Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 415

Los sistemas de información geográficacomo herramienta para monitorear las desigualdades de salud

Enrique Loyola,1 Carlos Castillo-Salgado,1

Patricia Nájera-Aguilar,1 Manuel Vidaurre,1

Oscar J. Mujica1 y Ramón Martínez-Piedra1

Objetivos. Mostrar la aplicación de los sistemas de información geográfica (SIG) como instru-mento tecnológico para apoyar las actividades en las áreas de política sanitaria y salud pública. Métodos. Se evaluó la relación entre la mortalidad infantil y diversos factoresdeterminantes de carácter socioeconómico y geográfico. Al ilustrar la aplicación, se hacehincapié en la capacidad integradora de los SIG, que permite simplificar, agilizar yautomatizar la evaluación epidemiológica, tomando en cuenta el análisis múltiple simultáneode variables determinantes con diferentes niveles de agregación. La aplicación de los SIGabarcó, en este estudio, el análisis de la mortalidad infantil en tres niveles de agregación enpaíses de las Américas entre 1995 y 2000. Resultados. La mortalidad infantil estimada para la Región tuvo un promedio de 24,4defunciones por 1 000 nacidos vivos, pero las desigualdades observadas indican que laprobabilidad de una muerte infantil es casi 20 veces mayor en los países de menos recursos queen los más prósperos. El mapeo de la mortalidad infantil a escala regional permitió identificarlos países que requieren mayor atención en sus políticas y programas de salud, pero nodistinguir dónde se requerían acciones más prioritarias. Un análisis de las unidades geopolíticasmás pequeñas (estados y municipios) reveló importantes diferencias dentro de los países ypermitió reproducir el patrón de desigualdad regional, que no se ve reflejado por el valorpromedio de los indicadores a escala nacional. Al analizarse la relación entre el analfabetismofemenino y la desnutrición como factores determinantes de la mortalidad infantil en Brasil yEcuador, se identificaron estratos sociales y epidemiológicos con distribuciones diferenciales defactores de riesgo que requieren intervenciones sanitarias adecuadas para sus respectivos perfilessocioepidemiológicos.Conclusiones. Gracias a este tipo de análisis epidemiológico a escala local de los serviciosde salud mediante el uso de los SIG, es fácil reconocer cómo se comportan un fenómeno desalud y sus factores de riesgo determinantes en un período definido. Asimismo, es posibleidentificar patrones en la distribución espacial de los factores de riesgo y sus posibles efectossobre la salud. La utilización adecuada de los SIG permitirá lograr mayor eficacia y equidad enla prestación de los servicios de salud pública.

RESUMEN

Sistemas de información geográfica,desigualdad, mortalidad infantil,necesidades insatisfechas.

La equidad en materia de salud seconsidera uno de los principiosbásicos para el desarrollo humano y lajusticia social (1). Cómo alcanzar

Palabras clave

1 Programa Especial de Análisis de Salud,Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., EE.UU. La correspondenciadebe dirigirse a: Enrique Loyola, OPS/WHO, 525Twenty-third St., N.W., Washington, D.C. 20037,U.S.A.

niveles cada vez más altos de equidaden el campo de la salud en un mundoque es objeto de diferentes reformassociales y económicas suscita granpreocupación entre las instanciasdecisorias y grandes segmentos de lapoblación. Aunque se siguedebatiendo lo que significa la equidaden salud, la búsqueda de métodos eindicadores para medir lasdesigualdades en salud es también uncampo en continua expansión (2).

Uno de los primeros pasos paradeterminar la magnitud de lasinequidades en el área de la salud es lamedición de las desigualdades (2).Hasta ahora, las necesidades de saludinsatisfechas que afectan a diversosgrupos poblacionales han sidoutilizadas como medidas alternativas(proxy) para definir y monitorear lasdesigualdades en salud. Esta medicióny el monitoreo de los problemas desalud son esenciales para la adecuadaasignación y distribución, tanto socialcomo geográfica, de los recursos yservicios de salud. Se reconoce que laRegión de las Américas tiene la mayordesigualdad social en el mundo (3).No obstante, hay poca informaciónempírica que documente la magnitud de las desigualdades en el campo de la salud y su distribuciónen las Américas. Entre las dificultadesque han enfrentado hasta ahora losgerentes de salud y otras entidadesdecisorias para realizar estos análisisfiguran la poca disponibilidad dedatos específicos desagregados, lacarencia de herramientas analíticasmás eficientes que tomen en cuenta ladimensión geográfica, y la ausencia deguías y ejemplos basados ensituaciones reales. La OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) haestado trabajando en estas diversasesferas para, por un lado, estimular laproducción de datos básicosdesagregados (4) y, por otro, facilitarsu análisis en los países mediante eluso de nuevas tecnologías y métodossencillos, como los que aparecen enotros artículos de esta publicación y enotras contribuciones (5, 6).

El objetivo principal de este artículoes describir la situación de lasdesigualdades en materia de salud que

se observan en la Región de lasAméricas usando como indicador lamortalidad infantil, como una primeraaproximación a la definición denecesidades insatisfechas, y definir surelación con algunos de sus factoresdeterminantes de caráctersocioeconómico mediante métodosanalíticos sencillos. Se presenta unaserie de análisis de distintos niveles deagregación que tratan de dar respuestaa las dificultades mencionadasanteriormente e ilustran lascapacidades y potencialidades del usode los sistemas de informacióngeográfica (SIG) para monitorear lasdesigualdades en el ámbito de la salud.Un propósito adicional de este artículoes mostrar cómo se pueden simplificarlos análisis complejos de la situaciónde salud para beneficio de las auto-ridades decisorias y la población engeneral.

MATERIALES Y MÉTODOS

Uno de los indicadores másfrecuentemente utilizados paraevaluar la situación de salud de unpaís sigue siendo la tasa de mortalidadinfantil, que se expresa como elnúmero de muertes de niños menoresde un año que se producenanualmente en un área geográfica,dividido por la población de niñosnacidos vivos registrados el mismoaño. Las tasas nacionales medias demortalidad infantil aquí presentadashan sido notificadas a la OPS por susEstados Miembros durante el períodode 1995–2000 (7–11), mientras que losdatos del primer nivel subnacional(estados, departamentos y provincias)son los publicados por los países ensus indicadores básicos según lasrecomendaciones sobre estándares, ylos referidos en el Informe anual delDirector de la OPS del año 2000 (12). Asu vez, los datos del segundo nivelsubnacional (municipios y cantones)de Brasil y Ecuador fueron obtenidos

de DataSUS2, por conducto del CentroNacional de Epidemiología (CENEPI)y del INFOPLAN, respectivamente(13, 14). Los datos de mortalidadinfantil de estos países corresponden aestimaciones demográficas hechas pordichas instituciones a partir de losdatos de los censos de 1990 yde sus proyecciones con mo-delos de regresión t ipo Brass-Trussell . Paralelamente a lamortal idad infanti l , se usaronalgunos indicadores de determi-nantes socioeconómicos cono-cidos —en particular el analfa-betismo femenino y la desnu-trición— para evaluar su rela-ción con la distribución de losniveles de riesgo a la salud en lospaíses. En el caso de Ecuador, elanalfabetismo corresponde a lapoblación mayor de 15 años y ladesnutrición está definida a partir deuna desviación estándar de la tallamedia esperada para la edad.

Las bases de datos cartográficos aescala nacional y de primer nivelsubnacional para los mapas temáticosde las Américas provienen del Atlasdigital del mundo (15) y fueron editadaspor la OPS3; se trata de mapas a unaescala de 1:100 000 000. Las bases dedatos cartográficos de segundo nivelsubnacional fueron suministradas porel Instituto Brasileño de Geografía yEstadística (IBGE), por conducto delCENEPI, y por el Instituto Nacional deEstadística y Censos (INEC) deEcuador, por mediación delINFOPLAN (14, 16). La escala de losmapas nacionales es de 1:25 000 000 enel caso de Brasil y de 1:5 000 000 en elde Ecuador, y los levantamientoscorresponden a 1997 y 1995,respectivamente. La imagen de satéliteutilizada corresponde al relievecontinental y marino del mundo y

416 Loyola et al. • Los sistemas de información geográfica para monitorear las desigualdades de salud

2 DataSUS es el sistema de informática del SistemaÚnico de Salud (SUS) de Brasil, que tiene laresponsabilidad de mantener, estandarizar eintegrar los datos de sus diversos sistemas.

3 La OPS no avala necesariamente la distribuciónpoliticogeográfica de los países.

4 El diagrama de caja o boxplot es una forma visualde resumir los datos en que la línea horizontalrepresenta la mediana de la distribución defrecuencias, los extremos de la caja representan elintervalo entre cuartiles (interquartile range) y laextensión de las líneas los valores extremos. Seobservan separadamente puntos que representanobservaciones muy alejadas de los valoresesperados (outliers).

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proviene de la Agencia Nacional Aero-spacial (NASA) de los Estados Unidosde América (17).

El procesamiento de los datos serealizó mediante el paquete de pro-gramas de computación de análisisestadístico SPSS® (18). Se calcularonlos valores medianos de la mortalidadinfantil, se definieron sus quintiles y seprepararon gráficos de diagramas decaja (boxplots)4 para evaluar sudistribución, tanto a escala regionalcomo nacional. Para evaluar larelación de la mortalidad con otrasvariables se utilizaron gráficos decorrelación y se calcularon loscoeficientes de correlación y regresión.Los datos georreferenciadosfueron procesados y analizados en el paquete de programas ArcViewGIS® (19). Se prepararon mapastemáticos de coropleta de intervalopara describir la distribucióngeográfica de las variables, incluidoslos cuantiles, como método declasificación de 10 grupos (deciles),con la superposición de distintas capas

de datos para mostrar la distribución yrelación espacial. Se utilizaron lasherramientas de superposición y deconsulta espacial para calcular losindicadores resumen5 de la población.

RESULTADOS

Análisis regional y subregional

Los resultados del análisisgeorreferenciado a una escala deagregación nacional muestran unamejoría en las condiciones generalesde vida y salud de las poblaciones enlos períodos estudiados. La tasapromedio de mortalidad infantilestimada para toda la Región de lasAméricas en 1995–2000 fue de 24,8defunciones por 1 000 nacidos vivos,es decir, cerca de 30% menos que en1980–1985 (12). Entre las subregionesde las Américas, la situación menosfavorable se observó en el Caribelatino, Brasi l , e l istmo centro-americano y el área andina, y lamás favorable en América del Norte,aunque los mayores adelantos entredichos períodos ocurrieron en el istmocentroamericano (figura 1). Los

promedios nacionales de los paísesvariaron entre un mínimo de 5,3 por 1000 nacidos vivos en Canadá y unmáximo de 108,2 en Haití, siendo estacifra casi 20 veces mayor que laprimera, es decir, que sigue habiendouna gran desigualdad. En la figura 2 semuestra la distribución geográfica dela mortalidad infantil, por deciles deriesgo de morir prematuramente, enlos países de las Américas. Seobservan una tendencia hacia elincremento de la mortalidad y laagregación de tasas más altas hacia laregión ecuatorial, en el istmocentroamericano y en algunas islas delCaribe. En cambio, los países con lastasas de mortalidad más bajas sonCanadá, Estados Unidos y Cuba en elhemisferio norte, y Chile en elhemisferio sur.

El análisis de la situación de lamortalidad infantil tomando en cuentael primer nivel de agregaciónsubnacional en 19 países de lasAméricas para los cuales se dispone deinformación revela desigualdadesimportantes en dicho ámbito. Ladistribución de frecuencias de las tasasde mortalidad para 377 unidadesgeográficas (estados, departamentos o

5 También se conocen por variables sintéticas enespañol y por summary measures en inglés.

FIGURA 1. Tasa de mortalidad infantil por subregiones de las Américas entre 1980–1985 y 1995–2000

0

Américadel Norte

Áreaandina

Brasil Caribe latino Caribeno latino

Subregión o país

Cono Sur Istmocentroamericano

México

Mue

rtes

por 1

000

nac

idos

viv

os

10

20

30

40

50

60

70

1980–1985

1995–2000

418 Loyola et al. • Los sistemas de información geográfica para monitorear las desigualdades de salud

provincias) de los 19 países mostróuna forma marcadamente asimétrica ydesigual, con valores mínimosinferiores a 4 muertes por 1 000nacidos vivos y valores máximossuperiores a 130 por 1 000, es decir,con diferencias entre cifras extremas

de más de 30 veces (figura 3). Lamediana de la mortalidad infantil paratodas las unidades subnacionales fuede 19,7 defunciones por 1 000 nacidosvivos, y los valores medianos mínimoy máximo en el nivel nacional fueronde 5,7 y 83, respectivamente, lo que

representa una diferencia de 15 vecesentre valores extremos.

Análisis por países

La distribución de valores de lamortalidad infantil a escala nacionalmostró que también hay grandesdesigualdades dentro de algunos deellos, independientemente del valormediano que les corresponda (cuadro 1).Por ejemplo, las razones de tasas enPerú, donde la mortalidad infantil eselevada (casi el doble del valor promedioregional), muestra grandes desigua-ldades internas. Las tasas registradas enlas zonas con más alta mortalidadinfantil son aproximadamente cuatroveces mayores que las observadas en lasde menor mortalidad. Sin embargo, lasmayores desigualdades internas quemuestra este indicador no se manifiestannecesariamente en los países con lastasas nacionales máximas. De talmanera, en Colombia, donde las tasas demortalidad son bajas a nivel nacional, larazón de las tasas de mortalidadmáximas a las mínimas en losdepartamentos del país es de 6,2, lamayor entre todos los países analizados.En cambio, en Chile, Uruguay y Cuba,donde las tasas de mortalidad son bajaso mínimas, la razón de las tasas demortalidad entre las unidadessubnacionales también es baja.

La mediana de la mortalidad infantildentro de los países permite identificarcuatro perfiles de desigualdad en elcampo de la salud (figura 4): países contasas muy bajas (menos de 10defunciones por 1 000 nacidos vivos);países con tasas bajas (cercanas a lamedia regional de 24 defunciones por 1000 nacidos vivos); países con tasas altas(de 30 a 40 defunciones por 1 000 nacidosvivos), y países con tasas muy altas (40 omás defunciones por 1 000 nacidosvivos). También se observan valoresmuy extremos en la distribución de lastasas de mortalidad infantil en variospaíses, independientemente del nivel desu mediana, fenómeno que apunta a lapresencia de grandes desigualdades.Estos casos extremos se observaron en eldepartamento de Huancavelica, en Perú,cuya tasa mediana es superior a 40 por 1

FIGURA 3. Perfil de la mortalidad infantil en algunos países de las Américas.a Distribuciónde 377 unidades subnacionales, 1995–1999

a Abarca los siguientes países: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, EstadosUnidos de América, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela.

FIGURA 2. Situación de la mortalidad infantil (muertes por 1 000 nacidos vivos) en paísesde las Américas, 1998

1 000 0 1 000 2 000 Kilómetros

0,0 – 5,25,3 – 7,27,3 – 10,210,3 – 13,513,6 –15,015,1 – 16,917,0 – 21,321,4 – 30,030,1 – 40,540,6 – 80,3

Por país (deciles)N

0Unidades geográficas subnacionales

Mue

rtes

por 1

000

nac

idos

viv

os

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

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000 nacidos vivos, y en el Distrito deColumbia, en los Estados Unidos, cuyovalor mediano es menor de 10 por 1 000.

En ambos casos, la razón de la tasa másalta a la más baja es mayor de 3:1.

El despliegue de valores de las tasasde mortalidad infantil subnacionales en

el espacio geográfico-poblacional de lospaíses seleccionados permite identificarcon mayor precisión la magnitud de lasdesigualdades y su agregación odispersión. Geográficamente, se observóuna distribución de mosaico quereproduce las desigualdadesencontradas a escala regional, incluidasimportantes diferencias entre países, sinimportar el valor mediano nacional(figura 5). Por ejemplo, en Canadá y enEstados Unidos, que tienen las tasasmedianas más bajas de todos los paísesamericanos, se distinguen en el norte yen el sureste, respectivamente, áreas conmayor mortalidad que contrastan con elresto de cada país. Si se hace unacercamiento en el mapa hacia el áreaandina y Brasil (figura 6), se puedendistinguir con mayor c laridadlas diferencias entre unidadessubnacionales y entre países. Ahítambién se observan grupos de unidadesgeográficas con las mayores tasas demortalidad en las zonas más cercanas alas áreas tropicales ecuatoriales de losestados amazónicos y en los extremosoriental y occidental de Brasil, incluida lamayor parte de Perú y Bolivia. Debetenerse en cuenta para la interpretaciónde los resultados que la comparación

CUADRO 1. Medidas de distribución de la tasa de mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos) en unidades geográficas subnacionales de19 países de las Américas entre 1995 y 1998

Tasa de mortalidad infantil

País n a Mínima Máxima Razónb Amplitud Media Mediana

Argentina 24 9,7 34,4 3,55 24,7 20,8 20,05Belice 6 11,4 35,2 3,09 23,8 20,4 16,55Bolivia 9 50,0 133,0 2,66 83,0 87,3 83,0Brasil 27 19,66 74,07 3,77 54,41 40,0 35,02Canadá 11 4,6 12,2 2,65 7,6 6,43 5,7Chile 13 8,9 14,9 1,67 6,0 11,39 11,30Colombia 27 4,5 28,0 6,22 23,5 14,1 14,8Costa Rica 7 3,71 15,68 4,23 11,97 12,3 13,69Cuba 15 5,4 10,3 1,91 4,9 8,09 8,0Ecuador 20 10,9 32,7 3,00 21,8 19,9 18,45Estados Unidos de América 51 4,4 14,9 3,39 10,5 7,42 7,4Guatemala 22 24,02 58,03 2,42 34,01 38,1 35,52México 33 14,0 42,8 3,06 28,8 24,0 22,2Nicaragua 17 12,63 40,12 3,18 27,49 23,8 22,4Panamá 10 11,1 29,8 2,68 18,7 19,2 18,1Paraguay 18 16,45 61,54 3,74 45,09 25,3 21,26Perú 24 26,0 109,0 4,19 83,0 54,9 51,5Uruguay 18 13,3 25,7 1,93 12,4 18,4 18,35Venezuela 24 8,9 42,1 4,73 33,2 24,9 24,55

Fuente: Referencia 22.a La n representa el número de unidades subnacionales contempladas.b Representa la razón de la tasa máxima a la mínima.

FIGURA 4. Mortalidad infantil en algunos países de las Américas, 1995–1999. Distribuciónde 377 unidades geográficas municipales

Bolivia

Perú

Brasil

Guatemala

Paraguay

Venezuela

México

Nicaragua

Argentina

Belice

Ecuador

Panamá

Uruguay

Colombia

Costa Rica

Chile

Cuba

Estados Unidos de América

Canadá

Paí

s

0 20 40 60

Muertes por 1 000 nacidos vivos

80

Huancavelica

Canindeyu BoqueronAmazonasChiapasPueblaRAAN

Sucre

Anzoategui

Distrito de Columbia

Cartago

Territorios noroccidentales

100 120 140

*

*

*

anterior abarca la distribución agrupadade todos los países, procedimiento quepodría ser inadecuado, dadas lasimportantes diferencias en ladisponibilidad de recursos de salud y enla forma de distribuirlos. Debido a ello,

los análisis internos de los países sonesenciales para el monitoreo de lasdesigualdades.

Brasil. El análisis del segundo nivelsubnacional de Brasil permite dar una

visión de la distribución de la mortalidadinfantil y de algunos de sus factoresdeterminantes más pertinente paratomar decisiones a escala local. Seobservó que existen grandes desigual-dades en la distribución de las tasas de mortalidad infantil entre los 5 507municipios del país; 10% de las unidadesgeográficas tiene más de 70 muertes por1 000 nacidos vivos —el doble del valormediano nacional— y 10% menos de 18por 1 000 (figura 7). La razón de las tasasde mortalidad máxima y mínima indicaque al 10% superior le corresponde unriesgo cerca de cuatro veces mayor que alinferior. Al examinarse los valorespertenecientes a municipios in-dividuales, la razón entre la situaciónmenos favorable (99,4 por 1 000 nacidosvivos) y la más favorable (3,4 por 1 000)indica un riesgo 30 veces mayor en elprimer caso. Esta razón de tasas essimilar a la encontrada entre estados,aunque la curva de distribución esmenos asimétrica que la observada paraalgunos países de la Región. En losestados de Brasil, la distribución de lastasas de mortalidad por municipiosmuestra grandes desigualdades entreestados y dentro de cada estado (figura8). Se destacan algunas unidades convalores cercanos a cero en los estados conmedianas próximas a 80 muertes por 1000 nacidos vivos, debido po-siblemente a coberturas locales oestimaciones inadecuadas, mientras quelas unidades que tienen valores cercanosa cero en los estados con la mortalidadmás baja (cerca de 20 por 1 000) puedenser un genuino reflejo de los niveles muybajos propios de zonas urbanas másdesarrolladas.

La distribución geográfica de lamortalidad infantil a escala municipal enBrasil muestra un patrón dedesigualdades entre grupos demunicipios con distintos riesgos quetiene forma de parches irregulares. Esepatrón concentra las tasas más altas enlos estados del noreste y en la cuenca altadel Amazonas en el extremo occidentaldel país principalmente, donde losvalores ascienden a más de 60 muertesinfantiles por 1 000 nacidos vivos (figura9). En cambio, en los municipios de losestados del sur, las tasas de mortalidadson, por lo general, menores de 25 por 1

420 Loyola et al. • Los sistemas de información geográfica para monitorear las desigualdades de salud

FIGURA 5. Mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos) en países de las Américas, porunidades geográficas subnacionales de primer nivel, entre 1995–2000

PaísesPor entidades (deciles)

0,6 – 6,66,7 – 8,88,9 – 12,913,0 – 16,116,2 –19,219,3 – 22,722,8 – 26,426,5 – 31,831,9 – 48,448,5 – 133,0Sin datos1 000 0 1 000 2 000 Kilómetros

FIGURA 6. Mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos) en países de las Américas, porunidades geográficas subnacionales de primer nivel, entre 1995–2000. Vista del sur de laRegión

1 000 0 1 000 2 000 Kilómetros

PaísesPor entidades (deciles)

N

0,6 – 6,76,8 – 8,99,0 – 13,013,1 – 16,216,3 –19,319,4 – 22,822,9 – 26,526,6 – 31,932,0 – 48,548,6 – 133,0Sin datos

000. El analfabetismo femenino seincluyó en estos análisis por ser uno delos factores determinantes importantesde la mortalidad infantil y por ser unindicador que refleja el nivel

socioeconómico de la población. Ladistribución geográfica, por municipios,de la proporción de la poblaciónfemenina que es analfabeta muestra unamayor dispersión de valores altos que la

observada en el caso de la mortalidad(figura 10). En este mapa se agregó unabase cartográfica con las áreas dereservas indígenas de Brasil, a fin dedeterminar si estas coincidían con lasáreas de mayor prevalencia de analfabetismo femenino, fenómenoque se observó en particular en elnoroeste. Aunque la mortalidad infantily el analfabetismo femenino guardan, engeneral, una fuerte correlación directa (r= 0,71) (figura 11), visualmente es difícildefinir esta relación en los mapas,aunque ambas variables ocupanespacios geográficos bastante similares.Por lo tanto, para identificar las áreasdonde hay mayor mortalidad infantil yanalfabetismo femenino sesobrepusieron ambos indicadores con laimagen de satélite en un nuevo mapa,con el fin de mostrar la relación con otroselementos geográficos, como la cuencadel Amazonas en el norte (figura 12). El uso de distintos tonosentre blanco y negro permite distinguirlas áreas donde los valores de ambosindicadores coinciden en su expresiónmás alta, principalmente en el extremooriental de la cuenca del Amazonas.

Ecuador. La mortalidad infantil en los214 cantones de Ecuador mostró unperfil de distribución de valores menosheterogéneo que en Brasil. Ese perfil estáindicado por la pendiente de la curva dedistribución de dicho indicador (figura13). Asimismo, las tasas de mortalidaden los cantones son más altas que enBrasil, si se considera que 10% de lasunidades geográficas tienen valoresmayores de 82 por 1 000 nacidos vivos y,en el otro extremo, un 10% adicionaltiene valores menores de 35 por 1 000nacidos vivos. La razón del valormáximo al mínimo, que es de 2,3:1,representa, sin embargo, una importantedesigualdad en el riesgo de mortalidadinfantil, aunque es alrededor de la mitadde lo observado en los municipios deBrasil. En las provincias del Ecuador, ladistribución de la mortalidad infantil porcantones mostró menos heterogeneidady menores desigualdades que en losestados brasileños (figura 14).

En Ecuador, la mortalidad infantil y elanalfabetismo femenino muestrandesigualdades similares a las de Brasil

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FIGURA 7. Perfil de la mortalidad infantil por municipios de Brasil. Distribucióncorrespondiente a 5 507 unidades geográficas, 1998

FIGURA 8. Mortalidad infantil por estados de Brasil. Distribución correspondiente a 5 507unidades geográficas municipales, 1998

422 Loyola et al. • Los sistemas de información geográfica para monitorear las desigualdades de salud

cuando se examinan por zonasgeográficas. En el caso de la mortalidadinfantil se encontraron algunosconglomerados (clusters) de cantones contasas cercanas a 64 por 1 000 nacidosvivos, principalmente en el centro delpaís, en las regiones del este amazónico yen la frontera norte (figura 15).

Asimismo, el mayor analfabetismofemenino, con tasas superiores a 22%, seencontró en algunos grupos de cantonesdel centro del país y del orienteamazónico (figura 16), aunque loscantones con el mayor riesgo demortalidad infantil no siempre son losque presentan el mayor índice de

analfabetismo femenino. Se observó, noobstante, una marcada correlacióndirecta (r = 0,76) entre la mortalidadinfantil y el analfabetismo (figura 17).Este hecho corrobora y respalda losresultados que apuntan hacia unaasociación entre estos dos indicadores enBrasil, lo cual indica que cualquiera delos dos se puede usar para monitorearlas desigualdades de la mortalidadinfantil.

Además del analfabetismo femenino,en el análisis de las desigualdades de lamortalidad infantil en Ecuador seincluyó también la desnutrición crónica(definida como un déficit en la talla parala edad) en niños menores de 5 años. Esteindicador puede considerarse tanto unfactor determinante de la mortalidadinfantil como un efecto que la situaciónsocioeconómica ejerce sobre la salud. Lastasas de prevalencia de desnutrición enlos cantones mostraron un patrón dedistribución con un conglomerado demayor riesgo en la parte central del país,donde los valores ascienden a más de54% (figura 18). En esa distribucióngeográfica se destacan dos aspectos. Porun lado, hay un patrón lineal indicativode una relación con algún factor decarácter ambiental. Por otro, sobre dichalínea se observan algunos cantones demenor riesgo, los cuales coinciden haciael norte con las provincias de la capitaldel país o cercanas a ella, y hacia el surcon las provincias de Guayas y El Oro,que también figuran entre las que poseenmás recursos de Ecuador.

Para mostrar la capacidad paramanejar múltiples variables con unsistema de información geográfica (SIG)se preparó un mapa con el despliegueconjunto de los indicadores demortalidad infantil, analfabetismofemenino y desnutrición, y en el mapa seobserva un patrón de desigualdad en elcentro del país. En un intento porexplicar este patrón, se incluyó el relievecontinental, con la superposición de losvalores de los indicadores en el mapa(figura 19). Resulta evidente que lamayoría de los cantones de mayor riesgocoinciden y se alinean a lo largo de lacordillera de los Andes. En estoscantones andinos también se adviertenaltos niveles de pobreza en poblacionesindígenas y diversas condiciones de

FIGURA 9. Mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos) en Brasil, por unidades geográficassubnacionales de segundo nivel, 1998

Límites estatalesPor municipio (deciles)

N

3,4 – 18,218,3 – 21,421,5 – 24,524,6 – 28,228,3 – 31,431,5 – 38,538,6 – 48,348,4 – 60,760,8 – 73,373,4 – 99,4

1 000 0 1 000 2 000 Kilómetros

FIGURA 10. Analfabetismo femenino (%) en Brasil, por unidades geográficas subnacionalesde segundo nivel en 1998, y áreas de reserva indígena

Límites estatalesReservas indígenas

Analfabetismo femeninopor municipio (deciles)

N

1,08– 8,468,47 – 11,3211,33 – 13,6513,66 – 15,9815,99 – 18,5718,58 – 22,5822,59 – 27,4327,44 – 32,0932,10 – 37,3237,33 – 64,79

1 000 0 1 000 2 000 Kilómetros

erosión del suelo que limitan laproducción y la disponibilidad dealimentos. Sin embargo, hay otrosgrupos de cantones de alto riesgo en laszonas costeras fronterizas del norte y enla cuenca alta del Amazonas, en el estedel país, donde hay otros factorescondicionantes más importantes, comoun acceso limitado a servicios, entre ellos

los de salud, que podrían explicar lasdiferencias encontradas. De ello sedesprende que hay distintos estratosepidemiológicos de riesgo de mortalidadinfantil que están definidos por lafrecuencia y distribución de sus factoresdeterminantes (20). Las intervencionesde salud que se hagan en un estrato u

otro deberán adecuarse a la importanciade esos factores.

Finalmente, debido a que los recursosde salud suelen ser limitados y es precisousarlos cada vez más con mayoreficiencia, mediante consultas lógicasestructuradas del SIG se seleccionaronlas unidades geográficas críticas, esdecir, aquellas donde coincidieronsimultáneamente los niveles de riesgomás altos (por ejemplo, los tres decilessuperiores de cada indicador). Loscriterios o valores de corte utilizadosfueron una tasa mínima de mortalidadinfantil de 63,6 defunciones por 1 000nacidos vivos; una prevalencia mínimade analfabetismo femenino de 21,5%, yuna prevalencia mínima de desnutriciónde 54,3%. Este proceso permitióidentificar un subconjunto de 33unidades geográficas en el mapa quedeberían ser objeto prioritario de lasintervenciones de salud (figura 20).Gracias a otras herramientas de consultaespacial de datos que los SIG poseen, sepudo determinar que la mediana de latasa de mortalidad infantil del conjuntoseleccionado era de 83 por 1 000 nacidosvivos, mientras que la del resto del paísera de 56 por 1 000. Con estasherramientas de consulta se puedecalcular la población de cada uno deestos estratos de riesgo y, por tanto,estimar los recursos que se requierenpara satisfacer las necesidades de saludde cerca de un millón de personas, esdecir, 16% de la población total del país aprincipios de 1990.

DISCUSIÓN

Durante las dos últimas décadas, lasituación de salud de los países de lasAméricas ha mejorado sustancialmente, ajuzgar por los valores promedio de losindicadores nacionales. No obstante,diversos países y grupos de poblacióncontinúan rezagados, como ponen demanifiesto las cifras promedio de susindicadores de salud, nivel de vida y accesoa servicios de salud. Estos promediosnacionales han servido fundamentalmentepara orientar políticas generales, ya queretratan las desigualdades a escalanacional, y para generar políticas y metasregionales (como la de salud para todos en

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FIGURA 11. Correlación entre mortalidad infantil y analfabetismo femenino en municipiosde Brasil, 1998

FIGURA 12. Mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos) y analfabetismo femenino (%) enBrasil, por unidades geográficas subnacionales de segundo nivel en 1998, sobre el relievecontinental

EstadosMortalidad infantil por municipio

(3 deciles superiores)Analfabetismo femenino por municipio

(3 deciles superiores)Ríos principales

N

1 000 0 1 000 2 000 Kilómetros

el año 2000). Sin embargo, este enfoque noha permitido formular adecuadamente, aescala local, propuestas específicas parahacer intervenciones sanitarias en los paísesque faciliten el uso más eficiente yequitativo de los recursos. Estudios

realizados en Gran Bretaña, los cualesdetectaron desigualdades en las cifras demortalidad de unidades geográficasdesagregadas, han demostrado que altosniveles de algunos factores determinantespueden ser ocultados por las cifras

promedio de los indicadores de grandesáreas (21), reforzando la necesidad derealizar análisis en áreas más pequeñas yhomogéneas en su perfil socio-epidemiológico que sean pertinentes paralas decisiones a escala local.

Para que los responsables de las políticasy programas sociales y de salud puedanresponder con medidas más eficaces deprevención y control de daños y depromoción de la salud, hay que mejoraralgunos aspectos de los análisis de lasituación de salud a fin de medir lasdesigualdades existentes. Entre ellosfiguran los siguientes:

1) Simplificar y sintetizar la informaciónbásica, de manera que les sea accesible a lasautoridades decisorias. Los informesvoluminosos que suelen prepararse paraanalizar la situación de salud desalientan allector.

2) Definir los patrones de distribución desalud que, por un lado, apunten haciafactores determinantes relacionados con elespacio geográfico y, por otro, faciliten laidentifica ción de estratos epidemiológicosde espacio-población con diferentesfactores de riesgo determinantes. Hastaahora no hay posibilidades de hacer unanáli-sis de esta naturaleza sin la ayuda deuna representación geográfica en un mapa.

3) Definir la proximidad o vecindadentre elementos o unidades de análisis. Esmuy difícil determinar esta proximidad apartir de datos organizados en un cuadro oen una base de datos y focalizar lasintervenciones local o regionalmente.

4) Determinar las relaciones espacialesde variables e indicadores de riesgo quecoinciden en el mismo lugar y población.

5) Realizar consultas de datos basadas en variables geográficas. Lascapacidades de los SIG facilitan esteproceso.

Los SIG son instrumentos esencialespara medir desigualdades de salud eidentificar grupos y áreas con mayoresproblemas a escala local. En el campo de lasalud, los SIG se han descrito como unconjunto de datos de orden espacial ysanitario que interactúan, permitiendoanalizar y sintetizar una gran cantidad dedatos con el fin de describir una situaciónde salud, efectuar análisis epidemiológicosy orientar y evaluar la gestión, las

424 Loyola et al. • Los sistemas de información geográfica para monitorear las desigualdades de salud

FIGURA 13. Perfil de mortalidad infantil en Ecuador por cantones. Distribución de 214unidades geográficas, 1995

FIGURA 14. Mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos) por provincias de Ecuador, 1995.Distribución de 214 unidades geográficas cantonales

intervenciones y la toma de decisiones en elámbito de la salud (22). Una de las ventajasadicionales específicas de estos sistemas,además de su capacidad para integrar

diversos tipos de información de manerasimultánea, es que pueden identificardistintos patrones de distribución espacial.El uso de elementos sencillos para hacer

análisis exploratorios, tales como losgráficos de distribución de frecuencias y losdiagramas de caja, junto con la generaciónde mapas temáticos —incluida lasuperposición de diversas capas de información de distintos tipos de datosepidemiológicos y sociales, y las consultasespaciales de los SIG— permitenidentificar, medir y monitorear lasdesigualdades de salud e identificar losgrupos de población y las áreas conmayores necesidades de saludinsatisfechas.

En el presente trabajo se presentan losresultados del monitoreo de lasdesigualdades de la mortalidad infantil enel ámbito subnacional de algunos países delas Américas, habiéndose identificado asídiversos estratos epidemiológicosconformados por conglomerados deunidades geográfico-poblacionales conniveles de riesgo y factores determinantessimilares. Estos hallazgos coinciden con losde estudios realizados en otros países yregiones. Por ejemplo, en México seencontraron a escala estatal diferenciasregionales en los patrones de mortalidadgeneral que estaban asociados, a su vez, conla interacción de niveles socioeconómicos ycon la prestación de servicios de salud (23).El haber encontrado conglomerados deunidades geográficas municipales con unmayor riesgo epidemiológico, los cualesrepresentan la fracción más importante delproblema de salud pero abarcan, a su vez, una pequeña fracción de lapoblación, tiene implicaciones importantespara formular políticas dirigidas a gruposvulnerables. Al focalizar las intervencionesde salud más eficaces en dichas áreas seresolverá la mayor parte del problema. Laimportancia de este aspecto ha sidodemostrada previamente en el caso de lamalaria en Brasil (22), donde en 1993 30municipios —que representaban menos de1% de la población total— producían másde 60% de los casos.

Para identificar las áreas críticas cuandose contemplan diferentes indicadores nosolo es importante determinar las brechasde salud entre un área y otra, sino tenertambién presentes la fracción y el perfil dela población que vive en cada estrato. Estoselementos combinados dan comoindicación la fracción del riesgo o el riesgoatribuible poblacional que puedeeliminarse mediante cada intervención

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FIGURA 15. Mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos) en Ecuador, por unidadesgeográficas subnacionales de segundo nivel, en 1995

Límite de EcuadorMortalidad infantil (deciles)

N

34,27 – 35,1835,19 – 38,0738,08 – 48,2748,28 – 54,0354,04 – 57,1357,14 – 60,7060,71 – 63,6363,64 – 69,6669,67 – 81,2181,22 – 122,631 000 0 90 Kilómetros

FIGURA 16. Prevalencia de analfabetismo femenino (%) en Ecuador, por unidadesgeográficas subnacionales de segundo nivel, en 1995

Límite de EcuadorAnalfabetismo femenino (deciles)

N

4,84,9 – 9,091, – 12,212,3 – 14,314,4 – 16,316,4 – 18,518,6 – 21,521,6 – 26,226,3 – 30,030,1 – 54,31 000 0 90 Kilómetros

426 Loyola et al. • Los sistemas de información geográfica para monitorear las desigualdades de salud

sanitaria específica, por lo que tienen granimportancia en salud pública.

Al interpretar los resultados de análisisde la situación de salud como estos,algunos aspectos deberán tenerse muypresentes. Por un lado, la agregación dedatos en grupos o unidades de análisiscompuestas de agregados de personasconlleva la posibilidad de incurrir en ladenominada “falacia ecológica” (24), esdecir, de dar por sentado que lasobservaciones efectuadas en unidadesgeográficas representan el riesgo de cadapersona individualmente. Sin embargo, laplausibilidad de que así sea, proveniente deestudios etiológicos, y la coincidencia entrelos resultados de distintos estudiosobservacionales a nivel individual ycolectivo, respaldan la validez de lasobservaciones. En este sentido, laelaboración de mapas de áreas pequeñasha sido útil para identificar conglomeradosregionales y locales y para generar hipótesisetiológicas, como se desprende de losanálisis del atlas de mortalidad de losEstados Unidos, donde se observa unaasociación geográfica entre diferentespatrones de distribución de la mortalidadpor diversos tipos de causas, por un lado, yfactores que definen los estilos de vida, asícomo los niveles de pobreza yurbanización, por el otro (25).

Cabe subrayar que el propósito de estetipo de estudios es proporcionar a las autoridades de salud elementossintéticos que sirvan de base para susdecisiones. Por otro lado, los datosobtenidos de rutina en los registroshabituales de los países revisten granimportancia, como también los utilizadosen estos análisis de situación o los queprovienen de otras fuentes, incluidas lasencuestas. Si bien estas fuentes soncomplementarias y una no descarta a laotra, como se da a entender en ocasiones,los datos recogidos por encuesta seobtienen por muestreos de viviendas oindividuos, y su representatividad podríaverse limitada a determinadas regionesdebido al tamaño muestral. Estacircunstancia limitaría la capacidad deidentificar conglomerados (clusters) ydesigualdades en niveles másdesagregados, como los municipios (nivellocal), y por tanto serían de menor utilidadpara planear intervenciones locales,actividad que es de interés fundamental

FIGURA 17. Correlación entre mortalidad infantil (MI) y analfabetismo femenino (AF) enEcuador, por unidades geográficas subnacionales de segundo nivel, en 1995

FIGURA 18. Prevalencia de desnutrición en menores de 5 años (%) en Ecuador, porunidades geográficas subnacionales de segundo nivel, en 1995

32,01 –32,02 – 38,5438,55 – 40,8140,82 – 41,8341,84 – 42,8642,87 – 44,3244,33 – 54,3154,32 – 62,1562,16 – 63,9063,91 – 70,32

Límite de EcuadorDesnutrición (deciles)

N

1 000 0 90 Kilómetros

para las instancias decisorias en esteperíodo de descentralización de losservicios de salud.

En regiones del norte de Brasil sereconocen algunas limitaciones en lacalidad de los datos de mortalidad infantily analfabetismo que podrían llevar a interpretaciones sesgadas. Se sabe que el

uso de fuentes públicas de datossecundarios acarrea este riesgo. Sinembargo, también se deben recalcar otrosaspectos del asunto. Por un lado, se trata deestimaciones que están basadas enproyecciones de datos censales; si lacobertura de los registros es incompleta,entonces habrá estimaciones sesgadas. Sin

embargo, el efecto que tendrían estasúltimas en la interpretación de losresultados observados sería tambiénlimitado. Dado que la fracción de losmunicipios con un nivel de analfabetismoinesperado es menor de 1%, aun si dichosmunicipios fuesen eliminados no semodificarían sustancialmente losresultados. Por otro lado, la existencia deotras situaciones y países con datossimilares apoya la uniformidad de lasobservaciones y conclusiones del presenteanálisis.

Finalmente, una de las formas de llamarla atención de los gerentes de salud y delpúblico en general respecto de lainformación es publicándola, lo cualestimula su colección y la depuración de sucalidad. Debe reconocerse que, aun condatos imperfectos, se pueden hacer análisisque faciliten la gestión en el campo de lasalud a partir de una gran cantidad deinformación extraída de distintas fuentessecundarias en los países.

En síntesis, los SIG pueden ser utilizadospara simplificar y sintetizar resultadoscomplejos del análisis de la situación desalud. Además, su capacidad permitedefinir la magnitud y la distribución de losfenómenos de salud y sus factoresdeterminantes; identificar desigualdadesen materia de salud; identificar grupos depoblación que se encuentran en mayorriesgo de enfermar o morir; determinar lapresencia de necesidades de saludinsatisfechas; estratificar epidemiológica-mente los grupos vulnerables de lapoblación; determinar prioridades de salude idear intervenciones focalizadas, ypermitir que se programen y planeenactividades de salud con mayor eficacia yequidad. Esta tecnología está disponible, endiferentes formas y con distintos niveles decomplejidad, para los usuarios de losservicios de salud pública, como se haseñalado en otras publicaciones (22). LaOPS está facilitando su adopción medianteel desarrollo del paquete de programascomputadorizados de SIG, denominadoSIGEpi, diseñado específicamente conherramientas analíticas para el sector de lasalud. SIGEpi se proporcionarágratuitamente como parte de lacooperación técnica con los países.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 427

FIGURA 20. Áreas críticas de mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos), analfabetismofemenino (%) y desnutrición en menores de 5 años (%) en Ecuador, por unidadesgeográficas subnacionales de segundo nivel en 1995, sobre el relieve continental

Límite de EcuadorÁreas críticas

90 0 90 Kilómetros

FIGURA 19. Mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos), analfabetismo femenino (%) ydesnutrición en menores de 5 años (%) en Ecuador, por unidades geográficassubnacionales de segundo nivel en 1995, sobre el relieve continental

NLímites de Ecuador

Mortalidad infantil (deciles)34,27 – 35,1835,19 – 38,0738,08 – 48,2748,28 – 54,0354,04 – 57,1357,14 – 60,7060,71 – 63,6363,64 – 69,6669,67 – 81,2181,22 – 122,63

Analfabetismo femenino (deciles)4,84,9 – 9,09,1 – 12,212,3 – 14,314,4 – 16,316,4 – 18,518,6 – 21,521,6 – 26,226,3 – 30,030,1 – 54,3

Desnutrición (deciles)32,0132,02 – 38,5438,55 – 40,8140,82 – 41,8341,84 – 42,8642,87 – 44,3244,33 – 54,3154,32 – 62,1562,16 – 63,9063,91 – 70,32

90 0 90 Kilómetros

N

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Manuscrito recibido el 19 de julio de 2002. Aceptado parapublicación, tras revisión, el 4 de octubre de 2002.

REFERENCIAS

Objective. To show how geographic information systems (GISs) can be used as technologicaltools to support health policy and public health actions. Methods. We assessed the relationship between infant mortality and a number of socio-economic and geographic determinants. In explaining how GISs are applied, we stressed theirability to integrate data, which makes it possible to perform epidemiologic evaluations in asimpler, faster, automated way that simultaneously analyzes multiple variables with differentlevels of aggregation. In this study, GISs were applied in analyzing infant mortality data withthree levels of aggregation in countries of the Americas from 1995 to 2000.Results. Infant mortality in the Region of the Americas was estimated at an overall average of24.4 deaths per 1 000 live births. However, the inequalities that were found indicate that theprobability of an infant death is almost 20 times greater in the less developed countries of theRegion than in more developed ones. Mapping infant mortality throughout the Region of theAmericas allowed us to identify the countries that need to focus more attention on health policyand health programs, but not to determine what specific actions are of the highest priority. Ananalysis of smaller geopolitical units (states and municipalities) revealed important differenceswithin countries. This shows that, as is true of data for the entire Region of the Americas, usingnational-level average figures for indicators can obscure the differences that exist withincountries. When we examined the relationship between female illiteracy and malnutrition asdeterminants of infant mortality in Brazil and Ecuador, we identified social and epidemiologicstrata where risk factors had different distribution patterns and that thus require healthinterventions that match their individual social and epidemiologic profiles.Conclusions. With this type of epidemiologic study using GISs at the local level of healthservices, it is easy to see how a health event and its risk factors behave at a specific period in time.It is also possible to identify patterns in the spatial distribution of risk factors and in these factors’potential impact on health. Using GISs in an appropriate way will make it easier to deliver moreeffective, equitable public health services.

ABSTRACT

Geographic informationsystems as a tool for

monitoring health inequalities