Sndrome Doloroso Lumbar SDL

DEFINICIONES Lumbago: Dolor a nivel de la columna lumbar, que no se irradia bajo la rodilla. Lumbocitica: Dolor lumbar que se irradia bajo la rodilla. Se habla de lumbago agudo si tiene menos de seis semanas de evolucin, y crnico, con ms de seis semanas de evolucin.

Reumatologa 2005; 21(4):213-215. Depto. de Medicina, Hospital Clnico, U. de Chile

Epidemiologia El lumbago es actualmente la mayor causa de convalescencia crnica, la de mayor impacto econmico y una de las causas mas frecuentes de jubilacin en adultos menores de 45 aos. Afecta mas 70% poblacin alguna vez en la vida Genera el 13% ausencia laboral por enfermedad La incidencia anual es mayor al 45% en hombres entre 3545 aos El 90% episodios ceden dentro de 6 semanas. Menos del 7% desarrollan dolor lumbar cronico.

GUA CLNICA MINSAL 2007 Hernia de Ncleo Pulposo Lumbar

Epidemiologia Se estima que el 4 a 5 % de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua, tiene una HNP. Otras opciones diagnsticas en este tipo de pacientes incluyen fractura por compresin (4%), raquiestenosis (4%), metstasis u osteomielitis (1%) y otras patologas extraespinales (1%).GUA CLNICA MINSAL 2007 Hernia de Ncleo Pulposo Lumbar

Estructuras capaces de producir dolor lumbar1. Estructura sea: Vrtebras 2. Articulaciones: Disco intervertebral y articulaciones interapofisiarias posteriores 3. Ligamentos 4. Msculos y fascias 5. Races nerviosas

PRINCIPALES CAUSAS DE LUMBAGO Y LUMBOCIATICA

CUANDO ES MAS QUE UN "SIMPLE" LUMBAGO? Articulo medicina familiar, Dra. Antonia Len Kattan,

A nivel de la consulta no especializada, la historia del dolor y el examen fsico cuidadoso deben permitir una primera distincin entre 3 posibilidades:-Dolor o molestias lumbares menores de carcter mecnico-posturaltensional. -Dolor radicular -Dolor neoplsico y/u otro sntoma de alarma.

La norma clnica clave radica en reconocer los casos en que el dolor se aparta del patrn menor y que obliga a practicar exmenes complementarios y derivar al especialista

Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain:A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physician and American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-491.

Diagnstico sindromtico Sndrome dolor lumbar puro (SDLP) Sndrome dolor lumbocitico (SDLC) Sndrome claudicacin neural intermitente (SCNI) Sndrome de dolor lumbar atpico (SDLA) tiene que ver con la fibromialgia o cuadros psicolaborales

SDLP Localizado en zona lumbar Axial, uni o bilateral, en franja o cinturn Puede irradiarse a ceflico o caudal no ms all de pliegue glteo

SDLP La mayora de las veces responde a origen muscular mecnico sin mayor importancia (espasmos, contracturas) En caso de signos de alarma considerar espondilodiscitis, fracturas del cuerpo, tumores etc que afecten el esqueleto axial.

SDLC Al dolor lumbar se agrega irradiacin bajo el pliegue gluteo

Hay que diferenciar la estructura neural que esta siendo estimulada: -Lumbocitica esclerotgena -Lumbocitica radicular

SDLC p de prueba

Estimulo nociceptivo en estructuras de arco posterior. Referencia dolorosa sobre rodilla. Dolor esclerotgeno.

Irritacin o compresin sobre raz nerviosa. Dolor sigue trayecto radicular. Puede asociarse a parestesia, hipoestesia, paresia.

Dolor referido, esclerotgeno, sinnimo de dolor articular

Dolor irradiado, radicular

Lumbocitica radicular Manifestaciones clnicas son metamricas. Carcter preciso alcanza pierna tobillo y pie. Compromete msculos de miomero correspondiente hay hipo o arreflexia. La magnitud del dolor se relaciona con el grado de inflamacin de la raz y el ganglio dorsal. El dficit motor, sensitivo y de los reflejos estn relacionados con el grado de compresin de los elementos neurales

Se debe distinguir entre:-Lumbocitica radicular irritativa -Lumbocitica radicular compresivaEn la primera la alteracin tisular es bioqumica y en la segunda es biomecnica, lo que significa un conflicto continente-contenido con compresin neural

Sndrome lumbo crural Es equivalente a una lumbocitica pero su irradiacin ocurre en la cara anterior del muslo y la pierna debido a que se comprometen races mas altas L2, L3 y L4. La tensin radicular se busca con el signo de OConnell que elonga el nervio femoral. La paresia se expresa en el cuadriceps. El reflejo patelar esta disminuido.

lumbociatica 90% son de origen causado por HNP 96% son L4-L5 y L5-S1 Inicio habitualmente brusco, aunque no siempre Dolor lumbar que se irradia a gluteo ,muslo y cara externa y posterior de pierna y termina en ortejos Aumenta con el esfuerzo, tos, valsalva Cede el dolor con reposo y posicin fetal

Examen fsico Signos irritativos dolor irradiado y al presionar trayecto n. citico Signos deficitarios : motores, sensitivo,rot Signos semiologicos: postura antalgica, contractura muscular, alteraciones movilidad

Qu buscar en el examen fsico?

Caractersticas de la marcha: la claudicacin de una extremidad nos puede anticipar la sospecha de la presencia de una radiculopata. Exploracin esttica: rectificacin por dolor o alteraciones del eje de la columna que favorecen dolor, como aumento de la lordosis, xifosis y/o escoliosis. Exploracin dinmica: Se solicita al paciente flexin, extensin y rotaciones de la columna, para ver qu movimientos gatillan dolor. Palpacin: buscar sensibilidad y/o espasmos presentes en columna y msculos paravertebrales.

Exploracin neurolgica: observar el desarrollo, tonicidad y funcin musculoesqueltica; se realiza exploracin de reflejos de extremidades inferiores y sensibilidad. Se puede realizar la clsica maniobra de elongacin citica (Lasegue) y crural (OConnell). Segn los sntomas asociados, se podr requerir tacto rectal y examen ginecolgico, si procede.

Sntomas de alarmas Banderas Rojas

Examen fsicoElevacin de extremidad extendida: TEPE test de extremidad extendida La raz est anclada e inflamada y al ser traccionada reproduce el dolor de distribucin radicular. Tepe (+) Es significativo entre 30 y 70

Examen fsicoBragard: Se hace a continuacin de la extensin Al bajar lentamente la EI, una vez que alivia el dolor, se realiza dorsiflexin del pie

Comprobacin del tepe, se baja la pierna, y al flectar el pie, se reproduce el dolor

Examen fsicoLasegue: Variacin del anterior Se flecta cadera y rodilla en 90, luego se extiende lentamente la rodilla

Examen fsicoElevacin extensin en Prono: Paciente en prono, se eleva lentamente EI Su positividad indica radiculopata lumbar alta Se irrita L2, L3 y a veces L4 Evala el nervio crural, cuando el dolor se va por detrs de la pierna, se llama lumbocruralgia, la lumbocitica se va por delante

Test de Patrick o Faber

Test de compresin pelvicaPositivo si duele SI

Nivel neurolgico

La mayora de las veces se comprometen las races bajas ( L5 S1) Evaluar en forma bilateral todos los segmentos Es frecuente la lesin de ms de una raz

Dermatomas

Miotomas

MiotomasMide fleccin de cadera

Miotomas

Miotomas

Nivel L4

Sale entre vertebra L4 y L5 por el foramen vertebral

Nivel L5

Miotoma de L5 es la elevacin del dedo gordo y la abduccin del pie, hecha por el glteo medio

Nivel S1

Sale entre S1 y S2

Imgenes La radiografa se debe limitar a pacientes con clnica sugerente de enfermedad sistmica o de trauma. Las guas clnicas recomiendan estudio de imgenes en pacientes con: Fiebre Baja inexplicada de peso Historia de cncer Dficit neurolgico Abuso de alcohol o de drogas inyectables Edad mayor de 50 aos Trauma.

Imgenes TAC y RMN deben ser reservados para pacientes en quienes hay: Clnica de infeccin Cncer Dficit neurolgico persistente.

Ambas pruebas tienen similar exactitud en deteccin discos herniados y estenosis espinal, pero RMN es ms sensible para infecciones, cncer metastsico, y raros tumores neurales.

Manejo SDL segn GES