Litiasis urinaria fisiopatología
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LITIASIS URINARIA II: Fisiopatología
Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.12/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.
Litiasis urinaria Metabolismo mineral
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Calcio Fosforo
Magnesio Oxalato
Clasificación de la nefrolitiasis
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Calcio
•La ingesta diaria de calcio va de 600 – 900 mg/día
•30 % al 40 % del calcio de la dieta se absorbe en el intestino 100 – 300 mg / día
•90 % intestino delgado
•10% colon
•La absorción es inversamente proporcional a su consumo
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Calcio
•El calcio iónico es absorbido
•Calcio no ionizado no absorbido 60 % complejos de calco solubles • Fosfato• Citrato• Oxalato• Sulfato• Ácidos grasos
•Factor contribuyente pH
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Calcio
•Ruta paracelular No saturable
•Ruta transcelular Saturable y dependiente de la vitamina D
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Calcio
•Alfa hidroxilasa
•PTH
•Calcitriol
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Pre- Vitamina D3
25 – Hidroxivitamina
D3
1,25 (OH) 2D3Borde en cepillo intestinal
7- Dihidrocolesterol
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Calcio
•Prepro PTH Pre PTH PTH
•Estimulo principal calcio sérico
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
87 aminoácidos
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Calcio
•PTH reclutamiento de osteoclastos resorción ósea de calcio y fosforo
•Calcitriol aumento de la absorción intestinal de calcio transcelular
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Aumento del calcio sérico
Aumento de la carga filtrada de calcio
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Fosfato
•60 % del fosfato de la dieta es absorbido por el intestino delgado
•Paso al plasma Carga filtrada de fosfato se absorbe en los
túbulos renales
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Eliminación de fosfato
60 % orina40 % heces
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Fosfato
•Ruta paracelular No saturable altas
concentraciones de Fosfato
•Ruta transcelular Saturable bajas
concentraciones de Fosfato
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
pH
Absorción
pH
Absorción
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Fosfato
•Ruta paracelular No saturable
•Ruta transcelular Saturable
• Dependiente de la vitamina D
• Cotrasporte Na-P ATPasa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
1,25 (OH) 2D3
P
P
ATPasa
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Magnesio
•Absorbido por el íleon distal en su mayoría
•Parcialmente por el colon
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Litiasis urinaria Metabolismo mineral Magnesio
•Transporte activo
• Calcitriol
•Difusión simple
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Litiasis urinaria Metabolismo mineral Oxalato
•Se genera a partir del metabolismo de la glicina, hidroxiprolina y la vitamina C 85%
•Se absorbe 6 % – 14 % de la dieta
•Todo el tracto intestinal
•Factores del individuo absorción 10 % - 72 %
•Resección de intestino delgado y colon integro incremento marcado en la absorción de oxalato
Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up To Date 2015
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Oxalato
•Hiperoxaluricos absorben mas oxalato
•10-50% del oxalato urinario es derivado de la dieta
•98% ultrafiltrable
•Disposición curvilínea
•Alto ingesta poco consumo
Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up To Date 2015
Litiasis urinaria Metabolismo mineral Oxalato
•Factores que intervienen en la absorción de oxalato
Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up To Date 2015
Campieri et al, 2001Formadores de cálculos de
oxalato de calcio
hiperoxaluria leve
mostró una reducción del 24% al 40% en oxalato
urinario
Bacterias degradantes de oxalato
O. formigenes
Complejos
Calcio Magnesio
Litiasis urinaria Clasificación de la nefrolitiasis
•Contenedoras de calcio
•75 %
•No contenedoras de calcio
•25%
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litos de calcio Hipercalciuria •Es la anomalía mas común en los pacientes formadores de litos de calcio 35 % - 65 %
•Superposición de calcio urinario entre individuos formadores y no formadores de litos de calcio
•Hipercalciuria aumento de la saturación
•Placas de Randall directamente proporcional a los niveles de calcio urinario
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Riñón normalFiltra 270 mmol Ca/día
Reabsorbe 266 mmol Ca/día
Riñón normal
Orina 4 mmol Ca/día
Litos de calcio Hipercalciuria
Definición
•Calcio urinario > 200mg/día
•Después de un apego dietético de 1 semana
•Calcio 400 mg/ dia
•Sodio 100 mg / dia
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Parques y Coe (1986)
> 4 mg / kg / día >7 mmol / día en hombres >6 mmol / día en mujeres
Litos de calcio Hipercalciuria
Park 1974 hipercalciuria idiopática
•Hipercalciuria de absorción
•Hipercalciuria renal
•Hipercalciuria de resorción
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Litos de calcio Hipercalciuria de Absorción
•Aumento de la absorción intestinal de calcio
•Aumento de la excreción urinaria de calcio
• > 0,2 mg / mg de creatinina, después de una carga oral de calcio.
•55% de los pacientes con hipercalciuria
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Normal < 0.11 mg / mg Creatinina
Calcio sérico permanece normal
Litos de calcio Hipercalciuria de Absorción
Hipersensibilidad a la vitamina D
Alteraciones gen VDR
Perdida renal de fosfato y aumento de la producción de Vitamina D
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Litos de calcio Hipercalciuria de Absorción
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Tipo I Tipo II
Calcio urinario elevado a pesar de una dieta baja en calcio
< 400mg/ día
Calcio urinario se normaliza con una dieta baja en calcio
Litos de calcio Hipercalciuria Renal
•98 % del calcio filtrado es reabsorbido
•65 % - 70 % del calcio absorbido en TCP
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litos de calcio Hipercalciuria Renal
•98 % del calcio filtrado es reabsorbido
•65 % - 70 % del calcio absorbido en TCP
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Riñón normalFiltra 270 mmol Ca/día
Reabsorbe 266 mmol Ca/día
98 %
Litos de calcio Hipercalciuria Renal
•Defectos en la absorción renal de calcio
•Perdida de calcio urinario (Ayuno > 0,11 mg / dl )
•Aumento de la PTH Resorción ósea
•Aumento 1,25 (OH) 2D3 absorción
aumentada de calcio por intestino
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Calcio sérico permanece normal
Litos de calcio Hipercalciuria Renal
•No presentan disminución del calcio urinario
con agentes de quelantes del calcio por vía
oral
• Fosfato de celulosa
•Pobre respuesta a la adinistracion de
hidroclototiazida
• Reducción de excreción de calcio *
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litos de calcio Hipercalciuria de resorción•Poco frecuente
•Hiperparatiroidismo primario 5 %
•Aumento de PTH aumento de la resorción ósea de calcio
•Aumento de calcitriol aumento de la absorción intestinal de calcio
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Hipercalcemia
Hipercalciuria
Hipofosfatemia
Litos de calcio Hipercalciuria de resorción
•Sospechar hiperparatiroidismo
•PTH elevado
•Hipercalcemia
•Hipercalciuria
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Relación cloruro – fosfato > 33
Hipofosfatemia < 2.5 mg/dl
Litos de calcio Hipercalciuria de resorción•Desafío de Tiazida
•Disminuirá la excreción renal de calcio
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Calcio sérico
Litos de calcio
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Estados hipercalcemicos Mecanismo
Tiazidas Disminución de la eliminación renal de calcio
Tumores malignos PTHrP 60 % CA pulmonar y Ca mama 15 % CA renal 10 % Mieloma y Limfoma
SarcoidosisLepra Tuberculosis
Granuloma producen alfa hidroxilasa Calcitriol
Glucocorticoides Promueven PTH Aumento de la resorción ósea Disminución del calcio intestinal Sx Cushing y litiasis 50% activo27% curados
Litos de calcio
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Estados hipercalcemicos
Hipotiroidismo
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Enfermedad de Addison
Enfermedad de Paget
SIDA
Litos de calcio Hiperoxaluria
•Definida como el oxalato urinario > 40 mg / día
•Sobresaturación
•Nucleación
•Agregación
•Retención
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Normal34 mg / día
Litos de calcio Hiperoxaluria primaria
•Trastorno autosómico recesivo raro en el metabolismo
•Alteración de la conversión de glioxiato glicina
•connversión oxidativa de glioxilato oxalato
•oxalato urinario > 100 mg / día
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Litos de calcio Hiperoxaluria primaria
•Alanina glioxilato aminotransferasa
•Reductasa glioxilato hidroxipiruvato
•
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Tipo I
Tipo II
AGXT
GRHPR
Litos de calcio Hiperoxaluria primaria
IRC 50 % de los pacientes en 15 años
Mortalidad global de 15 %
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Mecanismos lesivos
Lesión urotelialToxicidad por oxalato
IRC
Fibrosis intersticialNefrocalcinosis grave
Litos de calcio Hiperoxaluria entérica
•Causa adquirida mas común
•Se asocia con los estados diarreicos crónicos
•Resección intestinal
•Malabsorción de grasas saponificación de los ácidos
Ca, Mg
•Complejación reducida de oxalato
•Biodisponibilidad aumentada para la absorción
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litos de calcio Hiperoxaluria alimentaria
•Proteína animal
•Frutos secos
•Suplementos de acido ascórbico
•Restricción severa calcio
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Hiperoxaluria idiopática
•Mayor tasa de flujo y trasporte en la
membrana de eritrocitos de individuos de
la península arábiga que padece
nefrolitiasis de oxalato
Litos de calcioHipocitraturia •Citrato 20% de la función inhibitoria
1.-Forma complejos con el calcio, reduciendo así la disponibilidad de calcio iónico para interactuar con oxalato o fosfato
2.-Inhibe directamente la nucleación espontánea de oxalato de calcio
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Litos de calcioHipocitraturia •Se define como < 320 mg / día
• Hombres < 0,6 mmol / día
•Mujeres < 1,03 mmol / día
•Presente en el 10 % de individos formadores de litos de calcio
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Estado acido –base
Menor pHMenor citrato urinario
Litos de calcio Hiperuricosuria
•Se define ácido úrico urinario > 600 mg /día
•Formadores de litos de calcio 10 % de los
formadores de litos de calcio
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pH < 5.5forma no disociada de acido
urico litos ácido úrico
pH > 5.5Urato de sodio litos de
Oxalato de calcio
Litos de calcio Hiperuricosuria •Gota
•Trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativo
•Mieloma múltiple
•Policitemia
•Trastornos hemolíticos
•Hemoglobinopatías
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litos de ácido úrico Generalidades
•Mamíferos producen enzima hepática uricasa
•Cataliza la conversión de acido úrico alantoína
•Los humanos y dálmatas no sintetizan uricasa
• Alantoína es de 10 a 100 veces más soluble en la
orina
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Litos de ácido úrico Generalidades
•El ácido úrico es un ácido débil con un pKa de 5,35 a 37 ° C
•50 % del ácido úrico está presente como la urato de sodio
y 50 % ácido úrico libre
•Urato de sodio es 20 veces más soluble
•pH de la orina es una factor crítico en la determinación de
la solubilidad ácido úrico
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
pH 5Pequeñas cantidades se saturan
pH > 6. 5Altas concentraciones permanecen
solubles
Bajo volumen urinario Hiperuricosuria
Litos de ácido úrico Generalidades Determinantes
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litos de cistina Cistinuria
•Trastorno autosómico recesivo
•Defecto en el transporte tubular intestinal y renal de
aminoácidos dibásicos
•La cistina es un dímero, compuesto de dos moléculas de
cisteína unidos a través de un enlace disulfuro
•Pobre solubilidad
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Litos de cistina Cistinuria
•Cistina condiciones normales
•Filtración
•Absorción
•Intracelular cistina cisteína
•Condiciones patológicas
•Falta de absorción sobresaturación
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Litos de cistina Cistinuria
•Excesiva excreción urinaria de cistina
•Menor pH = menor solubilidad
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pH Solubilidad
5 300 mg/ L
7 400 mg/ L
9 1000 mg/ L
Litos de cistina Consorcio Internacional de cistinuria (2002)
•Cistinuria tipo A cromosoma 2
•Cistinuria Tipo B cromosoma 19
•Cistinuria tipo AB cromosoma 2 y 19
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Cistinuria
Pras (1994)
•Cistinuria tipo I
•Cistinuria tipo II
•Cistinuria tipo III
sobre la base de los niveles decistina urinaria
Litos de infección Generalidades
•Se componen principalmente de magnesio fosfato de amonio
MgNH4PO4 puede contener fosfato de calcio
•Von Struve descubrió fosfato amónico magnésico en guano "estruvita"
•Brown (1901) primero teorizó bacterias productoras de urea ,aislo
Proteus vulgaris de una pieda
•Hager y Magath (1925) una enzima bacteriana hidroliza urea
•Sumner (1926) aislo ureasa de Canavalia ensiformis.
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Litos de infección Generalidades
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Urea Ureasa Amoniaco
Co2
pH urinario 7.2 - 8
hidrolisis
Amonio
HCO3
H2CO3
+ H2O
H+
Magnesio
Fosfato
Litos de infección Bacteriología
•Patogenos productores de ureasa
•Proteus
•Klebsiella
•Pseudomonas
•Especies de Staphylococcus
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Litos de infección Epidemiologia
•Corresponden el 15 % del toal de las litiasis urinaria
•Relación hombre: mujer 1:2
•Ancianos
•Defectos congénitos del tracto urinario
•Diabéticos
•Estasis urinaria
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Litos misceláneos Litos misceláneos
Litos de matriz
Indinavir
Guaifenesina
Efedrina
Tiazidas
Xantina
Amonio ácido
Triamtereno
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Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.12/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.