Liq y elect

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MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRIA Katya Barberán Solórzano MD. Hospital Guayaquil Pediatría – Guardia IV Agosto 9 del 2012

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MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN

PEDIATRIA

Katya Barberán Solórzano MD.

Hospital Guayaquil

Pediatría – Guardia IV

Agosto 9 del 2012

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COMPOSICIÓN CORPORAL

Masa Corporal total (PCT):Agua corporal total

Adulto 60% Lactante 70% RN 80%

Tejidos sólidos (grasa, músculo y otros componentes celulares). Grasa Agua

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COMPOSICIÓN CORPORAL

Agua corporal

total

Extracelular20% PCT

Intravascular

4-5% PCT

Intersticial

Intracelular 40 % PCT

Osmolaridad de 285-295 mOsm/l

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SOLUTOS La medición de solutos del plasma tiene aplicación clínica. Son partículas cargadas eléctricamente.

Plasma: Na+ > [ ]. Poco Ca, Mg, K. En igual cantidad hay aniones (Cl, HCO3, proteínas).

ICF: K+ > [ ]. Mg y Na. Aniones: Fosfatos orgánicos, proteínas, HCO3 , sulfato.

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SOLUTOS Las concentraciones de partículas se mueven de ECF a ICF por

transporte activo en las membranas celulares.

Este gradiente tiene funciones celulares (contractilidad, transmisión nerviosa).

Osmolaridad: Medición de los sólidos diluidos en un compartimiento.Agua: se mueve de menor a mayor osmolaridad.

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HOMEOSTASIS La osmolaridad es regulada por el riñón (concentra o

diluye la orina). Por la sed.

La sed aumenta cuando la osmolaridad = 290mOsm/lt.Aumenta el consumo de agua hasta su normalización.

ADH se secreta con 280 mOsm/lt.En túbulo distal favorece reabsorción de agua.

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HOMEOSTASIS Otros órganos intervienen en el equilibrio.

GI: Responsable de absorción de nutrientes y eliminación de desechos y agua.Numerosas enfermedades pueden producir alteraciones en la

absorción y secreción de agua y solutos.

La pérdida de agua por piel regula la temperatura corporal.

Los pulmones también secretan agua, contribuyen a regular temperatura.

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REHIDRATACIÓN

Objetivos:Suplementar requerimientos normales y reponer pérdidas no

medidas.Corregir el déficit de volumen y electrolitos.

Requerimientos normales y pérdidas:Deben calcularse lo más exacto posible.Pérdidas insensibles por piel y pulmones son mínimas.Pérdidas urinarias se reponen cuando superan 50% de

requerimientos hídricos diarios.La fiebre aumenta 10% los requerimientos por cada grado

centígrado.

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REQUERIMIENTOS

Peso 0 a 10 kg 10 a 20 kg > 20 kg

Volumen total de agua

100 ml/kg 1000ml + 50 ml/kg por cada Kg > 10

1500ml + 20 ml por cada Kg > 20

Na 3mEq/kg 3mEq/kg 3mEq/kg

K 2mEq/kg 2mEq/kg 2mEq/kg

Cl 5mEq/kg 5mEq/kg 5mEq/kg

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DÉFICITGrado de DH Leve Moderada Severa

< 10 kg 5% (50cc/kg)

10% (100cc/kg)

15% (150cc/kg)

> 10 kg 3% (30cc/kg)

6% (60cc/kg)

9% (90cc/kg)

FC N Leve aumento Aumentado

TA N Hipotensión al mov. Hipotensión

Edo. Gral. N Irritable, sediento Irritable o letárgico

Sed Leve Moderada Intensa

Mucosas N Secas Muy secas

Lágrimas + +/- -, ojos hundidos

Fontanela N Leve hundida hundida

Llenado capilar > 2seg 2 a 4 seg > 4 seg

Diuresis (GE) > 1.02 >1.02 oliguria Oliguria o anuria

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REHIDRATACIÓN La causa más frecuente de DH en pediatría es la diarrea.

Debido a la incapacidad para reabsorber líquido o bien aumento en la secreción.

Secretora: Pérdida de Na y Cl.Osmótica: Pérdida de HCO3 y K lleva a Ac. Metabólica (Rotavirus).

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DESHIDRATACIONDeshidratación grave Fase 1:

Expansión rápida de volumen para evitar shock. 10 a 20 ml / Kg en 1 hr de Fisiológico o Ringer Lactato. Goteo rápido, valoración clínica para eventuales repeticiones.

Esa cantidad después se resta de los requerimientos. Los cristaloides producen expansión transitoria del espacio intravascular y

rápidamente se equilibra con el espacio intersticial.

Fase 2 y 3: Corregir déficit:

Mantenimiento % de pérdida 24 horas En caso necesario reponer pérdidas excesivas.

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Na K

Cl de Na – K 20% 20g 20g

Agua 100ml 100ml

Peso molecular 23 39

Cl =35.5 35.5 + 23 = 58.5 35.5 + 39= 74.5

Ampolla 10 cc 2g/58.5 = 0.0034188 moles34.18 Mmoles= Meq

2g/74.5 = 0.0268 moles26.8 Mmoles = Meq

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REHIDRATACIÓNLeve Moderada Severa

Mantenimiento+25%

Mantenimiento +50%

Mantenimiento+ 100%

Pasar en 24 horas Pasar en 24 horas

1) 20cc/kg S.S o lactato Ringer en goteo rápido

2) 50% en 8 horas - Fase 13) 50% en 16 horas

Na 60 mEq / l Na 60 mEq/l Na 60 mEq/l

K 30 mEq/l K 30 mEq/l K 30 mEq/l

Dw 5% 1000cc+ Sol Na 17cc+ Sol K 10 ccA 52 ml/h

Dw 5% 1000cc+ Sol Na 17cc+ Sol K 10 ccA 62,5 ml/h

1) 200 ml Iv en 1 hora

2) 50%(1000) – 200 =800ccDw 5% 1000cc + Sol Na 17cc + Sol K 10 ccA 100 ml/h en 8 horas

3) 50% (1000cc)Dw 5% 1000cc + Sol Na 17cc + Sol K 10 ccA 62,5 ml/h en 16 horas

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GLUCOSA

Dextrosa al 5% 20% necesidades calóricas

Previene: cetosis, mantiene glicemia y reduce el catabolismo de las proteínas

Evita que las soluciones sean hipotónica y puedan producir hemólisis

Líquido Na Cl K Ca Glu Lactato

S.S 0.9%

154 154 0 0 0 0

Lactato de Ringer

130 109 4 3 0 28

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ELECTROLITOS

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DESHIDRATACIÓN SEGÚN TONICIDADHipotónica Isotónica Hipertónica

Na < 130 mEq/l Na: 130-150 mEq/l Na > 150 mEq/l

10-14 mEq/kg/día

2-4 mEq/kg/día

7-10 mEq/kg/día

8horas= mantenimiento + ½ déficit16 horas= mantenimiento + ½ déficit

Pasar en 24 horas

24 horas = Mantenimiento + ½ déficit24 horas= Mantenimiento + ½ déficit

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DESHIDRATACIÓN ISONATRÉMICA Fase 1: SS 20ml/kg en 20 minutos

Si el niño se halla en shockSe puede repetir hasta restablecer

hemodinamia

Fase 2: en 24 horasNa: 7-10 mEq/kg/díaK: luego de que la diuresis se presente

30 mEq/litro

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EJEMPLO 1Masculino de 5 años, 18 kg, deshidratación

moderada aprox 5% y sodio sérico de 137mEq/l

•10Kg x 100cc= 1000cc•8Kg x 50cc = 400cc•= 1400 + 700 = 2100 cc•Pasar a 87,5ml/ hora

Mantenimiento+½

mantenimiento

•60 mEq/l•60 mEq 1000cc• x 2100cc= 126 mEq / 18kg = 7mEq/kg/día

Na7-10mEq/

kg/día

•30 mEq/l•30 mEq 1000cc• X 2100cc = 63 mEq /18 Kg = 3,5 mEq/kg/ día

K+ diuresis

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PLAN PasarDextrosa al 5% 1000ccCloruro de Na 17ccCloruro de K 10cc

A 87,5 ml / hora en 24 horas

Cl Na al 20% 10cc 34.2mEq X 60mEq

Cl K al 20% 10cc 26.8 mEq X 30mEq

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DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA Fase 1: SS 20ml/kg en 20 minutos

Si el niño se halla en shockSe puede repetir hasta restablecer

hemodinamia

Fase 2:½ déficit en las primeras 8 horas

Fase 2: ½ déficit en las siguientes 16 horas

La corrección muy rápida de Na puede conducir a mielinólisis pontina, por lo que se debe evitar un

incremento del Na sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas.

La corrección del déficit de Na se puede cuantificar por la sgt fórmula

(Na deseado – Na actual) x 0.6 x Kg

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EJEMPLO 2Masculino de 8 kg, deshidratación moderada

estimada en 10% y sodio sérico de 126mEq/l

50 % en 8 horas800 cc / 8 horas= 100 ml/hora

50 % en 16 horas800cc/16horas= 50ml/hora

Sodio a 75 mEq/litro75 mEq 1000cc x 800cc= 60 mEq60mEq/8kg = 7.5 mEq/Kg en 8 horas

Sodio a 60mEq/litro60 mEq 1000cc x 800cc = 48mEq48mEq/8kg= 6mEq/kg/16 horas

Potasio a 30 mEq/litro30 mEq 1000cc x 800cc = 24 mEq24mEq /8kg= 3 mEq/kg/8horas

Potasio a 30 mEq/litro30 mEq 1000cc x 800cc = 24 mEq24mEq /8kg= 3 mEq/kg/16horas

Volumen:8kgx 100cc = 800cc800cc+ 800cc= 1600 cc

Na total = 13,5

meq/kg/día

K total = 6 meq/kg/día

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PLAN 2 1) PasarDextrosa al 5% 1000ccCloruro de Na 21ccCloruro de K 10ccA 100 ml / hora las primeras 8 horas

2) Pasar Dextrosa al 5% 1000ccCloruro de Na 17ccCloruro de K 10ccA 50 ml / hora las siguientes 16 horas

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COMPLICACIONES La manifestación más grave de la

hiponatremia es la convulsión debido a edema cerebral.

Se indica solución hipertónica al 3% (510mEq/l). Cada ml/kg incrementa la concentración sérica de sodio en 1 mEq/l

Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas.

A partir de 125 mEq/l se considera “seguro”

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CORRECCION AGUDA DE HIPONATREMIA Femenina de 10 años con Na de 120mEq/l.

Llevar a niveles de 125mEq/l

(Na deseado – Na actual) x 0.6 x Kg (125-120) x 0.6 x 10 = 30 mEq de Na en 3

horas

Solución hipertónica al 3% = 510meq/l Agua destilada 85cc Cl Na 15 cc (51mEq) 51mEq…………100cc 30mEq x = 59ml Pasar 59 ml en 3 horas

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DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA Na > a 150 mEq/l Fase 1: SS 20ml/kg en 20 minutos

Si el niño se halla en shockSe puede repetir hasta restablecer hemodinamia

La restauración del déficit se realiza en 1 – 4 días según la natremiaNa de 145 a 157 mEq/l en 24 horasNa de 158 a 170 mEq/l en 48 horasNa de 171 a 183 mEq/l en 72 horasNa de 184 a 194 mEq/l en 84 horas

Fase 2:cada día se repone el mantenimiento + el déficit fraccionado en 1 a 4 días según el nivel de natremia

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Concentraciones de líquido a infundir

El descenso de sodio esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”

En pcts con hipernatremia grave se infunden 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio Dw al 5% + 36 mEq/l de Sodio Dw al 5% + 150 mEq/l de sodio

Na Cl

½ SS (0.45% Cl NA) 25cc ClNa 3M

75 mEq/l 75 mEq/l

¼ SS (0.2% Cl NA) 12cc ClNa 3M

36 mEq/l 36 mEq/l

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AGUA LIBRE 0,6 x peso [(Na real / Na ideal) - 1]= a agua

libre a corregir en litros

EJEMPLO: Pct de 10kg con natremia 180mEq/l, intentamos reducir 0,5 mEq/hora en las sgts 12 horas es decir 6 mEq/l

0,6 x 10kg x [(180/174)-1]6 x [(1,034) – 1]6 x 0,034 = 0,206 l d H2O libre = 206 ml de

“agua libre”

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La SS no contiene “agua libre” La SS ½ contiene 50% de “agua libre” La SS ¼ contiene 75% de “agua libre” Dw al 5% contiene 100% de “agua libre”

Control de ionograma a las 3, 6 y 12 horas

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Si el Na desciende muy rápido:Soluciones en paralelo Dw al 5% + SS 150 mEq/l, Dw al 5% + SS 36 mEq/l

Si el Na desciende con demasiada lentitud Dw al 5% + SS 36 mEq/l Dw al 5% + glucosa + SS 150 mEq/l

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EJERCICIO 3 Lactante de 3 meses y 6kg, deshidratación

moderada 10% y Na165mEq/l

2do día idéntico al 1er día

• 6Kg x 100cc= 600cc• = 600 + 300 = 900 cc• Pasar a 37,5ml/ hora en las primeras 24 horas

Mantenimiento+

½ déficit

• 36 mEq/l• 36 mEq 1000cc• x 900cc= 32,4 mEq /6kg = 5,4 mEq/kg/día • 1 amp 10 cc -------34.2mEq• X 36mEq = 10,5

Na2-4mEq/kg/

día

•30 mEq/l•30 mEq 1000cc• X 900cc= 27mEq/6 Kg = 4,5mEq/kg/día

K+ diuresis

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POTASIO Normohidratado 21mEq/l 10cc 26.8mEq/l x 21mEq/l = 7,88 cc

Deshidratado 30mEq/l 10cc 26.8mEq/l x 30mEq/l = 11 cc

Déficit de K según los tipos de deshidratación Hipotónica:8 – 10 mEq/kg/día Isotónica: 8-10 mEq/kg/día Hipertónica: 0-4 mEq/kg/día

No corregir hasta verificar diuresis + Se corrige en 48 horas o más No más de 4 mEq/día

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PERDIDAS CONCURRENTES Líquido gástrico

Reponer Vol – Vol de 1 – 6 horas:SS 1000 cc + 7ml ClK.Tienden a hipokalemia

Na K Cl

20 – 80 mEq/l 5-20 mEq/l 100-150mEq/l

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PÉRDIDAS CONCURRENTES Diarrea: medir el volumen

10ml/kg por cada evacuación diarréica; si se pesa, 1ml por cada gramo.

Solución recomendadaDw al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl de Na +20 ml de HCO3 (20mEq/l)+8 ml de Cl K (24 mEq/l)

Na K Cl HCO3

10–90 mEq/l

10-80 mEq/l

10-110mEq/l

15-50mEq/l

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PÉRDIDAS CONCURRENTES Fiebre:

Cada Grado > 37°C= 10ml/kg/día, y realizar balances de pérdidas parciales

OtrosNamEq/l

KmEq/l

ClmEq/l

HCO3mEq/l

Pancreático

120-140

5-15 40-80 110

I Delgado 100-140

5-15 90-130 30

Ileostomía 45-135 3-15 20-115 30

Quemado 140 4 110 -

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REHIDRATACIÓN ORAL

El uso ha sido encontrado en textos hindús.

Con éxito por primera vez en 1945.

1950. Se abandona debido al alto contenido de glucosa que favorecía hipernatremia.

1960. Se reintenta mejorar las SRO en busca de un método fácil y económico de disminuir la mortalidad por diarrea.

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REHIDRATACIÓN ORAL Bases fisiológicas:

En el adulto 6500ml por día de fluídos son expuestos al espacio luminar.

La mayoría se absorbe y se excreta aproximadamente 100ml/día.

El agua se absorbe por un gradiente osmótico con el transporte de Na por 3 mecanismos principales: Intercambio Na/H Gradiente electroquímico Cotransporte Na-glucosa (persiste en gastroenteritis virales incluso)

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REHIDRATACIÓN ORAL

Características de la SRO de la WHO:

Osmolaridad: 200 a 310 mmol/L

Concentración equimolar de Na y glucosa (jugos y refrescos NO)

Concentración de glucosa no mayor a 2%

Na entre 60 y 90 mEq/l

K entre 15 y 25 mEq/l

Citrato entre 8 y 12 mmol/l

Cl entre 50 y 80 mEq/l

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REHIDRATACIÓN ORAL

Concentraciones altas de glucosa llevan a diarrea osmótica.

Concentraciones altas de Na favorecen hipernatremia.

“Es el tratamiento de elección para manejo de

deshidratación leve y moderada” AAP.

Útil cuando hay tolerancia a la vía oral.

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REHIDRATACIÓN ORAL

Leve: 50ml/Kg. para administrar en 4 hrs. Moderada: 100ml/Kg. para administrar en 4 hrs. Severa: 100ml/kg. Para administrar en 4 hrs. Previa carga de

20ml/kg IV. 10ml/kg por cada evacuación diarréica, si se pesa, 1ml por

cada gramo. 2ml/kg por cada emesis

Administrar fraccionadamente (5ml por minuto).Hoekellman, UpToDate in pediatrics

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REHIDRATACIÓN ORALNa (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) Osmolaridad

mOsm/ltGlucosa

Pedialyte SR

45 o 90 20 35 250-310 2.5%

Suero vida oral

90 20 80 310 2%

Nueva fórmula

de la OMS

75 20 80 245 1.35%

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REHIDRATACIÓN ORAL

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PRÁCTICAS

1. Masculino de 15kg de peso. Llega a urgencias pesando 11kg. Fiebre de 39*C. Plan de líquidos IV. Suponiendo que tolerara la VO, lo envías a la casa: indicaciones de hidratación que darías a la madre para que no se deshidrate nuevamente.

2.Paciente con peso inicial de 7kg, presenta diarrea por intolerancia a VO y lo internas Muestra datos de deshidratación severa. Realizar PL IV y realizar un plan de hidratación oral.

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Current Pediatric Diagnosis & Treatment, Eighteenth Edition; capítulo 41; regulación de fluídos corporales

Doldán Pérez Oscar, Hidratación parenteral en Pediatría

Surós, Semiología Médica, Semiología de los trastornos del metabolismo hidrosalino; Capitulo 13; pag 1043-1052