Lucas CAUSSA Esp en Radioncología CMPC Viernes 9 junio ......Radioterapia en tumores de cabeza y...
Transcript of Lucas CAUSSA Esp en Radioncología CMPC Viernes 9 junio ......Radioterapia en tumores de cabeza y...
Lucas CAUSSAEsp en Radioncología
Radioterapia en tumores de cabeza y cuello
CMPCViernes 9 junio 2017
CANCER
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CIRUGÍA
¿Qué es…..?
..es la disciplina de la medicina que utiliza
las radiaciones ionizantes con fines
terapéuticos.
Daño directo e indirecto del ADN
Efecto en Tejido Normal
Cambios inducidos dependen de:
Dosis total
Fraccionamiento
Tiempo total
Volumen tratado
Porcentaje de órgano sano
Dosis limitante
Modificadores de la Tolerancia
Cirugía
Quimioterapia
Tabaquismo
Diabetes
Dieta durante el tratamiento
Colagenopatías
Enfermedades circulatorias
Desnutrición - Otras patologías
Tecnología
2° causa de muerte
Tasa de incidencia anual 216 / 100.000 hab
CyC: 12 / 100.000 hab (<5% de todos los canceres)
104.900 casos nuevos de cáncer por año.
en Argentina..
Cáncer
Epidemiología
• Incidencia >500000/año/mundial
• Alta mortalidad 300000 muertes/año
• Más frecuente, 50-70 años
• 60% diagnóstico localmente avanzado
• Factores de riesgo: tabaco, alcohol, HPV
• Incluye:– Cavidad oral
– Faringe (naso-oro-hipo)
– Laringe (supraglótico, glótico, infraglótico)
Manejo interdisciplinario
• Cirujano de CyC, ORL
• Radioncólogo
• Oncólogo clínico
• Estomatólogo
• Enfermera especializada
• Fonoaudiológo
• Nutricionista
RT en estadios tempranos
• La indicación depende de:
– sitio primario, edad, comorbilidades, preferencia del paciente, calidad de vida luego del tratamiento, experiencia en radioterapia o cirugía.
• RT preferida en orofaringe (base de lengua), hipofaringe y laringe.
• Qx o braquiterapia en cavidad oral
RT en Ca. Localmente avanzado
• RT convencional (70 Gy), fallo LR 30-50%, SV 5 años 30%
• Radioresistencia:
– Alta carga de células clonogénicas
– Repoblación acelerada durante RT
– Células hipóxicas rodeadas de neoangiogénesis
– Sobre-expresión de EGFR
• Para mejorar los resultados:
– Fraccionamiento alterado
– Escalación de dosis (IMRT)
– QT concomitante
– QT de inducción
– Terapias biológicas
RT en Ca. Localmente avanzado
RT con fraccionamiento alterado
Radio-quimioterapia
• Racional:
– >CLR por: inhibición de la reparación del daño letal y SL, radiosensibilización de cél.hipoxicas, reducción de carga tumoral-mejora flujo sanguineo, redistribución de las células
en G2-M
– <mtts distancia (30% en pts alto riesgo)
• Timing: secuencial, concomitante
• Drogas: MTX, 5-Fu, CDDP, Carbo, Taxanos..
• Mono- Poliquimioterapia
• > 100 Fase III
Radio-quimioterapia
• MACH-NC (Pignon, Lancet ’00;355:949-55) Update Bourhis 2004– Aumento 5% en SG-5años c/cualquier
timing QT
– Aumento 8% SG c/ QT concomitante
– Neoadyuvante es <efectivo que concomitante
– En concomitante, beneficio si CDDP
– Poli no es mejor que monoquimioterapia
– <Beneficio en >70 años
Radio-quimioterapia
• Meta-análisis Alemán (Budach, BMC ‘06;6:28)
– Beneficio de 12 meses de SV con RTQT conco
– CDDP y 5-Fu, solos o combinados, >beneficio
– Beneficio absoluto del 13-15% en SV 2 años con RTQT conco vs RT convencional
Radio-quimioterapia
Preservación de laringe
• Forastiere, NEJM ‘03;349:2091-8
– SCC de laringe avanzado
– CDDP/RT concomitante vs CDDP/5-Fu inducción+RT vs RT sola
– Laringe intacta 2 años: 88%, 75% y 70%, respectiv/
– CLR: 78%, 61% y 56%
– Ambos regimenes c/QT, <mtts. distancia y >SLR pero > toxicidad de alto grado
Avances de la radioterapia
1D
2D/
BraquiLDR
3D (TAC)
IMRT BraquiHDR
IGRT
ART
≥CURA
>QOL
RT: OBJETIVOS
Entregar de manera homogénea la dosis prescripta en un volumen tumoral para mejorar la tasa de control local
Proteger los órganos a riesgo para disminuir toxicidad y mejorar calidad de vida
Es necesario:
Conocer y determinar
el volumen a irradiar y
órganos a proteger
Elegir la técnica apropiada
Simulación virtual
TC: identificar en 3D la región a tratar
mediante imágenes axiales,
que serán transferidas
a un planificador
computado tridimensional
NUEVA TECNOLOGIA
Accesorios
Cambio de concepto: 2D a 3D
Planificación
3DCRT IMRT
IMRT H&N
• Ha demostrado altas tasas de control local y sobrevida libre de complicaciones
S. Seung IJROBP 2008, 72(4),1075-1081
IMRT en Orofaringe
Autor Año N F/U ½ (m)
Definitivo (%) Estadio III-IV (%)
QT (%)
Control local y/o regional %(años)
SG % (años)
Chao 2004 74 33 42 93 27 CLR: 87 (4) 87 (4)
de Arruda 2006 50 18 96 92 86 CL:98 CR:88 (2) 98 (2)
Garden 2007 51 45 100 84 10 CLR:93 (2) 94 (2)
Lawson 2008 34 20 100 94 100 CL:92 CR:97(2) 90 (2)
Sanguineti 2008 50 33 100 88 0 CL:94 CR:85 (3) ND
Huang 2008 71 33 100 100 100 CL:94 CR:94 (3) 83 (3)
Daly 2009 107 27 79 96 87 CLR:92 (3) 83 (3)
Eisbruch 2010 69 33 100 0 0 FLR:9 (2) ND
MSKCC 2010 442 35 93 95 91 FL:5 FR:6(3) 85 (3)
Técnica
• 3DCRT• Dos campo laterales • Un campo anterior.• Protección de Médula.• Espinales • Boost
Unión de campos!!• Dosis OAR
• IMRT
step&shoot
rapidArc
• Protección de estructuras
sanas!!
Importancia de volúmenes de tratamiento
• Porque ser precisos en los volúmenes?
– Evitar subdosis marginales --- < recidivas
– RT más selectiva << toxicidad OARs
• Disminuir volúmenes electivos innecesarios
– Casos favorables (irradiación unilateral Ca. de amigdala, HPV+…)
• <<< toxicidad OARs. Mejor QOL
Dibujo de Volúmenes para planificación
GTV: Volumen tumoral macroscópico
Extensión y localización expresa,
palpable o visible / demostrable
del crecimiento maligno
Varios GTV (= o ≠ niveles de dosis)
• Adenopatías metastásicas
GTV Nodal
•PET +
•Criterios TAC de invasión patológica:
• Diametro >1cm (ganglios RF >0.5cm)
• <1cm pero más esféricos que elipsoides
• Heterogeneidades sugestivas de centro necrótico
• Agrupación de 3 o más ganglios borderline
CTV:Volumen de enfermedad subclínica
CTV peritumoral
Vías de diseminación
Barreras naturales
Densidad células tumorales distancia al primario
CTV ganglionar
Límites en N0
Límites en N+
Expansión geométrica, 10-15 mm
Expansión anatómica
Guía consenso CTV ganglionar
Guía consenso CTV ganglionar
Niveles de Dosis UM 35fx
HPV+, no fumador HPV-
PTV1 70 Gy (2 Gy / fx) 70 Gy (2 Gy / fx)
PTV2 56 Gy (1.6 Gy / fx) 59.5 Gy (1.7 Gy / fx)
PTV3 56 Gy (1.6 Gy / fx)Niveles de Dosis MSKCC 33fx
PTV1 70 Gy (2.12 Gy / fx)
PTV2 59.4 Gy (1.8 Gy / fx)
PTV3 54 Gy (1.64 Gy / fx)Niveles de Dosis Centro Dean Funes 30fx
PTV1 70 Gy (2.3 Gy / fx)
PTV2 60 Gy (2 Gy / fx)
PTV3 54 Gy (1.8 Gy / fx)
Niveles de Dosis Centro Dean Funes 20fx
PTV1 60 Gy (3 Gy / fx)
PTV2 54 Gy (2.7 Gy / fx)
PTV3 48 Gy (2.4 Gy / fx)
ÓRGANOS A RIESGO
Médula espinal, tronco, cerebro
Parótidas, glándulas submaxilares
Cavidad oral
Esófago, constrictores de faringe
Laringe
Ojos, cóclea, nervios ópticos
Labios, mandíbula
xerostomía
Disfagia,
aspiración
ÓRGANOS A RIESGO
Xerostomia ≥G2 24 meses: • 83% 3D vs 29% IMRT, p<0.0001
Más allá de las parótidas
Glándulas parótidas
Saliva serosa
Submaxilares y sublinguales
Producción serosa y mucinosa
Glándulas salivales menores (cav oral)
Producción mucinosa
Mucina
Provee lubricación
Controla la permeabilidad mucosa
Protege la membrana celular contra patógenos
Irradiación electiva DAHANCA
Cuello negativo con >10% probabilidad mtts
Cav. Oral: niveles I-III bilat (ex. Mucosa bucal o encía bien lateralizados, se hace unilateral)
Orofaringe: niveles II-III bilat (nivel IV si compromete el III. Unilateral en tumores bien lateralizados)
Hipofaringe: niveles II-IV bilat.
Laringe ≥T2: niveles II-III y VI si compromete subglotis
Irradiación unilateral N -
Tumores de amigdala T1-2 N0
O’Sullivan: 3.5% falla contralateral con RT amigdala + cuello ipsilateral.
>riesgo cuando T compromete paladar y
base lengua o N+ (si ambos: 21% fallo
contralat)IJROBP Vol. 51, No. 2, pp. 332–343, 2001
Irradiación unilateral
Irradiación unilateral N+
Rusthoven: 20 pts con Ca. de amígdala lateralizados T1-3 (sin compromiso de base de lengua ni linea media de paladar) N1-2b (f-up 19 meses)
prospectivamente RT primario + cuello ipsilateral: no fallos contralaterales
Xerostomia G2 1pt (5%), no tox ≥G3IJROBPVol. 74, No. 5, pp. 1365–1370, 2009
Irradiación unilateral N+ HPV+
Gamez: 23 pts con Ca. Orofaringe, N+ (70% N2), lateralizado >1cm línea media, sin compromiso base lengua. Cuello contralateral neg (clinico y PET). HPV+
No fallos contralaterales
100% CLR, OS 2 años 96%
Baja toxicidad (9% xerostomia G2, no
tox >G2)IJROBP Volume 90 Number 1S Supplement 2014
Novedades
Omision nivel V en irradiacion orofaringe localmente avanzado. HPV + con IMRT
Individual superselective nodal RT para N0 basada en sentinel node
SPECT/CT ayuda a seleccionar los niveles de drenaje a tratar
ASTRO 2016
Conclusiones
IMRT imprescindible en CyC<<<TOXICIDAD
Fundamental una meticulosa selección y delineación de los niveles ganglionares
Status HPV (mejor pronóstico): ayudaría en la selección de niveles y dosis
Cada vez mayor selección de niveles
No desviarnos de nuestro objetivo…
Calidad de Vida
Control tumoral
Conclusiones
Muchas Gracias por su Atención