ELABORACIÓN DE LA LISTA DE PROBLEMAS

Una vez completada la “Hoja de formulación” o iniciadas las “Notas Clínicas”con el PAP (planteamiento inicial, análisis y planes de los problemas), sólo queda por elaborar la Lista de problemas, o sea, listar en forma ordenada los problemas formulados en una hoja que servirá como índice o página frontal del expediente clínico. En esta página se registran los datos de cada problema en el siguiente orden:

La primera y segunda columna están ocupadas pro el número del problema y la fecha en que éste se agregó a la lista.

El título del problema ocupa la tercera columna que es mucho más ancha para dejar espacio para las modificaciones del título y las fechas en que estas se realizan.

La fecha en que se inició o manifestó por primera vez en el paciente ocupa la cuarta.

La quinta columna registra la fecha de resolución o de inactivación del problema.

La mayor parte de los formatos de Lista de Problemas tienen una sexta columna para la firma del médico que realiza la anotación.

Esta lista debe ser preparada inicialmente por el mismo médico que hace la recopilación de los datos y que escribe la Historia Clínica Básica y que, por supuesto, también es responsable por la formulación y análisis de los problemas. Una vez completada, no debe reemplazarse sino mantenerse actualizada para constituirse en un resumen o sumario permanente de los problemas tanto pasados como presentes y potenciales del paciente. Esto quiere decir que para estar completa, una lista de problemas debe contener además del problema principal lo siguiente:

Todos los problemas activos que no son transitorios. Enfermedades graves ya resueltas, especialmente si hay secuelas. Enfermedades infecciosas graves o repetitivas Intervenciones quirúrgicas Factores de riesgo como alergias u obesidad. Tabaquismo, alcoholismo y otras drogadicciones.

El número y el título sirven para identificar rápidamente, dentro del expediente, toda la información pertinente a un problema. Es un requisito esencial que los números y los títulos anotados en esta lista sean los mismos con los cuales se designan en la formulación, planteamiento y todas las notas de evolución y alta en el interior del expediente.

Es necesario insistir en que el número de un problema no denota prioridad o importancia del mismo, es únicamente un elemento de identificación que en el caso de la lista resultante de la formulación inicial de los problemas contenidos en la Historia Clínica Básica, deben estar numerados en orden estríctamente cronológico o de aparición y todas las fechas deben llevar el formato dd/mm/aa o sea día, mes, año con espacio para dos dígitos en cada uno de los espacios separados por diagonales.

La fecha de registro, para los problemas iniciales de la lista, debe incluir el día, el mes y el año en que se inició el expediente con la Historia Clínica Básica, sin embargo, la fecha en que se inició el problema a veces no puede ser tan específica como la del registro, pero dependiendo de su antigüedad, será suficiente marcar el mes y el año o el año únicamente cuando el paciente no puede LC3

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precisar con exactitud o cuando el problema es crónico de inicio insidioso. Por lo general, problemas con uno a dos meses deben incluir día, mes y año; aquellos con uno o dos años de duración deben reportar por lo menos el mes y el año.

Para los problemas que ya tienen varios años de evolución bastará la designación del año exacto aproximado dependiendo de la memoria del paciente y de la capacidad del médico para relacionarlo con eventos importantes en la vida del paciente. Solamente cuando el problema no fue notado por el paciente y el médico no tiene forma de saber el tiempo de su evolución, debe anotar un signo de interrogación” ? “en lugar de una fecha en la columna correspondiente a la fecha de inicio. La fecha de resolución debe ir en blanco para todos los problemas “activos”, es decir correspondientes a enfermedades vigentes, no curadas, con o sin diagnóstico.

Cuando para un problema sin diagnóstico establecido se solicitan planes para diagnosticarlo, o cuando para un problema referido como diagnosticado se piden planes para definirlo mejor, es decir, cuando se espera que los resultados de los estudios solicitados modifiquen el título actual, el título del problema debe estar seguido por una flecha punteada de la siguiente forma:

“Presión arterial elevada---------------------------------------->”

“Dolor precordial--------------------------------->”

Por otro lado, cuando hay interés de un médico para investigar más a fondo un problema aparentemente, ya definido, podrá hacer análisis y proponer planes sin agregar la flecha hasta que los resultados hagan necesaria la modificación del título. En todo caso el análisis en la hoja de formulación explica el porqué de su interés y lo que espera del plan diagnóstico que propone. Si los resultados indican que el problema ya está resuelto, simplemente bastará agregar la fecha de resolución en la columna correspondiente.

Resumiendo, la presencia de una fecha en la lista de problemas, presupone planes diagnósticos que se espera definan mejor el título del problema y lo modifiquen. Por otro lado, su ausencia no descarta la necesidad de un análisis cuando se trata de un problema ya diagnosticado pero que es el problema principal o requiere considerarse por su importancia actual. Al elaborar la Lista de Problemas de un expediente, deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:

»Las columnas deben tener una anchura proporcional a la extensión horizontal promedio aproximada de la información asignada.

»El ancho de la columna del título debe ser mucho mayor que el de las demás columnas y debe ser lo suficiente ancho para acomodar el título y la flecha mencionada.

»La flecha punteada debe ser lo suficiente larga para acomodar la fecha en la cual se modifica el título al recibir los resultados de análisis o interconsultas.

»Entre un problema y el siguiente deben dejarse 2 ó 3 líneas en blanco para dar espacio para modificar los títulos o para repetirlos para mantener la lista al día de acuerdo a lo explicado en el párrafo anterior de actualización descritos en el capítulo siguiente.

»La fecha de resolución debe quedar en blanco para todos los problemas actuales bajo investigación o tratamiento y para todos aquellos que no fueron resueltos en forma satisfactoria o que tienen caracter crónico.

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»Los únicos problemas que deben contar con fecha de resolución son aquellos problemas ya resueltos que constituyen antecedentes médicos o quirúrgicos importantes para el tratamiento presente o futuro del paciente.

Cuando por alguna razón (problemas de urgencia, incapacidad de parte del paciente para dar información, falta de tiempo, etc.), la información necesaria para la Historia Clínica Básica no pudo ser completada durante el interrogatorio y el examen físico, se registrará un problema con el título de “Datos Básicos Incompletos” el cual se inactivará o resolverá cuando la información quede completada en visitas o entrevistas a subsecuentes. En la hoja de formulación este problema debe quedar consignado explicando la razón por la que no se completaron y el plan que se seguirá para resolverlo.

Como ejemplo, al final de este folleto se presenta una la lista de problemas resultante de la formulación de los problemas presentados como ejemplos en las páginas anteriores en el contexto de un paciente con historia de una cirugía previa. Observe los detalles de la página en general comenzando por el contenido y la ubicación en la esquina superior derecha de la información que debe identificar todas las páginas del expediente. Note el orden y anchura proporcional de las columnas y la ubicación de los títulos de los problemas, vea como debe haber espacio suficiente para las anotaciones resultantes de la actualización del expediente.

Con la elaboración de esta lista de problemas, termina la labor de recolección, registro y análisis inicial de los datos clínicos con los que se abre y organiza el expediente clínico de un paciente. Estos documentos deben colocarse en el expediente siempre en el siguiente orden:

Primero: Lista de problemas.Segundo: Hojas de formulación.Ultimo: Historia clínica básica.

La historia clínica básica es un documento de importancia clínica y también legal, por lo tanto, debe llevar siempre la fecha de su elaboración y la identificación clara, con nombre y cargo o puesto, de la persona que la escribió y regirse por todas las normas oficiales de la Secretaría de Salud y de los organismos oficiales competentes.

De aquí en adelante, la labor de enriquecer y actualizar el expediente con más información resultante de observaciones subsiguientes será realizada por cualquiera de los miembros del equipo médico que sea capaz de hacer una contribución útil para la solución o definición de los problemas ya registrados o de cualquier otro que pueda presentar el paciente en el futuro.

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