Luis Martín Álvarez

Pediatra

Valencia, 10 de Marzo de 2005

El maltrato en la infancia como problema de salud pública:

Intervención desde los servicios de salud

MTI COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

•PREVALENCIA: REGISTROS ESPECÍFICOS Y DE FACTORES DE RIESGO•CONSECUENCIAS: SALUD INDIVIDUAL Y COSTES SOCIALES•RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD•CONOCIMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS

MTI: TIPOLOGÍAS

• POR OMISIÓN:• Negligencia en el cuidado físico• Negligencia en el cuidado psicoafectivo• Abandono

• POR ACCIÓN:• Maltrato físico• Maltrato emocional• Abuso sexual

Niveles de detección – conocimiento en MTI

• Nivel 1- Conocido por los Servicios de Protección Infantil

(Punta del Iceberg)

• Nivel 2 - Por otros Servicios / Instituciones de Intervención

• Nivel 3 - Por los Profesionales (Escuela, Servicios de Salud y otros Servicios

• Nivel 4 - Por otros Servicios, Instituciones y Personas

• Nivel 5 - No conocido por nadie

(Base del Iceberg)

MTI: DESPROTECCIÓN

1. IMPOSIBLE EJERCICIO DEL DEBER DE PROTECCIÓN

2. INCUMPLIMIENTO DEL DEBER DE PROTECCIÓN

3. INADECUADO CUMPLIMIENTO DEL DEBER DE PROTECCIÓN : MALTRATO Y SUS TIPOLOGÍAS

¿MAGNITUD DEL PROBLEMA?

MTI: EPIDEMIOLOGÍA MALTRATO EN LA INFANCIA

 CATALUÑA(1991)

 ANDALUCÍA(1995)

 EXPEDIENTES

ESPAÑA(1995)

 GUIPÚZCOA(1995) 

 

NEGLIGENCIA MALTRATO EMOCIONAL MALTRATO FÍSICO EXPLOTACIÓN LABORAL MENDICIDAD CORRUPCIÓN ABUSO SEXUAL MALTRATO PRENATAL

TASA DE INCIDENCIA(TANTOS POR MIL)

 

78,5% 

43,6% 

27% 

9,3% - - 

2,8% 

3,1% 5

 

72,2% 

45,5% 

22% 

9,4% 

14,3% 

16% 

3,6% - 

15

 

79,1% 

42,5% 

30,1% 

4,2% 

9,3% 

4,2% 

4,2% 

5,0% 

0,44

 

49,4% 

17,4% 

8,1% 

0,5% 

1,2% 

1,5% 

1,8% - 

15

MTI: EPIDEMIOLOGÍADatos (parciales) de hoy

• C.G.P.J. (2003):• Lesiones 52,3%

– Tipos:• Abusos sexuales: 29%• Homicidio: 9,3%• Abandono: 3,2%

– Género: 55,8% en niñas, si son abusos sexuales es el 84,2%

– Edad:• Menores 11 años: 51%

– Abusos sexuales: 63% (<5a. 30%)

– Lesiones: > 11 años

– Conocimiento caso por parte Administración: 15,8%

• UNICEF (2003):– 3.500 muertes en

países desarrollados

– 75-80% casos son desconocidos

– España:• Fallecimientos: 15

• Edad: 80% < 1 año

• Denuncias: 3.500

• Save the Children (2003):– Abusos sexuales

retrospectivos: 23% chicas y 17% chicos

– 80% en contexto familiar

MTI : CASTIGO FÍSICO• Azote, bofetada, paliza, gritos, comparaciones• Disciplina / educación• Imprescindible-necesario• Nada perjudicial

• 53.2 % (con hij@s menores 18 años) • Sexo: Mujer (convivencia habitual con los hij@s)• Nivel de estudios: No estudios primarios• Clase social: Obreros no cualificados

• Encuesta “Actitudes de los Españoles ante el Castigo Físico Infantil”, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1997

¿POR QUÉ OCURRE?

MTI: ETIOPATOGENIA

• PSICOPATOLÓGICO• Las características de personalidad y los trastornos

psicopatológicos de los adultos.

• SOCIOLÓGICO / SOCIOCULTURAL• Importancia del contexto social y cultural.• Naturaleza violenta de nuestra sociedad.• Los padres son víctimas de fuerzas/estrés (desempleo, pobreza,

aislamiento social).

• SOCIOINTERACCIONAL• Hace hincapié en procesos interaccionales entre adultos y niñ@s,

en el contexto social y familiar, junto con factores precipitantes del MTI del castigo físico.

• ECOLÓGICO• El MTI está determinado por factores a nivel individual, familiar,

social y cultural, anidados “ecológicamente”.

MODELOS EXPLICATIVOS

MTI: FACTORES DE RIESGO“MODELO ECOLÓGICO”

VARIABLES : INDIVIDUO -FAMILIA-SOCIEDAD

• DESARROLLO ONTOGENÉTICO• HISTORIA DE LOS PADRES

• MICROSISTEMA• PADRE / MADRE• NIÑ@• INTERACCIÓN PADRE-MADRE-NIÑ@• CONFLICTO MARITAL• Nº MIEMBROS DE FAMILIA• HIJOS NO DESEADOS

• EXOSISTEMA• TRABAJO• VECINDAD• CLASE SOCIAL

• MACROSISTEMA• SITUACIÓN ECONÓMICA• ACTITUDES HACIA LA VIOLENCIA• ACTITUDES HACIA LA INFANCIA• ACTITUDES HACIA LA FAMILIA

Porcentaje niñ@s maltratad@s según presencia de factores de riesgo

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 >4

MF

N/A

AS

CualquierMTI

% niñ@s que padecen maltrato

% niñ@s que padecen maltrato

Número factores riesgo presentesNúmero factores riesgo presentes

J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S. Salzinger (1998)J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S. Salzinger (1998)

MTI: FACTORES DE RIESGO-CONTEXTO FAMILIAR

1.- AISLAMIENTO: Dificultades para establecer intercambios con el exterior del sistema familiar- Carencia de modelos de crianza

- “Aislarse – sentirse aislado” - Deficiente e incompleta utilización de los recursos2.- ENCERRAMIENTO: Proceso de Introversión de los conflictos

hacia la propia familia- Escape y no elaboración del conflicto- Repetición transgeneracional- Escasa permeabilidad para recibir ayuda

3.- PASO AL ACTO: Dificultad en los procesos de mentalización - No se responde a las causas del conflicto

- Se constituye como forma de relación- Agresividad repetida e incontrolada

¿CUÁNTO CUESTA?

MTI: DEFINICIÓN - COSTES• NIÑ@ : 0-18 años• DAÑO POTENCIAL: Amenaza de lesiones por fallo en la

supervisión o protección adecuada, con riesgo de exposición a una situación peligrosa o evolutivamente inapropiada.

• DAÑO REAL: Cuando es posible registrar algún trastorno o lesión físico, cognitivo, emocional y/o evolutivo.

• ADULTO AGRESOR O NEGLIGENTE: Posición de responsabilidad, confianza o poder con el niñ@• Como individuos o como institución.• Por características de edad, vínculo familiar, posición

social, conocimientos o funcionamiento institucional.• Posición de poder que incrementa la vulnerabilidad

propia de la Infancia.Cuadernos de Capacitación: Maltrato de niñ@, detección e intervención.(I.Intebi, N.Osnajanski, ISPCAN, 2003)

Características básicas para la consideración de malos tratos en

infancia

• Intencionalidad de “dañar”

• Persistencia en el tiempo

• Constancia en la realización de ese tipo de conductas

• Forma dominante/prioritaria de relación/educación hacia la infancia

MTI: CONSECUENCIAS 40 MILLONES de NIÑ@S DE 0-14 AÑOS SUFREN MALTRATO EN EL

MUNDO.

CONSECUENCIAS EN EL ESTADO DE SALUD FÍSICAS EMOCIONALES Y DE CONDUCTA SEXUALES TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO FATALES COSTES FINANCIEROS CUIDADOS MÉDICOS CUIDADOS DE SALUD MENTAL PARA VÍCTIMAS Y FAMILIAS CUIDADOS MÉDICOS INADECUADOS PARA EL MALTRATO NO

DETECTADO GASTOS JUDICIALES GASTOS DE SERVICIOS SOCIALES GASTOS DEL SISTEMA EDUCATIVO AÑOS PERDIDOS POR MUERTE Y DISCAPACIDAD

O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

FATALES HOMICIDIOS SUICIDIO INFANTICIDIO HIV-SIDA ABORTO SELECTIVO MORTALIDAD POR PROBLEMAS EN LA REPRODUCCIÓN

FÍSICAS HEMATOMAS Y ABRASIONES FRACTURAS TRAUMATISMOS DE CARA Y CUELLO TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS QUEMADURAS TRAUMATISMO TORÁCICOS Y ABDOMINALES SÍNDROME DE MUNCHAUSEN

SEXUALES EMBARAZO NO DESEADO ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL HIV MORBILIDAD DEBIDO A PROBLEMAS REPRODUCTIVOS

MTI: CONSECUENCIAS (1)

EMOCIONALES Y COMPORTAMENTALES BAJA AUTOESTIMA HIPERACTIVIDAD TRAUMATISMOS AUTOINFLINGIDOS RELACIONES, ENTRE IGUALES, DEFICITARIAS TRASTORNOS SOMATOFORMES BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DEPRESIÓN, ANSIEDAD TOXICO DEPENDENCIAS

MTI: CONSECUENCIAS (2)

A LARGO PLAZO TRASTORNOS EN EL DESARROLLO DISCAPACIDADES TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA TRASTORNOS DEL SUEÑO TOXICO DEPENDENCIAS DEPRESIÓN, ANSIEDAD DELINCUENCIA Y CONDUCTAS VIOLENTAS CONDUCTAS AUTODESTRUCTIVAS CONDUCTAS DE RIESGO MAYOR PROBABILIDAD DE PARENTALIDAD

MALTRATANTE TRASTORNOS EN LA REPRODUCCIÓN DISFUNCIONES SEXUALES INFERTILIDAD

MTI: CONSECUENCIAS (3)

COSTES DEL MALTRATO EN LA INFANCIA

SEXUAL FISICO EMOCIONAL ABANDONO

TOTAL

GASTOS MÉDICOS 140.000.000 430.000.000 5.000.000 570.000.000

SALUD MENTAL

1.570.000.000 1.390.000.000 2.140.000.000 5.110.000.000

FRACASO ESCOLAR 540.000.000 2.880.000.000 250.000.000 3.670.000.000

PROGRAMAS PÚBLICOS

300.000.000 1.000.000.000 1.750.000.000 3.050.000.000

DAÑOS A LA PROPIEDAD

10.000.000 10.000.000

TOTAL 2.540.000.000 5.720.000.000 4.150.000.000 12.410.000.000

CASOS 223.000 411.000 1.505.700 2.140.122

(INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. )O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

¿CÓMO LO PODEMOS VER?

MTI: SOSPECHA CLÍNICA-1Síntomas y signos de alarma en anamnesis:

MT. Físico :

- Contradicciones (circunstancias / lesiones / nivel crecimiento - desarrollo

- Información precaria

- Accidentabilidad repetida

MT. Emocional :

- Aparente despreocupación

- Respuestas evasivas

Abuso sexual :

- Inespecífica salvo cuando el abuso sexual es el motivo de consulta

MTI: SOSPECHA CLÍNICA-2

Exploración clínica:

MT. Físico :• Lesiones cutáneas: hematomas, heridas

quemaduras• Lesiones óseas: fracturas• Lesiones internas: oculares, SNC,

viscerales• Síndrome de Munchausen “por poderes”

(“Doctor Shopping”)

MTI: SOSPECHA CLÍNICA-3• Exploración clínica:

MT. emocional:• - Signos físicos: Alteraciones crecimiento

(S.F.)• - Alteraciones maduración psicomotora

(M.Ps)• - Trastorno de la conducta y comportamiento

(Ts.C.)

(....O - 2 a. .......2-6ª. ........>6ª. ........) (S.F.) (M.Ps) (Ts.C.)

Signos de sospecha en Abuso Sexual -1

• Sospecha alta o “muy probable”

– Presencia de semen vaginal, ano o genitales externos.– Embarazo en persona menor de edad, cuando la

identidad del padre es desconocida u ocultada.– Desgarro del himen.– Desgarro anal.– Hematomas y/o erosiones en zonas genitales / sexuales,

leves pero de carácter no accidental.– Signos de enfermedades de transmisión sexual.– Conductas sexualizadas inadecuadas para la edad,

frecuentes y repetidas.

Signos de sospecha en Abuso Sexual -2

• Sospecha media o “probable”

– Prurito y/o dolor en región perineal, disuria, leucorrea.– Verrugas o condilomas anales.– Alusiones del niñ@ sobre “secretos de los que no

puede hablar”.– Trastorno de la conducta alimentaria y otros trastornos

psiquiátricos.– Intentos de suicidio y automutilación.– Conductas perturbadoras y dificultades relacionales con

niños y adultos.

Signos de sospecha en Abuso Sexual -3

• Sospecha baja o “posible”

– Infecciones del tracto urinario de repetición.– Trastornos de carácter psicosomático, ej.: dolor

abdominal recurrente, cefaleas.– Conducta sexualizada esporádica.– Patrones sexuales excéntricos en la interacción

familiar.

¿QUÉ ESTAMOS HACIENDO?

MTI: NOTIFICACIÓN / SERVICIOS DE SALUD

DATOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID

• Nº casos notificados año 350• Sospecha / Maltrato : 68.80% / 31.20%• Maltrato físico / Negligencia : 39% / 37%• Edad : 0-3 años / 30.10%• Sexo : Mujer• Origen de la notificación : Hospitales 43.90%• Sospecha vs indicadores graves de maltrato• Prevalencia : 31.25 p. 10.000

MTI: EXPEDIENTES DE INTERVENCIÓN / VÍA DE DETECCIÓN

• S.S. Sociales, S.S. de Salud, C.C. Educativos, Familia, Justicia e Interior, Administración Autonómica y Local, Centros Penitenciarios, Particulares y Asociaciones

• Expedientes abiertos de Guarda, Tutela y Diligencias Informatívas

• S.S. Sociales : 28.14% - 44.30%

• S.S. de Salud : 8.93% - 6.10%

• Justicia e Interior : 2.96% - 46.90%

¿CÓMO ACTUAR BIEN Y COMO PREVENIRLO?

MTI: INTERVENCIÓN-1• PREVENCIÓN TERCIARIA

– Objetivo: Evitar la repetición– Dirigido a niñ@s maltratados

• Diagnóstico temprano• Servicios y programas interdisciplinarios e

intersectoriales para asegurar:– Tratamiento médico– Consejo y apoyo a las víctimas y familias– Integración en la escuela y la comunidad– Leyes de protección y justicia adecuadas

a las necesidades del niñ@REPORT OF THE CONSULTATION ON CHILD ABUSE PREVENCION WHO, GENEVE, 29-31 MARCH 1999

MTI: INTERVENCIÓN-2Valoración riesgo• Historia clínica:

Coherencia-gravedad/intensidad-lugar-tiempo (agudo/crónico)

• Recursos disponibles:Tipo-accesibilidad-funcionamiento

• Notificación (Ley 1/96)Servicios Sociales + Fiscal: simultaneidad (?)

• Seguimiento: Co-responsabilización

MTI: INTERVENCIÓN-3INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN

DEL RIESGO• Evaluar todas las áreas o factores de riesgo.• Identificar los factores de riesgo de especial gravedad.• Identificar los factores de riesgo que pueden interactuar

de forma peligrosa.• Evaluar aspectos positivos y recursos familiares.• Los factores de riesgo se agrupan:

• Características del incidente de maltrato• Factores de vulnerabilidad infantil• Características del entorno familiar• Respuesta a la intervención

MTI: INTERVENCIÓN-4• PREVENCIÓN SECUNDARIA

– Objetivo: Identificar y atender a los grupos de riesgo.– Dirigido a familias, individuos y grupos de riesgo.

• Cribaje/”screenning” del riesgo en período perinatal• Visitas domiciliarias como apoyo familiar• Servicios de apoyo con sistemas de referencia adecuados• Programas de tratamiento de adicción a drogas• Centros y redes de apoyo a las familias• Información disponible y accesible sobre recursos

sociales y familiares• Servicios escolares para familias y grupos con estrés

REPORT OF THE CONSULTATION ON CHILD ABUSE PREVENCION WHO, GENEVE, 29-31 MARCH 1999

MTI: INTERVENCIÓN-5• PREVENCIÓN PRIMARIA

– Objetivo: Evitar que ocurra– Dirigido a todas la población

• Cuidados prenatales, perinatales y en el primer año• Promoción de “parentalidad” adecuada• Sensibilización social• Formación y divulgación de “Convención de los

Derechos de la Infancia”• Disponibilidad y accesibilidad de servicios y redes de

apoyo social• Actividades escolares para prevenir la violencia

REPORT OF THE CONSULTATION ON CHILD ABUSE PREVENCION WHO, GENEVE, 29-31 MARCH 1999

MTI: INTERVENCIÓN-6

ATENCIÓN PEDIÁTRICA

• Exámenes periódicos de salud.

• Atención a enfermedad aguda y crónica

• Contenidos:

• Seguimiento desarrollo psicomotor

• Promoción interacciones padre niño@s

• Detección factores de riesgo

• Estimulación conductas “apego”

• Aprovechar “puntos calientes”: sueño, hábitos alimentarios, normas higiénicas, desarrollo lenguaje y frustración/límites

MTI: INTERVENCIÓN-7ATENCIÓN INTEGRAL – MULTISECTORIAL OMS 2002

• Sectores implicados

• Políticas de infancia• Servicios de salud (física y mental)• Servicios sociales (bienestar familiar)• Educación• Medios de comunicación• Justicia / Policía• ONGs• Comunidad