Luxaciones

LUXACIONESMartín GraciaFacultad de Medicina Universidad Nacional de ColombiaBogotá – Julio 2009

LUXACIONES

Conceptos Generales

Lesión traumática de una articulación

Hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares.

Sub–luxación Descoaptación traumática incompleta

LUXACIONES

ETIOPATOGENIA Fuerza física violenta soportada por los extremos óseos

de la articulación

Desplazamiento de una superficie articular sobre la otra.

Se vence la resistencia de estructuras de soporte. En toda luxación hay desgarros de:

Cápsula articular Ligamentos Membrana sinovial Músculos Elementos vasculares y nerviosos

LUXACIONES

ETIOPATOGENIA Posteriormente

Dificultades en la reducción Inestabilidad de luxaciones ya reducidas Atrofias musculares Rigidez articular Calcificaciones heterotópicas (miositis osificante) Lesiones neurológicas

Tambien movimientos de torsión de ejes, angulaciones de los segmentos, actúan a modo de brazos de palanca, provocando desplazamiento.

LUXACIONES Circunstancias que favorecen una luxación:

Precaria contensión entre una y otra superficie articular Articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello

La superficie glenoidea del omóplato es peq. y la de la cabeza humeral es grande

Laxitud cápsulo-ligamentosa Esta permitiendo un amplio rango de movilidad.

Ej. articulación del hombro

Grado de potencia muscular Circunstancias disminuyan la potencia de la musculatura

favorecen la luxación Mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos) Agotamiento físico Descontrol muscular (sueño profundo, ebriedad, anestesia)

Violencia ejercida sobre la articulación Trauma indirecto sobre la articulación

Tracción, angulación, rotación,

LUXACIONES

RADIOGRAFIA

Identificar lesiones óseas, secundarias a la luxación.

P. ej.

Fractura del troquíter en luxación del hombro. Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior

de cadera. Fractura de epitróclea en luxación de codo.

LUXACIONES

PRONOSTICO

Toda luxación debe ser considerada como de pronóstico grave.

Rigidez articular Fibrosis cicatricial Organización de hematomas intra y extraarticulares. > riesgo en articulaciones trocleares (dedos, codo), y

en hombro y rodilla

Miositis osificante frecuente, intensa, irreversible, > en luxación de codo.

LUXACIONES

PRONOSTICO

Lesiones neurológicas Contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos

P ej. Lesión del circunflejo en luxación de hombro. Lesión del ciático en luxación posterior de

cadera. Lesión de cubital en luxación de codo.

Lesiones vasculares Rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas Desgarros conjuntamente con la cápsula articular. p.ej La necrosis ósea de la cabeza femoral

LUXACIONES

Secuelas

Codo: rigidez y miositis osificante. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. Dedos: tendencia a la rigidez. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. Columna: compresión y sección medular con

tetra o paraplejia irreversible.

LUXACIONES

Factores que agravan aún más el mal pronóstico

Violencia del traumatismo. > edad > complicaciones Demora en reducir la luxación

Los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles

Los procesos de cicatrización, que conllevan fibrosis y retracción articular

Hay contractura muscular

LUXACIONES

TRATAMIENTO Es una urgencia.

Etapas 1. Diagnóstico correcto. 2. Inmediato reconocimiento clínico, identificando

complicaciones neurológicas, vasculares y óseas. 3. Estudio radiográfico siempre hacer radiografía

previa 5. Anestesia general o local (excepcional: dedos). 6. Maniobras de reducción suaves e

inteligentemente realizadas. 7. Inmovilización adecuada. 8. Rehabilitación funcional.

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO

Articulación de gran movilidad.

Gran laxitud cápsulo-ligamentosa

Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares (glenoides pequeña y cabeza humeral grande)

Cara anterior – cápsula articular – tres ligamentos glenohumerales foramen oval de Weibrecht

El Nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe el cuello del húmero Inerva la cara postero externa del tercio superior del

hombro y brazo.

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL MECANISMO DE PRODUCCION

Mecanismo directo:

Traumatismo aplicado directamente en la cara post. de la articulación

Mecanismo indirecto

>f Brazo en abducción y Rotación externa

Cabeza humeral en íntimo contacto con cara antero inferior de la cápsula articular.

Las masas musculares tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL ANATOMIA PATOLOGIA

Lesiones extensas de Membrana sinovial Manguito capsular Ligamentos Rodete glenoídeo Vasos Nervios Músculos y sus inserciones

Hemorragia profusa. Cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez.

25% Fracturas del troquíter

25% lesión por tracción o contusión de ramas del plexo braquial (nervio circunflejo)

Pd haber compromiso de arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL

Ubicación de la cabeza humeral luxada

95% anterior Tres posiciones.

>f – pre - glenoídea o sub-coracoídea

Luxación sub-glenoidea rara

Luxación sub-clavicular

La contractura muscular encaja la cabeza en el espacio coracosto -clavicular rara.


Ubicación de la cabeza humeral luxada Luxación anterior

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL Cuadro clínico

Enfermo joven Caída con el brazo en abducción y rotado al externo.

Brazo fijo en abducción ligera. Aplanamiento del contorno del hombro "hombro en

charretera", (prominencia del acromion); en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides

Desaparece el hueco delto-pectoral allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.

La región sub-acromial vacía "golpe de hacha" sub-acromial.

Miembro en ligera rotación interna Palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás.


Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo

Debe ser investigado antes y después de la maniobra de reducción dejando constancia escrita de su existencia.

Compromiso motor deltoides paralizado

Zona de sensibilidad cutánea en la cara postero - externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo

Pedir interconsulta a neurología Pérdida irreparable de la función útil del hombro

(movimiento de abducción).


Examen radiográfico

Rx de hombro previos a maniobra de reducción Investigar si hay fractura del troquíter Confirmar el diagnóstico exacto

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL TRATAMIENTO

Reducción sin anestesia en:

Luxación de menos de dos horas. Enfermo joven. Enfermo tranquilo y confiado. Cirujano con una buena experiencia traumatológica. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas

Indicaciones de anestesia

Enfermos de edad avanzada Probable osteoporosis (fractura del cuello del húmero) Mucho dolor, excitados, temerosos Se carece de experiencia


TRATAMIENTO

Maniobra de Kocher

Trayectoria inversa a la que describió al luxarse

Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL TRATAMIENTO

Maniobra de Kocher

Técnica

Enfermo acostado, codo en 90º Hombro en el borde de la camilla Tracción sostenida con brazo en ligera abducción Rotación externa del brazo muy suave, firme y sostenida, hasta

los 80° (casi al plano de la camilla).

Puede haber fractura del cuello del húmero si: la cabeza del húmero no está libre Hay fuerte contractura muscular Hay mucho dolor

Llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante hasta la línea media, sobre el hemitórax

Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL Procedimiento post-reducción

Comprobación de indemnidad nervio circunflejo

Comprobación indemnidad vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia)

Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. ·

Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

Vendaje Velpeau 10 a 15 días


Procedimiento post-reducción

Vendaje Velpeau 10 a 15 días


COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo

La más frecuente

Estudios electromiográficos > 30% de los casos hay daño parcial del nervio.

>f Lesión transitoria

El período de recuperación es suficientemente para permitir atrofia del deltoides


Tratamiento Lesión del nervio circunflejo

Inmovilización en yeso tóraco - braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal)

Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control periódico.

Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, para evitar atrofia por desuso.

Se retira el yeso cuando haya habido recuperación del deltoides sostiene brazo sobre la horizontal.

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL Fractura del troquíter

Pasados los 40 a 45 años, es posible la fractura por arrancamiento del troquíter.

Tres tipos:

El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio

El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento Un espacio separa ambas superficies de fractura.

El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion.


Fractura del troquíter

LUXACION ESCAPULO-HUMERAL Tratamiento Fracturas del tipo I

Reducida la luxación, se controla la posición del troquíter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas.

Prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses.

Fracturas de tipo II Se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso

to racobraquial.

Fracturas tipo III Reducción quirúrgica y fijación.

LUXACIONESDE LOS DEDOS

Luxaciones de los dedos

> f articulaciones interfalángicas.

La falange distal se desplaza hacia dorsal.

Reducción tracción y flexión de la falange

Inmovilización por 10 días con una férula digital en semiflexión.


La luxación metacarpofalángica del pulgar

Causa Fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (p ej

pelotazo).

Reducción igual q’ interfalángicas

Inmovilizar con yeso antebraquial, con pulgar incluido, por 3 semanas.

LUXACION DE CODO

>f Después de la del hombro > en niños

Caracteristicas Articulación muy estable Fuerte cápsula articular Fuertes ligamentos laterales

Cara anterior Músculo braquial anterior Nervio mediano Arteria braquial

Detrás y adentro Nervio cubital.

LUXACION DE CODO

LUXACION DE CODO

Luxación de segmentos proximales del cúbito y radio

Inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares

Lesión del músculo braquial anterior. Hemorragia intensa dentro el campo articular.

Complicaciones

Rigidez articular Miositis osificante.

Compromiso arterial y neurológico poco frecuente resultados catastróficos.

LUXACION DE CODO

Luxación de segmentos proximales del cúbito y radio

Frecuentemente hay Fracturas de :

Apófisis coronoides Cabeza del radio Cóndilo humeral Olecranón.

mal pronóstico impedimento en maniobras de reducción

Desplazamiento del cúbito y radio El posterior es el más frecuente. Otras lateral interno, externo o anterior

LUXACION DE CODO

MECANISMO DE LUXACION

Caída con fuerte apoyo de la mano en el suelo con codo flectado

Caída de espaldas, con el codo extendido.

LUXACION DE CODO

LUXACION DE CODO

SINTOMATOLOGIA

Antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas, apoyando la mano contra el suelo

Dolor intenso torno al codo. Impotencia funcional absoluta Aumento de volumen global del codo Deformación del eje lateral de la articulación

Desplazamiento posterior del macizo olecraneano prominente en la cara posterior

Deformación del eje anterior del brazo-antebrazo se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea

axial

*Investigar, antes de maniobra reductiva, signos de compromiso arterial o neurológico.

LUXACION DE CODO

ESTUDIO RADIOLOGICO

No debe intentarse la reducción sin una radiografía que verá sí:

¿hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitróclea o epicóndilo?

Situación en que el fragmento desprendido se encuentra.

LUXACION DE CODO

REDUCCION

Pd Anestesia general.

Pd Anestesia local Infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína, Dimecaína, etc.

Pd hipnóticos endovenosos (Dormonid).

Tracción suave mantenida en el eje del miembro superior (con contratracción)

Manteniendo la tracción, se flecta con suavidad el antebrazo

Cuando la reducción se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero.

Se comprueba si la reducción es estable.

LUXACION DE CODO

REDUCCION

Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable, las posibilidades son:

Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares.

Fracturas de la cabeza del radio, del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular.

LUXACION DE CODO

REDUCCION

Siempre la radiografía post -reducción es obligatoria.

Comprobar indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano

Control de buena función arterial.

LUXACION DE CODO Inmovilización

Férula de yeso posterior que incluye brazo, hasta la muñeca.

Codo flexionado hasta los 90°

Vendaje de la férula con suave venda elástica

Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello.

Inmovilización por 10 a 15 días

Control cada 7 días ver movilidad activa de hombro, muñeca y dedos

LUXACION DE CODO Retirado el yeso

1. Se indica movilizaciones activas, lentamente progresivas

Movimientos de flexión y extensión, 4 a 6 veces al día, por 10, seguidas de aplicaciones de calor local.

2. Control estrecho todos los días o 2 veces a la semana.

3. Prohibidos movimientos pasivos, masajes, sesiones de extensión o flexión forzada del codo, etc. causa miositis osificante y rigidez definitiva

*Control clínico hasta total restablecimiento

*Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización y a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante.

LUXACION DE CODO

COMPLICACIONES Fracturas asociadas

En un tercio de los casos > niños

Lesión grave

Asocia intensa destrucción de partes blandas peri–articulares.

Obliga inmovilizar por un período más largo riesgo de rigidez.

Tt Quirúrgico.

LUXACION DE CODO

Miositis osificante

Proceso metaplásico

Compromete desgarros musculares, ligamento-capsulares, y a la hemorragia consiguiente.

Hay depósito de sales de calcio

En el tejido mesenquemático hay derivación de los histiocitos a osteoblastos.

LUXACION DE CODO

Miositis osificante

Se produce en: Luxaciones con gran destrozo de partes blandas. Dos o más fracturas concomitantes. Luxaciones inestables, Varias reducciones. Reducciones quirúrgicas. Maniobras de rehabilitación precoces con movimientos

pasivos

*Por su frecuencia advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares por escrito.

LUXACION DE CODO

Miositis osificante Clínica

Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas, deben hacer sospechar la complicación.

Rx

Sombra calcificada en torno al codo > f cara anterior (braquial anterior)

3 ó 4 semanas de reducida la luxación Progresa en extensión e intensidad por 3 ó 4 meses

"maduración".

LUXACION DE CODO

Tratamiento

Actitud preventiva

Causales son propias de la luxación misma casi inevitables.

Causales determinadas por el procedimiento terapéutico Hacer reducción lo más precozmente posible de la

luxación. Manejo incruento de las maniobras de reducción. Evitar movilizaciones activas Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y

delicada.

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Cabeza femoral introducida en el cótilo "al

vacio”

La cavidad cotiloídea, sumada al rodete de ampliación, es muy profunda y aloja en su totalidad a la cabeza femoral.

Ligamento redondo fuerte sujeción.

Ligamentos anteriores refuerzan la cápsula por delante.

*Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA

Posición de propensión a luxación Cadera flectada a 90° Posición de aducción (pierna cruzada sobre el

otra) La cabeza del fémur apoya sobre la cápsula posterior,

sin apoyo acetabular.

Tronco del nervio ciático Desciende posterior de la articulación riesgo

alto de lesión en luxa. posterior Vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza

del fémur Discurren en el espesor de la cápsula articular

riesgo de necrosis por avascularidad.


ETIOPATOGENIA

Traumatismo muy violento

Velocidad Instantaneidad Gran energía

Lesiones a buscar en todos los casos

Fractura de pelvis, fractura de fémur, de costilla, contusión abdominal, traumatismo craneano, etc.,


ETIOPATOGENIA

Mecanismos productores

1. Pcte sentado y con un muslo cruzado sobre el otro impacto directo y violento, de adelante atrás

contra la rodilla luxación posterior o retro cotiloídea accidente automovilístico

2. Enfermo agachado caderas flectadas violento impacto sobre el dorso derrumbe

Fémur proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación


VARIEDADES Luxación posterior al cótilo,

Posición isquiática – Cabeza alojada por debajo del cótilo

Posición retrocotiloídea Posición ilíaca – encima del cótilo – > f

Las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posición ilíaca, por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos.


VARIEDADES

Luxación anterior

Extraordinariamente rara Mecanismo

Rotación externa Abducción forzada y máxima

*cabeza femoral ubicada delante del cótilo Inferior – (posición pubiana) Mismo nivel – (posición abturatriz).


Mecanismo Luxación posterior


Rx Luxación posterior


Maniobra de Alis


Maniobra de Stimson


Mecanismo luxación Anterior

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA SINTOMAS Y DIAGNOSTICO

Hombre adulto joven Traumatismo violento Fuerzas axiales directas

o indirectas sobre fémur, contra la cadera flectada.

Dolor en la raíz del muslo Impotencia funcional total Posición viciosa del muslo

Muslo aducido Rotado al interno Miembro más corto Palpación cabeza femoral bajo los músculos glúteos. Macizo troncantereano más elevado en lado luxado

(línea de Rose-Nelaton),


SINTOMAS Y DIAGNOSTICO

Luxación anterior:

Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo.

Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la región obturatriz.

Miembro inferior más largo.

Miembro inferior abducido y rotado al externo.


Cuadro radiográfico tomar radiografía antes de la reducción

¿Hay o no, fractura del reborde cotiloídeo?

Condiciones del examen radiográfico y normas de interpretación:

Radiografía de pelvis, muy bien centrada.

Radiografía de la cadera supuestamente luxada, en posición antero posterior y lateral.

Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral.

El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo

Desnivel entre secciones (cervical y obturatriz) luxación

Trocánter menor desaparecido

Comparar diámetros de las cabezas femorales La cabeza femoral luxada aparece más pequeña, al estar más próxima a la placa radiográfica


TRATAMIENTO Intento de reducción inmediata > tiempo > dificltad

Contractura muscular,

Procedimiento de reducción 1. Anestesia general profunda con relajación muscular. 2. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o

frazadas dobladas. 3. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyándose sobre

las espinas ilíacas, aplastando la pelvis contra el suelo. 4. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo

quede vertical; la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador.

5. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplíteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit.

6. La cabeza femoral, que está detrás del cótilo, asciende, se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior.


TRATAMIENTO Intento de reducción inmediata > tiempo > dificltad

Contractura muscular,

7. Compruebe que la reducción conseguida sea estable

8. Empuje el muslo contra la cadera, en forma suave; si la articulación se luxa, significa que o no se redujo o es inestable.

Repita la maniobra; compruebe que la luxación está reducida; si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior.

Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien, debe emplear una tracción continua, transesquelética (6 a 8 kg de peso). Si la luxación es estable, puede quedar sin yeso ni tracción.

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Cómo sigue el tratamiento

Reposo absoluto en cama por 30 días. Cadera inmóvil por dos a tres semanas Bota corta en rotación interna moderada. Yeso pelvipédico por 30 días. En ningún caso se permite la carga del peso en esa

cadera antes de los 60 días. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria

por 60 días mínimo, si hay fractura del reborde cotiloídeo.

La deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura.

Fragmento grande o si está desplazada del cotiloídeo debe ser reducido quirúrgicamente. Utilizar yeso pelvipédico (luxación inestable)

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