AdvantageCare Physicians: Atención centrada en el paciente, para que esté lo más sano posible¿Sabía que puede atenderse en AdvantageCare Physicians (ACP), un grupo de consultorios dirigidos por médicos que ofrece atención primaria y especializada en 36 ubicaciones de toda la ciudad de Nueva York y Long Island? ACP forma parte de la Red de proveedores Select Care, que está vinculada a su plan de salud.Con ACP, tiene acceso a lo siguiente: • Un equipo de atención personal compuesto por su médico

de atención primaria, su enfermera, un asistente médico y un representante de servicio al cliente: todos ellos centrados en brindarle una atención médica óptima.

• Una amplia variedad de servicios de salud, generalmente en una misma ubicación: atención primaria, pediatría, cardiología, ginecología, laboratorio, farmacia, radiografías y otros.

• Atención de urgencia y horario extendido en la mayoría de las ubicaciones.

• Una amplia gama de especialistas vinculados a la mayoría de los hospitales más importantes de la zona metropolitana de Nueva York.

• Expedientes médicos electrónicos seguros disponibles en los 36 centros.

• MyACP: un sitio web seguro para gestionar todos los detalles de su atención médica, como los resultados de los exámenes, las recetas y los correos electrónicos de su equipo de atención personal.

Visite acpny.com para obtener más informaciónSi desea encontrar médicos y otros proveedores de atención de ACP dentro de la Red Select Care, busque en nuestro directorio de proveedores en línea en emblemhealth.com/Find-a-Doctor. El símbolo junto al nombre de un médico le indica que ese doctor es parte de ACP.

Los exámenes de detección salvan vidas

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Asuma el control de la diabetes

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PRIMAVERA 2015

HEALtH MAttERs

Coordine su atención médica

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Exámenes de detección ¿Qué examina? ¿Cuándo debo realizarme el examen?

Colonoscopia

Cáncer colorrectal. Este chequeo puede encontrar pólipos (pequeños crecimientos

en los intestinos), los cuales usualmente pueden convertirse si no se  tratan.

Cada 10 años entre los 50 y 75 años. Podría ser necesario comenzar antes si tiene un riesgo

más alto debido a su historia médica o familiar.

FIt / FOBt*

Cáncer colorrectal. Este examen busca la presencia de sangre en sus excrementos. Se puede hacer este examen usted mismo, en la privacidad de su casa, y luego enviarlo

al laboratorio.

Cada año entre los 50 y 75 años. Podría ser necesario comenzar antes si tiene un riesgo

más alto debido a su historia médica o familiar.

Mamografía (solo las mujeres)

Cáncer de mama. Para realizarse este examen, no necesita una derivación, pero sí

una prescripción de su médico.Cada 1 o 2 años, a partir de los 40 años.

Examen de Papanicolau (solo las mujeres)

Cáncer cervical. No se necesita una derivación ni una prescripción para

realizarse este examen.Cada 3 años entre los 21 y los 65 años**.

2 Primavera 2015

Health Matters (La salud importa) es publicado por EmblemHealth para informar a los miembros sobre asuntos actuales relacionados con la salud y para mejorar el uso de los servicios. Esta publicación no debe reemplazar la atención ni el consejo de su médico. Siempre hable con su médico sobre sus necesidades personales de salud. HIP Health Plan de New York (HIP) y Group Health Incorporated (GHI) son compañías de EmblemHealth.

Los exámenes de detección del cáncer salvan vidas¿Sabía que su plan Select Care incluye cobertura total para determinados exámenes preventivos del cáncer y otras enfermedades?

Los exámenes preventivos son importantes porque pueden detectar las enfermedades de manera anticipada, cuando son más fáciles de tratar.

Para los exámenes de detección que califican, usted no paga ningún costo de bolsillo (ningún copago, coseguro ni deducible) siempre que se realice dichos exámenes con un proveedor de atención médica de la Red Select Care.

El siguiente cuadro muestra los exámenes que debe realizarse y cuándo debe hacerlo. Es posible que usted tenga otras necesidades en relación con su salud, de manera que le sugerimos que hable con su médico sobre lo que se ajusta a sus necesidades particulares.

Más información: consulte las Pautas de salud preventiva 2015. Visite emblemhealth.com/ 2015preventiveguide para obtener más información sobre los análisis y los exámenes de detección

que pueden ser adecuados para usted y su familia.

*FIT = Prueba inmunoquímica fecal (fecal immunochemical test); FOBT = Prueba de sangre oculta en heces (Fecal Occult Blood Test)**O cada 5 años entre los 30 y los 65 años cuando lo combina con un examen de virus del papiloma humano (HPV)

¿Cuál es su comida sana favorita?Una dieta con un alto contenido de fibra, con muchas frutas y verduras, puede ayudar a reducir su riesgo de contraer varias enfermedades graves.

Les pedimos a varios empleados de EmblemHealth que nos dijeran cuál era su comida favorita. Esto es lo que respondieron:

Health Matters 3

"Fideos integrales de trigo con salsa de tomates frescos y pollo a la plancha. Los fideos integrales de trigo tienen un contenido alto de fibra y menos calorías que los fideos tradicionales. El pollo a la plancha está repleto de proteínas y, además, es delicioso y fácil de cocinar". – Robert, Reclamaciones

"Avena irlandesa con yogur, semillas de chía, nueces y miel. Satisface todos los gustos de mi paladar y es una comida muy nutritiva". – Ben, Servicios de cuentas

"Pollo a la plancha con ensalada. Se puede preparar rápida y fácilmente luego de un largo viaje del trabajo a casa". – Janine, Reforma del cuidado de la salud

"Ensalada de ejotes y quinoa. Es una comida sustanciosa, pero ligera... ¡y tan deliciosa!" – Ellen, Marcadeo

Derechos de apelación externosComprenda sus derechos. Si no está de acuerdo con alguna decisión de cobertura que tomemos sobre su cuidado, puede tomar las medidas necesarias para apelar nuestra decisión.

tome las siguientes medidas cuando no esté de acuerdo con una decisión de cobertura:

Tiene derecho a una apelación externa cuando se nieguen servicios de atención médica por no ser médicamente necesarios, ser de investigación/experimentales, un ensayo clínico y un tratamiento de una enfermedad poco frecuente o, en ciertos casos, por encontrarse fuera de la red.

Los proveedores también tienen sus propios derechos a una apelación externa cuando estos servicios de atención médica se niegan de manera retrospectiva o simultánea. Las solicitudes de apelación externa deben presentarse en el Departamento de Servicios Financieros (Department of Financial Services, DFS) del Estado de Nueva York. El DFS asignará expertos médicos independientes para revisar la apelación.

Esos expertos médicos pueden anular la decisión de su plan de manera total o parcial. O bien, pueden ratificar el rechazo de cobertura de su plan. Su decisión es vinculante, tanto para usted como para su plan.

Para apelar al DFS, primero debe solicitar la apelación de primer nivel o interna de su plan. Cuenta con 180 días para solicitar una apelación de primer nivel o interna de su plan luego de recibir una determinación adversa (rechazo). Si ratificamos el rechazo original, recibirá una carta conocida como determinación adversa final.

Luego de recibir la decisión adversa final de su apelación, tendrá cuatro meses para solicitar una apelación externa. Si usted y su plan acuerdan omitir nuestro proceso de apelación, deberá solicitar una apelación externa dentro de los cuatro meses posteriores a la realización del acuerdo con su plan.

Tenga en cuenta que, para presentar una apelación externa, deben negarse los servicios de atención médica por no ser médicamente necesarios, ser de investigación/experimentales, un ensayo clínico y un tratamiento de una enfermedad poco frecuente o, en ciertos casos, por encontrarse fuera de la red. Cuando presentamos un rechazo por determinación adversa final, recibirá instrucciones sobre cómo presentar una apelación externa, junto con una solicitud de apelación externa.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar una solicitud de apelación externa, comuníquese con el DFS al 1-800-400-8882 o visite su sitio web dfs.ny.gov.

4 Primavera 2015

Respuestas: 1. B, 2. C, 3. A, 4. CMejoramos su atención, día tras día

En EmblemHealth, tenemos programas especiales diseñados para mejorar la atención que obtiene de los médicos y los hospitales. Estos programas se centran en ayudarlo para que pueda:

Mantenerse sano. Puede que reciba correspondencia, boletines y llamadas telefónicas que le recordarán los comportamientos que contribuyen a su salud, como la atención preventiva.

Controlar las enfermedades. Obtenga ayuda personalizada para manejar el cáncer, la depresión, la diabetes, los embarazos de alto riesgo, el SIDA/VIH, la hipertensión, los trasplantes de órganos y otras afecciones.

Obtenga la mejor atención posible. Les brindamos herramientas y recursos a los médicos de nuestra red para ayudar a coordinar los servicios que ponemos a su disposición.

Para obtener más información sobre nuestro programa para la mejora de la calidad, ingrese en emblemhealth.com.

Encuentre un médico u hospital de Select CareElija médicos que figuren en la Red de Select Care para asegurarse de que su atención esté cubierta. Ingrese en emblemhealth.com/Find-a-Doctor, siga las instrucciones y haga clic en su plan Select Care (Platinum [platino], Gold [oro], Silver [plata], Bronze [bronce] o Basic [básico]): todos utilizan la Red Select Care. Para obtener un directorio de proveedores impreso, llame al Servicio de Atención al Cliente de EmblemHealth.

Asuma el control de la diabetesEs importante que hable con su médico sobre su riesgo de contraer diabetes y cómo prevenir dicha enfermedad.

Millones de estadounidenses corren riesgo de contraer diabetes. Este índice es aún mayor en afroamericanos e hispanos. Si tiene antecedentes familiares de diabetes, su riesgo es mayor.

Los síntomas de la diabetes son difíciles de advertir, por lo que muchas personas no saben que tienen la enfermedad. Los síntomas pueden incluir sed o cansancio extremos, ir al baño con frecuencia o heridas que cicatrizan lentamente. Cuanto antes lo descubra, más pronto podrá obtener la atención que necesita.

Como mínimo, debería acudir al consultorio del médico una vez al año si sufre de diabetes. Su médico le dirá que es importante que coma bien, realice actividad física y se haga análisis regulares.

¿Sabe cuáles son los análisis que debe hacerse y cuándo debe realizarlos para controlar adecuadamente su diabetes?

Una cada examen o análisis con el periodo de tiempo recomendado para obtener cada servicio. Compruebe las respuestas al final de la página.

___ 1. Análisis de sangre con prueba de hemoglobina A1c (HbA1c)

___ 2. Análisis de orina para comprobar el funcionamiento de los riñones

___ 3. Toma de presión arterial

___ 4. Examen oftalmológico de retina con pupila dilatada por parte de un optometrista u oftalmólogo

A. En cada visita al médico

B. Cada 3 a 6 meses

C. Una vez al año

Trabaje en estrecha colaboración con su médico para controlar su dieta y su medicación, y para mantener su presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg. También debería darse la vacuna contra la gripe cada año y hacerse un examen odontológico como mínimo dos veces al año.

Programa PAtH de cuidado de la diabetesSu plan Select Care incluye asistencia gratuita para ayudarle a controlar la diabetes. Para inscribirse u obtener más información, llame al 1-888-881-3112, de lunes a viernes, de 8:30 am a 8:30 pm, sábados de 9:00 am a 7:30 pm.

Health Matters 5

¡Recordatorio! Pague su factura el 10 de cada mesTanto si es un miembro nuevo de EmblemHealth como un miembro que regresa, debe pagar su prima (costo mensual del plan) a más tardar el 10 de cada mes para conservar su cobertura. Tiene cuatro maneras de pagar: vea los detalles al dorso de este boletín.

¡Nuevo! ¡Pague por teléfono! Llame al 1-888-447-7703 y escoja la opción de pagar

su prima mensual por teléfono de forma segura. Puede pagar a través de su cuenta de ahorros o de cheques, o con su Visa o MasterCard.

Obtenga ayuda cuando la necesitePuede obtener ayuda de un enfermero registrado o un trabajador social (administrador de casos) para examinar sus opciones de atención médica. Esta persona trabajará en estrecha colaboración con usted y su médico de atención primaria para las siguientes tareas:

• Ayudarle a comprender mejor su enfermedad o afección

• Ser un vínculo entre usted y sus médicos

• Ponerlo en contacto con agencias de la comunidad

• Ser su representante de atención médica

• Ofrecer orientación experta sobre el cuidado personal efectivo

Si tiene una afección que requiera muchos cuidados, su administrador de casos le ayudará a obtener la atención adecuada, en el entorno apropiado.

Si considera que este programa es adecuado para usted, hable con su médico o llame al 1-800-447-0768.

Obtenga citas sin demorasPara ayudarlo a obtener la atención que necesita cuando la necesita, EmblemHealth ha establecido pautas para los proveedores de nuestra red que les obligan a programar sus citas dentro de un plazo determinado.

¿Cuánto tendrá que esperar para su cita? Depende de la razón por la que necesita atenderse:

• Atención urgente: en un plazo de 24 horas desde el momento en que llamó a su médico

• Visitas no urgentes por enfermedad: entre 48 y 72 horas desde el momento en que llamó a su médico

• Inquietudes sobre adicción a las drogas o cuidado de la salud mental de rutina: en un plazo de 10 días hábiles desde su solicitud

• Atención de rutina: en un plazo de 4 semanas desde el momento en que llamó a su médico

• Atención de rutina de especialistas: en un plazo de 4 semanas desde su solicitud

6 Primavera 2015

Coordine su atención médicaTener una afección importante, como una cardiopatía, cáncer o diabetes, puede incrementar el riesgo de sufrir problemas de salud conductual y de abuso de sustancias.

A fin de ayudar a garantizar la mejor atención desde el punto de vista holístico (y una recuperación rápida cuando la necesite), es importante que mantenga a su médico y a su especialista en salud conductual al día tanto de su salud física como de su salud mental.

Qué puede hacer usted: • Asegúrese de haber firmado un formulario de "Divulgación de

Información" tanto con su médico como con su especialista en salud conductual.

• Pídale a su médico y a su especialista en salud conductual que compartan toda la información pertinente entre ellos para coordinar mejor su atención médica.

Qué hará EmblemHealth: • Como su plan de salud, le recordaremos a los médicos de nuestra

red que se consulten entre ellos y que compartan la información pertinente cuando usted así lo requiera.

¿Necesita ayuda para dejar de fumar?Inscríbase en nuestro programa Tobacco-Free PATH sin costo adicional alguno.

¡Llame hoy mismo!

• Residentes del Estado de Nueva York: 1-866-NY-QUIts (1-866-697-8487)

• No residentes del estado de Nueva York: 1-877-500-2393

• Usuarios de TTY/TDD: 711

Llame de lunes a viernes de 8:00 am a 9:00 pm, los sábados de 9:00 am a 7:00 pm, o domingos de 9:00 am a 5:00 pm.

Ahora es más fácil gestionar su atención médica

Para tener un buen estado de salud es necesario contar con recursos para curarse y permanecer sano. Para ayudarlo a gestionar mejor sus objetivos en cuanto a su salud, le ofrecemos herramientas gratuitas en línea, entre las que cabe mencionar las siguientes:

• Evaluación de salud: Realice esta breve encuesta y obtenga un resumen de los riesgos para su salud y sugerencias de capacitación digitales sobre bienestar a la que tiene acceso como parte del plan.

• Expediente médico personal: Almacene sus expedientes médicos en línea de forma segura, incluidos sus medicamentos, su historial médico, sus exámenes y sus contactos. Al abrir una cuenta, sus registros de laboratorio y recetas se actualizarán automáticamente. Puede imprimir estos expedientes para sus médicos.

• Calculadora de costos de tratamiento: Sepa cuáles son los costos estimados de la atención médica antes de ver al médico. Esta herramienta le indica lo que pueden costarle cientos de tratamientos. También puede comparar el precio de atenderse con médicos dentro y fuera de la Red de proveedores de su plan Select Care.

Para empezar a utilizar estas herramientas, ingrese o inscríbase para obtener una cuenta segura en Internet en emblemhealth.com.

Acertijo de palabras: Ley de Cuidado de Salud Asequible (“Obamacare”)Para resolver este acertijo, escoja los términos del banco de palabras que faltan en cada definición. Compruebe las respuestas al final de la página.

Banco de palabras: cardiología, medicamentos, familiar, monto fijo, compañía aseguradora, mensual, participan, porcentaje, póliza, especialista

1. COsEGURO Un __________ del costo que una persona asegurada paga por un servicio de salud cubierto

2. COPAGO Un _____ ______ que una persona asegurada paga cada vez que recibe servicios médicos

3. DEDUCIBLE Una cantidad fija que una persona asegurada paga antes de que una ______ _______ empiece a pagar servicios de salud cubiertos

4. DEPENDIENtE Cónyuge, hijo/a u otro ______ elegible cubierto en un plan de salud del suscriptor

5. FORMULARIO Lista de _____________ cubiertos en un plan de salud

6. AtENCIÓN DENtRO DE LA RED Servicios de salud que recibe una persona asegurada de médicos que ___________ en la red de proveedores vinculada con el plan de salud de dicha persona

7. PRIMA El costo _______ de un plan de salud

8. DERIVACIÓN Una recomendación de un doctor para que un paciente obtenga atención de un __________ o en un hospital

9. EsPECIALIstA Médico especializado en una rama específica de la medicina, como __________ o dermatología

10. sUsCRIPtOR Titular de una ______ de salud

Health Matters 7

Respuestas: 1. porcentaje, 2. monto fijo, 3. compañía aseguradora, 4. familiar, 5. medicamentos, 6. participan, 7. mensual, 8. especialista, 9. cardiología, 10. póliza

¿Está usted embarazada o planea estarlo?Nuestro programa Healthy Beginnings PATH ofrece el apoyo de enfermeras gestoras de casos de maternidad que pueden ayudarle a tener un embarazo saludable y un bebé sano. Para registrarse sin costos adicionales, llame al 1-888-447-0337. También puede visitar el sitio emblemhealth.com/hbpath.

Permanezca en el plan de atención médica adecuadoExisten determinados acontecimientos en la vida que pueden influir en qué plan de salud debería estar. Llame al Mercado de Salud del Estado de Nueva York al 1-855-355-5777 de inmediato si se le presenta alguna de las siguientes situaciones: 1. Pierde otra cobertura de salud,

como Medicaid, o un plan de salud provisto por su trabajo.

2. Se produce un cambio en el tamaño de su familia (por ejemplo, se casa, tiene un bebé o adopta a un niño).

3. Se convierte en ciudadano estadounidense o cambia su condición de inmigrante.

4. Hay un cambio en su ingreso (por ejemplo, tiene un nuevo trabajo o deja de trabajar).

5. Se muda fuera del estado de Nueva York.

55 Water Street, New York, New York, 10041-8190Presort

Standard MailU.S. Postage

PAIDEmblemHealth

CÓMO COMUNICARsE CON NOsOtROsEmblemHealth: 1-888-447-7703 De 8 am a 8 pm todos los días (excepto los feriados principales)

Mercado de la salud del Estado de Nueva York: 1-855-355-5777 De lunes a viernes, de 8 am a 8 pm, y los sábados de 9 am a 1 pm (llame si tiene preguntas sobre sus créditos fiscales y subsidios).

servicios de laboratorio: Quest Diagnostics • 1-888-277-8772 (citas)

• 1-866-697-8378 (servicio de atención al cliente)

servicios de salud Conductual de Emblem: 1-888-447-2526

Healthy Beginnings PAtH: 1-888-447-0337 (asistencia personalizada antes y después del embarazo)

Recursos en Internet • emblemhealth.com • acpny.com (AdvantageCare Physicians)

• ehnc.com (EmblemHealth Neighborhood Care)

• emblemhealth.com/familycaregiver (Programa de cuidados para el cuidador familiar de EmblemHealth)

• nystateofhealth.ny.gov (Mercado de Salud del Estado de Nueva York)

• questdiagnostics.com/patient (servicios de laboratorio)

Cómo pagar sus facturas mensuales Todos los meses deberá pagar a EmblemHealth una prima (el costo mensual de su plan de salud). Tiene cuatro opciones de pago:

1. Pago de facturas automático (en Internet). Inscríbase para este servicio de EmblemHealth, que debita automáticamente su prima de su cuenta bancaria cada mes.

2. Por internet todos los meses. Pague todos los meses a través de su cuenta segura en Internet.

3. Por teléfono. Llame al 1-888-447-7703 y escoja la opción de pago telefónico: pague a través de su cuenta de ahorros o de cheques, o con su tarjeta Visa o MasterCard.

4. Por correo. Envíenos un cheque junto con la factura que recibe todos los meses por correo.

Para obtener más información, visite emblemhealth.com/ paymybill.

Que su voz se oigaParticipe en nuestro nuevo panel en línea, la Comunidad de percepciones de los miembros de EmblemHealth. Con las ideas que reunimos crearemos nuevas herramientas y mejoraremos su experiencia EmblemHealth. Visite emblemhealth.com/community.

Inscríbase en Go Paperless para no gastar más papel

Elegir la opción digital para no gastar más papel es una forma fantástica de reducir el papelerío, organizarse y guardar su información en un lugar único y seguro. Una vez que escoja esta opción, recibirá las comunicaciones de EmblemHealth en su centro de mensajes seguro en Internet en emblemhealth.com, en lugar de recibirlas por correo.

Solo visite emblemhealth.com e ingrese o inscríbase para obtener una cuenta segura en Internet. Desde la página de inicio de su cuenta, seleccione “Go Paperless” (Opción Digital) en la sección “Tools That Help You” (Recursos de Ayuda).