Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: _____________ Fecha:______________

BlueCare Tennessee es un licenciatario independiente de BlueCross BlueShield Association

TNPEC-2870-19 agosto de 2019

Nombre de la MCO Número telefónico Número de fax

BlueCare Tennessee 1-888-423-0131 1-423-535-5254

UnitedHealthcare 1-800-690-1606 1-800-743-6829

Amerigroup Community Care 1-800-454-3730 1-877-297-5003/1-866-920-6003

Lista de verificación inicial para capacitación del miembro/cuidador

Incluya este formulario completado y firmado en un plazo de 60 días después de una admisión inicial.

Envíe este formulario completado como información clínica adicional si la conclusión de este formulario

ocurre antes de la fecha de recertificación. Si la familia necesita tiempo adicional para la capacitación,

notifique a la MCO correspondiente. Al enviar una solicitud para continuación o PDN adicional y/o servicios

de salud a domicilio, complete el Formulario de lista de verificación para recertificación de la capacitación

del miembro/cuidador. Complete el formulario de lista de verificación para recertificación del

miembro/cuidador, con cualquier nueva capacitación del cuidador primario o cuidadores de respaldo

nuevos/adicionales y anualmente una vez toda la capacitación haya sido completada satisfactoriamente.

La lista de verificación para la capacitación, a continuación, se usa para documentar la capacitación

proporcionada por el personal de la agencia al miembro/cuidado primario del miembro y los cuidadores

designados por el plan para respaldo del cuidador primario. Si no hay un plan de respaldo para el

cuidador, notifique a la MCO correspondiente para hablar sobre el tema.

El propósito de esta capacitación es darle apoyo al cuidador primario y a los cuidadores de respaldo con

el fin de fomentar la independencia y confianza en el cuidado del miembro y/o apoyar el autocuidado de

parte del miembro.

Las listas de verificación inicial y de recertificación de la capacitación se pueden usar para monitorear

el progreso hacia metas identificadas a corto y largo plazo e identificar cualquier barrera que

necesite intervención.

Lista de verificación para capacitación de cuidadores de agencias

Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________

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LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EVALUACIÓN Y CAPACITACIÓN INICIAL DEL CUIDADOR

El personal de la agencia debe poner la fecha y las iniciales en las tareas de cuidado correspondientes y

marcar con una X en la columna apropiada, indicando los siguientes códigos para monitorear el

progreso hacia la demostración satisfactoria por parte del miembro/cuidador:

El miembro/cuidador observa las tareas de servicios de cuidado: O

El miembro/cuidador habla sobre las tareas de servicios de cuidado y las explica: E

El miembro/cuidador proporciona (demuestra) satisfactoriamente las tareas de servicios de

cuidado: D

Si una habilidad no aplica, indique con N/A

SIGNOS VITALES

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Temperatura

Axilar

Oral

Rectal

Timpánica

Pulsaciones

Radial

Pedal

Presión arterial

Manual

Dispositivo electrónico

Frecuencia respiratoria

Oxímetro de pulso

Higiene

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Baño en cama

Completo

Parcial

Asistido

Bañera con asistencia

Ducha con asistencia

Cuidado perineal

Masculino

Femenino

Cuidado/limpieza de catéter

Permanente

Tipo condón

Lista de verificación para capacitación de cuidadores de agencias

Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________

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Higiene oral

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Cuidado oral

Cuidado oral de rutina

Prótesis dentales

HACER LA CAMA

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Ocupado

TRASLADOS

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Pararse/Girar

Cama a piso usando dispositivo de ayuda

Cama a silla

Silla a cama

Elevador

Hoyer

Techo

Otro

Deslizarse/Tabla de traslado

Cama a silla

Silla a cama

Silla a baño/bañera

ELIMINACIÓN

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Bacinilla

Orinal

Tubo rectal

Lista de verificación para capacitación de cuidadores de agencias

Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________

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Pañal para adultos

Inodoro portátil

Intestinos

Enema de limpieza

Enema Fleets

Bolsa para incontinencia fecal

Aparato de ostomía

Cuidado del sitio de la estoma

Vaciado

Aplicación/cambio

Irrigar una colostomía

Urinaria

Catéter recto (intermitente)

Masculino

Femenino

Catéter permanente

Masculino

Femenino

Remoción del catéter

Conducto ileal

Cuidado del sitio

Vaciado

Aplicación/cambio

Cuidado de catéter suprapúbico

LOCOMOCIÓN

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Cinturón de traslado

Bastón

Caminadora

Muletas

Soporte para estar de pie

Silla de ruedas

Pararse con asistencia

Ejercicios de arco de movimiento

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Pasivos

Activos

Lista de verificación para capacitación de cuidadores de agencias

Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________

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POSICIONAMIENTO

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

Lateral O E D N/A

Prono

Supino

Fowler

Decúbito dorsal

Tronco rodante

MEDIDAS DE SEGURIDAD

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Factores de riesgo

Causas de caídas

Mediciones para prevención de caídas

(Ejemplo: barras de agarre, iluminación,

pasamanos en escaleras, eliminar el desorden)

CONTROL DE INFECCIONES

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Lavado de manos

Guantes

Residuos biológicos peligrosos

Seguridad de materiales cortopunzantes

CUIDADO DE HERIDAS

Habilidad Fecha Comentarios Iniciales

O E D N/A

Limpieza

Vendajes estériles secos

Irrigación

Húmeda a seca

Vendajes hidrocoloides

Bandas de Montgomery

Faja abdominal

Lista de verificación para capacitación de cuidadores de agencias

Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________

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Presión negativa

Otro (describa)

Drenajes

Penrose

Jackson Pratt

Hemovac

Tubo en T

Otro

ÚLCERAS POR PRESIÓN

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Evaluación de factores de riesgo

Medidas de prevención (Voltear y posicionar; monitoreo de ingesta

de líquidos, evaluación nutricional)

OXIGENOTERAPIA

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Cánula nasal

Máscara

Regular

No reinhalación

Tipo venturi

Espirómetro de incentivo

Fisioterapia respiratoria

Resucitador manual (ambú)

Cuidado para traqueostomía

Cánula interna desechable

Cánula interna no desechable

(documentar instrucción de luz sencilla y doble)

Cuidado para traqueotomía

Métodos de ligadura

Dos ligas

Posey

Cuidado del ventilador

Configuración

Lista de verificación para capacitación de cuidadores de agencias

Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________

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Control de la alarma

SUCCIÓN

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Bucofaríngeo

Nasofaríngeo

Traqueostomía

Sistema abierto

Sistema cerrado

Tubo endotraqueal

Sistema abierto

Sistema cerrado

TUBOS ENTERALES

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Irrigar un tubo nasogástrico

Alimentación nasogástrica

Continua

Intermitente (jeringa y bolsa)

Cuidado/vendaje del sitio nasogástrico

Alimentación por gastrostomía (Peg/JT)

Continua

Bolo/intermitente

Cuidado del tubo de yeyunostomía

Cuidado del tubo PEG

MONITOREO DE LA DIABETES

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Análisis de azúcar en sangre capilar

Insulina de escala deslizante

Lista de verificación para capacitación de cuidadores de agencias

Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________

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Hipoglucemia

Señales/síntomas

Intervenciones

Hiperglucemia

Señales/síntomas

Intervenciones

PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Lectura de órdenes de medicamentos

Reconciliación de medicamentos

Documentación de administración de medicamentos

Preparación de medicamentos

empacados de dosis unitaria

División de tabletas

Preparación de medicamentos líquidos

Administración de medicamentos orales

Aplicación de un parche transdérmico

Administración de gotas para los ojos

Administración de gotas para los oídos

Administración de un supositorio rectal

Administración de inhalador de polvo seco

Medicamentos inyectables

Preparación de medicamentos de

Ampolla

Vial

Insulina

Mezcla de dos insulinas en una jeringa

Administración de insulina

Inyecciones intradérmicas

Inyecciones subcutáneas

Inyección intramuscular

Lista de verificación para capacitación de cuidadores de agencias

Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________

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Intravenosos

Medicamento intravenoso

por gravedad

Medicamento intravenoso por bomba

Cambio de contenedor de solución intravenosa

Cambio de conjunto de administración

intravenosa

Monitoreo de un sitio intravenoso

Tapado de una línea intravenosa para uso intermitente

Dispositivo de acceso venoso central

Tipos de CVAD

Cambio de un vendaje de CVAD

Cuidado de los CVAD

Normas de descarga

OTRO

Habilidad Fecha Código Comentarios Iniciales

O E D N/A

Lista de verificación para capacitación de cuidadores de agencias Miembro: ________________ Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________

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Página de firma del miembro/cuidador/agencia

☐ Sí ☐ No – Necesito capacitación adicional.

Si es sí, enumere la capacitación específica necesaria: ________________________________________

___________________________________________________________________________________

_______________________________

Firma del miembro/cuidador primario: Fecha: _____________

☐ Sí ☐ No – Necesito capacitación adicional.

Si es sí, enumere la capacitación específica necesaria: ________________________________________

___________________________________________________________________________________

_______________________________

Firma del cuidador de respaldo: Fecha: ______________

☐ Sí ☐ No – Necesito capacitación adicional.

Si es sí, enumere la capacitación específica necesaria: ________________________________________

___________________________________________________________________________________

_______________________________

Firma del cuidador de respaldo: Fecha: ______________

Sí No – Capacitación adicional programada – Fecha: ______________

_______________________________

Firma y grado del personal de la agencia: Fecha: _____________