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LUXACIONES Y ESGUINCES
Dr: Eduardo Guzmán DíazTRAUMATOLOGO HCUM – ACHSHosp. Regional TemucoMarzo 2011
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“ Estructura de unión entre dos o más huesos”- Posibilitan su desplazamiento espacial. Manteniendo estabilidad.
Articulación
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3
Luxaciones– Pérdida completa y estable de la
congruencia de las superficies óseas que forman una articulación.
URGENCIA TRAUMATOLOGICA
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4
Luxaciones– Subluxación : Pérdida parcial de la
congruencia articular
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Luxaciones
Importancia relativa de cada uno varia de una articulación a otra
Mecanismos Estabilizadores de la Articulación.
– Configuración Osea– Estructura Ligamentosa y capsula
articular.– Presión negativa intrarticular articular.– Estructuras Miotendineas
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• Mayor frecuencia en jovenes.• Raras en niños.• Mayor frecuencia en varones.
Luxaciones
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Luxaciones
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Pueden ser favorecidas por:• Precaria contención entre las superficies
articulares – p/e: Desproporción de las superficies
articulares escápulo-humeral
Luxaciones
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Pueden ser favorecidas por:• Precaria contención entre las superficies
articulares – p/e: Desproporción de las superficies
articulares escápulo-humeral
Luxaciones
• Laxitud cápsulo-ligamentosa
• Potencia muscular : Ancianos, obesos, mujeres. Descontrol muscular: ebriedad, anestesia …
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Anatomía Patológica
• Lesión de la cápsula en diferentes grados, desde elongaciones a desgarros.
• Lesión ligamentosa.• Lesión de los rodetes intraarticulares.• Lesiónde estructuras blandas periarticulares.• Lesión muscular.
Luxaciones
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Clasificación
• Congénita: Presente al nacimiento.
Luxaciones
• Atraumática: – Voluntaria– involuntaria.
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Clasificación
• Traumática (gran mayoría) – Directo: poco frecuente, alta energía,
fracturas y lesiones de partes blandas.
Luxaciones
– Indirecto: mecanismo más frecuente.Fuerza axial aplicada sobre una articulación que está en una posición de riesgo.
Ejm: hombro en abducción y rotación ext.cadera en flectada a 90° y aducción
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• Luxación recidivante: episodios repetidos de luxación en una articulación, luego de una 1° episodio traumático. Es 2° a un tratamiento mal llevado o por secuelas en la estructura articular.
LuxacionesClasificación
• Luxación inveterada: aquella luxación que lleva más de tres semanas y que se hace irreductible. (principalmente por fibrosis periarticular)
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15
• Traumatismos Directos• Traumatismos Indirectos
Vencen la Resistencia Normal de:Cápsula, Ligamentos, Masa muscular
Desplazamiento de las superficies articulares
Luxaciones
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Sintomatología
• Historia de Traumatismo• Dolor.• Impotencia funcional.• Espasmo muscular.• Actitud antálgica.• Deformidad.
Luxaciones
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17
Exámen Físico
• Edema, Equimosis, Lesiones Cutáneas.
• Deformidad articular: perdida de congruencia en relieves óseos.
Luxaciones
• Pérdida de los ejes de las extremidades.
• Alt. De longitud. (acortamiento)
• Movilidad anormal.
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• No olvidar: examen neurovascular
LuxacionesExámen Físico
– Sensibilidad.– Movilidad pasiva y activa
– Pulsos– Llene capilar
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• Imperativo• Confirma el diagnóstico y la variedad de
luxación.
Estudio de Imágenes Luxaciones
• Establece si hay fracturas asociadas. Importancia terapéutica y legal.
• La radiografía simple es de elección.
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Rx.Siempre a dos
planos e inclusive axial(es).
TAC
RNM
LuxacionesEstudio de Imágenes
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Tratamiento
Reducción: – Lo más precoz posible.
Luxaciones
– Mayor dificultad a mayor tiempo de evolución. La contractura muscular va haciendo más difícil o imposible la reducción.
– Las posibles lesiones vasculares, neurológicos y articulares se hacen irreversibles.
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1.- Reducción: – Cerrada: traccción y contratracción o con
maniobra para recorrer el camino inverso al que siguió al luxarse
Luxaciones
– Al reducirse puede producirse un crujido seco, desaparece la deformidad y se recupera la movilidad pasiva. Disminuye el dolor.
– Considerarse el uso de anestesias
Tratamiento
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2.- Inmovilización:Distintos medios (vendajes,
inmovilizadores, yeso) con el miembro en posición que relaje la zona capsular dañada, para facilitar la cicatrización.
Luxaciones
3.- Tratamiento Funcional:Iniciar lo antes posible movilización
controlada y asistida en articulaciones vecinas. Apoyo kinésico es fundamental.
Tratamiento
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Reducción Cruenta o Abierta: En caso de irreductibilidad por
interposición de partes blandas o fragmentos ósea.
En luxaciones expuestas o inveteradas.
Aparición de trastorno circulatorio (perdida del pulso) no existente previo a la reducción.
LuxacionesTratamiento
Evaluación neurovascular pre y post reducción
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Complicaciones
• Rigidez Articular:Fibrosis cicatricial y organización de
hematomas. El riesgo es mayor en articulaciones trocleares (dedos y codo)
Luxaciones
• Miositis Osificante: Formación postraumática benigna de
tejido óseo dentro del musculo. Dolor y limitación a la movilidad. Alto riesgo en luxaciones del codo.
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• Lesiones neurológicas– Por contusión, tracción o compresión – N. circunflejo o axilar en luxación de
hombro. – N. ciático en luxación posterior de cadera. – N. cubital, N mediano en luxación de
codo.
Luxaciones
Complicaciones
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• Lesiones vasculares:– Lesión de vasos nutricios de epífisis
óseas luxadas, y de cápsula articular. (Necrosis de la cabeza femoral en luxación coxo-femoral).
Luxaciones
Complicaciones
– Por lesión de vasos adyacentes a la articulación. (vasos poplíteos en luxaciones de rodilla).
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29
Luxación Gleno - Humeral
• Más frecuente del organismo (45%)
• Gran mayoría son anteriores (85-90%).
• Las posteriores son raras, (asociadas a crisis convulsivas y descargas eléctricas).
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Luxación Gleno - Humeral
• Dolor.• Impotencia funcional.• Habitualmente el paciente
se sujeta el brazo afectado en leve abducción y rotación externa.
• Hombro en charretera
• Masa palpable anterior• Evaluar sensibilidad en el hombro,
sobre el deltoides, N. Axilar.• Sensibilidad en cara anterolateral del
antebrazo: N. Musculocutaneo.
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Mecanismo de Lesión (indirecto)– Anteriores: abd, Extensión, Rotación
Externa.• Subcoracoidea (más frecuente),
Subglenoidea, Subclavicular, Intratorácica.
Luxación Gleno - Humeral
– Posteriores: aducción, rotación interna.• Crisis convulsivas y descargas eléctricas.
• Subacromial, Subglenoidea, Subespinosa.
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32
Evaluación radiológica:– Rx: AP y Axilar o axial de escapula.
Permiten dg. La mayoría de los casos.
Luxación Gleno - Humeral
– TAC: permite una mayor definición de lesiones óseas periarticulares.
• Lesion de hill sach: defecto posterolateral de la cabeza humeral por impacto en la glena.(27% de luxaciones anteriores agudas y 74% de las recidivantes)
• Defectos en el labrum glenoideo anterior: lesiones de Bankart.
• Cuerpos libres intrarticulares.
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Luxación Gleno - Humeral
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Técnica de Hipocrates
Luxación Gleno - Humeral
• 1 pie de examinador en el hueco axilar del paciente, apoyado en la pared torácica.
• Tracción axial con movimientos ligeros de rotación externa e interna
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35
Luxación Gleno - Humeral
Maniobra de Kocher
• Se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior.
• No recomendable por alto riesgo de fractura
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Luxación Gleno - Humeral
Tracción – Contratracción.
• Requiere de 2 operadores.
• Se pasa una sabanilla por debajo del paciente a través del hueco axilar.
• El 2° operador ejerce tracción axial a la extremidad, con movimientos sutiles de rotación externa e interna
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Luxación Gleno - Humeral
Técnica de Stimson
• Paciente decúbito prono.• Extremidad afectada colgando
libremente.• Tracción manual suave o peso
sobre la muñeca (2,5 kg)• Se obtiene la reducción en 15-
20´
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Tratamiento Quirúrgico– Interposición de partes blandas.– Fracturas desplazadas del troquiter.– Fracturas del rodete glenoideo.– Deportistas de alta competición.
Luxación Gleno - Humeral
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Luxación Gleno - Humeral
Inmovilización post reducción
Iniciar rehabilitación precoz 2-3 sem.
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40
Luxación Gleno - Humeral
Complicaciones
• Luxación recidivante: 80-92% cuando el 1° episodio ocurre antes de los 20 años v/s 10-15% a los 40 años.independiente del método de reducción, del tipo y tiempo de inmovilización.
• Lesiones óseas: bankart, hill sachs, fracturas del troquíter, fracturas de acromion o coracoides.
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41
Luxación Gleno - Humeral
Complicaciones
• Lesión del nervio axilar o circunflejo: habitualmente neuropraxia que se resuelve en forma espontanea.
Si persiste por más de 3 meses se debe estudiar.
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42
• Directa relación con accidentes de tránsito
• 50% de pctes sufre fractura en otra zona al momento de la luxación.
Luxación de Cadera
• Luxación posterior en la más frecuente (85-90%)
• Lesión del N. Ciático en el 10-20% de las Luxaciones posteriores.
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• Trauma de alta energía. (acc. Transito, caída de altura)
Luxación de Cadera
Mecanismo de Lesión
– Golpe en cara anterior de la rodilla con cadera flexionada.
– Impacto plantar con rodilla ipsilateral extendida.
– Impacto sobre el trocánter mayor.
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44
• Poco frecuentes.• Inferior (obturatriz) rot- externa,
abducción y flexión.• Superior: (iliaca o púbica): rot.
Externa, abducción y extensión.
Luxación de Cadera
Luxación Anterior
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45
• La más frecuente.• Trauma sobre la rodilla con cadera en
flexión• Si al momento del impacto la cadera esta
aducida puede haber luxación sin fractura acetabular asociada.
Luxación de Cadera
Luxación Posterior
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• Dolor intenso.• Cadera: en flexión, rotación interna y
aducción en luxaciones posteriores.
Luxación de Cadera
Flexión. Rotación externa y abducción en luxaciones anteriores.
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Luxación de Cadera
Exploración neurológica• N. ciático: habitualmente se lesiona la
porción peronea. Por tracción sobre la cabeza femoral luxada
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48
• Rx. Pelvis AP, Rx lateral de la cadera afectada.• Rx Oblicuas• TAC Pelvis
Luxación de Cadera
Estudio
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49
• Urgencia ortopédica: deben reducirse lo más pronto posible.
Luxación de Cadera
Técnica de Allis
• Tracción en línea con la deformidad
• Ayudante estabiliza la pelvis• Flexión paulatina hasta 70° -
90°• Rotación interna suave y
aducción.
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50
Técnica de Stimson
Luxación de Cadera
• Paciente decubito prono• Pierna afectada colgando.
• Flexión de cadera y rodilla a 90°• Ayudante estabiliza la pelvis• Tracción anterior desde la pantorrila
asociando ligera rotación.
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51
• Luxación irreductible por métodos cerrados.
• Reducción no concéntrica.• Fractura acetabular y de cabeza femoral
que requiere cirugía.• Fractura del cuello femoral ipsilateral.
Luxación de Cadera
Indicaciones de Cirugía (reducción abierta)
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52
• Osteonecrosis: 5-40%, mayor riesgo a mayor tiempo entre la luxación y reducción.– Síntomas tardíos hasta 5 años post
trauma.
Luxación de Cadera
Complicaciones
J. Orthop Trauma . Vol 12 No. 4 p.223-229
• Artrosis post traumática: complicación más frecuente. Mayor riesgo cuando se asocia a fracturas de acetábulo.
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53
• Lesion Neurovascular: N. ciatico. 10 . 20 % de las luxaciones posteriores.N. femoral: en luxaciones anteriores.
• Enf. Tromboembolica.
• Osificación heterotopica: 2% de los pacientes.
Luxación de Cadera
Complicaciones
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• Lesión infrecuente.• Alta energía: acc. De
transito• Mediana energía: acc.
Deportivos, caídas
Luxación de Rodilla
• Debe lesionarse al menos 3 de las 4 estructuras ligamentosas de la rodilla.– Lig. Cruzado anterior– Lig. Cruzado posterior– Lig. Colateral medial.– Lig. Colateral lateral.
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– Examen vascular de la extremidad. (10%-60% de lesión vascular en distintas series)
Luxación de Rodilla
La injuria vascular es prioridad; debe repararse antes de 6-8h. (menor riesgo de necrosis y amputación).+/- 86% sobre las 8h.
Escasa circulación colateral de la arteria poplítea.
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• Examen Neurológico: frecuente compromiso del nervio CPE (peroneo superficial), hasta 40% de los casos. (50 % de lesión permanente).
Luxación de Rodilla
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Clasificación: anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias.
• Luxación anterior (más frecuente): por hiperextensión forzada.Lesión de la cápsula posterior, LCA y LCP. Asociada a lesión de la arteria poplitea.
Luxación de Rodilla
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Clasificación: anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias.
Luxación de Rodilla
• Luxación posterior: impacto frontal en la tibia.Lesión de LCA y LCP.
• Rotatorias. p/e: posterolateral irreductible, por combinación de fuerzas en varo y rotatorias con la rodilla en flexión.
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• Reducción bajo sedación, siempre alejándose del paquete vasculonervioso.– Si la tibia está posterior se eleva ésta.– Si la tibia está anterior, se eleva el
fémur, y siempre traccionando.
Luxación de RodillaTratamiento
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• Exploración Quirúrgica de Urgencia:– Daño vascular agudo.– Lesiones irreductibles (luxación con
cóndilo femoral medial atrapado en cápsula como “botón de camisa”) o luxaciones expuestas.
Luxación de RodillaTratamiento
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61
• 11-28% de las lesiones del codo.
• La luxación posterior es la más frecuente.
• Alta asociación a accidentes deportivos.
Luxación del Codo
• 3 articulaciones.• Humerocubital• Humeroradial• Radio cubital
proximal.
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62
MECANISMO DE LESIÓN
Luxación del Codo
• Caída sobre la mano con el codo extendido.
• Luxación posterior: hiperextensión del codo, valgo forzado, abducción del brazo y supinación del antebrazo.
• Luxación anterior: fuerza directa aplicada sobre la cara lateral del antebrazo con el codo flexionado.
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Clasificación
• Posteriores: 90% • Anteriores• Lateral y medial • Divergentes
– Mecanismo de alta energía– M.interósea, lig anular y capsula articular
radiocubital se rompen.
Luxación del Codo
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Evaluación Clínica
• Típicamente los paciente se sujetan la extremidad lesionada con la mano contralateral.
• Dolor• Edema.• Inestabilidad.
Luxación del Codo
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Evaluación Clínica
Luxación del Codo
• Evaluación neurológica y vascular seriada. Pre y post reducción..
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Imágenes
Luxación del Codo
• Rx en 2 planos: AP – Lateral.
• TAC: Util para el dg de avulsiones óseas asociadas, descartar presencia del cuerpos libres intrarticulares, etc
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Lesiones Asociadas
• Fx de la cabeza y el cuello del radio: 5% a 10%
• Avulsión de fragmentos del epicóndilo medial o lateral: 12%– Bloqueo mecánico tras la reducción– Artrosis postraumática
• Fx apófisis coronoides: 10%– Avulsión del M. braquial
Luxación del Codo
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68
Luxación del Codo
Reducción Cerrada• Tracción distal con el codo flexionado.• La reducción con el codo en
hiperextensión, puede provocar atrapamiento del N. Mediano.
Reducción Abierta• Atarpamiento de P. blandas u
óseas que impiden la reducción cerrada.
• Fragmentos de coronoides (grandes) desplazados
Tratamiento
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• Déficit Funcional: Perdida de grados de extensión.– Asociado a Inmovilizaciones prolongadas y
lesiones inicialmente inestables.
Luxación del CodoComplicaciones
• Luxación Recidivante: baja frecuencia.– Mayor riesgo cuando se asocia fractura de la
apofisis coronoides o fractura de la cúpula radial.
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Lesión Neurológica• N. Cubital es el más
frecuente– Estiramiento en valgo.– Reducción.
• N. Mediano – Durante la luxación por
elongación– Durante la reducción
• Trabado en el surco de la tróclea y aprisionado en la superficie articular del cúbito
Luxación del CodoComplicaciones
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• Lesión neurológica pre reducción: Exploración si a los 3 meses no hay recuperación en EMG o clínica.
• Déficit neurológico post reducción: empeoramiento progresivo o dolor intenso en la distribución de un nervio se debe explorar y descomprimir
Luxación del Codo
Evaluación seriada
Complicaciones
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• Sd compartimental
• Compromiso Vascular. Art. Braquial – Se daña por
estiramiento provocando:• Trombosis• Espasmos • Rotura
Luxación del CodoComplicaciones
Si la reducción no mejora la perfusión se debe realizar angiografía y reparación
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• Calcificación ectópica (Lig colaterales)– No produce limitación
• Osificación heterotópica – 5% de los casos– Se forma en zona de hematoma – Bloquea la movilidad y requiere tto Qx.
Luxación del CodoComplicaciones
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74
• Dirección: Dorsal, Volar o Lateral.
Luxación de Falanges
Clasificación de Eaton y Littler de Luxac. Dorsales:• I Hiperextensión• II Luxación dorsal• II Luxación y fractura
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• Hiperextender la MTC-F a 90 ° y empujar la base proximal hacia la flexión.
• Inmovilizar por 2-3 semanas.
Luxación de Falanges
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ESGUINCES
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Generalidades
Ligamentos: bandas de tejido conectivo fibroso en base a fibras longitudinales de colágeno que unen los huesos.
Son hipocelulares e hipovasculares, compuestas principalmente por colágeno tipo I y fibroblastos.
Esguinces
Esguince es la lesión traumática de los ligamentos. (y/o capsula)
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• Funciones de los ligamentos :– Estabilizar las articulaciones
controlando la distribución de las fuerzas.
– Propiocepción para el adecuado control motor de las articulaciones.
Generalidades
Esguinces
Función pasiva y activa
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• Epidemiología:– Alta prevalencia. (traumatismo más
frecuente en el ser humano).– 45% de las lesiones
musculoesqueléticas que reciben atención médica tienen daño ligamentoso (esguinces y luxaciones)
– Son el 15% de la lesiones deportivas.
– Subdiagnóstico, lesiones leves no consultan. Resolución espontanea
Esguinces
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• Indirecto: mecanismos rotatorios o angulares sobre una articulación.ejerciendo fuerza de tensión ligamentosa por encima de los límites de su resistencia normal.
Esguinces
MECANISMO DE LESIÓN
• Lesión propia del adulto joven• En niños los lig. Muy elásticos, se
producen lesiones fisiarias.• En ancianos, el hueso es frágil, se
fractura.
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Clasificación
• Esguinces grado I: – Distensión del ligamento, sin
desorganización, sin superar su resistencia.
– Macroscópicamente intacto.– Microscópicamente pequeñas
hemorragias y desgarros.– Lesión de escasas fibras,– Sintomatología leve.– Sin inestabilidad.
Esguinces
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Clasificación
• Esguinces grado II: – Se superan los límites de
elasticidad, existiendo una rotura parcial.
– Desgarros macroscópicos y hemorragias.– Mantiene la continuidad.– Mayor dolor, edema, e impotencia
funcional.
– Puede haber equimosis y algún grado de inestabilidad.
Esguinces
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• Esguinces grado III:– Traumatismo de mayor energía– Hay ruptura completa del ligamento– Limitación funcional importante, dolor,
edema etc…– Inestabilidad franca.– Puede asociarse a laseiones óseas u
osteocondrales.
Clasificación
Esguinces
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• Dolor inmediato e intenso, mayor a la palpación y movilización de la articulación
• Aumento de volumen (hemorragia y edema) y luego equimosis.
• En algunas grado II y principalmente grado III se puede encontrar inestabilidad articular (signo de rotura capsulo-ligamentosa)
• Impotencia funcional .• Puede haber deformidad por luxación
o subluxación, en las lesiones de alto grado.
Clínica
Esguinces
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• Radiografías simples en al menos 2 proyecciones.
• Se puede encontrar un aumento de volumen de las partes blandas.
• Permiten descartar lesiones asociadas como fractura o luxaciones.
Imágenes
Esguinces
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• Radiografías dinámicas de stress: – Grado I: Normal– Grado II: Bostezo insinuado– Grado III: Bostezo franco
• Ecografía : Util en el estudio de lesiones periarticulares.
• Resonancia nuclear magnética (RNM): gold standard para el estudio de lesiones de partes blandas.
Imágenes
Esguinces
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• Tratamiento inicial– Reposo: Esencial para la recuperación. – Hielo Local: manejar el edema y el
dolor. – Compresión: Con un vendaje elástico
(ortesis) se protege el ligamento y reduce la inflamación.
– Elevación: por encima del nivel del corazón.
Tratamiento
Esguinces
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• Grado I:– ↓ actividad local, analgésicos, vendaje
7d.– Crioterapia– Fisioterapia activa. – Reposo deportivo 3 semanas
Tratamiento
Esguinces
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• Grado II:– Eventualmente yeso en la 1ª semana
Inmmovilización o contension elastica por 2-3 sem. (ortesis, tapping)
– AINE por 3-7 días.– Crioterapia. – Reposo deportivo 3 semanas posterior a
inmovilización– KNT
Tratamiento
Esguinces
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• Grado III:– Reposo extremidad en alto– Inmovilización por 4 a 6 semanas y
luego KNT.– AINEs por 5-7 días.
Tratamiento
CirugíaConsiderarse en algunas articulaciones (LCA de rodilla, colateral cubital de la MTC-F del pulgar, complejo posterolateral de la rodilla)y de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.
Esguinces
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Inmediatas• Lesión nerviosa• Lesión vascular
Complicaciones
Esguinces
Tardías• Dolor persistente• Distrofia simpática refleja• Tenosinovitis • Inestabilidad articular (sensación
subjetiva sentida por el pcte)• Laxitud. (incompetencia ligamentosa,
objetivable por el observador)
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BIBLIOGRAFIA
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• Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas. Thomas P. Rûedi, William M, Murphy. Edit. Masson. 2003.
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• Ortopedia y Traumatología. J. Fortune. U. Católica de Chile.
• Sistema Musculoesquelético. F. H. Netter, Tomo 8.1. Edit. Masson.