Luces y sombras del Programa de Control de la TB en Chile · Reemergencia (2015-2016) TB incidence...
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Luces y sombras del
Programa de Control de la TB en Chile
Dr. Alberto Fica
Médico Infectólogo, Valdivia, Chile
Contenidos
Nuestra realidad epidemiológica
Posibles causas de la reemergencia de la TB en Chile
Bases del control de la TB
La situación del Programa de Control y Eliminación de la
TB (PROCET) en Chile
Evolución incidencia TB en Chile en últimas décadas:
3 fases
Declinación (1990-2005) Se alcanzó el umbral de eliminación (<20/100000 el 2000)
Estancamiento (2006-2014) No se alcanzó el umbral de eliminación avanzada
(<10/100000 el 2010 según lo programado)
Reemergencia (2015-2016)TB incidence rate (all forms)
Chile 1990-2016
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 20165
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La incidencia de la TB ha aumentado en 8 regiones
de Chile
En el norte,
centro y sur Reemergencia TB en 8 regiones del país
ajuste por cuadrados mínimos
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 20165
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Reemergencia se acompaña de casos
resistentes
En estudios de prevalencia no
universales, los datos históricos
desde 1971 al 2006 indican
ausencia de cepas MDR excepto en
años
1981
2001
Desde 2014 se incorpora estudio
universal de aislamientos y las
cepas MDR se hacen parte del
paisaje
Casos TB MDR y XDR
MDR n
XDR n2013 2014 2015 2016
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En términos globales, la TB reemerge a pesar de mejoría en
parámetros socioeconómicos en el país.
Evolucion incidencia TB y parámetros socioeconómicos
Chile 2001-2016
Ajuste por mínimos cuadrados
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 201610
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Pobreza
multidimensional
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Pobreza
Tasa TB
Pobreza o Pobreza
multidimensional han aumentado
recientemente en 3 de las 8
regiones con reemergencia TB
I, II y IV
En estas zonas podrían estar
jugando un rol
Evolución tasa incidencia y TB y pobreza multidimensional
I región
ajuste mínimos cuadrados
I Reg(L)
I MDP(R)2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
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PMD
Tasa TB
Evolucion incidencia TB y pobreza personas en II región
ajuste por mínimos cuadrados
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Pobreza
Evolución incidencia TB y pobreza multidimensional
IV región Chile
ajuste por mínimos cuadrados
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Tasa TB
Pandemia VIH esta contribuyendo a
resurgencia TB en Chile
Incremento casos con coinfección VIH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20173
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VIH
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Reemergencia se explica en parte por
incremento en grupos específicos Aumento contribución por
Extranjeros (+237%)
OH-drogadictos (+209%)
VIH (+128%)
Población indígena (+180%)
No aumento significativo en
adultos mayores ni en personas
en situación de Calle
Disminución reciente en
personas privadas de libertad
(PPL)
TB en diferentes grupos de riesgo en años recientes
Chile 2012-2016
Coeficiente Pearson, ajuste mínimos cuadrados
2012 2013 2014 2015 20160
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r +0,89; p<0,05VIH
Adulto mayor
r +0,94; p<0,05Extranjeros
OH-Drog r +0,95; p<0,05
Pob Indig r +0,97 p<0,05
PPL r -0,91; p<0,05Calle
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Hasta ahora
La TB está en reemergencia en Chile
Ocurre en diferentes zonas geográficas
Este cambio epidemiológico, parece explicarse en parte
por factores socioeconómicos y cambios en el huésped
pobreza, inmigrantes, población indígena
Pacientes con problemas de OH-drogas, VIH/SIDA
¿Hay deficiencias en el PROCET que puedan estar
contribuyendo a este incremento?
El control de la TB. Acciones directasRomero H, et al Am J Public Health Nations Health 1953; 43(6 Pt 1): 724–727
Vacuna BCG
• Disminuye riesgo global
• Disminuye formas graves
• Se inicia en 1948-1951 en Chile
• Alta cobertura ¿registro en inmigrantes?
Pesquisa y tratamiento casos/contactos
• Métodos microbiológicos, Rx e inmunológicos
• Sintomáticos respiratorios: índice pesquisa
• Sospecha en diferentes escenarios
• Terapia combinada, prolongada, observada y gratuita
Quimioprofilaxis
• En pacientes con infección latente y riesgo reactivación
Otros actores que participan en la disminución de TBBhargava A, et al. Am J Resp Crit Care Med 2012; 186:442-9.
Vivienda
(Hacinamiento/ventilación)
Papworth experiment: casa,
trabajo, nutrición y asistencia
médica a pacientes con TB y
sus familias en RU entre 1918 -
1943
Nutrición
Ingreso económico
Desarrollo humano
Estos factores limitan la infección
y enfermedad ya que se necesita
que muchos se contagien para
que pocos se enfermen (5%)
Correlation betwenn Human Dev elopment Index and TBC disease rate in Chile
0,74 0,76 0,78 0,80 0,82 0,84 0,86 0,88 0,90
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•Disminución TB
Desarrollo Humano
•Disminución TB
PRCCET•Tarde o temprano
Eliminación
Los programas necesitan dinero pero
hay recortes
Recortes presupuestarios en
PROCET en varios países con alta
carga enfermedad
Mauch V, et al. Trop Med Int Health
2012; 17:1044-46.
Aumento gasto per capita en
PROCET incrementa detección de
casos
Akachi Y, et al. J Infect Dis 2012;
205:S284-92.
Más cercaFreudenberg N, et al. Am J Public Health 2006; 96:424-34.
Recortes presupuestarios
en NYC desde 1975
Cierre centros APS;
despido PS, corte,
programas drogadicción,
disminución camas en
hospitales
Corte presupuestario fue
seguido de una sindemia
TB, VIH/SIDA y
homicidios en NY
Chile. Un programa sometido a
reformas y recortes
•Descentralización
•Salud Municipal
•Isapres
Reformas
80
•Reestructuración nivel superior
•Se propone eliminar programas específicos por transición epidemiológica
•Programa TB se salva
Años 90•Ley de autoridad sanitaria
•Efecto negativo sobre organización y RRHH
•Mitad de equipos TB pasan a funciones de Seremi
•Equipos TB dependen de SS
•Reducción presupuestaria (sólo insumos Lab y medicamentos)
Años 2000
Impacto negativo en
modernización laboratorios,
capacitación, RRHH, otros
Evolución presupuestos de salud en
Chile por componentes
El presupuesto global en salud en
Chile ha aumentado
progresivamente
El presupuesto en Salud Pública
ha aumentado sólo discretamente
El presupuesto del PROCET ha
sido recortado 2 veces , en
diferentes gobiernos en los
últimos 10 años
Se recortó en un 90%
Estos recortes han ocurrido a
pesar de la tenaz oposición de sus
encargados
Y a pesar del reporte de la OPS
Evolución Gasto en Salud Chile 2003-2014
en millones de dólares (act al 2014)
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20140
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Total
SSP
Gasto en Salud Pública y en el Programa TB, Chile 2001-2014 en millones de dólares (act
2014)
20012002
20032004
20052006
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20092010
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SPTB
Fortalezas
Existencia de un plan para eliminar TBC al
2020
Estructura servicios sanitarios
Equipos de TBC
Red de laboratorios organizada
Registro de información
Conocimiento de situación epidemiológica y
operacional
Conocimiento grupos vulnerables
Tratamiento supervisado
Conocimiento importancia estudio de
contactos y de VIH en pacientes con TBC
Existencia medicamentos
Bajos niveles TBC-MDR
Debilidades
Pérdida como problema prioritario en salud
pública con disminución recursos financieros
y humanos
Equipos de TBC incompletos o con poco
tiempo asignado
Deterioro actividades operacionales: pesquisa
en SR y Dg concentrado en hospitales y SU,
bajas tasas de curación, altos % de abandono
y fallecidos
Bajo número de pacientes en los que se
estudia VIH y falta de registro de pacientes
VIH en profilaxis
Deficiencias en el estudio de contactos
Problemas de manejos de TBC en PPL
Deficiencias en la infraestructura de los
laboratorios y problemas de insumos y
medicamentos
Una república bananera
No te doy y te castigo por no tener
• Problemas en infraestructura y en equipamiento
• Deficiencia en RRHH
Restricción presupuestaria
• Detecta deficiencias en infraestructura y equipos
• Riesgo para el PS
• Retraso Dg
Rol supervisor de la Autoridad Sanitaria • 700 dólares
• 30 días plazo
Multa
Subdotación de RRHH en niveles
intermedios hacia el 2011
Escasa prioridad dada por SS
Salarios no competitivos
Componente Horas semanales
requeridas
% de déficit
Horas semanales
médicas
736 72,7%
Horas semanales
Enfermería
296 61,6%
Horas semanales
Tecnólogos Médicos
336 65,3%
Baja sospecha y mala calidad BK
TB se sospecha poco en APS
El estudio de los sintomáticos respiratorios es fundamental en la detección
de casos y control de la TB
Se requiere reforzar el tema en el pregrado y postgrado
Más problemas
Estudio coinfección VIH ha
mejorado pero aún es insuficiente
El estudio de la cohorte de
tratados revela problemas
Problemas
con el
estudio de
contactos
Impide el
control de la
TB
Hasta ahora
• Pobreza
• Inmigrantes
• Población indígena
• PPL en algunas regiones (V y XIV)
Factores socioeconómicos
• VIH/SIDA
• OH-Drogas
Nuevos huéspedes • Limitaciones en pesquisa y
seguimiento
• Limitaciones equipamiento e infraestructura
• Negligencia gubernamental
Programa debilitado
Sin embargo,
Tenacidad equipo directivo PROCET
Dr. Manuel Zúñiga
Dra. Tania Herrera /EU Zulema Torres
Informe OPS
Presión Sochinf
Carta a Ministra de Salud (Drs. Dabanch/Wolff) y reunión del
Directorio con Ministra para exponer el tema el año 2015
Parafraseando a Winston Churchill
Nunca , tan pocos, hicieron tanto, con tan poco
Que se está mejorando
Norma 2014:
Quimioprofilaxis universal en contactos < 15 años; Cultivo universal y Estudio susceptibilidad;
Nueva Norma 2018
Innovación tecnólogica:
Cultivos líquidos en varios hospitales regionales; GenXpert MTB/RIF en todas las regiones
comprados para cobertura 24 centros regionales
Asignación presupuestaria:
Cerca de un millón USD al PROCET
Cerca de 3 millones USD a SS contra proyectos con reembolso. Esta asignación viene de Pago
Prestaciones Valoradas (PPV) que se redirecciona hacia Salud Pública. Se hace un convenio con SS,
se establece monto y se deben entregar informes.
Trabajo con inmigrantes : Mesa de trabajo en MINSAL en el tema de salud de
inmigrantes (Depto Salud Intercultural)
Cárceles: Nuevo manual y acceso a QMT
Registro electrónico online casos TBC
Informe anual online desde 2013
Dotación: RRHH para gestión (en parte) y de laboratorio (TM)
Conclusiones
La TB es una enfermedad reemergente en Chile y que afecta a varias
regiones
Sus causas son múltiples e incluyen factores tradicionales y nuevos
escenarios como el incremento de la población VIH/SIDA, inmigrantes y
personas con problemas de alcohol y drogas
Algunos escenarios están latentes como el de las PPL
La reemergencia se explica en parte también por el debilitamiento
presupuestario del Programa de Control y que expresa la falta de
compromiso político gubernamental en años recientes
Actualmente, algunos factores presupuestarios y organizacionales se han
corregido gracias al esfuerzo de los encargados y medidas de presión
externa
Los equipos de salud a nivel local deben reforzar las medidas de prevención
y control