LINEAMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS, PARA ABORDAR … · criterios y su grado de conformidad. 3....

LINEAMIENTO DE ACCIONES

CORRECTIVAS, PARA ABORDAR RIESGOS Y OPORTUNIDADES DE

MEJORA

AÑO 2018

TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO ............................................................................................................... 1

2. ALCANCE ............................................................................................................... 1

3. MARCO LEGAL ...................................................................................................... 1

4. GLOSARIO .............................................................................................................. 2

5. GENERALIDADES .................................................................................................. 3

6.BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 20

7. CONTROL DE CAMBIOS ..................................................................................... 20

DIRECCIÓN DE PLANEACION INSTITUCIONAL Y CALIDAD

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CONTROL DOCUMENTAL

ACCIONES CORRECTIVAS, PARA ABORDAR RIESGOS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA

Código: SDS-PYC-LN-005 V.04

Elaborado por: Equipo de Calidad Revisado por: Oscar Ramiro Reyes Aprobado por: Sonia Luz Flórez Gutiérrez

La impresión de este documento se considera COPIA NO CONTROLADA y no se garantiza que esta corresponda a la versión vigente, salvo en los procesos que usan sello. Esta información es de carácter confidencial y propiedad de la Secretaría Distrital de Salud (SDS); está prohibida su reproducción y distribución sin previa autorización del proceso que lo genera, excepto en los requisitos de ley.

1

1. OBJETIVO Definir los lineamientos a los servidores(as) de la SDS para el manejo de las Acciones Correctivas y/o para abordar riesgos. 2. ALCANCE Inicia desde la identificación de los hallazgos generados por las diferentes fuentes de evaluación: auditorías internas o externas, revisión por la dirección, autoevaluaciones, realizadas a los procesos o a los subsistemas del SIG, continua con su implementación, seguimiento y medición de su eficacia hasta el cierre de las mismas. 3. MARCO NORMATIVO Ley 87 de 1993 “por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones, donde en el artículo 3º establece. Características del Control Interno. Son características del Control Interno las siguientes: “…” c. La Unidad de Control Interno o quien haga sus veces es la encargada de evaluar en forma independiente el Sistema de Control Interno de la entidad y proponer al representante legal del respectivo organismo las recomendaciones para mejorarlo “…”. Decreto 943 de 2014 “Por el cual se adopta la actualización del Modelo Estándar de Control Interno” y en su Artículo 4º Para la implementación del Modelo Actualizado se tendrán en cuenta las siguientes disposiciones: “…” En la IV fase la definición de Planes de Mejoramiento “…”. Decreto 651 de 2011 “Por medio del cual se crea el Sistema Integrado de Gestión Distrital -SIGD- y la Comisión Intersectorial del -SIGD-, y se dictan otras disposiciones” en su Artículo 1º establece “…” la creación del Sistema Integrado de Gestión Distrital, como una herramienta de gestión sistemática y transparente compuesta por el conjunto de orientaciones, procesos, políticas, metodologías, instancias e instrumentos “…” para dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios “…”. Decreto 652 de 2011, “Por medio del cual se adopta la Norma Técnica Distrital del Sistema Integrado de Gestión para las Entidades y Organismos Distritales”, y en su Artículo 1º Adopta la Norma Técnica Distrital del Sistema Integrado de Gestión para las entidades y organismos distritales, NTD – SIG 001:2011, que determina las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema Integrado de Gestión en las entidades y organismos distritales y agentes obligados, contenida en el documento Anexo que hace parte integral del presente Decreto.







2

4. GLOSARIO

Acción correctiva. Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación no deseable.1

Acción para abordar riesgos. Es una parte integral para la administración del riesgo. Es un proceso iterativo de mejora continua con el fin de:2

a) asegurar que el sistema de gestión de la calidad pueda lograr sus resultados previstos; b) aumentar los efectos deseables; c) prevenir o reducir efectos no deseados; d) lograr la mejora.

Corrección. Acción inmediata orientada a eliminar la no conformidad detectada.

Oportunidades de Mejora. Se deriva del análisis de factores internos, externos, necesidades y expectativas de partes interesadas, su propósito fundamental es mejorar la situación actual de un proceso.3

Hallazgo. Estado y/o situación identificada en comparación con los requisitos y/o criterios establecidos. 4

Conformidad. Cumplimiento de un requisito.

Eficacia. Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados.

Efectividad. Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los resultados planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles.

Mejora continua. Acción permanente realizada, con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño.

1 Puede haber más de una causa para una no conformidad. La acción correctiva se toma para evitar que algo vuelva a producirse, mientras que la acción para abordar riesgos se toma para prevenir que algo suceda. Existe diferencia entre corrección y acción correctiva. 2 Para la ISO 9001:2015, la administración de riesgos se denomina acciones para abordar riesgos y oportunidades, donde se incluyen las acciones preventivas de manera implícita. 3 Tambien se define como las acciones que permiten potenciar/maximizar positivamente las condiciones normales de un proceso. 4 También se puede apreciar: ISO 190100:2011 - Hallazgo de Auditoria: Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría (3.3) recopilada frente a los criterios de auditoría.







3

Que es una causa: Situación o evento que origina la presencia de una no conformidad real o potencial5, en otras palabras, es el motivo o razón por la cual se origina una desviación en el sistema que puede o no se haya materializado aún.

Que es una no conformidad real: Situación ya presentada (materializada) de incumplimiento a requisitos de la norma, del cliente o legales.

Que es una no conformidad Potencial: Situación aún no materializada (potencial) que puede generar incumplimiento a un requisito de la norma del cliente o legales.

Que se entiende como un análisis de causas: El análisis de causas es una herramienta que nos permite identificar la causa raíz de cualquier problema y/o desviación que se presente en la gestión de algún proceso. Para esto se han establecido distintas herramientas y las cuales nos facilitan la identificación de la causa real y potencial en cualquier actividad.

5. GENERALIDADES 5.1 Los hallazgos y sus características. HALLAZGO6: es el resultado determinante de la evaluación de una evidencia en un asunto en particular, frente a una condición, criterio o requisito que se debe cumplir y que se constituye en un hecho relevante. Para determinar los hallazgos en un Sistema Integrado de Gestión se deben tener en cuenta las siguientes condiciones:

1. Los hallazgos deben ser definidos según el grado de cumplimiento de criterios tales como: Requisitos Normativos aplicable, de la organización (eje: manual de procesos y procedimientos), Requisitos del Cliente, resultado de auditorías, resultados de seguimiento y medición, revisión por la dirección, ejercicios de autoevaluación y autocontrol etc.

2. Los hallazgos deben contener y/o indicar la evidencia que especifique los criterios y su grado de conformidad.

3. Los hallazgos de auditoría deben llevar a la identificación de oportunidades de mejora o al registro de mejores prácticas.

Tipos de Hallazgos:

No Conformidad Real7: Incumplimiento de un(os) requisito(s).

5 Para las acciones correctivas como para las acciones para abordar riesgos pueden haber más de una causa para una no conformidad real y potencial identificada. 6 En el aplicativo ISOLUCIÓN se denomina descripción de los hechos.







4

Conformidad: Cumple con los requisitos establecidos.

No conformidad potencial8: Riesgo de incumplimiento y/o afectación de un requisito.

Análisis y Calificación de Hallazgos

Es relevante tener en cuenta lo siguiente:

i. Identificar el origen de la no conformidad por parte del auditor, está enfocado a encontrar el requisito real que se está incumpliendo para redactar la no conformidad. No es la causa de la no conformidad.

ii. Las desviaciones se pueden presentar por tres aspectos claves: Las disposiciones están establecidas y no se cumplen por que no se conocen o no se aplican o simplemente porque no existen disposiciones.

iii. ¿Es una desviación frente a un requisito del modelo de gestión? ¿Cual? iv. ¿Es desviación frente a un requisito legal? ¿Cual? v. ¿Es una desviación frente a un requisito del SIG? ¿Cual?

vi. ¿Hay un problema en el SIG causado por la desviación? ¿Cual? vii. ¿Hay un problema en el producto o en la satisfacción del cliente? ¿Cual?

Redacción de un Hallazgo (Descripción de los Hechos) Redacción de Hallazgos de incumplimiento, No conformidad Real: Como mínimo debe llevar una negación al inició, intermedia o al final ejemplo: No se evidenció… (Escriba la situación actual) a continuación describa el requisito incumplido. Ejemplo: Se evidencio que la Entidad no ha definido adecuadamente las competencias para el cargo de Jefe de Contratación, el perfil de cargo no define la formación, ni habilidades, ni educación. Lo anterior incumple el requisito XXX (a) de la norma ISO 9001 que determina que la entidad debe definir las competencias del personal que afecte la conformidad del producto.

Redacción de Hallazgos de incumplimiento, No conformidad Potencial: Siempre se inicia con un verbo en infinitivo ejemplo: Asegurar, garantizar, fortalecer y luego escriba la situación a mejorar.

7 El ICONTEC para los procesos de certificación en sistemas de gestión deriva las no conformidades como: No-conformidad mayor: Una falla total del Sistema de Gestión para cumplir un requisito de la norma de

certificación o una falla que reduce la capacidad de cumplir requisitos especificados. Un número de no conformidades menores contra un requisito puede representar una falla total del sistema y por tanto ser consideradas como una no-conformidad mayor. - No-conformidad menor: Un error o incumplimiento único de un requisito de la norma de certificación que no afecta la capacidad de cumplir los requisitos especificados. 8 Se determina a su vez como acciones para abordar riesgos.







5

Ejemplo: La Entidad debe fortalecer los lineamientos que se dan al interior de la entidad y así mejorar las asistencias profesionales que se prestan en materia del SGC.

A su vez se recomienda tener en cuenta las siguientes características:

1 DONDE Y

COMO

Identificar en que parte se evidenció la situación, esto incluye fechas, sitios, e información que permite la trazabilidad. (Describa como se identificó el hallazgo.)

2 CUANDO

Estimar la frecuencia con que ha aparecido la desviación.

3 QUE

Determinar que requisito, criterio, procedimiento, manual etc. se está incumpliendo o que podría afectar su incumplimiento.

Redacción de Hallazgos de incumplimiento, No conformidad Real: En la verificación realizada al proceso de Planificación Institucional y Calidad y el informe resultado de la revisión por la dirección de los años 2014, 2015 y 2016, no cumple lo dispuesto en el requisito 5.6.2 Información de Entrada para la Revisión que indica que la información de entrada para la revisión por la dirección debe incluir entre otros” …”, iteral f) los cambios que podrían afectar el SIG. 9 Redacción de Hallazgos de incumplimiento, No conformidad Potencial: Se debe garantizar el cumplimiento de las actividades XYZ programadas en el POA del proceso de Inspección y Vigilancia y Control, puesto q se evidencia que para el periodo comprendido entre Julio y Junio de 2017 no se contara con personal

9 En caso tal que se identifiquen varios requisitos vulnerados, se recomienda tener en cuenta los de mayor

impacto y/o relevancia.







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suficiente puesto que se encuentra finalizando contratos de OPS a partir del mes de mayo. Características de los Hallazgos provenientes de Diferentes Fuentes10

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OBLIGACIONES REGISTRO

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Solicitar a las dependencias mediante comunicación formal el plan de mejoramiento para subsanar los hallazgos evidenciados en el informe del respectivo ente de control.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento (origen externo), Informe del Ente de Control.

Consolidar los planes de mejoramiento y remitir al ente de control que lo requiera por el medio establecido según normatividad.

Planes de Mejora

Realizar seguimiento para verificar avances y cumplimiento de las acciones contra evidencias, determinando la eficacia de las mismas

Seguimiento a planes de mejoramiento generados de auditorías y evaluaciones (SDS-ESC-PR-002)

AL

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Aprobar planes y/o realizar observaciones a que haya lugar y remitir a la dependencia para su conocimiento y fines pertinentes.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento (origen externo), Acta de Reunión.

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Construir y remitir en los plazos fijados el plan de mejoramiento a la Oficina de Control Interno.

Memorando (plantilla institucional), Formato plan de mejoramiento (origen externo), Procedimiento gestión correspondencia interna (SDS-BYS-PR-008)

10 En relación a las auditorías internas generadas en la Entidad, el proceso Evaluación, Seguimiento y Control a

la Gestión define los parámetros dentro de los procedimientos de Auditorias con código SDS-ESC-PR-001 y de Seguimiento a Planes de Mejoramiento Resultado de Auditorias y Evaluaciones con código SDS-ESC-PR-002.







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Realizar cierre de las acciones definidas. Formato plan de mejoramiento (origen externo), Acta de Reunión.

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Solicitar a las dependencias mediante comunicación formal el plan de mejoramiento para subsanar los hallazgos evidenciados en el informe del respectivo ente certificador.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento (origen externo), Informe del Ente Certificador.

Aprobar planes y/o realizar observaciones a que haya lugar.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento (origen externo), Acta de Reunión.


Plan de Mejora (Aplicativo ISOLUCIÓN), Acta de Reunión, Listados de Asesoría y Asistencia Técnica.

Remitir plan de mejoramiento de las no conformidades al ente certificador en los plazos dispuestos por el mismo.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento (origen externo)

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Construir y remitir en los plazos fijados el plan de mejoramiento a la Dirección de Planeación Institucional y Calidad.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento (origen externo

Registrar e implementar los planes de mejoramiento en la herramienta definida para tal fin.

Plan de Mejora (Aplicativo ISOLUCIÓN)

Cerrar las no conformidades de acuerdo a lo establecido

Formato plan de mejoramiento (origen externo), Acta de Reunión.

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Solicitar a las dependencias mediante comunicación formal el plan de mejoramiento para subsanar los hallazgos evidenciados.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento, Informe del Ente Certificador.

Aprobar planes y/o realizar observaciones a que haya lugar.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento, Acta de Reunión.

Realizar seguimiento para verificar avances y cumplimiento de las acciones contra evidencias, determinando la

Plan de Mejora, Acta de Reunión, Listados de Asesoría y Asistencia Técnica.







8

eficacia de las mismas

Cerrar las no conformidades reales y potenciales a que haya lugar.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento.

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Construir y remitir en los plazos fijados el plan de mejoramiento a la Oficina de Control Interno.

Memorando, Correo Electrónico, Formato plan de mejoramiento.

Registrar e implementar los planes de mejoramiento en la herramienta definida para tal fin.

Plan de Mejora.

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Reportar la no conformidad real y potencial identificada, el hallazgo será reportado al gestor del proceso respectivamente.

Plan de mejoramiento en el Aplicativo de Gestión Documental.

Realizar seguimiento para verificar avances y cumplimiento de las acciones contra evidencias.

Plan de mejoramiento en el Aplicativo de Gestión Documental, soportes y/o evidencia de las acciones (Listados, informes, actas de reunión etc.)

Cerrar las no conformidades reales y potenciales a que haya lugar.


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Definir actividades, así como responsables de las mismas.



Plan de mejoramiento en el Aplicativo de Gestión Documental, soportes y/o evidencia de las acciones (Listados, informes, actas de reunión etc.).

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Gestionar oportunamente las acciones correctivas y/o para abordar riesgos generadas.


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O Realizar seguimiento para verificar

avances y cumplimiento de las acciones contra evidencias.

Informe de Acciones Correctivas, para abordar riesgos y de Mejora.

Realizar el acompañamiento y asistencia técnica que requiera el proceso.

Listado de Asistencia, Listado de Asesoría y Asistencia Técnica, Actas de Reunión entre otros.







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Reportar las no conformidades reales y potenciales a los líderes de proceso respectivamente.


Realizar seguimiento para verificar avances y cumplimiento de las acciones contra evidencias, determinando la eficacia de las mismas.


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Definir y gestionar las actividades, así como los responsables de las mismas.


Hallazgos Transversales Es importante precisar que del resultado de un hallazgo de no conformidad real y/o potencial la causa raíz es responsabilidad de otro proceso y/o dependencia, se deberá direccionar mediante solicitud formal el plan de mejora para la definición de acciones, el cual se consolidará de manera conjunta con el proceso responsable.11 Traslado de los Hallazgos y Acciones Identificadas Cuando existen cambios de Líder del Proceso o de Servidores Públicos de la SDS con hallazgos y acciones a cargo, se debe realizar el cambio de responsable trasladando mediante el formato: SDS-PYC-FT-021 – Solicitud de Reasignación y entrega de acciones correctivas, para abordar riesgos y/o salida no conforme.12 El cual deberá ser remitido al correo electrónico del referente del proceso de la dirección de Planeación Institucional y Calidad para realizar los ajustes pertinentes en la plataforma tecnológica establecida para la administración del Sistema de Gestión de Calidad.

11 En el momento que quede aprobado las acciones del plan se responderá de manera oficial al proceso encargado de su consolidación. 12 Los compromisos adquiridos de otras vigencias y/o administraciones en relación con el Sistema Integrado de

gestión serán recurrentes en las administraciones actuales según los cargos respectivos.







10

5.2 Cuando se deben tomar acciones de corrección, correctivas, para abordar riesgos y oportunidades de mejora.13 CORRECCIÓN: Acción inmediata, la cual se determina siempre que se generen algún tipo de incumplimiento, la corrección debe tomarse para eliminar la no conformidad detectada. Una corrección SIEMPRE se debe tomar cuando el hallazgo provenga de una Auditoría, bien sea interna o externa. ACCIONES CORRECTIVAS: Si el hallazgo es de tipo no conformidad se definen acciones que eliminen la(s) causa(s) raíz de la no conformidad para que estas no vuelvan a ocurrir. ACCIONES PARA ABORDAR RIESGOS: Su propósito es prevenir las no conformidades, incluyendo los resultados no conformes. A diferencia de las acciones correctivas estas se establecen siempre y cuando los hallazgos son de tipo Preventivo a lo cual se definen acciones que eliminen la(s) causa(s) raíz de la no conformidad potencial, lo cual permite reducir las probabilidades de que ocurra un problema potencial y se genere algún tipo de incumplimiento. Por lo general, las acciones para abordar riesgos se asocian a los riesgos identificados en los mapas de riesgos, puesto que estas permiten reducir las probabilidades de que ocurra un problema potencial.

CARACTERISTICAS

CORRECCIÓN ACCIÓN CORRECTIVA ACCIÓN PARA ABORDAR

RIESGOS

Se desarrollan a partir de un problema real

Se desarrollan a partir de un problema real

Se desarrollan a partir de un problema potencial.

Elimina la no conformidad.

Elimina la causa raíz de la no conformidad real.

Elimina la causa raíz de la no conformidad potencial.

Aplica para Hallazgos de no conformidad.

Aplica para Hallazgos de no conformidad.

Aplica para Hallazgos de Oportunidades de Mejora.

Deben quedar registradas y/o documentadas.

Evitan la repetición de un problema real.

Evitan posibles problemas.

Deben definirse responsables como los plazos.



Deben definirse Deben definirse responsables

13 Estos tipos de acciones están establecidas en los requisitos normativos, tanto de las normas ISO 9001 e

ISO 14001, como del estándar OHSAS 18001.







11

responsables como los plazos.

como los plazos.

Debe Valorarse su eficacia. Debe Valorarse su eficacia.

Es importante tener en cuenta que las acciones correctivas y/o para abordar riesgos siempre responden a un Análisis Causal y a la necesidad de adoptar este tipo de acciones o no14. Por lo tanto, si requiere tomar acciones correctivas y/o para abordar riesgos deberá primero realizar el Análisis Causal (teniendo en cuenta las metodologías establecidas para este fin) y determinar la necesidad de tomarlas de acuerdo con el resultado obtenido en el mismo. Así mismo, el análisis causal permitirá identificar aquellas situaciones en las cuales se ve afectada la imagen, recursos internos e integridad de la entidad. OPORTUNIDADES DE MEJORA: su propósito es determinar las acciones necesarias que puedan mejorar la satisfacción o lograr los objetivos de la calidad de la organización. Para la identificación de las oportunidades de mejora se diseña la siguiente matriz la cual parte del análisis de factores externos internos y de las necesidades y expectativas de partes interesadas:15

Descripción de la Oportunidad

de Mejora

Propósito de implementar la oportunidad de

mejora (Objetivo)

Situación actual que llevan a trabajar la

oportunidad (causas)

Consecuencias potenciales

(Que se lograría con la

oportunidad de mejora)

Acciones a Desarrollar para

la implementación

de la Oportunidad

Responsables de las

acciones (Cargos/rol)

Recursos que se

requieren

Externo:

Interno:

Expectativa:

La anterior matriz se consolidará y presentara como un elemento de entrada para la revisión por la dirección así como las acciones correctivas y para abordar riesgos generadas. 5.3 Informe de seguimiento de acciones Teniendo en cuenta el estado de las acciones y planes de mejora generados en el aplicativo de gestión documental, los referentes y gestores del proceso deberán generar los seguimientos respectivos teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

14 Si la causa raíz es identificada en otro proceso y/o subsistema, es indispensable concertar y/o comunicar la

situación, y definir el plan de acción de manera conjunta dependiendo de las características del hallazgo y acciones a definir. 15 Ver ISO 9001:2015 Numeral 4.1 y 4.2.







12

• Una vez al mes se deberá comunicar el estado de las acciones al gestor del proceso, siempre y cuando el termino de las mismas se encuentre próximas a finalizar o vencidas respectivamente.

• El informe resultado del seguimiento a las acciones se convertirán en el insumo como elemento de entrada para la revisión por la dirección.

• Los procesos deberán atender las recomendaciones que cada referente reporte al gestor del proceso.

• Gestionar con oportunidad las acciones de mejora generadas por las diferentes fuentes.

• Los procesos deberán cargar los seguimientos en el aplicativo de gestión documental ISOLUCIÓN junto con los soportes de las acciones definidas.

• Los informes resultados del seguimiento se consolidarán en una carpeta destinada para tal fin.

5.4 Análisis De Causas16 El análisis causal tiene como objeto identificar la causa raíz del hallazgo identificado, para lo cual existen diferentes métodos, los cuales se aplicarán teniendo en cuenta la incidencia, importancia de la novedad y a criterio del líder del proceso responsable de la misma con el apoyo su equipo de trabajo.17 Para realizar el análisis de causas, resultado de una no conformidad potencial o real, se utilizarán las siguientes herramientas: Método de los Por qué, Por qué:18 La técnica de los por qué es un método basado en realizar preguntas anidadas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus metodologías de fabricación, y la cual consiste en lo siguiente:

16 Las causas de las acciones para abordar riesgos se redactan de manera propositiva y no como negación se utilizan calificativos como fortalecer, incrementar, garantizar, entre otros. 17 Se pueden identificar distintas causas raíz del hallazgo presentado las cuales deben ser tratadas

respectivamente.







13

Síntomas

Por qué?Por qué?Por qué?Por qué?

Causas aparentes

Por qué?Por qué?

CAUSA RAÍZCAUSA RAÍZ

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Por qué?Por qué?Problema

Por qué?Por qué?

Causas Reales

Síntomas

Por qué?Por qué?Por qué?Por qué?

Causas aparentes

Por qué?Por qué?

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Por qué?Por qué?Problema

Por qué?Por qué?

Causas Reales

Se determina la no conformidad, problema y/o situación, de ahí partimos:

• Mi auto no arranca. (El problema) Establecemos las distintas causas del problema cuestionando continuamente mediante la aplicación de los por qué.

1. ¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta. 2. ¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona. 3. ¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta. 4. ¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempo útil

de vida y no fue reemplazado. 5. ¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de

acuerdo a las recomendaciones del fabricante.

De esta forma se puede identificar cual es la causa raíz del problema y tomar las acciones pertinentes teniendo en cuenta que existe una que influye en las restantes como por ejemplo: “Mi auto no arranca, a causa de que no estoy manteniendo mi auto de acuerdo a las recomendaciones del fabricante”

No necesariamente se deben usar 5 por qué puesto que solo es un indicativo de que hay que hacer ciertas iteraciones para llegar a la causa raíz del problema. La cual la podemos identificar haciendo por lo menos 3 iteraciones que puede determinar la causa raíz.

Método de la Espina de Pescado El diagrama espina de pescado conocido también como diagrama de Ishikawa es un diagrama que nos permite determinar la(s) posible causa – efecto de un problema donde se determinan ciertos aspectos y de los cuales principalmente intervienen los siguientes: maquina, mano de obra, material, métodos y medio ambiente las cuales son las más comunes y se aplican a varios procesos.

1. Se determinan el problema principal y/o situación.







14

2. Posibles Causas. Luego mediante una lluvia de ideas con los involucrados se identifican las posibles causas, como mínimo una por cada involucrado, las cuales son escritas en un papel o tablero.

3. Dibujar y marcar las espinas principales. Las espinas principales representan

el input principal/ categorías de recursos o factores causales. No existen reglas sobre qué categorías o causas se deben utilizar, pero las más comunes utilizadas por los equipos son; maquina, mano de obra, material, métodos y medio ambiente o. Dibujar una caja alrededor de cada título.

4. Relacionar las ideas con las categorías de recursos o factores causales del problema y/o situación. Este es el paso más importante en la construcción de un Diagrama de Causa - Efecto. Las ideas generadas en el paso de posibles causas guiarán la selección de las causas de raíz. Es importante que solamente causas, y no soluciones del problema sean identificadas. Para asegurar que su equipo está al nivel apropiado de profundidad, se deberá hacer continuamente la pregunta Por Qué para cada una de las causas iniciales mencionadas. (ver la técnica de Por qué, Por qué). Si surge una idea que se ajuste mejor en otra categoría, no discuta la categoría, simplemente escriba la idea. El propósito del método es estimular ideas, no desarrollar una lista que esté perfectamente clasificada.

5. Ponderar los candidatos para la “causa más probable”. Las causas seleccionadas por el equipo son opiniones y deben ser verificadas cuidadosamente. Los involucrados asignaran el grado de incidencia en el cual consideran que cada posible causa genera la ocurrencia de la novedad, calificando de 1 a 10 siendo 10 el mayor grado de incidencia y 1 el menor.

Mano de Obra

M. Ambiente

Método Causa

Maquinas Materiales

PROBLEMA Y/O EFECTO







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6. Cuantificar los candidatos para la “causa más probable”. Se determina el

periodo desde el cual se está presentando el problema y/o situación (1 semana, 2 meses) y se pregunta a los involucrados, cuantas veces en sus actividades durante el doble del período determinado (2 semanas, 4 meses ) se ha presentado el problema y/o situación por cada una de las posibles causas, el valor que cada uno expresa se suma a los demás, es decir se hace una sumatoria de la cantidad de ocurrencias y se escribe también junto a cada posible causa identificándola para diferenciarla de la ponderación promediada.

7. Definición de las causas más ajustadas. Se multiplican los dos números

correspondientes a cada posible causa y la de mayor valor “es la causa potencial del problema y/o situación”.

Para el ingreso de las diferentes acciones generadas de los hallazgos así como de los análisis de causas, se dispuso en el aplicativo de ISOLUCION el módulo de mejoramiento continuo, del cual presentamos a continuación las instrucciones para su manejo. Lluvia de ideas ponderada “SDS-PYC-FT-010”19

19 Es necesario tener en cuenta que la lluvia de ideas ponderada se elabora con base a un formato del SGC con

código SDS PYC FT 010 Análisis de Causas. El responsable de realizar el análisis causal es la persona a la que se envió la No conformidad en el momento que se reportó. Esta misma persona será la encargada de direccionar las correcciones o acciones correctivas a que haya lugar.







16

La lluvia de ideas ponderada es una técnica participativa donde un grupo objeto identifican la posibles causas (como mínimo una por cada involucrado), las cuales son escritas en una hoja o un tablero. 1. Mediante lluvia de ideas con los involucrados se identifican las posibles causas,

como mínimo una por cada involucrado.

2. Cada uno de los involucrados asigna el grado de incidencia en el cual considera

que cada posible causa genera la ocurrencia de la novedad, calificando de 1 a 10 siendo 10 el mayor grado de incidencia y 1 el menor.

3. Se establece el promedio de las ponderaciones para cada una de las posibles

causas.







17

4. Se organizan las posibles causas teniendo en cuenta el promedio de las

ponderaciones. Y el valor más alto se selecciona como la posible causa real del problema. (En caso de presentarse el mismo valor promedio para dos o más de las posibles causas, es necesario volver a calificar y promediar cada una de las posibles causas que presentan el mismo valor en el promedio.)

5. Una vez determinada la posible causa se desarrolla la técnica de los por que

para definir la causa raíz del problema y de esta forma tener una mayor claridad del problema en referencia.







18

6. Por último se establece el plan de mejora acorde a la causa raíz del problema y de esta forma direccionar de una mejora manera el hallazgo.20

Ventajas de los Métodos de Análisis Causal

METODO DE ANALISIS CAUSAL

VENTAJAS

LA TÉCNICA DE LOS PORQUE, POR QUE, POR

QUE.

a. En el caso de que se cuente con un conocimiento amplio frente al problema que se originó y frente a los hechos reales del mismo.

b. Nos permite identificar de una manera muy sencilla la causa raíz.

ANÁLISIS ESPINA DE PESCADO.

a. Cuando el problema ha sido reiterativo podemos usar esta técnica teniendo en cuenta la calificación de las posibles causas, como se muestra al interior del lineamiento.

b. Nos permite tener una ampliación de la visión de las posibles causas de un problema, y como insumo para la determinación de planes de mejora.

c. Muestra el nivel de conocimientos técnicos que existe en la empresa sobre un determinado problema.

LLUVIA DE IDEAS PONDERADA.

a. En caso de que no se cuente con un conocimiento amplio frente al tema relacionado, se recomienda seleccionar esta técnica participativa, para que se conozca de una manera más integral las causas raíz del problema.

b. Nos permite visualizar en equipo, las causas principales y secundarias de un problema.

c. Nos permite tener una ampliación de la visión de las posibles causas de un problema, y como insumo para la determinación de planes de me.

d. Muestra el nivel de conocimientos técnicos que existe en la empresa sobre un determinado problema.

5.5 Modulo Mejoramiento Continuo

El módulo de mejoramiento del aplicativo ISOLUCIÓN permite gestionar todo el proceso de mejora continua desde la generación de la acción de mejora hasta su cierre. Para ingresar a esta opción se debe seguir la siguiente ruta: http://sdssapp01/Isolucion/ modulo de mejoramiento, allí se relaciona el estado de

20 Hay que tener en cuenta que el aplicativo ISOLUCIÓN no nos permite ponderar ni cuantificar para la causa

más probable, por esto, esta parte del lineamiento se encontrara en el formato Código: SDS-PYC-FT-010 y el cual es opcional si se requiere un análisis más detallado.

http://sdssapp01/Isolucion/







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las acciones tanto como correctivas, para abordar riesgos y las generadas de las salidas no conformes identificadas.

5.6 Otras Consideraciones

• Las Acciones correctivas y para abordar riesgos que se generen como resultados de auditorías, autoevaluaciones, seguimientos y otras fuentes, no deberán superar 4 meses en su ejecución, siempre y cuando su implementación no involucre recursos financieros. Y en caso tal dependerá de la asignación de los mismos.

• Implementar acciones fuera de los tiempos establecidos en los planes de mejora de manera reiterativa, podrá ocasionar hallazgos frente a la eficacia en cumplimiento de lo establecido en la ISO 9001 que indica que se debe revisar la eficacia de las acciones tomadas. La reiteración se determinara si el porcentaje de las acciones fuera de los tiempos establecidos supera el 50% del total de las acciones.

• Se podrá realizar reprogramaciones en las fechas de ejecución de las acciones definidas, siempre y cuando se encuentren debidamente justificada por el Líder del proceso, y se realicen antes del vencimiento de la misma.

• La Dirección de Planeación Institucional y Calidad trimestralmente informara a los líderes del proceso el estado de las acciones a través de un informe consolidado, donde se analizara la oportunidad así como el estado actual de las acciones.

• Siendo un insumo de entrada para la revisión por la dirección, los procesos deben ser garantes de la implementación de las acciones tanto correctivas, para abordar riesgos y/o de salidas no conformes programadas en los tiempos establecidos.







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• Todo hallazgo que se identifiquen en el proceso deberá ser reportado al líder del proceso, el cual tendrá la competencia de asignar las acciones a que haya lugar a su equipo de trabajo y a los profesionales que el designe respectivamente.

6. BIBLIOGRAFIA

• ISO 9001:2015

• Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión ISO 19011:2011

• Norma Técnica Distrital NTD SIG 001-2011 Norma 7. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE

APROBACIÓN RAZÓN DE ACTUALIZACIÓN

1 22/Jul/2015

El presente documento fue creado antes de la reorganización de la Secretaría distrital de salud y se identificaba con la codificación 114-MEC-GUI-008 V.1, por cambios estructurales y con fundamento en el Decreto 507 de 2013 se requirió generar el nuevo código SDS-PYC-GUI-015 V.1 para el presente documento

2 27/Oct/2015

El presente documento fue creado antes de la reorganización de la Secretaría distrital de salud y se identificaba con la codificación 114-MEC-GUI-008 –V.1, por cambios estructurales y con fundamento en el Decreto 507 de 2013 fue necesario actualizar el nombre de las dependencias, procesos y el código de los documentos referenciados en las actividades

3 Julio de 2017

El presente lineamiento se ajusta teniendo en cuenta los nuevos criterios para el seguimiento a las acciones, así como para la gestión de las mismas por parte de los proceso de la SDS.

4 Marzo de 2018 Se actualiza teniendo en cuenta los criterios establecidos en la ISO 9001:2015.

LINEAMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS, PARA ABORDAR … · criterios y su grado de conformidad. 3....

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