LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y EMBARAZO DRA. PAULA ALBA PROFESOR ASOCIADO EN REUMATOLOGIA HOSPITAL...
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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y EMBARAZO
DRA. PAULA ALBA
PROFESOR ASOCIADO EN REUMATOLOGIA
HOSPITAL CORDOBA Y MATERNO NEONATAL . UNIVERSIDAD NACIONAL
DE CORDOBA
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LES El Lupus eritematoso sistémico (LES) es
el modelo de enfermedad auto inmune sistémica caracterizada por el compromiso de múltiples órganos y sistemas con actividad de la enfermedad fluctuante, que afecta principalmente a mujeres en edad fértil
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LES
En las últimas décadas la mejoría en la sobrevida y en la calidad de vida del LES ha conducido a un aumento en el número de embarazos. En el pasado la recomendación era evitar el embarazo debido a las complicaciones maternas y fetales
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LES Y EMBARAZO
BUENAS NOTICIAS EN EL NUEVO MILENIO
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COMPLICACIONES MATERNAS
Reactivación de LES Reactivación de Nefritis Lúpica Preeclampsia Hipertensión Pulmonar Eventos Trombóticos en SAF
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LUPUS Y EMBARAZO
Predictores Clínicos Morbi-mortalidadMaterno - Fetal
Reactivación lúpica durante el embarazo
Hipertensión arterial
Anticuerpos anti-FLCortez J. Rheumatology 41:643, 2002Moroni, G. Am J Kid Dis 40:713, 2002Cervera R, Autoimmunity Rev 1:354, 2002Rahaman F, Arch Gynecol Obst, 2004
Nefropatía lúpica previa
- Suspensión tratamiento CQ - Historia de + 3 reactivaciones previas - SLEDAI > 5
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LUPUS Y EMBARAZO
Diagnostico Diferencial
Embarazo Lupus
• Eritema facial
• Artralgias
• Fatiga
• Edemas en las piernas
• Reactivación nefropatía
• Pre-eclampsia
Manifestaciones
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NEFRITIS LUPICA
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Embarazo con Alteración de la Función Renal
I. R. Leve ( creat. <1,5 mg % ) : bajo riesgo de progresión
I. R. Moderada ( creat. 1,5-2,4) : 20% de progresión
I. R. Severa ( Creat. > 2,5) 45% enfermedad terminal en 1 año.
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Efectos de la Insuficiencia Renal sobre el Embarazo
Nacimiento prétermino Feto Muerto Retardo del crecimiento PEG
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Embarazo con Alteración de la Función Renal
I. R. Leve : > riesgo comparado con embarazos normales pero se alcanzan buenos resultados
I. R. Moderada : 16% de muertes fetales y 30 al 60% de pretérminos
I. R. Severa: 86% Pretérminos, alta incidencia de preeclampsia.
Debe controlarse la TA en forma enérgica.
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Factores de Buen Pronóstico
Enfermedad en remisión 3-6 meses antes del embarazo.
Creatinina < 1,5 Proteinuria < 3 grs en 24 hs Buen control de TA
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PREECLAMPSIA
Hipertensión Arterial : > 140 mmHg ( sistólica) y > 90 mmHg ( diastólica) en 2 ocasiones después de la semana 20 de gestación
+ Proteinuria : > 300 mg en muestra de 24 hs.
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PREECLAMPSIA
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NL y Embarazo Debe estar estable e inactiva y con I PCR <50 durante
los 6/12 meses previos (EULAR; KDIGO) Continuar HCQ Cambiar MMF a to AZA Brote en embarazo – esteroides (KDIGO) +/- AZA No disminuir dosis durnate el embarazo o al menos los
3 /12 post parto (KDIGO) Baja dosis de aspirina Puede usar inhibidores de Calcineurina ( CP,
Tacrolimus)
BertsiaDis 2012;71:1771–82 ; 2. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:259–74.
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Prevención Preeclampsia Baja dosis de aspirina Baja dosis de aspirina + Heparina Terapia antihipertensiva Suplemento aceite pescado Suplemento con Calcio Suplemento con Vitamina C y E
Sibai et al. Obstetrics & Gynecology 2008.Askie et.al. Lancet 2007.
North et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995.Kupferminc MJet al. Hypertens Pregnancy 2001.
Sergio et al. Hypertens Pregnancy 2006.
SI
?
?
NO
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LUPUS Y EMBARAZOCONTRAINDICACIONES
Hipertensión Pulmonar severa Enfermedad Pulmonar Restrictiva Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Renal Crónica ( Creatinina > 2.8
mg/dl) Preeclampsia severa en embarazo previo a pesar
de tratamiento con aspirina y heparina Accidente cerebrovascular reciente ( 6 meses) Reactivación de la enfermedad reciente ( 6 meses)
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Drogas No Permitidas
Ciclofosfamida y Metotrexate Teratògenicos en animales y humanos No hay nuevos reportes en CF Exposicion a MTX dosis 7.5 a 30 mg :
-Inducciòn de Aborto
-↑ ìndice de malformaciones en 6-8 semanas despues de concepciòn.
-↑riesgo de embriopatìa: defectos cardìaco, atresia pulmonares, craniosinostosis, deficiencia de miembros
Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6; Birth Defects Res 2012;94:187-207
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Drogas No PermitidasMicofenolato Mofetil Exposicion en el primer trimestre
-Tasa de malformaciòn del 26%
-Estudio prospectivo 57 pacientes expuestos en 1 trimestre 46% abortos espontàneos
-Malformaciones: atresia canal auditivo, anomalìas del paladar, micrognatia , hipertelorismo.
Discontinuaciòn 6 semanas antes de concepciòn y uso de anticoncepciòn efectiva
Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6,Am J Med Genet A 2012;158ª:588-596.
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Drogas Permitidas
Corticoides Azatioprina Hidroxicloroquina Ciclosporina Tacrolimus
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Hidroxicloroquina
Prevenciòn de brotes durante el embarazo
Protecciòn contra trombosis Protecciòn vs BCC en madres
Ro(+)
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Azatioprina
Metanàlisis efecto de uso de tiopurinas en enfermedad inflamatoria intestinal no demostrò asociaciòn con defectos congènitos o bajo peso.
No riesgo de anomalìas despuès de exposiciòn paterna en momento de concepciòn.
Inflamm Bowel Dis 2012
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Seguro en embarazo Aumenta Diabetes Gestacional Puede ser necesario aumento de dosis
Tacrolimus y embarazo
Kainz A et al. Transpl Int 2000;13 (Suppl 1):S299-S300.
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RITUXIMAB 153 Embarazos conocidos 90 finalizaron con nacidos vivos. 24 nacidos pretèrminos y 1 fallecido a las 6
semanas 11 neonatos tuvieron anormalidades
hematològicas y 4 infecciones 2 malformaciones identificadas.
En 1 trimestre no ↑ de riesgo de eventos pero en 2 y 3 trimestre depleciòn de cèlulas B del niño.
Rituximab debe ser discontinuado antes de embarazo
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Drogas ???
No hay publicaciones sobre el uso de abatacept, tocilizumab y belimumab y embarazo .
Deben ser dicontinuadas 3 meses antes de concepciòn
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LUPUS NEONATAL
Lupus Cutáneo Neonatal Bloqueo Cardíaco Congénito Manifestaciones Hepatobiliares Plaquetopenia
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LUPUS NEONATAL
Autoinmunidad adquirida pasivamente, anticuerpos maternos atraviesan la placenta
Presencia de anticuerpos Ro. Riesgo 1 al 5%, 20 % presente en embarazos previos Bloqueo Cardíaco congénito 60% pueden requerir
marcapaso. 15 a 22% mueren. Es irreversible. Ecocardiograma fetal entre semana 16 y 30
mandatoria en pacientes Ro +
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Manifestaciones Cardíacas
Bloqueo cardíaco congénito (BCC)
Tercer grado o completo
Primer y segundo grado Bradicardia sinusal Miocardiopatía dilatada Fibroelastosis endomiocárdica Alteraciones valvulares
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BCC: Incidencia
• Estudio prospectivo
• 100 pacientes con anti-Ro positivo
Brucato A et al Arthritis Rheum 2001
Bloqueo cardíaco 2%
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Manifestaciones clínicas
BCC de tercer grado es irreversible Bradiacardia Hydrops fetalis Derrame pericárdico Insuficiencia cardíaca intrauterina Muerte fetal
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Como se diagnostica?
In útero con ecocardiograma doppler fetal
Segmento perinatal con ECG El período más vulnerable es entre las
semanas 18 a 24 de gestación. Se sugiere realizar ecocardiograma doppler fetal entre la semanas 16 y la 32
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Detección precoz de BCC
Mujeres seropositivas para Ro/SSA-La/SSB
Pacientes con antecedentes de LES, SS o EITC portadoras de estos anticuerpos
Pacientes con antecedentes de LN en un embarazo previo
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Preventivo: Esteroides
• No se recomienda el uso de profilaxis de BCC en pacientes de alto riesgo
• Beneficio no demostrado• Alta toxicidad materna y fetal
N Costedoat-Chalumeau et al Ann Rheum Dis 2003
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Preventivo: HCQ
250 embarazos luego embarazo con LN cardiaco
40 expuestas a HCQ y 217 no expuestas Tasa de recurrencia:19.1% (49/257). LA recurrencia fue 64% mas baja en
embarazos expuestos a HCQ 40/3 (7.5%) LN cardiaco, 46/217 (21.2%) p=0.050
Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CNCirculation. 2012 Jul 3;126(1):76-82
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BCC: Tratamiento enfermedad establecida
Retrospectivo 28/ 50 embarazos Anti-Ro y anti-La positivas, con BCC
diagnosticado intrautero, esteroides fluorados> 3 sem luego del diag BCC
Recibieron dexametasona (4 a 9 mg día por 3-19 sem) o betametasona (12 a 24 mg por semana > 6 sem)
Saleeb et at A&R 1999
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BCC: Tratamiento enfermedad establecida
• Se necesitan estudios prospectivos
• Esteroides fluorados podrían tener un rol en el tratamiento del bloqueo incompleto hidrops fetal y derrame pleuropericárdico y ascitis
Saleeb et at A&R 1999
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Manejo Preconcepcional
La presencia de niveles de aCl y LA en títulos significativos debe ser confirmada
Evaluar evidencia de anemia, trombocitopenia, enfermedad renal subyacente o presencia de Anticuerpos asociados al LES como Ro, La.
Equipo multidisciplinario
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Gestacion Ecografía en el 1er trimestre. Doppler de Arteria Uterina semana 20 y
24 de gestación:
Persistencia del Notch diastólico
Ecografías cada 2 o 3 semanas
Riesgo de RCIU y preeclampsia Control de TA y proteinuria
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CONCLUSIONES
Reactivaciones de la enfermedad ocurren frecuentemente en el LES.
La mayorìa de las reactivaciones son leves a moderadas
El pronòstico de NL se correlaciona con la actividad del LES, la funciòn renal y la presencia de AAF al momento de la concepciòn.
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CONCLUSIONES
Preeclampsia es una complicaciòn seria en pacientes con LES Y SAF.
El manejo multidisciplinario y el seguimiento estrecho junto al tratamiento pueden lograr resultados maternos y fetales exitosos.
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