Liquidos y Electrolitos

DR. EDWIN RAFAEL PONCE HERNÁNDEZ

R1CG

Importancia

50-60% del peso corporal es agua en condiciones normales.

El comportamiento de los liquidos es diferente, adaptándose a las condiciones, y como respuesta a agresiones que el cuerpo recibe.

Compartimentos

Composicion

Presion osmotica

El desplazamiento de agua a traves de una membrana depende sobre todo de la osmosis.

Para alcanzar un equilibrio, el agua se mueve de un lado a otro de una membrana hasta igualar la concentracion de solutos.

La osmolalidad sérica esta calculada por la siguiente formula: Osm= 2Na+ (glucosa/18) + (BUN/2.8)

Intercambio normal de liquidos

Las perdidas diarias de liquidos son, en condiciones normales: Orina: 800-1500 ml

Heces fecales: 250 ml

Perdidas insensibles: 600 ml

Estas perdidas pueden alterarse por estados patológicos.

Se debe medir adecuadamente la perdida de todos estos liquidos para poder reponerlas adecuadamente en pacientes hospitalizados.

Clasificacion de las alteraciones

Volumen Exceso

Deficiencia

Concentracion Hiponatremia

Hipernatremia

Composicion: Potasio

Calcio

Fosforo

Magnesio

Deficit de Volumen

Alteracion mas común en pacientes quirúrgicos.

Aguda o crónica.

La causa mas común es por perdidas gastrointestinales.

Procesos intraabdominales pueden generar perdida masiva de volumen.

Exceso de volumen

Puede ser iatrogénico o secundario a disfunción renal.

Sintomas cardiopulmonares.

Hay que tener cuidado en personas ancianas y con insuficiencia cardiaca.

Hiponatremia

• Manifestaciones:• SNC: cefalea, disminución de

reflejos, convulsiones,coma• SME: debilidad, fatiga• SGI: anorexia, nausea, diarrea

acuosa• Epifora, salivación• Oliguria

• Sodio Corregido: • En caso de hiperglucemia se debe

aumentar 1.6 meq/L por cada 100 mg/dl de glucosa por arriba de 100 mg/dl, y 2.4 meq/L a partir de 400 mg/dl.

Hipernatremia

• Manifestaciones:• SNC: delirios, irritabilidad,

ataxia, convulsiones.• SME: debilidad.• SCV: Taquicardia, Hipotension.• Mucosas secas• Disminucion de secrecion salival

y lagrimal.

Hiperpotasemia

Se define como la concentración serica de potasiopor arriba de 5 meq/L.

Causas: Aumento de consumo: complementos de potasio, transfusiones

sanguíneas, destrucción endógena.

Aumento de la liberación: Acidosis, hiperglucemia.

Disminucion de la excreción: Diureticos ahorradores de potasio, falla renal.

Manifestaciones: Clinicas: ileo, hiporreflexia, paralisis, paro cardiaco.

EKG: ondas T acuminadas, ampliación de complejo QRS, onda p aplanada, intervalo PR alargado.

Hipopotasemia

Mucho mas común en pacientes quirúrgicos.

Causas: Falta de consumo: planes de liquidos sin potasio, NPT con deficiencia de

potasio.

Excrecion excesiva: Hiperaldosteronismo,medicamentos.

Perdidas: Gastrointestinales, renales.

Manifestaciones: Clinicas: Nausea, vomito, cólicos, diarrea, debilidad, insuficiencia respiratoria,

arritmias.

EKG: ondas U, aplanamiento de ondas T, cambios en segmento ST.

Potasio corregido: En caso de alcalosis, el potasio serico debe aumentarse 0.6 meq por cada 0.1

de aumento del PH.

Hipercalcemia

Se define como un calcio serico mayor a 10.5 meq/L o un calcio ionizado mayor a 4.8 mg/100 ml.

El hiperparatiroidismo primario y las afecciones malignas son las principales causas.

Manifestaciones: Hiperreflexia, paraestesias, espasmo carpopedalico, convusiones,

insuficiencia cardiaca.

EKG:

Acortamiento de intervalo QT, ensanchamiento de complejo QRS, aplanamiento de ondas T, bloqueo AV.

Hipocalcemia

Se define como el calcio serico menor a 8.5 meq/L, o calcio ionizado menor a 4.2 mg/100ml.

El calcio ionizado es elque determina la estabilidad neuromuscular.

Causas: pancreatitis, infecciones masivas de tejidos blandos, insuficiencia renal. Hipocalcemia pasajera después de extirpar un adenoma paratiroideo.

Manifestaciones: Clinicas: Anorexia, nausea, debilidad, dolor oseo, hipertensión, arritmia.

EKG: Intervalo QT prolongado, inversión de onda T, fibrilación ventricular.

Calcio Corregido: Se debe aumentar el Calcio total en 0.8 mg por cada g de albúmina por

debajo de g/dL

Hiperfosfatemia: Generalmente en pacientes con disminución de la funcion renal, hipoparatioridismo o hipertiroidismo,como resultado de una destrucción celular. Casi siempre es asintomática.

Hipofosfatemia: La mayor parte de los casos se presenta en movilización intracelular del fosforo, como en caso de hiperglucemia, síndromes de realimentación y hueso hambriento.

Hipermagnesemia: Poco común, puede presentarse en insuficiencia renal grave, o en cambios paralelos a la excreción de potasio.

Hipomagnesemia: Particularmente en pacientes en cuidados intensivos. Puede ser causada por excreción excesiva o falta de consumo. Su importancia radica en que puede producir hipocalcemia o hipopotasemia persistentes.

Composicion de secreciones gastrointestinales

Hipocalcemia en necrosis masiva

La muerte del musculo provca salida de componentes intracelulares al espacio extracelular.  (hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis metabólica con anión gap elevado, hipermagnesemia).

La hiperfosfatemia puede unirse al calcio y el complejo calcio.-fosfato que se forma depositarse en los tejidos blandos.

La hipocalcemia aparece como resultado de la entrada de calcio en las células musculares isquémicas y dañadas y por la precipitación del fosfato de calcio con calcificación, en el músculo necrótico.

Alteraciones del equilibrio acido-base

Homeostasis acidobasica

El PH de los liquidos corporales se conserva dentro de ciertos limites.

Los mecanismos que conservan la homeostasis son respiratorios y metabólicas.

Los quimiorreceptores del cuerpo carotideo y tronco encefálico son sensibles a hidrogeno y aumentan o disminuyen la ventilación según se requiera.

Los riñones aumentan o disminuyen la reabsorción de bicarbonato. Mas tardia, clasifica las anomalías respiratorias.

Acidosis metabolica

Causado por incremento de consumo o mayor producción de acidos, o bien por exceso de excreción de bicarbonato.

La respuesta incluye: Producccion de amortiguadores

Aumento de la respiración

Aumento de reabsorción y generación renal de bicarbonato

En los pacientes quirúrgicos, una causa de acidosis metabolica grave es la acidosis láctica.

Es necesario calcular el anion gap: AG: Na –(Cl+HCO3)

Anion gap elevado: Consumo exógeno de acidos

Anion gap normal: Perdidas GI de bicarbonato

Eliminacion renal de HCO3

Alcalosis Metabolica

Es necesario que se disminuya la excreción y se aumente la produccion de HCO3.

Casi todos los pacientes tienen hipopotasemia.

Se puede presentar como consecuencia de estrechez pilórica.

La regulación incluye excreción de bicarbonato, reabsorción de hidrogeno, excreción de potasio. La hipopotasemia puede generar aciduria paradójica.

Trastornos respiratorios

Acidosis respiratoria: Causada por retención de co2, el tratamiento se dirige a causa de base. En su forma crónica el co2 permanece elevado y aumenta el hco3 conforme se presenta compensación renal

Alcalosis respiratoria: casi todos los casos en cirugía son agudos. La hipocapnia aguda causa hipofosfatemia, hipokalemia e hipocalcemia. El tratamiento consiste en modificar la causa de base y normalizar la ventilación.

Tratamiento con soluciones parenterales

Expansores de volumen

Tratamiento preoperatorio

Generalmente solo se necesita administrar liquidos de sostén en personas sanas. 1000 ml x dia a los primeros 10 kilos

500 ml x dia a los segundos 10 kilos

200ml x dia por los siguientes 10 kilos

En pacientes preoperatorios siempre debe seguirse un perfil personalizado. Pacientes con signos cardiovasculares deben recibir bolos de liquidos.

Si existen anomalías electrolíticas se deben corregir.

En caso de hipernatremia o hiponatremia graves, se debe corregir de manera lenta

Tratamiento intraoperatorio

Con la inducción anestésica se pierden los mecanismos de homeostasis.

Existen perdidas mayores de volumen con la exposición abdominal.

Se considera correcto administrar entre 500 y 1000 cc de solución fisiológica por hora para contrarrestar estas perdidas.

Tratamiento Postoperatorio

Este tratamiento consiste en reponer los liquidos perdidos.

La reanimación consiste en corregir los signos vitales, el deficit de base o electrolitos.

En un posoperatorio adecuado no es necesario revisar los electrolitos séricos y urinarios.

TODAS LAS PERDIDAS DEBEN REPONERSE.