Manual CTOMedicinay Cirugía

Séptima Edición

22. Reumatología

Índicede materiasManual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1452

01 Estructura articular 14561.1. Clasifi cación de las articulaciones 14561.2. Estructura de las articulaciones diartrodiales o sinoviales 14561.3. Articulaciones de los cuerpos vertebrales 1457

02 Estudio de las enfermedades musculoesqueléticas 14582.1. Historia clínica y exploración física 14582.2. Exámenes de laboratorio 14592.3. Métodos de imagen en el diagnóstico de las enfermedades articulares 1460

03 Vasculitis 14613.1. Defi nición 14613.2. Clasifi cación 14613.3. Patogenia 14613.4. Diagnóstico 14613.5. Panarteritis nodosa clásica 14613.6. Poliarteritis microscópica 14633.7. Enfermedad de Churg-Strauss (angeítis y granulomatosis alérgica) 14643.8. Granulomatosis de Wegener 14643.9. Síndrome poliangeítico de superposición 14663.10. Arteritis temporal 14663.11. Arteritis de Takayasu 14673.12. Púrpura de Schönlein-Henoch 14673.13. Vasculitis predominantemente cutáneas 14683.14. Enfermedad de Kawasaki 14693.15. Vasculitis aislada del sistema nervioso central 14693.16. Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) 14703.17. Síndrome de Behçet 14703.18. Crioglobulinemias 14713.19. Otras vasculitis 1471

04 Artritis por microcristales 14724.1. Hiperuricemia y gota 14724.2. Artritis debida a depósito de cristales de calcio 1476

05 Lupus eritematoso sistémico 14805.1. Epidemiología 14805.2. Etiopatogenia 14805.3. Manifestaciones clínicas 14805.4. Autoanticuerpos en el LES 14845.5. Diagnóstico 14845.6. Síndrome antifosfolípido 1487

22.Reumatología

1453

06 Artritis reumatoide 14886.1. Defi nición 14886.2. Etiopatogenia 14886.3. Anatomía patológica 14886.4. Manifestaciones clínicas 14886.5. Evolución y pronóstico 14926.6. Diagnóstico 14926.7. Tratamiento 14936.8. Artritis idiopática juvenil 1494

07 Espondiloartropatías seronegativas 14977.1. Espondilitis anquilosante 14977.2. Artritis reactiva 15007.3. Espondiloartropatías en pacientes VIH 15027.4. Artropatía psoriásica 15027.5. Artritis en la enfermedad infl amatoria intestinal 15047.6. Otras espondilopatías 1505

08 Enfermedades metabólicas óseas 15068.1. Osteoporosis 15068.2. Raquitismo y osteomalacia 15088.3. Enfermedad ósea de Paget 1509

09 Esclerosis sistémica progresiva 15129.1. Epidemiología 15129.2. Etiopatogenia 15129.3. Manifestaciones clínico-patológicas 15139.4. Datos de laboratorio 15159.5. Diagnóstico 15159.6. Evolución y pronóstico 15159.7. Tratamiento 15159.8. Síndrome de eosinofi lia-mialgia (SEM) 15169.9. Síndrome del aceite tóxico (SAT) 15179.10. Fascitis eosinófi la 15179.11. Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) 1517

10 Artritis infecciosas 151810.1. Artritis séptica no gonocócica 151810.2. La artritis gonocócica 151910.3. Diagnóstico y tratamiento 151910.4. Artritis por espiroquetas 152010.5. Artritis monoarticular crónica 152010.6. Osteomielitis 1521

11 Amiloidosis 152411.1. Manifestaciones clínicas 152411.2. Diagnóstico 152511.3. Tratamiento 152611.4. Fiebre mediterránea familiar 1526

22.R

eum

atol

ogía

12 Síndrome de Sjögren 152712.1. Etiopatogenia 152712.2. Manifestaciones clínicas 152712.3. Alteraciones de laboratorio 152812.4. Diagnóstico 152912.5. Tratamiento 1529

13 Polimiositis y dermatomiositis 153013.1. Etiología 153013.2. Manifestaciones clínicas 153013.3. Diagnóstico 153113.4. Tratamiento 1532

14 Artrosis 153314.1. Defi nición 153314.2. Anatomía patológica 153314.3. Manifestaciones clínicas 153314.4. Tratamiento 1535

15 Otras artropatías 153615.1. Policondritis recidivante 153615.2. Artropatía neuropática (de Charcot) 153615.3. Osteoartropatía hipertrófi ca 153615.4. Fibromialgia 153715.5. Polimialgia reumática 1538

1454

1455

22.Reumatología

Defi nición de articulación: es el tejido o el conjunto de es-tructuras que sirven de unión a dos huesos adyacentes.

1.1. Clasif cación de las articulacionesLas ar ticulaciones se clasifi can por la movilidad que permiten y por el element o histológico que per mite la unión entre los dos huesos que f orman esta estruc tura. Así existen articulaciones:· Fibrosas: inmóviles o sinar trosis: como las suturas (cra-neales), las sindesmosis (unión tibioperonea), o las gon-fosis (unión de dientes con mandíbula y maxilar). · Cartilaginosas: poca movilidad o anfi artrosis: como las

sincondrosis (car tílago hialino): placa epifi saria en los huesos de crecimiento o las sínfi sis (fi bro-cartílago): sínfi sis púbica y discos intervertebrales.

· Sinoviales: diartrodiales con gran movilidad: todas las articulaciones periféricas y las interapofi sarias vertebrales y sacroilíacas.

1.2. Estructura de las articulaciones diartrodiales o sinovialesLos element os fundamentales que debemos conocer son:

1. Cartílago articularEl cartílago articular que recubre las superfi cies óseas es liso, de color blanco azulado y de un espesor de 2-4 mm. Sus funciones son amor tiguar la sobr ecarga de pr esión de las super fi cies articulares y permitir el desplazamien-to de las super fi cies óseas sin que se pr oduzca fr icción entre ellas.El car tílago está compuest o por una r ed de fi bras de colágeno tipo II y pr oteoglucanos pr oducidos por los condrocitos. Las fi bras de colágeno forman más del 50% del peso seco y se encar gan del mant enimiento de la

integridad del t ejido. L os pr oteoglucanos son muy vis-cosos e hidr ófi los, lo que pr oduce una g ran resistencia a la compresión.

2. Membrana sinovialLa membrana sinovial es un tejido conjuntivo que reviste la cara interna de la cápsula articular y la cavidad articular, excepto el cartílago hialino.Se divide en dos capas: la int erna, donde se encuentran los sinoviocitos, y la capa subíntima, formada por un tejido fi broso (colágeno I y III), células adiposas , vasos sanguíneos y linfáticos , y ner vios, que se encuentra en contacto con la capa fi brosa externa. La membrana sinovial interviene de forma activa en el transporte de sustancias desde el plasma sanguíneo a la cavidad articular.

3. Líquido sinovialEl líquido sinovial es un ultrafi ltrado del plasma al que se añade ácido hialur ónico por los sinoviocit os B . Es viscoso, transparente, amarillo pálido y no coagula. Su concentración de electrólitos y glucosa es semejant e al plasma. No contiene proteínas de alto peso molecular, como el fi brinógeno y las inmunoglobulinas , siendo la ma yoría albúmina. El númer o de células es de 0-200 células/mm3. El 25% son polimorfonucleares y el resto son mo-nonucleares.

4. Fibrocartílagos interarticulares o meniscosAlgunas ar ticulaciones diar trodiales tienen fi brocartíla-gos o meniscos fi rmemente fi jados a la cápsula articular. Están formados sobre todo por colágeno tipo I, y carecen de vascularización e inervación.Sus funciones fundamentales son dar estabilidad, sopor-tar la carga y amortiguar los aumentos de presión.Estos meniscos se localizan en rodilla y articulaciones temporomandibular, esternoclavicular, acromioclavicular y radiocubital distal.

01. Estructura articular

Es un tema poco importante. Solo quéda-

te c on la clasifi cación de las ar ticulacio-

nes y, muy por encima, con la estructura

de las sinoviales.

Las articulaciones más abundantes en el

organismo son las sinoviales, y constan de

cartílago, membrana y líquido sinovial.

El cartílago es avascular, y se encarga de

amortiguar la carga y disminuir la fricción.

Gracias a los sino viocitos B , la membr ana

sinovial sint etiza el líquido sino vial, cuy o

estudio es muy útil en el diag nóstico etio-

lógico de las artritis.

Los disc os int ervertebrales son ar ticula-

ciones car tilaginosas sin t erminaciones

nerviosas.

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3

4

1

Aspectos Esenciales

¡

Orientación MIR

1456

RECUERDA Al igual que la sínfi sis del pubis y los huesos en crecimiento, los discos intervertebra-les son articulaciones cartilaginosas.

Figura 1 Estructura de la articulación sinovial

Cápsula

Tendón

Cartílago

Sinovial

Bolsa sinovial

Epíf sis

Meniscos

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5. Cápsula articular y ligamentosAmbas estructuras están formadas por agua (70%), colá-geno tipo I y elastina.Su función es aumentar la estabilidad de la articulación.Los ligamentos tienen estructura cilíndrica o aplanada, y se insertan en los dos extremos articulares.

1.3. Articulaciones de los cuerpos vertebralesUn tipo especial de ar ticulación es la de los cuerpos ver-tebrales. Está f ormada por los discos int ervertebrales, que son 23.

Los discos intervertebrales se interponen entre los cuer-pos v ertebrales; son como una lent e bicónca va fi jada anterior y post eriormente a los ligament os v ertebrales comunes.La altura de estos discos aumenta en sentido descen-dente (son más altos a nivel de la columna lumbar).Los discos int ervertebrales sólo tienen vascular ización en niños y adolescent es. No tienen ner vios. Ha y t er-minaciones ner viosas en los punt os de unión de los ligamentos vertebrales comunes. Estos discos permiten los movimientos de fl exión y extensión, lateralización y rotación axial.

1457

@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

No hay casos clínicos representativos

?No hay preguntas MIR representativas

Figura 2 Estructura del cartílago articular

Lámina splendens

Zona I o tangencial

Zona II o de transición

Zona III o radial

Línea de marea

Zona IV o calcif cada

Hueso subcondral

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

Los individuos con síntomas musculoesqueléticos deben ser estudiados mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laborat orio. Con todo ello se pue -de establecer el diag nóstico en la ma yoría de los casos . Sin embargo, algunos no se pueden clasifi car de manera inmediata. Muchas de estas enfermedades son similares en las pr imeras fases , y pueden pasar meses , e incluso años, hasta que se establezca el cuadro específi co.Es impor tante el conocimient o de la z ona anat ómica afectada, si el proceso es infl amatorio o de características mecánicas, las posibles manif estaciones sistémicas y los datos de laboratorios compatibles con infl amación (VSG, trombocitosis, etc). Según todo ello, el médico debe de-cidir si continuar el estudio con otras pruebas diag nósti-cas, iniciar un tratamiento o continuar con la observación durante un tiempo.

2.1. Historia clínica y exploración física

1. Historia clínicaSon importantes ciertos aspectos del paciente, como la edad, el sexo, la raza, y los antecedentes familiares. El LES y la artritis reactiva son más frecuentes en jóvenes, frente a la ar trosis y a la polimialg ia reumática, que lo son en ancianos. La gota y las espondiloartropatías en hombres, y la artritis reumatoide en mujeres. La predilección racial se manifi esta en la ar teritis de células gigantes (blancos) frente a la sarcoidosis (negros). La agregación familiar se observa en la espondilitis anquilosante, la gota, la artritis reumatoide, etc.Es necesario identifi car el número de articulaciones afec-tadas y su distribución. Los trastornos articulares se clasi-

02. Estudio de las enfermedades musculoesqueléticas

En est e t ema, lo más impor tante es que

recuerdes las dif erentes carac terísticas

del líquido sino vial según la pat ología y

las indicaciones de ar trocentesis y biopsia

sinovial. Utiliza la Tabla 1: Autoanticuerpos

para repasar.

En una monoartritis aguda, es prioritario

practicar una ar trocentesis para aliviar el

dolor e intentar averiguar su causa, mien-

tras que en una crónica, la prueba diagnós-

tica de elección es la biopsia sinovial.

El líquido sino vial no infl amatorio (menos

de 3000 células/mm3, alta viscosidad, glu-

cosa normal y pr oteínas de bajo peso mo -

lecular del plasma) es car acterístico de la

artrosis y de las articulaciones normales.

El líquido sino vial infl amatorio (entre 3000-

50.000 células, baja viscosidad, glucosa nor-

mal o algo descendida y proteínas elevadas)

aparece en múltiples procesos infl amatorios

como la artritis reumatoide, espondiloartro-

patías, enf ermedades por micr ocristales o

LES. El diag nóstico defi nitivo en las micr o-

cristalinas se establece al visualizar el cristal

en el microscopio de luz polarizada.

El líquido infeccioso (más de 50.000 células,

baja visc osidad, gluc osa muy baja y ele -

vación de proteínas) aparece en las infec-

ciones bac terianas agudas . El diag nóstico

defi nitivo, en est e caso , lo dar á el estudio

microbiológico (gram y cultivo).

El factor reumatoide es una inmunoglobuli-

na (habitualmente IgM) dirigida contra IgG

que aparece en el 70% de los paciente con

artritis reumatoide. Puede observarse tam-

bién en otras enfermedades autoinmunes,

como el sindrome de Sjögren o el LES.

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3

4

1

Aspectos Esenciales (I)

¡

Orientación MIR

1458

Antinucleares LES (98%); lupus inducido por fármacos (100%). Son positivos en múltiples enfermedades del tejido conectivo

ADN monocatena-rio (ADNss) LES (90%) inespecíf co; aparecen en otras conectivopatías

ADN bicatenario LES (70%) específ co

Sm LES (30%) específ co

RNP Marcador de la EMTC; también aparece en polimiositis, esclerodermia, LES (bajo riesgo de nefritis)

Histona Lupus inducido por fármacos (95%)LES (70%)

Ro (SS-A) Síndrome de Sjögren primario (60%); LES (30%); LES con AAN negativos (60%); lupus cutáneo subagudo (45-100%); LES del anciano; lupus neonatal; lupus asociado a déf cit hereditario del complemento (50%); puede asociarse a nefritis en el LES (cuando no se asocian a anti-La)

La (SS-B) Se asocian a anti-Ro. LES (15%); riesgo bajo de nefritis con anti-Ro en LESSíndrome de Sjögren primario (50%)

Antifosfolípido

Producen anticoagulante lúpico (alargamiento del TTPA), anticuerpos anticardiolipina o test falsamente positivo de síf lis (pruebas reagínicas)Asociados en LES (50%) a trombosis, abortos de repetición, trombopenia y valvulopatía de Libman-SachsEn pacientes sin LES: síndrome antifosfolípido primario

Antígenos de células hemáticas

Hematíes (50% en LES). Una pequeña proporción hacen anemia hemolítica. Plaquetas (10% en LES). Plaquetas (10% en LES). Pueden producir trombopenia. Linfocitos (70% en LES). Asociados a linfopenia y a disfunción de linfocitos T

Neuronales LES (60%). Asociados en títulos altos a daño en SNC

Proteínas P ribosomales LES (20%). Asociados a psicosis lúpica

c-ANCA Granulomatosis de Wegener (90%) relacionado con la actividadPAN microscópica (15-50%): GN necrosante con semilunas, GN pauciinmune con/sin vasculitis sistémica

p-ANCA

PAN microscópica (50-80%); PAN clásica (10-50%); enfermedad de Churg-Strauss (5-50%); granuloma-tosis de Wegener (1-30%)Pueden aparecer en enfermedades como LES y lupus inducido, SS, polimiositis, artritis reumatoide, artritis crónica juvenil y espondiloartritis. También en enfermedad inf amatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfer-medad de Crohn) y hepatopatías autoinmunes (hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria)

ARNt sintetasa (Jo-1) Polimiositis (30%); asociado a enfermedad pulmonar intersticial, artritis y fenómeno de Raynaud

Centrómero Esclerosis sintémica limitada (CREST) (70%); estos pacientes también pueden tener Ac anti-Th RNP y Ac anti-U1 RNP

Topoisomerasa 1 Esclerosis sistémica difusa (40%); estos pacientes también pueden tener Ac anti-polimerasa de ARN (asociados a enfermedad renal y cardíaca)

Tabla 1 Autoanticuerpos

5

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

fi can en: monoar ticulares (una ar ticulación), oligoarticu-lares (dos a cuatro) y poliarticular (más de cuatro). Otros datos a t ener en cuenta en la hist oria clínica son: la forma de comienzo (aguda en artritis séptica y gota; crónica en ar trosis), simétr icas (ar tritis r eumatoide), asi-métricas (espondiloar tropatías); la localización en ex -tremidades super iores (ar tritis r eumatoide), inf eriores (artritis r eactiva, gota), esquelet o axial (espondilitis an-quilosante); así como la ev olución crónica (ar trosis), in-termitente (gota), mig ratoria (fi ebre reumática) y aditiva (artritis reactiva).También pueden proporcionar información los rasgos no relacionados con el sist ema musculoesquelético, como fi ebre (lupus er itematoso sist émico), erupción cutánea (LES, ARe), r igidez matutina (ar tritis infl amatoria), af ec-tación ocular (Behçet, ARe), digestiva o genitourinaria (ARe), o sistema nervioso (vasculitis, Lyme).

2. Exploración físicaSu fi nalidad es det erminar las estruc turas af ectadas, la naturaleza del pr oceso, la int ensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de manifestaciones generales.

2.2. Exámenes de laboratorioAdemás de la historia clínica y la exploración física, van a requerir estudios adicionales los pacientes con procesos monoarticulares agudos traumáticos o infl amatorios, los que pr esentan cambios neur ológicos o manif estacio-nes generales , así como sínt omas cr ónicos (más de 6 semanas). El estudio analítico general r equiere recuento hemático completo y fórmula leucocitaria, la determina-ción de la v elocidad de sedimentación y la pr oteína-C reactiva y la det erminación del ácido úr ico, si exist e in-dicación clínica.

1. Examen del líquido sinovial (MIR 94-95, 181)El objetivo primordial del análisis del líquido sinovial es diferenciar el derrame causado por procesos infl amato-rios y no infl amatorios. Est e análisis es pr ioritario ant e todo pacient e con monoar tritis aguda (MIR 00-01, 76; MIR 99-00, 117; MIR 99-00, 121) . Según las carac terísti-cas estudiadas, el líquido sinovial se divide en no infl ama-torio, infl amatorio o infeccioso. Ver tabla 5.El líquido puede ser hemor rágico en la ar trosis y en los traumatismos.El líquido debe ser analizado con microscopio de luz po-larizada para investigar la presencia de cristales. Los cris-tales de urato monosódico que se encuentran en la gota aparecen como agujas fi nas y largas con birrefringencia muy negativa y son, con frecuencia, intracelulares. Los de dihidrato de pir ofosfato cálcico de la condr ocalcinosis suelen ser pequeños , romboidales y con bir refringencia débilmente positiva. Cuando se sospecha una infección, se debe realizar la tin-ción de Gram y los cultivos apropiados (MIR 96-97, 105; MIR 96-97F, 90).

2. Pruebas serológicas específ casLas pruebas ser ológicas para fac tor r eumatoide, anti-cuerpos antinuclear es, niv eles de complement o, et c, sólo deben realizarse cuando exist en datos clínicos que sugieran un diagnóstico específi co.

a. F actor r eumatoide. L os fac tores r eumatoides son anticuerpos IgM, IgG, IgA o IgE dirigidos contra determi-nantes del frag mento Fc de la IgG. El fac tor reumatoide convencional es IgM contra la fracción Fc de la IgG. El factor r eumatoide IgM es det ectado por mét odos de aglutinación (aglutinación en lát ex: par tículas de lát ex

recubiertas de IgG humana; Waaler-Rose: hematíes de carnero recubiertos de IgG de conejo).La det erminación por mét odos de RIA y ELISA es más sensible y permite el estudio de otros factores reumatoi-des diferentes al IgM.Los factores reumatoides no son específi cos de la artritis reumatoide, y pueden encontrarse en otras enf ermeda-des, e incluso en personas sanas (su frecuencia aumenta con la edad). Sólo el 30% de los sujet os con fac tor reu-matoide tienen cr iterios para el diag nóstico de artritis reumatoide.En el moment o del diag nóstico, apr oximadamente el 70% de los pacient es con ar tritis reumatoide tienen fac-tor reumatoide (IgM) positivo.

1459

b. Anticuerpos antinucleares (ANA). Los anticuerpos anti-nucleares pueden detectarse por múltiples métodos, pero el más utilizado es la inmunofl uorescencia indirecta. La po-sitividad de los ANA en títulos bajos es inespecífi ca, y puede aparecer en cualquier enfermedad del tejido conectivo, en-fermedades autoinmunes, infecciones virales agudas , pro-cesos infl amatorios agudos, e incluso en personas sanas.La positividad en títulos altos es específi ca de los siguien-tes procesos: LES (95%), lupus por fár macos (100%), en-fermedad mixta del tejido conectivo (100%) y escleroder-mia (60-90%).La tabla 1 resume los distintos autoanticuerpos y las en-fermedades que con más fr ecuencia se asocian a ellos (MIR 99-00, 119).

Dolor mecánico Dolor inf amatorio

Disminuye con el reposoAparece generalmente tras un traumatismo o sobreesfuerzo

No suele disminuir con el reposoAparece espontáneamente

Tabla 2 Dolor reumatológico

CAUSAS EXAMEN DE LÍQUIDO SINOVIAL

SÉPTICA La más grave Gram, cultivo

MICROCRISTALES La más frecuente Luz polarizada

ARTRITIS REACTIVA Aditiva Bioquímica

Tabla 3 Causas de monoartritis aguda

MONOARTRITIS AGUDA ARTROCENTESIS

FACTOR REUMATOIDE ANA

Def nición Anticuerpo contra la Fc de la IgG Antinuclear

Determinación Aglutinación Inmunof uorescencia indirecta

¿En sanos? Sí Sí

Enfermedades Artritis reumatoide, Sjögren Lupus, EMTC, esclerodermia

Tabla 4 Características de FR y ANA

Figura 3 Actitud ante una monoartritis crónica

MONOARTRITIS CRÓNICA

ESPECÍFICA

BIOPSIA SINOVIAL

INESPECÍFICA

TuberculosisCuerpo extraño

Tumores depósito

Inf amatorias

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

? MIR 05-06, 86

MIR 00-01, 76

MIR 99-00, 119

MIR 99-00, 121

MIR 99-00, 117

MIR 96-97, 105

MIR 96-97f, 90

MIR 94-95, 181

76. Un paciente de 40 años, obeso e hiper-

tenso tratado c on diur éticos, viene al ser -

vicio de ur gencias c on una hist oria de 12

horas de dolor severo e infl amación de rodi-

lla derecha, que le ha impedido c onciliar el

sueño. El examen físico muestra aumento de

volumen, enr ojecimiento y fl uctuación de

la sino vial derecha. ¿Cuál sería el pr oceder

diagnóstico de urgencia más adecuado?:

1) Obtener una radiografía de rodillas.

2) Realizar una ecografía y un TAC,

para demostrar la presencia de líqui-

do articular.

3) Solicitar los niveles de ácido úrico,

creatinina, velocidad de sedimenta-

ción y PCR.

4) Obtener el líquido sinovial por

punción e investigar la presencia de

microcristales y bacterias.

5) Inmovilizar la rodilla, prescribir

analgésicos y enviar al paciente a su

domicilio.

MIR 2000-2001 RC: 4

2.3. Métodos de imagen en el diagnóstico de las enfermedades articularesLa radiología convencional es más útil cuando existen an-tecedentes de traumatismo, sospecha de infección cró-nica, incapacidad pr ogresiva, af ectación monoar ticular o sospecha de un proceso crónico. Sin embargo, en los procesos infl amatorios, en sus fases iniciales, la radiología suele tener poco valor y suele mostrar tumefacción de los tejidos blandos y desmineralización yuxtaarticular. La ecografía es útil en la detección de las alteraciones de

partes blandas. Las situaciones en que es la t écnica de elec-ción son la evaluación de los quistes sinoviales (de Bak er), los desgar ros del manguit o de los r otadores y las lesiones

tendinosas. También es el mejor mét odo para valorar la displasia congénita de cadera en menores de 3 meses.La gammagrafía isotópica es útil para valorar el estado metabólico del hueso y el g rado y distr ibución de la afectación musculoesquelética. Es una técnica muy sen-sible, pero poco específi ca, que det ecta las alt eraciones infl amatorias y metabólicas del hueso y de las estructuras periarticulares.

· Tanto el pertecnato de tecnecio (99mTc) como el difosfo-nato de 99mTc son útiles para el diag nóstico de procesos infl amatorios o infecciosos, estudio de metástasis óseas y evaluación de la enfermedad de Paget.

· El Galio (Ga67) es útil para identifi car las infecciones y los procesos neoplásicos.

· El I ndio111 se utiliza para det ectar ar tritis inf ecciosas e infl amatorias.

La tomografía computarizada (TC) es útil en el diagnósti-co de los síndromes de dolor lumbar, sacroileítis, necrosis avascular, osteoma osteoide, osteomielitis y frag mentos osteocondrales intraarticulares.La resonancia magnética (RM) es sensible, aunque ines-pecífi ca para det ectar ost eonecrosis y ost eomielitis. Es más útil que la TC para el diag nóstico de lesiones de

partes blandas , alt eraciones intraarticulares y lesión medu-lar secundaria a traumatismos vertebrales, subluxación y si-

novitis. También es útil para el diag nóstico de la sinovi-tis villonodular pig mentada y en la pat ología muscular infl amatoria.

1460

RECUERDA La ecografía es el método de elección para el diagnóstico de lesiones en partes blandas, y ocasionalmente puede diagnosticar una artritis.

NORMAL MECÁNICO INFLAMATORIO SÉPTICO

Color Transparente, amarillo

Transparente-rojoAmarillo-rojo

Turbio, amarillo Turbio, opaco

Viscosidad Alta Alta Baja Muy baja

Glucosa Normal Normal Normal-baja Muy baja

Células 0-200/mm3 (mononucl)

<3000 (mononucl) 3000-50000* (PMN) >50000 (PMN)

PMN 25% Hasta 30% 25-90% >90%

Proteínas Normal Normal Alto Muy alto

Láctico Normal Normal Alto Alto

Complemento Bajo en LES, AR Alto en Reiter

Ejemplos Artrosis, traumatismoAR, LES, gota artritis inf , algunas artritis sépticas

Artritis séptica, a veces en artritis inf amatorias

* La artritis inf amatoria (AR, Reiter) y la microcristalina pueden a veces superar las 50.000 células. Por el contrario, las infecciones crónicas pueden a veces no superar este valor (TBC, Brucella, hongos).

Tabla 5 Análisis del líquido sinovial (MIR 06-07, 86)

Figura 4 Bases del tratamiento en Reumatología

AINEs Inmunosupresores

Dosis baja<15mg/día

Dosis alta1 mg/kg/día

CLÍNICA LEVE CLÍNICA GRAVE

Corticoides

RECUERDA La resonancia magnética es de elección para el diagnóstico de la patología del raquis.

Los anticuerpos antinuclear es en títulos

elevados apar ecen en el LES, lupus indu-

cido por fármac os, enf ermedad mix ta del

tejido conectivo y esclerodermia.

Los anticuerpos más específi cos del LES son

los anti-DNA de doble cadena y los anti-Sm.

Los pacientes que presentan anti-Ro tienen

habitualmente lupus cutáneo subagudo.

Los anticuerpos antifosfolípido se asocian

a tr ombosis y abor tos de r epetición, pr o-

duciendo el síndrome antifosfolípido.

Los c-ANCA son anticuerpos muy espe -

cífi cos de la g ranulomatosis de Wegener.

Los p-ANCA aparecen en múltiples vascu-

litis sist émicas y en otras enf ermedades

infl amatorias.

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Aspectos Esenciales (II)

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Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

03. Vasculitis

La P AN y micr oPAN son vasculitis ex clu-

sivamente necr otizantes; la ar teritis de la

temporal y Takayasu son principalment e

granulomatosas, mientras que el Chur g-

Strauss y Wegener son tanto necrotizantes

como granulomatosas (aunque predomina

esta última característica).

Las vasculitis necr otizantes sist émicas se

presentan implicando síndr ome c onstitu-

cional (astenia, anorexia y pérdida de peso)

con afectación multisistémica (renal, cutá-

nea, musculoesquelética).

La pr esencia de púrpura palpable o mo -

noneuritis múltiple debe hac er pensar en

vasculitis.

En general, las vasculitis se diagnostican

mediante biopsia, aunque en algunos ca-

sos, como la vasculitis del sistema nervioso

central, d el i ntestino o d e v asos d e g ran

calibre, se utiliza la arteriografía.

La PAN clásica no afecta al pulmón.

La P AN se r elaciona carac terísticamente

con el VHB, y en mucha menor medida con

VHC (más típica su asociación c on crioglo-

bulinemia) y con la tricoleucemia.

2

1

Aspectos Esenciales (I)

Es un tema muy preguntado, especial-

mente en f orma de casos clínic os. S obre

todo S chönlein-Henoch, Ar teritis de la

temporal, Crioglobulinemia y Behç et, y

especialmente las vasculitis necrotizan-

tes sist émicas. En estas , debes evitar las

descripciones pr olijas, y c entrarte en los

aspectos que permit en dif erenciar las di-

ferentes entidades (Wegener, PAN, Churg-

Strauss) entre sí.

¡

Orientación MIR

3

3.1. Def niciónDentro del término vasculitis se engloban un grupo am-plio y heterogéneo de enfermedades cuyo denominador común es la infl amación de la par ed vascular. La locali-zación de la infl amación en vasos de muy diverso calibre, el diferente tipo de r eacción infl amatoria y el tr opismo por uno u otro órgano dará lugar a cuadros clínicos muy diversos.

3.2. Clasif caciónNo existe una clasifi cación defi nitiva, todos los intentos han dado como r esultado clasifi caciones arbitrarias por lo que se debe interpretar como un mero índice del con-tenido del capítulo.

3.3. PatogeniaAunque su conocimiento es incompleto, se asume que en la pat ogenia de las vasculitis int ervienen pr ioritaria-mente diversos mecanismos inmunopatogénicos. El depósito de imunoc omplejos en la par ed vascular activaría los factores del complemento y desencadena-ría la r eacción infl amatoria. La P anarteritis nodosa clá-sica, la púr pura de Schönlein-Henoch o la cr ioglobu-linemia mixta vinculada a la hepatitis C se pr oducirían de esta forma.La pr esencia de anticuerpos dirig idos fre nte al cit o-plasma de los neutró fi los (ANCAs) es un hallazgo frecuente en algunas vasculitis ( Wegener, poliar teritis microscópica).

La hipersensibilidad r etardada e inmunidad c elular también podrían estar implicadas , como sugiere la pre-sencia de granulomas en la histología.

3.4. DiagnósticoEl diag nóstico de las vasculitis es , en la ma yoría de los casos, histológico, objetivando la infl amación de la pared vascular que caracteriza a estos procesos. La rentabilidad es obviamente mayor cuando se obtenga la muestra de un órgano afectado. En algunos cuadr os, el diag nóstico es clínico (Behçet, Kawasaki) o arteriográfi co (Takayasu). Las vasculitis necr otizantes sistémicas muestran una clí-nica abigar rada donde coexist en síndrome constitucio -nal (ast enia, anor exia, febrícula y pér dida de peso) con afectación multisist émica (r enal, musculoesquelética, cutánea, etc.). Algunas manifestaciones, como la púr pu-ra palpable o la mononeur itis múltiple , deben plant ear siempre el diagnóstico de vasculitis.

3.5. Panarteritis nodosa clásicaEs el paradigma de las vasculitis necrotizantes sistémicas. Como todas ellas, es una enfermedad rarísima.

PatologíaSe carac teriza por la infl amación necr otizante de las arterias de pequeño y mediano calibr e, est o es , hasta las ar teriolas, r espetando capilar es y v énulas. La lesión característica es el infi ltrado de polimor fonucleares y la

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Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1. Vasculitis necrotizantes sistémicas

- Poliarteritis nudosa· PAN clásica· Poliangeítis microscópica

- Angeítis y granulomatosis alérgica de Churg-Strauss- Síndrome poliangeítico de superposición

2. Granulomatosis de Wegener

3. Arteritis temporal

4. Arteritis de Takayasu

5. Púrpura de Schönlein-Henoch

6. Vasculitis predominantemente cutáneas (por hipersensibilidad)- Estímulo exógeno (sospechado o conf rmado)

· Vasculitis inducidas por fármacos· Enfermedad del suero y reacciones tipo enfermedad del suero· Vasculitis asociadas a enfermedades infecciosas

- Antígeno endógeno probablemente implicado· Vasculitis asociadas a neoplasias· Vasculitis asociadas a conectivopatías· Vasculitis asociadas a déf cit congénito del complemento· Vasculitis asociadas a otras enfermedades subyacentes

7. Otros síndromes vasculíticos- Enfermedad de Kawasaki- Vasculitis aislada del sistema nervioso central- Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger)- Síndrome de Behçet- Otras vasculitis

Tabla 7 Clasif cación de la vasculitis

ANCA ENFERMEDAD

Citoplasmático (c- ANCA)Wegener (se relaciona con la actividad)

Muy sensible y específ co

Perinuclear (p-ANCA) Inespecíf co (vasculitis necrotizante, colitis ulcerosa,...)

Tabla 6 Asociaciones de los ANCA

necrosis fi brinoide. Dado que ha y lesiones en dif erentes estadios evolutivos, en la fase cr ónica podemos encon-trar infi ltrado por mononuclear es. Todos estos cambios condicionan disminución de la luz vascular y , por lo tan-to, isquemia del territorio irrigado por dichos vasos. Es ca-racterístico de la PAN clásica la ausencia de g ranulomas y eosinófi los, y la f ormación de micr oaneurismas (< 1 cm) apreciables en la arteriografía, que resultan de gran utilidad cuando el territorio afectado es de difícil acceso para la toma de biopsia. Todas estas lesiones aparecen de forma parcheada.

Manifestaciones clínicasComo en todas las vasculitis necrotizantes sistémicas, los pacientes suelen t ener sínt omas inespecífi cos sist émi-cos, como ast enia, anorexia, pérdida de peso , febrícula, etc., junto con afectación multisistémica. La afectación renal se produce en el 70% de los pacientes, y es debida a la isquemia glomerular (sin glomerulone -fritis), lo que provoca deterioro progresivo de la función renal y, a menudo, hipertensión arterial. La proteinuria no alcanza el rango nefrótico.Los síntomas musculoesqueléticos son habituales (50-60 %), pero muy inespecífi cos: artralgias, artritis y mialgias. La afectación cutánea es de mucha más utilidad para el diagnóstico, y apar ece en el 50 % de los pacient es. La púrpura palpable (que no desaparece con la vitropre-sión) es la lesión que típicamente producen las vasculitis cuando asientan en la piel . No obstant e, otras lesiones cutáneas (nódulos , liv edo reticularis, gang rena dig ital...) pueden ser expresión de la PAN a nivel cutáneo.

El sistema ner vioso periférico resulta afectado en la mi-tad de los casos , y de f orma carac terística, cuando una vasculitis afecta a este órgano, da lugar a una mononeu-ritis múltiple . La mononeur itis múltiple es la af ectación de troncos nerviosos no contiguos que se produce de forma secuencial y asimétrica (MIR 96-97,117).Los síntomas digestivos se deben a la isquemia de los ór-ganos abdominales, y por lo tanto, se trata habitualmen-te de dolor abdominal difuso, aunque también es posible encontrar síntomas debidos a la afectación de un órgano de forma aislada (colecistitis alitiásica, apendicitis, etc.).La participación del corazón y del sistema nervioso cen-tral es menos frecuente.La afectación pulmonar es ex cepcional en la panar teri-tis nodosa clásica, de f orma que su pr esencia nos debe hacer replantear el diag nóstico hacia cuadr os que pr e-sentan manif estaciones par ecidas, per o en los que la afectación pulmonar es habitual (Churg-Strauss, Wege-ner, microPAN).La enfermedad se asocia a otros procesos como Hepati-tis B (30%), C (5%), y ocasionalment e, a la tr icoleucemia (MIR 96-96,114).

Exploraciones complementariasLos hallazgos analíticos son fr ecuentes, pero inespecífi -cos, y por lo tanto, de escasa utilidad para el diagnóstico (MIR 98-99, 85) . Es habitual la elevación de la VSG, leu-cocitosis, anemia de trast ornos cr ónicos y alt eraciones propias de la af ectación de dif erentes órganos (CPK en la participación muscular, fosfatasa alcalina en la afecta-ción hepática etc.).

En la microPAN, hasta el 50% de los pacien-

tes pr esentan ANCA (por centaje mucho

mayor que en la P AN), la ma yor par te de

ellos p -ANCA, y una pequeña pr oporción

c-ANCA.

La PAN microscópica también af ecta a ca-

pilares y vénulas, puede presentar c-ANCA

y p-ANCA, y afecta sobre todo al pulmón.

El Churg–Strauss se caracteriza por el ante-

cedente de aler gia, la clínica de asma y la

eosinofi lia en sangre periférica.

El Wegener combina la af ectación de la vía

respiratoria superior (sinusitis cr ónica), pul-

monar (nódulos ca vitados) y glomerulone -

fritis. Se asocia estrechamente a los c-ANCA.

Todas las vasculitis necr otizantes sist émi-

cas (especialment e el Wegener) se tr atan

con ciclof osfamida y c orticoides en dosis

altas. El tratamiento suele ser prolongado.

Los anticuerpos anticitoplasma de los neu-

trófi los pueden mostrar patrón perinuclear

(p-ANCA) cuando el antígeno al que se di-

rigen es la mieloperoxidasa. Se encuentran

en la micr oPAN, Chur g-Strauss y pr ocesos

distintos a las vasculitis . Cuando muestran

un patrón citoplasmático (c-ANCA), el antí-

geno es la proteasa-3, y son típicos del We-

gener, y en menor medida, de la microPAN.

La arteritis de la temporal afecta a personas

ancianas que presentan cefalea, pérdidas de

visión, dolor facial y síntomas de polimialgia

reumática. Tienen VSG muy elevada, anemia

y elevación de la fosfatasa alcalina.

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Aspectos Esenciales (II)

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ÓRGANO MANIFESTACIÓN INCIDENCIA (%)

Renal Insuf ciencia renal, HTA 70

Musculoesquelética Artralgias, mialgias, artritis 50-60

Cutánea Púrpura palpable 50

S. nervioso periférico Mononeuritis múltiple 50

Tubo digestivo Dolor abdominal 40

Corazón ICC, IAM, pericarditis 30

Genitourinario Dolor 25

Tabla 8 Manifestaciones clínicas PAN

Tamaño vasoNecrosis

FibrinoidePMN Mononucleares Eosinóf los

Células gigantes

Granulomas

PAN Pequeño/mediano ++++ +++ Fase crónica + - -

Wegener Pequeño/mediano/capilares/vénulas

+++ +++ +++ + ++ +++

Churg-Strauss Pequeño/mediano/capilares/vénulas

+++ + ++ ++++ ++ ++++

Arteritis Temporal Grandes + - +++ +/- ++++ +++

Leucocitoclásticas Pequeño/mediano/capilares

++ +++ +++ + - +

Tabla 9 Manifestaciones histológicas de las vasculitis

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Los ANCA son poco habituales , y de apar ecer, lo hacen con patrón perinuclear (p-ANCA) (MIR 99-00F, 96).

DiagnósticoEl diagnóstico de cer teza se r ealiza con la biopsia, que preferiblemente debe t omarse de un ór gano afectado. La arteriografía puede resultar muy útil cuando el territo-rio afectado sea de difícil acceso.

TratamientoSe administran corticoides en dosis altas y ciclofosfamida, lo que ha modifi cado favorablemente el pronóstico, que

sin tratamiento es muy sombr ío. En los casos asociados a la hepatitis B, es útil asociar a los cor ticoides Interferón y plasmaféresis.

3.6. Poliarteritis microscópicaEste t érmino hace r eferencia a un pr oceso carac terizado por los mismos hallazgos hist ológicos que la P AN clásica, pero además de afectarse los vasos de pequeño y mediano calibre, se afectan predominantemente capilares y vénulas. Las principales diferencias con la PAN clásica son:· En la pat ogenia de la f orma microscópica, no par ticipa el depósito de inmunocomplejos.

1463

· La af ectación pulmonar (capilar itis pulmonar) es ha-bitual, mientras que r esultaba ex cepcional en la f orma clásica. La complicación más t emible es la hemor ragia alveolar.· La af ectación renal se pr oduce en f orma de glomeru-lonefritis.· No aparecen microaneurismas.· La asociación con la hepatitis B es más débil.

· La mitad de los pacientes pre-sentan ANCAs; algo más de la mitad con patr ón per inuclear, y resto citoplasmático.

VASCULITIS NECROTIZANTES SISTÉMICASVASCULITIS POR

HIPERSENSIBILIDADWEGENER

VASCULITIS DE CÉLULAS GIGANTES

PAN CHURG-STRAUSS A. TEMPORAL A. TAKAYASU

Órganos Riñón (AP)Articulaciones (clínica)

Pulmón · Asma· Inf ltrados migratorios· Eosinof lia

Piel (púrpura palpable)Schönlein-Henoch (púrpura, artralgias, dolor abdominal, hematuria)

VÍAS ALTAS+

PULMÓN+

RIÑÓN

Cefalea, claudicación mandibular y ceguera

Troncos supraaórticosAsimetría de pulsos y TA

Vasos Arterias musculares de pequeño y mediano calibre

Arterias de pequeño y mediano calibre, capilares, vénulas postcapilares y venas

Capilares y vénulas

Arterias de pequeño y mediano calibre, capilares, vénulas postcapilares y venas

Arterias grandes

Anatomía patológica

· Segmentaria· Bifurcaciones· Lesiones en distintos estadios· Muy destructiva (aneurismas)

Eosinof lia tisular y periféricaGranulomas intra y extra-vasculares

LeucocitoclasiaTodas las lesiones en un mismo estadio

Granulomas intra y extra-vasculares

Granulomas con células gigantesAfectación parcheada

Asociaciones · VHB· Tricoleucemia

p-ANCA C-ANCAAncianas occidentales con polimialgia reumática

Jóvenes asiáticas

Tabla 10 Diagnóstico diferencial clínico-patológico de las distintas vasculitis

AP similar en Kawasaki y síndrome de superposición

Behçet: similar AP, pero Dx clínico

Buerger: varón joven, oriental y fumador, con claudicación en EE.

Microabscesos en los vasos

Figura 6 Necrosis isquémica en la PANFigura 5 Lesiones cutáneas en la PAN

CARACTERÍSTICAS PAN CLÁSICA MICRO PAN

Vasos Mediano calibre Arteriola-capilar-vénula

Aneurismas Sí No

Clínica NO PULMÓN Pulmón + riñón

Asociación VHB Sí No

Anatomía patológica Necrosis f brinoide Necrosis f brinoide

Tratamiento Corticoides en elevadas dosis + ciclofosfamida Corticoides en elevadas dosis + ciclofosfamida

Tabla 11 Diferencias entre PAN y micro PAN

RECUERDA La diferencia entre la microPAN y el We-gener es que, en la primera, no hay granulomas.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

3.7. Enfermedad de Churg-Strauss (angeítis y granulomatosis alérgica)Se trata de un proceso caracterizado por asma, eosinofi lia en sangre periférica y en los t ejidos, vasculitis y g ranulo-mas. Al igual que las demás vasculitis necr otizantes sisté-micas, es muy infrecuente. Los rasgos que la defi nen son:· El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón, en el que apar ecen infi ltrados bilaterales migratorios no cavitados, y clínicament e da lugar a episodios de br on-coespasmo severo. · La afectación renal es similar a la del Wegener o la poliar-teritis microscópica, en forma de glomerulonefritis, pero es menos frecuente y grave. También hay lesiones extra-glomerulares (vasculitis granulomatosa).· Es carac terística la pr esencia de algún tipo de aler gia (rinitis o sinusitis). · Es típica la pr esencia de eosinofi lia en sangre periférica (>1.000 eosinófi los/ml).· La histología muestra afectación tanto de vasos de me-diano y pequeño calibr e como de capilar es y v énulas.

Además de pr esentar infi ltrado de P MN y necr osis fi bri-noide, el hallazgo característico es la presencia de granu-lomas extra o incluso intravasculares.· Algo menos de la mitad de los pacient es pr esentan ANCA con patrón perinuclear.

Al margen de estas diferencias, la enfermedad tiene un comportamiento similar a la PAN, con afectación multisis-

témica (pulmonar , mononeur i-tis múltiple, afectación cutánea, renal, cardíaca…), pero con un pronóstico algo mejor que ésta, ya que al ser menos ag resiva, a

menudo permite prescindir de la ciclofosfamida y mane-jarla exclusivamente con corticoides.

3.8. Granulomatosis de WegenerEs una enf ermedad multisistémica carac terizada por la formación de granulomas e infl amación necrotizante en los vasos de la vía respiratoria superior e inferior, muy fre-cuentemente asociada a glomerulonefritis.

En la arteritis de la temporal, la manifesta-

ción más g rave es la ocular , pudiendo dar

lugar a una neuritis óptica isquémica que

debe ser tratada c on c orticoides en altas

dosis, para evitar su bilateralización

La arteritis de Takayasu afecta a ramas de la

aorta, y da lugar a síntomas isquémicos del

SNC en mujer es jóvenes, en las que suele

apreciarse ausencia de pulso radial y soplo

de insufi ciencia aórtica.

La enfermedad de Schönlein-Henoch afecta

sobre todo a niños que pr esentan púrpura

palpable en miembros inferiores, artromial-

gias y dolor abdominal cólico. La afectación

renal no suele ser grave.

Las vasculitis pr edominantemente cutá-

neas sólo afectan a la piel y tienen un pr o-

nóstico ex celente, salv o en los casos que

acompañan a otr o proceso de mayor gra-

vedad (procesos linfoproliferativos, etc.).

Si, en un episodio de ur ticaria, los habones

persisten más de 24 horas, habrá que reali-

zar una biopsia cutánea, ya que seguramen-

te se trate de una vasculitis urticariforme.

En la enfermedad de Behçet, es obligatoria

la presencia de úlceras orales. La manifesta-

ción más grave es la uv eitis posterior, que

requiere tratamiento con ciclosporina A.

La crioglobulinemia mix ta se asocia casi

siempre a la infección por el virus de la he-

patitis C. Su manifestación más común es

la púrpura en miembros inferiores.

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Aspectos Esenciales (III)

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Figura 7 Extensión periférica con abundantes eosinóf los

Figura 8 Afectación pulmonar en la enfermedad de Churg-Strauss

RECUERDA La principal causa de muerte en los pacientes afectados por esta vasculitis es la afecta-ción cardíaca.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

PatologíaSe afectan vasos de mediano y pequeño calibre, pero es-pecialmente capilares y vénulas, en los que la lesión más característica es la pr esencia de g ranulomas intra y ex -travasculares. El órgano más r entable para documentar histológicamente la enfermedad es el pulmón, ya que en él es donde encontramos la expresión anatomopatológi-ca más completa, con vasculitis y granulomas. La biopsia de la vía respiratoria superior puede mostrar granulomas sin vasculitis, y en el riñón encontraremos una glomeru-lonefritis sin granulomas.

Manifestaciones clínicasEl ór gano más fr ecuente (95%) y más pr ecozmente afectado es la vía r espiratoria super ior, donde el t ejido infl amatorio que ocupa los senos paranasales da lugar a una secreción hemorrágica o purulenta. El carácter local-mente agresivo de est e tejido puede destruir el tabique nasal y dar lugar a una nar iz en silla de montar u obstruir

la trompa de Eustaquio, y dar lu-gar a una otitis media. También puede apar ecer est enosis tra-queal subglótica.

El pulmón también se afecta de forma precoz y frecuente (85%), y lo hace en forma de infi ltrados pulmonares cavi-tados, bilaterales y no migratorios.

La glomerulonefritis no suele estar pr esente en el moment o del diag nóstico, per o apar ece en el 75% de los pacient es a lo

largo de la enfermedad. Se trata de una glomerulonefr i-tis focal y segmentaria que, sin tratamiento, evoluciona a una glomerulonefritis rápidamente progresiva.Además de esta tríada clásica, suele haber síntomas ines-pecífi cos (astenia, anorexia, pérdida de peso...), afectación ocular (dacriocistitis, epiescleritis, esclerouveítis granulo-matosa o proptosis), manifestaciones musculoesqueléti-cas, cutáneas o neurológicas.

1465

RECUERDA Típicamente, se manifi esta como un asma resistente al trata-miento y eosinofi lia.

Figura 9 Afectación pulmonar en la enfermedad de Wegener

RECUERDA Es muy típico el inicio con clínica de vía respiratoria superior, sin destrucción ósea.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

98% Sinusitis crónica

85% Alteraciones pulmonares

75% Glomerulonefritis rápidamente progresiva

50% Alteraciones oculares (proptosis, epiescleritis…)

40% Alteraciones cutáneas

20% Alteraciones neurológicas (mononeuritis múltiple)

8% Alteraciones del sistema nervioso central

Tabla 12 Vasculitis de Wegener

Las det erminaciones analíticas suelen poner de mani-fi esto dat os inespecífi cos que r efl ejan la pr esencia de un proceso infl amatorio, como el aumento de la VSG, leucocitosis, anemia, tr ombocitosis e hiper gammaglo-bulinemia (IgA). Sin embargo, la determinación analítica de más trascendencia es la pr esencia de anticuer pos anticitoplasma de los neutrófi los (ANCA). Se trata de an-ticuerpos dir igidos contra det erminadas proteínas pre-sentes en el citoplasma de los neutrófi los. En función del patrón que adopte en la inmunofl uorescencia indirecta, se habla de: · c-ANCA (patrón difuso citoplasmático) cuyo antígeno es la proteinasa 3.· p -ANCA (patr ón per inuclear) cuy os antígenos son la mieloperoxidasa y la elastasa.

Se puede encontrar p-ANCA en varias vasculitis (Churg- Strauss, microPAN), conectivopatías, glomerulonefritis o en el síndrome de Goodpasture. Sin embargo, la presen-

SÍNDROME MANIFESTACIONES MAYORES Y SEROLOGÍA AFECCIÓN PULMONAR HISTOLOGÍA RENAL

Granulomatosis de Wegener Sinusitis, GN, nódulos pulmonares.c-ANCA

Nódulos, cavitaciones, inf ltrados difusos GN necrosante focal

Síndrome de Churg-StraussAsma, inf ltrados pulmonares, nódulos cutáneos, neuritis.p-ANCA

Inf ltrados migratorios, derrame pleural, asma GN necrosante focal, microaneurismas

PAN microscópica GN, inf ltrado pulmonar, púrpura.p-ANCA o c-ANCA

Hemorragia pulmonar GN necrosante focal

Lupus eritematoso sistémico Artritis, cutáneas, serositis, GN.AAN, hipocomplementemia

Inf ltrados, derrame, neumonitis intersticial, hemorragia pulmonar

GN proliferativa con depósito granular de Ig y complemento

Síndrome de Goodpasture GN, afectación pulmonar.Ac, anti-MBG

Hemorragia pulmonar GN necrosante con depósito lineal de Ig y complemento

Púrpura trombótica trombocitopénica

Trombocitopenia, hemólisis, insuf ciencia renal, encefalopatía

Hemorragia pulmonar Microangiopatía trombótica

Neumonía por neumococo, Legionella, Mycoplasma Neumonía, GN Neumonía GN proliferativa con depósitos granulares de Ig y complemento

Tabla 13 Síndromes renopulmonares

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1466

La pr esentación más habitual es como cefalea, fi ebre, anemia y elevación de la VSG en un pacient e de edad avanzada. C omo en t odas las vasculitis , es común que aparezcan sínt omas inespecífi cos, como la pér dida de peso, astenia, anorexia, artralgias, sudoración. A menudo (50%) se asocia a la polimialgia reumática, un cuadro clínico más habitual que la ar teritis de la tempo-ral, caracterizado por dolor y r igidez, especialment e re-ferido a la cintura escapular y pelviana. En ocasiones se acompaña de sinovitis en r odillas, carpos y ar ticulación esternoclavicular, que también es pr opio de población

de edad a vanzada. C ursa tam-bién con elevación de la VSG. Se estima que entr e el 10-15% de los pacientes con polimialgia reumática sin signos ni síntomas de arteritis tienen, sin embargo,

hallazgos histológicos en la biopsia de la arteria temporal. Puesto que el curso clínico de est os pacientes no difi ere de aquellos que no muestran alt eraciones hist ológicas en la ar teria t emporal, no está justifi cada la r ealización de biopsia en los pacientes con polimialgia reumática sin síntomas de arteritis de la temporal.El síntoma más habitual es la cefalea (65%), de f orma que, en el moment o del diag nóstico, el enf ermo suele r eferir la pr esencia, en las últimas semanas , de una cefalea no habitual en él , refractaria a los analgésicos habituales . En ocasiones se apr ecian signos infl amatorios sobre el cue -ro cabelludo, como engrosamiento de la ar teria afectada, nódulos subcutáneos o ausencia de pulso . También es habitual que la palpación super fi cial sobre la zona desen-cadene dolor.La manif estación más g rave es la ocular (25-50%), que se produce por oclusión de dif erentes ar terias oculares u or bitarias, dando lugar a episodios de pér dida de vi-sión transitoria (amaurosis fugax). La impor tancia radica en que la ceguera, que se puede der ivar de una neur itis óptica isquémica, puede ser prevenida con el tratamien-to precoz, de tal f orma que la incidencia de esta g rave complicación actualmente no supera el 10% de los ca-sos, gracias al diagnóstico y tratamiento precoz (MIR 00-01,81; MIR 95-96,51). El dolor facial, especialmente la claudicación mandibular, se llega a pr oducir hasta en el 60% de los pacientes. En ocasiones se manifi esta como pérdida del gusto o dolor en la lengua.Sin embar go, aunque ést os son los sínt omas más ha-bituales, el pr oceso tiene una naturaleza sist émica, de forma que pueden encontrarse alt eraciones en otr os territorios vasculares en forma de accidente cerebrovas-cular, neuropatía per iférica, sordera, vasculitis cor onaria, e incluso disección y rotura aórtica.

Exploraciones complementariasLa VSG está, de forma casi invariable, elevada (sólo el 2% tienen VSG normal), y además es útil como método para monitorizar la efi cacia del tratamiento. Hay que recordar que en la población anciana es habitual que , sin presen-tarse pat ología, se apr ecien moderadas elevaciones de la VSG.La anemia es también un hallazgo fr ecuente. Se trata de una anemia de trastornos crónicos, es decir, normo o hipo-crómica, que responde al tratamiento de la enfermedad.Pueden encontrarse elevados otr os r eactantes de fase aguda, pero ninguno tiene tanta correlación con el curso clínico de la enfermedad como la VSG.Son frecuentes las alteraciones de las pruebas de función hepática, especialmente la fosfatasa alcalina (70%).A pesar de que los síntomas de polimialgia reumática pu-dieran sugerir la existencia de una miopatía infl amatoria, esto no ocurre, y los niveles de CPK son normales (como lo son el EMG o la biopsia muscular).

DiagnósticoEl diagnóstico se debe sospechar ante el cuadro clínico compatible de cefalea, fi ebre y anemia, pero a pesar de lo característico de las manifestaciones clínicas, el diagnós-tico defi nitivo se debe realizar por la biopsia de la ar teria afectada, habitualmente la temporal. La biopsia se debe realizar lo antes posible, ya que el tratamiento con cor-ticoides puede, al cabo de algunos días , negativizar los hallazgos histológicos. Sin embar go, el tratamient o debe instaurarse pr ecoz-mente, sin esperar al r esultado de la biopsia, ya que el objetivo pr imordial no es sólo la mejor ía sint omática, sino pr evenir las complicaciones ocular es que pueden conducir a la ceguera. (MIR 97-98, 229)La af ectación pat ológica de la ar teria t emporal es par -cheada, por lo que es pr eciso obt ener una muestra amplia de tejido, a pesar de lo cual la biopsia nor mal no excluye defi nitivamente el diagnóstico.Histológicamente, se produce una infl amación de arterias de mediano y gran calibre, caracterizada por un infi ltrado de células mononuclear es. Es fr ecuente la pr esencia de granulomas y células gigantes. Existe asimismo prolifera-ción de la íntima y disrupción de la lámina elástica.Se pueden encontrar alteraciones, generalmente inespe-cífi cas, en la biopsia hepática en f orma de infl amación periportal e intralobular con ár eas de necrosis, e incluso en ocasiones, granulomas.La respuesta espectacular al tratamiento esteroideo pue-de confi rmar el diagnóstico en aquellos casos en que la histología no haya sido efi caz (tratamiento previo, falsos negativos, etc.).

RECUERDA En la mitad de los casos se asocia a polimialgia reumática, que se trata con antiinfl a-matorios no esteroideos y coticoides en bajas dosis.

CF2mg/Kg/d

CE1mg/Kg/d

asintomático

Semanas Meses Años

Figura 10 Tratamiento de las vasculitis necrotizantes

cia de c-ANCA es muy específi -ca (95%) y sensible (88%) en la granulomatosis de Wegener. La concentración de c-ANCA no guarda relación con la actividad de la enfermedad. A pesar de la estrecha relación que existe en-tre la enf ermedad de Wegener y los c-ANCA, ést os se pueden encontrar en otras situaciones como algunas glomerulonefr i-

tis, algunos casos de poliar teritis microscópica o la poli-condritis recidivante (MIR 94-95,187).

TratamientoLa granulomatosis de Wegener es la vasculitis en la que la ciclofosfamida se ha mostrado más efi caz y ha modifi ca-do de forma más drástica el pronóstico, de tal forma que, de ser un pr oceso de pr onóstico infausto antes del tra-

tamiento con ciclofosfamida, ha pasado a ser una enf ermedad tratable, en la que la mor talidad no supera el 15% y más del 90% de los pacient es tratados expe -rimentan mejor ía clínica (75% remisión completa), e incluso las recaídas que pueden pr odu-

cirse, al disminuir o suspender el tratamiento, responden también. La dosis de ciclof osfamida es inicialmente de 2 mg/Kg/día. Esta dosis debe disminuirse en caso de que se produzca uno de sus ef ectos secundar ios habituales , la leucopenia, de forma que deben mantenerse cifras de leucocitos superiores a 3.000/ml. (>1.500 neutrófi los). Du-rante los pr imeros meses de tratamient o, se añade a la ciclofosfamida corticoides en dosis altas (1 mg/Kg/día du-rante el primer mes), que se disminuirán progresivamente (MIR 05-06, 86; MIR 99-00F, 229; MIR 97-98, 225).Los principales efectos secundarios de la ciclof osfamida son la pancit openia, cistitis (40%), cáncer v esical (5%), mielodisplasia, aumento de la incidencia de inf ecciones o toxicidad gonadal.

3.9. Síndrome poliangeítico de superposiciónDentro de est e concepto, se incluy en aquellos cuadr os que compar ten carac terísticas de dif erentes entidades , sin poder ser tipifi cados como uno concr eto. Al tratarse de una vasculitis necr otizante sistémica, tiene el mismo pronóstico y tratamient o que aquellas entidades de las que presenta rasgos.

3.10. Arteritis temporalLa ar teritis t emporal, también denominada ar teritis de células gigantes, ar teritis craneal o enf ermedad de Hor -ton, af ecta a vasos de mediano y g ran calibr e, pr edo-minantemente ar terias craneales , y especialment e a la arteria temporal.La enfermedad afecta de forma casi exclusiva a pacientes por encima de los 55 años . Es mucho más común que las vasculitis necrotizantes sistémicas. Es excepcional en la raza neg ra, y es tr es v eces más fr ecuente en el sex o femenino que en el masculino. Se han descrito casos de agregación familiar que se ha atr ibuido a su asociación con el HLA DR-4.

Manifestaciones clínicasLa edad media de comienz o de los síntomas se sitúa en los 70 años . Estos síntomas pueden comenzar tant o de forma brusca como insidiosa.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

RECUERDA La enferme-dad de Wegener puede plantear el diagnóstico diferencial con el Granulo-ma de la línea media, que afecta al macizo facial y es un proceso granuloma-toso y destructivo. A diferencia de éste, en el Wegener no son comunes las extensas destruccio-nes cutáneas ni óseas.

RECUERDA El principal efecto secundario de la ciclofosfamida es la leucopenia. Cuando ésta aparezca, la sustituire-mos por metotrexate, teniendo en cuenta que puede dar lugar a fi brosis pulmonar y hepática.

1467

TratamientoEl tratamient o se r ealiza con cor ticoides, que no sólo son efi caces en el alivio sint omático (que se produce de forma tan espec tacular que la r espuesta al tratamient o tiene también utilidad diagnóstica en aquellos casos que la biopsia no haya sido concluyente) sino que es también efi caz en la pr evención de las complicaciones ocular es, que, como ya se ha citado, son las más graves por el po-tencial desar rollo de pér dida de visión secundar ia a la neuritis óptica isquémica.La dosis usada es de 1 mg/Kg/día durant e las pr imeras semanas, con lo que se contr olan rápidamente los sín-tomas (MIR 05-06,83; MIR 03-04,11) . Cuando esto se ha conseguido, se comienza a realizar un descenso gradual y progresivo de la dosis de corticoides, hasta alcanzar la dosis mínima con la que se contr olan los síntomas. Para monitorizar la respuesta al tratamiento, son útiles la situa-ción clínica del paciente y la VSG. Suele ser preciso man-tener el tratamient o durante un per iodo prolongado, a menudo superior a 1 año.Hay que recordar que el tratamiento de la polimialgia reumática sin sínt omas de ar teritis se puede r ealizar con antiinfl amatorios no est eroideos o pr eferiblemente con corticoides, pero en este caso sólo son precisas dosis bajas (15-20 mg/día), ya que no existe el riesgo de complicacio-nes oculares, que son las que justifi can las dosis elevadas.

3.11. Arteritis de TakayasuTambién denominada síndrome del arco aórtico. Se tra-ta de un proceso infl amatorio crónico que afecta a la aorta y a sus principales ramas, produciendo fundamen-talmente síntomas isquémicos. El proceso suele afectar a mujeres por debajo de los 40 años. La enfermedad es poco frecuente, siendo más común en Or iente, y se ha descrito una relación con diferentes antígenos de histo-compatibilidad (DR2 y MB1 en Oriente y DR4 y MB3 en Norteamérica).

Manifestaciones clínicas (MIR 06-07, 92; MIR 01-02, 50)Aunque los síntomas más frecuentes son los fenómenos isquémicos r eferidos al sist ema ner vioso central , en la

fase inicial se puede apr eciar, como en otras vasculitis, sínto-mas sistémicos que r efl ejan la presencia de una infl amación subyacente, como fi ebre, ma-

lestar, astenia y dolor sobre la arteria afectada.Posteriormente, en la denominada “fase oclusiva”, se pro-ducen los síntomas derivados de la hipoperfusión en los territorios distales a la ar teria afectada, en f orma de claudicación de los miembr os superiores (subclavia), al-teraciones visuales (visión bor rosa, diplopía o amaur osis fugax), défi cits hemisf éricos transit orios o establecidos

Figura 11 Actitud diagnóstico-terapéutica en la arteritis temporal

AFECTACIÓN OCULAR

SÍ

1º Corticoides2º Biopsia antes de 10 días

NO

1º Biopsia2º Corticoides

RECUERDA La arteria más afectada es la subclavia dando lugar a claudicación de miembros superiores y asimetría de pulsos.

ARTERIA PORCENTAJE CLÍNICA

Subclavia 93 Claudicación de los brazos, fenómeno de Raynaud

Carótida común 58 Trastornos visuales, síncope, AIT, ictus

Aorta abdominal 47 Dolor abdominal, náuseas, vómitos

Arterias renales 38 Hipertensión, insuf ciencia renal

Cayado y raíz de la aorta 35 Insuf ciencia aórtica, ICC

Vertebrales 35 Alteraciones visuales, mareos

Eje celíaco 18 Dolor abdominal, náuseas, vómitos

Mesentérica superior 18 Dolor abdominal, náuseas, vómitos

Ilíacas 17 Claudicación de las piernas

Pulmonares 10-40% Dolor torácico atípico, disnea

Coronarias <10 Dolor torácico, IAM

Tabla 14 Arteritis de Takayasu

(arteria carótida común), hiper tensión y det erioro de la función renal (arterias renales), insufi ciencia aórtica e in-sufi ciencia cardíaca congestiva (raíz y arco aórtico). Se puede llegar a encontrar afectación de vasos de gran calibre de cualquier localización; las localizaciones más típicas se recogen en la tabla 14.

DiagnósticoLa exploración física suele mostrar la ausencia de pul-sos, especialmente radiales , y soplos sobr e las arterias afectadas.Los datos de laboratorio son de poca utilidad: leucocito-sis, anemia de trastornos crónicos y elevación de la VSG.Dado el tamaño y la localización de los vasos af ectados, el diagnóstico no se suele realizar por biopsia sino por ar-teriografía, que debe examinar toda la aorta y sus ramas, ya que la ex tensión del pr oceso puede ser muy amplia. Los hallazgos ar teriográfi cos mostrarán la pr esencia de

estenosis o incluso oclusiones con dilataciones post estenóti-cas y el posible desar rollo de circulación colateral. Se pueden encontrar también aneurismas. Las alt eraciones histológicas, que son, por lo

tanto, infrecuentemente confi rmadas, son superponibles a las que se aprecian en la arteritis temporal (infi ltrado de células mononucleares con formación de granulomas y células gigantes).

TratamientoEl tratamiento se basa en la combinación de cor ticoides en dosis altas y las técnicas de cirugía vascular. Estas úl-timas deber ían, de f orma ideal , llevarse a cabo cuando la infl amación estuviese contr olada. L os casos que no respondan a los corticoides o en los que no sea posible disminuir la dosis se podr ían tratar con inmunosupreso-res (metotrexate).

3.12. Púrpura de Schönlein-HenochTambién denominada púr pura anafi lactoide. En algu-nas de las clasifi caciones de vasculitis, se incluye dentro de las vasculitis por hipersensibilidad , por la pr epon-derancia de las manif estaciones cutáneas en ambas , la histología similar localizada en los vasos de pequeño calibre y el excelente pronóstico que comparten. La di-ferencia fundamental es que , en el Schönlein-Henoch, existe afectación articular, renal y gastrointestinal en la mayoría de los pacientes.Afecta fundamentalmente a la población infantil y adul-tos jóvenes, aunque puede llegar a encontrarse en cual-quier edad. Es más fr ecuente en var ones (1,5/1) y en la población de niv el socioeconómico más bajo . Presenta un pr edominio estacional , siendo más fr ecuente en la primavera.

PatogeniaLa enfermedad es debida al depósito de inmunocomple-jos. La IgA es el tipo de anticuer po que se encuentra en éstos (MIR 97-98F, 144) . Se desconoce el agent e causal de la enfermedad, aunque el hecho de que se pr oduzca a menudo después de una inf ección respiratoria ha he -cho plant earse que algún micr oorganismo ( Streptococ-cus) esté implicado en la patogenia, si bien se han impli-cado otros antígenos desencadenantes, como fármacos, alimentos, inmunizaciones, picaduras, etc.

La lesión hist ológica subyacente es similar a la de otras vasculitis predominantemente cutáneas.

RECUERDA Ante un pa-ciente joven que sufre un accidente cerebrovascular, en primer lugar deberemos descartar un Síndrome an-tifosfolípido, y en segundo lugar, un Takayasu.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (I)

96. Respecto a la poliarteritis nodosa (PAN),

señale cuál de las siguient es afi rmaciones

es FALSA:

1) La lesión vascular es de distribución

segmentaria, y se localiza sobre todo

en la bifurcación de los vasos.

2) Riñón y corazón son los órganos

más afectados.

3) La afectación hepática es más

frecuente en los casos asociados a los

virus B o C de la hepatitis.

4) Puede aparecer a cualquier edad,

pero es infrecuente en la infancia.

5) El 98% de los casos presenta anti-

cuerpos C-ANCA positivos.

MIR 1999-2000F RC: 5

95. Mujer de 30 años , c on hist oria de 15

años de rinitis alérgica y de 10 años de asma

extrínseco. Un estudio médico 5, años atrás,

demostró eosinofi lia perif érica notable

mantenida desde entonces. En el momento

actual, refi ere dolor abdominal, presenta un

rash cutáneo y signos clínicos de mononeu-

ritis múltiple, así como infi ltrados pulmona-

res en la radiolog ía simple de t órax. C on

más probabilidad, esta paciente tendrá:

1) Granulomatosis de Wegener.

2) Lupus eritematoso sistémico.

3) Síndrome de Churg-Strauss.

4) Esclerodermia.

5) Linfangioleiomiomatosis.

MIR 1998-1999F RC: 3

64. ¿Qué prueba r esultaría más defi nitiva

para el diag nóstico en un pacient e de 60

años que pr esenta sinusitis , disnea, t os,

mononeuritis múltiple , insufi ciencia renal

rápidamente pr ogresiva c on h ematuria y

proteinuria?:

1) Anticuerpos antinucleares.

2) Anticuerpos anticitoplasma de

neutrófi los.

3) Anticuerpos antimitocondriales.

4) Test de Kveim.

5) Poblaciones de linfocitos CD4/CD8.

MIR 1995-1996 RC: 2

Manifestaciones clínicas (MIR 06-07, 255)La manif estación inicial y más constant e es la púr pura palpable no tr ombopénica en nalgas y miembr os infe-riores. En los adultos, la afectación de otros órganos no es común, a diferencia de lo que ocurre en niños.Las manifestaciones gastrointestinales son produci-das por vasculitis en ese t erritorio, con la apar ición de

edema en la pared intestinal. Se manifi esta como episodios de dolor abdominal de tipo cólico ,

náuseas y v ómitos. Puede cursar con diar rea o estr eñi-miento, y si se pr oduce daño de la mucosa, apar ecerá rectorragia. La invaginación intestinal es una complica-ción poco habitual.La af ectación r enal es una glomerulonefr itis habitual-mente asintomática que mostrará la presencia de hema-turia y pr oteinuria en el sediment o. En una minor ía de los casos aparecerá hematuria macroscópica y síndrome nefrótico. Es rar o que curse con det erioro de la función renal o evolucione a insufi ciencia renal crónica.Entre el 60 y el 90% de los pacientes desar rollan sín-tomas ar ticulares, generalment e limitados a ar tralgias, aunque algunos pacient es pr esentan una poliar tritis que af ecta fundamentalment e a t obillos, r odillas, car -pos y pequeñas ar ticulaciones de las manos . Suele ser transitoria y no es er osiva ni deja secuelas (MIR 99-00, 127; MIR 99-00, 213).Las exploraciones complementar ias mostrarán leucoci-tosis y elevación de la IgA (MIR 95-96F, 13).

Tratamiento y pronósticoLa enfermedad suele ser aut olimitada, incluso sin trata-miento, aunque pueden aparecer nuevos brotes (5-10%), que en cualquier caso se compor tan, al igual que el pr i-mero, de forma no agresiva. En casos aislados, la enfer-medad adopta un curso crónico, y cuando es así, la causa de muerte es la afectación renal.Si es preciso el tratamiento (síntomas abdominales o arti-culares intensos), éste se realiza con corticoides en dosis altas (1 mg/Kg/día) durante un periodo de tiempo limita-do (MIR 98-99, 183).En todos los casos, es obligatorio el reposo.

3.13. Vasculitis predominantemente cutáneasDentro de est e g rupo, se engloban aquellos cuadr os que se carac terizan por pr esentar síntomas referidos de manera pr imordial a la piel , generalmente en f orma de púrpura palpable, y por presentar un pronóstico mucho más favorable que el r esto de las vasculitis . Previamente eran denominadas vasculitis leucocitoclásticas, haciendo

referencia a su hallazgo histológico más característico. Este término no es totalmente apropiado, puesto que no todas presentan esta alteración anatomopatológica. También son conocidas como vasculitis por hipersen-sibilidad, aludiendo al t eórico mecanismo pat ogénico que las desencadena. Lo inapropiado de este término se deriva, por una par te, de que otras vasculitis con af ec-tación sist émica se desencadenan pr obablemente por

una respuesta anómala ante un antígeno, y además , en la ma-yoría de los casos, se desconoce

cuál es el antígeno desencadenante. A pesar de ello, en función del teórico antígeno que lo desencadena, se ha establecido la clasifi cación (ver tabla 7) de las dif erentes circunstancias en las que pueden apar ecer este tipo de vasculitis, que es mucho más fr ecuente que el r esto y pueden aparecer a cualquier edad, sin mostrar predomi-nio sexual.

PatologíaSe afectan vasos de pequeño calibre, especialmente las vénulas postcapilares, y la alteración más típica es la leucocitoclastia, esto es, la pr esencia de r estos nuclea-res de polimorfonucleares en la pared vascular. Cuando las lesiones se cronifi can, el infi ltrado es predominante-mente de células mononuclear es, y en algunos casos , de eosinófi los. Probablemente el mecanismo patogénico es el depósito de inmunocomplejos.

Manifestaciones clínicasEl rasgo clínico más identifi cador de est e grupo de vas-culitis es la af ectación predominante o ex clusivamente cutánea. Pueden afectarse otros órganos, aunque cuan-do existe par ticipación sistémica, nunca es tan g rave ni con tanta tendencia al daño ir reversible, como lo era en las vasculitis necrotizantes sistémicas. También aparecen síntomas sistémicos inespecífi cos, aunque no tan marca-dos como en las vasculitis de peor pronóstico. La lesión cutánea más habitual y típica es la púrpura pal-pable, que nor malmente apar ece en las ex tremidades inferiores. No debe olvidarse que la púrpura se diferencia del er itema en que no desapar ece con la vitr opresión. Además, el hecho de que esta púrpura sea palpable (son pápulas y no máculas), per mite diferenciar las vasculitis de otras púrpuras como la trombopénica. Estas lesiones pueden convertirse en v esículas, ampollas o incluso úl-ceras. Otras manifestaciones cutáneas de vasculitis , ade-más de la púrpura, pueden ser urticaria (denominándose entonces vasculitis urticariforme), nódulos, livedo reticu-laris, úlceras o vesículas.

1468

Preguntas MIR

? MIR 05-06, 86

MIR 03-04, 12

MIR 02-03, 229

MIR 00-01, 81

MIR 99-00, 229

MIR 97-98, 209

MIR 97-98, 225

RECUERDA Es muy ca-racterística la elevación sérica de la IgA.

CARACTERÍSTICASSÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

Antecedentes Diarrea Infección respiratoria

Clínica Daño renal, HTA, letargiaPúrpura, dolor abdominal, artritis, glomerulonefritis

Vasculitis No Sí

Analítica Anemia hemolítica microangiopática, trombopenia, coagulación normal, proteinuria, hematuria

Elevación de la IgA, proteinuria, hematuria

Tabla 15 Diferencias entre Síndrome hemolítico urémico y Púrpura de Schönlein-Henoch

RECUERDA Estas vasculi-tis son las más frecuentes y menos graves de todas.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (II)

229. La ac titud diag nóstica inicial más c o-

rrecta en un pacient e de 65 años c on un

cuadro clínic o de c efalea fr ontoparietal

rebelde a analgésic os habituales , de dos

meses de ev olución, ac ompañada de as-

tenia, anor exia, pér dida de peso , fi ebre y

debilidad en cinturas escapular y pelviana,

con anemia y VSG de 110 mm en la primera

hora, debe ser realizar:

1) TC craneal.

2) Punción lumbar.

3) Biopsia de la arteria temporal.

4) Radiografía de senos paranasales.

5) Determinación de ANCA (anticuer-

pos anticitoplasma de los neutrófi los).

MIR 1997-1998 RC: 3

50. Mujer de 35 años, sin antecedentes car-

diovasculares, que pr esenta cuadro de tr es

meses de ev olución de fi ebre, pér dida de

peso, artralgias y anor exia. Acude a Ur gen-

cias por accidente cerebrovascular isquémi-

co. En la exploración, se detecta discrepancia

de presión arterial entre los miembros supe-

riores con disminuición mar cada de pulsos

en miembro superior derecho. En analítica,

presenta anemia moderada y elevación de

la v elocidad de sedimentación globular . El

diagnóstico más probable es:

1) Disección aórtica.

2) Enfermedad de Takayasu.

3) Síndrome de Leriche.

4) Enfermedad de Marfan.

5) Endocarditis bacteriana.

MIR 2001-2002 RC: 2

1469

DiagnósticoEs preciso realizar una biopsia cutánea para establecer el diagnóstico, lo cual suele ser sencillo en la mayoría de los casos , por lo carac terístico de la lesión y por la accesibilidad para obt ener t ejido para la confi rmación histológica. Más difícil es determinar el supuesto antíge-no desencadenante.

TratamientoA menudo no r equieren tratamient o. En los casos en los que se identifi que antígeno desencadenante o una enfermedad subyacente asociada, la eliminación de ese antígeno o el tratamiento de dicha enfermedad es la pri-mera medida, que puede ser sufi ciente para controlar las lesiones cutáneas. El tratamiento estaría indicado en aquellos casos en los que existiese afectación sistémica que pudiera condicionar daño orgánico persistente, y en estos casos, el régimen es similar al utilizado en las vasculitis necrotizantes sistémicas.Las situaciones en que pueden aparecer son múltiples:

· Vasculitis cutáneas r elacionadas c on antígenos exógenos:

1. Vasculitis secundaria a fármacos. La vasculitis es sólo una de las posibles manif estaciones cutáneas de los efectos secundarios inducidos por fármacos (MIR 02-03, 220).2. Enfermedad del suero y reacciones afi nes. La vascu-litis no es el mecanismo habitual por el que se pr o-duce este proceso, pero en ocasiones se encuentra venulitis cutánea como sustrat o pat ológico. Sin embargo, la lesión cutánea más carac terística es la urticaria. Además de est o, se suele pr oducir fi ebre, poliartralgias y adenopatías a los 7-10 días de la ex -posición pr imaria ó 2-4 días después de la exposi-ción secundaria.3. Vasculitis asociada a enfermedades infec ciosas: virus de Epstein-Barr, HIV, virus de la hepatitis B, estafi loco-cos, estreptococos y E. coli.

· Vasculitis cutáneas relacionadas con “teóricos” antíge-nos endógenos:

1. Vasculitis asociadas a enfermedades neoplásic as. Es-pecialmente enfermedades linfoproliferativas.2. V asculitis asociadas a c onectivopatías. Sobr e t odo, en la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren.3. Vasculitis asociada a otr as enfermedades sub yacen-tes. Múltiples enf ermedades de div ersa naturaleza pueden presentar manifestaciones cutáneas en for-ma de vasculitis cutánea. Entr e ellas se encuentran la cir rosis biliar pr imaria, la policondr itis recidivante, el défi cit de alfa-1 antitr ipsina, el by-pass int estinal, la colitis ulcer osa, el síndr ome de Goodpastur e o la crioglobulinemia mixta esencial.4. Vasculitis asociadas a déficits congénitos del com-plemento.

· Otras vasculitis cutáneas:1. Vasculitis ur ticariforme. Es una vasculitis en la que se pr oduce un impor tante edema dér mico por el aumento de la permeabilidad de los pequeños vasos de la piel. Los habones que aparecen son persistentes (duran más de 24 horas , lo que los dif erencia de la urticaria simple) y en muchas ocasiones dolor osos y poco pruriginosos; al desaparecer, dejan una púrpura residual. Puede ser idiopática o asociarse a lupus, ma-croglobulinemias o inf ección por VHB. Se trata con corticoides orales.

2. Eritema elevatum diutinum. Es una vasculitis leuco-citoclástica de curso cr ónico que se manifi esta por pápulas y placas er itematovioláceas en las z onas de ex tensión de las ex tremidades (codos , r odillas, dorso de manos). P uede asociarse a lupus , ar tritis reumatoide, enf ermedad infl amatoria int estinal y gammapatías monoclonales IgA. Su tratamient o es la sulfona (MIR 06-07, 145).

3.14. Enfermedad de KawasakiTambién denominado síndr ome linf omucocutáneo. Es una enfermedad infantil (80% por debajo de los 5 años) que aparece de forma esporádica o como br otes epidé-micos. Aunque se ha descr ito en t odos los continent es, especialmente en países desarrollados, la enfermedad es más frecuente en Oriente. Presenta un ligero predominio masculino (1,5/1). La enfermedad se presenta como un cuadro exantemá-tico f ebril, y su sustrat o pat ológico es la pr esencia de vasculitis en vasos de pequeño calibre, aunque su prin-cipal complicación, la af ectación coronaria, demuestra que se pr oduce también af ectación de vasos de me -diano calibre.

Las principales manifestaciones clínicas son:1. Fiebre alta prolongada y que no responde a antibióticos.2. Congestión conjuntival bilateral no exudativa.3. Alteraciones en labios (enrojecimiento, fi suras, sangra-do con f ormación de costras), mucosa oral (er itema) y lengua (en frambuesa).4. Alt eraciones cutáneas palmoplantar es: er itema indu-rado que, en la fase de con valecencia, produce caracte-rísticamente descamación de la piel de los pulpejos de los dedos.5. Adenopatías cervicales dolorosas.6. Exantema en tronco y extremidades, que puede adop-tar diversos aspectos: morbiliforme, urticarial, etc.

Sin embargo, la gravedad del cuadro viene determinada por la afectación cardíaca. Hasta el 80% de los pacient es llegan a presentar algún tipo de carditis. La formación de aneur ismas coronarios (detectable en la edad infantil con ecocar diografía) se pr oduce en el 25% de los pacientes, y todos los casos fatales (0,5-2,8%) presentan vasculitis cor onaria. La muer te se suele pr o-ducir por miocar ditis y ar ritmias en la fase inicial o por rotura de los aneur ismas e infar to de miocar dio en la fase tardía.La enfermedad tiene un carácter multisistémico y puede afectar a otros órganos, produciéndose artralgias y ar tri-tis, náuseas, vómitos, dolor abdominal, meningitis, etc.Las exploraciones c omplementarias muestran alt eracio-nes inespecífi cas como leucocit osis, elevación de los reactantes de fase aguda ( VSG, PCR), por lo que el diag-nóstico se establece ante la coexistencia de fi ebre y 4 ó más manifestaciones clínicas.El aspec to más impor tante del tratamiento es que la administración pr ecoz de gammaglobulina (2 g/Kg en dosis única o 400 mg/Kg durante 4 días), junto con salici-latos, disminuye el desar rollo de complicaciones car día-cas. En los casos sin af ectación coronaria, el pr onóstico es excelente.

3.15. Vasculitis aislada del sistema nervioso centralEs un pr oceso grave e infr ecuente, caracterizado por la afectación ex clusiva de los vasos del sist ema ner vioso central. Se puede af ectar cualquier tipo de vaso , espe -cialmente las arteriolas. La manifestación inicial suele ser

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

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Caso Clínico Representativo (III)

220. Un paciente de 50 años desarrolla una

púrpura palpable en extremidades inferio-

res , poco después de tomar Alopurinol. Se

toma muestra de biopsia cutánea y se reti-

ra el fármac o. Señale cuál ser á el hallazgo

más probable en la biopsia cutánea:

1) Vasculitis necrotizante.

2) Vasculitis eosinófi la.

3) Infi ltración cutánea por mastocitos.

4) Vasculitis granulomatosa.

5) Vasculitis leucocitoclástica.

MIR 2002-2003 RC: 5

148. Varón de 28 años que pr esenta, en su

ojo izquierdo, cuadro de vasculitis retiniana

severa y edema macular c on una agudeza

visual 0.1. El pacient e refi ere historia de af-

tas bucales y genitales recidivantes. En base

a los hallazgos clínicos y a la historia del pa-

ciente, ¿cuál c onsidera, de los siguient es,

que es el diagnóstico más probable?:

1) Sarcoidosis.

2) Enfermedad de Behçet.

3) Esclerosis múltiple.

4) Tuberculosis.

5) Sífi lis.

MIR 2004-2005 RC: 2

227. Una mujer de 45 años c onsulta por

fi ebre, disnea, t os, rash cutáneo , diarr ea y

disminución de sensibilidad en la pierna

derecha, de dos meses de duración. Tiene

antecedentes de rinitis y asma c on control

difícil desde hace 15 años; sigue tratamiento

con corticoesteroides orales frecuentemen-

te, con buena r espuesta. En la exploración,

presenta nódulos subcutáneos en super -

fi cies extensoras de miembros superiores,

sibilancias en la auscultación r espiratoria

y défi cit sensitivo en pierna derecha. En el

hemograma pr esenta: hemat ocrito 36%,

leucocitos 12.500 c on un 38% de eosinó -

fi los; la función r enal y el análisis de orina

son normales. En la radiografía de tórax, se

aprecian infi ltrados alv eolares par cheados.

¿Cuál de los siguient es diag nósticos es el

más probable?:

1) Granulomat osis alér gica de Chur g-

Strauss.

2) Neumonía eosinófi la crónica.

3) Síndrome hipereosinófi lo.

4) Granulomatosis linfomatoide.

5) Poliarteritis nodosa.

MIR 1996-1997 RC: 1

1470

la cefalea intensa, a la que de forma progresiva se añade el deterioro de las funciones super iores (alteraciones de

la memor ia o personalidad), y fi -nalmente, la apar ición de défi cits neurológicos múltiples.La enf ermedad r esponde mal al tratamiento con corticoides, y pro-

bablemente la asociación de ést os con inmunosupreso-res podría mejorar discretamente el pronóstico, que es en cualquier caso muy sombrío.

3.16. Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger)Es un proceso caracterizado por la isquemia de las extremi-dades, en la que la formación de trombos es el mecanismo fundamental. Se incluye en la clasifi cación de las vasculitis por el intenso componente infl amatorio que rodea la for-mación del tr ombo. Afecta a var ones jóvenes, fumadores, sobre todo orientales. A diferencia de las vasculitis “auténti-cas”, no se produce afectación visceral (ver cardiovascular).

3.17. Síndrome de BehçetEs una enfermedad crónica, multisistémica y de carácter recidivante. La presencia de úlceras orales dolorosas reci-divantes se presenta en todos los casos y, por lo tanto, es condición indispensable para el diagnóstico.

Incidencia y epidemiologíaLa enfermedad es más fr ecuente en Japón y en los paí-ses más or ientales de la cuenca medit erránea. Afecta a adultos jóvenes, y en los varones, la enfermedad es más agresiva. Se desconoce la etiopat ogenia, aunque se ha sospechado predisposición genética por la aparición de casos de agregación familiar y la asociación a los antíge-nos de histocompatibilidad HLA DR5 y B5.

Manifestaciones clínicasLa presencia de úlceras orales (3 ó más episodios anua-les) es un requisito imprescindible para el diagnóstico. Son la pr imera manif estación de la enf ermedad, son dolorosas, pueden adoptar cualquier localización en la mucosa oral, y a pesar de ser pr ofundas y presentar una base necrótica amar illenta, curan en 1 ó 2 semanas sin dejar cicatriz (MIR 97-98, 233).Las úlceras genitales (80%) tienen un aspec to similar a las orales, pero en este caso sí dejan cicatriz. En la mujer, su lo-calización en la vulva hace que puedan pasar inadvertidas.La afectación cutánea puede adoptar dif erentes patro-nes: foliculitis (80%), eritema nodoso (50%) o erupciones “acneiformes”.

La afectación ocular representa la complicación más grave y temida de la enfermedad de Behçet. La uveítis

posterior es una manif esta-ción grave que puede condi-cionar el desarrollo de pérdi-da de visión (20%), y por lo tanto, r equiere tratamient o

agresivo con inmunosupresores (ciclosporina). La uveí-tis anterior aislada es infrecuente.Fenómeno de patergia. El desarrollo de una reacción in-fl amatoria (pústula) tras la administración de suero salino intradérmico es pr opio y r elativamente específi co de la enfermedad de Behçet.Las manifestaciones articulares suelen estar limitadas a la presencia de ar tralgias (30-60%). M enos frecuente es la presencia de artritis franca, que no es deformante y suele afectar a rodillas y tobillos.Aunque la alt eración pat ológica está fundamentalmen-te limitada a vasos de pequeño calibr e, en ocasiones se

afectan vasos de g ran calibr e, habitualmente v enas, que se manifi esta clínicamente como trombofl ebitis superfi ciales (25%) y, con menos frecuencia, trombosis venosas profundas.

La afectación arterial es aún menos frecuente, con aortitis y aneurismas en arterias periféricas (MIR 95-96F, 142).La af ectación pulmonar puede pr oducirse por vascu-litis de las ar terias pulmonar es, pr oduciendo disnea, hemoptisis, tos, dolor torácico e infi ltrados radiológicos. Además, es posible que se produzcan, como consecuencia de la afectación venosa, tromboembolismos pulmonares.La afectación del sistema nervioso central suele aparecer en forma de meningoencefalitis asépticas o hipertensión intracraneal, que evolucionan hacia el det erioro cogniti-vo y la aparición de défi cits neurológicos diversos.A lo lar go de t odo el trac to digestivo, pueden apar ecer úlceras en la mucosa, sobre todo en la región ileocecal. Otras manifestaciones más raras son la epididimitis o el desarrollo de amiloidosis secundaria.

DiagnósticoPuesto que los hallazgos de laboratorio sólo muestran al-teraciones inespecífi cas, el diagnóstico es clínico , y para ello, se establecen los cr iterios diag nósticos ( Tabla 16) (MIR 97-98F, 209).

TratamientoLas úlceras orales pueden tratarse con corticoides tó-picos, colchicina, pentoxifi lina o cor ticoides orales. La

RECUERDA La compli-cación más grave es la apari-ción de una uveítis posterior que debe ser tratada con ciclosporina.

RECUERDA Aunque la afectación típica es la de vasos de pequeño calibre, en ocasiones también pue-de provocar trombofl ebitis superfi ciales y profundas.

RECUERDA Su diagnóstico se realiza mediante arteriografía o angiorresonancia, no por biopsia.

Figura 12 Úlceras orales en la enfermedad de Behçet

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (IV)

11. Paciente de 72 años , noruega, residen-

te en la C osta del S ol, acude a Ur gencias

por un episodio brusc o y aut olimitado de

pérdida de visión, 2 hor as ant es. Desde

la semana pr evia, le aquejaba c efalea. En

el último mes , había per dido peso en el

curso de un pr oceso caracterizado por f e-

brícula, ar tralgias, ast enia, anor exia, c ervi-

cobraquialgia bilateral y mialgias en región

glútea y muslos . En el examen físic o, des-

tacaban una t emperatura de 37, 8ºC y pa-

lidez cutáneo-mucosa; el resto de la explo-

ración, incluy endo examen of talmológico

y neurológico, fue normal . Se objetivaron:

Hb 9,8 gr/dl, valor hematocrito 29%, VCM

87, leucos 9800/mm3, plaquetas 470.000/

mm3, y VSG 72mm a la 1ª hora. ¿Cuál de las

siguientes actitudes es la correcta?:

1) Iniciar tratamiento con 60 mg/día

de prednisona y proseguir estudio.

2) Transfundir dos unidades de con-

centrado de hematíes.

3) Iniciar tratamiento con bolos IV de

ciclosfosfamida.

4) Ingresar, iniciar antibioterapia

empírica, tras extracción de hemocul-

tivos, y proseguir estudio.

5) Realizar una tomografía computa-

rizada de cráneo urgente y tratar en

caso de hallazgos patológicos.

MIR 2003-2004 RC: 1

186. Chic o de tr ece años que r efi ere epi-

sodios de dolor abdominal, no fi liados,

y ar tralgias erráticas en c odos, r odillas y

muñecas. En las últimas 24 hor as, le han

aparecido manchas r ojizas en muslos . L o

más destacado de la exploración física es

la existencia de púrpura palpable en nalgas

y muslos. No presenta anemia, las plaque -

tas son normales , la IgA está elevada y el

aclaramiento de cr eatinina es normal . S e

objetiva proteinuria de 1 g r/24 horas y 50-

70 hematíes por campo. En la biopsia renal,

se observa proliferación mesangial y depó-

sitos de IgA (+++) e IgG(+). El diag nóstico

más probable es:

1) Vasculitis tipo PAN microscópica.

2) Lupus eritematoso sistémico.

3) Enfermedad de Wegener.

4) Síndrome de Goodpasture.

5) Síndrome de Schönlein-Henoch.

MIR 2004-2005 RC: 5

1471

afectación articular se maneja con AINEs o corticoides en dosis bajas. Las dosis altas se r eservan para las manif es-taciones graves, como la afectación del sistema nervioso central. En ocasiones es pr eciso añadir inmunosupr eso-res. La complicación más grave y frecuente, la uveítis pos-terior, se trata con ciclosporina (5-10 mg/Kg/día).

3.18. CrioglobulinemiasLas crioglobulinas son inmuno-globulinas que pr ecipitan de forma reversible con la exposi-ción al frío (4 ºC).

Clasif caciónSegún el número de inmunoglobulinas que se encuen-tren presentes en el crioprecipitado y su carácter mono-clonal o policlonal , las inmunoglobulinas se dividen en los siguientes tipos:· Tipo I: constituidas por una sola inmunoglobulina, en general IgM. Se asocia a la macr oglobulinemia de Wal-denström o al mieloma.· Tipo II: formadas por IgM monoclonal tipo K, que pre-senta actividad factor reumatoide, e IgG policlonal . Se asocia a síndr omes linf oproliferativos, o más fr ecuen-temente a la f orma esencial , cursando con ar tralgias, fenómenos de insufi ciencia vascular per iférica por ex -posición al fr ío (f enómeno de R aynaud, acrocianosis y liv edo r eticularis), púr pura vasculítica, ast enia, y con menor frecuencia, glomerulonefritis, afección hepática y neuropatía periférica.· Tipo III: constituidas por dos inmunoglobulinas (IgM -IgG) o tres (IgM-IgG-IgA), de carác ter policlonal. Forman complejos Ag-Ac circulantes. Se asocian a pr ocesos que cursan con inmunocomplejos , como inf ecciones cróni-cas, cirrosis y conectivopatías.

Recientemente, se ha comprobado que las de tipo II y al-gunas de las de tipo III (crioglobulinemia mixta) se hallan fuertemente asociadas a la infección por VHC (84% de los casos), y en algún caso a VHB.La investigación de las crioglobulinas está indicada en:· Manifestaciones clínicas compatibles con síndr ome de crioglobulinemia esencial.

· Gammapatías monoclonales asociadas a manif estacio-nes de síndrome de hiperviscosidad plasmática, acrocia-nosis, livedo reticularis o fenómeno de Raynaud.

Etiología de las crioglobulinemias mixtas policlonales (tipos II y III)· Enfermedades autoinmunes.

- LES.- AR.- Síndrome de Sjögren.- PAN.

· Enfermedades infecciosas.- Endocarditis subaguda.- Procesos supurativos crónicos.- Mononucleosis.- Citomegalovirus.- Lepra.- Sífi lis.- Paludismo.

· Otros.- Glomerulonefritis.- Cirrosis hepática.- Hepatitis aguda y crónica.

3.19. Otras vasculitisOtros procesos muy infr ecuentes tienen también como sustrato patológico la presencia de vasculitis.

Síndrome de CoganAfecta a individuos jóvenes. Se caracteriza por la presen-cia de queratitis intersticial no sifi lítica asociada a disfun-ción cócleo-vestibular, que suele pr oducir una hipoacu-sia severa.

La vasculitis de la raíz aór tica puede producir insufi cien-cia aórtica (10%).

Enfermedad de EalesSe trata de una vasculitis r etiniana que pr oduce hemo-rragias vítreas y r etinianas recidivantes que ev olucionan a la pérdida de visión.

RECUERDA Las crioglo-bulinas precipitan a 4ª (a 0º se congelan) y nunca aparecen sin enfermedad asociada.

VIRUS ASOCIACIÓN

VHC

· CRIOGLOBULINEMIA MIXTA (lo más frecuente)

· Úlcera corneal

· Porf ria hepatocutánea tarda

· GNF mesangio-capilar

· Liquen plano

VHB

· ARTRITIS (lo más frecuente)

· Acrodermatitis papulosa infantil

· Panarteritis nodosa

· GNF membranosa

Tabla 17 Enfermedades asociadas a la infección por virus de la hepatitis

1. Presencia de úlceras orales recurrentes (imprescindible) asociadas a 2 de los siguientes:

2. Úlceras genitales recurrentes

3. Lesión ocular (uveítis posterior o anterior)

4. Lesiones cutáneas (eritema nodoso, foliculitis ...)

5. Fenómeno de patergia positivo

Tabla 16 Criterios diagnósticos de la enfermedad de Behçet

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

4.1. Hiperuricemia y gotaEl ácido úr ico es el pr oducto de la deg radación de las purinas. L os urat os son la fo rma ionizada del ácido úrico y pr edominan en plasma, líquido ex tracelular y líquido sinovial. El plasma está saturado con urato mo-nosódico en una concentración de 6,8 mg/dl , por lo que, en concentraciones super iores, existe la posibili-dad de precipitación.El urato sólo se sintetiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, sobre todo hígado e int estino delgado. La can-tidad de urat os corporales en un moment o dado viene determinada por la diferencia entre la cantidad produci-da (que varía en función del contenido de purinas de la dieta, del estado anabólico y del sist ema de ahor ro de purinas) y la excretada. La mayor parte del urato se elimi-na en los riñones (entre el 60-75%) y gran parte del resto lo hace en el intestino. La hiperur icemia se puede defi nir como la concentra-ción plasmática de urato mayor de 7 mg/dl. Los niveles séricos de ácido úrico se mantienen muy bajos antes de la pubertad (MIR 98-99, 88). Posteriormente, en los var ones, aumentan pr ogresiva-mente, y en las mujer es ascienden después de la me -nopausia, pero sin alcanzar los niv eles de los var ones. Esto puede explicarse por el efecto uricosúrico de los estrógenos.

Causas de hiperuricemiaSíntesis de urato aumentada1. Hiperuricemia por aument o del catabolismo de pur i-nas (MIR 00-01, 64).En la ma yoría de los pacient es con hiperur icemia por aumento de sínt esis de ácido úr ico, la anomalía sub ya-cente es un aument o del catabolismo de las pur inas. Se observa en las enf ermedades mielo y linf oproliferativas, mieloma y otros tumores, sobre todo si son tratados con quimioterapia, por la gran destrucción celular que se de-riva. También puede observarse en la hemólisis, policite-mia vera, psoriasis y enfermedad de Paget.La dieta, aunque es también una fuent e de pur inas que se pueden metabolizar a ácido úr ico, tiene mucha me -nor importancia. De hecho, la restricción estricta de la ingesta de pur inas r educe la concentración plasmática media de urato en sólo 1 mg/dl, y la eliminación urinaria de ácido úrico en 200 mg/día. Cuando se ing ieren aliment os con alt o cont enido en ácidos nucleicos (riñones, hígado, etc.), se incrementa de forma signifi cativa la concentración urinaria de urato.

2. Defectos hereditarios enzimáticos. a. Aumento de la actividad de la PRPP (fosforribosilpir o-fosfato) sintetasa. Es un trast orno ligado al cr omoso-ma X. El aumento de la actividad de la PRPP sintetasa incrementa la síntesis de PRPP y acelera la biosíntesis de nov o. L os sujet os que pr esentan est e trast orno metabólico congénit o tienen sobr eproducción de purinas, hiperur icemia e hiperacidur ia, por lo que presentan cálculos de ácido úrico y gota antes de los 20 años de edad.b. Défi cit de HPRT (hipoxantina fosforribosiltransferasa). Es un trastorno ligado al X. El défi cit puede ser com-pleto o parcial:

· Défi cit completo de HPR T (síndrome de L esch-Nyhan). P resenta hiperur icemia, hiperacidur ia, cálculos de ácido úrico y gota por la sobreproduc-ción de uratos. Conlleva también automutilación, coreoatetosis y otros trastornos neurológicos.· Défi cit parcial de HPRT (síndrome de Kelley-Seeg-miller). Sólo presenta gota y cálculos renales.

Excreción disminuida de ácido úricoEste mecanismo es causa de la ma yoría de las hiperur i-cemias. El ácido úr ico realiza varias “entradas y salidas ” a lo largo de su r ecorrido por la nefr ona. El 10% del urat o fi ltrado por el glomérulo se ex creta por la or ina en f or-ma de ácido úrico. Tras la fi ltración inicial, prácticamente todo el urato se reabsorbe. Aún en el túbulo proximal, se secreta aproximadamente el 50%, aunque de nuev o se reabsorbe el 40%. De esta manera, la hiperuricemia por alteración de la excreción puede deberse a un aument o de la absorción de uratos, a una disminución de la secre-ción, o a la disminución en la fi ltración:

· El aument o de la absor ción se pr oduce en situaciones de disminución del v olumen extracelular (uso de diur é-ticos, diabetes insípida, etc.) (MIR 01-02, 76; MIR 00-01F, 83). El uso de diuréticos constituye, en la actualidad, la causa identifi cable más fr ecuente de hiperur icemia. Otros fármacos, como la aspirina en dosis bajas, el ácido nicotínico, el etambutol y la ciclosporina A, pueden tam-bién causar hiperuricemia.

· La disminución de la secreción se produce en aque-llas situaciones en las que ha y ácidos que compit en con el ácido úr ico en el sist ema de transpor te tubular (cetoacidosis diabética, acidosis lác tica, ingesta de sa-licilatos, etc.).

· La reducción de la fi ltración de urato no parece ocasio-nar hiperuricemia primaria, pero contribuye a la hiperu-ricemia de la insufi ciencia renal. A pesar de la presencia invariable de hiperur icemia en la insufi ciencia r enal, la

artritis got osa apar ece en me -nos de un 1% de los pacient es con insufi ciencia renal crónica. La poliquist osis r enal es una excepción, con una prevalencia del 30%. En los pacient es en

hemodiálisis, se pueden presentar ataques recurrentes de artritis o periartritis aguda, tanto por cristales de urato como de fosfato cálcico (apatita) u oxalato cálcico.

En los pacient es con trasplant e renal, podemos encon-trar frecuentemente ataques de gota, sobr e todo en los que reciben ciclosporina y cor ticoides (hasta el 10% de los pacientes la presentan), ya que la pr imera disminuye la depuración r enal de urat os. Los ataques de gota son raros en pacientes trasplantados en tratamiento con cor-ticoides y azatioprina.Otras causas de hiperuricemia de causa renal son:

· Algunas enfermedades endo-crinas, como el hipotir oidismo y el hiper e hipoparatiroidismo.

· Intoxicación crónica por plomo (gota saturnina).

Mecanismos combinados· Défi cit de glucosa-6-fosfatasa. Enzima que hidr oliza la glucosa 6 fosfato a glucosa. Presentan hiperuricemia des-de la infancia. También pueden presentar hiperlactacide-mia que bloquea la eliminación de ácido úrico, al reducir su secreción tubular.

· Défi cit de fructosa-1-fosfato aldolasa. Tienen intolerancia a la fructosa, y presentan hiperuricemia por aumento de la síntesis y por disminución de la eliminación renal.

· Alcohol. También produce hiperuricemia por ambos me-canismos, aumenta la síntesis de uratos y puede causar hi-perlactacidemia que bloquea la secreción de ácido úrico.

04. Artritis por microcristales

Los temas más impor tantes son la ar tritis

gotosa y la c ondrocalcinosis. Apr ende a

distinguirlas según sus ant ecedentes, lo -

calización, líquido sino vial y tratamient o.

De la gota, lo más impor tante es el tr a-

tamiento; r ecuerda también los fac tores

desencadenantes. En la c ondrocalcinosis,

haz una lista c on las enf ermedades sisté-

micas asociadas. En el r esto, simplemente

recuerda la foto típica de la enfermedad.

La hiperuricemia se defi ne como ácido úri-

co en sangre superior a 7 mg/dl , y es muy

raro q ue apar ezca an tes de la puber tad

en los var ones, y de la menopausia en las

mujeres.

La hiperuricemia por aument o de produc-

ción de ácido úrico se debe al aumento del

catabolismo de las purinas (enf ermedades

tumorales, psoriasis) o a trastornos heredi-

tarios como el síndrome de Lesch-Nyhan.

La hiperuric emia por disminución de la

excreción renal de ácido úric o es la causa

más frecuente. Puede ser secundaria a in-

sufi ciencia r enal, riñón poliquistic o o a la

toma de fármacos como diuréticos o ácido

acetil salicílico en dosis bajas.

El tratamiento de la hiperuric emia depen-

de de la situación clínica que pr oduzca.

Los pacient es asint omáticos no r equieren

tratamiento, aunque sí c orregir las causas

que la produzcan. Sólo debe de ser tratada

para prevenir la nefropatía por ácido úric o

que, por ejemplo , puede ocurrir durant e

un tratamiento quimioterápico.

Los que pr esentan ar tritis aguda r ecibirán

colchicina, AINEs o c orticoides intraar ti-

culares. En los que pr esentan episodios

repetidos (gota intercrítica) o gota t ofácea

crónica, se debe r educir la uric emia c on

alopurinol o uricosúricos.

2

3

4

1

Aspectos Esenciales (I)

¡

Orientación MIR

5

1472

RECUERDA La causa más frecuente del aumento de ácido úrico en sangre son los diuréticos, ya que aumentan la absorción del urato a nivel renal.

RECUERDA Los salicilatos en dosis superiores a 2g/día son uricosúricos.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

El depósit o de cristales de pir ofosfato es

muy habitual en ancianos , estando en la

mayoría de los casos asintomáticos.

En las personas de menos de 50 años que

presentan depósit os de cristales de pir o-

fosfatos, ha y que descar tar 4 enf ermeda-

des metabólicas que fa vorecen su depósi-

to: hiperpar atiroidismo, hemocr omatosis,

hipofosfatasia e hipomagnesemia.

Los cristales de pir ofosfato tienen f orma

romboidal y son débilment e birrefringen-

tes, mientras que los de urato tienen forma

de aguja y birrefrigencia muy negativa.

El depósito de oxalato cálcico generalmen-

te se manifi esta c omo una ar tritis en un

paciente c on insufi ciencia r enal t erminal

sometido a diálisis.

El tratamiento de un episodio infl amatorio

articular agudo por micr ocristales es inde -

pendiente del tipo de cristal: c olchicina o

AINEs o corticoides intraarticulares.

La única f orma de poder asegurar el diag-

nóstico de una artritis por microcristales es

mediante el estudio del líquido sino vial, al

visualizar los cristales en este medio.

7

6

Aspectos Esenciales (II)

8

9

10

Manifestaciones clínicasLa secuencia habitual compr ende la pr ogresión desde hiperuricemia asint omática, ar tritis got osa aguda, gota intercrítica y gota cr ónica con f ormación de t ofos. La nefrolitiasis puede apar ecer antes o después del pr imer ataque de artritis gotosa.La prevalencia de hiperuricemia oscila entre el 2 y 13,2%, mientras que la prevalencia de gota varía entre el 1,3 y el 3,7% de la población general . Cuanto mayor es la con-centración plasmática de urato, mayores son las probabi-lidades de padecer gota.

1. Artritis gotosaTípicamente, la gota apar ece como ataques r ecurrentes de artritis monoarticular. Sin embargo, aunque hablamos de ar tritis got osa, debes r ecordar que fr ecuentemente se ven implicadas otras estruc turas sinoviales, como las bursas. El pr imer ataque comienza de f orma aguda, fr e-cuentemente por la noche , con dolor muy agudo y sig-nos de intensa infl amación. Suele asociarse f ebrícula. La duración del cuadro es de unos días, remitiendo aun sin tratamiento (que acelera esta r emisión y disminuy e los síntomas). La piel sobre la zona afecta puede descamarse a medida que se resuelve el episodio.A veces, sobre todo en las mujeres, el ataque de gota pue-de ser poliar ticular. Las ar ticulaciones más af ectadas son las periféricas de las extremidades inferiores, y de ellas , la que lo hace más típica y frecuentemente es la primera

metatarsofalángica. La gota aguda apar ece como conse -cuencia de la int eracción entre los cr istales de urato y los leucocitos polimorfonucleares, y comprende la activación de mecanismos infl amatorios humorales y celulares. Tanto los aument os como los descensos bruscos en la concentración plasmática de urato pueden provocar un ataque agudo, sobre todo el descenso brusco.Los ataques se pueden v er asociados a dif erentes si-tuaciones pr ecipitantes, como el estr és, traumatismos, infecciones, hospitalización, cirug ía, ayuno, disminución de peso, hiperalimentación, comidas copiosas, alcohol y medicamentos.Tras el primer ataque de gota, lo habitual es que se pr o-duzca alguna recurrencia en un tiempo que es var iable. El 75% sufre un segundo ataque en los dos años siguien-tes, aunque est e intervalo puede ser de hasta 40 años . Sin embargo, aunque menos frecuente, hay casos de un único episodio de gota sin afectación posterior. A los pe-ríodos asintomáticos entre los episodios de artritis aguda se les denomina intervalo de gota o gota intercrítica.Con el tiempo, si no ha y tratamiento, se puede desar ro-llar la gota tofácea crónica. Los tofos son granulomas que se forman alrededor de cr istales de urat o monosódico. Tienen gran capacidad erosiva en los huesos afectos. Sus localizaciones más típicas son la primera articulación me-tatarsofalángica, las ar ticulaciones de manos , sobre ten-dones como el aquíleo y en superfi cies cutáneas como el codo o pabellones auriculares.

1473

Figura 14 Historia natural de la gota

HIPERUCEMIA ASINTOMÁTICA Artritis gotosa aguda

Gota intercrítica (sucesivos ataques de gota)

Gota tofácea crónica

11

Figura 13 Gota

Nefropatía

Ataque agudo

Tofos

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

Manual CTO Dermatología - 7ª Edición

1474

o del tejido articular afectado y la demostración de crista-les de urato monosódico intracelulares en los leucocitos polimorfonucleares del líquido sinovial o en los ag rega-dos tofáceos (MIR 01-02, 81).La asociación de artritis monoarticular aguda, hiperurice-mia y respuesta al tratamiento con colchicina proporcio-na un diagnóstico de presunción de artritis gotosa, pero son un sustituto poco adecuado de la demostración de cristales (MIR 05-06, 85).

Una v ez asegurado el diag nóstico de ar tritis got osa, el tratamiento se puede realizar con:· Reposo de la articulación.· Colchicina. Es el agente usado de forma tradicional, y se considera de elección en el pacient e ambulatorio en el que no se dispone de diag nóstico de cer teza. Inhibe la liberación del factor quimiotáctico leucocitario inducido por cristales. La colchicina también se puede administrar por vía intravenosa. Los efectos secundarios más habitua-

La alteración radiológica típica que v emos en la gota es una erosión ósea, que puede ser intraar ticular, paraar ti-cular o a distancia de la articulación. Las erosiones suelen ser redondeadas y están rodeadas de un borde escleróti-co (aspecto “resaltado”). Puede existir un margen o labio sobresaliente. El espacio intraar ticular, cuando se af ecta, lo hace más tardíamente.

2. NefropatíaLa hiperur icemia puede ocasionar div ersos trast ornos renales:

a. Nefrolitiasis. Las personas con hiperuricemia presentan litiasis con fr ecuencia. Cuando los ataques de gota y la nefrolitiasis se dan en un mismo pacient e, el or den de aparición no es constante (la nefrolitiasis puede preceder a la instauración de la artritis gotosa en el 40% de los pa-cientes). El ambiente sobresaturado de cristales de urato no sólo favorece la formación de litiasis úrica; estos cris-tales pueden formar el núcleo sobre el que se depositan sales de calcio, formando cálculos de oxalato o fosfato cálcico (de t odas formas, mucho menos fr ecuentes que los de ácido úrico).

b. Nefropatía por urato. Es un tipo de nefr opatía intersti-cial causada por el depósit o de est e material, con desa-rrollo de una r eacción infl amatoria con células g igantes. Se produce en fases a vanzadas de la enf ermedad, y no puede diag nosticarse en ausencia de ar tritis got osa. El espectro de afectación clínica es muy variable, ya que va desde casos asintomáticos, hasta el desarrollo de protei-nuria, hiper tensión e insufi ciencia r enal. Hoy , g racias al uso de fármacos en fases menos avanzadas de la enfer-medad, es mucho menos frecuente.

c. Nefropatía por ácido úr ico. Se presenta en situaciones de producción intensa y aguda de ácido úr ico (p.ej. qui-mioterapia). El urato se deposita en los túbulos distales y colectores, produciendo insufi ciencia renal aguda. Si se diagnostica de forma precoz, puede ser r eversible. En la mayor parte de los casos de insufi ciencia renal aguda oli-gúrica, el contenido de ácido úrico en la orina es normal o está reducido, y el índice ácido úrico/creatinina es me-nor de 1. En la nefropatía aguda por ácido úrico, el índice ácido úrico/creatinina es mayor de 1.

Tratamiento1. Hiperuricemia asintomática. Actualmente no está in-dicado el tratamient o de la hiperur icemia asintomática (MIR 99-00, 123; MIR 94-95, 34; MIR 95-96, 3), pues la mayoría de los sujetos con hiperuricemia nunca desarro-llan gota. Sólo está indicado para pr evenir la nefr opatía aguda por ácido úr ico; por ejemplo , en los pacient es con enfermedad neoplásica que van a recibir tratamien-to citolítico. Habitualmente se utiliza el alopur inol, pero recientemente se ha comer cializado la R asburicasa, que también puede utilizarse en la pr evención del síndrome de lisis tumoral.Si se diag nostica hiperur icemia asint omática, es ne -cesario det erminar la causa. Si se trata de un trast orno secundario (caso de la ingestión de determinados fárma-cos como los diur éticos), se deben cor regir los fac tores etiológicos y controlar los problemas asociados, como la hipertensión, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y obesidad.

2. Ar tritis got osa aguda. El tratamient o adecuado de esta alteración requiere un diag nóstico preciso. El diag-nóstico defi nitivo requiere la aspiración de la articulación

CARACTERÍSTICAS URATO ÁCIDO ÚRICO

Causas Gota tofácea Quimioterapia

Clínica Insuf ciencia renal crónica Insuf ciencia renal aguda

Depósito Intersticial Tubular

Tratamiento

Alopurinol, colchicina

NO uricosúricos

Hidratación, furosemida, bicarbonato, alopurinol

NO colchicina ni uricosúricos

Tabla 18 Tipos de daño renal en la hiperuricemia

Figura 15 Artropatía tofácea

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1475

les son los gastr ointestinales (diarrea, dolor abdominal), aunque puede pr esentarse en algunos casos t oxicidad severa hematológica, renal o hepática.· Antiinfl amatorios no est eroideos (AINE). Son mejor t o-lerados que la colchicina, por lo que en la ac tualidad se eligen en la ma yoría de los pacient es, mostrando una efi cacia similar entre los distintos AINEs utilizados. El tra-tamiento es más efi caz cuanto más precoz se inicie, y se mantiene 3-4 días después de la desaparición de los sig-nos de infl amación. Están contraindicados en pacient es con enfermedad péptica ac tiva y se deben utilizar con precaución en pacientes con insufi ciencia cardíaca. Pue-den producir hiperpotasemia e insufi ciencia renal.· Glucocor ticoides. Se ha r ecomendado la in yección in-traarticular de glucocorticoides en pacientes con gota aguda con diag nóstico confi rmado que no pueden t o-mar medicación oral, cuando la colchicina o los AINE es-tán contraindicados o en los casos resistentes. En caso de no poder utilizar la vía intraar ticular, se pueden emplear por vía oral o parenteral.(MIR 06-07, 82; MIR 96-97, 109; MIR 96-97F, 92).

3. Gota intercrítica y crónica. Debe tratarse la hiperurice-mia en todos los pacientes con artritis aguda recidivante, los que han presentado artritis gotosa y nefrolitiasis y los que presentan artropatía crónica tofácea. Los niveles de uricemia pueden reducirse por dos mecanismos diferen-tes: disminución de la síntesis de ácido úrico (alopurinol)

o aumento de su eliminación renal (ur icosúrico). El alopur i-nol es hipour icemiante, al ser sustrato de la enzima xantina

oxidasa. Los uricosúricos son la benzobromarona, sulfi n-pirazona y el probenecid. Antes de iniciar el tratamient o con agent es r eductores de los urat os, el pacient e no debe pr esentar sig no al-guno de infl amación y debe haber comenzado a t omar colchicina como profi laxis. El descenso brusco del urat o plasmático, como consecuencia del inicio del tratamien-to con alopurinol o agentes uricosúricos, puede prolon-gar o precipitar un ataque agudo. El papel de la dieta es limitado. Sin embargo, el consejo dietético es importante para el control completo del paciente y se dir ige contra los factores de r iesgo cardiovascular, como la obesidad , hiperlipidemia, diabetes mellitus, hiper tensión y consu-mo de alcohol.

Alopurinol. Está indicado en:a. Nor mosecretores (ex creción r enal ma yor de 800 mg/24h con dieta nor mal y ma yor de 600 mg/24h con dieta sin purinas) (MIR 95-96F, 170).b. Nefrolitiasis.c. Insufi ciencia renal.d. Depósitos tofáceos extensos.e. Pacientes con nefrolitiasis de cualquier tipo.f. Pacientes con nefr opatía por ácido úr ico o r iesgo de padecerla.

Los efectos colaterales más frecuentes son: erupción cu-tánea, malestar digestiv o, diarrea y cefaleas . Los efectos adversos graves comprenden: alopecia, fi ebre, linfadeno-patías, supresión de la médula ósea, t oxicidad hepática, nefritis intersticial, insufi ciencia renal, vasculitis por hiper-sensibilidad y muerte. Esta toxicidad es rara, pero apa-rece con más fr ecuencia en pacient es con insufi ciencia renal o tratamiento con diuréticos tiacídicos. Hay que t ener en cuenta las posibles int eracciones far-macológicas con el alopurinol. Dado que la 6-mercapto-purina y la azatioprina se inactivan por la xantina oxidasa,

el alopurinol prolonga la vida media de ambos agent es y potencia sus efectos terapéuticos y tóxicos. También potencia la toxicidad de la ciclofosfamida. Hay hasta tres veces más frecuencia de erupciones cutáneas si se utiliza asociado con la ampicilina y amoxicilina.

Uricosúricos. Están indicados en:a. Hiperuricemia atribuible a un descenso de la ex -creción de ácido úr ico (en ausencia de contraindi-caciones).b. Función renal satisfactoria.c. Ausencia de antecedentes de nefrolitiasis.(MIR 97-98F, 208; MIR 95-96F, 153).

Los uricosúricos son efi caces en el 70-80% de los pacien-tes. Los salicilatos bloquean la acción uricosúrica de estos agentes, probablemente por inhibición de la secr eción de urato. Los agentes uricosúricos pierden efi cacia a medida que se reduce el aclaramiento de creatinina y son inefi caces cuando la fi ltración glomerular cae por debajo de 30 ml/min. L os agent es ur icosúricos más utilizados son el probenecid y la sulfi npirazona, que no están comer cia-

RECUERDA Los uricosúri-cos no pueden administrar-se si hay insufi ciencia renal y/o nefrolitiasis.

lizados en España. El único fár maco ur icosúrico que se ha utilizado en nuestr o medio es la benz obromarona, actualmente en desuso por la apar ición de casos de he -patitis toxica severa.Al favorecer la excreción de ácido úrico, los agentes uri-cosúricos pueden desencadenar la aparición de nefroli-tiasis. Esta rara complicación se puede evitar si se inicia el tratamiento con dosis bajas, forzando la hidratación y alcalinizando la or ina. L os pr incipales ef ectos colat era-les son hipersensibilidad , erupción cutánea y molestias digestivas. Es rara la toxicidad grave, pero puede aparecer necrosis hepática y síndrome nefrótico.Podemos plantear el tratamiento combinado con alopu-rinol y uricosúricos en pacientes normo o hiposecretores con gota t ofácea g rave, y en los que tienen r espuesta insufi ciente a monot erapia. Una v ez que se instaura el tratamiento, es de por vida, manteniéndose la colchicina los primeros meses.

4. Nefrolitiasis. El tratamient o hipouricemiante es r eco-mendable en pacientes con artritis gotosa y nefrolitiasis. Se recomienda la ingestión de agua sufi ciente para crear

Figura 17 Tofo gotoso

Figura 16 Actitud terapéutica en la gota intercrítica

> 600-800 mg/24h(aumento síntesis)

ALOPURIOL

< 600-800 mg/24h(disminución excreción)

URICOSURICOS

URICOSURIA 24H

GOTA INTERCRÍTICA Y CRÓNICA

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

un volumen de or ina al día ma yor de dos litr os, alcali-nizar la or ina con bicar bonato sódico o acetaz olamida para aumentar la solubilidad del ácido úr ico y adminis-trar alopurinol para disminuir la uricemia. Una alterna-tiva al alopur inol en el tratamient o de los cálculos de ácido úrico o mezcla de ácido úrico y calcio es el citrato potásico por vía oral.

1476

5. Nefropatía por ácido úrico. La hidratación intraveno-sa intensa y la fur osemida diluyen el ácido úr ico en los túbulos y aumentan el fl ujo de orina. La administración de acetaz olamida y de bicar bonato sódico vía oral au-menta la alcalinidad de la or ina, y así solubiliza más el ácido úrico. Además, se puede administrar una dosis de alopurinol para disminuir la uricemia.

4.2. Artritis debida a depósito de cristales de calcio

1. Depósito de cristales de Pirofosfato Cálcico Dihidratado (PPCD) (MIR 95-96F, 144)Los depósitos de cr istales de PPCD en el car tílago ar ti-cular, en la sinovial , y en los ligament os y t endones pe-

Figura 19 Destrucción ósea en la gota tofácea Figura 20 Depósitos de pirofosfato cálcico intraarticular

Cápsulaarticular

Cartílago hialino

Fibrocartílago

Membrana sinovial

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Figura 18 Aspecto radiológico resaltado de las lesiones óseas en la hiperuricemia

riarticulares son más frecuentes en los ancianos. A pesar de que, en la ma yoría de los casos , este depósito es un proceso asintomático, en cier tas ocasiones pueden pro-ducirse episodios de ar tritis aguda muy par ecidos a la gota (pseudogota). También se puede pr oducir un pr oceso ar ticular des-tructivo crónico. En una minoría de pacientes con artritis

por PPCD, hay alguna enfer-medad metabólica o heredi-taria. Entre los procesos me-tabólicos que estimulan el

depósito de PPCD , cabe destacar : hiper paratiroidismo primario, hemocr omatosis, hipof osfatasia, hipomag-nesemia. La asociación con hipotir oidismo, y también

1477

con la enfermedad de Wilson, no se han confi rmado en estudios contr olados (MIR 99-00F, 97; MIR 95-96, 59). Es posible que la asociación entre condrocalcinosis y acromegalia, ocronosis y gota t ofácea crónica sea el resultado de la predilección de estas enfermedades por individuos mayores de 60 años. Las formas familiares suelen iniciarse entr e la 3ª y la 5ª década de la vida, con af ectación poliar ticular sev era. El mecanismo de transmisión parece ser autosómico dominante, obser vándose en algunas familias def ectos genéticos en los cr omosomas 5q y 8q . P or esta raz ón, en los pacientes jóvenes que desar rollan la enfermedad (menos de 50 años), es necesar io realizar pruebas para descartar las enfermedades antes mencionadas. Solicita-remos niveles séricos de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, magnesio, f erritina, y r ealizaremos estudios de ag rega-ción familiar (MIR 97-98, 231; MIR 96-97, 106).

Manifestaciones clínicasArtritis aguda (pseudogota)La articulación que más se af ecta es la r odilla (MIR 00-01F, 78; MIR 98-99F, 99), seguida del carpo, del hombro, del tobillo, del codo y de las ar ticulaciones de manos y pies . E l diagnóstico se establece mediant e el estudio del líquido sinovial que muestra cr istales r omboidales con bir refringencia débilment e positiva, en un líquido de características infl amatorias (MIR 97-98, 234) . Puede acompañarse de f ebrícula o de fi ebre. Se han descr ito los mismos desencadenant es (hospitalización, int erven-ciones quirúrgicas, etc.) que describimos en la gota (MIR 99-00F, 94; MIR 94-95, 178).

Artropatía crónica (artropatía por pirofosfato)Aparece en la mitad de los enf ermos con manif esta-ciones clínicas , sobre todo en las mujer es de más de 65 años. Su semiología es similar a la de la artrosis pri-maria, pero con una distribución diferente, simétrica y progresiva, ma yor g ravedad y moderada inflamación articular. La distribución articular puede aportar datos, sugiriendo un proceso no ar trósico. La ar trosis pr imaria casi nunca

afecta a las ar ticulaciones meta-carpofalángicas, muñeca, codo , hombro y tobillo. Si en las radiog rafías se observan depósitos densos puntif ormes,

lineales o ambos, en el menisco fi brocartilaginoso o en el cartílago hialino articular (condrocalcinosis), es proba-ble que se trat e de depósit o de PPCD (MIR 03-04, 19) . Es típica la af ectación, con calcifi cación, del ligament o triangular del carpo. TratamientoLa aspiración de la articulación (para disminuir la presión intraarticular) y la administración de agent es antiinfl a-matorios no est eroideos o la in yección intraar ticular de corticoides son r esolutivas en pocos días . La colchicina sirve para yugular las crisis agudas y como profi laxis para prevenir ataques en casos muy r ecidivantes, cuando se administra de forma crónica.

2. Enfermedad por depósito de hidroxiapatita cálcica

PatogeniaLa hidroxiapatita cálcica (HA) es el mineral pr incipal del hueso y de los dient es. La mayoría de las calcifi caciones de partes blandas del or ganismo son pr oducidas por la hidroxiapatita.

RECUERDA Es típica la aparición de condrocal-cinosis y calcifi cación del ligamento triangu-lar del carpo.

Figura 21 Causas de condrocalcinosis en pacientes jóvenes

4 h

Hiperparatiroidismo 1ºHemocromatosisHipofosfatemiaHipomagnesemia

Enfermedad metabólica

CONDROCALCINOSIS EN PACIENTE MENOR DE 50 AÑOS

Enfermedad hereditaria

OcronosisGota tofácea

Autosómica dominante

NormalDepósito de cristales en cartílago hialino

Pérdida de cartílago, depósito de cristales

e inf amación sinovial secundaria

Degeneración quística y esclerosis ósea

Fragmentación del hueso y del cartílago

Figura 22 Mecanismos de afectación en la condrocalcinosis

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

RECUERDA No se ha demostrado la asociación con hipotiroidismo ni enfer-medad de Wilson.

En la mayoría de los casos, como ocurre con el depósito de cristales de pirofosfato, el depósito es idiopático, pero existen una serie de enfermedades asociadas que debe-mos conocer.

Entre estas, incluimos:· Enf ermedades del t ejido conec tivo: LES, der mato-miositis infantil, esclerodermia.· Enfermedades metabólicas: hiperparatiroidismo que se asocia a hiper calcemia, hiper fosfatemia, int oxi-cación por vitamina D, síndrome de leche-alcalinos,

insufi ciencia renal crónica, hemodiálisis y diabet es mellitus.· Trastornos neurológicos: ACV y traumas medulares.

ClínicaLos depósitos articulares y periarticulares suelen ser asin-tomáticos, pero al igual que ocurría con los otros cristales revisados, pueden asociarse a artritis aguda, artropatía crónica más o menos destruc tiva, bursitis y per iartritis sintomáticas. Los cuadros más relevantes son:

· Periartritis calcifi cante: el hombro es la localización más habitual. Puede ser asintomática o asociarse a dolor con la movilización del tendón calcifi cado. En la radiolog ía, suele obser varse calcifi cación sobr e la estructura afectada.

· Artrosis: se han identifi cado cristales en el líquido sino -vial en un 50% apr oximadamente de los pacient es con artrosis. Se desconoce si son un fenómeno primario que favorece el desar rollo de la ar trosis o son secundar ios a la degeneración del car tílago. La liberación de cr istales puede estar asociada a la f ormación de nódulos de He -berden calientes.

· Artritis: similar al cuadro de pseudogota ya descrito.

· Ar tropatía destruc tiva: afecta preferentemente a la r o-dilla y al hombro (“hombro de Milwaukee”) y predomina en mujeres mayores de 60 años . La rotura del manguito de los rotadores se suele asociar a la lesión del hombr o. La rotura de las estructuras de soporte produce inestabi-lidad y gran deformidad.

DiagnósticoLa radiología puede mostrar calcifi caciones intraarticu-lares o per iarticulares, con o sin cambios en el hueso vecino, como erosiones, destrucción o hipertrofi a. Tam-bién nos podemos encontrar una radiolog ía nor mal. El aspirado de líquido sinovial nos muestra un líquido con pocas células (menos de 1000/mm3), que puede ser hemático. El diagnóstico defi nitivo se basa en la identifi cación de los cristales en el líquido o en el tejido sinovial. Los crista-

les son muy pequeños (no identifi cables en microscopía óptica), no birrefringentes, y sólo pueden observarse con microscopía electrónica. Los acúmulos de cr istales se pueden v er como gló -bulos brillantes, intra o ex tracelulares, que se tiñen de púrpura con la tinción de Wright y de rojo brillante con alizarina roja.

TratamientoEn los episodios de infl amación aguda se pueden admi-nistrar AINEs, colchicina o infi ltraciones con esteroides.

Puede ser necesar ia la cirug ía or topédica reparativa en los casos con graves cambios destructivos.

3. Enfermedad por depósito de cristales de Oxalato Cálcico (oxca)

PatogeniaEl oxalato es un producto fi nal del metabolismo del áci-do ascórbico y de algunos aminoácidos. Se alcanzan concentraciones sér icas de sobr esatura-ción como consecuencia de una ex creción r enal dis-minuida y de otr os fac tores, como ingesta elevada de vitamina C. Aunque existe una forma de oxalosis primaria, enferme-dad her editaria infr ecuente asociada a hiper oxalemia, nefrolitiasis, insufi ciencia renal y muerte alrededor de los 20 años, la mayoría de los casos se asocian a insufi ciencia renal terminal (oxalosis secundaria).

Clínica y diagnósticoLos ag regados de O XCA pueden localizarse en el car -tílago, la sinovial y los t ejidos per iarticulares, pudiendo producir ar tritis más o menos ag resiva y per iartritis. Se afectan con más frecuencia las articulaciones de rodillas y manos. La radiografía puede mostrar condrocalcinosis, un rasgo común al depósito de PPCD y OXCA. Los derrames sino-viales inducidos por O XCA no suelen ser infl amatorios y hay menos de 2.000 células por mililitro; suelen predomi-nar los neutrófi los o los mononucleares. En la mayoría de los casos, los depósitos son extracelulares, pero también se han identifi cado dentro de los neutrófi los. El aspecto y la birrefringencia de los cr istales de OXCA es variable. Lo más frecuente es que sean bipiramidales y con bir refrin-gencia muy positiva.

TratamientoEn la o xalosis pr imaria, el trasplant e hepático r educe el depósit o de cr istales. La ar tropatía por cr istales de OXCA se trata con AINEs , colchicina y cor ticoides in-traarticulares. Actualmente se evitan los suplement os de vitamina C en los pacient es con insufi ciencia r enal. El incr emento de la frecuencia de la hemodiálisis sólo produce mejoría parcial.

Preguntas MIR

? MIR 05-06, 85

MIR 03-04, 19

MIR 02-03, 227

MIR 01-02, 76

MIR 01-02, 84

MIR 00-01F, 83

MIR 00-01, 64

MIR 99-00F, 94

MIR 99-00F, 97

MIR 99-00, 123

MIR 98-99F, 99

MIR 97-98F, 208

MIR 97-98, 231

MIR 97-98, 234

MIR 96-97, 106

MIR 96-97, 109

MIR 95-96F, 153

MIR 95-96, 59

1478

RECUERDA Es la causa más frecuente de calcifi cación de partes blandas, no tiene birrefringencia y se tiñe de púrpura.

@

Caso Clínico Representativo (I)

76. Una causa común de hiperuricemia es:

1) El uso de diuréticos.

2) La administración de drogas anti-

coagulantes.

3) La esteatorrea.

4) La desnutrición.

5) La ingesta excesiva de líquidos.

MIR 2001-2002 RC: 1

78. Una pacient e de 66 años acude a su

consulta por pr esentar dolor int enso y tu-

mefacción en su r odilla der echa desde el

día anterior, confi rmándose la pr esencia de

un derrame sino vial en la exploración. Una

radiografía de la articulación podrá aportar

datos útiles para el diagnóstico solamente si

el paciente sufre:

1) Una artritis séptica.

2) Una espondiloartropatía.

3) Una artritis por pirofosfato cálcico.

4) Un hemartros.

5) Un ataque de gota.

MIR 2000-2001F RC: 3

106. Un varón de 36 años, con artritis de ro-

dilla causada por micr ocristales de pir ofos-

fato cálcic o, presenta una analítica sanguí-

nea con glucemia basal de 230 mg/dl (valor

normal < de 90) y hepat omegalia. ¿Qué

pruebas c omplementarias cr ee más espe -

cífi cas par a v alorar la pr esencia de algun a

enfermedad asociada a su artropatía?:

1) Determinación de hormonas

tiroideas.

2) Radiología de manos y rodillas.

3) Determinación del índice de satura-

ción de transferrina y ferritina.

4) Determinación de metabolitos de

porfi rinas en orina.

5) Determinación de hormona

paratiroidea.

MIR 1996-1997 RC: 3

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (II)

84. Un hombre de 58 años, diagnosticado

de ar tritis got osa t ofácea y litiasis ur ete-

ral por cálculos de ácido úric o no tratado

previamente, c onsulta por monoar tritis

aguda de r odilla. El análisis del líquido

sinovial obtenido por artrocentesis mues-

tra abundant es micr ocristales de ur ato

intraleucocitarios. El ácido úric o sérico es

de 9,4 mg/dl (valor normal <7mg/dl) y la

creatinina está en rango normal . ¿Cuál de

las siguient es estrat egias t erapéuticas le

parece más adecuada?:

1) Antiinfl amatorios no esteroideos ó

colchicina durante el episodio de ar-

tritris aguda, profi laxis de nuevos epi-

sodios de artritris con colchicina, 1 mg

diario oral, y dieta con restricción de

purinas y alopurinol, 300 mg diarios,

como tratamiento hipouricemiante.

2) Colchicina intravenosa como trata-

miento del episodio de artritis aguda,

y dieta con restricción de purinas y

alopurinol, 300 mg, como tratamiento

hipouricemiante.

3) Colchicina oral 3 mg diarios, hasta

la resolución del episodio agudo

de artritis, y dieta con restricción de

purinas y fármacos uricosúricos, como

benzobromarona, 100 mg diarios,

como tratamiento hipouricemiante.

4) Antiinfl amatorios no esteroideos

durante el episodio de artritris aguda,

y colchicina oral 1 mg diario, de forma

ininterrumpida, como profi laxis de

nuevos episodios de artritis.

5) Metilprednisolona intraarticular

como tratamiento de la artritis aguda,

y alopurinol 300 mg diarios, como

tratamiento hipouricemiante.

MIR 2001-2002 RC: 1

1479

PIROFOSFATO

CÁLCICO(PPCD)

HIDROXIAPATITA(HA)

OXALATO CÁLCICO (OxCa)

URATO MONOSÓDICO

UMS)

Forma del cristal

Romboidal

Muy pequeños

Bipiramidal Aguja

Birrefringencia Débil + No tiene Muy +++Muy ---

(MIR 02-03, 227)

Líquido sinovialINFLAMATORIOPredominio de

neutróf los

MECÁNICOMononucleares

MECÁNICOSuele tener menos de

2000 cél.

Neutróf los y mononucleares

INFLAMATORIO, 24.000 cel.

predominio de neutróf los

RadiologíaCondrocalcinosis

simétrica

Calcif cacionesDISTRÓFICAS Y METASTÁSICAS

CondrocalcinosisErosiones

Geodas

Localización más frecuente

RODILLA, MUÑECA, TOBILLO

RODILLA, HOMBRO CUALQUIERA1ª

METATARSOFALÁNGICA

Diagnóstico

MICROSCOPIO POLARIZACIÓN

Microscopio electrónico, se tiñe de rojo conALIZARINA ROJA

MICROSCOPIO POLARIZACIÓN

MICROSCOPIO POLARIZACIÓN

Edad más frecuente

ANCIANOS con artrosis

Si es menor de 50 años, pensar en

alteración metabólica o hereditaria

ANCIANOS

Oxalosis 2ª a Insuf cien-cia Renal Terminal (IRT) en diálisis y vitamina C

Oxalosis 1ª en paciente menor de 20 años

Varón en la 5ª década

Presentación clínica

ASINTOMÁTICOSEn ocasiones aguda:

“PSEUDOGOTA”

ASINTOMÁTICAArtritis aguda

Artropatía destructiva

Sinovitis en paciente con IRT

GOTA aguda

Tabla 19 Artritis por microcristales

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

05. Lupus eritematoso sistémico

Es un t ema bastant e impor tante. S obre

todo, estudia los crit erios diag nósticos

(sólo te tienes que aprender los de LES, AR

y Behçet) y dif eréncialos de la clínica más

frecuente. Recuer da los anticuerpos aso -

ciados a cada subtipo. En relación al SAF, es

un tema preguntado últimamente. Recuer-

da su clínica, anticuerpos y tratamiento, es-

pecialmente en la mujer embarazada.

1480

El Lupus eritematoso sistémico es una enf ermedad cró-nica infl amatoria multisistémica, y, aunque de etiolog ía desconocida, es la enfermedad autoinmune por excelen-cia donde exist e una pr oducción exagerada de aut oan-ticuerpos que pueden dañar prác ticamente cualquier órgano o sist ema. El curso y el pr onóstico son ex trema-damente variables según los casos.

5.1. EpidemiologíaLa enfermedad es propia de mujeres en edad fértil (90%), aunque pueden darse casos en varones, ancianos y niños (MIR 97-98, 239). El predominio femenino de la enf ermedad (9/1) se at e-núa en estas situaciones. La enfermedad tiene una distri-bución mundial y existe predisposición en todas las razas, aunque es más frecuente y más agresivo en la etnia afro-americana, y otr os grupos étnicos, como los hispanos y asiáticos, son también más susceptibles a la enfermedad. La prevalencia varía entre 15-50 casos/100.000 en EEUU, y en España es de 9/100.000.

5.2. EtiopatogeniaLos agent es etiológ icos concr etos se desconocen. Sin embargo, diferentes observaciones clínicas y epidemio -lógicas hacen que se pueda afi rmar que infl uyen varios factores en el desarrollo de la enfermedad:

1. Factores genétic os: asociación con HLA DR2, DR3 y B8, con défi cits congénitos del complemento, como C1q sobr e t odo, y también C2 o C4, ma yor incidencia entre familiares de primer grado, concordancia entre ge-melos monocigóticos.

2. Factores externos: radiación ultra violeta (claramente implicada), ciertos medicamentos (LES inducido) y posi-bles agentes infecciosos.

3. F actores hormonales: exist e ma yor pr evalencia en el sex o f emenino, que se pier de en las edades pr e y postmenopáusica; mayor incidencia en los var ones con

síndrome de K linefelter y una posible exacer bación de los síntomas en el puer perio o tras la administración de estrógenos exógenos.

4. Factores inmunológicos. En t odos los pacient es con LES, exist e un trast orno en la r egulación de la inmuni-dad. En t érminos globales, existir ía una disminución de la supresión por parte de los linfocitos supresores, de tal forma que los linfocitos B producirían una cantidad des-mesurada de autoanticuerpos. Estos anticuerpos podrían actuar de forma específi ca frente a determinados “antí-genos” (anticuer pos antiplaquetar ios, antif osfolípido) o bien f ormar inmunocomplejos (cir culantes o “in situ ”) que, al depositarse, generarían una repuesta infl amatoria responsable de las alteraciones patológicas y clínicas de la enfermedad. La apopt osis puede jugar un papel im-portante en la patogenia de la enfermedad.

En r esumen: det erminados individuos genéticament e predispuestos en un ent orno estr ogénico fa vorecedor, al exponerse a fac tores ambientales (desconocidos , en

la ma yoría de los casos) desa-rrollarían la alt eración inmune y las manif estaciones clínicas del LES.

5.3. Manifestaciones clínicasEl curso clínico y la gravedad son muy variables. La mayo-ría de los pacientes presentan un curso intermitente con periodos de actividad y remisión, pudiendo presentar en algunos casos una remisión completa.Cualquier órgano puede resultar afectado (tabla 13). D e hecho, fr ecuentemente (95%), los pacient es pr esentan manifestaciones generales inespecífi cas, como febrícula, malestar, astenia, anorexia y pérdida de peso.

1. Manifestaciones musculoesqueléticas: son las más frecuentes (95%). · Lo más frecuente son artralgias y mialgias inespecífi cas (MIR 97-98, 224; MIR 96-97F, 94), pero la mayoría de los

¡

Orientación MIR

RECUERDA El lupus es una enfermedad provoca-da por inmunocomplejos (hipersensibilidad tipo III).

El Lupus es la enfermedad autoinmune por

excelencia. La mayoría de los casos se pro-

ducen en mujer es en edad f értil. Factores

genéticos, hormonales, la luz ultravioleta y

alteraciones en la función de los linf ocitos

B y T están implicados en la patogenia.

Las manifestaciones más frecuentes son las

musculoesqueléticas, fundamentalment e

artralgias, mialg ias y ar tritis. La ar tritis es

intermitente y no er osiva. La def ormidad

articular sólo se pr oduce en un 10% ( Ar-

tropatía de Jaccoud). Ante la existencia de

un dolor persistente localizado en rodilla

hombro o cadera, ha y que c onsiderar la

posibilidad de una osteonecrosis.

Las manif estaciones hemat ológicas sue -

len ser asint omáticas. La más fr ecuente es

la anemia de tr astornos cr ónicos. La leu-

copenia lev e que no pr ecisa tr atamiento

y la linf openia son habituales . La anemia

hemolítica es infrecuente y grave. Las alte-

raciones de la c oagulación suelen deberse

a anticuerpos antifosfolípido.

La manif estación pulmonar más fr ecuen-

te es la pleuritis , y algo menos el derrame

pleural, aunque la causa más fr ecuente de

infi ltrados son las infecciones. Otras causas

de af ectación pulmonar más r aras, per o

mucho más graves, son la neumonitis lú-

pica, la hemorragia alveolar, la fi brosis o la

hipertensión pulmonar, entre otras.

2

3

4

1

Aspectos Esenciales (I)

Figura 23 Patogenia del LES

FACTORES GENÉTICOS(HLA DR

2 DR

3)

FACTORES HORMONALES(PREDOMINIO ESTROGÉNICO)

FACTORES AMBIENTALES(FÁRMACOS RX UV)

ALTERACIÓN LINFOCITOS CD8

PÉRDIDA SUPRESIÓNLINFOCITOS B

PÉRDIDA SUPRESIÓNLINFOCITOS CD8

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Las manif estaciones cutáneas pueden ser

inespecífi cas o específi cas. Dentro de estas

últimas, las agudas (rash malar) son las más

frecuentes. Suelen ac ompañar a otr as ma-

nifestaciones sist émicas y curan sin dejar

cicatriz. Las subagudas (lupus anular policí-

clico o psoriasif orme) no suelen pr esentar

manifestaciones visc erales (sí ar tritis). Las

crónicas (lupus discoide) generalmente son

un problema exclusivamente cutáneo, aun-

que pueden aparecer en formas sistémicas

(20%), y dejan cicatriz. Ex cepcionalmente,

el lupus disc oide evoluciona a lupus sist é-

mico, y si lo hace, será a una forma de buen

pronóstico. La manif estación cutánea más

frecuente es la fotosensibilidad.

La af ectación r enal apar ece en el 50% de

los pacientes. Las formas más impor tantes

y carac terísticas de af ectación son la glo -

merulonefritis membranosa, mesang ial,

proliferativa focal o difusa, además de la

microangiopatía tr ombótica. La f orma

proliferativa difusa es la más g rave, por su

evolución sin tratamient o a insufi ciencia

renal. La obt ención en la biopsia de dat os

de fi brosis intersticial, esclerosis, semilunas

fi brosas o atrofi a tubular son datos de daño

irreversible, por lo que se debe c onsiderar

la suspensión del tratamiento.

La alteración más característica del LES es

la presencia de aut oanticuerpos. Los anti-

cuerpos más fr ecuentemente det ectados

son los anticuerpos antinuclear es ( ANA).

Los más específi cos son los Anti-DNA ds

y Ante-Sm. Los Anti- DNA ds se r elacionan

con el desarrollo de nefritis lúpica y c on la

actividad de la enfermedad. Los Anti- Ro se

relacionan con la aparición de lupus cutá-

neo subagudo y lupus neonatal . Los Anti-

La disminuyen el riesgo de nefritis.

5

Aspectos Esenciales (II)

6

7

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1481

pacientes (60-90%) pr esentan una artritis migratoria e intermitente, no deformante, que puede ser poliarticular y simétr ica. Suele localizarse en IFP s, MCFs, carpos y r o-dillas. Un 10% de los pacient es desarrollan artritis persis-tente con def ormidades, pero sin que existan er osiones (a diferencia de la artritis reumatoide). La deformidad más característica es la “artropatía de Jaccoud”, que consiste en la desviación cubital en ráfaga r eductible, junto con deformidad en cuello de cisne de los dedos. · P ueden encontrarse desde laxitud ligament osa has-ta r oturas t endinosas, e incluso nódulos subcutáneos idénticos a los nódulos reumatoides.· La af ectación muscular suele pr oducirse en f orma de mialgias y debilidad, aunque el 5% de los pacient es pre-sentan una aut éntica miopatía infl amatoria. Ha y que considerar también la posibilidad de una miopatía se -cundaria a fármacos (hidroxicloroquina o esteroides).· La osteonecrosis aséptica o necr osis avascular es tam-bién frecuente en los pacientes con LES (15%), y debe sospecharse siempre que encontremos dolor persistente localizado en hombro, rodilla o cadera, sobre todo en au-sencia de otros datos de actividad de la enfermedad, y si la paciente toma corticoides.

2. Las alteraciones hemat ológicas (85%) suelen ser asintomáticas. · La anemia (70%) es la manifestación hematológica más frecuente. Suele ser de trastornos crónicos y se correlacio-na bien con la intensidad de la enfermedad. La presencia

de un test de Coombs positivo se produce en el 25% de los casos, aunque sólo un 10% desarrollará hemólisis. · La leucopenia (60%) suele ser leve, no predispone a la inf ección y no pr ecisa tratamient o. Generalment e se acompaña de linfopenia y sug iere ac tividad de la enfermedad.

· La trombopenia (15-25%) no suele tener importancia clínica, ya que sólo en me -nos del 5% de los casos ésta es int ensa y se acompaña

de f enómenos hemor rágicos. La asociación de anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia se denomina síndrome de Evans. · En la coagulación, aunque se pueden detectar anticuer-pos frente a factores de la coagulación, la alteración más frecuente que se det ecta es la pr esencia de anticoagu-lante lúpic o/anticuerpos antif osfolípido. S on raras las manifestaciones hemorrágicas, y más habituales , los f e-nómenos trombóticos.

3. Manifestaciones cutáneas : se pr oducen en el 80% de los pacientes en algún momento de la enfermedad

(tabla 21). · M anifestaciones inespecí-fi cas: f otosensibilidad (70%), telangiectasias, livedo reticu-

laris, aftas orales o nasofaríngeas (40%), nódulos subcutá-neos, urticaria, alopecia, vasculitis cutánea.

RECUERDA Son muy raras las hemorragias, a pesar de la trombopenia, y más habituales las trombosis por un síndrome antifosfolípido secundario.

Lesiones específ cas

· Agudas:

- Eritema malar

- Lesiones eritematosas no malares

- Lesiones ampollosas

· Subagudas:

- Lupus anular policíclico

- Lupus psoriasiforme

· Crónicas:

- Lupus discoide localizado

- Lupus discoide generalizado

- Lupus profundo (paniculitis lúpica)

Lesiones inespecíf cas

· Fotosensibilidad

· Telangiectasias

· Livedo reticularis

· Úlceras orales crónicas

· Nódulos subcutáneos

· Urticaria

· Alopecia

· Vasculitis cutánea

Tabla 21 Manifestaciones cutáneas del LES

MANIFESTACIÓN CLÍNICA MÁS FRECUENTE CRITERIO DIAGNÓSTICO

Sistémicas / musculoesqueléticas Artralgia, mialgia Artritis (no erosiva)

Hematológicas Anemia trastorno crónico Anemia hemolítica, trombopenia, leucopenia, linfopenia

Cutáneas Discoide Malar, discoide, úlceras orales, fotosensibilidad, rash

Cardiopulmonares Pleuritis Serositis

Neuropsiquiátricas Déf cit cognitivo leve Psicosis, convulsiones

Renales Glomerulonefritis Cilindros celulares, proteinuria

Tabla 20 Manifestaciones clínicas y criterios diagnósticos del LES

RECUERDA Las úlceras ora-les, la fotosensibilidad, el LED y el rash en alas de mariposa son criterios diagnósticos.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

El lupus inducido aparece sobre todo secun-

dario a hidralacina y pr ocainamida. Los pa-

cientes desarr ollan pr ácticamente siempr e

ANA, la mayoría de ellos Anti-histona. La clí-

nica suele consistir en alteraciones cutáneas,

articulares y serositis, SIN afectación renal ni

del sistema nervioso central ni Anti-DNA ds.

El tratamient o del LES va dirig ido en fun-

ción del ór gano que est é afectado. Cuan-

do exist e ar tritis, pleuritis o sínt omas ge -

nerales, suele ser sufi ciente c on AINES o

corticoides en dosis bajas. En el caso de la

artritis, además de lo anterior, suele usarse

hidroxicloroquina, y puede administr arse

metotrexato en caso de persistencia.

Las manif estaciones cutáneas pr ecisan

fotoprotección, y pueden usarse c orticoi-

des tópicos o antipalúdicos.

Las manif estaciones g raves r equieren ge -

neralmente el uso de inmunosupresores

y c orticoides en dosis altas . En el caso de

la nefritis g rave, suele utilizarse ciclof osfa-

mida en pulsos y corticoides en dosis altas.

Una alternativa puede ser el mic ofenolato

o la azatioprina de mantenimiento.

El síndr ome antif osfolípido es una de las

principales causas de tr ombosis y pat olo-

gía obstétrica. Se diagnostica mediante la

existencia de un crit erio clínico (trombosis

o patología obstétrica) y uno analítico (an-

ticuerpos anticar diolipina o antic oagulan-

te lúpico). Puede ser primario o secundario

(generalmente a lupus). P recisa tratamien-

to con anticoagulacion oral, en caso de

trombosis, y c on heparina de bajo peso y

aspirina, en caso de una embar azada con

abortos de r epetición pr evios. En el caso

de presentar anticuerpos sin clínica, puede

administrarse aspirina (aunque no es defi -

nitiva la indicación).

Mantendremos a u n p aciente a nticoagu-

lado c on INR de 2,5-3,5 si es por tador de

una válvula metálica o padece trombosis

de r epetición en el seno de un síndr ome

antifosfolípido.

9

10

8

Aspectos Esenciales (III)

11

12

13

· Manifestaciones específi cas:a. Lesiones agudas (en el 50% de los pacient es con LES). La más característica es el eritema en “alas de mariposa” (rash malar o er itema en v espertilio). Se trata de un exant ema er itematoso que se localiza sobre las mejillas y dorso de la nar iz, respetando el surco nasogeniano y las áreas periorbitarias. Pueden aparecer también erupciones er itematosas agudas por encima de la cintura, y , con menos fr ecuencia, erupciones ampollosas . Las lesiones agudas son f o-tosensibles y suelen aparecer coincidiendo con un brote de actividad de la enfermedad.

b. Lesiones subagudas (en el 10% de los pacient es con LES). Se trata de lesiones er itematosas anulares confl uentes (LECS anular policíclic o), en las que en ocasiones predomina la descamación (LECS psoriasi-forme). Aparecen en áreas fotoexpuestas como cue-llo, escote o dorso de los braz os. Los pacientes con LECS presentan un per fi l peculiar. A menudo tienen manifestaciones ar ticulares y fatigabilidad , aunque no se produce ni afectación renal ni del SNC. Algunos de estos pacientes son ANA-negativos. En cambio, la mayoría son positivos frente a anti-Ro (SS-A) (MIR 00-01F, 150).Las lesiones agudas y subagudas curan sin dejar cica-triz, aunque en las subagudas puede apar ecer como secuela un área hipo o hiperpigmentada.

c. L esiones crónicas o Lupus disc oide (20%). Es la forma más fr ecuente de lupus cutáneo , y sólo ex -cepcionalmente (5% de los casos) ev oluciona a LES. Sin embargo, un 20% de los pacient es con LES tiene lesiones de LECD . Las lesiones se localizan por en-cima del cuello (cara, cuer o cabelludo y pabellones auriculares), así como en el dorso de las manos . Son lesiones circulares, infi ltradas con un bor de eritema-toso elevado, que pr esentan descamación, tapona-miento folicular y telangiectasias. A diferencia de las anteriores, dejan una cicatriz central deprimida, hipo-pigmentación y afectan a los anejos . Pueden coexis-tir con lesiones de paniculitis en miembros inferiores

1482

(lupus profundo). Existe una variante hipertrófi ca que cursa con placas hiperqueratósicas de aspecto verru-goso (herpes cretáceo de Devergie).

En el LES, la inmunofl uorescencia directa demostrará de-pósitos de IgM o IgG en la membrana basal de la piel lesional en casi todos los casos; sobre piel sana, esto ocu-rrirá en los casos agudos, en algunos de los subagudos y rara vez en los lupus discoides. 4. Las manifestaciones neurológicas: (50-60% de los ca-sos) pueden ser muy var iadas y afectar a cualquier parte del sistema nervioso central o per iférico, ya que los po -

sibles mecanismos pat ogénicos son múltiples (anticuer pos anti-neuronales, anticuerpos antimie-lina, depósit o de inmunocom-plejos, vasculitis infl amatoria o lesiones vascular es tr ombóticas

mediadas por la presencia de anticuerpos antifosfolípi-do). El diagnóstico de neurolupus debe ser clínico, ya que no exist en pruebas específi cas (hasta un 70% pr e-sentan alteraciones inespecífi cas en el EEG, y un 50% en el LCR como proteinorraquia).

· Las manif estaciones que se consideran cr iterios diag-nósticos son las convulsiones y la psicosis. Esta última se puede encontrar formando parte del síndrome mental orgánico, que es la manif estación mayor más fr ecuente (35%). Lo más frecuente (50%) son alteraciones cogniti-vas leves, y también son habituales las cefaleas.

· O tras manif estaciones pueden ser : mening itis aséptica, pseudotumor cerebral, hemorragias o accident es cerebro-vasculares, neuritis craneal o polineur opatías sensitivo-mo-

toras. Aunque infrecuentes, por su impor tancia, ha y que saber identifi car la vasculitis retiniana y la mielitis transv ersa, ya que requieren un tratamiento inmu-nosupresor agresivo, para evitar sus terribles consecuencias.

Figura 24 Eritema en alas de mariposa

RECUERDA La psicosis, cuando aparece al inicio de la administración de corticoides en dosis de 40 ó más, puede ser secundaria a éstos.

RECUERDA El tratamiento de la pleuritis o la pericar-ditis puede realizarse con AINEs o CCO en dosis bajas. Las afectaciones paren-quimatosas (miocarditis, neumonitis...) requieren tratamientos más agresivos.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1483

5. Las manifestaciones car diopulmonares se encuen-tran en un 60% de enfermos.

· La pleuritis (50%), con frecuencia bilateral y que puede producir o no derrame pleural (30%), es la más frecuente

de las alt eraciones car dio-pulmonares. La neumonitis lúpica (10%) pr oduce fi e-

bre, dolor pleur ítico, tos, infi ltrados pulmonares fugaces de predominio basal y atelectasias laminares. Sin embar-go, la causa más común de infi ltrados pulmonares en el LES es la infección (MIR 99-00, 54; MIR 99-00F, 31). Otras manifestaciones pulmonares menos habituales son la fi -brosis pulmonar, la hiper tensión pulmonar, el síndr ome del pulmón encog ido y la hemor ragia alv eolar masiva (mortalidad muy elevada).

· D entro de la af ectación cardiaca, la pericarditis (30%) es la más común. No son fr ecuentes ni el taponamiento

cardíaco ni la per icarditis constrictiva. La miocarditis (15%) se debe sospechar ante la existencia de car-

diomegalia, fallo car díaco iz quierdo, ar ritmias o alt era-ciones de la conducción sin causa que lo justifi que. La endocarditis de Libman-Sacks (10%), que habitualmen-te es asint omática, puede pr oducir insufi ciencia aór tica o mitral . En fases a vanzadas, como consecuencia de la corticoterapia prolongada, se produce un aumento de la incidencia de cardiopatía isquémica arteriosclerótica.

6. La afectación r enal tiene lugar en f orma de nefr itis (sobre todo en forma de proteinuria) en el 50% de los pa-

RECUERDA La causa más fre-cuente de infi ltrado pulmonar en el lupus es la infección.

RECUERDA La endocarditis de Libman-Sacks suele ser asin-tomática y puede producir una insufi ciencia aórtica o mitral.

CLASE I: MÍNIMA CLASE II: MESANGIALCLASE III: PROLIFERATIVA FOCAL Y SEGMENTARIA

CLASE IV: PROLIFERATIVA DIFUSA

CLASE V: MEMBRANOSA

MD Normal Proliferación mesangialProliferación celular mesangial y endote-lial focal y segmentaria

Proliferación celular mesangial y endote-lial difusa (a veces también epitelial con semilunas)

· Engrosamiento difuso de la pared capilar

· Proliferación mesangial

IF + ME Depósitos mesangiales (escasos)

Depósitos granulares mesangiales

Depósitos subendoteliales en mesangio y asas capilares

Depósitos subendoteliales en mesangio y asas capilares

Depósitos subepiteliales(o spikes)

Otras - - -

· Necrosis focal· Necrosis f broide· Semilunas celulares· Asas de alambre· Cuerpos hematoxilínicos

-

Clínica Función renal normal

Forma más frecuente en pacientes asintomáticos

-· Forma más frecuente en pacientes

sintomáticos· La de peor pronóstico

-

Función renal normal Función renal normal (75%) Insuf ciencia renal Función renal normal inicial

Proteinuria (raro SN)

Proteinuria ↑ (SN 30%) Proteinuria ↑↑ (SN 90%) Proteinuria ↑↑ (SN 90%)

Tabla 22 Formas de nefropatía lúpica

Figura 25 Lesiones en el lupus cutáneo subagudo Figura 26 Lupus discoide

cientes, aunque prác ticamente todos los pacient es con LES presentarían lesiones en el glomérulo si se investiga-se por inmunofl uorescencia o micr oscopía elec trónica. Las formas histológicas se r ecogen en la tabla 23. Es la más trascendente de todas las manifestaciones clínicas, por ser la que condiciona el pronóstico (MIR 00-01, 80) y la primera causa de mortalidad, junto con las infecciones, en la primera decada de evolución de la enfermedad.

· La glomerulonefr itis membranosa: suele producir pro-teinuria de rango nefrótico, sin hematuria ni deterioro de la función renal.

· La glomerulonefritis mesangial: produce mínima pro-teinuria y hematur ia con buen pr onóstico, ya que no evoluciona a insufi ciencia renal.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

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· La situación más preocupante es la existencia de depó-sitos y proliferación, no sólo en el mesangio, sino también en la vertiente endotelial de la nefrona, lo que constituye una glomerulonefritis pr oliferativa f ocal (si se af ectan menos del 50% de los glomérulos) o difusa (si se afectan más de la mitad):

- Cuando la afectación es focal, se produce hematuria y pr oteinuria, que no suelen pr oducir un síndr ome nefrótico, y no se altera el fi ltrado glomerular.- En la GN proliferativa difusa, sin embargo, se produ-ce síndrome nefrótico, hematuria con cilindros hemá-ticos, y la mitad de los pacientes presentan deterioro de la función renal (precisa tratamiento agresivo para detener la progresión a lesiones irreversibles).

La afectación tubulointersticial puede ser frecuente, pero habitualmente es subclínica.

La separación entre un tipo histológico y otro no es tan neta. Puede darse transf ormación histológica de uno a otro tipo, y además , tanto como el tipo hist ológico, in-teresa conocer si las lesiones son r eversibles (y con ello tratables) o ir reversibles y cr ónicas, que hacen inútil (y , por lo tanto, contraindicado) el tratamiento agresivo de ellas (Tabla 24).

Otra lesión renal que puede pr oducir insufi ciencia renal es la microangiopatía tr ombótica. A dif erencia de las descritas pr eviamente, es una lesión poco infl amatoria que se encuentra en pacient es con anticuerpos antifos-folípido y cursa con síndr ome nefrótico e HTA. Se asocia a la anemia hemolítica microangiopática.Un 5-20% de los pacient es con LES t ermina con insufi -ciencia renal terminal. Datos de mal pronóstico son: a)

HTA; b) creatinina >1,4 mg/dl; c) GN proliferativa difusa; d) cambios crónicos en la biopsia r enal. Una v ez iniciada la diálisis, son raros los brotes de la enfermedad. La indicación de biopsia renal es un tema controvertido, aunque ha r esultado útil para diag nosticar los distint os patrones, ya que no siempre el tipo se cor relaciona con los dat os clínicos , y por tant o, para plant ear la ac titud terapéutica. El trasplante renal fracasa dos v eces más que en enf er-mos con GN de otras etiologías, aunque la supervivencia de estos pacientes es parecida.

7. Las manifestaciones gastrointestinales (30%) suelen ser inespecífi cas (diarrea, náuseas...) y a menudo derivadas de la t oxicidad del tratamient o. Pueden pr esentar cua-dros tan variados como ascitis, pancreatitis aguda (por la enfermedad o farmacológica). La complicación intestinal más grave es la vasculitis. Las transaminasas suelen estar elevadas, sobre todo durante los brotes, aunque esto no se traduzca en lesión hepática alguna, o ser secundarias a toxicidad por fár macos, cirrosis biliar pr imaria, colangitis esclerosante o Budd-Chiari, entre otros.

8. Manifestaciones vasculares. Es frecuente la afectación vascular por var ias causas: anticuerpos frente a fosfolípi-dos, vasculitis, alteraciones degenerativas vasculares por exposición prolongada a inmunocomplejos o hiper lipe-mia por el tratamiento esteroideo crónico. Por ello, algu-nos pacientes se benefi cian más de una anticoagulación efi caz que del tratamiento inmunosupresor.

9. Otras manifestaciones que podemos encontrar en el LES son la esplenomegalia (20%), adenopatías (50%), el SIADH o el hipotiroidismo subclínico (Tabla 27) (MIR 98-99F, 102).

5.4. Autoanticuerpos en el LESLa alteración analítica más característica del LES es la pre-sencia de diferentes autoanticuerpos, especialmente los anticuerpos antinucleares y anti-DNA. Algunos de estos anticuerpos se asocian a determinadas manifestaciones o formas clínicas del LES: (Tabla 25)

Otros anticuerpos con menor especifi cidad son los antier i-trocitarios (60%), antiplaque -tarios (>10%), antilinf ocitarios (70%) y antineur onales (60%). Se cor relacionan con la pr e-

sencia de anemia hemolítica, tr ombopenia, leucopenia o disfunción linf ocitaria, y af ectación difusa del sist ema nervioso central, respectivamente.

Otras alteraciones de laboratorio· En las fases de ac tividad de la enf ermedad, es habitual la elevación de la VSG, la exacerbación de la anemia de trastornos crónicos, los títulos elevados de anti-ADNds y el consumo de complement o (niv eles bajos de C3, C4 y CH50). · El factor reumatoide aparece en el 25% de los casos , y las crioglobulinas en el 20%.· Es frecuente la hipergammaglobulinemia. El LES y la artri-tis reumatoide se asocian frecuentemente al défi cit de IgA. 5.5. DiagnósticoDado que se desconoce la etiolog ía exacta y que las al-teraciones histológicas no son específi cas, el diagnóstico se debe realizar mediante los criterios diagnósticos (tabla 26). Este se establece cuando se encuentran 4 de los 11 criterios utilizados (MIR 06-07, 142; MIR 02-03, 230; MIR 96-97F, 99; MIR 94-95, 184).

REVERSIBLES IRREVERSIBLES

Necrosis glomerular Esclerosis

Semilunas epiteliales Semilunas f brosas

Inf ltrados inf amatorios intersticiales Fibrosis intersticial

Vasculitis necrotizante Atrof a tubular

Tabla 24 Hallazgos reversibles/irreversibles en la nefritis lúpica

· Riñón normal

· GN membranosa

· GN mesangial

· GN proliferativa focal

· GN proliferativa difusa

· Esclerosis renal

Tabla 23 Clasif cación histológica de la nefritis lúpica

ANA 95-98% (4% población general)

Su ausencia hace improbable el diagnóstico. Inespecíf cos

Anti- DNA ds 70%Específ cos. Se correlacionan con la actividad y con el desarrollo de nefritis (MIR 06-07,79)

Anti- Sm 30% Los más específ cos (MIR 99-00F, 241)

Antifosfolípido 50% Se asocian con trombosis, abortos y síndrome antifosfolipido

Anti-RNP 40%No específ cos (EMTC) sobre todo en cuadros con características mixtas (edema de manos, Raynaud)

Anti-Ro (SS-A) 30%LES con ANA negativos. Lupus cutáneo subagudo. Lupus neonatal. LES con déf cit de complemento. No específ cos (síndrome de Sjögren)

Anti-La (SS-B) 15% Disminuyen riesgo de nefritis. No específ cos (síndrome de Sjögren)

Anti-histona 70% Más frecuentes en LES inducido por fármacos (95%)

Anti- P (antirribosomales) 20% Neuropsiquiátricas (psicosis, depresión)

Tabla 25 Autoanticuerpos (MIR 06-07, 79)

RECUERDA Los anticuer-pos más específi cos son los anti-Sm, y los anti-DNA se relacionan con la actividad y la nefritis.

· Eritema malar.

· Lupus discoide.

· Fotosensibilidad.

· Úlceras orales o nasofaríngeas.

· Artritis.

· Serositis (pleuritis o pericarditis).

· Enfermedad renal (proteinuria o cilindros celulares).

· Enfermedad neurológica (psicosis o convulsiones).

· Alteración hematológica. - Leucopenia <4000/mm3.- Linfopenia <1500/mm3.- Trombopenia <100.000 plaquetas /mm3.- Anemia hemolítica.

· Trastorno inmunológico: anticuerpos antiDNAds, antiSm, antifosfolípido o cualquier combinación de ellos.

· Anticuerpos antinucleares.

Tabla 26 Criterios diagnósticos del LES (MIR 06-07, 142)

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1485

Porcentaje de pacientes con positividad durante la evolución de la enfermedad

SISTÉMICAS 95

· Fatiga, malestar, f ebre, anorexia, náuseas, pérdida de peso

MUSCULOESQUELÉTICAS 95

· Artralgias / mialgias· Poliartritis no erosiva· Deformidades en manos· Miopatía / miositis· Necrosis ósea isquémica

956010

40/515

CUTÁNEAS 80

· Erupción malar· Erupción discoide· Fotosensibilidad· Úlceras bucales· Otras erupciones: maculopapular, urticante, ampollosa, lupus cutáneo subagudo· Alopecia· Vasculitis· Paniculitis

501570404040205

HEMATOLÓGICAS 85

· Anemia (en la enfermedad crónica)· Anemia hemolítica· Leucopenia (> 4.000/mm3)· Linfopenia (> 1.500/mm3)· Trombocitopenia (> 100.000/mm3)· Anticoagulante circulante· Esplenomegalia· Linfadenopatía

7010655015

10-201520

NEUROLÓGICAS 60

· Disfunción cognitiva· Síndromes cerebrales orgánicos:

- Psicosis- Convulsiones

· Otras alteraciones del SNC (véase el texto)· Neuropatía periférica

503510201515

CARDIOPULMONARES 60

· Pleuresía· Pericarditis· Miocarditis· Endocarditis (Libman-Sacks)· Derrames pleurales· Neumonitis lúpica· Fibrosis intersticial· Hipertensión pulmonar· SDRA / hemorragia

5030101030105

>5>5

RENALES 50

· Proteinuria < 500 mg/24 horas· Cilindros celulares· Síndrome nefrótico· Insuf ciencia renal terminal

505025

5-10

GATROINTESTINALES 45

· Inespecíf cas (anorexia, náuseas, dolor leve, diarrea)· Vasculitis con hemorragia o perforación· Ascitis· Alteraciones en la concentración de enzimas hepáticas

305

>540

TROMBOSIS 15

· Venosa· Arterial

105

ABORTO

OCULARES

30 (DE EMBARAZOS)

15

· Vasculitis retiniana· Conjuntivitis / episcleritis· Queratoconjuntivitis seca

51015

Tabla 27 Manifestaciones clínicas del LES

Situaciones clínicas peculiaresLupus inducido por fármac os. Los fármacos más clara-mente relacionados con el desar rollo de esta enf erme-dad son hidralacina y procainamida, aunque también se han r elacionado múltiples fár macos como: isoniacida, clorpromacina, D-penicilamina, quinidina, interferón alfa, fenitoína, etc . Es más frecuente el desarrollo de ANAs sin llegar a desar rollar clínica, (MIR 96-97F, 87) aunque un 10-20% de aquellos en los que han apar ecido anticuer-pos antinucleares desarrollarán la enfermedad. El LES inducido se asocia con HLA DR4, no tiene pr edo-minio f emenino, es más fr ecuente en los acetilador es lentos. Los paciente presentan, semanas o meses desde el inicio del tratamiento, desarrollo de ANAs, en la mayo-ría de tipo anti- hist onas, con clínica cutánea, ar ticular o de serosas. La pr incipal diferencia con el lupus espontá-neo es la negatividad de los anticuer pos anti-ADNds y la ausencia de afectación renal o de SNC. El tratamiento consiste en la retirada del fármaco y corticoides en caso de persistir los síntomas.

Lupus cutáneo subagudo. La mitad de los enfermos con lupus cutáneo subagudo desar rollan manif estaciones clínicas como ar tralgias, artritis, astenia y fi ebre, aunque es poco habitual que se asocie a manifestaciones neuro-lógicas o afectación renal. Pueden presentar leucopenia, y los ANA sólo apar ecen en el 80% de los pacient es. Se asocia a los anticuer pos anti-Ro y anti-La, y a los haplo -tipos B8 y DR3.

Lupus y embar azo. La f ertilidad es nor mal en las pa-cientes con LES, y en las que la amenorrea sea frecuente. Sin embargo, los abor tos espontáneos , prematuridad y muertes fetales alcanzan el 30-40%, especialmente en las portadoras de anticuer pos antifosfolípido, o las pacien-tes con nefritis activa durante la gestación.Aunque no está completamente demostrado que el embarazo suponga un empeoramient o para el curso clínico del LES, se aconseja que éste se produzca cuan-do la enf ermedad esté inactiva (MIR 99-00, 42). En est e sentido, se r ecomiendan como mét odo anticonceptivo las medidas físicas evitando los dispositivos intrauterinos y los anticonceptivos orales (por aumento de riesgo car-diovascular).Durante el embaraz o, si se pr ecisan cor ticoides, deben evitarse los de vida media pr olongada (dexametasona, betametasona), ya que no son inac tivados por la beta-hidroxilasa placentaria, y por lo tant o, sólo estar ían indi-cados cuando se pr etendiera que est os tuviesen algún efecto terapéutico sobre el feto (miocarditis fetal). Los AI-NEs, inmunosupresores y antipalúdicos deben pr ocurar evitarse durante el embarazo.En algunos casos se desar rollan brotes de la enf erme-dad, o incluso el debut de la misma durant e el periodo postparto.

Lupus neonatal. Se produce en un pequeño porcentaje (menos del 5%) de los r ecién nacidos de madr es porta-doras de anticuer pos anti-Ro y/o anti-La, ya se trat e de síndrome de Sjög ren o LES, y hasta el 25% se pr oduce en recién nacidos de madres sanas. Las manifestaciones

clínicas consisten en la apar i-ción de lesiones cutáneas si-milares a las de LECS en áreas fotoexpuestas a par tir de los 2 meses de vida, bloqueo A V

permanente y alt eraciones hemat ológicas. La causa es el paso de anticuer pos desde la madr e al f eto. Estos se mantienen durante 6 meses, negativizándose posterior-

RECUERDA Sólo aparece en el 5% de los casos de madres con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, aún sin enfermedad.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

mente, momento en que las lesiones cutáneas desapa-recen. Es ex cepcional que est os niños desar rollen una enfermedad autoinmune en la edad adulta.

Evolución y pronósticoEl curso clínico es var iable, desde formas poco agresivas que no modifi can la supervivencia, hasta formas rápida-mente progresivas que llevan al paciente a la muerte. Lo más frecuente es la pr esencia de un curso int ermitente con exacerbaciones y remisiones. Las remisiones “autén-ticas”, que per miten al pacient e pr escindir de los trata-mientos, se producen en el 20% de los pacientes.El principal factor que condiciona la supervivencia del en-fermo es la afectación renal, de forma que son factores de mal pronóstico el deterioro de la función renal que provo-que la creatinina >1,4 mg/dl, la presencia de hipertensión o el síndrome nefrótico. Otros datos “extrarrenales” que in-dican mal pronóstico son la anemia, hipoalbuminemia o el consumo de complemento en el momento del diagnós-tico, el nivel socioeconómico bajo y con menor evidencia, la presencia de anticuerpos antifosfolípido, la afectación difusa del SNC y la tr ombopenia. También tienen peor pronóstico los pacientes de raza no caucásica.La principal causa de muer te son las inf ecciones, la nefro-patía y la afectación del sistema nervioso central. Los fenó-menos trombóticos derivados de la ar teriosclerosis secun-daria al tratamiento corticoideo prolongado se manifi estan en las formas de larga evolución de la enfermedad. La supervivencia global de los pacientes con LES alcanza aproximadamente los siguient es valores: 2 años: 95%/5 años: 85%/10 años: 75%.

TratamientoEl tratamient o debe ser individualizado . Al tratarse de una enfermedad crónica con r equerimientos prolonga-dos de cor ticoides, siempre se debe buscar la dosis mí-nima que permita controlar los síntomas para minimizar los efectos secundarios y limitar su uso a aquellas mani-festaciones no controlables mediante otros tratamientos menos tóxicos.

1486

1. Manifestaciones leves: Los AINES resultan útiles para el tratamient o de manif estaciones “menores”, como ar-tralgias, artritis, mialgias, fi ebre, astenia y serositis moderada (aunque son más fr ecuentes efectos secundar ios como

meningitis aséptica, hepatotoxi-cidad o det erioro de función renal). Cuando los AINES no r e-sultan efi caces, puede indicarse tratamiento con cor ticoides en dosis bajas (< 20mg/día) (MIR 98-99, 86).

Además, la hidroxicloroquina en dosis de 400 mg/día está indicada para el manejo de las manifestaciones cu-táneas, la astenia y la artritis. La principal toxicidad de este fármaco es la r etiniana, lo que exige contr oles oftalmo-lógicos cada 6 meses . Puede producir toxicidad neuro-muscular y rash.

2. Manifestaciones cutáneas. Es impr escindible la f oto-protección en las pacientes con LES. Los corticoides tópi-cos y los antipalúdicos también se usan en el tratamiento del lupus cutáneo.

3. Manifestaciones graves: La afectación difusa del siste -ma nervioso central, la glomerulonefritis proliferativa, y otras manifestaciones graves (neumonitis, trombopenia, anemia hemolítica, mielitis….) requieren dosis altas de corticoides (1-2 mg/Kg/día). El uso de bolos de cor ticoides en dosis muy altas (1 g i.v . durante 3-5 días) se utiliza en pacien-tes con enf ermedad grave activa. En muchas ocasiones , asociado al tratamiento con corticoides en dosis altas, se emplean inmunosupr esores, sobre todo en pacient es que no responden a los corticoides en dosis altas o como ahorradores de corticoides, ya que la dosis de éstos debe ser reducida de forma paulatina, una vez controlados los síntomas, hasta administrar una dosis mínima efi caz.El más utilizado es la ciclofosfamida, aunque también se han utilizado la ciclospor ina, la azatiopr ina o el me -trotexato, este último especialmente en la afectación ar-ticular persistente. La lesión donde más efi cacia ha mos-

EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA ANALÍTICA INICIO

LES 20-30 años, 9/1 en mujeresacetilador lento/rápido

Articular, serosa, cutánea, renal, SNC

Anti DNA de (lo más específ co) AntiSm

Lupus inducido

50 años, 1/1 acetilador lentoDR4

95% síntomas articulares, síntomas cutáneos y serosos

ANAAntihistona

Brusco, después de un largo tiempo de tratamiento

Tabla 28 Lupus inducido por fármacos

Figura 27 Causas de mortalidad en el lupus

Corto plazo

MORTALIDAD

Largo plazo

ArterioesclerosisINFECCIÓNRiñónSNC

Mortalidad 10 años25%

Manifestaciones leves (artritis, f ebre, serositis)

AINEs ± corticoides en dosis bajas

Manifestaciones cutáneas

· Evitar la exposición solar· Corticoides tópicos ± hidroxicloroquina

Manifestaciones graves (afectación neurológica, renal,...)

Corticoides en dosis altas ± inmunosupresores

Tabla 29 Tratamiento del lupus en función de su gravedad(MIR 98-99, 86; MIR 94-95, 179; MIR 99-00F, 257)

RECUERDA Para el tra-tamiento de la artritis del LES, son útiles los AINES, corticoides en dosis bajas y antipalúdicos. En casos persistentes, al igual que en la AR, puede usarse Metotrexate.

Preguntas MIR

? MIR 06-07, 142

MIR 06-07, 79

MIR 02-03, 218

MIR 02-03, 30

MIR 00-01, 150

MIR 00-01, 80

MIR 99-00, 257

MIR98-99, 86

MIR 94-95, 179

@

Caso Clínico Representativo (I)

142. Enferma de 32 años que, cuando acu-

de a la consulta, refi ere que hace unos 20

días, después de una exposición solar , le

aparecieron en la z ona ex terna, hombr os,

brazos y r egión escapular , unas lesiones

anulares, eritematoedematosas en su bor -

de y c on r egresión c entral, algunas c on-

fl uentes, de dos o tr es centímetros de diá-

metro, que apenas le ocasionan molestias .

El diagnóstico sería:

1) Eritema polimorfo.

2) Liquen plano.

3) Porfi ria hepatocutánea.

4) Lupus eritematoso cutáneo

subagudo.

5) Dermatomiositis.

MIR 2004-2005 RC: 4

51. Mujer de 33 años de edad, que presenta

pérdida de fuer za y sensibilidad en miem-

bros derechos, establecida en unas horas. En

la exploración se aprecia una hemiparesia y

hemihipoestesia der echas, c on sig no de

Babinski bilat eral. Reint errogada, r econoce

que 2 años antes había presentado durante

unos días un défi cit motor leve en los miem-

bros izquierdos, que r ecuperó por c omple-

to. Tenía antecedentes de abortos múltiples.

El LCR era normal. La resonancia magnética

mostraba lesiones bilat erales subcorticales,

una de ellas de f orma triangular c on base

cortical. Entr e las pruebas de labor atorio

que a continuación se mencionan, ¿cuál po-

dría aclarar el diagnóstico?:

1) Determinación de glucosa.

2) Test de la D-xilosa.

3) Determinación de anticuerpos anti-

cardiolipina.

4) Determinación de hidroxiprolina.

5) Determinación de ácido fólico y vi-

tamina B12.

MIR 2001-2002 RC: 3

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (II)

97. Una mujer de 32 años consulta por

un episodio de hemipar esia iz quierda su-

gerente d e i ctus. E ntre s us a ntecedentes,

refi ere un hábit o tabáquic o, no se ha do -

cumentado hipertensión ni hiperglucemia,

ha tenido un episodio previo de amaurosis

fugax y dos episodios de trombofl ebitis en

extremidades inferiores. No refi ere antece-

dentes quirúr gicos ni ingesta de medica-

ción. Ha t enido tres abor tos espontáneos.

El hemograma y el estudio de coagulación

son normales. La función hepática y renal y

los elec trólitos son normales . El c olesterol

total es de 260 mg/dl (normal <240) y los

triglicéridos de 160 mg/dl (normal <150).

La TC en la fase aguda no aporta datos sig-

nifi cativos. ¿Cuál sería su planteamiento?:

1) Se trata de una endocarditis infec-

ciosa a partir de una trombofl ebitis

séptica. Iniciaría tratamiento antibióti-

co empírico, en espera de los cultivos.

2) El cuadro corresponde a un acciden-

te aterotrombótico en una paciente

con una hiperlipemia familiar. El origen

más probable es la carótida. Solicitaría

un estudio de troncos supraaórticos.

Iniciaría tratamiento hipolipemiante.

3) Se trata de un embolismo de origen

cardíaco en una paciente con una

valvulopatía silente. Solicitaría un

ecocardiograma urgente.

4) Dada la edad, se trata de una en-

fermedad desmielinizante. Solicitaría

una resonancia magnética cerebral.

5) El primer diagnóstico sería el de

síndrome antifosfolípido. Solicitaría

una determinación de anticuerpos

anticardiolipina.

MIR 1998-1999F RC: 5

213. Enferma de 36 años, con antecedentes

de esplenectomía por trombocitopenia a los

22 años y cuatr o abortos, el último seguido

de un cuadro de trombosis venosa profunda.

Desde hac e unas 8 semanas , pr esenta un

cuadro de ar tralgias generalizadas , ast enia,

abultamientos ganglionar es y fi ebre. ¿Cuál

de las siguientes pruebas de laboratorio cree

de mayor utilidad para llegar al diagnóstico?:

1) Factor reumatoide y anticuerpos

antinucleares (ANA).

2) Anticuerpos antinucleares (ANA) y

anticardiolipina.

3) Factor reumatoide y anticuerpo de

la enfermedad de Lyme.

4) Anticuerpo anti-ADN nativo y anti-

Ro (SSA).

5) Anticuerpos anticitoplasma del

neutrófi lo (ANCAs) y antihistonas.

MIR 1997-1998F RC: 2

1487

trado la ciclof osfamida asociada a glucocor ticoides es en la glomerulonefr itis proliferativa difusa, administrada en pulsos intravenosos mensuales de 10-15 mg/Kg (que producen menos toxicidad vesical que las dosis diarias orales), dado que la pr oporción de pacientes receptores de dicho tratamiento que evolucionan a insufi ciencia re-nal es signifi cativamente menor. El micofenolato es una alternativa efi caz al tratamiento con ciclofosfamida de la nefritis lúpica. La azatioprina parece menos efi caz, por lo que se r eserva para el mant enimiento de la r emisión. (MIR 94-95, 179) . Sin embar go, hay otras manif estacio-nes clínicas que no responden a la inmunosupresión:· El manejo de las manif estaciones tr ombóticas o los abortos de r epetición asociados a la pr esencia de anti-cuerpos antifosfolípido no r esponden al tratamient o in-munosupresor, y sí pr ecisan tratamiento anticoagulante o antiagregante.· Algunas manif estaciones neur opsiquiátricas no son sensibles al tratamient o cor ticoideo o inmunosupr esor. De hecho, los cor ticoides pueden pr oducir o empeorar las alteraciones de tipo psicótico.· En la af ectación renal, en sus fases a vanzadas, cuando las alteraciones histológicas son cr ónicas, y por lo tant o no reversibles, los tratamient os que r esultaban efi caces en las fases iniciales de la glomerulonefr itis proliferativa difusa (corticoides en dosis altas y ciclofosfamida) no son útiles. En esa fase, el tratamiento debe dirigirse a las ma-nifestaciones extrarrenales. Cuando se alcance la insufi -ciencia renal terminal, se tratará con diálisis o trasplante renal. La supervivencia de los pacientes con LES tratados con estos procedimientos es similar a la de los pacientes con insufi ciencia renal derivada de otras glomerulonefri-tis (MIR 99-00F, 257).

5.6. Síndrome antifosfolípidoEl síndrome antifosfolípido (SAF) se defi ne por la coexisten-cia de trombosis y/o patología obstétrica con la presencia de anticuer pos antifosfolípido, frecuentemente anticuer -pos anticardiolipina de tipo IgG. Cuando aparece de forma aislada, hablamos de SAF pr imario, pero lo más frecuente es que lo encontremos dentro de otra enfermedad (lo más frecuente es en pacient es con LES), tratándose ent onces de SAF secundario. Es más frecuente en mujeres.

Manifestaciones clínicas· Las tr ombosis pueden ser tant o ar teriales como v eno-sas. Las más comunes son las tr ombosis v enosas pr o-

fundas de los miembr os inferiores, que pueden generar tromboembolismos pulmonares. S on también fr ecuen-tes los fenómenos trombóticos arteriales cerebrales (MIR 97-98, 227).· Las muer tes f etales se pueden pr oducir en cualquier momento de la gestación, per o son más comunes en el 2º y 3er trimestre.· A demás de las manif estaciones clínicas que f orman parte de los cr iterios diagnósticos, los anticuer pos anti-fosfolípido se asocian a otras múltiples manif estaciones clínicas como liv edo reticularis, valvulopatía, tr ombope-nia, anemia hemolítica, mielitis transv ersa, hiper tensión pulmonar y síndrome de Guillain-Barré, entre otras.

Diagnóstico (MIR 01-02, 51)Anticuerpos antifosfolípido. La presencia de anticuerpos antifosfolípido es imprescindible para el diagnóstico. Estos pueden ponerse de manifi esto por diferentes técnicas:· Inmunológicas. Permiten la det ección directa de est os anticuerpos. Frecuentemente se trata de anticuerpos an-ticardiolipina de tipo IgG que en muchas ocasiones de -tectan f osfolípidos de la membrana plaquetar ia unidas con proteínas plasmáticas, fundamentalmente la beta2-glicoproteina1. A ctualmente también exist en t écnicas que det ectan anticuer pos dir igidos específi camente contra esta proteína, relacionados con el sindr ome anti-fosfolípido ( A/β2-glicoproteína I).· C oagulométricas. Se denomina anticoagulant e lúpico (ALE) a la alt eración coagulométr ica consist ente en la prolongación del tiempo de tr omboplastina parcial ac-tivada que no se cor rige al añadir plasma fr esco (como sería de esperar , si la causa fuese un défi cit de fac tores de la coagulación).

· Reagínicas. La pr esencia de serología luética falsament e positiva ( VDRL, RPR) indica de forma indirecta la pr esencia de anticuerpos dirigidos contra di-ferentes fosfolípidos.

Estas técnicas no son completamente superponibles de-bido a la gran heterogeneidad de los diferentes anticuer-pos, por lo que a menudo un pacient e no tiene las tr es pruebas positivas cuando es por tador de anticuer pos antifosfolípido.El diagnóstico se establece mediante los criterios siguien-tes (tabla 30) (MIR 98-99F, 97; MIR 97-98F, 213).

RECUERDA Si un paciente con aumento del ttPa responde a la infusión de plasma, la causa seguramente es un défi cit de factores de la coagulación.

Manifestaciones clínicas:· Trombosis arterial o venosa.· Abortos de repetición.

Alteraciones analíticas:· Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM.· Anticoagulante lúpico.

El diagnóstico se establece cuando se presente un criterio clínico acompañado de un criterio analítico.

Tabla 30 Criterios diagnósticos del SAF

1. No embarazada

· Presencia de anticuerpos antifosfolípido sin clínica asociada...........

· Trombosis....................................................................................

· Trombopenia severa con clínica hemorrágica.................................

Nada o AAS

Anticoagulación mantenida con INR 2.5-3.5 (MIR 03-04, 13)

Manejo de forma similar a la púrpura trombocitopénica idiopática (corticoides)

2. Embarazada· Presencia de anticuerpos antifosfolípido sin clínica asociada (trombosis o abortos previos)..........................................................

· Trombosis o abortos previos...........................................................

Nada o AAS

HBPM ± AAS (MIR 02-03, 218)

Tabla 31 Tratamiento del síndrome antifosfolípido

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

06. Artritis reumatoide

Este es un tema fundamental en el estudio

de la reumatología orientada hacia el MIR;

quizá después de las vasculitis , el t ema

más impor tante Las pr eguntas en f orma

de caso clínic o son muy fr ecuentes, por

lo que es impr escindible saber r econocer

el cuadr o mediant e el tipo de af ectación

articular y estudiar muy bien las manif es-

taciones extraarticulares . Además de este

punto, el tratamiento de la enfermedad es

una de las preguntas más habituales y que

más ha variado en los últimos años, por

la aparicion de nuev os medicamentos. La

artritis juvenil nunca ha sido pr eguntada,

por lo que sólo se har á reseña de los dos

tipos más importantes.

1488

6.1. Def niciónLa ar tritis reumatoide (AR) es una enf ermedad crónica, sis-témica, infl amatoria, de etiolog ía desconocida, que af ecta de forma predominante a las ar ticulaciones periféricas pro-duciendo una sinovitis infl amatoria con distr ibución simé -

trica que pr ovoca destrucción del cartílago con er osiones óseas y def ormidades ar ticulares en fases tar días. La ev olución de la AR es variable, desde un proceso oligoarticular breve y con lesiones

articulares mínimas , hasta una poliar tritis pr ogresiva con deformidades articulares importantes; la ma yoría tiene una evolución intermedia. La prevalencia de la AR es cer cana al 0,8% (0,3 a 2,1%), En España es del 0.5%, similar a la de otr os países europeos. Es más habitual el inicio en el cuarto y quin-to decenios de la vida, y la af ectación en las mujer es (3:1), aunque esta tendencia disminuye en las edades a vanzadas y en las formas seropositivas de la enfermedad.

6.2. EtiopatogeniaLa etiolog ía de la AR per manece aún desconocida. Se postula, como t eoría más aceptada, la exist encia de un agente infeccioso como desencadenante de la enferme-dad sobre un individuo genéticamente predispuesto. La predisposición genética par ece clara, ya que exist e ma-yor predisposición entre los familiar es de pr imer grado, un 20% de concordancia en homocigotos y una elevada asociación con HLA DR4 (70% en pacient es con AR). En otras razas se han identifi cado otros, como DR-1, DR-9 y DR-10. Cier tos alelos HLA-DR, como DR-2, DR-3, DR-5 y DR-7, podr ían “proteger” frente a la apar ición de AR. La presencia de HLA-DR3 se asocia al desar rollo de t oxici-dad renal por sales de or o y D-penicilamina, y a la apa-rición de toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro (MIR 03-04, 25). A g randes rasgos , el antígeno desatar ía una r espuesta inmune en el huésped , provocándose una reacción in-fl amatoria. Se activan linfocitos T en el infi ltrado sinovial, predominantemente CD4 con actividad TH1 que produ-cen INF gamma (cit ocina pr oinfl amatoria), y en escasa medida, citocina antiinfl amatoria (IL4). EL int erferón, sin la infl uencia reguladora de IL4, activa macrófagos que producen var ias cit oquinas, fundamentalment e TNF e IL1. Estas citoquinas favorecen la neovascularización, el reclutamiento de células pr oinfl amatorias (perpetuando el proceso), la activación de osteoclastos, y la producción

de proteasas, con el consiguiente daño articular. Ade-más, estas citoquinas también son la causa de sínt omas sistémicos. Es posible que los inmunocomplejos pr odu-cidos dentro del t ejido sinovial y que pasan a la cir cula-ción también contr ibuyan a manifestaciones sistémicas, como las vasculitis (MIR 01-02, 79) . Además en la pato-genia de la ar tritis reumatoide existen otras células con un papel protagonista, los linfocitos B, por lo que tam-bién se han desarrollado nuevas terapias en ese sentido, al igual que frente a otras citoquinas implicadas, como la inerleukina 6.

6.3. Anatomía patológicaExiste un aumento de estas células de revestimiento, junto con infl amación per ivascular por células mononuclear es. La sinovial apar ece edematosa y sobr esale en la ca vidad articular con pr oyecciones vellosas (pannus sino vial). Este pannus (tejido de degranulación formado por fi broblastos, vasos y mononuclear es) produce gran cantidad de enzi-mas de degradación que dañan los tejidos.La célula infi ltrante predominante es el linfocito T. Las cé-lulas CD4+ (colaboradoras) pr edominan sobre las CD8+ (supresoras) y suelen hallarse en íntima vecindad con los macrófagos HLA-DR+ y células dendr íticas. Las CD8+ pertenecen sobre todo al fenotipo citotóxico, y no al su-presor (MIR 02-03, 225).Por último, hay que recordar que el nódulo r eumatoide tiene una hist ología característica, con una z ona central necrótica, una intermedia con macrófagos en empaliza-da que expresan antígenos DR y una zona externa con tejido de granulación.

6.4. Manifestaciones clínicasLa AR es una poliartritis crónica simétrica. En muchos casos se inicia de forma insidiosa con astenia, anorexia, sintomato-logía musculoesquelética impr ecisa hasta que se pr oduce habitualmente una poliartritis sobre todo de manos, muñe-cas, rodillas y pies y casi siempre simétrica (MIR 97-98F, 201). Es mucho menos frecuente el debut agudo con poliar tritis, fi ebre, adenopatías…etc y el inicio mono u oligoarticular.

1. Afectación articular (tabla 32)

DistribuciónEn la AR lo más característico es: la simetría y la afectación de las manos , aunque puede dañar prác ticamente cual-quier ar ticulación diar trodial. Sin embar go, las af ectación

¡

Orientación MIR

RECUERDA El primer diagnóstico a pensar ante una poliartritis crónica, erosiva y simétrica que afecta a manos es una artritis reumatoide.

La ar tritis reumatoide es una enf ermedad

crónica sistémica, de etiología desconoci-

da, que clínicamente se caracteriza por ser

una poliar tritis cr ónica simétrica, destruc-

tiva y er osiva, que af ecta prác ticamente

a cualquier ar ticulación, per o de maner a

predominante a pequeñas ar ticulaciones

de las manos.

Se supone que , sobr e un individuo ge -

néticamente pr edispuesto (HLA-DR4), a

través de la estimulación de un antígeno

no c onocido, se pr oduce una ac tivación

de linfocitos CD4 que gener an cit oquinas

proinfl amatorias, como INF gamma, con la

consiguiente estimulación de macr ófagos

a niv el sino vial que pr oducen TNF alfa e

IL-1, r esponsables de perpetuar los sínt o-

mas infl amatorios y de la sint omatología

sistémica, además de c ontribuir a la de -

gradación del car tílago y del hueso por la

activación de pr oteasas y ost eoclastos. En

el infi ltrado sinovial se encuentran sobre

todo CD4, per o también CD8 y , macr ófa-

gos y linfocitos B (producción de FR).

2

1

Aspectos Esenciales (I)

Figura 28 Etiopatogenia de la artritis reumatoide

ANTÍGENO DESCONOCIDO+

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

Respuesta inmune-reacción inf amatoria con activación de células plasmáticas y linfocitos T

Inf ltración sinovial por linf TCD4 > CD8 y monocitos

Formación de tejido de granulación por activación de f broblastos (Pannus) con hiperplasia de células móviles

Manif. generales por citocinas secretadas por los monocitos

Destrucción articular y ósea por citocinas formadas en el Pannus

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

La ar tritis reumatoide puede pr ovocar in-

fl amación de cualquier ar ticulación diar -

trodial, pero característicamente no se

afectan ar ticulaciones int erfalángicas dis-

tales, ar ticulaciones sacr oilíacas ni de c o-

lumna dorsal ni lumbar. En cervicales, pue-

de pr oducirse subluxación atloax oidea.

Las articulaciones más frecuentemente

afectadas al inicio son las metacarpofalán-

gicas. Típicamente, n o s e a fectan i nter-

falángicas distales , sacr oilíacas, c olumna

lumbar ni dorsal.

La clínica c onsiste en dolor e infl amación

articular, gener almente ac ompañados de

rigidez ar ticular pr olongada. P osterior-

mente es fr ecuente el desarr ollo de def or-

midades (dedos en ojal, en cuello de cisne,

en martillo, ráfaga cubital...). Afecta con

más frecuencia a mujer es (3/1) y en edad

media, pero puede darse en cualquier sexo

y edad.

La AR puede dar manifestaciones extraarti-

culares que suelen aparecer en los pacien-

tes con FR positivo. La más fr ecuente es la

existencia de nódulos subcutáneos (sobr e

zonas de presión, no dolorosos), y también

es habitual el síndrome seco secundario.

En la artritis reumatoide, la patogenia corre

a car go de la inmunidad c elular. P or ello ,

hay poco consumo de complemento; si ob-

servamos una gran disminución del mismo,

estaremos ante una vasculitis reumatoide.

3

Aspectos Esenciales (II)

4

6

1489

de interfalángicas distales r esulta muy ex cepcional, (MIR 95-96F, 146) . Las que más habitualment e se af ectan al inicio de la enf ermedad son las metacar pofalángicas, y , casi con igual fr ecuencia, las muñecas. Las interfalángicas proximales y metatarsofalangicas también son habituales al inicio. Puede afectarse asimismo la articulación cricoari-tenoidea con ronquera, dolor, e incluso obstrucción. A nivel axial, sólo se afecta la columna cervical, fundamentalmen-

te la primera articulación, pu-diendo llegar a producirse en fases a vanzadas subluxación atloaxoidea. Esta complica-ción suele manif estarse con dolor occipital, pero con muy

poca frecuencia, puede provocar compresión medular. Si se presenta dolor a niv el lumbar o sacr oilícaco, hay que considerar que se debe a otr o motivo, a dif erencia de lo que ocurre en las espondiloartropatías (MIR 97-98, 236).

Clínica articularLa clínica suele comenzar con dolor e infl amación (con derrame y/o hiper trofi a sinovial) en las ar ticulaciones afectadas. La rigidez matutina prolongada (mayor de una hora) es típica de la enf ermedad. Además de la infl ama-ción y el dolor ar ticular, los pacient es pueden pr esentar tenosinovitis, bursitis , r oturas t endinosas y pr oblemas musculares como debilidad y atr ofi a. En la r odilla, el au-mento de v olumen y dolor en la z ona posterior puede deberse a la apar ición de un quist e de Bak er. Si la en-fermedad pr ogresa, apar ecen def ormidades ar ticulares que son muy habituales . Se desar rollan subluxaciones y luxaciones causadas por anquilosis , destrucción ósea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y liga-mentos. Las def ormidades más carac terísticas de la en-fermedad son: desviación en ráfaga cubital por subluxa-ción de ar ticulaciones metacar pofalángicas, fl exión de IFD (dedo en mar tillo) y, en el pr imer dedo, hiperexten-

RECUERDA En las espondi-loartropatias, la clínica suele ser al contrario. Se afectan las sacroilíacas, puede afectarse toda la columna, y la artritis periférica suele ser asimétri-ca, y sobre todo de MMII.

ANALÍTICA INICIO

· MCFs

· Muñecas

· IFPs

· MTFs

· Hombros

· Rodillas

· Tobillos

· Codos

52

48

45

43

30

24

18

14

87

82

63

48

47

56

53

21

Tabla 32 Afectación articular en AR

Figura 29 Frecuencia de afectación articular en la AR

Temporo-mandibular15%

Hombro47%

Carpo80%

Tobillo55%

Interfalángicas proximales

Metacarpofalángicas90%

Esternoclavicular40%

Codo20%

Cadera50%

Rodilla60%

Metatarsofalángicas50%

5

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1490

sión de la MCF con fl exión de IF (def ormidad en Z). En pies , la lesión más carac terística es el hundimient o del ant epié,

pero también el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxación plantar de la cabeza de los meta-tarsianos, los dedos en martillo con desviación lateral, de forma que el primero se sitúa en ocasiones por encima o por debajo del segundo (MIR 97-98, 228).

2. Manifestaciones extraarticulares A veces, éstas son el sig no pr incipal de ac tividad de la enfermedad, aunque en la mayoría de los casos no tie-nen una g ran importancia clínica. L os síntomas genera-les, como ast enia, son habituales . Estas manif estaciones aparecen más fr ecuentemente en pacient es con títulos altos de factor reumatoide.

a. Nódulos reumatoides (20-30% de los pacient es con AR) (MIR 06-07, 80). Pueden aparecer en cualquier órga-no, pero habitualmente se localizan bajo z onas de pr e-sión, como el codo, tendón de Aquiles, rodilla, occipucio, etc. Aparecen en pacientes con FR positivo.

Son de consistencia fi rme, están adheridos a planos pro-fundos, y salv o cuando se sobr einfectan, no suelen ser dolorosos. El f enómeno inicial par ece ser una vasculitis focal (MIR 95-96, 54).

b. Manifestaciones ocular es. La queratoconjuntivitis seca derivada de un síndr ome de Sjög ren secundario es la ma-

nifestación más fr ecuente (20%). La presencia de epiescleritis (sue-le ser leve y transitoria) o escleritis (con afectación de capas profun-das y más grave) es poco habi-tual (1%). La lesión es similar al

nódulo reumatoide y puede causar un adelgazamiento con perforación del globo ocular (escleromalacia perforante).

c. Manifestaciones pleuropulmonares (MIR 01-02, 26) . Más frecuentes en varones. Las más importantes son:· Pleuritis: es la más frecuente, aunque suele ser asintomática. El líquido pleural pr esenta aumento de pr oteínas (4 g/dl), LDH y ADA, con un marcado descenso de los niveles de glu-cosa (30 mg/dl) y de complemento. El FR es positivo. A me-nudo se resuelven cuando mejora la afectación articular.

RECUERDA La artritis reumatoide no afecta a las articulaciones sacroilíacas ni interfalángicas distales.

Las manifestaciones pulmonares aparecen

más en var ones. Las más impor tantes son:

derrame pleural (con glucosa baja, adeno -

sindeaminasa alta y c omplemento bajo),

nódulos (pueden ca vitarse e inf ectarse) (la

aparición en pacientes con neumoconiosis

se llama síndrome de Caplan) y fi brosis pul-

monar (otras menos frecuentes: bronquio-

litis obliterante e hipertensión pulmonar).

Otras manif estaciones que debemos c o-

nocer son: síndrome. de Felty (esplenome-

galia y neutr openia); pericar ditis, ost eo-

porosis, anemia de tr astornos cr ónicos y ,

aunque poco frecuente, amiloidosis (pen-

sar en ella ante el desarrollo de proteinuria

en un pacient e con ar tritis reumatoide de

larga evolución con actividad mantenida).

En cuanto a la analítica, hay que saber que

la VSG y la PCR son marcadores de activi-

dad de la enfermedad, así como la anemia.

El factor reumatoide aparece en el 70% de

los enf ermos, y es un fac tor pr onóstico y

uno de los crit erios diagnósticos, pero no

es en absolut o específi co (apar ece en sa-

nos, infecciones, hepatopatías, vacunacio -

nes, etc. y, con mucha frecuencia, en el sín-

drome de Sjög ren). O tros más específi cos

son los anti-citrulina.

8

7

Aspectos Esenciales (III)

RECUERDA La artritis reumatoide a nivel oftalmológico, al contrario que las espondiloartropa-tías y la artritis juvenil no suele producir uveitis sino epiescleritis.

Figura 30 Deformidades de las falanges en la AR

Dedo en ojal

Dedo en cuello de cisne

Dedo en martillo

IFP IFD

Cuello de cisne Hiperextensión Flexión

En botón ojal Flexión Extensión

Dedo de martillo Extensión Flexión

Tabla 33 Deformidades en las falanges Figura 31 Resumen del factor reumatoide

Criterio diagnósticoAparece en un 70% e

implica

FACTOR REUMATOIDE

Articular

MAYOR AGRESIVIDAD

Extraarticular

9

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

El tratamient o de la enf ermedad persigue

evitar la infl amación, y con ello, las deformi-

dades. Es una enf ermedad g rave que deja

secuelas muy serias , por lo que deben ins-

taurarse desde el principio fármac os modi-

fi cadores de la enfermedad. De ellos, el más

utilizado por su efi cacia y tolerancia es el Me-

totrexate. Una alternativa a este tratamiento

es la L efl unomida. Si falla est e tratamiento,

se usan combinaciones de fármacos (meto-

trexate+ hidr oxicloroquina+ sulfasalazina)

y/o se pasa a terapias biológicas.

Los fármac os biológ icos más empleados

actualmente en el tratamiento de la enfer-

medad son los dirigidos contra el TNF-alfa

(Infl iximab, Etaner cept y A dalimumab).

Pueden usarse solos o en c ombinación

con M TX. Su ef ecto secundario más fr e-

cuente son las infecciones (hay que hacer

screening y profi laxis en caso necesario de

tuberculosis). No deben usarse tampoc o

en pacientes con tumores, enfermedades

desmielinizantes e insufi ciencias cardia-

cas graves.

En los niños , la f orma más fr ecuente es la

oligoarticular, que se caracteriza por afectar

sobre todo a niñas pequeñas y ANA positivo

en la mayoría, con alto riesgo de desarrollo

de uv eítis cr ónica que puede ev olucionar

a ceguera. Otra forma importante es la sis-

témica, que se car acteriza por manif estar-

se c on fi ebre en pic os, rash, adenopatías ,

esplenomegalia y ar tritis. En los niños , el

tratamiento es similar al adulto, aunque

inicialmente las formas oligoarticulares sue-

len t ratarse c on A INES. E l M etotrexato y e l

Etanercept son los fármacos de fondo más

empleados en las formas agresivas.

10

Aspectos Esenciales (IV)

11

12

1491

· Neumonitis intersticial/Fibrosis pulmonar : sobre todo en bases. Aparece en AR g raves. Puede producir una alt era-ción de la capacidad de difusión pulmonar inicialmente, y posteriormente el patrón en panal característico. Empeora el pronóstico de la enfermedad.· Nódulos pulmonares: Puede ser únicos o múltiples, y sue-len localizarse en situación periférica y lóbulos superiores. Generalmente son asintomáticos, aunque pueden cavitar-

se y sobreinfectarse o provocar un neumotórax. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis , se denomina síndr ome

de Caplan (MIR 95-96F, 149).· Br onquiolitis obliter ante: con obstrucción de pequeños bron-

quios y bronquiolos. Poco frecuente, pero grave.· Hiper tensión pulmonar : poco fr ecuente, pero empeora el pronóstico.

RECUERDA El metotrexa-to también puede ser causa de fi brosis pulmonar.

LES AR TUBERCULOSO EMPIEMA

Tipo Exudado Exudado Exudado Exudado

Glucosa Normal Muy bajo Bajo Muy bajo

ADA Normal Alta Alta Normal

Complemento Muy bajo Bajo Normal Normal

Tabla 34 Diagnóstico diferencial del derrame pleural reumatoideo

Figura 32 Nódulo reumatoide

Figura 33 Afectación articular en la AR

Normal Fase I Fase II

Fase III Fase IV Fase V

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1492

hígado, diar rea por depósit o en intestino o insufi ciencia car-diaca), aunque habitualment e produce pr oteinuria que pue -de alcanzar rango nefr ótico (MIR 97-98F, 203).

l. M anifestaciones hematológicas. La anemia es multi-factorial, asociada tant o al pr oceso infl amatorio crónico como a la f erropenia. Suele existir una anemia nor mo-cítica normocrómica como refl ejo de una alt eración de la eritropoyesis. Se relaciona con el g rado de afectación articular y es la manifestación hematológica más frecuente (MIR 99-00, 92). P uede obser varse, en casos g raves, eosinofi lia. En relación con la ac tividad de la enf ermedad, se puede observar trombocitosis. Puede haber leucocitosis o leu-copenia en el Sd. de Felty. Se ha relacionado la artritis reumatoide con una ma yor probabilidad de desar rollar linfoma, sobre todo de células B grandes. Esta complica-ción se da con mayor probabilidad en los pacientes con actividad infl amatoria mar cada (aunque los tratamien-tos administrados para la enfermedad podrían infl uir en los resultados).

6.5. Evolución y pronósticoLa evolución de la AR es variable (MIR 98-99F, 238), pero la mayoría tienen una actividad mantenida, fl uctuante, con un grado variable de deformidad articular. Las remi-siones son más probables durante el primer año.

Tienen peor pronóstico las mu-jeres, los pacient es con títulos elevados de FR, elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR y hapt oglobina), nódulos subcutáneos, er osiones radio -lógicas en la valoración inicial ,

presencia de más de 20 ar ticulaciones af ectadas, niv el socioeconómico bajo y HLA-DR4.

También parece empeorar el pr onóstico la presencia de anticuerpos anti CCP.La esperanza de vida se acor ta en la AR. La mor talidad está ligada a la af ectación ar ticular más g rave, y se atr i-buye a inf ección, hemor ragia gastr ointestinal y ef ectos secundarios de los fár macos. Además, está descr ito que las enfermedades cardiovasculares contribuyen también a un aumento de la mortalidad en los pacientes con AR, que puede disminuirse mediante un efi caz control de la actividad infl amatoria.

6.6. Diagnóstico

Datos de laboratorioNo existe ninguna prueba específi ca para el diagnóstico de AR. Los hallazgos analíticos característicos son:

1. Factor reumatoide: los factores reumatoides (FR) son anticuerpos que reaccionan con la por ción Fc de la IgG. Generalmente, el tipo de anticuer po det ectado suele ser IgM. El FR apar ece en las dos t erceras par tes de los pacientes adult os con AR, aunque no es específi co de esta enfermedad en absolut o (ver tabla 36). La positivi-dad no establece el diagnóstico de AR, pero puede tener importancia pronóstica, ya que los pacient es con títulos elevados suelen t ener una af ectación más g rave y pr o-gresiva, con clínica ex traarticular. Suele ser constante en pacientes con nódulos o vasculitis.

2. O tros anticuerpos: en los últimos años , ha cobrado mucha importancia la determinación de anticuerpos di-rigidos contra el péptido citrulinado (anti-citrulina). Estos anticuerpos son más específi cos que los anteriores en la AR, y tienen también un papel pronostico.En el 15-40% se encuentra ANA en títulos bajos con pa-trón homogéneo. No se encuentran anti-ADN, como en el LES. El complement o sér ico suele estar nor mal, salvo en los casos graves, sobre todo asociados a vasculitis, en que desciende.

d. Vasculitis reumatoide puede af ectar a cualquier ór -gano. Es más frecuente en AR grave, de larga evolución y con títulos altos de FR. Puede producir desde lesiones digitales aisladas por ar teritis (infar tos hemor rágicos en el lecho ungueal o en pulpejos), hasta cuadr os sis-témicos graves con implicación del SNP (mononeur itis múltiple o polineuropatía), afectación cutánea (úlceras isquémicas, sobre todo de MMII o necr osis cutánea) o afectación visceral (pulmón, int estino, hígado , baz o, etc). La vasculitis r enal es rara. La hist ología de esta vasculitis es similar a la de la P AN clásica. Puede haber vasculitis leucocitoclástica.

e. M anifestaciones cardíacas. La pericarditis es la mani-festación cardíaca más fr ecuente, y suele ser asint omá-tica. El derrame pericárdico tiene carac terísticas similares al descrito en la pleur itis. Raramente evoluciona a tapo -namiento. Otras formas de af ectación car diaca son la pericarditis constr ictiva cr ónica, endocar ditis (valvulitis sobre t odo de válvula aór tica), miocar ditis o depósit o de amiloide . En estudios en necr opsias, es fr ecuente la afectación cardiaca.

f. Manifestaciones neurológicas. La compresión de ner-vios periféricos por la sinovitis infl amatoria o por las de -formidades articulares es la manif estación más habitual . Puede producirse: síndrome del túnel del car po (media-no) por la frecuente afectación de muñecas o del tarso , o atrapamiento de otros nervios como cubital o radial. La presencia de vasculitis se puede asociar a neuropatía pe-riférica. La subluxación atloaxoidea puede ocasionar una mielopatía (pérdida de fuerza en MMII, hiperrrefl lexia, Ba-binski). La afectación del SNC es excepcional.

g. M anifestaciones óseas. Apar te de la ost eopenia yux-taarticular, es habitual el desar rollo de una osteoporo-sis generalizada multifac torial (inmovilidad, tratamiento corticoideo y por la actividad de la enfermedad).

h. M anifestaciones renales: generalment e se pr oduce debido al uso de fár macos (glomerulonefritis membra-nosa por sales de or o o D -penicilamina; nefropatía por AINES), per o ant e una pr oteinuria en un pacient e con AR de lar ga evolución, también debemos considerar la posibilidad de amiloidosis. Pueden darse (controvertido) casos de GN membranosa o mesangial.

i. Manifestaciones hepáticas: no es infrecuente la eleva-ción de las enzimas hepáticas en relación a la actividad de la enfermedad y asociada a la pr esencia de otros pa-rámetros de ac tividad. Pero también es habitual la ele -vación enzimática aislada secundaria al uso de fármacos hepatotóxicos, como AINEs y, fundamentalmente MTX o Lefl unomida. Habitualment e se pr oduce nor malización de los niveles al suspenderlos.

j. Síndrome de F elty. Apar ición de esplenomegalia y neutropenia en pacient es con AR. A v eces pr esentan anemia, trombopenia, fi ebre, astenia... Es más fr ecuente en AR de larga evolución con niveles altos de FR, nódulos subcutáneos y otras afectaciones sistémicas. Suelen pre-sentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistémi-co del complement o. P ueden darse inf ecciones como consecuencia de la neutropenia.

k. Amiloidosis. Es una complicación infr ecuente de los pacientes con AR de lar ga evolución y persist encia de la actividad de la enfermedad. Puede dar múltiples síntomas por afectarse cualquier órgano (colestasis por depósito en

RECUERDA El amiloide que se deposita en las formas secundarias es de tipo AA. El diagnóstico se hace por biopsia renal, rectal o aspiración de grasa abdominal.

RECUERDA La principal causa de muerte son las infecciones, teniendo en cuenta que, en la mortali-dad a largo plazo, también se describen las enferme-dades cardiovasculares.

Figura 34 Evolución de la artritis reumatoide

Actividad inf amatoria

agresiva

f uctuante(+ F)

autolimitada

años

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1493

3. En la AR, exist e con fr ecuencia anemia nor mocítica y normocrómica, que se r elaciona con la ac tividad de la enfermedad.

4. La VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda, como la ceruloplasmina, suelen estar elevados en la AR y se correlacionan con la ac tividad (el FR tiene menos uti-lidad para monit orizar la ac tividad de la enf ermedad) (MIR 98-99, 84).

5. El líquido sinovial es infl amatorio con complement o bajo.

RadiologíaInicialmente, sólo ha y tumefacción de par tes blandas , como en cualquier artritis. Cuando avanza la enfermedad, hay un patrón caracterís-tico con af ectación ar ticular simétr ica, ost eopenia yux -taarticular (“en banda”), pér dida de car tílago ar ticular y erosiones óseas (subcondrales). La RNM puede det ectar muy pr ecozmente er osiones. I ncluso con radiografías normales, det ecta con ma yor anticipación las lesiones óseas, aunque no suele usarse en el diag nóstico, salv o si hay dudas.

Criterios diagnósticosEl “American College of Rheumatology” ha revisado los criterios para el diag nóstico de AR (tabla 35), con una sensibilidad y especifi cidad cercanas al 90%. No obstan-te, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo du-rante las pr imeras fases de la enf ermedad, no excluye el diagnóstico (MIR 99-00F, 89; MIR 95-96F, 148). 6.7. TratamientoEl tratamiento en la AR tiene un enf oque global y persi-gue fundamentalmente el control del dolor y de la infl a-mación articular, para conseguir evitar las def ormidades y conservar una buena capacidad funcional. Por descon-tado, también se deben controlar los síntomas extraarti-culares, cuando aparecen. Debe ser un tratamiento fundamentalmente farmacoló-gico apoyado por una buena fi sioterapia, y reservando la cirugía para casos precisos de alguna articulación en la que ya no hay posibilidad de solución médica.

A. Fisioterapia y rehabilitaciónEl ejercicio adecuado es necesario para mantener la mo-vilidad articular y evitar la atrofi a muscular. El uso de férulas puede contr ibuir a mejorar o evitar las deformidades. Debemos reservar el reposo para situacio-nes concretas de brotes articulares, y evitando que sea prolongado.

B. AlimentaciónExisten algunos estudios que promulgan el consumo de alimentos ricos en grasas poliinsaturadas para disminuir la actividad infl amatoria.

C. Fármacos (MIR 06-07, 90)1. Analgésicos y AINES: son precisos prácticamente en to-dos los pacientes durante muchos periodos de la enfer-medad. Puede usarse cualquiera. Su misión es disminuir la infl amación y el dolor, pero no alteran el curso de la enfermedad, por lo que se usan de forma concomitant e a los tratamient os modifi cadores, siempre que sean precisos. La aspirina y otros AINEs po-seen propiedades analgésicas y antiinfl amatorias útiles en el control de los síntomas de la enfermedad, aunque tienen muchos efectos adversos relacionados con la in-

Figura 35 Características radiológicas

ARTRITIS REUMATOIDE MÁS OSTEOPENIA, erosión homogénea

ARTRITIS PSORIÁSICA EROSIONES + ANQUILOSIS

ARTROSIS GEODAS SUBCONDRALES Y ESCLEROSIS

1. Líneas básicas para la clasif cación:

a. Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasif car a un paciente como afectado de artritis reumatoide.

b. Los pacientes con dos o más diagnósticos clínicos no quedan excluidos.

2. Criterios:

a. Rigidez matutina: rigidez en y alrededor de las articulaciones que dura una hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima.

b. Artritis de tres o más áreas articulares: al menos tres áreas articulares, observadas simultáneamente por un médico, con tumefacción de partes blandas o derrame articular, no solamente sobre áreas con hipertrof a ósea. Las 14 áreas articulares que se pueden afectar son interfalángica proximal derecha e izquierda, metacarpofalángica, muñeca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalángica.

c. Artritis de las articulaciones de la mano: artritis de la muñeca, articulación metacarpofalángica o articulación interfalángica proximal.

d. Artritis simétrica: afectación simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo.e. Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superf cies extensoras o regiones yuxtaar-ticulares, observados por un médico.

f. Factor reumatoide sérico: demostración de concentraciones séricas anómalas de factor reumatoide por cualquier método con el que el resultado haya sido positivo, en menos del 5% de personas control normales.

g. Alteraciones radiológicas: alteraciones típicas de AR en radiografías posteroanteriores de mano y muñeca, como ero-siones o descalcif caciones óseas inequívocas, localizadas (o más intensas) en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas.

* Los criterios a-d deben estar presentes durante al menos 6 semanas. Los criterios b-e deben ser observados por un médico.

Tabla 35 Criterios revisados en 1.987 para la clasif cación

Figura 36 Esquema terapéutico de la AR

Añadir Metotrexate/Lef unomida

HASTA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Triple terapia (MTX + hidroxicloroquina + Sulfasalacina) o Lef unomida(solo o en combinación)

Si resultado insatisfactorio, añadir ANTI-TNF

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

AINES + CORTICOIDES EN

DOSIS BAJAS

(Terápia sintomática)

Preguntas MIR

? MIR 06-07, 80

MIR 06-07, 90

MIR 02-03, 226

MIR 01-02, 26

MIR 00-01, 79

MIR 97-98F, 201

MIR 97-98F, 203

MIR 01-02, 79

@

Caso Clínico Representativo (I)

79. Paciente mujer de 48 años , sin ant ece-

dentes médic os de int erés, que pr esenta

cuadro de apr oximadamente 3 meses de

evolución, c onsistente en: poliar tritis de

manos, muñecas y rodillas, con rigidez ma-

tutina de 2 horas y factor reumatoide ele-

vado en la analítica que le r ealizó su médi-

co de cabecera. Respecto a su enfermedad,

¿cuál de las siguientes afi rmaciones resulta

INCORRECTA?:

1) Por la clínica que presenta la pacien-

te, padece una artritis reumatoide (AR).

2) Parece adecuado comenzar

tratamiento con AINEs y/o corticoides

en bajas dosis para conseguir alivio

sintomático.

3) Es importante comenzar lo antes

posible tratamiento con fármacos

modifi cadores de la enfermedad

(FME), incluso en combinación.

4) Antes de empezar el tratamiento

con FME, se debe esperar otros 3

meses a comprobar la respuesta al

tratamiento con AINEs y/o corticoides.

5) La presencia de erosiones radioló-

gicas tempranas sería un signo de mal

pronóstico.

MIR 2004-2005 RC: 4

203. Un pacient e diag nosticado de ar tritis

reumatoide de larga evolución presenta un

síndrome nefrótico. El sedimento urinario y

la función r enal son normales . Una ec ogra-

fía r enal muestra riñones aumentados de

tamaño. ¿Qué entidad es la causant e de la

afectación renal con mayor probabilidad?:

1) Mieloma múltiple.

2) Crioglobulinemia mixta.

3) Amiloidosis.

4) Nefropatía por cadenas ligeras.

5) Gammapatía monoclonal benigna.

MIR 1997-1998F RC: 3

1494

hibición de la cicloo xigenasa 1 (ir ritación gástrica, hipe-razoemia, disfunción plaquetaria, exacerbación de rinitis alérgica y asma). Los inhibidores selectivos de la COX-2 ofrecen la ventaja de menor riesgo de complicaciones gastrointestinales, por lo que pueden ser útiles en el tratamient o de la en-fermedad, aunque ha y que t ener cuidado con su uso debido a los potenciales efectos secundarios a nivel car-diovascular que pueden presentar (MIR 96-97, 116).

2. Corticoides: se usan en dosis bajas (< de 15 mg de pre-dnisona) como fármaco antiinfl amatorio y, en la mayoría de los casos , mejoran los sínt omas. Incluso han demos-trado en algunos estudios que r etrasan la pr ogresión radiológica.

Sin embar go, debido a la fr e-cuencia de ef ectos secunda-rios, incluso en dosis bajas, de-

ben ser usados con precaución. Se pueden usar también infi ltraciones locales intraarticulares.

3. F ármacos modifi cadores de la enfermedad (F AMEs): se incluyen dentr o de est e g rupo fár macos que fr enan o retrasan la destrucción articular. El tratamiento con estos fármacos debe iniciarse desde el pr imer moment o en que se diag nostica la enf ermedad, ya que han demos-trado que su uso t emprano modifi ca la progresión de la enfermedad. Su efecto no empieza a notarse hasta trans-curridos semanas o meses desde su inicio. Se usan de forma conjunta con AINES y/o cor ticoides. Si no se produce respuesta a uno de ellos, puede cambiar-se por otro, o incluso usarse en terapia combinada (MIR 00-01, 79; MIR 97-98F, 205; MIR 96-97, 256; MIR 94-95, 182, MIR 06-07, 90).

Se incluyen:· Metotrexato. Actualmente, es el fár maco preferido para el tratamient o de la AR debido a su efi cacia y tolerancia (MIR 05-06, 79) . S e administra en una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg semanales . El uso simultáneo de ácido f ólico o f olínico disminuye algunos ef ectos adv ersos. L os efectos secundar ios que ha y que t ener en cuenta para su contr ol son: molestias gastrointestinales (que disminuy en con la administración par enteral), úlceras orales , t oxicidad hematológica, hepática, y desar rollo de neumonitis (MIR 02-03, 226).· Sulfasalazina: fármaco efi caz, aunque con fr ecuen-cia pr esenta int olerancia a niv el gastr ointestinal. Suele utilizarse en combinación con otr os fármacos (MTX, fundamentalmente +/- HCQ).· Antipalúdicos: actualmente, se usa más la hidroxi-cloroquina que la clor oquina debido a su menor frecuencia de ef ectos secundar ios (retinopatía fun-damentalmente) (MIR 99-00, 109). Se usa en terapia combinada, sobr e t odo (con M TX, habitualment e +/- SSZ).· L efl unomida: inhibe la pr oliferación de linf ocitos T, inhibiendo la sínt esis de pir imidinas. Se puede administrar sola o en combinación con met otrexa-to, atendiendo a su principal efecto secundario, la hepatotoxicidad, que apar ece más fr ecuentemente cuando se usa en combinación con M TX. Constituye la principal alternativa al tratamiento con MTX.· Sales de or o y D -penicilamina: apenas se usan ac-tualmente debido a su t oxicidad hematológica y re-nal (desarrollo de GN membranosa), y a la exist encia de otros fármacos, aunque es un tratamiento válido y efi caz en algunos casos.

4. A gentes biológic os: son sustancias dir igidas contra ci-toquinas implicadas en la AR. Han demostrado efi cacia en pacientes en los que la t erapia convencional con FA-MEs no ha r esultado efectiva, y también al pr incipio de la enfermedad. Disminuyen la incapacidad y el deterioro articular:

· F ármacos anti TNF: INFLIXIM AB ( Anticuerpo mo -noclonal quimér ico (humano/rat ón) dir igido contra el TNF alfa), AD ALIMUMAB (anticuer po t otalmente humanizado fr ente a TNF) o E TANERCEPT (r eceptor soluble del TNF unido a una IgG1). Estos fár macos se utilizan ac tualmente con mucha frecuencia, sobre todo en pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamient o anterior. Resultan efi ca-ces, con o sin M TX asociado, aunque en el caso de infl iximab, se recomienda el uso asociado. Como efectos secundarios: 1. Aumentan la posibilidad de padecer inf ecciones, y sobr e t odo de r eactivar una tuber culosis lat ente (hay que realizar mantoux y Rx de tórax para valorar profi laxis); 2. P ueden inducir la f ormación de anti-cuerpos anti-DNA, aunque rara v ez se desarrolla un

lupus inducido; 3. Reac-ciones locales en el lugar de iny ección o r eaccio-nes alér gicas; 4. Empeo -

ramiento de insufi ciencia cardíaca; 5. R ara vez pue-den provocar una enfermedad desmielinizante.· ANAKINRA (fár maco antagonista r ecombinante de los r eceptores de IL -1) es menos usado en la AR

que los anti-TNF, aunque también es efi caz en el tratamiento de la enf er-medad.· RITUXIM AB ( Anticuer-po monoclonal dir igido contra linf ocitos CD20) De muy r eciente intr o-

ducción en el tratamient o de la AR, con r esultados muy prometedores.

5. Inmunosupr esores: La azatiopr ina, la ciclof osfamida y la ciclospor ina han sido utilizadas en los pacient es con enfermedad sev era, y par ecen tan efi caces como los FAMEs, aunque dados sus ef ectos secundarios, han sido relegados a pacientes que no responden a los fár macos modifi cadores de la enf ermedad y a t erapias biológicas, o que presentan manifestaciones severas extraarticula-res, como vasculitis.

D. CirugíaSe realiza en ar ticulaciones gravemente lesionadas me -diante artroplastia (rodilla, cadera).También puede r ealizarse, de f orma más pr ecoz, sino -vectomía, que mejora los sínt omas, pero no parece que retrase la destrucción articular.

6.8. Artritis idiopática juvenilSe engloban bajo este término todas las artritis de causa desconocida, de más de seis semanas de duración, que aparecen en pacientes de menos de 16 años . Hablamos de inicio poliar ticular cuando se af ectan 5 ó más ar ticu-laciones, mientras que hablamos de inicio oligoar ticular, cuando se afectan 4 ó menos articulaciones.

La etiopatogenia es desconocida. Se han valorado inf ec-ciones extraarticulares por pat ógenos como el virus de Epstein-Barr, parvovirus o rubéola, y también una cierta base hereditaria, aunque son raros los casos dentro de una misma familia.

RECUERDA Por tanto, el tratamiento suele realizarse con MTX (en ocasiones con lefl unomida) y, en casos de no respuesta, combinar trata-mientos y/o pasar a terapias biológicas. Concomitante-mente, se administran AINES y/o corticoides, si se precisan.

RECUERDA Los fármacos anti-TNF aumentan la posibi-lidad de que se reactive una tuberculosis latente.

RECUERDA El tratamiento de base de la artritis reu-matoide es el metotrexate.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (II)

228. Un paciente de 35 años lleva padecien-

do artralgias en las ar ticulaciones metacar-

pofalángicas (MCF), muñecas y t obillos

desde hace cuatro meses. Posteriormente,

desarrolla ar tritis en MCF , int erfalángicas

proximales de manos, metatarsofalángicas,

muñecas y tobillos, acompañada de rigidez

matutina de más de 3 horas de duración.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1) Artrosis generalizada.

2) Reumatismo poliarticular agudo

(fi ebre reumática).

3) Gota poliarticular.

4) Artritis reumatoide.

5) Enfermedad de Whipple.

MIR 1997-1998 RC: 4

23. Hombre de 35 años que presenta, desde

hace 1 mes, fi ebre en agujas, artralgias y ar-

tritis y exantema asalmonado vespertino. La

exploración física puso de manifi esto artritis

en pequeñas y g randes ar ticulaciones. S e

palpaba una hepat omegalia de 2 cm lisa y

un polo de baz o. La velocidad de sedimen-

tación estaba aumentada: 140 mm en la 1ª

hora. En el hemog rama se evidenció una

leucocitosis de 23.000/mm3, c on 80% de

neutrófi los. La f erritinemia plasmática era

de 10.000 ng/ml (N=15-90). L os hemocul-

tivos fuer on negativ os. El ec ocardiograma

transtorácico fue normal . La r adiografía de

tórax fue normal. ¿Cuál es su diagnóstico?:

1) Endocarditis aguda.

2) Lupus eritematoso sistémico.

3) Enfermedad de Still del adulto.

4) Sepsis por Staphylococcus aureus.

5) Brucelosis.

MIR 2003-2004 RC: 3

1495

FORMAS CLÍNICAS

EDAD SEXO FR ANA HLAAFECTACIÓN ARTICULAR

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

Sistémica < 5 M = H - -DR4, DR5,

DR8Poliartritis

Fiebre, rash en cara, tronco y extremidades evanescen-te, adenopatías, hepatoes-plenomegalia, serositis

Poliartritis FR+ > 14 M > H +50-75%

+DR4, DR5,

DR7Poliartritis simétrica similar al adulto

Fiebre, Sd. de Felty...

Poliartritis FR- < 14 M > H - 20% + DR8, DQ4Poliartritis menos agresiva, puede ser asimétrica

Febrícula, anemia...

Oligoarticular persistente

< 6 M > H -75-90%

+DR5

Oligoarticular asimé-trica con afectación de grandes articulaciones y pequeñas de las manos

Iridociclitis crónica(sobre todo en ANA+)

Oligoarticular expandida

Similar, pero luego se extiende a poliarticular

A. asociada a entesitis > 8 H > M - - HLA B27

Se engloban las espondiloartropatías (EII, EA, ARe)

Oligoartritis asimétrica de MMII

Suelen iniciarse como entesitis

Afectación axial posterior

EA: uveítis aguda anterior

AReactiva: uretritis, con-juntivitis, lesiones cutáneas excepcionales

EII: sint. gastrointestinales, eritema nodoso, aftas...

A. psoriásica Variable H < M -25-50%

+

DR1 y DR6HLAB27 si

sacroileítis

Oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones

Dactilitis, pitting, psoriasis (o antecedentes familiares), sacroileítis, entesitis

Tabla 36 Formas clínicas en la ACJ

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (III)

90. Paciente de 25 años de edad c onsulta

por dolor ar ticular en r odillas, tobillos, co-

dos, muñecas y articulaciones pequeñas de

las manos y de los pies, de 4 meses de evo-

lución, con una rigidez matutina de 6 horas

de duración. En la explo ración, se obser va

una poliartritis con derrame prominente en

ambas r odillas y nódulos subcutáneos en

los codos. En el estudio r ealizado, presen-

ta un aumento importante de la velocidad

de sedimentación y la pr oteína C r eactiva,

factor reumatoide positivo y varias erosio-

nes radiológicas en los carpos. ¿Cuál de las

siguientes afi rmaciones es cierta?:

1) La artritis reumatoide es una

enfermedad benigna, por lo que debe

inciarse tratamiento rehabilitador, de-

ben administrarse de forma secuencial

e intermitente diferentes antiinfl ama-

torios no esteroideos, y reevaluar al

paciente pasado un año.

2) No puede descartarse el desarrollo

de un lupus eritematoso sistémico, por

lo que deben administrarse corticoides

y antipalúdicos y realizar controles pe-

riódicos de hemograma, anticuerpos

anti-ADN, orina y sedimento.

3) La artritis reumatoide es una

enfermedad grave, y debe tratarse

inmediatamente con dosis bajas de

corticoides, Metotrexate o Lefl uno-

mida. En caso de no obtenerse la

remisión de la enfermedad, debe

realizarse un tratamiento combinado

o iniciar la administración de agentes

inhibidores de TNF-alfa.

4) La artritis reumatoide es una

enfermedad grave, y debe tratarse

inmediatamente con dosis bajas de

corticoides, Metotrexate o Lefl uno-

mida. En caso de no obtenerse la

remisión de la enfermedad, deben ad-

ministrarse dosis altas de corticoides y

tratamiento sintomático para el dolor.

5) La paciente presenta una forma

simétrica de espondiloartritis,

probablemente una psoriasis por la

detección de factor reumatoide, y

basta con administrar antiinfl ama-

torios no esteroideos. En caso de no

obtenerse respuesta, puede precisar

anti-TNF-alfa.

MIR 2006-2007 RC:3

1496

Se clasifi can en ocho grupos, según su evolución duran-te los primeros seis meses de enfermedad:1. Artritis sistémica 2. Poliartritis seropositiva.3. Poliartritis seronegativa.4. Oligoartritis persistente.5. Oligoartritis extendida.6. Artritis asociada a entesitis.7. Artritis psoriásica.8. Artritis indiferenciadas.

Desarrollaremos únicamente dos tipos, por su importan-cia y frecuencia:

A. Los pacientes con forma sistémica o enfermedad de Still (MIR 03-04,23): Sobre todo afecta a niños pequeños menores de 5 años. Característicamente, cursa con fi ebre, rash y ar tralgias o artritis, además de otras manif estaciones sistémicas que en muchos casos dominan el cuadro. Este grupo tiene especialment e mal pr onóstico. Las ca-racterísticas de las manifestaciones más frecuentes son:

· Fiebre : intermitente, con uno o dos picos diarios. · Rash maculopapular , localizado en tr onco y ex tre-midades, evanescent e (coincidiendo con la fi ebre), migratorio, y no suele ser pruriginoso. · Artritis: afecta principalmente a rodillas, tobillos, mu-ñecas y columna cervical; puede ser muy destructiva.· Linfadenopatías generalizadas: en ocasiones, la afecta-ción mesentérica puede dar lugar a dolor abdominal.· Esplenomegalia y/o hepatomegalia (menos frecuente).· Manifestaciones pleur opulmonares: generalment e pericarditis subclínica. La miocarditis y la endocarditis son excepcionales. Menos frecuentemente, se apr e-cia pleuritis aislada o asociada a pericarditis. · Otras: pueden evolucionar a amiloidosis (5%) (sospe-char si hay proteinuria). También pueden desarrollar un síndrome de ac tivación macrofágica, que es po -tencialmente mortal.

Durante los per íodos de ac tividad de la enf ermedad, se produce r etraso del cr ecimiento. L os mar cadores ines-pecífi cos de infl amación ( VSG, PCR, F erritina, fac tores de complemento, IgG) se elevan, sobre todo en fases de actividad. Carac terísticamente, se pr oduce anemia, leu-cocitosis y trombocitosis. El factor reumatoide y los ANA son negativos.El curso de la enfermedad puede ser en un único o varios brotes en unos años, para posteriormente entrar en remi-sión o ev olucionar en f orma crónica recurrente. Eviden-temente, ésta pr esenta peor pr onóstico, y los pacient es pueden desarrollar destrucciones articulares y retrasos o alteraciones graves del crecimiento.

B. AIJ oligoarticular. Es la forma más frecuente. Predomina en niñas menores de 6 años. La ar tritis afecta sobre todo a grandes articu-laciones (rodillas, tobillos y codos), r espetando habitual-

mente la cadera. Es frecuente la asimetría. El FR es negativ o y la mayoría tiene ANA positivo (70-90%). En algunos casos (hasta

un t ercio), pueden ev olucionar a f ormas poliar ticulares con peor pr onóstico funcional , pero, fundamentalmen-te en las formas oligoarticulares persistentes, el mayor riesgo es desar rollar uv eítis crónica que puede llegar a evolucionar a la ceguera. Suele aparecer durante los dos primeros años de la enfermedad, e incluso puede prece-der a la artritis. Por supuesto, la ar tritis, si no es tratada cor rectamente, puede dejar graves secuelas, aun cuando se trate de po-cas articulaciones.El pr onóstico of talmológico depende del diag nóstico y del tratamient o pr ecoz, por lo que se deben r ealizar controles of talmológicos muy fr ecuentes con lámpara de hendidura. El tratamiento se inicia con corticoides y midriáticos tópi-cos, y si no se controla, se pueden administrar corticoides subconjuntivales, esteroides sistémicos, inmunosupreso-res o fármacos anti-TNF.

TratamientoEl tratamiento es similar al tratamient o del adult o, ade -cuando la dosis de los fármacos al peso del niño. Las medidas generales , como fi sioterapia, f érulas y el ejercicio de movilización de las articulaciones afectadas, son especialmente importantes en los niños para evitar deformidades, atr ofi a muscular y conser var la función articular.

1. L os AINES son la base del tratamient o inicial , sobr e todo en las formas oligoarticulares y con buen pronósti-co, aunque en aquellas formas agresivas y poliarticulares, se debe r ealizar un tratamient o pr ecoz con modifi ca-dores de la enfermedad, igual que en el adulto. Los sa-licilatos apenas se usan como AINE debido a los ef ectos secundarios (hepáticos o síndrome de Reye); son preferi-bles otros, como el naproxeno.

2. C orticoides: debido a la alta tasa de ef ectos secun-darios, debe limitarse su uso a las situaciones indiscuti-blemente necesar ias, fundamentalment e en complica-ciones y br otes de la f orma sistémica. Sin embar go, los corticoides intraarticulares son muy usados y útiles en las formas oligoarticulares.

3. FAME: se usan M TX (de pr imera elección en f ormas poliarticulares o en aquellas con afectación persistente o severa, e incluso en uv eítis crónica resistente a cor ticoi-des), Sulfasalazina (en las espondiloartropatías) e hidroxi-cloroquina (en combinación con MTX +/-SSZ).

4. Fármacos biológicos: el único que pr esenta indica-ción, ac tualmente, para la AIJ es el Etaner cept. Se usa sobre todo en aquellos casos poliarticulares refractarios a MTX.

5. Inmunosupresores: se usan poco debido a sus efectos secundarios, aunque pueden considerarse en casos de formas sistémicas graves. Además, la ciclosporina puede ser útil en el tratamient o de la uv eítis crónica refractaria a cor ticoides, y el clorambucil en casos de amiloidosis (pero tiene r iesgo de neoplasias post eriores, por lo que apenas se usa).

RECUERDA La complica-ción más frecuente es el desarrollo de una uveítis anterior crónica.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

07. Espondiloartropatías

seronegativas

Las espondiloartropatías producen oligoar-

tritis asimétrica, pr edominantemente en

miembros inf eriores, y casi siempr e sínt o-

mas referidos al esqueleto axial (sacroileítis

o espondilitis).

El sínt oma más fr ecuente y c omún de la

espondilitis anquilosante es el dolor dorso-

lumbar infl amatorio, de c omienzo insidio-

so por debajo de los 40 años , que empeo-

ra con el reposo y se ac ompaña de rigidez

tras la inactividad.

Todos los pacient es c on Espondilitis an-

quilosante tienen sacr oileítis r adiológica.

Otros hallazgos , aunque típic os (sindes-

mofi tos, c uadratura v ertebral) n o s on t an

constantes.

En la espondilitis anquilosant e, la uv eítis

anterior aguda es la manifestación extraar-

ticular más fr ecuente. Suele ser unilat eral,

benigna y recurrente.

La base del tr atamiento es el c ontrol del

dolor c on AINEs y evitar la def ormidad y

minimizar la limitación funcional con la re-

habilitación. Los anti TNF están mostrando

resultados más que alentador es en est os

pacientes.

2

1

Aspectos Esenciales (I)

Se trata de un t ema muy pr eguntado, en

el que, además, las preguntas no entrañan

excesiva difi cultad. Lo primordial es saber

reconocer los casos clínicos que describen

una espondilitis anquilosant e o la ar tritis

reactiva. Las preguntas suelen tratar de as-

pectos clínicos, como las manif estaciones

extraarticulares, ya que los tratamient os

son poco “fl oridos”.

¡

Orientación MIR

3

Dentro del g rupo de las espondiloar tropatías o espondi-loartritis, se engloban un conjunt o de enfermedades que comparten características clínicas, radiológicas, patogéni-cas, y especialmente de predisposición genética, peculia-res para este grupo, y que las diferencia de otras enferme-dades reumáticas, sobre todo de la artritis reumatoide.Las características comunes de estas enfermedades (ta-bla 38) se encuentran de f orma más exacer bada en la espondilitis anquilosant e, que es el paradig ma de ellas (MIR 99-00, 116).

Las enf ermedades que se in-cluyen dentro de est e grupo se refl ejan en la Tabla 39. La enf er-medad de Whipple, e incluso la enf ermedad de Behçet, que

llegaron a considerarse integrantes de este tipo de enfer-medades, hoy no forman parte de ellas.La espondiloartropatía indiferenciada incluiría a aquellos pacientes con rasgos clínicos , biológicos y radiológ icos de las espondiloar tropatías, pero que no pueden ser ti-pifi cados dentro de una entidad nosológica concreta, de acuerdo con los cr iterios clásicos que se utilizan para el diagnóstico de cada una de ellas.La entesitis o entesopatía es la infl amación de las z onas adyacentes al hueso donde se inser tan los ligament os, tendones y fascias. La localización más típica es la inser-ción de la fascia plantar o del t endón de A quiles en el calcáneo.

7.1. Espondilitis anquilosanteLa espondilitis anquilosant e (EA) es una enf ermedad crónica, infl amatoria y sistémica que afecta predominan-temente al esquelet o axial . Su hallazgo distintiv o es la afectación de las sacroilíacas.

EpidemiologíaLa enfermedad es más frecuente en varones (3/1), y suele comenzar entre los 15 y los 30 años . Es raro el comienzo antes de los 9 años o después de los 40. La incidencia de la enfermedad es paralela a la pr evalencia del antígeno HLA B-27, al que se asocia estr echamente. Más del 90% de los pacientes con EA son HLA B27 positivos, mientras que en la población general esta pr evalencia es del 7%

(MIR 97-98, 237) . Exist en, sin embar go, otr os det ermi-nantes, también genéticos, que favorecen la aparición de la enfermedad. Así, mientras que el 2% de la población

HLA B27 positiva padece EA, esta incidencia se eleva al 20% cuando la población HLA B-27 analizada es familiar en primer grado de pacientes con EA. Esta

predisposición genética suplementaria podría estar me-diada por el HLA B-60.Además, existe un aument o de concor dancia de la en-fermedad en gemelos monocigóticos, lo que sugiere un modelo de susceptibilidad genética poligénica.

Manifestaciones clínicasLas principales manifestaciones clínicas son las r eferidas al esqueleto axial.El dolor lumbar es el sínt oma inicial , el más carac terís-tico y el más fr ecuente. Las cualidades del dolor pr opio de la EA (que lo distinguen de otras causas de dolor de naturaleza no infl amatoria y mucho más habituales) son el comienzo insidioso, duración superior a 3 meses y su carácter infl amatorio, esto es, que empeora con el r epo-so, llegando a desper tar al pacient e durant e la noche; mejora con el ejer cicio, tras un per iodo más o menos prolongado de r igidez matutina. Suele localizarse en la región glút ea o sacr oilíaca, y generalment e es bilat eral (MIR 97-98, 223).Pueden aparecer dolores extraarticulares producidos por la entesopatía en crestas ilíacas, trocánter mayor, tubero-sidad isquiática, y sobre todo, talones. El dolor torácico se produce por afectación de la colum-na dorsal, incluyendo las articulaciones costovertebrales o la ent esopatía en las ar ticulaciones cost oesternales. Aunque se pr oduce limitación de la expansión t orácica, ésta no llega a condicionar una limitación ventilatoria. La evolución hacia la anquilosis se produce sólo en algu-nos casos de la enfermedad. Cuando esto ocurre, gene-ralmente al cabo de más de 10 años , llega a af ectarse la columna cervical, de forma que el pacient e adopta una postura inconfundible con la pérdida de la lordosis lum-bar, la cifosis dorsal, el aplanamiento torácico y la cif osis cervical.

4

5

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1497

RECUERDA Sospecha una espondiloartropatía ante una artritis asimétri-ca mono u oligoarticular de miembros inferiores.

RECUERDA Sospéchala en un varón joven con un dolor lumbar que no cede con el reposo y sacroileítis radiológica.

ESPONDILOARTROPATÍA RELACIÓN CON HLA B27

Espondilitis anquilosante 90 %

Artritis reactiva 70 %

Artritis psoriásica y relacionada con la enfermedad inf amatoria intestinal AXIAL

Sin relación (7% como en la población general)

Tabla 37 Relación HLA B27 – espondiloartropatías

· Ausencia de factor reumatoide.

· Ausencia de nódulos reumatoides.

· Artritis asimétrica de predominio en miembros inferiores, mono

u oligoartricular.

· Sacroileítis y frecuente afectación axial.

· Manifestaciones sistémicas características (mucocutáneas,

genitourinarias, intestinales y oculares).

· Asociación a antígeno HLA B27.

· Agregación familiar.

· Presencia de entesitis.

Tabla 38 Características de las espondiloartropatías

· Espondilitis anquilosante.

· Artropatía psoriásica.

· Artritis reactiva.

· Artritis de la enfermedad inf amatoria intestinal.

· Espondilitis juvenil.

· Espondiloartropatías indiferenciadas.

· Síndrome SAPHO.

Tabla 39 Entidades incluidas dentro de la espondiloartritis

1498

La afectación de las articulaciones periféricas no es habi-tual. Cuando se produce, suele localizarse en el hombr o y en la cadera. Esto suele suceder cuando la enfermedad comienza en la adolescencia, y suele manifestarse en los primeros 10 años de evolución de la enfermedad. La par-ticipación de la cadera suele mostrar un curso insidioso , localización bilateral y carácter muy invalidante.La par ticipación de otras ar ticulaciones per iféricas es algo menos frecuente. Las rodillas, tobillos, carpos y me-tacarpofalángicas se afectan con un patrón oligoarticular y asimétrico. Suele producir síntomas leves y transitorios, y es excepcional que sea erosiva (MIR 99-00F, 90).

Manifestaciones extraarticulares· Uv eítis ant erior aguda. Es la manif estación ex traarti-cular más habitual (25-30%) (MIR 95-96F, 145) . Es más común en los pacient es HLA B27. Suele ser unilat eral, y se manifi esta como dolor, fotofobia, lagrimeo y visión bo-rrosa. Los ataques de uveítis no duran más de 2-3 meses y curan sin dejar secuelas, aunque con una gran tenden-cia a recurrir, incluso en el ojo contralateral.

· Afectación cardiovascular. En pacientes con enferme-dad evolucionada, puede encontrarse infl amación de la raíz aórtica, que puede ser clínica o hemodinámicamen-te sig nifi cativa, pr oduciendo insufi ciencia aór tica (10% de los pacient es con más de 30 años de ev olución de la enfermedad). También se puede encontrar fi brosis del tejido de excitación-conducción, que provoca diferentes grados de bloqueo AV.

· M anifestaciones pleur opulmonares. Son poco fr e-cuentes y se pr oducen tardíamente. La más fr ecuente y característica es la aparición de fi brosis en los dos lóbulos superiores pulmonares, que adopta un patrón quístico y puede ser colonizada por Aspergillus, originando un mi-cetoma. Se manifi esta clínicamente por tos, aumento de la disnea y, ocasionalmente, hemoptisis.

· Manifestaciones neurológicas. Se pueden producir por fracturas-luxación vertebrales, sobre todo a nivel cervical

(C5-C6, C6-C7), subluxación atloaxoidea o síndrome de cola de caballo secundaria a aracnoiditis crónica.

· M anifestaciones genit ourinarias. Las más fr ecuentes son la pr ostatitis crónica y la nefr opatía IgA. También se puede producir proteinuria, deterioro de la función renal y necrosis papilar inducida por analgésicos.

· Es muy frecuente (30-60%) la presencia de alteraciones infl amatorias histológicas en colon e íleon, similar a las de la enf ermedad de Cr ohn, pero no suelen dar clínica. Menos frecuente es la coexistencia de una auténtica en-fermedad infl amatoria intestinal, junto con la espondilitis anquilosante (5-10%).

· La amiloidosis secundaria (AA) se llega a producir en el 6-8% de las formas de larga evolución.

Exploración físicaPuesto que inicialment e las manif estaciones clínicas y radiológicas pueden ser muy sutiles , resulta fundamen-tal la demostración de la limitación de la movilidad de la columna lumbar y el t órax, así como la pr esencia de sacroileítis.

·Test de Schöber. Valora la limitación de la movilidad de la columna lumbar. Se realiza con el paciente de pie, midien-do 10 cm por encima y 5 cm por debajo de la unión lum-bosacra. Cuando la movilidad esté conservada, al realizar el paciente la fl exión del tronco, la distancia entre las dos mar-cas establecida aumentará más de 5 cm (MIR 98-99F, 96).

· Expansión t orácica. Se cuantifi ca midiendo la diferen-cia del perímetro torácico entre la inspiración y la espira-ción forzadas. La expansión nor mal es super ior a 5 cm. Se realiza en el 4º espacio int ercostal en var ones o bien submamario en mujeres.

· La sacroileítis puede demostrarse en la exploración por la palpación dir ecta de las sacr oilíacas o dif erentes ma-niobras de pr ovocación que desencadenan dolor . Estas

La ar tritis r eactiva es una sino vitis est éril

que se produce como complicación de in-

fecciones gastr ointestinales (Shigella fl ex-

neri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter)

o genitourinarias (Chlamydia).

Los pacientes con infección por VIH presen-

tan ar tritis r eactivas c on manif estaciones

articulares y extraarticulares más acusadas.

La artropatía complica al 5-10% de los pa-

cientes con psoriasis cutánea. La f orma de

afectación más habitual es la poliartritis.

7

6

Aspectos Esenciales (II)

8

Figura 37 Sinequia pupilar en una uveítis anterior, manifestación extraarticular más frecuente en la EA

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1499

maniobras son útiles en las fases iniciales de la enf erme-dad, ya que en fases avanzadas, las sacroilíacas evolucio-nan hacia la anquilosis y las maniobras son negativas.

Exploraciones complementariasEs habitual la elevación de la VSG, que no guarda una co-rrelación estrecha con la actividad de la enfermedad axial, y sí con la ac tividad de la enfermedad articular periférica. La PCR (proteína C reactiva) también está elevada y guar-da quizá una mejor cor relación con la actividad de la en-fermedad. Aparece hipergammaglobulinemia a expensas de Ig A. Los niveles de complemento suelen estar norma-les o elevados. No es propio de la enfermedad la presen-cia de ANA ni de factor reumatoide (que aparecen con la misma frecuencia que lo hacen en la población sana).El líquido ar ticular es de carac terísticas infl amatorias, sin ninguna peculiar idad r especto a otras ar tropatías infl amatorias. Los tests de función pulmonar no suelen estar alt erados por la compensación que realiza el diafragma. Puede en-contrarse una discreta disminución de la capacidad vital y un aumento del volumen residual.

RadiologíaLa presencia de sacr oileítis radiológica es condición im-prescindible para el diag nóstico de EA. Habitualment e es bilateral, simétrica y de grado avanzado (tabla 22).

Se produce “borramiento” del hueso subcondral y aparición de er osiones y escler osis en

el hueso subyacente. Estos cambios aparecen en los 2/3 inferiores de la ar ticulación y son el resultado de la con-dritis y la osteítis adyacente. La afectación aparece inicial-mente en el borde ilíaco, ya que el cartílago es aquí más fi no que en la vertiente sacra.En la columna vertebral, se afectan inicialmente las capas externas del anillo fi broso, allí donde se inser tan en los bordes del cuer po vertebral. Se pr oduce una escler osis ósea reactiva que se traduce radiológicamente como un realce óseo de los ángulos anterosuperior y anteroinfe-rior de la vértebra, que forma cuadratura de las vértebras (“squaring”). Posteriormente, se va desar rollando la g ra-dual osifi cación de las capas superfi ciales del anillo fi bro-so, formando puentes entre las vértebras en sentido ver-tical (denominados sindesmofi tos). Simultáneamente, se puede producir infl amación y posterior anquilosis de las articulaciones int erapofi sarias y osifi cación de algunos ligamentos, lo que origina, en fases tardías, el aspecto de columna en caña de bambú.Por lo tanto, la radiología convencional es sufi ciente para el diagnóstico en las fases avanzadas de la enfermedad. En las fases más precoces, donde los hallazgos radiológi-cos resulten menos evident es, son de utilidad la TC, ga-mmagrafía ósea o la RM para depurar dichas imágenes . Esta última es de especial utilidad en los pacientes con síndrome de cola de caballo, en los que puede identifi car divertículos aracnoideos (MIR 01-02, 80; MIR 98-99, 89; MIR 96-97F, 95).

DiagnósticoPara el diag nóstico de la EA, se utilizan los cr iterios de Nueva York modifi cados de 1.984 (tabla 41).A pesar de que el 90% de los pacientes son HLA B27 po-sitivos, la presencia de éste no es condición necesar ia ni sufi ciente para el diagnóstico de la enfermedad.

Diagnóstico diferencialEl pr incipal diag nóstico dif erencial se debe establecer con la hiper ostosis anquilosante vertebral (enfermedad

Figura 38 Espondilitis anquilosante (MIR 05-06, 81)

Uveítis anterior unilateral

Dilatación de la raíz aórtica

Fibrosis pulmonar de lóbulos superiores

Prostatitis crónica

Inf amación intestinal

Sacroileítis

Fractura-luxación de vértebras cervicales

C5, C6, C7

Rigidez

Entesopatía

Grado 0 Sacroilíacas normales

Grado IPseudoensanchamiento del espacio articular

Grado IIEstrechamiento del espacio articular, esclerosis y erosiones

Grado III Formación de puentes óseos

Grado IV Anquilosis completa de la articulación

Tabla 40 Clasif cación de la sacroileítis

Criterios clínicos

1. Limitación de la movilidad de la columna en los planos frontal y sagital2. Dolor lumbar de características inf amatorias3. Limitación de la expansión torácica

Criterios radiológicos

1. Sacroileítis bilateral grado II o superior2. Sacroileítis unilateral grado III o IV

El diagnóstico se establece cuando el paciente cumple el criterio radiológico, y al menos un criterio clínico

Tabla 41 Criterios diagnósticos de la EA

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE HAVD (FORESTIER)

Inicio < 40 años > 50 años

Dolor +++ (inf amatorio) +/- (mecánico)

Limitación de Movilidad +++ +/-

Sacroileítis Siempre No

Hiperostosis --- ++ (“cera derretida”)

Sindesmof tos +++ ---

Interapof sarias vertebrales +++ ---

Tabla 41b Criterios diagnósticos de la EA

RECUERDA La sacroileítis radiológica es condición imprescindible.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1500

espondiloartropatías, que se caracteriza por artritis peri-férica, entesopatía, sacroileítis, y que se asocia a menudo al HLA B27. Este cuadro aparece tras una inf ección genitourinaria o gastrointestinal. El síndrome de Reiter, defi nido como la tríada de ur etritis, conjuntivitis y ar tritis, representa sólo una parte del espec tro de la ARe , y por lo tant o, es más correcto utilizar esta última denominación, aunque en ocasiones ambas nomenclaturas se intercambian (MIR 94-95, 185).

Etiología y epidemiologíaExisten dos f orma de ARe: de or igen entérico (más fr e-cuente en Eur opa) y genit ourinario (más fr ecuente en EEUU y Reino Unido). L os principales gérmenes respon-

sables de una infección gastro-intestinal que se complica con

la apar ición de una ARe son la Shigella fl exneri, Salmo -nella, Yersinia y Campylobac ter. En las f ormas de or igen genitourinario, el agent e desencadenant e suele ser la Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, el Ureo-plasma urealiticum (MIR 97-98, 235).Las formas de or igen genitourinario son más fr ecuentes en varones (quizá porque es más fácil diagnosticar la ure-tritis que la cer vicitis). Las formas entéricas no muestran predominio sexual.Se trata de una enf ermedad propia de adult os jóvenes, aunque se han descrito casos en ancianos y niños. El 60-80% de los pacientes son HLA B27 +, siendo además en ellos donde aparecen las formas más agresivas y con más tendencia a la cr onicidad. Existe además pr edisposición familiar para padecer la enfermedad.

PatogeniaTodas las bac terias in volucradas en el desar rollo de ar -tritis reactivas son intracelulares y afectan característica-mente a las mucosas , sugiriendo una respuesta inmune anormal en éstas . P robablemente el mecanismo ser ía la apar ición de una r espuesta antibac teriana local , que posteriormente se reproduciría en la sinovial, al existir en ésta componentes que guardarían una similitud mor fo-lógica con alguna estructura bacteriana.Aunque el papel del HLA B27 no est é completamente desvelado, probablemente la molécula HLA jugaría un papel en la pr esentación del antígeno bac teriano a los linfocitos T, en los que induciría una respuesta que pro-duciría la reacción cruzada entre un péptido bacteriano y otro estructuralmente similar, der ivado del t ejido ar-ticular normal.Los pacientes con SID A desarrollan con fr ecuencia ARe, además con formas agresivas, especialmente los pacien-tes homosexuales, siendo de hecho la causa más fre-cuente de artritis en ellos.

Manifestaciones clínicasEl antecedente de inf ección no se r ecoge en t odos los casos de la enf ermedad, e incluso la evidencia analítica de dicha infección no se encuentra siempre. Las manifestaciones articulares suelen ser las que domi-nan el cuadr o clínico en f orma de ar tritis de comienz o abrupto mono u oligoar ticular, aditiva, asimétr ica, y de predominio en miembros inferiores, que afecta a rodillas, tobillos, metatarsofalángicas e interfalángicas de los de -dos de los pies. La ar tritis, al pr esentarse de f orma aguda, suele ser ini-cialmente monoar ticular y mostrar sig nos infl amatorios muy acusados (intenso dolor, abundante líquido sinovial con carac terísticas de líquido infl amatorio, superando en ocasiones los 50.000 P MN en el r ecuento). P lantea diagnóstico diferencial con la ar tritis séptica y las ar tritis microcristalinas.La dactilitis o “dedo en salchicha” es la tumefacción difusa de un dedo pr oducida por afectación de la IFP e IFD . Es propia de la artropatía psoriásica y de la ARe.Se pueden encontrar dolores producidos por la entesitis, sobre todo en forma de talalgia (por afectación de la in-serción en el calcáneo de la fascia plantar o del t endón aquíleo).Es frecuente la presencia de dolor lumbar, que puede es-tar producido por la sacroileítis o por la entesopatía. Manifestaciones extraarticulares1. Urogenitales. Tanto la uretritis como la diarrea pueden ser, además del síntoma propio de la infección desenca-denante, una manif estación clínica de la fase “reactiva” de la enf ermedad. D e manera que , en las f ormas ur o-genitales, puede aparecer diarrea no infecciosa, y en las formas de or igen entérico, puede aparecer una uretritis estéril, como manifestación clínica de la fase reactiva de la enfermedad.En los var ones, es común el desar rollo de pr ostatitis, mientras que en las mujer es se puede pr oducir uretritis, cistitis y cervicitis, tanto como manifestación desencade-nante, como manifestación clínica acompañante, en ese caso estéril, durante la fase de estado.

2. Lesiones en piel y mucosas. Independientemente de cuál sea el origen, se encuentran lesiones ungueales dis-trófi cas, de aspecto hiperqueratósico, similares a las que aparecen en la psoriasis. También aparecen úlceras orales tanto en la forma postvenérea como en la forma de ori-gen entérico. Se trata de lesiones super fi ciales, transito-rias y a menudo asint omáticas, por lo que suelen pasar desapercibidas para el enfermo.A diferencia de las anteriores, la queratodermia blenorrá-gica y la balanitis circinada sólo aparecen en las formas de origen urogenital.

de Forestier), que afecta a indi-viduos de edad más avanzada, suele ser asint omática y no afecta a las sacr oilíacas ni a las articulaciones interapofi sarias.

En ambas se producen puentes óseos que pueden llegar a fusionar la columna por completo, pero éstos son más gruesos y exuberantes en la hiperostosis anquilosante.

Evolución y pronósticoLa enf ermedad tiene un curso lent o, con exacer bacio-nes y , sobr e t odo, r emisiones pr olongadas. Las f ormas invalidantes con anquilosis no son la nor ma, e incluso muchos de los pacientes con cambios radiológicos muy acusados tienen una capacidad funcional aceptable. Los factores que se asocian a mal pronóstico son:

· El comienzo precoz de la enf ermedad (antes de los 16 años).· La afectación persistente de las articulaciones perifé-ricas, fundamentalmente de la cadera.

Con todo, la enfermedad, en la mayoría de los casos, per-mite al paciente desarrollar una vida normal con escasas secuelas.

TratamientoEl manejo de la enf ermedad está experimentando cam-bios marcados en los últimos años , dada la efi cacia que ha mostrado la t erapia biológica (anti TNF) en est os pa-cientes. Tanto el infl iximab como el etaner cept pr odu-cen mejor ía sint omática y de los parámetr os objetiv os, además de que muy pr obablemente det engan la ev o-lución de la enf ermedad. Aunque es de esperar que en los próximos años se defi nan indicaciones concretas de estos fármacos, en las espondiloartropatías hoy en día ya tenemos sufi cientes evidencias como para considerarlos un arma terapéutica más. Hasta ahora, el tratamiento médico se ha limitado funda-mentalmente al uso de AINEs (MIR 03-04, 16). La indo -metacina (75-150 mg/día) es el fármaco más utilizado. La fenilbutazona es un fár maco especialmente efi caz en la enfermedad, pero su uso se ve limitado por su toxicidad (anemia aplásica y agranulocitosis). La afectación periférica puede responder al uso de sulfa-salacina o metrotexate que, sin embargo, son inefi caces en el control de la enfermedad axial.Los corticoides pueden ser de utilidad de f orma intrale-sional en la entesopatía o la sinovitis persistente que no responda al tratamient o con AINEs . I ncluso pueden ser de utilidad en el control de la sacroileítis, aunque para la administración intralesional, en estos casos, es necesario el control con TC (MIR95-96F, 154).El tratamient o quirúr gico de la af ectación de la cadera puede ofrecer gran alivio sint omático, dada la mar cada incapacidad funcional que origina.

7.2. Artritis reactivaLa artritis reactiva (ARe) es una sinovitis estéril, que puede ser mono u oligoar ticular, y que se pr oduce después de un proceso infeccioso (no siempre demostrado) con un periodo de latencia no superior a un mes. Se diferencia de una artritis infecciosa en que no es posible aislar al germen en la articulación. Aunque atendiendo a esta defi nición, y en sentido es-tricto, podr íamos incluir en est e concept o enfermeda-des como la fi ebre reumática, la enf ermedad de L yme, algunas ar tritis vír icas o f ormas de enf ermedad gono -cócica diseminada, lo que entendemos en la actualidad como ARe es un cuadr o clínico incluido dentr o de las

RECUERDA La enferme-dad de Forestier se carac-teriza por la calcifi cación del ligamento paraespinal anterior en cera de vela.

RECUERDA E. Coli no es causa de artritis reactiva.

Figura 39 Diferencias entre artritis reactiva y psoriásica

MMII

Aguda

ARTRITIS REACTIVA ARTRITIS PSORIÁSICA

MMSS

ProgresivaOLIGOARTICULAR

ASIMÉTRICA

DACTILITIS, UÑAS, PIEL, UVEÍTIS

Diarrea

Uretritis

Úlceras orales

HLA B27 Mal pronóstico

Infección por Yersinia Buen pronóstico

Infección por Chlamydia

Único que se trata con antibióticos (tetraciclinas)

Tabla 42 Peculiaridades pronósticas y terapéuticas

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1501

Las alt eraciones radiológ icas no apar ecen en las fases iniciales de la enfermedad, sino en las formas evolucio-nadas. Suelen pr oducirse en esos moment os erosiones marginales y disminución del espacio ar ticular. También es propia de la enf ermedad la pr esencia de per iostitis y de alteraciones en las ent esis, como un “desdibujamien-to” de la zona ósea adyacente en las fases iniciales o un espolón (especialmente a nivel calcáneo) en las fases avanzadas.

DiagnósticoEl diagnóstico es clínico y se establece ant e la presencia de un cuadr o articular compatible (asimétr ica y de pr e-dominio en miembr os inferiores) asociada a alguna de las manifestaciones extraarticulares características (ure-tritis, cervicitis, diarrea, conjuntivitis, aftas orales, querato-dermia o balanitis) (MIR 02-03, 222).El pr incipal diag nóstico dif erencial se debe establecer con la ar tropatía psor iásica, con la que compar te algu-nos rasgos clínicos (como la dac tilitis, la onicopatía, las lesiones cutáneas que pueden ser indistinguibles , o la uveítis). Las principales diferencias radican en la distribución de la afectación ar ticular. La ar tropatía psor iásica no muestra predominio por los miembr os inferiores, suele t ener un comienzo progresivo y no abrupto, como la ARe, tampo-co produce uretritis, úlceras orales ni sínt omas gastroin-testinales. La asociación con el HLA B27 sólo se produce en la ar tropatía psor iásica cuando ésta pr esenta afecta-ción del esqueleto axial, aproximadamente en el 25% de los pacientes.En las formas de origen venéreo, se debe realizar el diag-nóstico diferencial con la gonococia diseminada, donde también existe oligoartritis, fi ebre, uretritis, conjuntivitis y lesiones cutáneas. Sin embargo, en ésta no se pr oduce afectación del es-queleto axial. Se afectan con igual frecuencia las extremi-dades superiores que las inferiores, no se producen que-ratodermia blenorrágica ni balanitis, no hay entesopatía, no se asocia al HLA B27 y la r espuesta al tratamiento an-tibiótico es espectacular.

TratamientoNo existe tratamiento específi co para la ARe . El contr ol de las manif estaciones ar ticulares se consigue , aunque no de f orma completament e satisfac toria, con AINEs , sobre t odo con indometacina. P uede ser necesar io en formas refractarias recurrir a la fenilbutazona, aunque se debe r estringir su uso , dados sus pot enciales efectos secundarios. Ya que los corticoides no ofrecen ninguna ventaja en el tratamient o de estas manif estaciones, se debe evitar su uso sistémico.En las f ormas r efractarias, puede r esultar de utilidad el uso de sulfasalacina (3 g/día), met otrexate (7,5-15 mg/ semanales) o azatioprina (1-2 mg/día). Existe aún limita-da evidencia de la efi cacia de los anti- TNF, que podr ían utilizarse en aquellas situaciones cr ónicas, graves y que no respondan al tratamiento convencional.El uso de antibióticos frente a la infección desencadenan-te no ha sido contrastado como útil para el tratamient o de la enf ermedad. Sólo exist en dat os de que pudieran ser efi caces en los casos pr oducidos por Chlamydia (administrando tetraciclina). También es posible que el tratamiento precoz y efi caz de la uretritis por Chlamydia puede evitar o atenuar el desarrollo de la ARe. En el resto de los gérmenes, no se ha constatado la efi cacia del tra-tamiento antibiótico. El uso intralesional de cor ticoides es efi caz en el control de la entesitis o la tendinitis.

· La queratodermia blenorrágica son lesiones en forma de vesícula o pústula que se vuelven hiperqueratósicas y son indistinguibles, clínica e histológicamente, de la pso-riasis pustular. Suelen localizarse en palmas y plantas.· La balanitis circinada hace referencia a lesiones vesicula-res localizadas en el glande, indoloras, y que al romperse, producen una lesión er osiva super fi cial r odeada de un halo eritematoso.

3. Alteraciones oculares. Es frecuente la presencia de una conjuntivitis leve, que a menudo suele pasar desaper ci-bida, mientras que el desarrollo de una uveítis anterior grave es menos habitual.Los pacient es pueden pr esentar sínt omas generales , como fi ebre, astenia, anorexia y pérdida de peso.

EvoluciónUn alto porcentaje de los pacientes (30-60%) van a pre-sentar, después de la fase inicial , recurrencias o bien un curso crónico, con nuev os episodios de ar tritis o sínt o-mas referidos al esqueleto axial.

Éstos pueden llegar a ser indistinguibles de la EA, con la pr esencia de sacr oileítis (que es más fr ecuente en las formas recurrentes y en los pacient es HLA B27 po -sitivos). Probablemente los casos desencadenados por una inf ección por Yersinia t engan menos t endencia a la cronicidad.

Exploraciones complementariasLa VSG y otr os reactantes de fase aguda se elevan du-rante los períodos infl amatorios. Incluso puede aparecer anemia. El 60-80% de los pacient es son HLA B27 positi-vos (MIR 94-95, 190), y su positividad se asocia a un peor pronóstico (MIR 00-01, 77).Cuando se pr esentan los sínt omas ar ticulares, y por lo tanto se plantea el diagnóstico, la infección desencade-nante ya ha desapar ecido, de f orma que sólo se puede tener constancia de ésta mediante las serologías, ya que los cultiv os (exudado ur etral, copr ocultivos, hemoculti-vos) son negativos en esta fase.El análisis del líquido sinovial muestra carac terísticas in-fl amatorias inespecífi cas.

Figura 40 Queratodermia blenorrágica

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

Preguntas MIR

? MIR 06-07, 77

MIR 04-05, 81

MIR 02-03, 222

MIR 00-01, 84

MIR 99-00, 90

MIR 95-96, 154

@

Caso Clínico Representativo (I)

81. Un joven de 21 años viene a la consulta

porque tiene, desde hace 4 ó 5 meses, un

dolor c onstante en la r egión lumbosacra,

que es peor en las primeras horas del día

y mejora con la actividad. Recuerda que, 2

años antes, sufrió un episodio de infl ama-

ción en r odilla que se r esolvió c ompleta-

mente. También se queja de dolor en la caja

torácica con los movimientos respiratorios.

El examen físico demuestra la ausencia de

la mo vilidad de la c olumna lumbar. ¿C uál

de los siguientes test nos ayudaría a confi r-

mar el diagnóstico del paciente?:

1) El TAC de columna lumbar.

2) Las radiografías de las articulaciones

sacroilíacas.

3) Los niveles de antiestreptolisina 0

(ASLO).

4) La radiografía de tórax.

5) Los niveles de la proteína C reactiva

(PCR) y velocidad de sedimentación.

MIR 2004-2005 RC: 2

222. Hombre de 25 años que , 10 días des-

pués de acudir a una despedida de solt ero,

comienza c on infl amación de r odilla der e-

cha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilate-

ral, aftas orales y erosiones superfi ciales no

dolorosas en el glande . ¿Cuál sería el diag-

nóstico más probable?:

1) Enfermedad de Still.

2) Infección gonocócica.

3) Infección por Staphylococcus

aureus.

4) Enfermedad de Reiter.

5) Sífi lis.

MIR 2002-2003 RC: 4

1502

7.3. Espondiloartropatías en pacientes VIHLos pacient es con inf ección por VIH pr esentan f ormas de espondiloar tropatías especialmente agresivas, sobre todo en cuant o a las lesiones cutáneas , que suelen ser las que protagonizan el cuadro clínico. La ARe es la for-ma más frecuente de ar tritis en estos pacientes. En este contexto, la artritis reactiva no necesariamente se asocia al HLA-B 27. En el tratamiento, se debe evitar el uso de inmunosupresores. Sin embargo, el uso de zidovudina es efi caz en el tratamiento de las lesiones cutáneas.

7.4. Artropatía psoriásica

EpidemiologíaLa ar tropatía psor iásica af ecta al 5-10% de pacient es con psor iasis. El comienz o de la enf ermedad ar ticular se produce alrededor de los 20-40 años , mientras que la enfermedad cutánea suele comenzar ant es, entre los 5

y 15 años; es decir , que lo habitual es que la af ectación articular, cuando se pr oduce, lo haga después de años de afectación cutánea. Aunque globalmente no existe predominio sexual, las diferentes formas clínicas tienen mayor tendencia a pro-ducirse en varones (afectación de las IFP o del esqueleto axial) o en mujeres (formas poliarticulares simétricas).Los estudios en familias hacen pensar que existe una pre-disposición genética a padecer la enf ermedad, aunque las asociaciones con haplotipos HLA son más complejas que en otras patologías. La asociación con el HLA B27 se limita a las f ormas con sacroileítis bilat eral (88%) o unilat eral (22%), mientras que en las formas con afectación articular exclusivamen-te periférica no se aprecia asociación con el HLA B27. La poliartritis simétrica se asocia al HLA DR4. Los haplotipos HLA B17 y C W6 son más fr ecuentes en pacient es con oligoartritis, en el caso del B17 cuando ésta se asocia a espondilitis.

RECUERDA Los fármacos anti-TNF aumentan la posibi-lidad de que se reactive una tuberculosis latente.

Figura 41 Artropatía psoriásica

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (II)

80. Un hombre de 32 años, con anteceden-

tes pat ernos de espondilitis anquilosant e,

consulta por dolor lumbar de 6 meses de

evolución, de pr esentación dur ante el r e-

poso noc tuno, ac ompañado de rig idez

matutina intensa que mejora con la activi-

dad, hasta desaparecer 2 horas después de

levantarse. Refi ere haber notado mejoría

importante de los sínt omas, en tr atamien-

to c on diclof enaco. La exploración física

únicamente muestra limitación ligera de la

movilidad lumbar. ¿C uál de las siguient es

pruebas c omplementarias c onsidera más

adecuada, inicialmente, para establecer un

diagnóstico?:

1) Resonancia nuclear magnética

lumbar, para descartar un proceso

compresivo radicular, infeccioso o

neoplásico.

2) Determinación de la presencia del

antígeno HLA-B27, para confi rmar

el diagnóstico de espondilitis anqui-

losante.

3) TC de articulaciones sacroilíacas,

para determinar la presencia de

erosiones yuxtaarticulares, lo cual

establecería el diagnóstico de espon-

dilitis anquilosante.

4) Radiografía anteroposterior de

pelvis, para valorar la presencia de

sacroileítis bilateral, que confi rmaría

el diagnóstico de espondiloartropatía.

5) Gammagrafía ósea con tecnecio-99,

para valorar hipercaptación ósea pa-

tológica vertebral, lo cual establecería

el diagnóstico de espondiloartropatía.

MIR 2001-2002 RC: 4

1503

Manifestaciones clínicasSe aprecian diferentes patrones clínicos de la enfermedad:1. Poliartritis simétrica. La presencia de afectación articular simétrica se produce en el 40% de los pacient es, remedando a la ar tritis reu-

matoide. Al igual que en ella, es más fr ecuente en mujer es, se asocia al HLA DR4, y una

cuarta par te de los pacient es tienen incluso fac tor reu-matoide positivo. Las diferencias con la AR son: la presen-cia de onicopatía, la afectación de las IFD, y la ausencia de nódulos subcutáneos . En esta f orma no se pr oduce afectación ocular.

2. Oligoartritis asimétrica. Era el patrón más frecuente (30%), y aparece con la mis-ma frecuencia en ambos sex os (MIR 01-02, 78; MIR 98-99F, 100). Las manifestaciones articulares aparecen des-pués de años de clínica cutánea. Se af ectan con similar frecuencia las extremidades superiores y las inferiores. Es frecuente la afectación de las IFD (que no se producía en la artritis reumatoide).

3. Afectación aislada de las IFD. Se produce en el 15% de los pacientes, y se acompaña de af ección de la uña cor respondiente. Habitualment e se trata de una forma de comienzo que evoluciona pos-teriormente a uno de los otr os patr ones de af ectación periférica (oligoarticular o poliarticular).

4. Espondilitis/Sacroileítis. En el 5% de los pacient es se produce afectación del es-queleto axial (en f orma de sacroileítis o espondilitis) sin afectación articular periférica.Se manifi esta clínicament e por la pr esencia de dolor lumbar con r igidez matutina, que no suele ser tan in va-lidante como la EA, y a dif erencia de ésta, la sacr oileítis suele ser unilat eral. Al igual que en ella, se puede pr o-

ducir ent esopatía en f orma de t endinitis aquílea. Esta forma clínica se pr oduce también después de años de afectación cutánea, y es más frecuente en varones. Es ha-bitual la onicopatía, pero no las complicaciones oculares. A diferencia de las otras formas clínicas, se acompaña de lesiones infl amatorias intestinales en el 30% de los casos (similar a la EA).

5. Forma mutilante. El 5% de los pacient es desarrollan una f orma de ar tritis muy destructiva, con reabsorción de las falanges, meta-carpianos y metatarsianos. Es común que se presente en las formas con sacroileítis. Puede ser una forma aislada o bien la evolución de algunas de las otras formas clínicas. La afectación ungueal es especialmente frecuente en pso-riasis con afectación articular (90%), mientras que solo apa-rece en el 40 % de los pacientes con psoriasis sin artritis.Podemos encontrar manifestaciones extrarticulares simi-lares a las de las demás espondiloar tropatías (conjuntivi-tis, uveítis, insufi ciencia aórtica etc.) (MIR 99-00F, 91; MIR 96-97F, 89).

Exploraciones complementariasDatos de laborat orio. No son muy relevantes ni de uti-lidad para el diag nóstico. A demás de la elevación de los reactantes de fase aguda ( VSG, proteína C r eactiva), podemos encontrar fac tor reumatoide en las f ormas de artritis simétr icas, hiper gammaglobulinemia (especial-mente IgA) e hiperuricemia.

Radiología. Las principales alteraciones radiológicas son las erosiones y la disminución del espacio articular. A di-

ferencia de la artritis reumatoi-de, en la ar tropatía psor iásica no es pr opia la ost eoporosis yuxtarticular; se af ectan las

IFD, se produce en ocasiones reabsorción de las falanges distales o de una de las par tes de una ar ticulación inter-

FREC SEXO HLA CLÍNICA

Poliartritis simétrica 40% M DR4

No afectación ocularSe parece a la AR, pero sin nódulos reumatoides

Oligoartritis asimétrica 30% V = M

B17Cw6

Afecta a la IFD en la extremidad superior e inferior

Afectación IFD 15% VAfectación de IFD y la uñaEvoluciona a forma oligo/poliarticular

Espondilitis 10% V B27

Se acompaña de afectación artic. periférica, tendinitis aquíleaMenos frecuente afectación ocularEl 30% tiene lesiones inf . intestinales

Forma mutilante 8% V

Reabsorción de falange, MCP, MITForma aislada o 2º a las anterioresFrecuente sacroileítis

Tabla 43 Formas clínicas de la artritis psoriásica

RECUERDA Es típica la afectación en lápiz y copa de la articulación interfa-lángica distal.

RECUERDA Actualmente, la forma más frecuente es la poliarticular simétrica.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (III)

77. Durante un crucero por el Mediterráneo,

se produjo entre los pasajeros un brote de

diarrea aguda. L os c oprocultivos demos-

traron la pr esencia de Shigella fl exneri en

la mayoría de los pacient es. El médic o del

barco instaur ó tr atamiento c on medidas

de soporte sin antibiótic os, con lo que t o-

dos los pacientes se recuperaron en menos

de una semana. Sin embar go, en los últi-

mos días del viaje, la mitad de los pasajeros

afectados por la infección tuvieron que ser

evacuados a su lugar de origen porque de-

sarrollaron diferentes formas de afectación

articular, cuyo patrón más habitual fue oli-

goartritis de miembros inferiores. Respecto

al episodio descrito, ¿cuál de las siguientes

afi rmaciones es correcta?:

1) El cuadr o ar ticular descrit o se c o-

rresponde c on una ar tritis r eactiva, y

sólo pudo pr esentarse en los pacien-

tes con antígeno HLA B27 positivo.

2) El diag nóstico más pr obable del

cuadro descrito es el de ar tritis reacti-

va, también denominado síndrome de

Reiter, en especial cuando se acompa-

ña de manif estaciones mucocutáneas

y oculares. En este proceso, el diagnós-

tico se establece por la positividad del

antígeno HLA B27.

3) El diagnóstico más probable es de ar-

tritis reactiva o síndrome de Reiter. Los

pacientes con antígeno HLA B27 posi-

tivo que la desarr ollan tienen un peor

pronóstico que los que no lo tienen.

4) La utilización de antibióticos de am-

plio espectro en el br ote de gastroen-

teritis habría evitado el desarr ollo de

artritis reactiva en todos los casos.

5) La Shigella fl exneri no se encuentra

entre los gérmenes causales de la ar -

tritis reactiva, por lo que el cuadro des-

crito parece corresponder a un episo -

dio de artritis, de probable origen viral,

de nueva aparición.

MIR 2000-2001 RC: 3

1504

falángica distal o proximal. En esas ocasiones, el otro ex-tremo presenta una proliferación ósea, produciendo una imagen carac terística de “lápiz-copa”; en otr os casos se reabsorben las dos extremidades, produciendo entonces una imagen de “lápiz-lápiz”.Las alteraciones radiológicas en el esqueleto axial se pre-sentan en f orma de sacr oileítis asimétr ica y sindesmofi -tos, que son también más asimétr icos e ir regulares que en la EA.

DiagnósticoEl diagnóstico es clínico , al encontrar la exist encia de ar -tritis y psoriasis. Sin embargo, hay que recordar que las le-siones cutáneas de psoriasis (MIR 00-01F, 84) pueden ser mínimas y ocultas (cuero cabelludo, pliegue interglúteo).

Es muy útil para el diagnóstico recordar que:· La onicopatía es más fr ecuente cuando existe afec-tación articular que en las formas no complicadas.· La afectación de las articulaciones IFD es caracterís-tica de la ar tropatía psor iásica dentro de las af ecta-ciones infl amatorias, pero los pacientes con psoriasis pueden tener también afectación de las IFD de causa no infl amatoria (artrosis). En estos casos, la presencia de nódulos de Heber den y de Bouchar d y las alt era-ciones radiológicas (esclerosis y osteofi tos) permiten el diagnóstico.

TratamientoEl tratamiento es muy similar al de la ar tritis reumatoide, procurando:

· Obtener alivio sintomático mediante el uso de AI-NEs o, si es preciso, corticoides en dosis bajas.· Evitar la progresión de la enfermedad mediante el uso de tratamient os de segunda línea o fár macos modifi cadores de la enf ermedad. Ést os, cuando muestran efi cacia, lo hacen en las manif estaciones periféricas, pero no en la afectación axial. Asimismo, no par ecen ser útiles en el contr ol de las f ormas mutilantes.

Dentro de ést os, es de especial utilidad el metr otexato, que es efi caz frente a la afectación articular y cutánea. La dosis, efectos secundar ios y pr ecauciones son similar es a las expr esadas en el uso de est e fármaco en la ar tritis reumatoide. El uso del metrotexate en los pacientes con infección por VIH puede resultar peligroso por el r iesgo de empeorar la enfermedad.Los antipalúdicos (hidr oxicloroquina) pueden mejorar los síntomas articulares, pero no se utilizan por el r iesgo de empeorar las lesiones cutáneas.

También se han utilizado otros tratamientos de segunda línea, como las sales de or o o la sulfasalacina, que pue -den resultar efi caces. En los casos que no r espondan a los tratamient os pre-vios, puede utilizarse ciclosporina o azatioprina.El tratamient o con anti TNF (infl iximab, etaner cept) ha mostrado resultados espectaculares tanto a nivel articu-lar como cutáneo, por lo que aun tratándose de r esulta-dos preliminares, la “terapia biológica “ revolucionará el enfoque tradicional y limitado de que hasta ahora dis-poníamos.

7.5. Artritis en la enfermedad inf amatoria intestinalLos pacient es con enf ermedad infl amatoria int estinal, tanto enfermedad de Crohn como colitis ulcer osa, pue-den presentar manifestaciones ar ticulares en el 20% de los casos, ya sea en articulaciones periféricas o referidas al esqueleto axial, que r epresentan la manif estación ex-traintestinal más frecuente, englobándose dentro de las espondiloartropatías. O tras pat ologías int estinales de carácter no necesariamente infl amatorio, como la enfer-medad de Whipple, la anastomosis intestinal, se asocian a síntomas ar ticulares, aunque en est os casos no adop -tan las características propias de las espondiloartropatías (MIR 98-99F, 98).La ar tritis per iférica aparece en el 10% de los casos . Se produce con más frecuencia en los pacientes que tienen afectación de colon, poliposis pseudomembranosa, he-morragia masiva, er itema nodoso , est omatitis, uv eítis y pioderma gangrenoso. Se afectan con similar frecuencia ambos sexos, y el curso de los síntomas articulares suele ser paralelo al de la af ectación gastrointestinal, especial-mente si es oligoarticular. La af ectación ar ticular es post erior a los sínt omas gas-trointestinales. Cuando no existe afectación axial, no hay asociación con el HLA B27. Ha y una asociación, sin em-bargo con el HLA BW62. Se produce una artritis de comienzo agudo, simétrica, y a menudo migratoria, que afecta a rodillas, tobillos, codos y carpos. No es destruc tiva y, por lo tant o, no apar ecen erosiones en la radiología.La afectación ar ticular se contr ola con los tratamient os que resulten efi caces en los sínt omas gastrointestinales: corticoides, colec tomía, metr otexato o sulfasalacina. El infl iximab es efi caz en la enf ermedad de Cr ohn. Los AI-NEs son efi caces para el contr ol de los sínt omas ar ticu-lares, aunque deben evitarse por los efectos secundarios gastrointestinales que pueden producir.La espondilítis/sacr oileítis se pr oduce en el 9% de los pacientes con EII. Es más fr ecuente en varones, y puede

ARTRITIS PERIFÉRICA ESPONDILITIS

Incidencia 10-20 % 2-20%

Sexo No predominio Predominio masculino

B-27 7% (similar a población general) Hasta 70%

Extraarticulares Ocular, Cutánea No

Curso Oligoartritis no erosiva MMII Indistinguible de EA

Tabla 44 Manifestaciones articulares en la EII

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (IV)

91. Hombre de 42 años que, un año antes,

presentó lesiones eritematosas, descamativas

y pruriginosas en superfi cie extensora de am-

bos codos. Seis meses después, notó hincha-

zón y dolor en interfalángica del primer dedo

de mano derecha y en int erfalángicas (IF) de

los dedos 2º, 3º y 5º del pie derecho. Ausencia

de antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbal-

gia, ciática, iritis y ur etritis. El examen físic o

muestra las lesiones cutáneas r eferidas en

codos y en el lado derecho del cuero cabellu-

do. Junto a los f enómenos infl amatorios arti-

culares descritos, se c omprueba deformidad

en “salchicha” (dactilitis) en IF de 3º y 4º dedos

de pie izquierdo. Las uñas presentan lesiones

punteadas, onic ólisis y sur cos horiz ontales

palpables. Datos de labor atorio: ANA, fac tor

reumatoide y serología de lúes negativ os; hi-

peruricemia moderada y nivel elevado de IgA;

PCR++, VSG 30 mm en 1ª hora. Rx de manos:

pequeñas erosiones periarticulares en IF dis-

tales de los dedos 2º y 3º de la mano der echa

y sugerencia de osteólisis de falanges distales.

Con más probabilidad, el paciente tendrá:

1) Artritis reumatoide.

2) Artritis psoriásica.

3) Síndrome amiloide.

4) Artropatía amiloide.

5) Artritis asociada a enfermedad

infl amatoria intestinal.

MIR 1999-2000F RC: 2

1505

preceder a los síntomas gastrointestinales. El curso clíni-co no se asocia de forma tan estrecha como en la artritis periférica a los síntomas gastrointestinales. Los síntomas son similares a los de la EA, con dolor y rigidez lumbar de características infl amatorias. Cuando se af ectan simultáneament e las ar ticulaciones periféricas, suele localizarse en la cadera y los hombros.

Existe una asociación con el HLA B27 (50-75%), y los hallaz-gos radiológicos son similares a los de la EA (sacroileítis bilateral y sindesmofi tos).Algunos pacient es (5%) con EII pr esentan alt eraciones ra-

diológicas (sacr oileítis) asint omáticas. En ellos , no ha y asociación al HLA B27 ni la enf ermedad progresa a una espondilitis.Otras manifestaciones musculoesqueléticas que se pue-den encontrar en pacient es con EII son las acr opaquias, amiloidosis secundaria, osteoporosis y osteomalacia.Aunque no formando parte de las espondiloartropatías, podemos encontrar sínt omas articulares en dos pat olo-gías intestinales: la enf ermedad celiaca y tras la r ealiza-ción de una anastomosis intestinal.

7.6. Otras espondilopatías

Artritis idiopática juvenil asociada a entesitisAfecta a varones por encima de los 8-10 años, con artritis asimétrica de ar ticulaciones de ex tremidades inferiores y entesopatía. Se asocia al HLA B27 (80%) y suele ev olu-cionar a una EA.

Espondiloartropatía indiferenciadaDentro de est e g rupo, se incluy en aquellos pacient es que presentan rasgos clínicos, radiológicos y biológicos propios de las espondiloar tropatías, pero que no pue -den ser tipifi cados dentr o de una entidad nosológ ica concreta por no cumplir los criterios utilizados habitual-mente para el diag nóstico de éstas (psor iasis cutánea, infección genitourinaria desencadenante, EII o cr iterios de EA). Podrían representar fases abortivas de dichas en-fermedades, f ormas de super posición o fases pr ecoces que posteriormente se diferenciarán en una entidad no-sológica concreta.Se trata de un concept o de diagnóstico provisional que se diferencia de otras enf ermedades reumáticas (ar tritis reumatoide, conectivopatías), con las implicaciones pro-nósticas y terapéuticas que eso implica.

ASOCIACIÓN A HLA B27 ESPONDILITIS/SACROILEÍTIS ARTRITIS PERIFÉRICA MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES TRATAMIENTO

Espondilitis anquilopoyética 90%

· Predomina sobre el resto de manifestaciones

· Precoz, simétrica y ascendente· Fase f nal: columna en “caña de

bambú” y anquilosis de sacroiliacas

· Poco frecuente· Se afecta sobre todo la cadera

· Uveítis anterior 20-30% (más frecuente)· Afectación lóbulo superior del pulmón con

sobreinfección por Aspergillus· Insuf ciencia aórtica· Manifestaciones similares al Crohn· Nefropatía Ig A· Prostatitis crónica· Subluxación atloaxoidea· Sd. de cola de caballo

· Fisioterapia· AINES· Cirugía de cadera

Artritis reactiva 60-90%· 25%· Más tardía (no predomina en el

cuadro clínico)

· Mono u oligoarticular, asimétrica y aditiva

· Más frecuente MMII· Dactilitis (IFP + IFD)· Entesitis· Recidiva con frecuencia

· Conjuntivitis (Frec.) y uveítis anterior· Úlceras orales· Onicopatía· Balanitis circinada y queratodermia blenorrá-

gica (sólo en las de etiología urogenital)· Uretritis, cervicitis· Artritis + uretritis + conjuntivitis = síndrome

de Reiter

· Indometacina· Sulfasalacina o

MTX para formas refractarias

Artritis psoriásica

Sólo en las formas con sacroileítis (88% si afectación es bilateral, 22% si unilateral)

· 25% (2ª forma en frecuencia)· Similar a la espondilitis anquilosante

· 4 formas, la más frecuente la poliarticular simétrica

· Casi siempre precedidas por afectación cutánea

· Afectación IFP frecuente (dactilitis)· Más frecuente MMSS· Imagen lápiz-copa

· Más frecuente en afectación cutánea externa· Onicopatía· IRITIS - 7%

· Similar a AR· Muy ef caz el MTX,

tanto para afectación cutánea como articular

EII 50-75% (sólo en espondilitis)

· Se produce en 20% de EII· Curso no paralelo a enfermedad

intestinal· Más frecuente en varones

· 10-25% casos de EII· Curso paralelo a EII· Más frecuente cuando hay otras

manifestaciones extraintestinales· Comienzo agudo· Sin asociación con HLA B27

· Acropaquias· Amiloidosis· Osteomalacia (malabsorción)· Osteoporosis

· Espondilitis: AINEs· Artritis periférica: tra-

tamiento de patología intestinal

Tabla 45 Espondiloartropatías seronegativas

RECUERDA Las formas periféricas no se relacio-nan con HLA B27, pero sí con la actividad de la enfermedad infl amatoria intestinal, al contrario que la artritis axial.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

08. Enfermedades metabólicas óseas

En este tema, se estudian tres enfermedades:

· Ost eoporosis: sobr e t odo r ecuerda la

actitud t erapéutica y las car acterísticas

de los principales fármac os que se em-

plean. Apr ende a dif erenciar los tipos

de osteoporosis, y también una fr actura

vertebral osteoporótica de una tumoral.

· Ost eomalacia: apar tado poc o impor-

tante: f íjate e n s u fi siopatología y r eco-

nócela dentro de un caso clínico.

· Paget: el apar tado más pr eguntado de

los tres: imprescindible foto de la enf er-

medad, diagnóstico y tratamiento.

1506

8.1. OsteoporosisLa osteoporosis es la enf ermedad metabólica ósea más frecuente, por delant e de la enf ermedad de Paget. Se caracteriza por una r educción de masa ósea con una pérdida paralela de mineral óseo y de matr iz colágena, debido a una tasa de resorción ósea superior a la de sín-tesis. Desde un punto de vista histológico, la enfermedad se carac teriza por disminución del g rosor cor tical y del número y grosor de las trabéculas del hueso esponjoso, lo que confi ere una fragilidad ósea aumentada y un ries-go de frac tura elevado. Una densidad mineral ósea por debajo de 2,5 desviaciones estándar respecto a la de un adulto joven del mismo sex o, implica un r iesgo elevado de fractura ósea y se considera característica de un hueso osteoporótico. La presencia de osteopenia se defi ne por un descenso de masa ósea situado entre -1 y -2,5 DE res-pecto a la masa ósea de los adultos jóvenes (T score).La masa ósea adquier e su pico máximo entr e los 30-35 años, y a partir de este momento se produce un descen-so progresivo que hará perder entre un 20-30% de masa ósea a los varones y un 40-50% a las mujeres.

Clasif caciónAunque podemos ver la aparición de osteoporosis en el seno de otras enfermedades, fundamentalmente endo-crinas o en cier tos trastornos hereditarios, la mayoría de los casos pertenecen al grupo de osteoporosis primarias o no asociadas a otras enfermedades.

Clasifi cación de la osteoporosis· Osteoporosis primaria.

Tipo I o Postmenopáusica.Tipo II o Senil.Idiopática juvenil y del adulto joven.

· Osteoporosis secundaria.Enfermedades endocrinas y metabólicas.

- Hipogonadismo.- Hiperparatiroidismo.- Hipercorticismo (exógeno o endógeno).- Hipertiroidismo.- Hipofosfatasia.- Asociada a otras enfermedades metabólicas.

Genéticas.- Osteogénesis imperfecta.- Homocistinuria.- Síndrome de Ehlers-Danlos.- Síndrome de Marfan.

Hematológicas.- Mieloma.

Fármacos.- Corticoides.- Heparina.- Antiestrógenos.

Inmovilización.Otras.

- Escorbuto.- Artritis reumatoide.- Desnutrición.- Alcoholismo.- Mastocitosis sistémica.- A sociación de fac tores fa vorecedores: sex o f e-menino, raza blanca, talla baja, dieta pobr e en calcio y ex ceso de pr oteínas, falta de ejer cicio, alcohol, cafeína (MIR 96-97, 110).

· La osteoporosis tipo I (postmenopáusica) ocurre en mu-jeres postmenopáusicas entre 50 y 75 años, y se caracte-

riza por una pér dida acelerada de hueso trabecular, en compa-ración con el cortical. Las fractu-

ras de los cuer pos v ertebrales y la distal del ant ebrazo (fractura de Colles) son complicaciones frecuentes.

· La osteoporosis tipo II (senil) se detecta en mujer es y var ones por encima de los 70 años , y se

asocia con fracturas vertebrales, de cuello femoral, de hú-mero proximal, de tibia proximal y de pelvis.

Manifestaciones clínicasLas secuelas clínicas de la osteoporosis dependen de las fracturas que se pr oduzcan, siendo hasta ese momen-to la enf ermedad asintomática. Sin embar go, se estima que solo el 30% de las frac turas vertebrales se manifi es-tan con dolor de espalda brusco . La frac tura del cuer po vertebral produce dolor de espalda de inicio agudo con irradiación frecuente hacia el abdomen, así como def or-midad de la columna. El episodio suele ocur rir después de fl exiones súbitas , pero a v eces no ha y fac tor desen-

cadenante claro. La localización más habitual es en las vértebras dorsales medias y bajas , y en la columna lumbar . La pr esencia de frac turas por encima de D4

debe hacer sospechar enfermedad tumoral maligna con infi ltración del cuerpo vertebral (p.ej. mieloma). Las frac-turas por colapso del cuerpo vertebral suelen ser anterio-res y producen una deformidad en cuña que contribuye a la disminución de la talla y a la cifosis dorsal.

Manifestaciones radiológicasAntes de que se produzca el colapso vertebral, se observa una disminución de la densidad mineral y de la pr omi-nencia de los platillos , adoptando la v értebra una confi -guración bicóncava. Sin embar go, la radiolog ía conven-cional es un método poco sensible para el diagnóstico de osteopenia, ya que se precisa una pérdida mayor del 30%

¡

Orientación MIR

RECUERDA La obesidad protege frente a la osteo-porosis.

La ost eoporosis se defi ne c omo la pér di-

da de masa ósea igual o superior a 2,5 DE

respecto al pic o de masa ósea de sujet os

jóvenes del mismo sexo.

Las formas más habituales de osteoporosis

son la tipo I (postmenopáusica) y tipo II

(senil). C omo pat ologías secundarias que

pueden producirla, son importantes las en-

fermedades endocrinas, como hiperparati-

roidismo, hiper tiroidismo, hiper corticismo

e insufi ciencia gonadal.

El tratamient o ac tual de la ost eoporosis

incluye sobre todo los moduladores de los

receptores estrogénicos (raloxifeno), los bi-

fosfonatos y la teriparatida.

La enfermedad de Paget suele presentarse

en ancianos y descubrirse por alt eraciones

radiológicas en la estruc tura ósea o ele -

vación de f osfatasa alcalina. Su ex tensión

la podemos c onocer c on la gammag rafía

ósea. El tratamiento de elección en los pa-

cientes sintomáticos son los bifosfonatos.

La causa más frecuente de osteomalacia es

el défi cit de aporte de la vitamina D. El pa-

trón bioquímico carac terístico es: desc en-

so de 25( OH)D3, descenso de 1,25( OH)D3,

hipocalcemia e hipof osfatemia e hiperpa-

ratiroidismo secundario.

2

1

Aspectos Esenciales

RECUERDA La causa más frecuente de osteoporosis es la primaria.

3

4

5

FORMACIÓN RESORCIÓN MINERALIZACIÓN

Célula Osteoblasto Osteoclasto

Parámetro bioquímico Fosfatasa alcalina Hidroxiprolina (en orina) Hidroxiapatita cálcica

Enfermedad OSTEOPOROSIS(Más resorción que formación)

PAGET1º Más resorción que formación2º Formación anárquica

OSTEOMALACIAAlteración mineralización

Tabla 46 Recambio óseo

RECUERDA Es una enfermedad asintomática hasta que aparece la fractura, siendo la más frecuente la vertebral.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1507

de la masa ósea para que se det ecte radiológicamente. La densitometría es la técnica de elección para el estudio de la osteopenia. La fractura reduce la altura ant erior del cuerpo vertebral, produciendo un acuñamiento.

DiagnósticoLa determinación de la densidad ósea mediante densito-metría nos informa de la masa ósea en una localización precisa. La medición de la densidad en la columna v er-tebral tiene fundamentalmente dos indicaciones: confi r-mar que la densidad es baja, lo que sug iere que la frac-tura es efectivamente osteoporótica, y valorar la efi cacia del tratamiento (MIR 00-01F, 77).El patrón bioquímico de recambio óseo más habitual de la osteoporosis es el nor mal, aunque en un 20% de los casos de ost eoporosis tipo I se encuentra hiper calciuria (MIR 95-96, 57).

Diagnóstico diferencialEl diag nóstico diferencial se debe r ealizar con aquellos procesos que produzcan pérdida de masa ósea y fractu-ras. Los más habituales son:

· Mieloma. En este proceso se encuentra una v elocidad de sedimentación elevada, así como hipercalcemia y una paraproteína monoclonal en suero y/o orina. Un 2% de los mielomas son “no secretores”, siendo pr eciso realizar un estudio de médula ósea.· Osteomalacia. Se sospecha ant e la presencia de hipo -calcemia, hipofosforemia y elevación de la fosfatasa alca-lina. Un dat o radiológico carac terístico son las pseudo -fracturas o líneas de Looser-Milkman.· Ost eogénesis imper fecta. L os pacient es con f ormas leves de esta enf ermedad sólo pr esentan un descenso difuso de la densidad ósea, siendo necesar ia la biopsia ósea para su diagnóstico. · H iperparatiroidismo primario . C ursa con hiper calce-mia, hiper fosfaturia con hipofosfatemia e hiper calciuria secundarias, así como elevación de la PTH.· M etástasis óseas . Debidas fundamentalment e a neo -plasias de pulmón, mama, pr óstata, r iñón y aparat o digestivo. R adiológicamente, se af ectan también el pe -dículo y el ar co post erior v ertebral, que no son z onas típicas de af ectación osteoporótica. La v elocidad de se -dimentación está elevada.

· Enfermedad de Paget. En la fase inicial ost eoporótica, el diagnóstico diferencial puede presentar alguna duda. Sin embargo, encontraremos elevación de los paráme -tros bioquímicos de formación y resorción ósea (fosfata-sa alcalina, hidr oxiprolinuria o pir idolina), así como una captación gammagráfi ca característica.

Tratamiento1. Tratamiento de las fracturas osteoporóticas.Las frac turas de cadera generalment e r equieren trata-miento quirúr gico asociado al r ehabilitador, con el fi n de recuperar funcionalmente al paciente. El manejo de las fracturas vertebrales es fundamentalment e sintomá-tico, con analgesia y reposo cuando duelen. La inyección percutánea de cement o ar tifi cial también log ra mejoría (vertebroplastia o cifoplastia).

2. Tratamiento a largo plazo.Incluye evitar factores de riesgo como tabaquismo, alco-holismo o una nutr ición inadecuada, así como ejer cicio adecuado y terapia farmacológica:

· Estrógenos. La administración de estr ógenos, con o sin progestágenos, reduce de forma signifi cativa la aparición de fracturas vertebrales y en cuello de fémur en muje-res postmenopáusicas. Se añade como pot encial efecto benefi cioso la r educción del cáncer color rectal. Sin em-bargo, se ha demostrado que pueden aumentar la apari-ción de infarto de miocardio, ictus, cáncer de mama y de trombosis venosa profunda con tromboembolia de pul-món. No se ha observado efecto alguno del tratamiento hormonal sobre el r iesgo de cáncer ut erino (cuando se combinan con pr ogestágenos) o la mor talidad total. La combinación de efectos secundarios ha hecho que estos fármacos no se consideren actualmente de elección para el tratamiento de la osteoporosis.

· Modifi cadores selectivos de los receptores estrogénicos o SERM: ralo xifeno y tamo xifeno. R educen el r ecambio y la pér dida de masa ósea, disminuy endo la incidencia de fracturas vertebrales, sin haber demostrado su efecto en la prevención de las fracturas de cuello femoral. El ra-loxifeno está actualmente aprobado para el tratamiento de la osteoporosis. Otro efecto favorable es la mejoría en el perfi l lipoprotéico, aunque sin que est o último se co -rrelacione con un ef ecto protector sobre la enfermedad cardiovascular. Además, el raloxifeno reduce el cáncer de mama sin incremento en el riesgo de cáncer de útero (a diferencia del tamo xifeno). Al igual que los estr ógenos, aumentan el riesgo de enfermedad tromboembólica. También hay que t ener en cuenta que el ralo xifeno au-menta la sintomatología del climaterio, especialmente si se administra en los dos años siguientes a la menopau-

sia. En mujeres de menos de 65 años, con menor riesgo de frac-tura de cadera y una perspec-tiva de tratamient o más lar ga, se puede empezar utilizando raloxifeno, por tratarse de un

fármaco con pocos ef ectos secundarios. No obstante, si se supone un r iesgo aumentado en la pacient e de frac-tura de cadera, se prefi eren los bifosfonatos.

· Bif osfonatos: alendr onato, r isedronato, z oledronato, ibandronato. Son análogos del pir ofosfato inor gánico, y se carac terizan por ser pot entes inhibidores de la r e-sorción ósea. Disminuyen la aparición de fracturas verte-brales y de cuello de fémur. Sus efectos secundarios son principalmente gastrointestinales, como esofagitis.

OSTEOPOROSISRELACIÓN MUJER/HOMBRE

PATOGENIAHUESOS AFECTADOS

FRACTURASPTH Y VITAMINA D

Postmenopáusica (I) 6:1Aumenta la resorción

Trabecular Vértebra, Colles Ambos disminuidos

Senil (II) 2:1Disminuye formación

Cortical, trabecularVértebra, huesos largos

PTH aumentada, Vitamina D disminuida

Tabla 47 Tipos de osteoporosis

FRACTURA TUMORAL FRACTURA OSTEOPORÓTICA

Nivel Cualquiera Por debajo de D5

Localización Cualquiera Sólo cuerpo (bicóncava, acuñamiento anterior)

Analítica Alterada Normal (20% del tipo I tiene hipercalciuria)

Tabla 48 Características diferenciales de las fracturas vertebrales

Mieloma VSG aumentada, hipercalcemia, componente monoclonal en suero y orina

Osteomalacia Hipocalcemia, hipofosforemia y aumento de la FALíneas de Looser-Milkman

Osteogénesis imperfecta Descenso difuso de la densidad óseaDiagnóstico por biopsia ósea

Hiper PTH 1º Hipercalcemia, hipofosfatemia con hiperfosfaturia e hipercalciuria

Metástasis óseas VSG aumentada, afectación del pedículo y arco posterior

ENF de Paget Elevación de los parámetros de resorción y formación ósea

Tabla 49 Diagnóstico diferencial de la osteoporosis

DENSITOMETRÍA (T-Score) PATOLOGÍA ACTUACIÓN

+1 a -1 No Repetir 1-2 años

-1 a -2.5 OsteopeniaTratar si: menopausia precoz, tabaquismo, delgada, poco calcio en la dieta, sedentarismo

<-2.5 Osteoporosis Tratamiento

Tabla 50 Actitud terapéutica de la osteoporosis

RECUERDA La ventaja del raloxifeno frente al tamoxifeno es que el primero no aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1508

2. Hipof osforemia crónica, tanto por défi cit de apor te (abuso de antiácidos con aluminio) o por la pérdida tubu-lar de fosfato (raquitismo resistente a la vitamina D ligado al cromosoma X, osteomalacia hipofosfatémica resistente a la vitamina D de aparición en el adulto, acidosis tubular renal, ingesta de fármacos, síndrome de Fanconi).

FisiopatologíaLa fi gura 42 r esume el meta-bolismo de la vitamina D y los cambios que apar ecen en los pacientes con ost eomalacia secundaria a su défi cit.

La r educción de f osfato pr oduce por sí misma ost eo-malacia, como ocurre con los pacientes que consumen grandes cantidades de antiácidos no absorbibles, y en las pérdidas renales por enfermedad tubular. En estos casos, no se observa hiperparatiroidismo secundario.

Manifestaciones clínicasLas manif estaciones clínicas del raquitismo son con-secuencia de las deformidades óseas, de las fracturas patológicas, de la debilidad e hipotonía derivada de la hipocalcemia y del trastorno del crecimiento. En algunos casos ex tremos de raquitismo por défi cit de vitamina

D, puede llegar a existir hipo-calcemia sev era y t etania. El cráneo muestra un abomba-miento patológico con ensan-

chamiento de las suturas (cráneo tabes). La prominencia de las uniones condr ocostales se denomina r osario ra-quítico. Si no se trata, apar ecen deformidades en pelvis y extremidades, arqueándose la tibia, el f émur, el cúbito y el radio.Las manifestaciones de la ost eomalacia son menos cla-ras. Las deformidades óseas suelen pasar desapercibidas. El sínt oma más carac terístico es la pr esencia de dolor óseo, sordo y difuso que se exacerba a la palpación, así como debilidad muscular, sobre todo proximal, afectan-do a cintura escapular y pelviana. No pr oduce alteracio-nes específi cas en el EMG ni en la biopsia. Pueden existir fracturas patológicas, en las que distinguimos auténticas fracturas (por lo general, en el cuello de fémur) y las pseu-dofracturas o líneas de Looser-Milkman, que son bandas radiotransparentes que cruzan de forma perpendicular la cortical (MIR95-96F, 3).

LaboratorioDéfi cit de vitamina D . Calcio normal o descendido, fós-foro descendido, descenso de 25 (OH)D. En cambio, los

niveles de 1,25(OH)2D pue -den estar normales o incluso elevados por el hiper para-tiroidismo secundar io, que

activa la hidroxilasa renal. Cuando los niveles de 25(OH)D se r educen sig nifi cativamente, las concentraciones de 1,25(OH)2D acaban también disminuy endo. Exist e una elevación de PTH (por hiper paratiroidismo secundar io) (MIR 99-00, 124).Trastornos tubulares renales. Mantienen concentracio-nes séricas de calcio dentr o del nivel normal y padecen hipofosfatemia. PTH normal.Insufi ciencia renal crónica. Encontraremos niveles nor-males de 25(OHD) y r educidos de 1,25(OH)2D, así como hipocalcemia e hiperfosfatemia. Elevación de PTH (hiper-paratiroidismo secundario). Hepatopatía c olestásica, obstruc ción biliar ex trahe-pática. Muestran unos niv eles sér icos r educidos de 25(OH)D, no sólo por la disminución de absor ción de vitamina D, sino también por la disminución de la pro-ducción hepática de 25(OH)D.Los niveles de fosfatasa alcalina se elevan generalment e en el raquitismo y osteomalacia.

RadiologíaEn el raquitismo, las alteraciones más evidentes aparecen en el cartílago de crecimiento epifi sario, que aumenta de tamaño, con forma de copa. En la osteomalacia, la lesión más característica son las líneas de L ooser-Milkman. Los cuerpos v ertebrales suelen adoptar f orma bicónca va, borrándose el patrón trabecular y dando un aspec to de vidrio esmerilado.

Diagnóstico diferencial· Procesos que producen dolor óseo: metástasis óseas.· Debilidad muscular: miopatías.· Hipocalcemia: hipoparatiroidismo.· Fosfatasa alcalina elevada: hepat opatías a expensas de la forma hepática, otras osteopatías como la enfermedad de Paget.El diagnóstico defi nitivo de la ost eomalacia se hace con la biopsia ósea, que muestra un tejido osteoide de grosor aumentado, con un tiempo de desfase en la mineraliza-

· PTH: se utiliza la f orma r ecombinante del frag mento aminoterminal 1-34 de la hormona, conocida como teriparatida. Ha demostrado su efi cacia como fár maco osteoformador, disminuyendo la aparición de fracturas vertebrales y de cuello de fémur. La vía de administración (subcutánea) y su elevado pr ecio hacen que su uso se restrinja a las formas más graves de enfermedad.

· Calcit onina. Es una hor mona polipeptídica sint etizada por las células C o paraf oliculares del tir oides que ac túa sobre los osteoclastos, inhibiendo la resorción ósea. Está aceptado su uso en la enfermedad de Paget, la hipercal-cemia y la ost eoporosis. Es menos efi caz que los bif os-fonatos, habiendo demostrado un descenso en la apar i-ción de fracturas vertebrales, pero no de cuello femoral.

· Calcio y vitamina D: Se considera adecuada la admi-nistración de calcio y vitamina D en t odos los pacientes diagnosticados de ost eoporosis, independient emente de que reciban o no otro tratamiento farmacológico adi-cional. Diversos ensayos controlados con calcio y vitami-na D han confi rmado la reducción de la tasa de fracturas, incluidas las de cadera. A unque los ef ectos secundarios de los complementos de calcio son mínimos, en pacien-tes con ant ecedentes de cálculos r enales es necesar io medir el calcio en or ina de 24 horas ant es de iniciar el tratamiento, para evitar la hipercalciuria.

· Otros tratamientos: el fl uoruro sódico es un fármaco que activa directamente los osteoblastos y produce un aumen-to de masa ósea trabecular, sin modifi caciones signifi cati-vas sobre el hueso cortical. A pesar de los incrementos de masa ósea de hasta el 10% que pr oduce, no parece tener efectos sostenidos sobre la aparición de fracturas. Recien-temente, se ha aprobado en nuestro país el ranelato de estroncio con capacidad para aumentar la osteosíntesis.

Las tiacidas pueden corregir la hipercalciuria que aparece en algunas osteoporosis, y los andrógenos se usan en las osteoporosis del varón con hipogonadismo.

8.2. Raquitismo y osteomalaciaEl raquitismo y la osteomalacia son trastornos que cursan con un defecto de la mineralización de la matriz orgáni-ca del esqueleto. El trastorno de mineralización se debe sobre todo a un défi cit local de los iones calcio y fósforo, necesarios para la formación de cristales de apatita, y por tanto, para la mineralización del tejido osteoide. El raqui-tismo afecta al esquelet o en cr ecimiento, reservándose el t érmino ost eomalacia para el trast orno que apar ece en el adulto.

EtiologíaExiste una larga lista de enfermedades y situaciones que se pueden acompañar de ost eomalacia o raquitismo , y que pueden agruparse en dos grupos:

1. Défi cit de vitamina D , ya sea por apor te ex trínseco insufi ciente (ingestión inadecuada, exposición insufi -ciente a la radiación ultravioleta, malabsorción intestinal de vitamina D, incluyendo la enfermedad hepatobiliar o insufi ciencia pancreática crónica) o por otras alteraciones de su circuito metabólico (insufi ciencia renal, raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo I -provocado por défi cit de la 25- OH hidroxilasa-, tratamiento con an-ticonvulsivantes, defectos hereditarios del receptor de la 1, 25(OH)2 vitamina D , que pr oduce el raquitismo her e-ditario dependiente de vitamina D tipo II -provocado por alteración del receptor de la vitamina D).

RECUERDA El parámetro bioquímico más útil en la osteomalacia es el descenso de la 25 hidroxi-vitamina D.

RECUERDA La sola dismi-nución del fosfato en san-gre provoca osteomalacia, sin necesidad de hiperpara-tiroidismo secundario.

Figura 42 Metabolismo de la vitamina D

Luz ultravioleta

PRODUCCIÓN ENDÓGENA

Provitamina D3(7-dihidrocolesterol)

↓ Vit. D3

VÍA EXÓGENA

25 hidroxilasa (Hígado)

↓ 25 (OH) D

Riñón

↓ 1,25 (OH)2 D

↓ Absorción Ca++

Intestinal

↑ PTH

↑ Resorción ósea

↑ Fosfaturia

Corrección de hipocalcemia

Hipofosfatemia

RECUERDA Es típico en la radiografía observar las pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1509

Manifestaciones clínicasMuchos pacient es se encuentran asint omáticos, y el diagnóstico se r ealiza de f orma casual por la elevación de los niv eles de fosfatasa alcalina o por la aparición de alteraciones radiológ icas carac terísticas. El dolor óseo primario es la manif estación clínica más habitual . Suele ser de intensidad moderada, no relacionado con el movi-miento, y puede acompañarse de deformidad local.Algunos pacientes refi eren la aparición gradual de de-formaciones o tumefacción en ex tremidades, difi cultad para la mar cha por desigualdad en la long itud de los miembros, cefalea y dolor en la r egión facial , dolor de espalda y de miembros inferiores. Si hay afectación de la cadera, puede simular una enf er-medad ar ticular degenerativa. La pér dida de audición se debe a una af ectación directa de los huesecillos del oído interno o a la compr esión del VIII par en el or ifi cio auditivo int erno. Las complicaciones neur ológicas más graves se producen por crecimiento del hueso en la base del cráneo, que puede compr imir la médula y pr oducir paraplejía (fi gura 45).

Datos analíticosLa enfermedad de P aget no modifi ca el hemog rama ni la VSG. Algunos pacient es con enf ermedad inicial muy activa pueden pr esentar aumento de la calciur ia, y rara vez, hipercalcemia moderada.Tanto los parámetr os bioquímicos de f ormación (fosfa-tasa alcalina, ost eocalcina, pr ocolágeno) como de r e-sorción ósea (hidr oxiprolina, fosfatasa ácida, pir idolina y deoxipiridolina) suelen estar elevados (MIR 97-98F, 215; MIR 95-96, 53).

ción, det ectado mediant e el mar caje con t etraciclinas, de más de 100 días . Sin embar go, en la ma yoría de los hospitales no se puede realizar esta técnica, por lo que el diagnóstico debe ser clínico y bioquímico.

Tratamiento· Défi cit de vitamina D (f ormas carenciales): vitamina D2 (ergocalciferol) o vitamina D3 (colecalcif erol) vía oral , de 800 a 4000 UI, durante 3 meses, con mantenimiento pos-terior en dosis fi siológicas (400-800 UI/día).· Malabsorción intestinal: si existe esteatorrea, se necesi-tan dosis de vitamina D , de 50.000-100.000 UI al día, vía oral, junto con g randes cantidades de calcio (4 g ramos de carbonato cálcico).· Tratamiento crónico con anticonvulsivantes: vitamina D, 1000 UI/día.· Insufi ciencia renal crónica: calcitriol 0,25 microgramos/día (1,25 (OH)2 D3).· Osteomalacia hipofosfatémica (osteomalacia resistente a la vitamina D): fósforo 1-4 gramos/día y calcitriol 0,2 mi-crogramos/día.· Síndrome nefrótico con niveles reducidos de 25(OH) D: suplemento de vitamina D (800 UI/día).

8.3. Enfermedad ósea de PagetLa enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la osteo-patía más frecuente en los países de nuestro entorno. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en muje-res y la prevalencia aumenta con la edad, alcanzando su pico máximo hacia los 65 años. Su distribución geográfi ca es irregular, con fuerte tendencia a la agregación familiar (compatible con una herencia autosómica dominante o

con un mecanismo multifac torial, con var ios genes ac-tuando de forma conjunta con agentes ambientales). En nuestro medio, la prevalencia de la enfermedad se sitúa en 1,5% en la población mayor de 55 años. La presencia de inclusiones virales (paramixovirus como el sarampión, virus respiratorio sincitial o del moquillo canino) en los osteoclastos de est os pacientes hace postular que una infección viral, que ocur riría en una edad t emprana, pu-diera pr oducir la enf ermedad en sujet os pr edispuestos genéticamente, al alterar la actividad de los osteoclastos (MIR 01-02, 81).

FisiopatologíaLa característica pr incipal de esta enf ermedad es el au-mento de resorción ósea, seguido de un incremento en la sínt esis compensat orio (el r ecambio óseo puede ser hasta 20 veces superior al normal). En la fase inicial , pre-domina la resorción ósea (fase osteoporótica, osteolítica o destruc tiva), seguida de una fase mix ta en la que la formación ósea se acopla a la r esorción. A medida que disminuye la ac tividad osteoclástica, aumenta la f orma-ción de hueso denso y menos vascularizado (fase osteo-blástica o esclerótica).Se considera que la pr incipal alteración radica en el au-mento de actividad de los osteoclastos. Se observa au-mento de producción de IL-6 en los focos de la enferme-dad, que puede contribuir a la activación osteoclástica. El aumento de recambio depende de la ex tensión de la enfermedad, y se r elaciona con el aument o de las con-centraciones plasmáticas de f osfatasa alcalina ósea y de los parámetros bioquímicos de r esorción ósea (hidr oxi-prolinuria, piridolina, deoxipiridolina): fi gura 46.

Figura 43 Localizaciones más frecuentes de pseudofracturas de Looser

Metatarsianos

Escápula Cadera y pelvis Peroné

Figura 44 Etapas evolutivas de la enfermedad de Paget

FASE REABSORTIVA OSTEOLÍTICA

Resorción > Formación

FASE MIXTA FASE OSTEOBLÁSTICA

Resorción = Formación Resorción < Formación

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1510

Figura 45 Enfermedad de Paget

ALTERACIONES DE LOS HUESOS DEL CRÁNEO

Osteoporosis circunscritas en los huesos del cráneo e impresión basilar

ALTERACIONES CARDÍACAS

· Insuf ciencia cardíaca congesiva de alto gasto

· Calcif cación endocárdica

· Calcif cación de la válcula aórtica

ALTERACIONES RENALES

· Hipercalcemia con hipercalciuria

Osteoartritis y dolor óseo

Lesiones osteoscleróticas en el diploe craneal

Sordera de conducción y neurosensorial

ALTERACIONES AUDITIVAS

ALTERACIONES DE LAS COSTILLAS Y LAS VÉRTIBRAS DORSALES

Vértebras en marco Gammagrafía: afectación dorsal y costal intensa

Estenosis del canal medular que predispone a neuropatías

Cuerpos vertebrales cuadrados

Imagen TAC

Tibia en sable y otras deformidades óseas

Fracturas de estrés en las zonas de distensión

Osteosarcomas (1%)

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

?

255. La aparición de un ost eosarcoma en

una persona de 65 años de edad nos haría

pensar en la existencia previa de uno de los

siguientes antecedentes:

1) Traumático.

2) Mucopolisacaridosis.

3) Enfermedad de Paget.

4) Displasia fi brosa.

5) Corticoterapia.

MIR 2005-2006 RC: 3

118. Hombre de 86 años, con historia de do-

lor en r odilla derecha. En la exploración, se

observa que la pierna de ese lado es 3 cm

más corta que la izquierda, y que la tibia está

ligeramente arqueada. Las pruebas de labo-

ratorio son normales, excepto una fosfatasa

alcalina de 382 U/L (normal <120 U/L). La ra-

diografía de rodilla muestra cambios dege-

nerativos, y la de la tibia constata el arquea-

miento y revela una cortical engrosada, con

zonas escler osas y r adiotransparentes en-

tremezcladas. En la gammagrafía ósea, cap-

tan la rodilla y la tibia. Ente las siguientes, la

opción terapéutica más apropiada es:

1) Antiinfl amatorios no esteroideos.

2) Antiandrógenos.

3) Alendronato.

4) Calcio y vitamina D.

5) Prednisona.

MIR 1999-2000 RC: 3

124. Una mujer de 78 años presenta difi cul-

tad para subir escaleras y levantarse de una

silla. Refi ere anorexia y pérdida de 10 Kg de

peso desde un tiempo que no precisa. Ha

estado deprimida desde el fallecimient o

de su marido , saliendo poc o de casa. En

la exploración, se obser va una debilidad

muscular señalada y dolor a la pr esión de

la tibia. Calcio sérico 8.8 mg/dL (N: 8.5-10.5)

con 4 g/dL de albúmina (normal); f ósforo

2,2 mg/dL (normal 2,2-4,5); fosfatasa alcali-

na 312 U/L (N< 120). ¿Qué prueba diagnós-

tica, de las siguient es, hay que selec cionar

para orientar a la enfermedad?:

1) 25 hidroxicolecalciferol.

2) 1,25 dihidroxicolecalciferol.

3) Prueba de supresión con dexame-

tasona.

4) Hormona tireotropa hipofi saria.

5) Creatincinasa.

MIR 1999-2000 RC: 1

1511

Alteraciones radiológicasLa pelvis es la estructura ósea más afectada, seguida del fémur, cráneo, tibia, columna lumbosacra y dorsal, costillas y clavícula. La fase lítica de la enf ermedad, cuando afecta al cráneo, produce una afectación característica con áreas de radiotransparencia nítida (osteoporosis circunscrita) en los huesos fr ontal, par ietal y occipital . En los huesos largos, esta fase produce una lesión en forma de V.Al ev olucionar, las lesiones craneales adquier en un as-pecto de condensación algodonosa; en los huesos lar-gos, se obser va una escler osis int ensa y un patr ón tra-becular muy irregular. El cuerpo vertebral puede adoptar una forma característica (patrón en marco) al aumentar las estrías verticales y el refuerzo periférico.Un rasgo radiológ ico casi constant e, importante para el diagnóstico diferencial con otros procesos, es el aumen-to local del tamaño óseo , secundario a la f ormación de hueso cortical subperióstico.Los huesos lar gos se ar quean, el cráneo se ensancha y aumenta de grosor el diploe externo, y en la pelvis suele aparecer engrosamiento característico del orifi cio pelvia-no superior.Las ár eas líticas pr oducen una expansión de la cor tical que puede sugerir malignidad. El estudio con TC permite defi nir las lesiones atípicas. La gammagrafía con bifosfo-natos marcados con Tc-99 permite comprobar la ex ten-sión de la enfermedad (MIR 05-06, 80).

Complicaciones1. Elevación del gast o cardíaco. La pr oliferación de va-sos sanguíneos produce un aumento de fl ujo sanguíneo en el hueso, con incremento de las redes de retorno ve-noso en las zonas afectas; si la enfermedad afecta a más de 1/3 del esquelet o, puede producir una elevación del gasto car díaco, aunque rara v ez pr oduce insufi ciencia cardíaca.

2. Fracturas patológicas, artropatía por vecindad (más frecuente co xofemoral), síndromes neur ológicos com-presivos, trastornos bucodentales.

3. M ayor incidencia de cálculos urinarios por hiper cal-ciuria. R ara vez se pr oduce hipercalcemia. También hay mayor incidencia de hiperuricemia y gota.

4. Sarcoma. Aparece en el 1% de los pacientes. Es la com-plicación más grave, y suele localizarse en fémur, húmero, cráneo, huesos de la cara y pelvis. El aumento del dolor y de la tumefacción, junto con un aumento exagerado de los niveles de fosfatasa alcalina, nos deben hacer sospe -char su presencia (MIR 05-06, 255; MIR 96-97F, 101).

TratamientoMuchos pacient es no r equieren tratamient o, porque la enfermedad es localizada y asintomática. Las indicaciones del tratamient o son: dolor óseo per -sistente, compr esión ner viosa, def ormidad ósea de progresión rápida que difi culta la mar cha, insufi ciencia cardíaca, hiper calcemia e hiper calciuria, frac turas óseas y la preparación para cirugía ortopédica. La respuesta al tratamiento suele ser escasa en la ar tropatía por v ecin-dad, necesitando en los casos sintomáticos la sustitución protésica de la articulación.Disponemos de 2 tipos de fár macos: la calcit onina y los bif osfonatos (alendr onato, r isedronato, z oledrona-to, ibandr onato), que coinciden en su ef ecto inhibidor sobre los ost eoclastos, y por lo tant o, sobre la r esorción ósea. Ambos se han mostrado útiles para r educir los pa-rámetros bioquímicos del remodelado óseo y mejorar las manifestaciones clínicas asociadas . L os nuev os bif osfo-natos tienen una acción más pot ente y sostenida que la calcitonina, por lo que son de elección en la ac tualidad (MIR 99-00, 118).

Figura 46 Fisiopatología de la enfermedad de Paget

Fase osteoporótica (Fracturas patológicas)

↑ Síntesis de forma compensadora↑ gasto cardíaco

↑ RESORCIÓN HUESO

↑ Actividad osteoclastos (infección viral

+¿susceptibilidad genética?)

FASE FINAL (Hueso denso con estructura abigarrada)

· Deformidades óseas· Síntomas compresivos↑ RECAMBIO ÓSEO

· ↑ parámetros de actividad ósea· Hipercalciuria y litiasis cálcica

CLÍNICA INDICACIÓN TRATAMIENTO

Sintomático Siempre

Asintomático Base de cráneo, vértebra, hueso largo, previo a cirugía ortopédica

Tabla 51 Indicación de tratamiento farmacológico

MIR 05-06, 80

MIR 05-06, 255

MIR 04-05, 80

MIR 01-02, 81

MIR 99-00F, 186

MIR 99-00, 118

MIR 99-00, 124

MIR 97- 98F, 215

MIR 96-97F, 101

MIR 95-96F, 3

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

09. Esclerosis sistémica progresiva

De est e t ema, suele caer de f orma r egular

una pr egunta que habitualment e se c on-

testa conociendo la tabla que diferencia la

forma difusa de la circunscrita.

1512

La esclerosis sistémica progresiva (ESP) es una enf erme-dad de etiología desconocida caracterizada por fi brosis fundamentalmente cutánea (por lo que , en ocasiones , se denomina escler odermia), per o que también af ecta a otros órganos (tubo digestivo, corazón, riñón, pulmón, etc.), y cuyo mecanismo desencadenante es probable-mente una alteración vascular. Dentro de la ESP, se distinguen dos f ormas clínicas fun-damentales:· C on afectación cutánea difusa (tant o distal como proximal en las ex tremidades y que puede af ectar al tronco) rápidament e pr ogresiva, y que se acompaña de afectación visceral ex tensa, y por lo tant o, de ma yor gravedad, cuyo marcador serológico son los anticuerpos antitopoisomerasa 1 (antiSCL-70).

· Con afectación cutánea limitada o circunscrita (zonas distales de las extremidades y cara), que suele presen-tarse clínicamente como síndrome de CREST (calcinosis , Raynaud, alt eración de la motilidad esofág ica, escler o-dactilia y t elangiectasias), que tiene un pr onóstico más favorable por no acompañarse habitualment e de af ec-tación visceral o hacer lo de f orma más tar día (MIR 95-96, 60) . Sin embar go, el pr onóstico empeora cuando aparece alguna de las dos complicaciones viscerales a las que se asocia: la hipertensión pulmonar y la cirrosis biliar primarias. Su mar cador ser ológico son los anticuer pos anticentrómero (tabla 53).

· La afectación visceral sin mani-festaciones cutáneas (esclerosis sistémica sin esclerodermia) es un cuadro más raro.

· Escler odermias exclusivamente cutáneas : localizada o mor fea (en placas, lineal, en gotas, profunda o sub-cutánea -paniculitis-); regional: esclerodactilia lineal de extremidades.

Otros cuadros relacionados son: fascitis eosinofílica o los síndromes esclerodermiformes inducidos por productos químicos: síndr ome del aceit e t óxico, enf ermedad por cloruro de polivinilo, ingestión de L-triptófano o desen-cadenantes inmunológicos como la enf ermedad injerto contra huésped crónica.La escler osis sist émica se encuentra, en ocasiones , aso -ciada a otras manifestaciones clínicas propias de otras co-nectivopatías, formando parte de un cuadro bien defi nido como la enfermedad mixta del tejido conectivo, o bien sin llegar a cumplir cr iterios que permitan englobarla dentro de una entidad nosológica determinada, denominándose entonces enfermedad indiferenciada del tejido conectivo.

Clínica de las formas exclusivamente cutáneasDescribimos ahora brevemente las formas clínicas con afectación exclusivamente cutánea; en el resto del tema, nos referiremos siempre a la esclerosis sistémica.

Morfea en placas. Es la forma más frecuente. Son placas nacaradas, escleróticas, de tamaño var iable, que afectan fundamentalmente al tronco. Alrededor de ellas se pue -de observar un halo violáceo (“ lilac ring” ). Pueden estar edematosas al inicio, y no se adhieren a estructuras pro-fundas. Se r esuelven dejando atr ofi a, alteraciones de la pigmentación y ausencia de anejos.

Esclerodermia lineal. Más frecuente en los niños. Puede afectar al cuer o cabelludo y fr ente (“coup de sabr e”) o

bien a las ex tremidades, como una banda lineal unilat e-ral que ocupa toda la longitud del miembro. Puede fi jarse a planos profundos, limitando la movilidad , provocando atrofi as musculares, y en ocasiones, produce lesiones en la cortical del hueso (forma melorreostósica).

Morfea en gotas. Múltiples lesiones de pequeño tamaño que afectan a cuello y tronco, y sólo están discretamente engrosadas.

Morfea generalizada. Placas diseminadas por toda la superfi cie cutánea. Es una f orma sev era, con difi cultad para la movilidad y atrofi a muscular. No hay afectación sistémica.

9.1. EpidemiologíaSuele aparecer en la edad media de la vida y es más fr e-cuente en mujeres (3:1), especialmente durante la edad fértil (15:1). Es rara en la infancia. La enfermedad tiene una distr ibución mundial con dife-rencias en la incidencia en determinados grupos étnicos, de causa desconocida. Se muestra más ag resiva en la raza negra.

9.2. EtiopatogeniaAunque es desconocida, par ece que , al igual que en otras enfermedades reumáticas, intervienen var ios fac-tores (hereditarios, ambientales e inmunológ icos) cuya conjunción podría dar lugar a la aparición de la enfer-medad. El mecanismo r esponsable de que est os facto-res acaben pr oduciendo un aument o de la sínt esis de colágeno que pr oduzca la fi brosis carac terística de la enfermedad ser ía a tra vés del daño vascular , concreta-mente del endotelio.

1. Factores genéticos. La presencia de casos familiares de la enfermedad y la asociación con dif erentes haplotipos del sistema HLA (DR1, DR2, DR3 y DR5) son argumentos a favor de la existencia de una predisposición genética.

2. Factores ambientales. La sospecha de que det ermi-nados factores ambientales puedan estar implicados en la aparición de la enfermedad se basa en el hecho de que la exposición a dif erentes agentes puede generar mani-festaciones clínicas parecidas a la ESP (cloruro de polivini-lo, hidrocarburos, resinas epoxi, bleomicina, pentazocina, implantes de silicona, etc.). Dos situaciones peculiares son el síndrome del aceite tóxico y el síndrome de eosinofi lia-mialgia producido por la ingesta de L-triptófano. Ambos se detallan más adelan-te en este capítulo.

3. Factores inmunológicos. A unque exist e una alt era-ción de la inmunidad humoral , que queda r efl ejada en la pr esencia de anticuer pos en g ran par te de los pa-cientes (incluy endo los dir igidos contra component es habituales de la membrana basal del endot elio, como los anticuer pos antilaminina o los anticuer pos frente al colágeno tipo IV), la principal alteración se encuentra en la inmunidad celular.

En resumen, un agent e lesivo, hoy en día desconocido , actuaría frente a la célula endot elial y desencadenaría la activación de diferentes tipos celulares (linfocitos, pla-quetas, mast ocitos, monocit os y células endot eliales), que sintetizarían factores que exacer barían el daño en-dotelial (TNF, óxido nítrico, endotelina 1, granzima A, fac-tor VII de la coagulación y fac tor de crecimiento plaque-tario), mant eniendo a los fi broblastos en una situación

¡

Orientación MIR

RECUERDA La rapidez en la evolución de los cambios cutáneos se relaciona con la gravedad de la afectación visceral.

Existen f ormas de escler odermia ex clusi-

vamente cutáneas. La más frecuente es la

morfea en placas , mientras que la f orma

lineal es la que produce adherencia a pla-

nos profundos.

La diferencia entre forma difusa y limitada se

establece por lo extenso de la afectación cu-

tánea: cara y distal a los codos en la limitada,

y proximal a estas localizaciones en la difusa.

La forma difusa tiene un curso r ápidamen-

te pr ogresivo, ex tensa y g rave af ectación

cutánea, y af ectación sist émica especial-

mente pulmonar. Se asocia a los anticuer-

pos antitopoisomerasa I.

La forma circunscrita (habitualmente mani-

festada como un síndrome de CREST ) tiene

un curso lentamente progresivo y mucho

mejor pr onóstico, ex cepto en aquellos ca-

sos en los que se desarrolle una cirrosis biliar

primaria o hipertensión pulmonar primaria.

Se asocia a los anticuerpos anticentrómero.

Mientras que en la espondilitis anquilo -

sante, l a fi brosis pulmonar pr edomina en

lóbulos superior es, aquí es car acterística

en los inferiores.

La principal causa de muerte es el daño pul-

monar, ya que la afectación renal se puede

controlar aceptablemente con IECAs.

Los anticuerpos característicos e imprescin-

dibles par a diag nosticar una enf ermedad

mixta del tejido conectivo son los anti-RNP.

2

1

Aspectos Esenciales

3

4

5

6

7

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1513

de ac tivación per manente, pr oduciendo colágeno de características normales, pero en cantidad exagerada.Los anticuerpos anticélula endotelilal se identifi can en un amplio porcentaje de pacientes con ESP, especial-mente en la fo rma difusa, aunque no son ex clusivos de esta enfe rmedad y pueden encontrarse en otras conectivopatías.

9.3. Manifestaciones clínico-patológicas1. Fenómeno de R aynaud (MIR 00-01F, 82; MIR 01-02, 82). Es una manif estación habitual (100% en la f orma li-mitada y en más del 70% en la difusa) que suele ser la inicial, precediendo en las formas con afectación cutánea limitada al r esto de las manif estaciones en años . En las

formas de afectación cutánea difusa, los demás síntomas se manifi estan en menos de 1 año desde la apar ición de fenómeno de Raynaud, que se caracteriza por el desarro-llo de palidez, cianosis (que se acompaña de parestesias) y rubor (acompañado de dolor) de f orma consecutiva, aunque algunos pacientes no presentan las tres fases del fenómeno. Ést e se suele desencadenar ant e estímulos emocionales y, sobre todo, ante la exposición al frío.

2. Alteraciones cutáneas. A excepción de los raros casos de ESP sin escler odermia, la af ectación cutánea es una constante de la enf ermedad. Tiene lugar inicialment e una fase edematosa, en la que se produce una tumefac-ción de las manos que se acompaña de er itema y pr o-gresa en sentido pr oximal. Este edema va adquir iendo una consistencia progresivamente mayor, de forma que se alcanza la fase indurativa, en la que la piel , además de eng rosada, se vuelv e tirant e. D espués de años de evolución, la piel se adelgaza en la denominada fase atrófi ca. El curso de estas fases es g radual y lentamente progresivo en las formas con afectación cutánea limita-da. La rapidez en la evolución de los cambios cutáneos se correlaciona con la gravedad de la afectación visceral (MIR 05-06, 82).Estas alt eraciones hacen que en las ex tremidades se limite la movilidad , apar ezcan contrac turas en fl exión y úlceras , que pueden sobr einfectarse en los ex tremos de los dedos o en las pr ominencias óseas. En la cara se produce falta de expresividad y limitación de la apertura bucal (micr ostomía) con surcos per ibucales marcados, perpendiculares a los labios . Las alt eraciones cutáneas afectan a los anejos , pr oduciendo alopecia y desapar i-ción de las glándulas sudor íparas, or iginando una piel áspera y seca.También se pueden encontrar hiper o hipopigmentación y telangiectasias.En las f ormas con af ectación cutánea limitada, es fr e-cuente la calcinosis en forma de depósitos cálcicos locali-zados en tejido celular subcutáneo. Estos depósitos pue-den romperse, permitiendo la salida de material cálcico. Anatomopatológicamente, aparece una epidermis adel-gazada con una dermis donde unos haces compactos de colágeno emiten unas proyecciones digitiformes que unen fi rmemente la dermis a los tejidos subyacentes.

3. Alteraciones musculoesqueléticas. Más de la mitad de los pacientes presentan dolor, tumefacción y rigidez, e incluso algunos desar rollan una poliar tritis simétr ica similar a la artritis reumatoide, aunque con un carácter menos infl amatorio, y por lo tant o, con menor t enden-cia a pr oducir erosiones. En fases r elativamente preco-ces se pueden pr oducir engrosamientos tendinosos, lo que se manifi esta por la aparición de crepitación y dolor con el movimiento, e incluso por un síndrome del túnel del car po. En fases a vanzadas, las alt eraciones muscu-lares son secundar ias a la af ectación cutánea, de f orma que se produce una atrofi a muscular secundar ia a la li-mitación de la movilidad, que genera las contracturas por fl exión. Es más rar o el desar rollo de una aut éntica miopatía infl amatoria.Las alteraciones radiológicas más carac terísticas son las calcifi caciones de partes blandas y, sobre todo, la acro-osteólisis (r eabsorción de los penachos de las falanges distales).Las alteraciones histológicas son muy parecidas a las en-contradas en la artritis reumatoide, con algún hallazgo característico, como la presencia de una gruesa capa de fi brina en la sino vial y la ev olución hacia la fi brosis de la sinovial.

LIMITADA DIFUSA

Afectación cutánea Cara y parte distal extremidades Además, tronco y proximal extremidades

Raynaud 100 % larga evolución (años antes de la afectación cutánea)

70% reciente comienzo(el año anterior a la aparición de las manifestaciones cutáneas)

Curso Lentamente progresivo Rápidamente progresivo

ClínicaCREST (Calcinosis, Raynaud, alteración Esofági-ca, eSclerodactilia, Telangiectasias)

Afectación visceral en 10% CBP, HTTP

Pulmonar (f brosis e HTP), Renal, Cardiaca, Digestiva...

Anticuerpos Anticentrómero Antitopoisomerasa 1 (anti SCL 70)

Capilaroscopia Asas dilatadas, pero presentes Desaparición de asas, megacapilares

Pronóstico Aceptable Desfavorable

Tabla 52 Diferencias entre afectación difusa y localizada

Figura 48 Calcinosis en el síndrome de CRESTFigura 47 Fenómeno de Raynaud

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1514

· Intestino grueso. Su afectación se manifi esta como estre-ñimiento y, con menos frecuencia, como incontinencia o prolapso anal. La radiología muestra dilatación y atonía de las asas intestinales y divertículos de boca ancha.

· Alteración hepática. No es común, excepto la ya men-cionada asociación de las f ormas de afectación cutánea limitada con la cirrosis biliar primaria.

5. Afectación pulmonar. Dentro de la afectación visceral, sólo es superada en fr ecuencia por la alt eración digesti-va. Además, la afectación pulmonar ha sustituido a la re-nal como principal causa de muerte en la ESP. La fi brosis pulmonar de los lóbulos inf eriores es la alt eración más característica (MIR 03-04, 15) , aunque se puede encon-trar síntomas como la disnea de esfuerzo y la tos seca, sin alteraciones radiog ráfi cas. La radiolog ía puede ser nor -mal en fases iniciales, en las que sin embargo se pueden encontrar alteraciones de los tests de función pulmonar (disminución de la difusión de CO o disminución de la PO2 con el ejercicio).El tratamiento de la fi brosis pulmonar sólo es posible du-rante las fases iniciales, en las que la alveolitis puede res-ponder al tratamiento inmunosupresor con ciclofosfami-da o cor ticoides, mientras que en las fases a vanzadas, el único tratamiento útil es la administración de oxígeno. La HTP primaria (en ausencia de fi brosis pulmonar) se pr o-duce en el 10% de los pacient es con afectación cutánea limitada (MIR 96-97F, 93).En la ESP, hay un aument o de la incidencia de car cino-ma alveolar y broncogénico en los pacientes con fi brosis pulmonar. Se pueden pr oducir también neumonías as-pirativas (secundar ias a la af ectación esofágica). Lo que no es habitual es que la af ectación cutánea ex tensa del tórax condicione una insufi ciencia ventilatoria.

6. Alteraciones cardíacas. No suelen ser clínicament e llamativas, aunque cuando apar ecen se asocian a mal pronóstico. Se puede encontrar per icarditis, con o sin derrame per icárdico, insufi ciencia car díaca y dif eren-tes tipos de ar ritmias o bloqueos . La alt eración vascu-lar propia de la enf ermedad es la r esponsable de que , incluso sin alt eración de las cor onarias, se pr oduzca angina de pecho por vasoespasmo , lo que da lugar a una alt eración pat ológica carac terística denominada “necrosis en banda”.

7. Afectación renal. Se produce como una hiper tensión arterial malig na con la r epercusión visceral cor respon-diente (encefalopatía, cefalea, con vulsiones, r etinopatía

e insufi ciencia cardíaca). El me-canismo de est e pr oceso es la activación del sist ema r enina-angiotensina. Por ello, se dispo-ne de un tratamiento efi caz gra-

cias a los IECA s, lo que ha hecho que la af ectación renal haya dejado de ser la principal causa de muerte en estos pacientes, pasando la afectación pulmonar a ocupar ese puesto. Estos cambios pueden encontrase en ausencia de hipertensión.La anemia hemolítica micr oangiopática y el der rame pericárdico crónico suelen preceder al desarrollo de una crisis renal. Ésta es más frecuente en las formas en las que la afectación cutánea es difusa y rápidamente progresiva (MIR 98-99, 87; MIR 97-98, 209).Sin embargo, la pr esencia de hiper tensión, cuando ésta es moderada, no se asocia en la ma yoría de los casos al desarrollo de una crisis renal.La alt eración hist ológica es la pr esencia de hiper plasia concéntrica de la íntima de las ar terias interlobulares y la necrosis fi brinoide de las ar terias aferentes y del ovillo

4. Alt eraciones gastr ointestinales: es la manif estación visceral más frecuente.

· Esófago. La ma yoría de los pacient es presentan disfun-ción esofágica con alt eración de la motilidad en los 2/3 inferiores y disfunción del esfínt er esofág ico, lo que se traduce en esofag itis por r efl ujo, que puede pr oducir metaplasia de Bar rett y est enosis esofágica inferior. Los

síntomas que origina son disfa-gia, pirosis, plenitud epigástr ica y dolor r etroesternal. Sin em-bargo, es poco común que se produzca sangrado o evolución

hacia un adenocarcinoma. La manometr ía demuestra la disminución de las ondas per istálticas en los 2/3 inf erio-res del esófago. La histología muestra un adelgazamiento de la mucosa y aumento del colágeno en la lámina propia, submucosa y serosa. La alteración más trascendente es la atrofi a de la muscular. Los pacientes con fenómeno de R aynaud ais-lado (sin conectivopatía) presentan también alteraciones en la motilidad esofágica.

· Intestino delgado . La alt eración de la motilidad del in-testino delgado pr oduce un cuadr o clínico que puede semejar una obstrucción int estinal o un íleo paralítico (produciendo náuseas, vómitos, distensión y dolor abdo-minal), y que además se puede asociar a la apar ición de malabsorción por sobr ecrecimiento bac teriano (de f or-ma que aparezcan diarrea, pérdida de peso y anemia). Una manif estación menos fr ecuente es la neumat osis cistoide, que se apr ecia radiológ icamente por la pr e-sencia de quistes radiolucentes en la pared del intestino delgado. La rotura de estos quistes puede producir neu-moperitoneo.

RECUERDA La mani-festación visceral más frecuente es la gastroin-testinal (disfagia, pirosis, íleo y estreñimiento).

Figura 49 Calcinosis en el síndrome de CREST Figura 50 Afectación pulmonar en la ES

RECUERDA Las crisis renales consisten en episodios de hipertensión arterial maligna con aumento de la renina.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1515

glomerular. Es un hallazgo indistinguible de los que apa-recen en la hipertensión maligna, aunque en esta última, la necrosis fi brinoide es más prominente.

8. Otras alteraciones. El síndr ome seco, que en ocasio -nes aparece en la enf ermedad, puede ser causado por un síndrome de Sjögren secundario o por la atrofi a de las glándulas exocrinas producidas por la fi brosis propia de la enfermedad.Se pueden encontrar también hipo o hipertiroidismo, así como tiroiditis autoinmune, hipogonadismo, neuropatía periférica y neuralgia del trigémino.

9.4. Datos de laboratorioEs habitual la elevación de la VSG. Se puede producir ane-mia por diferentes causas, siendo la anemia de trastornos crónicos la más común. La afectación digestiva puede ori-ginar sangrado crónico, que origina una anemia ferropé-nica. En los casos en que se pr oduzca una malabsorción, el défi cit de vitamina B12 o de ácido f ólico puede ser la causa de una anemia macrocítica. También se puede en-contrar una anemia hemolítica microangiopática.Casi todos los pacient es presentan ANAs (95%) con di-ferentes especifi cidades en función del cuadr o clínico asociado.

· Antitopoisomerasa I (anti SCL-70). Aparecen en el 40% de los pacient es, especialmente en las f ormas con afec-

tación cutánea difusa, enf ermedad intersticial pulmonar o participación visceral extensa.

· Anticentrómero. Es el marcador de las formas con afec-tación cutánea limitada (60-80%), mientras que aparece sólo en el 10% de las formas con afectación cutánea difu-sa y no aparecen en otras conectivopatías.· Anticuerpos antinucleolares.

- Anti ARN polimerasas I, II y III (af ectación difusa con participación renal y cardíaca).- Anti Th ribonucleoproteína (Anti RNP). En la af ecta-ción cutánea limitada.- Anti U3 RNP (antifi brilarina). Es muy específi ca de la ESP, y se asocia a las formas con afectación intestinal, a la HTP y a la afectación musculoesquelética.

· Anticuerpos anti P M. Propios de las f ormas con poli-miositis.Podemos encontrar también hiper gammaglobulinemia, y en el 25% de los casos, factor reumatoide.

9.5. DiagnósticoCuando la enf ermedad alcanza una fase a vanzada, el diagnóstico es obvio . Sin embar go, para el diag nóstico precoz de la enfermedad, cuando sus manifestaciones características están en una fase inicial , r esultan muy útiles los hallazgos de la capilar oscopia, que estudia la microcirculación del lecho ungueal . L os pacient es con

fenómeno de R aynaud aislado muestran una capilar os-copia normal. Los pacientes con afectación cutánea limi-tada muestran asas dilatadas sin pérdida de capilares. Las formas con afectación cutánea difusa muestran cambios muy llamativos en los capilar es del lecho ungueal , con pérdida de capilares y presencia de otros desestructura-dos y muy dilatados (megacapilares) (MIR 94-95, 191).Los criterios diagnósticos se exponen en la tabla 53, aun-que resultan inefi caces para det ectar formas poco ev o-lucionadas o incluso las f ormas con af ectación cutánea limitada.Dentro del diagnóstico diferencial se deben incluir algu-nas entidades que pr oducen lesiones cutáneas escler o-dermiformes sin afectación visceral:

· Escleredema. Se trata de un cuadr o aut olimitado (en meses) que afecta a niños a menudo tras padecer una in-fección estreptocócica. Se produce un edema indurado e indoloro de predominio proximal (cara, cuero cabellu-do, cuello y tronco).

· Escler omixedema. Es una enf ermedad poco común que se caracteriza por la aparición de pápulas amarillen-tas o r ojizas, acompañadas de eng rosamiento cutáneo difuso en cara y manos.

9.6. Evolución y pronósticoLa evolución es variable en las diferentes formas clínicas. Mientras que es favorable para las formas con afectación cutánea limitada (supervivencia a 10 años del 75%), excep-tuando aquellos casos en que se pr oduce hiper tensión pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria, el pronóstico es peor en las formas con afectación cutánea difusa (su-pervivencia a los 10 años del 55%) con afectación visceral, a pesar de que se disponga de un tratamient o efi caz, los IECAs, para el tratamient o de las cr isis renales, lo que ha hecho que éstas ha yan dejado de ser la pr incipal causa de muerte en dichos pacientes (MIR 99-00F, 98).

9.7. TratamientoSe trata de una enf ermedad crónica debilitante para la que no disponemos de un tratamient o curativo. El ob -

jetivo de las diferentes medidas terapéuticas va encaminado a aliviar los síntomas, atenuar la

disfunción orgánica e int entar enlentecer la pr ogresión de la enfermedad.Los fármacos con un teórico efecto antifi brótico, como la D-Penicilamina, colchicina, interferón gamma o relaxina, no han demostrado claramente su utilidad en el contr ol de la progresión de la enfermedad. Si se utilizan, su uso debe complementarse con el tratamiento de cada órga-no de forma individual.· L os inmunosupr esores, como la azatiopr ina, han sido utilizados en las formas con afectación visceral grave y rápidamente progresiva que suponen riesgo vital. Las medidas específi cas utilizadas para el tratamiento de la afectación de cada órgano concreto ofrecen una efi ca-cia más objetivable, aunque no modifi quen la progresión de la enfermedad de forma global.Fenómeno de R aynaud. Se deben evitar los fac tores desencadenantes, especialment e el frí o y los fárm acos vasoconstrictores (betabloqueant es). El uso de vasodi-latadores, especialmente de calcioantagonistas como la nifedipina o el diltiacem, r esulta de utilidad. También son efi caces la k etanserina (antagonista de la ser otonina), el iloprost (análogo de la pr ostaciclina), la pent oxifi lina, el sildelnafi lo (inhibidor de la f osfodiestaerasa), el bosentan (antagonista del r eceptor de endot elina) y el epopr oste-

RECUERDA El principal fármaco antifi brótico utili-zado es la D-penicilamina.Figura 51 Acroosteólisis

Criterio mayor

· Esclerodermia proximal (a las articulaciones MCF)

Criterios menores

· Esclerodactilia· Fibrosis pulmonar bibasal· Cicatrices puntiformes en los pulpejos de los dedos

El diagnóstico se establece cuando se presenta un criterio mayor o dos criterios menores

Tabla 53 Criterios para la clasif cación de la ESP

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (I)

60. ¿Qué diagnóstico le parece más probable

en una mujer de 50 años, con antecedentes

de fenómeno de Raynaud, necrosis isquémi-

ca y escler osis digital, disfagia, telangiecta-

sias palmares y signos electrocardiográfi cos

de hipertrofi a ventricular derecha?:

1) Hipertensión arterial pulmonar

primaria con bajo gasto.

2) Granulomatosis de Wegener.

3) Síndrome CREST.

4) Tromboembolismo pulmonar

crónico.

5) Fibrosis intersticial pulmonar

idiopática.

MIR 1995-1996 RC: 3

15. El tipo de af ección pulmonar más fr e-

cuente en los enfermos con esclerodermia

limitada es:

1) Fibrosis pulmonar.

2) Alveolitis.

3) Hipertensión arterial pulmonar.

4) Neumonía de repetición.

5) Enfi sema de predominio basal.

MIR 2003-2004 RC: 3

87. Mujer de 53 años que padec e, desde

hace 20, un cuadro no diagnosticado carac-

terizado por episodios de dolor en manos ,

con cambios de c oloración y aparición de

lesiones ulceradas recidivantes en pulpejo

de los dedos. Dos meses antes, su TA era de

110/80 mmHg . C onsulta por oliguria, c on

orina de aspecto normal en los días previos y

TA de 190/130 mmHg. Niega ingesta previa

de fármacos, y se obser va, junto a secuelas

de las lesiones r eferidas en dedos , hincha-

zón de las manos y cierto endurecimiento

cutáneo en brazos y antebrazos. Con mayor

probabilidad, la paciente tendrá:

1) Crioglobulinemia mixta esencial.

2) Granulomatosis de Wegener.

3) Crisis renal de la esclerodermia.

4) Nefroesclerosis arterial maligna.

5) Nefropatía por hipersensibilidad.

MIR 1998-1999 RC: 3

1516

renol (antagonistas de los r eceptores de la endot elina 1. Estos últimos fár macos, además , son de utilidad en el manejo de la hiper tensión pulmonar. Las técnicas como el bloqueo del ganglio estr ellado o la simpat ectomía sólo ofrecen un benefi cio temporal.Afectación esofág ica. Los antiácidos y el omeprazol es-tán indicados en los casos de esofag itis. Los procinéticos, como la metoclopramida o el cisapride, aumentan el tono del esfínter esofágico inferior y son útiles en algunos pa-cientes. Las medidas no far macológicas, como elevar la cabecera de la cama, evitar tumbarse hasta transcur ridas 2-3 horas desde la ingesta, hacer comidas frecuentes y no copiosas, y evitar los alimentos que disminuyan el tono del esfínter esofágico inferior, siempre deben realizarse.La malabsor ción se debe tratar con antibióticos , para controlar el sobr ecrecimiento bac teriano, y con suple -mentos nutr icionales, ya que incluso pueden llegar a requerir alimentación parenteral.En los casos en que se produzca alteración de la motilidad del intestino grueso, se deben utilizar laxantes suaves.La afectación articular se debe contr olar con AINEs, que deben, no obstant e, ser utilizados con caut ela, ya que sus efectos secundarios (renales, digestivos, etc.) pueden exacerbar el daño de órganos afectados por la enferme-dad. Cuando estos efectos secundarios sean intolerables o los AINEs r esulten inefi caces para contr olar los sínt o-mas, se utilizan corticoides en dosis bajas.La afectación intersticial pulmonar r esponde a los cor ti-coides en las fases iniciales de la enf ermedad, antes de que se alcance la fase de fi brosis, momento en que sólo la oxigenoterapia en bajas concentraciones es de utilidad. En el manejo principal de la hipertensión pulmonar pri-maria sin af ectación par enquimatosa, la única medida

efi caz, hasta hace unos años , era la administración de oxígeno. El desar rollo de lo nuev os y pot entes vasodi-latadores mencionados en el tratamient o del R aynaud ofrece un enfoque más optimista a esta g rave manifes-tación clínica.El tratamiento de elección de la crisis renal son los IECAs. En el control de la HTA, que a menudo (aunque no necesaria-mente) acompaña a las manif estaciones renales, se pue -den utilizar otr os antihiper tensivos. El uso de diur éticos, que pueden requerirse para el manejo de los síntomas de insufi ciencia cardíaca, debe ser cuidadoso por el riesgo de desencadenar un fallo pr errenal en est os pacientes que tienen un compromiso del fl ujo vascular renal. El trasplante renal o pulmonar sólo está indicado cuan-do la afectación sistémica no sea relevante.

9.8. Síndrome de eosinof lia-mialgia (SEM)Se descr ibió en 1.989, en la ma yoría de los casos , r ela-cionado con el consumo de pr oductos que cont enían L-triptófano adulterado. Durante la fase inicial de la en-fermedad, que podía aparecer de forma brusca o insidio-sa, aparecían manifestaciones como la febrícula, astenia, disnea y t os, en ocasiones con infi ltrados pulmonar es, artralgias, artritis, lesiones cutáneas er itematosas, calam-bres musculares y mialgias. Posteriormente se producían síntomas de naturaleza más cr ónica, como cambios cu-táneos escler odermiformes, polineur opatía ascendent e que puede llegar a pr oducir parálisis de la musculatura respiratoria, alt eraciones cog nitivas, especialment e en forma de trast ornos de la memor ia, miocar ditis y ar rit-mias. La mayoría de los pacientes presentaban una eosi-nofi lia periférica marcada (>1.000/ml).

Preguntas MIR

? MIR 04-05, 84

MIR 03-04, 15

MIR 00-01, 82

CLÍNICA TRATAMIENTO

Manifestaciones cutáneas

· En general, PIEL DURA Y RÍGIDA

· Calcinosis periarticular

· Úlceras en las yemas de los dedos y sobre prominencias óseas

· Acroosteólisis y pérdida de anejos cutáneos

· Microstomía y pérdida de expresión facial

· Warfarina (?)

· Protector rígido, vendaje oclusivo, limpieza mecánica, antibióticos si se infecta

· D-penicilamina, colchicina, ácido paraminobenzoico y vitamina E

Fenómeno de Raynaud · Palidez → Cianosis → Rubor (regla: PCR)

· Antagonistas del calcio, ketanserina, iloprost más protección del frío, descenso de estrés, no fumar

Manifestaciones osteomusculares

· Poliartritis simétrica

· Síndrome de túnel carpiano

· AINEs o corticoides (10 mg/día)

· Fisioterapia

Manifestaciones gastrointestinales

· Esofagitis de ref ujo

· Malabsorción (hipomotilidad duodenal, sobrecre-cimiento bacteriano)

· Estreñimiento (hipomotilidad de colon)

· Medidas dietéticas y posturales, antiácidos y antisecretores

· Antibióticos (ciclos intermitentes)

· Ablandadores de heces, laxantes suaves

Manifestaciones renales

· Insuf ciencia renal (IR)

· HTA

· IECAs y diálisis (IR progresiva)

· Hipotensores: propranolol, clonidina y minoxidilo

Manifestaciones cardíacas

· Pericarditis y miocarditis

· Insuf ciencia cardíaca

· Derrame pericárdico

· Otros: arritmias, bloqueos, etc

· Corticoides (NO indicados a largo plazo)

· Digital, diuréticos (vigilancia estrecha)

Tabla 54 Tratamiento de la ES

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (II)

93. Una paciente de 55 años c omienza con

disnea pr ogresiva y edema en las ex tre-

midades inf eriores. Diez años ant es, había

sido diag nosticada de escler osis sist émica

(ES) debido a la pr esencia de f enómeno

de Raynaud, esclerodermia localizada y la

detección de anticuerpos antic entrómero

en sangre. Estaba controlada con 7,5 mg de

prednisona diarios y cr emas vasodilatado -

ras aplicadas en manos. En su evaluación en

el momento de la disnea, la gasometría ar -

terial demostraba hipoxia, y en la r adiogra-

fía de tórax no se veía ninguna afectación

parenquimatosa. ¿Cuál es la causa más pro-

bable del cuadro actual de esta paciente?:

1) Insufi ciencia respiratoria restrictiva

muscular.

2) Endocarditis de Libmann-Sachs de

la tricúspide.

3) Insufi ciencia cardíaca congestiva se-

cundaria a la miocardiopatía de la E.S.

4) Hipertensión pulmonar.

5) Tromboembolismo pulmonar de

repetición.

MIR 1996-1997F RC: 4

82. Mujer de 42 años de edad que presenta,

desde hace 6 meses, en relación con el frío,

episodios de palidez en los dedos , seguida

de enrojecimientos, artralgias en los dedos

de las manos , tirantez de la piel en br azos

y cara, con disfagia frecuente con los ali-

mentos sólidos. Asimismo, refi ere tos seca,

disnea y crepitantes en bases pulmonares.

Respecto al cuadro clínico de la paciente, es

FALSO que:

1) El fenómeno de Raynaud es la

manifestación inicial en el 100% de

las formas limitadas, y en más del 70%

de las difusas.

2) La aparición de anticuerpos antito-

poisomerasa I (anti-Scl-70) predispone

a un aumento de la fi brosis dérmica.

3) Los bloqueantes del calcio son efi -

caces en el tratamiento del Fenómeno

de Raynaud.

4) Las pruebas de función respiratoria

muestran un patrón restrictivo con

disminución de la difusión de CO.

5) El esófago se afecta en el 75-90%

de los pacientes, con hipomotilidad

del esfínter y de los dos tercios infe-

riores del esófago.

MIR 2005-2006 RC: 2

1517

La enfermedad presentaba un curso crónico, en el que la disfunción cognitiva era la manif estación más duradera. Se describieron unos 1.500 casos con una mortalidad en torno al 3%.En las fases iniciales de la enfermedad, el tratamiento con corticoides controlaba algunas manifestaciones (infi ltra-dos pulmonares, mialgias y edemas). Durante la fase cró-nica, no se encontró ningún tratamiento efi caz.

9.9. Síndrome del aceite tóxico (SAT)En la pr imavera de 1.981, se descr ibió en España una enfermedad multisistémica producida por la ingesta de aceite de colza desnaturalizado con anilinas. Se produje-ron aproximadamente 20.000 casos, y produjo una mor-talidad cercana al 4%.

El curso clínico atravesaba diferentes fases: En la fase aguda, se producía fi ebre, infi ltrados pulmona-res infl amatorios int ersticiales o alv eolares, que pr odu-cían t os y disnea, mialg ias, ast enia y lesiones cutáneas eritematosas pruriginosas.En los siguientes meses , se exacer baban las mialg ias y artralgias, y comenzaba a producirse un edema subcu-táneo, una infi ltración y un adelgazamient o de la piel , generando contrac turas ar ticulares incipient es. Se em-pezaban a apreciar en este momento fenómenos trom-boembólicos que se mantenían después a lo largo de la enfermedad. La f ase cr ónica se desar rollaba a par tir del 6º mes . Se producían calambr es muscular es, dolor imiento gene -ralizado, cambios escler odermiformes, polineur opatía, afectación pulmonar crónica y la hipertensión pulmonar. En esta fase, a menudo se encontraban trastornos cogni-tivos, como ansiedad, depresión e insomnio.

El tratamiento de la enf ermedad se limita a las fases ini-ciales en las que los cor ticoides pueden aliviar los sínt o-mas, pero no evitar la evolución a la fase crónica.Estos dos cuadr os compar ten algunas carac terísticas, como su carácter epidémico y tóxico con una evolución en fases, que a menudo lleva a la cr onicidad. En ambas enfermedades se producen ANA en el 50% de los pacien-tes y hay eosinofi lia. En el SAT, es frecuente el fenómeno de Raynaud, así como las alteraciones tromboembólicas, que no se presentan en el SEM. Las manifestaciones pul-monares son menos habituales en el SEM, a diferencia de las amiotrofi as y la neuropatía, que son más graves y más frecuentes en esta entidad.

9.10. Fascitis eosinóf laSe trata de una enf ermedad caracterizada por la fascitis (infl amación y posteriormente esclerosis de la dermis, te-jido subcutáneo y fascia pr ofunda), eosinofi lia periférica, e hipergammaglobulinemia sin manifestaciones sistémi-cas. La enfermedad aparece en la edad media de la vida, en ocasiones después de un esfuer zo físico ex tenuante. Se produce una fase inicial infl amatoria que rápidamente se trasforma en induración, que puede producir contrac-turas en fl exión, síndromes compar timentales o síndr o-me del túnel del carpo. El diagnóstico de la enf ermedad requiere confi rmación histológica, para la que es pr eciso obtener una muestra de tejido amplia, que incluya piel , fascia y músculo . En ella, encontrar emos inicialment e un infi ltrado infl ama-torio compuesto por linf ocitos, células plasmáticas , his-tiocitos y eosinófi los, y posteriormente esclerosis. Puede producirse una moderada miositis sin elevación de enzi-mas musculares.

Aunque no se pr oducen alt eraciones viscerales , sí se puede asociar a alt eraciones hemat ológicas como la anemia aplásica, la tr ombocitopenia o el síndr ome mie-lodisplásico.La enfermedad puede mejorar de f orma espontánea o tras tratamiento con corticoides en 3-5 años.

9.11. Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)Algunos pacientes con enf ermedades del t ejido conec-tivo pr esentan rasgos pr opios de var ias enf ermedades, sin que se pueda defi nir como una entidad nosológ ica concreta. En muchos de estos pacientes se habla de en-fermedad indiferenciada del tejido conectivo.En otras ocasiones , los pacient es pr esentan un cuadr o clínico que , aunque compar te rasgos de dif erentes co -nectivopatías (ar tritis r eumatoide, lupus er itematoso sistémico, esclerosis sistémica progresiva, síndrome de Sjögren o der matomiositis), presenta un per fi l más de -fi nido y cuenta con un mar cador serológico específi co, los anticuer pos antiRNP, denominándose esta entidad enfermedad mixta del tejido conectivo.Las manif estaciones clínicas carac terísticas del cuadr o son el fenómeno de R aynaud, los cambios cutáneos es-clerodermiformes similares a la los de la ESP en su forma limitada, la miopatía infl amatoria, la ar tritis de IFP, MCF, rodillas y codos, la afectación esofágica y la presencia de daño pulmonar similar al que podemos encontrar en la ESP, aunque la manif estación más g rave es la hiper ten-sión pulmonar.Se pueden encontrar también otras lesiones cutáneas , como rash malar, lupus discoide, fotosensibilidad, úlceras orales, telangiectasias o calcinosis.A diferencia de lo que ocurre en el LES, las manifestacio-nes renales no son ni tan frecuentes (25%) ni tan graves. Otras alteraciones propias de la enfermedad son la neu-ralgia del trigémino, la neuropatía periférica, la pericardi-tis, el síndrome de Sjögren y la meningitis aséptica.El hallazgo carac terístico e impr escindible para estable -cer el diagnóstico es la presencia de anticuerpos antiRNP en títulos elevados (> 1.600). O tros hallazgos menos es-pecífi cos son la elevación de la VSG, la anemia de trastor-nos crónicos, la leucopenia y la trombopenia. Casi todos los pacientes presentan ANA con patrón moteado, y el 25% fac tor r eumatoide. Para su diag nóstico, se utilizan los criterios refl ejados en la tabla 55. No existe tratamiento específi co para la enfermedad. El control de cada sínt oma concr eto se r ealiza de f orma similar a como se ha descrito en cada conec tivopatía determinada.

Serológicos:

· Anticuerpos anti RNP >1/1600

Clínicos:

· Edema de manos.· Miositis.· Fenómeno de Raynaud.· Esclerodactilia.· Sinovitis.

El diagnóstico se establece mediante la coexistencia del criterio serológico con 3 criterios clínicos

Tabla 55 Criterios diagnósticos de la EMTC

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

10. Artritis infecciosas

Ten clara la etiología y el tratamiento según

la edad. Repasa la ar tritis gonocócica, aun-

que la estudiar ás más en pr ofundidad en

Infecciosas. En relación a las artritis crónicas,

repasa la tuberculosa y la viral. De la osteo-

mielitis no t e preocupes mucho, y simple -

mente recuerda los gérmenes más frecuen-

tes y la prueba diagnóstica de elección.

1518

10.1. Artritis séptica no gonocócicaEs un proceso infeccioso con tendencia a la destrucción articular, secundario a la colonización por un germen de una ar ticulación. La af ectación, en más del 90% de los casos, es monoar ticular y de ev olución aguda. La mo -noartritis crónica sugiere una inf ección por micobac te-rias, Brucella y hongos. La infl amación poliarticular aguda puede aparecer en el curso de la endocarditis, fi ebre reu-mática, infección diseminada meningocócica o gonocó-cica o en la hepatitis B (MIR 96-97, 112).

Etiología, patogenia y factores predisponentesLa vía de inf ección más fr ecuente en cualquier edad es la hematógena; menos habituales son la ex tensión des-de una infección vecina (osteomielitis, bursitis) (MIR 97-98F, 204) o por inoculación externa directa (infi ltración intraarticular, fracturas abiertas, cirugía).Los gér menes más fr ecuentes dependen de la edad considerada. En los lac tantes, los gér menes más habi-tuales son el Staphylococcus aur eus, las ent erobacterias y los estr eptococos del g rupo B . En los niños menor es de 5 años, dependerá de la z ona: si se ha pr oducido va-cunación contra Haemophilus infl uenzae, predominan el Staphylococcus aur eus y estr eptococo del g rupo A; en el caso de que no se ha ya vacunado, el H. infl uenzae es el germen más fr ecuente, al menos hasta los 2 años . La artritis gonocócica es r esponsable habitual , en Estados Unidos de ar tritis entre los 15-40 años (adult os jóvenes sexualmente activos). Sin embargo, la infección articular por est e ger men en Eur opa supone ac tualmente una rareza. El Staphylococcus aureus es el r esponsable de la mayoría de las ar tritis no gonocócicas en los adult os de todas las edades.

Las inf ecciones por inoculación dir ecta suelen pr odu-cirse por Staphylococcus aur eus, y en menor medida, por otros gér menes como el S. epidermidis . En el caso de frac turas abier tas, es habitual la inf ección polimi-crobiana. Los gérmenes anaerobios son habituales en artritis secundaria a mor deduras humanas, úlceras por decúbito o abscesos intraabdominales . Los arañazos o mordeduras de gato pueden producir artritis por Pas-teurella multocida.La infección de una prótesis cursa con frecuencia de for-ma indolente, con síntomas leves y retraso en el diagnós-tico de 2 a 8 meses . Aunque las causas más fr ecuentes son el S. epidermidis y S. aur eus, también son fr ecuentes los bacilos gramnegativos y los anaerobios.En los pacientes ADVP, el germen más frecuente en las in-fecciones articulares y osteomielitis es el Staphylococcus aureus, aunque otros gérmenes gramnegativos, como la P. aeruginosa, son habituales.Las enfermedades como la diabet es, la AR, la utilización de corticoides y la hemodiálisis aumentan el riesgo de in-fección por S. aureus y bacilos gramnegativos. En pacien-tes alcohólicos o con hemoglobinopatías , es fr ecuente el neumococo.

Manifestaciones clínicasLa ar tritis bac teriana aguda suele manif estarse como una artritis monoarticular que afecta más frecuente-mente a las ar ticulaciones que sopor tan carga, siendo la más af ectada la r odilla (MIR 98-99F, 119) , seguida

de la cadera. El incr emento de producción de líquido sinovial y la dist ensión de la cápsula

articular pr oducen dolor . Sin embar go, en el per iodo neonatal, por debajo del pr imer año, los síntomas pre-

¡

Orientación MIR

RECUERDA La principal localización es la rodilla, seguida de la cadera.

La vía de inf ección más habitual en la ar -

tritis séptica y en la ost eomielitis es la he -

matógena.

La prueba fundamental para confi rmar una

artritis séptica es el estudio microbiológico

del líquido sino vial ( GRAM y cultiv o). Las

características generales del líquido: más

de 50.000 c élulas/mm3, glucosa muy des-

cendida y proteínas elevadas son orientati-

vas sobre este diagnóstico.

El germen que globalment e pr oduce c on

más frecuencia artritis séptica y ost eomie-

litis es el Staphylococcus aureus. Los niños

de menos de 2 años, en poblaciones no va-

cunadas, tienen en primer lugar Haemoph-

ilus infl uenzae. L os adult os jó venes (15-40

años) tienen pr edisposición a la inf ección

por gonococo.

La ar tritis séptica gonoc ócica suele pr e-

sentar, en su fase inicial, fi ebre elevada, pa-

pulopústulas y t enosinovitis. Los síntomas

genitourinarios aparecen de forma conco-

mitante solo en el 25% de los casos. El diag-

nóstico defi nitivo se establece con el creci-

miento del gérmen del líquido sino vial en

medio de Thayer-Martin. El tratamiento se

realiza con drenaje ar ticular y c efalospori-

na de tercera generación.

2

1

Aspectos Esenciales (I)

3

4

Figura 52 Vías de infección en las artritis

Por herida externa

Por contigüidad(tejidos blandos)

Osteomielitis metaf saria

Infección sinovial(diseminación hematógena)

Osteomielitis epif saria

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Habrá que realizar un drenaje quirúrgico en

caso de afectación de la cadera en el niño ,

evolución desfavorable o cultivo positivo a

los 5-7 días de tratamiento.

La infección de pr ótesis ar ticulares ocurre

en el 1-2% de los casos, siendo el Staphylo-

coccus aureus y el epidermidis los gérmenes

más habituales.

Ante un pacient e con poliar tritis de br eve

duración (días), seguido de ictericia, tu sos-

pecha debe ser hepatitis B.

La ar tritis tubeculosa se manifi esta como

una monoartritis crónica; por ello , para su

diagnóstico, es necesario realizar una biop-

sia sinovial.

6

5

Aspectos Esenciales (II)

7

8

1519

dominantes son los de sepsis (más que los de infl ama-ción local). La artritis por gramnegativos tiene un curso más indolente, con síntomas generales más moderados y molestias articulares menos importantes, que la infec-ción por cocos grampositivos.Los ADVP tienen con frecuencia infecciones de la colum-na vertebral, articulaciones sacroilíacas o esternoclavicu-lares. Suele presentarse como un proceso agudo con sín-tomas generales, aumento de temperatura, hinchazón y limitación de la movilidad.

10.2. La artritis gonocócicaEs causa de artritis bacteriana en los jóvenes y adultos me-nores de 40 años (MIR 98-99, 103; MIR 95-96F, 151), siendo más habitual en mujeres. Debe sospecharse en los pacien-tes con pr omiscuidad sexual , ant ecedentes de inf ección venérea en el último mes (aunque menos del 25% de los pacientes con inf ección gonocócica diseminada pr esen-tan síntomas genitourinarios) (MIR 00-01F, 79) y aparición de poliartralgias migratorias, tenosinovitis y/o lesiones cu-táneas (vesiculopústulas). La infección diseminada es más frecuente durante la menstruación o el embarazo.

10.3. Diagnóstico y tratamiento

Datos de laboratorio y diagnósticoEl examen fundamental será el estudio del líquido sino -vial (MIR 99-00, 115) (Gram, cultivo para aerobios y anae-

robios, micobacterias y hongos), pero además podemos realizar hemocultiv os y ur ocultivos, y en los adult os sexualmente activos, cultivo en medio de Thayer-Martin de un frotis uretral, cervical, rectal o faríngeo para investi-gar la presencia de gonococo.La radiología convencional es útil en el seguimient o del proceso, pero no para realizar el diagnóstico inicial. El estu-dio gammagráfi co puede tener utilidad en las articulacio-nes profundas. El tecnecio 99 permite observar acúmulos patológicos en las primeras 24-48 horas, pero es inespecí-fi co. Para aumentar la especifi cidad, se recomienda la utili-zación de galio o leucocitos marcados con indio.La ecografía puede ser útil para det erminar la presencia de colecciones líquidas en articulaciones profundas. EL TC y la RM son útiles para det erminar la pr esencia de osteítis o de absceso , y en consecuencia, para valorar la necesidad de cirugía, además del diagnóstico.Análisis de líquido sinovial: líquido de carac terísticas in-fecciosas (ver tabla 5).Para el diag nóstico etiológ ico, es impor tante la tinción de Gram. Esta tinción es positiva en la ma yoría de las in-fecciones por cocos grampositivos, siendo el rendimien-to menor en las inf ecciones por bacilos g ramnegativos. El cultivo del líquido nos dará el diag nóstico etiológico en más del 90 % de los casos y nos per mitirá, mediante el antibiograma, la elección del tratamient o antibiótico específi co. En el caso de la ar tritis gonocócica, el r endi-miento del cultivo se sitúa en el 50%.

EDAD GERMEN

LactanciaS. aureusEnterobacteriasStreptococcus grupo B

< de 5 añosH. inf uenzae (si no vacunación)S. aureus (si vacunación, H. inf uenzae)Streptococcus grupo A (si vacuna, H. inf uenzae)

15-40 añosGonococoS. aureus

> 40 años S. aureus

Tabla 56 Microbiología de la artritis séptica

ARTRITIS SÉPTICA

Monoartritis aguda, > 50.000 células, disminución glucosa, aumento proteínas

90 %

GRAM Y CULTIVO PRIORITARIO

50 %

GRAM positivos GRAM negativos

Cocos

Cloxacilina más/menos aminoglucósido

Cocos Bacilos

Ceftriaxona Cefalosporinas 3ª, ciprof oxacino, carbapenem, aztreonam

Figura 53 Actitud ante una artritis séptica

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1520

reactivación de f ocos linfohematógenos latentes. Antes de aparecer signos infl amatorios o lesiones radiológicas, puede haber dolor localizado durante semanas o meses; en esta situación, el diagnóstico puede retrasarse.En el líquido sinovial , muestra un menor númer o de cé -lulas que en las artritis sépticas agudas (unas 20.000 célu-las/mm3), con un 50% de neutrófi los. Se observan bacilos ácido alcohol resistentes en un 20% de los casos en el líquido sinovial, pero el cultivo es positivo en un 90%. La sensibilidad aumenta si se hace biopsia sinovial . Las mi-

cobacterias atípicas ( M. k ansasii, M. avium-intr acellulare) pueden producir una artritis granulomatosa crónica, clíni-ca e hist ológicamente similar. La afectación es frecuente en los dedos de las manos. Puede asociarse a inmunode-presión por infección VIH o fármacos citostáticos.

2. Artritis micótica. Cualquier micosis invasiva puede in-fectar las estructuras óseas y articulares. La infección por Candida suele pr oducir una monoar tri-tis g ranulomatosa cr ónica que asienta en g randes ar ti-

Tratamiento y pronósticoEl tratamiento se basa en la administración de antibióti-cos sistémicos y del drenaje de la articulación infectada. Cuando la articulación tiene un fácil acceso, como ocurre en la r odilla, el dr enaje del pus se puede r ealizar diar ia-mente, mediante ar trocentesis, mientras persista el de -rrame articular. En la artritis séptica de cadera del niño, y en la ar tritis del adult o con ev olución clínica desfa vora-ble o cultivo persistentemente positivo a los 5-7 días de tratamiento, hay que considerar la prác tica de desbrida-miento y drenaje quirúrgico por artrotomía o artroscopia. La infección de una pr ótesis articular requiere, en gene -ral, la extracción de la prótesis, del cemento y del hueso necrótico. Se ha visto, sin embargo, que la asociación de ofl oxacino (300 mg/12 h) con rifampicina (600 mg/día) oral, administradas durant e var ios meses , consigue la curación de un elevado por centaje de casos sin r etirar la prótesis.La elección del antibiótico se basa en el r esultado de la tinción de Gram del líquido ar ticular, y en su defecto, en el posible foco origen de la infección, la edad del pacien-te y/o el grupo de riesgo al que pertenece.

1. Presencia de gér menes en la tinción de Gram: cocos gramnegativos, ceftriaxona o cefotaxima i.v.; cocos gram-positivos, cloxacilina (8-12 g/24 h), con o sin aminoglu-cósidos, en los 3-5 pr imeros días. Bacilos gramnegativos, cefalosporina de 3ª generación, aztreonam, carbapenem o ciprofl oxacino (400 mg/12 h i.v.).

2. Tinción de Gram negativa o imposibilidad para su ob -tención: dependiendo de la edad del paciente, podemos seguir la siguiente pauta: sospecha de ar tritis gonocóci-ca, cef triaxona o cef otaxima; sin evidencia de ger men, cloxacilina más aminoglucósido o cefalospor ina de 3ª generación (MIR 99-00, 140; MIR 97-98F, 206).

10.4. Artritis por espiroquetasLa enf ermedad de L yme, que está pr oducida por la Borrelia bur gdorff eri , la cual se transmit e a tra vés de la picadura del Ixodes o garrapata, muestra de forma pre-coz, en los pacientes no tratados, manifestaciones en el sistema ner vioso (mono o polineur itis, encefalitis), ma-nifestaciones cardíacas (bloqueos, miocarditis) o clínica articular, generalmente en forma de mono u oligoartritis con afectación de grandes articulaciones como la r odi-lla. El tratamiento en fases avanzadas se realiza con ce-falosporinas de tercera generación como la ceftriaxona (ver infecciosas).La sífi lis puede pr oducir manif estaciones ar ticulares en sus distintas fases. En la sífi lis congénita precoz, se puede producir infl amación de la extremidad afectada (pseudo-parálisis de P arrot), y también puede apar ecer sinovitis crónica (ar ticulación de Clutt on). En la sífi lis secundaria, se puede v er una ar tritis de curso subagudo o cr ónico con líquido escasament e infl amatorio. En la sífi lis tercia-ria, se produce la tabes dorsal, y secundariamente, la arti-culación de Charcot en extremidades inferiores.

10.5. Artritis monoarticular crónica1. Ar tritis tuber culosa. El Mycobacterium tuberculosis origina lentamente una ar tritis que es monoar ticular en el 90% de los casos . Es más fr ecuente la localización en articulaciones que soportan peso, como rodilla, cadera o tobillo. La osteomielitis vertebral supone el 50% de los ca-sos. La enfermedad de Poncet es una forma de poliartritis simétrica que aparece en pacientes con tuberculosis vis-ceral. La infección articular supone el 10% de las infeccio-nes tuberculosas ex trapulmonares, y se pr oduce tras la

SITUACIÓN CLÍNICA GERMEN

Inoculación· S. aureus menos frecuente· S. epidermidis

Fracturas abiertas Polimicrobiana

· Mordeduras humanas· Úlceras decúbito· Abscesos intraabdominales

Anaerobios

Arañazos o mordeduras de gato Pasteurella multocida

Infección protésica· S. epidermidis· S. aureus

ADVP· S. aureus· Gramnegativo· Pseudomonas aeuroginosa

Tabla 57 Etiología de la artritis séptica

INFECCIÓN GÉRMENES MÁS PROBABLES ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN

Artritis séptica (<2 meses) S. aureusStreptococcus, BGN

Cloxacilina 100 mg/Kg/día+

Cefotaxima 100 mg/Kg/día

Artritis séptica (2 meses-3 años) H. inf uenzae, S. aureus, StreptococcusCloxacilina 100 mg/Kg/día

+Cefotaxima 100 mg/Kg/día

Artritis séptica (> 3 años) S. aureus Cloxacilina 100 mg/Kg/día

Artritis gonocócica N. gonorrhoeae Ceftriaxona 1 mg/Kg/día

Artritis en ADVP S. aureus, BGNCloxacilina 2 g/8 h i.v.

+Gentamicina 240 mg/Kg/día

Artritis en inmunodeprimidos Enterobacterias, P. aeruginosa, CGPCeftazidima 2 g/8 h i.v.

+Amikacina 1 g/día i.v.

Artritis en ADVP Staphylococcus, BGNVancomicina 1 g/12 h i.v.

+Amikacina 1 g/día i.v.

Artritis en inmunodeprimidos CGP aerobios y anaerobios, clostridios Amoxicilina/clavulánico

Tabla 58 Tratamiento de la artritis infecciosa (MIR 99-00, 140; MIR 97-98F, 206)

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1521

Figura 54 Sacroileítis tuberculosa

culaciones como rodilla, cadera u hombr o, secundaria a intervenciones quirúrgicas, inyecciones intraarticulares o por diseminación hemat ógena. En los AD VP, es típica la afectación de columna dorsal , sacroilíacas y otras ar ticu-laciones fi brocartilaginosas. El tratamiento se realiza con antimicóticos sistémicos como la anfotericina B, fl ucona-zol o itraconazol.

3. Artritis brucelósica. Aproximadamente un 40% de los pacientes con brucelosis pr esentan afectación muscu-loesquelética. La ar tritis puede cursar de f orma aguda, crónica o r ecurrente. Al inicio del cuadr o pueden apa-recer ar tralgias o ar tritis er ráticas, pero lo más carac te-rístico es que sea una monoar tritis, generalment e de grandes ar ticulaciones de miembr os inf eriores, sobr e todo de r odilla. También se pueden af ectar las ar ticula-ciones intervertebrales, sobre todo lumbares, sacroilía-cas y coxofemoral.La espondilitis brucelar es más fr ecuente en ma yores de 40 años, y cursa con dolor en la r egión afectada, con posible irradiación radicular y rigidez. Las alteraciones ra-diológicas, que son tar días, son: estrechamiento del dis-co intervertebral, erosión de las car illas articulares adya-centes, y a v eces, desprendimiento del ángulo epifi sario anterosuperior (signo de Pedro Pons, característico de la enfermedad). La sacroileítis es más frecuente en jóvenes, y el dolor tiene una localización más baja que el de la espondilitis.El hemocultiv o sólo es positiv o en la f orma aguda (en medio de Castañeda). El cultiv o del líquido sinovial es positivo en sólo un 50%. Muchas v eces, el diag nóstico se obtiene mediante pruebas serológicas. En un 50% de los casos, el mecanismo de la artritis es reactivo, mediado por inmunocomplejos, y en el r esto es por la pr esencia de la Brucella en la articulación.Se han utilizado var ias pautas terapéuticas con similares características, tales como la combinación de t etracicli-nas y estr eptomicina, o la de do xiciclina, r ifampicina y cotrimoxazol.

4. Ar tritis viral . Desde el punt o de vista clínico , la sint o-matología previa o de acompañamient o de la inf ección viral facilita su r econocimiento, como , por ejemplo , las

manifestaciones dér micas de las enf ermedades exant emá-ticas infantiles , del exant ema

infeccioso (parvovirus B19), viriasis herpética, hepatitis B (VHB), enterovirus, adenovirus o citomegalovirus. Los sín-tomas previos de infección de vías respiratorias altas o de gastroenteritis son frecuentes en las infecciones por ente-rovirus o adenovirus. En el caso de la hepatitis B , la sinto-matología articular precede a la hepática con frecuencia. La presentación clínica es var iable, con ar tralgias, artritis migratoria, oligoartritis o poliartritis generalmente autoli-mitadas (MIR 94-95, 188).

10.6. OsteomielitisLa osteomielitis implica la pr esencia de un f oco séptico intraóseo. Dependiendo de su mecanismo de pr oducción, pode -mos diferenciar las de or igen hematógeno (el más habi-tual), las secundar ias a un f oco de inf ección contiguo y las asociadas a enf ermedad vascular per iférica. La loca-lización de la infección en el hueso tubular depende de la anatomía vascular, que varía según la edad. Desde el punto de vista de la ex tensión anatómica, se distinguen 4 estadios:· El estadio I. Es la ost eomielitis medular (metástasis he -matógena en la médula ósea).

Figura 55 Estadios evolutivos de la osteomielitis

Estadio I Estadio II

Estadio III Estadio IV

RECUERDA En el caso del VHB la artritis aparece antes que la ictericia.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (I)

79. En r elación c on la ar tritis gonoc ócica,

¿cuál de las siguient es afi rmaciones es

FALSA?:

1) La infección gonocócica diseminada

suele cursar con artritis, tenosinovitis

y dermatitis.

2) La mayoría de los pacientes con

enfermedad gonocócica diseminada

tienen síntomas genitourinarios

simultáneamente.

3) Las defi ciencias de las proteínas de

la secuencia fi nal del complemento

(C5-C9) confi eren un riesgo elevado

de presentar artritis gonocócica.

4) En pacientes con artritis gonocóci-

ca, la tasa de aislamiento en cultivo de

Neisseria gonorrhoeae es mayor en

localizaciones genitourinarias que en

el líquido sinovial.

5) El tratamiento antibiótico empírico

de elección de la artritis gonocóci-

ca es una cefalosporina de tercera

generación.

MIR 2000-2001F RC: 2

115. Una paciente diabética, de 46 años, acu-

de a consulta por presentar dolor intenso, im-

potencia funcional y tumefacción de tobillo

derecho desde el día ant erior, con fi ebre de

38,4 C. La exploración confi rma la pr esencia

de un derrame . Det erminaciones analíticas:

17.300 leucocitos, Hb 13,5 g/L, VSG 44 mm,

proteína C r eactiva 14 mg/dL (normal 11,2),

glucemia 330 mg/dL, ur ea 34 mg/dL, cr eati-

nina = 7 ng/dL, Na+ 138 y K+ 3,6. Indique cuál

de las siguientes conductas es prioritaria:

1) Iniciar tratamiento antibiótico por

vía general.

2) Cultivar el líquido sinovial.

3) Evacuar el derrame sinovial y hacer

lavado articular.

4) Indicar artrotomía y drenaje

articular.

5) Iniciar hidratación y tratamiento

insulínico.

MIR 1999-2000 RC: 2

1522

· Estadio II. Osteomielitis superfi cial (invasión del perios-tio a partir de una infección contigua). Los dos primeros estadios pueden progresar al siguiente estadio.

· La ost eomielitis localizada, o estadio III, se carac teriza por la existencia de un secuestro del hueso cortical bien delimitado, que puede ex tenderse sin compr ometer la estabilidad del hueso.

· En la osteomielitis difusa o estadio IV, la infección se ex-tiende por la totalidad o la mayor parte de la sección del hueso. En este estadio, el hueso es inestable.

En la columna v ertebral, la inf ección se localiza inicial-mente en la r egión subcondral ant erior del cuer po ver-tebral, junt o al disco int ervertebral, pr oduciendo una espondilodiscitis infecciosa. Esta localización af ecta con más fr ecuencia a adult os entr e la 5ª y 6ª década de la

vida. En general, la espondilodiscitis se produce con más frecuencia por S. aureus, aunque en la población anciana, la frecuencia de infecciones por gramnegativos aumenta progresivamente. En los pacientes ADVP, el S. aureus es también el germen más frecuente en nuestr o medio , en contrast e con se -ries extranjeras, donde se obser va con más frecuencia P. aeruginosa. Ante una espondilitis cr ónica, la posibilidad de una TBC debe estar siempre presente. La prueba diagnóstica de elección es la punción-aspira-ción o biopsia ósea, que permiten la determinación me-diante cultivo del germen responsable de la infección.El tratamiento antibiótico debe mantenerse entre 4 y 6 semanas, las pr imeras dos, i.v. y el r esto oral . En el caso de osteomielitis de hueso largo en estadio II, III o IV, y en el estadio I, si la fi ebre persiste al 3º-4º día de tratamiento antibiótico o si se documenta un absceso , hay que des-bridar el tejido afecto.

Preguntas MIR

? MIR 05-06, 92

MIR 00-01F, 79

MIR 99-00, 118

MIR 99-00, 140

MIR 98-99F, 119

MIR 97-98F, 206

MIR 96-97, 112

Figura 56 Espondilodiscitis infecciosa

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (II)

206. Un var ón de 27 años acude a Ur gen-

cias por dolor y sig nos infl amatorios en

la r odilla der echa. No pr esentaba fi ebre y

el r esto de la exploración era normal . S e

practicó una artrocentesis. El análisis del lí-

quido articular mostró: 52.000 células, 80%

polimorfonucleares, gluc osa 27 mg/dl . En

la tinción de Gr am se obser varon c ocos

gramnegativos. El tratamiento de elección

inicial en este caso sería:

1) Ceftriaxona.

2) Cloxacilina.

3) Drenaje articular más cloxacilina.

4) Gentamicina.

5) Vancomicina.

MIR 1997-1998F RC: 1

112. Una enfermera de 30 años, que trabaja

en un hospital, refi ere artralgias en rodillas,

tobillos y muñecas desde 1 semana ant es.

Además, ha notado cierta hinchazón y en-

rojecimiento en una muñeca. El médic o

que la at endió le pr escribió 6 g diarios de

AAS. A los 5 días , v olvió por que se había

puesto amarilla, per o r efi rió m ejoría o s-

tensible de sus dolor es ar ticulares. ¿Qué

pruebas, de entr e las siguient es, solicitaría

a continuación?:

1) Anticuerpos antinucleares.

2) Transaminasas (ALT y AST) y HBsAg.

3) Factor reumatoide.

4) Niveles de AAS en sangre.

5) Ácido úrico en sangre.

MIR 1996-1997 RC: 2

1523

ENTIDAD ORIGEN MICROORGANISMOS

Osteomielitis por inoculación hematógena

Niños < 1 añoS. aureus, Streptococcus grupo B, E. coli

Niño de 1 a 10 añosS. aureus, Streptococcus grupo A, H. inf uenzae, M. tuberculosis

Niño > 10 años y adultos previamente sanos

S. aureus

ADVPS. aureus, P. aeruginosa, Enterobacte-rias, Candida

Anemia falciforme S. pneumoniae, Salmonella

Osteomielitis vertebralS. aureus, Brucella, E. coli, Salmonella, P. aeruginosa, M. tuberculosis

Inmunodeprimidos S. aureus, enterobacterias, hongos

Osteomielitis por extensión de un foco séptico contiguo o por inoculación directa

Úlcera por decúbito o isquemia vascularInfección polimicrobiana con participa-ción de S. aureus, BGN, estreptococos, enterococos y anaerobios

Infección odontógenaEikenella corrodens, anaerobios de orofaringe, Actinomyces

Herida punzante de la planta del pieOtitis externa maligna

P. aeruginosa

Fractura abierta S. aureus, BGN, Clostridium, Bacillus

Herida por mordedura

Pasteurella multocida (animal), Eikenella corrodens (humana) solas o asociadas a S. aureus y/o anaerobios orofaringeos

Infección de prótesis o material de osteosíntesis

Estaf lococo coagulasa negativo, S. aureus, BGN

Tabla 59 Gérmenes más frecuentes edad/factores de riesgo

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

11. Amiloidosis

Tema del que se pregunta fundamental-

mente sobre la fi ebre mediterránea familiar

y sobre el tipo de material amiloide en las dis-

tintas formas de amiloidosis. Debes conocer

también la sint omatología que pr oduce la

amiloidosis en los distint os ór ganos afecta-

dos. Por lo demás, es un tema que no te debe

llevar mucho tiempo.

1524

La amiloidosis agrupa un conjunto de entidades que tie-nen en común la misma etiología, esto es, el depósito en el espacio extracelular de proteínas de estructura fi brilar. La gravedad de este proceso viene defi nida por la exten-sión de los depósitos.El amiloide está f ormado por un component e fi brilar, que está compuesto por material inmunoglobulínico en la forma primaria y en la asociada al mieloma, y el com-ponente P derivado de una alfaglobulina sérica sintetiza-da por los hepatocitos.

Teniendo en cuenta las entidades clínicas en las que puede aparecer la amiloidosis, podríamos clasifi carla de la siguiente forma:1. Amiloidosis primaria (tipo AL) (sin sig nos de otra en-fermedad preexistente ni coexistente) (MIR 01-02, 85).2. Amiloidosis asociada a mieloma múltiple (también de tipo AL).3. Amiloidosis secundaria o reactiva (tipo AA), asociada con enfermedades infecciosas crónicas (p. ej. osteomieli-tis, tuberculosis, lepra) o con procesos infl amatorios cró-nicas (p. ej. artritis reumatoide) (MIR 97-98F 17).

4. Amiloidosis her edofamiliar, que compr ende una se -rie de síndromes neuropáticos (MIR 01-02, 60) (de t ipo transtirretina, prealbúmina, AF), renales, cardiovasculares y otros, y la amiloidosis asociada con la fi ebre mediterrá-nea familiar (tipo AA).5. Amiloidosis local (a menudo en f orma de lesión que ocupa espacio y en órganos aislados, con frecuencia en-docrinos, sin signos de afectación sistémica).6. Amiloidosis asociada c on el en vejecimiento, sobr e todo en el corazón y el cerebro.7. Amiloidosis secundaria a la hemodiálisis cró nica (beta 2 micr oglobulina) (MIR 00-01F , 80; MIR 00-01F , 215).

11.1. Manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas dependen de los ór ganos afectados. La edad media de presentación es de 65 años en las formas primarias y de 50 en las secundar ias, con similar fr ecuencia en ambos sex os. La manif estación más habitual en ambas f ormas es el edema maleolar , ya que el ór gano más fr ecuentemente af ectado es el riñón (90%).

¡

Orientación MIR

La amiloidosis primaria y la del mieloma

múltiple tienen depósit o de amiloide AL;

la amiloidosis secundaria y la fi ebre me-

diterránea familiar, de AA; y la asociada a

hemodiálisis crónica, de Aβ2M.

Un pacient e c on un pr oceso inf eccioso

o infl amatorio cr ónico que desarr olla un

síndrome nefrótico seguramente padecerá

una amiloidosis renal secundaria.

A niv el car díaco, pr oduce insufi ciencia

cardiaca congestiva. A niv el digestivo, he -

patomegalia, macroglosia y diarr ea o ma-

labsorción.

El diagnóstico se realiza mediante biopsia,

generalmente de la grasa subcutánea y tin-

ción con rojo Congo.

La fi ebre mediterránea familiar se car acte-

riza por fi ebre r ecurrente, ser ositis (dolor

abdominal o torácico) y desarrollo de ami-

loidosis AA. El tr atamiento se r ealiza c on

colchicina.

2

1

Aspectos Esenciales

3

4

5

PROTEÍNA AMILOIDE CLÍNICA

* Amiloidosis por amiloide A

AAReactiva (secundaria)

Fiebre mediterránea familiar

* Amiloidosis relacionada con cadenas ligeras

AL Idiopática (primaria), excepto la asociada a mieloma múltiple

* Amiloidosis relacionada con cadenas pesadas

AH Macroglobulinemia

* Amiloidosis asociada a beta2 microglobulina

Aß2M Asociada a diálisis crónica

* Amiloidosis localizadas en órganos

AßEnfermedad de Alzheimer

Síndrome de Down

Angiopatía cerebral hereditaria

APRPSc Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, síndrome de Gerstmann-Straussler, Kuru

ACal Carcinoma medular de tiroides

AIAPP Diabetes tipo II, insulinoma

AANF Amiloidosis cardíaca senil

* Amiloidosis heredofamiliares

ATTRPolineuropatía amiloide familiar

Amiloidosis cardíaca sistémica senil

AGel Polineuropatía amiloide familiar

AAporAI Polineuropatía amiloide familiar

ACys Angiopatía cerebral hereditaria

Af bA Amiloide hereditario no neuropático con afectación renal

ALys Amiloide hereditario no neuropático con afectación renal

Tabla 60 Clasif cación de la amiloidosis

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1525

A continuación se presenta un resumen de la afectación clínica más habitual:

1. Riñón. La afectación renal suele iniciarse en f orma de proteinuria lev e que empeora pr ogresivamente hasta producir un síndrome nefrótico. La lesión r enal produce fi nalmente insufi ciencia renal, constituyendo ésta la pr imera causa de muer te en la amiloidosis secundar ia ( AA) y la segunda causa, des-pués de la afectación cardíaca, en la amiloidosis prima-ria (AL).

2. C orazón. Las manif estaciones car díacas apar ecen habitualmente en la amiloidosis pr imaria en f orma de miopatía infi ltrativa de tipo congestiv o, con ar ritmias, y

en ocasiones, con angor . Es carac terística la imagen de “centelleo g ranular” en la ecocar diografía y la especial sensibilidad a la digital que, de utilizarse, ha de emplear-se con especial precaución.

3. Aparat o digestiv o. La infi ltración del tubo digestiv o también es habitual; por est e motivo, el recto es uno de los lugares que se pueden eleg ir para la r ealización de una biopsia. El amiloide puede obstruir la luz, pr ovocar úlceras, malabsorción, hemorragia (los capilar es son frá-giles por la presencia del amiloide), pérdida de proteínas y diarrea. Es típica la infi ltración de la lengua en la f orma pr ima-ria, que puede pr oducir macr oglosia. La af ectación del hígado es frecuente, pero en la mayoría de los casos irre-

levante desde el punto de vista clínico. Puede aparecer hepatomegalia en un tercio de los casos, así como eleva-ción moderada de la fosfatasa alcalina y la GGT (MIR 96-97, 113) . A v eces, la amiloidosis gástr ica puede simular un carcinoma gástr ico, produciendo obstrucción, aclor -hidria y pr oliferaciones que radiológ icamente pueden simular masas tumorales.

4. Aparato locomotor. El mat erial amiloide puede af ec-tar de forma directa a las estructuras articulares (sinovial), produciendo ar tralgias y ar tritis. Las ar ticulaciones más frecuentemente af ectadas son los hombr os (“ hombro de jugador de rugby ”), rodillas, carpos, metacarpofalán-gicas e int erfalángicas. La ma yoría de los pacient es con artropatía amiloide son diag nosticados fi nalmente de mieloma múltiple. Como ya hemos señalado, el síndrome del túnel del car-po es una manifestación habitual. En la tabla 61 aparece un r esumen de las enf ermedades que pr oducen est e síndrome.

5. Piel. La af ectación cutánea es una de las manif esta-ciones más características de la amiloidosis primaria. Las lesiones t oman la apar iencia de pequeñas placas o pápulas de aspec to céreo, localizadas con ma yor fre-cuencia en r egión anal o inguinal , pliegues de axilas , cara y cuello , oído y lengua. La frag ilidad capilar, de la que ant es hemos hablado , produce en ocasiones le -siones purpúricas, sobre todo en la r egión periorbitaria (“síndrome del ojo negro”).

6. Sistema nervioso. La neuropatía periférica es especial-mente frecuente en las formas hereditarias, aunque tam-bién aparece en el 15% de las amiloidosis sistémicas. La

afectación del sist ema ner vio-so autónomo es típica, y puede producir hipot ensión or tostá-tica, incapacidad para sudar,

pupila de Adie e incontinencia esfi nteriana. Sin embargo, los pares craneales no suelen dañarse, a excepción de los que se relacionan con los refl ejos pupilares. El síndrome del túnel car piano aparece especialmente en la amiloi-dosis pr imaria (AL) y en la asociada con la hemodiálisis crónica (β

2 M).

7. Sist ema endocrino . Se puede pr oducir infi ltración de material amiloide en distintas glándulas endocr inas, aunque no suele pr oducirse alteración de la función. El carcinoma medular de tir oides suele acompañarse de depósito focal de material amiloide. 8. Aparato respiratorio. La infi ltración de las vías aér eas superiores (senos nasales, laringe y tráquea) bloquea los conductos (en el caso de los senos) o las vías respirato-rias, favoreciendo la aparición de infecciones. Las vías res-piratorias inferiores se af ectan con ma yor frecuencia en la amiloidosis primaria, pudiéndose encontrar infi ltración pulmonar difusa con disnea e insufi ciencia r espiratoria restrictiva y nódulos pulmonares.

11.2. DiagnósticoEl diagnóstico específi co de la amiloidosis depende de la demostración de la pr esencia de los depósit os que la producen. Para ello, se necesita obt ener una muestra ti-sular y teñirla de forma adecuada.Cuando se sospecha la pr esencia de amiloidosis sist é-mica, lo más adecuado es r ealizar una aspiración de la grasa subcutánea abdominal (MIR 06-07, 232) , o una biopsia rectal o r enal. Todas las muestras tisular es ob-

RECUERDA En las amiloi-dosis hereditarias es típica la afectación neuropática del tipo transtirretina.

Lesiones ocupantes de espacio Hemangioma, osteoma osteoide, lipoma, etc

Enfermedades del tejido conectivo Artritis reumatoide, esclerosis sistémica, polimiositis, polimialgia reumática

Enfermedades por depósito de cristales Gota, PPCD, hidroxiapatita

Enfermedad ocupacional Músicos, etc

Enfermedades metabólicas y endocrinas Diabetes, mixedema, acromegalia, mucopolisacaridosis

Infección Osteomielitis (huesos del carpo), tenosinovitis, M. tuberculosis, hongos

Iatrógenas Flebitis, hematoma

Miscelánea Embarazo, amiloidosis, diálisis, fracturas

Tabla 61 Enfermedades asociadas al síndrome del túnel del carpo

Figura 57 Amiloidosis renal. Tinción con rojo Congo

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo

258. S eñale la r espuesta c orrecta en r ela-

ción con la Fiebre Mediterránea Familiar:

1) Presenta un patrón de herencia

autosómico dominante.

2) Está ligada a una mutación del

gen que codifi ca el receptor tipo 1 de

factor de necrosis tumoral-alfa.

3) Junto a los episodios de fi ebre recu-

rrente y dolor abdominal, la mayoría

de los pacientes presentan intensas

mialgias migratorias, tanto asociadas a

la fi ebre como en reposo.

4) Las manifestaciones oculares (ede-

ma periorbitario y uveítis) se presen-

tan frecuentemente en el subgrupo de

pacientes menores de 20 años.

5) Las manifestaciones cutáneas se

suelen presentar en forma de eritema

erisipeloide localizado en miembros

inferiores.

MIR 2005-2006 RC: 5

80. Un paciente de 39 años, con insufi ciencia

renal crónica en tratamiento con hemodiálisis

desde hace 12 años, consulta por presentar

poliartritis simétrica de hombr os, carpos y

rodillas y síndr ome de túnel carpiano bilat e-

ral c onfi rmado en estudio neur ofi siológico.

El recuento celular del líquido sino vial mues-

tra 100 c élulas/mm3. ¿Cuál de las siguient es

considera que es la causa más probable de su

artritis?:

1) Artritis por depósitos de pirofostato

cálcico.

2) Amiloidosis por depósito de beta 2

microglobulina.

3) Gota úrica poliarticular.

4) Osteodistrofi a renal.

5) Artritis reactiva postinfecciosa.

MIR 2000-2001F RC: 2

1526

tenidas deben t eñirse con r ojo C ongo y examinarse bajo luz polarizada para observar la típica birrefrin-gencia verde. Si estos métodos diagnósticos fallan, la biopsia directa del órgano afecto (riñón, hígado, nervio periférico) permite en la ma yoría de los casos llegar al diagnóstico. Debemos sospechar amiloidosis pr imaria ( AL) en un paciente con gammapatía monoclonal en suer o o en orina que pr esente síndrome nefrótico, hepatomegalia, síndrome del túnel del carpo, macroglosia, malabsorción o diarrea crónica, neuropatía periférica o miocardiopatía. La amiloidosis secundaria (AA) la sospecharemos en un paciente con infección crónica (TBC, bronquiectasias, os-teomielitis) o infl amación crónica (artritis reumatoide, es-pondilitis anquilosante, ar tritis psoriásica, ar tritis crónica juvenil, lupus er itematoso sist émico, et c.) que pr esente proteinuria o sínt omas gastr ointestinales como malab -sorción, diarrea o hepatomegalia que no se expliquen por otra causa.Las formas de amiloidosis her editaria habrá que sospe -charlas cuando existan ant ecedentes familiares de neu-ropatía y la asociación de sínt omas de af ectación del sistema nervioso autónomo, enfermedad cardíaca, renal o gastrointestinal.

11.3. TratamientoEl tratamiento de la amiloidosis secundar ia será, en pr i-mer lugar, el de la enf ermedad de base que la pr oduce. En el caso de la amiloidosis AL, se han utilizado tratamien-tos citostáticos (aun en la no asociada a mieloma) con re-sultados variables. La administración de pr ednisona con melfalán y colchicina puede mejorar la supervivencia.Una vez establecida la insufi ciencia renal, está indicada la hemodiálisis y el trasplante renal.En la insufi ciencia cardíaca, el tratamiento suele ser el de esta entidad (diuréticos, vasodilatadores...), utilizando con precaución los dig itálicos, ya que la int oxicación es fr e-cuente. El trasplante cardíaco se ha empleado en f ormas seleccionadas de amiloidosis AL y de amiloidosis familiar.En las amiloidosis heredofamiliares es importante el con-sejo genético . Se admit e la posibilidad de r ealizar tras-plante hepático , lo cual eliminar ía la pr oducción de la proteína mutante.

11.4. Fiebre mediterránea familiarLa Fiebre mediterránea familiar es una enf ermedad ca-racterizada por la pr esencia de episodios r ecurrentes de fi ebre y dolor producido por la infl amación de una o va-rias serosas.

EtiologíaEs una enf ermedad aut osómica r ecesiva, ligada a un defecto en el cr omosoma 16, pero existen casos sin an-tecedentes familiar es de apar ición espontánea. El gen alterado codifi ca una proteína llamada pirina.

Clínica (MIR 05-06, 258; MIR 00-01F, 256)Se caracteriza por episodios recurrentes de fi ebre elevada que típicament e dura 24-48 horas , cuy o pr imer ataque

suele ocur rir ant es de los 20 años en el 90% de los casos . Prácticamente t odos los pa-cientes presentan dolor abdo-minal, que se localiza más fr e-

cuentemente en HCD y FID. En aproximadamente el 50%, encontramos dolor torácico por infl amación de la pleura

o el pericardio. Otras manifes-taciones menos frecuentes son la pr esencia de mono u oligoartritis mig ratoria o las manifestaciones cutáneas (en

forma de eritema erisipeloide que aparece con mayor fre-cuencia en pies, tobillos y piernas) (MIR 05-06, 258).

DiagnósticoEl diagnóstico es clínico. Los métodos genéticos pueden ser de utilidad cuando hay dudas diagnósticas o presen-tación clínica incompleta. En algunos casos poco clar os se ha utilizado la prueba del metaraminol (que es una prueba de provocación, y por lo tant o positiva, si consi-gue producir los síntomas típicos).

TratamientoLa colchicina es efi caz tanto para disminuir el número de brotes y su intensidad, como para prevenir la amiloidosis (MIR 99-00, 122; MIR 98-99F, 101).

Preguntas MIR

? MIR 05-06, 258

MIR 01-02, 60

MIR 01-02, 85

MIR 00-01F, 215

MIR 99-00, 122

MIR 96-97, 113

RECUERDA S ospéchala ante un paciente joven de un país mediterráneo e historia familiar, que padece brotes de fi ebre y serositis.

RECUERDA La complicación más grave es el desarrollo de una amiloidosis secundaria, y su tratamiento y prevención es la colchicina.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

12. Síndrome

de Sjögren

Enfermedad aut oinmune car acterizada

por el infi ltrado infl amatorio (predominan-

temente linf ocitos CD4) de las glándulas

exocrinas. P roduce sequedad oral y c on-

juntival, c on aument o del tamaño de las

glándulas afectas.

En la f orma primaria, es car acterística la

presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La,

e indican mal pronóstico.

La causa más fr ecuente de síndr ome de

Sjögren secundario es la artritis reumatoide.

2

1

Aspectos Esenciales

Es un tema muy poco preguntado, y segu-

ramente el menos importante para el MIR.

Aprende a dif erenciar una f orma primaria

de una secundaria, y r ecuerda su clínica

más característica.

¡

Orientación MIR

3

El síndrome de Sjögren es una ex ocrinopatía autoinmu-ne, en la que se produce una insufi ciencia de las glándu-las exocrinas producida por la infi ltración de éstas por lin-focitos CD4. Las glándulas más comúnment e afectadas son las salivares y lacrimales, por lo que las manifestacio-nes características de la enfermedad son la xerostomía y xeroftalmía.La enfermedad puede presentarse de forma aislada (sín-drome de Sjögren primario) o asociada a otras enf erme-dades autoinmunes como la artritis reumatoide, el LES o la ESP (S. de Sjögren secundario).La enfermedad es propia de mujeres (9/1) de edad media.

12.1. EtiopatogeniaSe desconoce la etiolog ía de la enfermedad, aunque in-dudablemente tiene una base autoinmune. La alteración

fundamental es el infi ltrado de las glándulas por una población de linfocitos T con fenotipo CD4 que secretan interleuquina 2 e interferón gamma.

12.2. Manifestaciones clínicas (MIR 94-95, 24)El cuadr o clínico está dominado por la af ectación glandular.

La xerostomía o sequedad bucal es causada por la hipo-función de las glándulas salivares, produciendo difi cultad

para masticar aliment os secos , sensación ur ente, aument o de las car ies dentales e incluso

difi cultad para hablar de forma prolongada. Es la mani-festación más fr ecuente. El aument o de tamaño de las glándulas salivares se produce hasta en el 60% de los ca-

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1527

RECUERDA La manifesta-ción clínica más frecuente es la sequedad de boca.

HLA ENFERMEDAD ASOCIADA PECULIARIDAD

HLA DR I Artritis reumatoide -----

HLA DR II LES Anti-DNAds, nefritis, descenso complemento

HLA DR III

LES Anti-DNA ds, nefritis, descenso complemento

S. Sjögren 1º Anti-Ro

AR más sensible a efectos 2º de fármacos Sales de oro, D-Penicilamina

HLA DR IV

Artritis reumatoide -----

LES por fármacos Procainamida (el más frecuente)

S. Sjögren 2º -------

Artritis psoriásica Poliarticular simétrica (la más frecuente)

HLA DR V Artritis crónica juvenil Oligoarticular precoz (ANA+, uveítis anterior)

HLA DR VI Trasplante hepático y renal Mal pronóstico

HLA DR VII Síndrome anti-fosfolípido Anticuerpos antifosfolípido

Tabla 62 Resumen de HLA DR

Figura 58 Xerostomía

1528

sos de Sjögren primario y, sin embargo, no es frecuente en las formas secundarias. Entre las exploraciones diagnósticas disponibles, la más específi ca es la biopsia de glándula salivar menor , que permite demostrar la presencia de un infi ltrado infl ama-torio de células mononuclear es con desestruc turación de los acinos glandulares.

La xeroftalmía (sequedad ocular) produce la querato-conjuntivitis seca (QCS). Se manifi esta por la sensación de arenilla en los ojos , enrojecimiento y quemaz ón. Para el

diagnóstico, se puede utilizar el test de Schir mer (que sólo diag-nostica hiposecreción lacrimal) o teñir con rosa de Bengala (erosio-nes puntiformes corneales).

Aunque de f orma menos carac terística, también r esul-tan af ectadas otras glándulas ex ocrinas, que pr oducen

Figura 59 Test de Schirmer Figura 60 Biopsia de una glándula salival en el Sjögren

SJÖGREN 1º SJÖGREN POR VIH

Epidemiología Mujer, edad media Varón joven

Auto-anticuerpos Anti-Ro y Anti-La No

Inf ltración CD8 CD4

HLA DR5 DR3

VIHPOSITIVO NEGATIVO

Tabla 63 Formas del síndrome de Sjögren

manifestaciones clínicas var iables, como la apar ición de infecciones del ár bol traqueobronquial, la atr ofi a de la mucosa esofág ica, la gastr itis atrófi ca y la pancr eatitis subclínica o la dispareunia (MIR 94-95, 259).

Las manifestaciones ex traglandulares son pr opias del Sjögren primario (30%) y no suelen aparecer en las for-mas secundar ias. Son las que mar can el pronóstico. Su importancia varía (desde artralgias aisladas a la presencia de afectación visceral g rave). Podemos encontrar ar tro-mialgias o poliar tritis que no es er osiva. Evidentemente,

la artritis será erosiva cuando se trate de un síndr ome Sjög ren secundario a la ar tritis r euma-toide. A nivel pulmonar, se suele

producir una enfermedad pulmonar intersticial difusa. La manifestación renal típica es la nefritis intersticial. A nivel neurológico, lo más habitual es la afectación del sistema

nervioso periférico. El fenómeno de Raynaud aparece en el 30% de los pacientes. En los pacientes con síndrome de Sjögren, hay una mayor incidencia de linf omas no Hod-gkin de células B y macroglobulinemia de Waldenström. La presencia de un linfoma debe ser sospechada especí-fi camente cuando un paciente con Sjögren presente tu-mefacción parotídea de forma prolongada o reducción de los títulos de fac tor reumatoide. Además, la pr esen-cia de adenopatías, nódulos pulmonares, y adenopatías hiliares o mediastínicas , también obliga a descar tar esta complicación (MIR 94-95, 24; MIR 01-02, 83).

12.3. Alteraciones de laboratorioEs habitual la elevación de la VSG y la presencia de ane-mia de trast ornos crónicos. La ma yoría de los pacient es tienen ANA, pero no anti ADN. El factor reumatoide apa-rece en el 80% de los pacientes.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

Figura 61 Posibles complicaciones del síndrome de Sjögren

COMPLICACIONES DEL S. SJÖGREN

LINFOMA NO HODGKIN

Tumefacción parotídea permanente

Descenso del factor reumatoide

Adenopatías

Nódulos pulmonares

M. WALDENSTRÖM

RECUERDA Tienen más tendencia a desarrollar linfomas no Hodgkin de células B y macroglobuli-nemia de Waldenström.

RECUERDA Si la artritis es erosiva, hablamos de formas secundarias a artritis reumatoide.

@

Caso Clínico Representativo

Preguntas MIR

?

83. En un paciente que consulta por xeros-

tomía y xeroftalmia, ¿cuál de los siguientes

resultados de las exploraciones c omple-

mentarias NO es concordante con un diag-

nóstico de Síndrome de Sjögren primario?:

1) Presencia de anticuerpos anti-Ro y

anti-La positivos en suero.

2) Test de Schirmer patológico que

demuestra la presencia de hiposecre-

ción lagrimal.

3) Ulceraciones orales con apariencia

de aftas.

4) Tinción corneal con fl uorescencia

que muestra queratoconjuntivitis

punctata.

5) Biopsia de glándula salival menor

con presencia de acúmulos focales

linfoplasmocitarios.

MIR 2001-2002 RC: 3

1529

Los anticuerpos más característicos de la enfermedad son los anti-Ro (SS-A) y anti La (SS-B), que apar ecen en el 60 y 50% de los casos respectivamente. Aparecen con más frecuencia en las formas primarias y su presencia se asocia a comienzo más precoz, mayor duración de la en-fermedad, afectación extraglandular, tumefacción de las glándulas salivares y mayor infi ltrado infl amatorio.

12.4. DiagnósticoLos pr incipales diag nósticos diferenciales se deben esta-blecer con aquellos cuadros clínicos que pueden producir tumefacción de las glándulas salivares, como la amiloidosis, sarcoidosis o linfomas. Algunas infecciones víricas de curso crónico, como la hepatitis C, y sobr e todo la infección por HIV, pueden también producir un síndrome seco similar.

12.5. TratamientoNo exist e tratamient o, y el manejo se limita a aliviar la xerostomía y xeroftalmía. Para esta última, es preciso uti-lizar lágrimas artifi ciales e intentar evitar aquellos fárma-cos que pueden exacerbar la disfunción de las glándulas lacrimales, como los diur éticos, los antidepr esivos o los hipotensores. La sequedad bucal se debe intentar controlar con el uso de abundantes líquidos acompañando a las comidas, y el uso de bromhexina oral.Las manif estaciones ar ticulares pueden r esponder a la hidroxicloroquina. El empleo de cor ticoides se debe r e-servar para la afectación visceral grave, como son la vas-culitis sistémica, la afectación pulmonar con repercusión clínica o la afectación renal.

MIR 01-02, 83

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

CLÍNICA TRATAMIENTO

Manifestaciones bucales

· Xerostomía (sequedad bucal)

· Disfagia, sensación urente

· Hipertrof a parotídea en el Sjögren primario

· Ingesta de abundantes líquidos

· Bromhexina y pilocarpina

Manifestaciones oculares

· Xeroftalmia (sequedad ocular)

· Eritema, picor, cansancio ocular debidos a queratoconjuntivitis seca

· Lágrimas artif ciales (metilcelulosa...)

· Si hay ulceración, pomada de ácido bórico y oclusión

Otras glándulas exocrinas

· Sequedad traqueobronquial

· Atrof a de la mucosa esofágica

· Gastritis atróf ca

· Dispareunia

· Sequedad cutánea

· Sequedad vaginal: geles de ácido propiónico

Manifestaciones sistémicas

· Artritis no erosiva

· Enfermedad pulmonar intersticial

· Nefritis intersticial, síndrome de Fanconi, glomerulonefritis

· Vasculitis necrotizante que se asocia a enfer-medad neurológica

· AINEs

· Glucocorticoides e inmunosupresores

· Hidroxicloroquina: artralgias, disminuye la tasa de Ac. antiLa/SS-B, la VSG y la hipergamma-globulinemia

Tabla 64 Clínica y tratamiento del síndrome de Sjögren

13. Polimiositis y dermatomiositis

Estamos ante un tema poco importante,

pero en el que debes manejar c on soltura

su cuadr o clínic o (principalment e cutá-

neo) y r ecordar su posible origen par a-

neoplásico. Dif eréncialo de la polimialg ia

reumática y fi bromialgia.

1530

Las miopatías infl amatorias idiopáticas agrupan un con-junto de enf ermedades carac terizadas por la pr esencia de debilidad muscular de pr edominio pr oximal, como resultado de un proceso infl amatorio no supurativo con predominio de la infl amación linfocitaria y necrosis mus-cular. Los procesos más característicos son la polimiositis (PM) (cuando se respeta la piel), la dermatomiositis (DM) (cuando la polimiositis se asocia a una erupción cutánea característica) y la miopatía por cuerpos de inclusión.Tanto la PM como la DM predominan en mujeres, mien-tras que la miopatía por cuerpos de inclusión lo hace en hombres.

13.1. EtiologíaLa causa de estas enf ermedades es desconocida, per o parece que contribuyen varios factores:1. Factores genéticos. Discreta prevalencia mayor de los antígenos HLA-DR3, HLA-DR8 y HLA-DR W52. En la mio -patía por cuerpos de inclusión, existe una ligera agrega-ción familiar.

2. Virus. Se han involucrado los virus coxsackie y el de la gripe.

3. Mecanismo inmunitario. · Inmunidad humoral: basado en la frecuente presen-cia de anticuerpos séricos como los antisintetasa (Jo-1), anti-SRP o anti-Mi-2.

· Inmunidad celular: se han encontrado linf ocitos B y T-CD4 en la biopsia muscular de la DM, que sugieren una reacción de cit otoxicidad dependiente de anti-cuerpos. Algunos pacient es con miopatía por cuer -pos de inclusión, y especialmente con PM, presentan en la biopsia muscular un pr edominio de linf ocitos T-CD8 y de macr ófagos que in vaden y destruy en la fi bra muscular.

13.2. Manifestaciones clínicasa. Polimiositis (PM). La ev olución de la af ectación mus-cular suele ser simétr ica y pr oximal e insidiosa, desar ro-llándose en semanas o meses (subaguda), y general-mente es más rápida que las distrofi as musculares (años), con las que podría confundirse. Con menor frecuencia, la evolución es aguda. El comienzo del cuadro viene marcado por la presencia de difi cultad inicial para la r ealización de ac tividades diarias, tales como levantarse de una silla, subir esca-leras o levantar los braz os. Aparece disfagia por afecta-ción de la musculatura estriada de la faringe y del tercio superior del esófago . Las mialg ias no son un sínt oma muy habitual, y sólo el 20% las presentan a la palpación muscular. Es muy rara la af ectación de los músculos oculares y faciales. La PM como entidad aislada es rara, siendo más habitual que apar ezca asociada a alguna conec tivopatía (LES, esclerosis sistémica, etc) o inf ección vír ica o bac teriana.

¡

Orientación MIR

La polimiositis es una enf ermedad autoin-

mune caracterizada por un infi ltrado infl a-

matorio de la musculatura estriada que la

destruye.

Sospéchala ant e una debilidad muscular

proximal.

Produce debilidad muscular , elevación de

enzimas muscular es ( CPK), alt eración del

electromiograma y biopsia muscular pato-

lógica con infi ltrado infl amatorio y destruc-

ción de fi bras.

Cuando además ha y manifestaciones cutá-

neas, hablamos de dermat opolimiositis. En

este caso, por encima de los 55 años , debe-

remos descartar la presencia de neoplasias.

El síndrome antisintetasa se caracteriza por

miositis, fi brosis pulmonar, artritis no erosi-

va y fenómeno de Raynaud.

2

1

Aspectos Esenciales

3

4

5

CON DEBILIDAD MUSCULAR

1. Miopatía inf amatoria (PM, DM)

2. Infección (toxoplasmosis, triquinosis, miopatía tóxica, gripe y otras viriasis, leptospirosis, infecciones por gramnegativos, enfermedad de Kawasaki, poliomielitis)

3. Enfermedades tóxicas o metabólicas: miopatía alcohólica aguda, hipofosfatemia, hipokaliemia, nutrición parenteral, miopatía necrosante paraneoplásica, miopatía hipotiroidea

SIN DEBILIDAD MUSCULAR

1. Polimialgia reumática

2. Fibromialgia

3. Suspensión de corticoterapia

4. Mialgias en infección y f ebre

Tabla 65 Causas de dolor muscular generalizado

Figura 62 Pápulas de Gottron

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (I)

Preguntas MIR

?

143. Paciente de 45 años que, desde hace 1

mes, presenta debilidad a niv el de cintura

escapular y pelviana. En la piel , se obser va

edema palpebr al y c oloración erit emato-

violácea periorbitaria, así c omo lesiones

eritematodescamativas sobr e pr ominen-

cias ósea de dorso de manos . El diag nós-

tico sería:

1) Lupus eritematoso sistémico.

2) Artritis reumatoide.

3) Dermatomiositis.

4) Eritema polimorfo.

5) Esclerodermia.

MIR 2005-2006 RC: 3

MIR 05-06, 143

1531

También algunos fármacos, como la D-penicilamina o el AZT, pueden producir miositis.

b. Dermatopolimiositis (DM). Clínicamente, se manifi es-ta como una miopatía infl amatoria superponible a la PM, acompañada de lesiones cutáneas en f orma de er itema localizado o difuso, erupción maculopapular, dermatitis eccematoide descamativa, y más rarament e, der matitis exfoliativa. La erupción er itemato-edematosa de coloración vio -lácea (heliotr opo) se obser va en z onas f otoexpuestas, como pár pados super iores, puent e de la nar iz, mejillas (en alas de mar iposa), frente, tórax, codos, rodillas, nudi-llos y per iungueales. En las manos , la apar ición de pla-cas eritematosas afectando solo al dorso de los nudillos (pápulas de Gottron), cuando aparecen, son muy típicas de la enfermedad. La presencia de mialgias es más propia de estas formas con afectación cutánea (MIR 05-06, 143). Hasta en un 15% de los pacient es tienen una neoplasia asociada, siendo las más frecuentes ovario, mama, colon, melanoma y linfoma no hodgkin.La DM suele aparecer como entidad aislada, auque a ve-ces coincide con una conectivopatía como la esclerosis sistémica.

c. Miopatía por cuerpos de inclusión. Es la miopatía más habitual por encima de los 50 años. Se trata de una mio-patía infl amatoria de curso insidioso (años), donde en las

fases iniciales de la enf ermedad puede apr eciarse debi-lidad de la musculatura distal (difi cultad para abrochar botones, etc.) y de la musculatura facial, a diferencia de lo que ocurre en la polimiositis y der matopolimiosistis. En la biopsia muscular destaca, además de la pr esencia de infi ltrados infl amatorios endomisiales con invasión de las fi bras musculares, la presencia de inclusiones granulares basófi las en los bor des de vacuolizaciones de las fi bras musculares (vacuolas ribeteadas). A diferencia de la poli-miositis y dermatopolimiositis, no responde al tratamien-to con corticoides.

13.3. DiagnósticoSe basa en el cuadro clínico típico, elevación de enzimas musculares (CK, aldolasa), alteraciones electromiográfi cas y en la biopsia (MIR 96-97F, 97). Los AAN aparecen en el 20% de los pacientes; entre ellos, los anticuerpos anti-Jo-1( anti t -rna sintetasa) se asocian a la enf ermedad pul-monar intersticial, dando lugar al denominado síndrome antisintetasa, que comprende la presencia de miositis, fi brosis pulmonar, artritis no erosiva, y con frecuencia, fe-nómeno de Raynaud. Los anticuerpos anti SRP se asocian a enfermedad muscular grave y afectación cardíaca, y los anti Mi-2 a la dermatopolimiositis clásica. El EMG constituye una prueba fundamental en el diag-nóstico de cualquier miopatía. El hallazgo más característico en las miopatías infl ama-torias, a dif erencia de los pr ocesos de dener vación, es

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

Figura 63 Biopsia muscular en la polimiositis

@

Caso Clínico Representativo (II)

97. Una mujer de 45 años consulta por pre-

sentar debilidad muscular en las cinturas

escapular y pelviana, de 2 meses de ev olu-

ción. La analítica en sangre muestra un va-

lor de CPK de 2.520 U/l (valor normal <200)

y de transaminasas elevadas . Un estudio

electromiográfi co presenta potenciales de

unidad motora de baja amplitud y polifási-

cos. Una biopsia muscular muestra necro-

sis de las fi bras musculares e infi ltrados in-

fl amatorios linfocitarios. ¿Qué diag nóstico

le parece más probable en esta paciente?:

1) Défi cit de miofosforilasa (Enferme-

dad de Mc Ardle).

2) Miastenia gravis.

3) Distrofi a muscular de Duchenne.

4) Polimiositis.

5) Fibromialgia.

MIR 1996-1997F RC: 4

1532

la pr esencia de ondas miopáticas (ondas br eves y de bajo v oltaje), que a menudo se asocian a pot enciales de fi brilación.En la biopsia, la afectación muscular suele ser parcheada, por lo que, para aumentar el rendimiento diagnóstico, se ha de realizar sobre un músculo que est é afectado clíni-camente. Hay que tener la precaución de no utilizar uno que haya sido estudiado con EMG, ya que la infl amación podría dar falsos positivos.

Las principales alteraciones que se observan en el músculo son infi ltrados infl amatorios (linfo-citos, macrófagos, células plas-máticas y escasos eosinófi los

y neutrófi los) y la destrucción de fi bras musculares con reacción fagocitaria.

13.4. Tratamiento La PM y DM son enf ermedades potencialmente morta-les, por lo que el tratamient o con esteroides por vía oral

en altas dosis, asociados casi siempre a inmunosupreso-res está justifi cado.

· Corticoides. Es el tratamiento de elección. Las dosis son de 1 a 2 mg/Kg de peso al día. La hidr oxicloroquina es capaz de mejorar el rash cutáneo resistente a esteroides.

· I nmunosupresores. Se administran en casos g raves que no responden a los cor ticoides tras 3 meses de tra-tamiento o cuando las r ecidivas son fr ecuentes. La aza-tioprina es el fár maco más utilizado , y su combinación con cor ticoides per mite una mejor r espuesta que con los cor ticoides solos . El met otrexate y la ciclof osfamida serían dos alternativas útiles.

En los casos refractarios a estas medidas, puede recurrir a la gammaglobulina i.v.

En los casos asociados a neoplasia, el tratamiento de ésta mejora el cuadro muscular, pero también suelen respon-der al tratamiento con corticoides.

RECUERDA En la biopsia se suele observar un infi ltrado infl amatorio con macrófagos y necrosis de la fi bra muscular.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

DERMATOMIOSITIS POLIMIOSITIS MIOPATÍA CUERPOS INCLUSIÓN

Relación V/H 1/2 1/2 3/1

Edad debut Niños-adultos Más de 18 años > 50 años

Localización Proximal simétrica Proximal simétrica Proximal y distal, asimétrica

Disfagia / disfonía 10-20 % 10-20 % 60 %

Lesiones cutáneas Sí (patognomónico) No No

Niveles de CPK Elevados Elevados Elevados

Anticuerpos AntiMi 2 (DM clásica) 30-40 % Negativos

Biopsia Perimisial y perivascular, CD4, linf T y B

Endomisial. Macrófagos, linfocitos T, CD8

Endomisial. Macrófagos, linfocitos T, CD8Depósito amiloideVacuolas ribeteadas

EMG (conserva ROT hasta fases avanzadas)

Miopático Miopático Miopático/neuropático

Tabla 66 Características de las miositis

14. Artrosis

La clínica car acterística de la ar trosis es el

dolor de características mecánicas, limita-

ción funcional y, en ocasiones, derrame ar-

ticular c on carac terísticas de líquido sino -

vial normal (alta visc osidad, pocas c élulas,

glucosa normal y proteínas bajas).

La analítica no mostr ará alt eraciones. L os

reactantes de fase aguda, como la VSG o la

PCR, son normales, a diferencia de los pro-

cesos infl amatorios.

Las carac terísticas radiológicas típicas son

la disminución del espacio ar ticular, la es-

clerosis del hueso subcondral, los osteofi -

tos marginales y las geodas.

El tratamiento se inicia c on analgesia c on

paracetamol. P ueden ser útiles los AINEs ,

el ácido hialurónico intraarticular y el c on-

droitín sulfato oral. Si tras 6 meses fr acasa,

se realizará tratamiento quirúrgico.

2

1

Aspectos Esenciales

Era un t ema poc o impor tante, per o que

en los últimos años está siendo más pr e-

guntado (2 pr eguntas en el MIR 06-07).

Recuerda su clínica, r adiología (dif erén-

ciala de la de la AR) y actitud terapéutica.

Échales un vistaz o a los nuev os fármacos

que se están empleando.

¡

Orientación MIR

3

14.1. Def niciónLa ar trosis es la enf ermedad ar ticular con ma yor preva-lencia en la población adulta y con una incidencia que aumenta con la edad (MIR 98-99F, 210). El Colegio Ame-ricano de Reumatología realizó en 1.984 una clasifi cación de la ar trosis que sigue siendo utilizada. En su f orma primaria o idiopática, que es la más fr ecuente, no existe ningún factor predisponente identifi cable. La artrosis se-cundaria es indistinguible de la idiopática, per o con una causa subyacente.

· Dentro de las formas idiopáticas, distinguimos la artrosis localizada en manos (nódulos de Heber den y Bouchar d, etc.), pie (hallux valgus , hallux r igidus, etc.), rodilla (com-partimento medial, lateral y femororrotuliano), cadera (ex-céntrica, concéntrica o difusa), de columna (articulaciones apofi sarias, discos v ertebrales, espondilosis, hiperóstosis) y otras localizaciones aisladas o en forma de artrosis gene-ralizada (tres o más áreas de artrosis localizada).

· Dentro de las formas secundarias, se incluyen los trau-mas, congénitas (luxación congénita de cadera), me -tabólicas (hemocr omatosis), endocr inas (acr omegalia, HPT, diabet es, obesidad , hipotir oidismo), depósit o de cristales de calcio (PPCD, hidroxiapatita), enfermedades óseas o articulares (necrosis avascular, artritis reumatoi-de, enfermedad de Paget) o neuropática (articulación de Charcot).

La artrosis afecta a más del 50% de los sujet os con edad superior a 65 años . La ar trosis de r odilla es la pr incipal causa de discapacidad crónica en ancianos. Hasta los 55 años de edad, cuando aparece algún tipo de artrosis, las z onas afectadas no var ían dependiendo del sexo; sin embar go, en los más ancianos , la cadera está más afectada en los varones, y la base del primer dedo de la mano y la rodilla en las mujeres. Los factores hereditarios quedan demostrados, ya que las hijas de mujeres con artrosis de las interfalángicas dista-les (nódulos de Heberden) tienen una probabilidad ma-yor de presentar la misma afectación. De todas maneras, el factor de r iesgo más impor tante para la ar trosis es la edad. Es posible que la degeneración del car tílago con el envejecimiento sea un buen sustrato para el desarrollo de la artrosis.Otros fac tores de r iesgo de desar rollo de ar trosis son los traumatismos y el uso r epetido de la ar ticulación.

La obesidad es un fac tor de r iesgo para la ar trosis de rodilla y de las manos.

14.2. Anatomía patológicaSe producen sobre todo en las ár eas de sobr ecarga del cartílago ar ticular. Apar ece un r eblandecimiento f ocal, aumentando el cont enido en agua y disminuy endo el de proteoglicanos, con proliferación de condrocitos que muestran gran actividad. Seguidamente aparecen fi suras superfi ciales, tangenciales o per pendiculares, que dan un aspec to fi brilar al car tílago. Por último, aparecen úl-ceras profundas en el car tílago que se extienden hasta el hueso.El hueso subcondral responde a la agresión aumentando la densidad (escler osis ósea) y f ormando ex crecencias óseas en los márgenes articulares (osteofi tos).Se puede observar, en ocasiones, la formación de geo-das (quist es intraóseos) yux taarticulares, bien delimi-tadas, que contienen restos trabeculares y de médula ósea, or iginados por la hiper presión ar ticular que es-capa por las fi suras de la cor tical. Exist e con fr ecuen-cia gran disparidad entre las lesiones radiológicas, la intensidad de los síntomas y la capacidad funcional en la artrosis.En ar trosis evolucionadas puede haber cier to grado de sinovitis reactiva.

14.3. Manifestaciones clínicasLos síntomas característicos son el dolor, la rigidez articu-lar, la limitación para la movilidad y la pérdida de función. Las manifestaciones clínicas se instauran de f orma insi-diosa, durante meses o años de evolución. El dolor es de características “mecánicas”, empeorando

con el uso de la ar ticulación y mejorando con el r eposo, aun-que en fases a vanzadas de la enfermedad puede apar ecer

dolor en reposo, sobre todo en la coxartrosis. La rigidez de la articulación afectada después del reposo es de bre-ve duración, a diferencia de la que podemos observar en procesos infl amatorios como la artritis reumatoide, don-de persiste más de una hora.La exploración física de la articulación con artrosis mues-tra dolor a la palpación y tumefacción ósea o de par tes blandas (sinovitis o derrame articular). La movilización de la articulación delimita el arco de movimiento y el grado de afectación funcional. La crepitación ósea es caracterís-

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

1533

4

Figura 64 Nódulos de Bouchard

RECUERDA El factor de riesgo más importante es la edad (como en el Alzheimer y el Parkinson).

@

Caso Clínico Representativo (I)

118. ¿Cuál de los siguientes hallazgos radio-

gráfi cos NO es característico de la artrosis?:

1) Disminución asimétrica del espacio

articular.

2) Esclerosis ósea.

3) Geodas subcondrales.

4) Formación de hueso.

5) Osteopenia yuxtaarticular (osteope-

nia en banda).

MIR 1996-1997 RC: 5

Preguntas MIR

? MIR 06-07, 83

MIR 00-01F, 81

MIR 98-99F, 210

MIR 96-97, 118

1534

tica. En fases avanzadas, pueden evidenciarse deformida-des articulares más o menos severas.A diferencia de los procesos articulares infl amatorios, no encontramos signos clínicos ni analíticos de afectación sistémica. Los parámetros analíticos de infl amación (VSG, PCR, etc.) se encuentran normales, y el líquido sinovial es de tipo no infl amatorio (Tabla 5 ).En la ar trosis pr imaria, los exámenes de laborat orio son normales. A continuación se muestran var ios datos que te r ecuerdan las carac terísticas fundamentales para el diagnóstico de esta enfermedad:· Hemograma y bioquímica elemental normal.· VSG y otros reactantes de fase aguda normales.· A usencia de fac tor r eumatoide y anticuer pos antinu-cleares.· Líquido sinovial no infl amatorio (MIR 00-01F, 81).· Hallazgos radiológicos característicos:

- Disminución ir regular o pinzamient o del espacio articular.- Esclerosis subcondral.- Osteofi tos.- Geodas.- Deformidad articular (MIR 96-97, 118).

Formas clínicas más importantesArtrosis de las int erfalángicas distales. Se pr oduce un engrosamiento pr ogresivo del dorso de la ar ticulación hasta formar los nódulos de Heber den. Su apar ición es más fr ecuente en mujer es por encima de los 40 años , con asociación familiar.

Artrosis de int erfalángicas proximales. Suele asociarse a la afectación de IFD, aunque es menos frecuente. Se produce def ormidad carac terística, denominada nódu-los de Bouchard.

Artrosis trapeciometacarpiana. T ambién denominada rizartrosis o artrosis del pulgar. Suele asociarse a la apar i-ción de nódulos de Heberden. También es más frecuen-te en mujer es. Suele pr oducir pocos sínt omas, aunque pueden tener dolor y limitación en la función al coger objetos entre el índice y el pulgar.

Artrosis c oxofemoral. Es una de las f ormas de ar trosis más incapacitante, junto con la de la rodilla. En más de la mitad de los casos es secundaria a anomalías del desarro-llo, como la luxación congénita de cadera, las displasias acetabulares, la epifi siólisis, la enfermedad de Perthes, la dismetría de miembros inferiores, la coxa vara o valga, la necrosis a vascular de la cabeza f emoral, la co xitis infl a-matoria o séptica, los traumatismos y la enfermedad de Paget.La clínica carac terística es el dolor inguinal más int enso con la marcha, que mejora con el reposo. La impotencia funcional se traduce en cojera o difi cultad para sentarse o levantarse de una silla. En la exploración física se ob -serva dolor y disminución de la rotación interna articular. Posteriormente, se afectan la extensión, rotación externa, abducción y fl exión (MIR 06-07, 87).

Artrosis de rodilla. Predomina en mujeres, con comien-zo habitualmente unilateral y con tendencia posterior a hacerse bilateral. Es menos fr ecuente que la ar trosis de manos y pies, y más que la de cadera. La af ectación más frecuente es la degeneración artrósica del compartimen-to femorotibial medial o interno, aislado o en asociación con el femoropatelar. Si la enfermedad predomina en los compartimentos femorotibilales, el dolor se localiza en la interlínea articular. Si predomina en el compartimento femoropatelar, el dolor es más intenso en la cara anterior de la rodilla, acentuándose en los mo vimientos que im-

Figura 65 Artrosis de cadera

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (II)

83. Acude a nuestra c onsulta un pacient e

de 78 años, aquejado de dolor en rodilla iz-

quierda desde hace dos semanas, sin ante-

cedente de traumatismo. El dolor aumenta

al poc o tiempo de iniciada la mar cha y

cede c on el r eposo. Está diag nosticado

de ar trosis r otuliana bilat eral desde hac e

varios años, y no tiene otr os antecedentes

patológicos r elevantes. En la exploración,

se obser va que la mo vilidad ar ticular está

conservada y que es ligeramente dolorosa.

No ha y sig nos infl amatorios. ¿C uál de las

siguientes sería la c onducta t erapéutica

inicial más correcta?:

1) Antiinfl amatorios no esteroideos

(AINE) orales con protección gástrica

con ranitidina, durante 7 días

2) Inhibidores de la enzima ciclooxige-

nasa (Cox 2), durante 7 días.

3) Paracetamol 1 g cada 8 horas,

durante 7 días.

4) Vendaje de la rodilla más AINE

orales, durante 7 días.

5) Administrar una dosis intramuscular

de corticoides depot.

MIR 2006-2007 RC: 3

1535

plican el deslizamiento de la rótula sobre la tróclea femo-ral, como por ejemplo, al subir y bajar escaleras.

Artrosis v ertebral. Se or igina en la degeneración del disco intervertebral y del cartílago de las articulaciones posteriores. Denominamos espondilosis a la enfermedad degenerativa de los discos, y artrosis vertebral cuando se afectan las articulaciones interapofi sarias. En la columna cervical, los cambios degenerativos pre-dominan en los segmentos C5-C6 y C6-C7. La clínica más habitual es el dolor moderado en el cuello, pero pueden producirse cuadr os de cer vicobraquialgia o mielopatía cervical compresiva.En la columna dorsal , es muy fr ecuente la ar trosis en las personas mayores de 75 años . El dolor suele pr oducirse en los movimientos de rotación del tronco, un movi-miento que tiene lugar pr incipalmente entre las v érte-bras D5 y L3. La espondilosis lumbar es un hallazgo muy frecuente por encima de los 70 años de edad, sobre todo a nivel de las vértebras L4-L5 y L5-S1.

14.4. TratamientoAl no existir ninguna terapéutica efi caz, las medidas que se deben t omar ante un pacient e con ar trosis deben ir encaminadas más bien a disminuir el dolor y mant ener la función articular.

1. Tratamiento farmacológico. Es un tratamient o sinto-mático. Con frecuencia el dolor se controla con analgési-cos del tipo del paracetamol (MIR 06-07, 83) . Los AINEs con frecuencia alivian el dolor , más pr obablemente por su efecto analgésico que por el antiinfl amatorio, y están

indicados si con los fár macos iniciales no se consigue alivio efi caz o si hay signos de infl amación en las z onas

afectadas. Por otro lado, se ha aprobado la in yección in-traarticular de ácido hialur ó-nico en pacientes con artrosis

de rodilla que no han respondido a otras terapias, farma-cológicas y no far macológicas. Puede también adminis-trarse otros componentes del cartílago articular, como el condroitín sulfato oral o el sulfato de glucosamida.Los glucocorticoides sistémicos no están indicados en el tratamiento de la artrosis. Sin embargo, la administración intra o periarticular de un preparado glucocorticoide de acción prolongada puede producir mejoría sintomática

2. Reduc ción de la car ga ar ticular. Todas las medidas que reduzcan la carga sobre las ar ticulaciones artrósicas van a redundar en un benefi cio sintomático del pacien-te (perder peso, medidas de descar ga como bastones o muletas, etc.).

3. Rehabilitación. Incluye fundamentalmente la aplica-ción de calor con fi nes analgésicos y la cinesiterapia para mantener la función ar ticular. Suelen pr eferirse los ejer -cicios isométr icos a los isot ónicos, ya que los pr imeros reducen al mínimo la sobrecarga articular.

4. Tratamiento quirúrgico. Debemos estimar est e tra-tamiento en los pacientes con dolor intratable y/o alte-ración severa de la función ar ticular. Está especialmente indicada a nivel de la cadera y de la r odilla, mediante ar-troplastia total u osteotomía.

RECUERDA El condroitín-sulfato se administra por vía oral, mientras que el ácido hialurónico, intraarticular.

Figura 66 Afectación articular en la artrosis/artritis reumatoide

Osteof tos

Geodas

Esclerosis subcondral

Pinzamientointerlínea

ARTROSIS

ARTRITISREUMATOIDE

Erosiones subcondrales

Osteoporosis en banda

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

15. Otras artropatías

De este último tema, quédate con la pre-

sentación típica de la polic ondritis r eci-

divante, la ost eoartropatía hiper trófi ca y

la polimialg ia r eumática. También debes

recordar las enf ermedades que pr oducen

artropatía neuropática.

1536

15.1. Policondritis recidivanteSe trata de una enf ermedad infl amatoria cr ónica de etiología desconocida, carac terizada por la af ectación del car tílago, especialmente aur icular, y que , en ocasio -nes, se acompaña de manif estaciones viscerales renales, cardíacas o de vasculitis . Es un cuadr o poco fr ecuente, que aunque se puede pr oducir a cualquier edad , afecta predominantemente a personas entr e los 40 y 60 años . No muestra pr edominio sexual, se ha descr ito en t odas las razas y se asocia al HLA DR4.

PatologíaLa alteración fundamental es la pérdida de proteogluca-nos, que se manifi esta histológicamente por la ausencia de basofi lia. Se produce un infi ltrado infl amatorio forma-do por PMN en las fases iniciales y células mononucleares posteriormente. Progresivamente, el tejido cartilaginoso afectado se sustituy e por t ejido de g ranulación, y fi nal-mente, por fi brosis y calcifi cación. El 30% de los pacientes presentan otra enfermedad reumatológica de naturaleza autoinmune asociada (vasculitis sistémica, artritis reuma-toide, LES y síndrome de Sjögren).

Manifestaciones clínicasLa manifestación más habitual y precoz suele ser la con-dritis auricular, que se produce en el 85% de los pacien-tes, la af ectación suele ser bilat eral, y se caracteriza por dolor, tumefacción y er itema de la zona cartilaginosa de la oreja, respetando los lóbulos, ya que éstos carecen de cartílago.La afectación nasal se produce en el 55% de los pacien-tes. Se manifi esta por dolor , tumefacción y er itema en el puente nasal, que se acompaña de congestión nasal , epistaxis o r inorrea. En las f ormas más a vanzadas, la in-fl amación persist ente del car tílago puede or iginar una destrucción del tabique y pr oducir una nar iz en silla de montar.La mitad de los pacientes tiene artritis, y hasta en el 35% de ellos esta es la manifestación inicial. Las manifestacio-nes oculares pueden ser múltiples, produciendo conjun-tivitis, queratitis , escler itis, epiescler itis, e incluso ulcera-ciones corneales que causen ceguera. Se producen en el 50% de los pacientes.Los cartílagos traqueales y lar íngeos se afectan también en la mitad de los pacientes. Su alteración cursa con ron-quera, dolor a la palpación de la laringe y tos seca. Otra manifestación menos frecuente es la afectación car-díaca (5%), sobre todo en forma de insufi ciencia aórtica, y menos frecuentemente, como pericarditis, miocarditis o aneurismas de la aorta torácica o abdominal. Se pueden encontrar alteraciones cutáneas múltiples como púr pu-ra, eritema nodoso, eritema multiforme, urticaria o livedo reticularis. Se puede pr oducir glomerulonefr itis necroti-zante, con o sin vasculitis asociada. La enfermedad suele cursar de forma episódica y recidi-vante en la mayoría de los casos (MIR 95-96, 50).

Exploraciones complementariasSuelen ser inespecífi cas. Se puede encontrar anemia de trastornos crónicos, elevación de la VSG, factor reuma-toide o ANA en títulos bajos , e incluso se pueden en-contrar ANCAs, tanto con patr ón citoplasmático como perinuclear.

DiagnósticoEl diagnóstico es clínico, y sólo es precisa la confi rmación histológica en las formas de presentación clínica atípica. El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con las enfermedades en las que se pr oduce afectación

destructiva nasal. El pr incipal rasgo diferencial con estas enfermedades es la condritis auricular.

TratamientoEl tratamiento de los brotes se realiza con corticoides en dosis altas (1 mg/Kg/día). En los casos en los que no haya respuesta, pueden ser necesarios los inmunosupresores.

15.2. Artropatía neuropática (de Charcot)Se trata de una forma agresiva de artropatía degenerati-va que se pr oduce en ar ticulaciones de miembr os que, por diferentes causas , han per dido la sensibilidad algé -sica, propioceptiva y los r efl ejos. Estos défi cits permiten que las ar ticulaciones de la ex tremidad af ectada est én sometidas a r epetidos traumatismos (por no existir los mecanismos de defensa habituales), originando un daño progresivo de la ar ticulación, que acaba pr oduciendo una destrucción de ésta.La distribución de la artropatía neuropática depende del proceso neurológico que la desencadena. En el siglo pa-sado, la tabes dorsal era la causa más frecuente y la artro-patía se localizaba en cadera, rodilla y tobillo. Actualmen-te, la causa más habitual es la polineur opatía diabética,

que pr oduce una ar tropatía neuropática en el tarso y me-tatarsofalángicas. En niños , la causa más habitual es el mielomeningocele. También

se puede pr oducir en la sir ingomielia (MIR 95-96, 52) (glenohumeral, codo y carpo), la amiloidois, la lepra o las inyecciones intraar ticulares repetidas de f orma excesiva (MIR 99-00F, 95).El tratamiento se limita a la estabilización de la ar ticula-ción afecta (artrodesis), ya que el tratamiento del proceso neurológico causal no suele mejorar la alt eración articu-lar y la descar ga e inmovilización de las ar ticulaciones afectas suelen ser insufi cientes.

15.3. Osteoartropatía hipertróf caSe caracteriza por la def ormidad de los dedos en palillo de tambor, periostitis y ar tritis. La forma secundaria, que se produce en diferentes procesos patológicos, especial-mente pulmonares, es la más habitual y afecta a adultos. Aunque la presencia de dedos en palillo de tambor casi siempre es expr esión de la ost eoartropatía hiper trófi ca (OAH), estas pueden aparecer de forma aislada.

PatologíaSuelen afectarse pr incipalmente las diáfi sis de los hue -sos lar gos de las ex tremidades. El per iostio se eleva y se deposita hueso neoformado por debajo del mismo. Posteriormente se van depositando sucesivas capas que radiológicamente se manifi estan como eng rosamiento cortical.

EtiologíaLa forma primaria puede ser idiopática (en raras ocasio -nes) o familiar (enf ermedad de Touraine-Solente-Golé), también denominada paquider moperiostitis por la tendencia a pr oducir hiper trofi a cutánea generalizada. Se her eda con un patr ón aut osómico dominant e y las manifestaciones articulares aparecen años después de la afectación cutánea.La forma secundar ia aparece relacionada con múltiples enfermedades, entre las que las más habituales son las neoplasias torácicas (carcinoma broncogénico y tumores pleurales) (MIR 96-97F, 96) aunque las inf ecciones pul-monares cr ónicas, la fi brosis quística, la neumonitis in-

¡

Orientación MIR

La polic ondritis r ecidivante es una enf er-

medad infl amatoria carac terizada por la

afectación del car tílago (auricular y nasal)

con manif estaciones visc erales r enales,

cardiacas y vasculitis.

La enf ermedad que c on más fr ecuencia

produce artropatía neuropática es la dia-

betes mellitus, estando localizada en el pie.

La artropatía se localiza en el hombro en la

siringomielia, y en caderas y r odillas en la

tabes dorsal.

La osteoartropatía hipertrófi ca se caracteri-

za por la pr esencia de dedos en palillo de

tambor con uñas en vidrio de reloj, artritis y

periostitis. Se asocia a pat ología infl amato-

ria crónica y tumoral de la cavidad torácica.

La polimialgia reumática presenta dolor y

rigidez muscular en cuello , cintura esca-

pular y pelviana, en sujet os de más de 50

años. Tiene VSG muy elevada c on enzimas

musculares normales . El tratamient o son

corticoides en dosis bajas , si aparece aisla-

da, y en dosis altas si se asocia a arteritis de

la temporal.

2

1

Aspectos Esenciales

3

4

RECUERDA Suele aparecer en el pie del diabético debido a la polineuropatía sensitiva y a la alteración vascular periférica.

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (I)

Preguntas MIR

?

96. Un fumador de 68 años c onsulta por

presentar, en los últimos 2 meses , dolor

intenso en ambas r egiones tibiales ant e-

riores, ar tritis de r odilla y t obillo y acr opa-

quias. Una radiog rafía muestr a periostitis

en ambas tibias. ¿Qué estudio complemen-

tario, entre los siguient es, estaría indicado

realizar, en primer lugar, al paciente?:

1) Determinación de factor reumatoide.

2) Radiografía simple de tórax.

3) Buscar una paraproteína en plasma.

4) Gammagrafía ósea.

5) Medición de hormona paratiroidea.

MIR 1996-1997F RC: 2

MIR 99-00F, 95

MIR 97-98F, 217

1537

tersticial crónica y la sarcoidosis pueden producirla (MIR 94-95, 145). Además, podemos encontrar la en casos de cardiopatía congénita con cortocircuito derecha izquier-

da, endocar ditis bac teriana, enfermedades infl amatorias intestinales y neoplasias de tracto gastr ointestinal (MIR 96-97, 107).

La af ectación unilat eral debe hacer sospechar la pr e-sencia de una alt eración vascular subyacent e, como las fístulas arteriovenosas de los vasos braquiales o los aneu-rismas de aor ta o ar teria subclavia. La afectación aislada de los dedos de los pies puede encontrarse en los aneu-rismas de aorta abdominal.

Manifestaciones clínicasLos síntomas musculoesqueléticos pueden pr eceder en meses a los sínt omas de la enf ermedad subyacente. Se produce más rápidament e si se asocia a tumor es ma-lignos. La per iostitis pr oduce dolor o quemaz ón en las extremidades. La ar tritis o las ar tralgias suelen ser muy dolorosas, aunque el líquido sinovial es poco abundante y de características escasamente infl amatorias. La defor-midad de los dedos no se acompaña de dolor, y se carac-teriza por la pérdida del ángulo normal de la uña y por el ensanchamiento de los dedos debido a tumefacción de los tejidos blandos.

Exploraciones complementariasLa radiolog ía muestra el eng rosamiento de la cor tical producido por la aposición per ióstica, y en fases más avanzadas, la r eabsorción de los ex tremos distales de las falanges. Los estudios radioisotópicos muestran una captación lineal en las diáfi sis que puede pr eceder a los cambios en la radiología convencional.

TratamientoEl tratamient o de la enf ermedad subyacent e, de ser efi caz, puede conseguir la r eversión de ésta. L os anti-

infl amatorios no est eroideos pueden ser efi caces en el control del dolor.Las f ormas pr imarias son, en la ma yoría de los casos , autolimitadas.

15.4. FibromialgiaEs un proceso frecuente, de naturaleza no infl amatoria, que afecta predominantemente a mujer es en t orno a los 50 años , y que se carac teriza por dolor imiento ge-neralizado, r igidez, par estesias, sueño no r eparador y fatigabilidad.Se desconoce cuál es la etiología concreta de la enferme-dad, a pesar de que se han pr opuesto diferentes meca-nismos, entre ellos la alteración de la fase 4 del sueño (no REM), factores psicológicos (ansiedad, depresión, rasgos hipocondríacos), alteraciones del sistema nervioso autó-nomo o anomalías musculares. Determinadas enfermedades se encuentran asociadas a la fi bromialgia, compartiendo con ella la infl uencia de las alteraciones psicológicas en su desarrollo, como el colon irritable, las cefaleas migrañosas, el síndrome seco, la dis-menorrea o el síndrome premenstrual.Los pacientes se quejan de dolor generalizado y r igidez en tronco y cintura escapular y pelviana, así como de-bilidad. Tienen mala tolerancia al ejercicio, que además suele exacerbar el dolor.La exploración física no muestra nunca signos infl amato-rios. La manif estación más carac terística es la pr esencia de dolor selec tivo a la palpación de det erminados pun-tos (“ puntos gatillo ”). P ueden existir nódulos subcutá-neos en las ár eas dolorosas a la palpación. La población sana puede presentar también estos nódulos, aunque en estos casos no resultan dolorosos.Las exploraciones complementar ias son carac terística-mente nor males. La enf ermedad suele t ener un curso crónico, en ocasiones con intensidad variable.

El manejo de est os pacient es comienza por explicar les la na-turaleza del pr oceso, habitual-

RECUERDA Las formas secundarias no sólo lo son a patología respiratoria, tam-bién a patología gastrointes-tinal y cardíaca.

Figura 67 Acropaquias

RECUERDA Los fármacos más efi caces son los ansio-líticos y antidepresivos.

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

@

Caso Clínico Representativo (II)

50. ¿Qué diag nóstico le par ece más pr o-

bable en un var ón de 45 años que pr e-

senta c ondritis auricular , oligoar tritis no

erosiva, insufi ciencia aór tica, epiescleritis

y anticuerpos anticitoplasma de neutrófi -

los negativos?:

1) Síndrome de Cogan.

2) Granulomatosis de Wegener.

3) Síndrome de Reiter.

4) Policondritis recidivante.

5) Artritis reumatoide.

MIR 1995-1996 RC: 4

Manual CTO - Medicina y Cirugía - 7ª Edición

1538

mente crónico, pero no invalidante ni deformante. El uso de AINEs sólo alivia par cialmente los sínt omas, y otras medidas más agresivas como los cor ticoides o analgési-cos opiáceos deben ser evitadas.

15.5. Polimialgia reumáticaEs una enfe rmedad no infr ecuente, carac terizada por la pr esencia de dolor , r igidez e impot encia funcional , predominantemente en cintura escapular y pelviana. La enfermedad afecta de forma casi exclusiva a pacien-tes por encima de los 50 años , y es más fr ecuente en mujeres.

Manifestaciones clínicasSuele tener un comienzo progresivo, en el que los síntomas de dolor, rigidez e impotencia funcional van aumentando de intensidad hasta hacerse muy in validantes. En ocasio -

nes, se acompaña de sinovitis, y también pueden apar ecer síntomas generales inespecí-fi cos, como fi ebre, pérdida de peso, astenia y anorexia.

La enfermedad aparece asociada con fr ecuencia a la ar -teritis temporal pero, a diferencia de esta, cuando la po-limialgia aparece aislada, no pr oduce afectación visceral ni ceguera.

Exploraciones complementariasLas dos alteraciones características son la elevación de la VSG (que es además un buen parámetro indicador de ac-tividad) y la anemia normocrómica normocítica. También puede estar elevada la f osfatasa alcalina, sin embar go, y aunque la clínica es pr edominantemente muscular , no se detectan alteraciones de las enzimas musculares (MIR 97-98F, 217).

DiagnósticoEl cuadr o clínico es bastant e carac terístico. A demás, la respuesta espectacular a la administración de corticoides apoya el diagnóstico

TratamientoLa administración de cor ticoides en dosis bajas (15-20 mg/día) controla los síntomas de la enfermedad.

RECUERDA Con frecuencia, se asocia a la arteritis de la temporal, y se trata con anti-infl amatorios no esteroideos y corticoides en bajas dosis.

FIBROMIALGIA POLIMIALGIA REUMÁTICA POLIMIOSITIS

Edad Mujer 40-50 años Mujer > 50 años Mujeres jóvenes

Clínica Dolor y rigidez muscular generalizadaDolor en cinturasRigidez muscular

Debilidad muscular proximal

Analítica VSG y CPK normalVSG alta, CPK normal, anemia, F.A. alta

VSG alta, CPK alta

EMG + Biopsia muscular Normal Normal Patológico

TratamientoAINE-Antidepresivos Corticoides dosis bajas NEGATIVO

Tabla 67 Diagnóstico diferencial de la Fibromialgia

1539

Manual CTO Reumatología - 7ª Edición

Figura 68 Resumen de las principales enfermedades reumatológicas

ARTROPATÍAS CON AFECTACIÓN OCULAR

· SJÖGREN: Queratoconjuntivitis seca, xerostomía, úlceras corneales...· BEHÇET: Uveítis, úlceras genitales y orales, patergia (+), oligoartritis...· REITER: Conjuntivitis, uretritis, artritis, balanitis circinada...· ARTRITIS REUMATOIDE: Escleritis y epiescleritis· ESPONDILITIS ESCLEROSANTE: Uveítis anterior

HOMBRO DOLOROSO

· Tendinitis del manguito de los rotadores· Tendinitis bicipital· Bursitis subacromial· Cervicobraquialgia· Depósito de hidroxiapatita (hombro de Milwaukee)

Bolsa subacromialBolsa subacromial

Cápsulaarticular

Deltoides

Tendón cabeza larga m. biceps

OSTEOMALACIA

Pseudofracturasde Looser-Milkman

ARTROPATÍA PSORIÁSICA

ENTESITISFR (-)PsoriasisTipos: · Asimétrica · Poliarticular · Mutilante · IFD

Falange distal

Falange proximal

“Lápiz encopa”

ENFERMEDAD DE PAGET

Edad avanzadaRecambio óseo aumentadoFosfatasa alcalina e hidroxiprolina Ca2+ y VSG normalSorderaNefrolitiasisSarcomaCompresión medularFracturas patológicas

Vértebra “en marco” Tibia “en sable”

ARTRITISREUMATOIDE

SINOVITISSimétricas, mujer jovenFR (+), rigidez matutina

Pequeñas articulacionesMuñeca, MCF, IFP, no IFD

Miembro superior e inferiorNódulos subcutáneos: codo

Luxación atloaxoidea

Erosionessubcondrales

Osteoporosisen banda

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

ENTESITISAsimétrica, varón joven

FR (-), HLA B27 (+)Grandes articulaciones

Miembro inferiorSindesmofitos

Sacroileítis

Sacroileítis

Sindesmofitos

ARTROSIS

DESTRUCCIÓN del cartílago hialinoEdad avanzada

Líquido sinovial traumáticoDolor se alivia con el reposo

IFD: nódulos de HeberdenIFP: nódulos de Bouchard

Columna en“caña de bambú”

Geodas

Esclerosissubcondral

Disminución delespacio articular

Osteofitos

CONDROCALCINOSIS

Cristales romboidalesBirrefringencia positiva

Ligamento triangular del carpoSínfisis del pubis

Rodilla

GOTA

Cristales en forma de agujaBirrefringencia negativa

1ª metatarsofalángica