Dengue

DengueLos esclavos provenientes de frica identificaron a esta entidad patolgica como dinga o dyenga, homnimo del swahili "Ki denga pepo que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un "espritu malo" (Halstead, 1982.)1Enfermedad causada por un virus, trasmitida de persona a persona a travs de un mosquito, que es el vector de la enfermedad: Aedes aegypti, mosquito de hbitos domiciliarios (enfermedad urbana).I. Virus, vector y transmisin2Virus del dengueEs un arbovirus y pertenece a la familia Flaviviridae Transmitido por mosquitosCompuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola hebraTiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)3El virus del dengue y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4.La infeccin con un serotipo confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homloga) y slo unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heterloga). De esta manera una persona puede tener dengue 4 veces, una por cada serotipo.Serotipos del virus del dengueCada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo.Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.Hay variacin gentica dentro de los serotipos.Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.4Curso del DengueDengue es una enfermedad sistmica y dinmica El amplio espectro clnico incluye varias formas de manifestaciones clnicas severas y no severasDespus de un perodo de incubacin la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases:Fase febril Fase CriticaFase de Recuperacin Transmisin del virus del denguepor Aedes aegyptiViremiaViremiaPerodo de incubacin extrnsecaDas0581216202428Humano 1Humano 2El mosquito se alimenta /adquiere el virusEl mosquito se realimenta /transmite el virusPerodo deincubacinintrnsecaEnfermedadEnfermedad5Replicacin y transmisindel virus del dengue1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito2. El virus se replica en los rganos diana3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos4. El virus se libera y circula en la sangre

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46Replicacin y transmisindel virus del dengue5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivares7. El virus se replica en las glndulas salivares

6757Mosquito Aedes aegypti

8Aedes aegyptiEl dengue es transmitido por un mosquito hembra infectadoSe alimenta principalmente durante el daVive cerca de las viviendas humanasPone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificialesExiste transmisin transovricaLarvas resisten a la desecacin un ao91-2 dias

Agua

Pupa4-5 daysCiclo de vida del AedesLarva

Huevos

2-3 daysAs seen in this diagram of the Aedes mosquitos life cycle, it only takes about a week for the mosquito complete the 4 stages consisting of the egg, larva and pupa stage before it becomes an adult mosquito. As one female mosquito lays up to 300 eggs each time, just imagine how many mosquitoes can be hatched!

II. Manifestaciones clnicas del dengue y del dengue hemorrgico16Sndromes clnicos del dengueFiebre indiferenciadaFiebre de dengue Dengue hemorrgico (DH)Sndrome de choque del dengueInfeccin congnita??17Fiebre indiferenciadaEs tal vez la manifestacin ms comn del dengueUn estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomticos o slo ligeramente sintomticosOtros estudios que incluyeron todos los grupos de edad tambin demuestran una transmisin silenciosaDS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.Caractersticas clnicas de lafiebre de dengueFiebreDolor de cabezaDolores en msculos y articulacionesNuseas vmitosErupciones cutneasManifestaciones hemorrgicas18Fiebre dengue

Seales y sntomas de encefalitis/encefalopataasociados con una infeccin de dengueNivel de conciencia reducido: letargo, confusin, comaConvulsionesRigidez en la nucaParlisis19Manifestaciones hemorrgicas del dengueHemorragias cutneas: petequias, prpura, equimosisSangrado gingivalSangrado nasalSangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoqueciaHematuriaAumento del flujo menstrual20

Zoonosis. FJ MuizSangrados cutneos y de mucosas

Definicin de caso clnico para el dengue hemorrgicoFiebre o historia reciente de fiebre agudaManifestaciones hemorrgicasBajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:hematcrito elevado (20% o ms sobre lo usual)baja albminaderrames pleurales u otras efusiones4 criterios necesarios:21Definicin de caso clnico para el sndrome de choque del dengue4 criterios para dengue hemorrgicoEvidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los sntomas siguientes:Aceleracin y debilitamiento del pulsoEstrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensin para la edadPiel fra y hmeda, y estado mental alteradoEl choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria22Cuatro grados del dengue hemorrgicoGrado 1Fiebre y sntomas constitucionales no especficosLa prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgicaGrado 2Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneoGrado 3Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda)Grado 4Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)23Seales de peligro en eldengue hemorrgicoDolor abdominal - intenso y mantenidoVmitos persistentesCambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y postracinAgitacin o somnolenciaMartnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.24Seales de alerta para el choque del dengueCundo los pacientesdesarrollan SCD: 3 a 6 das despus de la aparicin de los sntomasSeales iniciales de alerta: Desaparicin de la fiebre Disminucin del nmero de plaquetas Aumento de hematcritoCuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrgicas Excesiva permeabilidad capilar 100.000/mm3 plaquetasSeales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitacin o somnolencia)

Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severaEncefalopataDao hepticoCardiomiopataHemorragia gastrointestinal severaIII. EpidemiologaLa poblacin mundial en riesgo supera los dos mil millones de personas. Anualmente: Se infectan entre 80 a 100 millones. Se hospitalizan 500 mil. Fallecen 25 mil personas. Es la dcima causa de muerte debida a enfermedades infecciosas.

El dengue, un problema de salud pblica MundialDistribucin mundial del dengue 2000Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

Casos notificados de dengueen las Amricas, 1980 - 1999* Datos provisionales hasta 1999

Casos notificados de dengue hemorrgico en las Amricas, 1970 - 1999* Datos provisionales hasta 1999, inclusive

199419951998199719992000Distribucin de DEN-3 en las Amricas,1994 - 2000FUENTE: Organizacin Panamericana de la Salud, 2000Razones para la expansin del dengue en las AmricasExtensiva infestacin, con una disminucin del control del vectorSistemas de abastecimiento de agua poco confiablesAumento de recipientes no biodegradables y mtodos deficientes de desecho de los residuos slidosAumento de los viajes areosAumento de la densidad de poblacin en reas urbanasProblemas para el futuro2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundoEn las Amricas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparacin con 1984-1988)*Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo* Organizacin de Estados Americanos, Salud humana en las Amricas, 1996COMPARTIVO EPIDEMIA DENGUE2007-2009(Por Localidades)

Casos confirmadosCasos confirmadosCasos confirmadosCasos confirmados

Casos confirmados

Casos confirmadosCasos confirmadosCasos confirmadosCasos confirmadosCasos confirmadosCasos confirmados38PERIODOCASOS RESULTADOCONFIRMACIONNEGATIVOSPOSITIVOSAO 19992121----------AO 200024123011DENGUE TIPO 1AO 20019191----------AO 2002143143----------AO 20033737----------AO 200416151DENGUE TIPO 2AO 200522----------AO 2006280280----------AO 200754349944DENGUE TIPO 3AO 20089898----------AO 2009873743130DENGUE TIPO 1CASOS POR LOCALIDADES AO 2009COMPARTIVO EPIDEMIA DENGUE2007-2009(Corrientes-Capital)

CASOS POR BARRIOS AO 200723 CASOSCASOS POR BARRIOS AO 2009

VI. DiagnsticoRecomendaciones generalespara la atencin mdicaConsideraciones epidemiolgicasEstacin del aoHistorial de viajesDiagnsticoTratamientoSeguimientoHistorial de viajesImportante para la evaluacin de pacientes sintomticos en regiones no endmicasDeterminar si el paciente ha viajado a una regin de dengue endmicoDeterminar cundo tuvo lugar el viajeSi el paciente desarroll fiebre ms de 2 semanas despus del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnstico diferencialDiagnstico diferencialRubolaFebrcula, adenopatas. NO aumenta el Hcto.InfluenzaCongestin nasal, tos, lgrimas, faringitis, odinofagia. NO aumenta el Hcto.MalariaPalidez, duracin mayor de 7 das, ant. Epidemiolgico, escalofros, sudoracin, fiebre en la tarde, anemiaLeptospirosisIctericia, hemlisis, palidez,Anemia, aumento de la bilirrubina, enzimas hepticas elevadas.Fiebre amarillaIctericia, vmitos, nauseas, oliguria, insuf renal, aumento de la bilirrubina, albuminuria.HantavirusInhalacin de aerosoles, de saliva y excretas de roedores contaminados.Evaluacin clnica en la fiebre de denguePresin sangunea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitiosEstado de hidratacinEvidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitisPrueba de torniquetePrueba de torniquete positiva

Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio clnicoExamen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcritoAlbminaPruebas de la funcin hepticaOrina (hematuria)Pruebas especficas para dengueAislamiento del virusSerologa1 2 3 4 5 6 7 8 9 40ViremiaEtapas de la enfermedad Febril Crtica RecuperacinChoque HemorragiasReabsorcinSobrecarga de lquidosDeshidratacinAlteracin de rganosDas de enfermedadTemperaturaManifestaciones clnicas potencialesLaboratorio clnicoSerologa y virologaPlaquetasHematocritoExtravasacinde PlasmaAc IgMDengue: Curso de la enfermedadDEFERVESCENCIAMtodos de laboratorio para el diagnstico del dengueAislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectantePrueba IgM ELISA para el diagnstico serolgicoAislamiento del virus:Cultivo de clulas

Aislamiento del virus:Inoculacin del mosquito

Prueba ELISA para el diagnstico serolgico

Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por da de fiebreIgM anti-dengueTemperatura media mximaVirusAdaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.Da de defervesencia020406080100Positividad (%) para virus-4-3-2-1012345639.539.038.538.037.537.0Temperatura (grados Celsius)IgM contra dengue (unidades EIA)300150 075225Recoleccin y procesamiento de muestras para el diagnstico de laboratorioTipo deespecmenMomento derecoleccinTipo deanlisisSangre de la fase aguda(0 a 5 das despus de la aparicin)Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecenciaAislamiento del virus y/o serologaSangre de la faseconvalesciente( 6 das despus de la aparicin)Entre los das 6 y 21posteriores a la aparicinSerologaNS1 ELISA

NS1 ELISA

Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengueInformar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortalObtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerposObtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoqumicaVIII. PrevencinMientras no se cuente con una vacuna, las estrategias de control deben estar dirigidas a:Reducir la poblacin de mosquitos.

Protegerse de las picaduras de mosquitos.

Detectar y tratar precoz y adecuadamente a los casos de la enfermedadLas primeras campaas de erradicacin tuvieron xitoAdecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidasEnfasis en la reduccin de la fuenteInsecticida residual efectivoProgramas centralizados, de estructura vertical con una organizacin de tipo militar, estricta supervisin, alto nivel de disciplinaReinfestacin por Aedes aegypti

1930s 1970 2000

Change water in vases on alternate days.

Turn over all pails and water storage containers.