Liraglutida con insulina basal
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Liraglutida en combinación con Insulina basal. Casos clínicos en
Atención Primaria
Raúl Piedra CastroCentro de Salud Azuqueca de Henares
Diciembre 2012
Fundamentos del efecto incretina
El efecto incretina es la liberación de insulina en respuesta a la ingesta de glucosa oral
Las dos incretinas principales son:
GLP-1
GIP
Sus acciones principales son:
Estimular la secreción de insulina inducida por la ingesta de alimentos (liberación y síntesis)
Inhibir la secreción de glucagon (efecto glucosa-dependiente)
Efectos tróficos sobre la célula β
Efecto sobre el tracto gastrointestinal (GLP-1 enlentece la vaciado gástrico)
Son de vida media muy corta al ser inactivados por mediación de la enzima DPP-4
En la Diabetes tipo 2 hay un descenso del efecto incretina demostrado
Disponemos de dos grupos de fármacos para aumentar el efecto incretina:
Análogos de GLP-1
Inhibidores de DPP-4
¿Dónde estan los incretinmimeticos en las Guias de práctica clínica?
Pauta de Tto habitual de DM tipo2
Dieta, ejercicio y Dieta, ejercicio y MetforminaMetformina
2 Fármacos 2 Fármacos oralesorales
3 Fármacos 3 Fármacos orales o añadir orales o añadir
InsulinaInsulina
Alternativa de abordaje
Dieta, ejercicio y Dieta, ejercicio y MetforminaMetformina
Añadir Agonista Añadir Agonista GLP1 o IDPP4GLP1 o IDPP4
Añadir InsulinaAñadir Insulina
Liraglutida
Análogo humano de GLP-1 producido por tecnología de ADN recombinante
Presentación en pluma precargada con indicador de dosis 0,6 mg, 1,2 mg y 1,8 mg
Administración subcutanea una vez diaria a cualquier hora con o sin comidas
Dosis de 0,6 mg/día primera semana (puede prolongarse)
Dosis mantenimiento 1,2 mg (máxima 1,8 mg)
Liraglutida
Autorizada combinación con Metformina, Sulfonilureas (disminuir dosis de SU) y Glitazonas. Recientemente con insulina Detemir
Efectos secundarios.
Muy frecuentes (más 10%) Náuseas y diarrea
Frecuentes (1 al 10 %) Vómitos, estreñimiento, dolor abdominal y dispepsia
Suelen disminuir pasadas días o semanas
Liraglutida
Hipoglucemias.
Leves muy raras en asociación con MF
Graves
0,02 casos/sujeto año con SU
0,01 casos/sujeto año con otros ADO
El caso de FernandoVarón de 43 años con Diabetes tipo 2 de 6 años de evolución y obesidad (IMC 33,27)
Tratamiento actual en cuádruple terapia oral
Metformina 1700 mg/día
Pioglitazona 30 mg
Sitagliptina 100 mg
Gliclazida 90 mg
Trastorno depresivo en tratamiento con escitalopram 20 mg y elontril 150 mg diarios
Fumador con un índice de 20 paq/año
El caso de Fernando
Control metabólico deficiente
HbA1c 10,3 %
Perfiles con glucemias basales mayores de 200 mg/dL y postprandiales superiores a 300 mg/dL con frecuencia
Abandono de medidas de control higienico-dietéticas con subida de peso de 3 kg en el último mes
Abandono de Pioglitazona por atribuirle falta de eficacia
Rebelde al inicio de insulinoterapia acudía dispuesto a valorar esa opción
El caso de Fernando
Primera fase. (HbA1c inicial 10,3%)
Confirmamos la retirada de la Pioglitazona
Unificamos Metformina + Sitagliptina en dos dosis diarias
Mantuvimos Gliclacida a dosis de 60 mg/día
Iniciamos Insulina Detemir nocturna
El caso de Fernando
Segunda fase. (HbA1c 9,6%)
Retiramos Sitagliptina manteniendo la Metformina a dosis previa
Añadimos un análogo de GLP1, Liraglutida a dosis de 1,2 mg diarios (primera semana 0,6 mg diarios)
Mantuvimos Gliclacida y Detemir nocturna
El caso de Fernando
Resultados a los 4 meses de tratamiento con buena tolerancia
HbA1c 8,2 %
Pérdida de 8,5 kg de peso (IMC 30,59)
Mejoría en sensación anímica y de autocontrol del paciente con mejor seguimiento de dieta y ejercicio
Actualmente en abordaje para cese de tabaquismo
El caso de VictorVarón de 57 años con Diabetes tipo 2 de 11 años de evolución
Tratamiento actual
Metformina 850 mg 3 dosis diarias
Insulina Detemir en dos dosis diarias (26-0-30)
Obesidad supermórbida (IMC 50,18) tratada con balón intragástrico retirado por intolerancia
HTA en tto con irbersartan/HCT 300/25 mg
Hipotiroidismo, dislipemia mixta
El caso de Victor
Mal control metabólico
HbA1c 9,5 %
Perfiles con glucemias basales alrededor de 175 mg/dL y postprandiales superiores a 200 mg/dL con frecuencia
Subida de peso de 5 kg en últimos 6 meses
Escasa actividad física y malos hábitos alimenticios
El caso de VictorSe añade Liraglutida 1,2 mg diarios a metformina y Detemir previas
Evaluación a los 4 meses de tratamiento
IMC 44,81. Pérdida de 16 kg de peso (a los 6 meses 19,5 kg)
HbA1c 7,6 %
Perfiles con glucemias basales menores de 140 mg/dL y postprandiales menos de 170
Disminución de necesidades de insulina con monodosis nocturna de 30 unidades
Sequential Intensification of Metformin treatment in type 2
diabetes with Liraglutide Followed by randomized addition of basal insulin prompted by A1c
targetsDeVries JH et al. Diabetes Care.
2012 Jul;35(7):1446-54
988 diabéticos tipo 2 en Europa y Norteamérica no controlados en tratamiento con metformina con o sin sulfonilureasObjetivo: HbA1c inferior a 7%
Primera fase. 12 Semanas. Se elimina toma de sulfonilurea y se añade Liraglutida a dosis de 1,8 mg/día (inicio progresivo con 0,6 y 1,2 para evitar efectos gastrointestinales)
Segunda fase. 26 semanas. Se aleatoriza y se generan dos grupos. Uno sigue con Liraglutida sólo y a otro se le añade Insulina Detemir
Resultados en HbA1c %
Resultados en HbA1c %
Liraglutide 1.8 mg Insulin detemir + liraglutide 1.8 mg Non-randomised liraglutide 1.8 mg
Resultados en Peso
Resultados en Glucemia basal
Efectos adversos
Conclusiones
Casos clínicos.
Mayor efecto sobre peso que el comunicado en ensayos clínicos
El descenso ponderal y mejoría rápida del control glucémico ha tenido en mis pacientes un efecto motivador no visto en tratamientos anteriores
La liraglutida es un fármaco de gran potencia especialmente en el paciente diabético obeso (requiere diagnóstico de obesidad para su uso)
Su principal EA son las naúseas. Frecuente pero disminuye siguiendo la pauta de inicio 0,6 mg/día primera semana (se puede prolongar lo necesario para garantizar la tolerancia)
Su asociación con insulina es segura y bien tolerada. (En el EC no se comunicó ninguna hipoglucemia mayor y las hipoglucemias menores fueron equivalentes a insulina basal sóla y significativamente menores que con sulfonilureas más metformina)
Frente a Inhibidores de DPP4
Ventajas
Descenso notable del peso frente a efecto neutro de los inhibidores
Mayor descenso de HbA1c con liraglutida
Desventajas
Vía de administración
Receta con visado de inspección (valido informe de Médico de Atención Primaria)
Muchas gracias