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Ictericias del Recién nacido
Mª Teresa Carbajosa
Neonatología
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Ictericias del Recién nacido
•La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la
coloración amarillenta de piel y mucosas debido a la
alta tasa de bilirrubina circulante.
•Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que
indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a
la normalidad.
Ictericia = expresión clínica de hiperbilirrubinemia.
Aparece cuando se superan los 5mg/dl.
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Ictericias del Recién nacido
Generalmente es Fisiológica.
Se considera Patológica (Criterios de Maisels):
Si es precoz (antes de las 24 horas de vida).
Si es intensa: las cifras de bilirrubina superan los
13-14 mg/dl (15-16 si están con lactancia materna).
Si es prolongada: más de 1 semana, salvo con L.M.
Si aumenta más de 5 mg/dl diarios.
Si la bilirrubina directa es superior a 2 mg/dl.
Incidencia
65% de los RN en los primeros días de vida.
6,5% RNAT presentan Bi > 12,9mg/dl.
3% RNAT Bi > 15mg/dl.
10-20% de los < de 2500g Bi > 15 mg/dl.
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Metabolismo de la Bilirrubina
SRE
Hgb Hem
Globina
Bilirrubina
Bi no conjugada + Albúmina (1mol Alb-3mol Bi)Bi no conjugada libre
Bi conjugada
Hepatocito
Bi Indirecta
Urobilinógeno
Estercobilinógeno
Intestino
Riñón
Síntesis
Trasporte
Metabolismo•Captación
•Conjugación
•Excreción
Eliminación
Círculo
P-E-H
HematíesRN
Policitemia
Menor vida media
Mayor producción Bi
Menos albúmina
++ (Bi libre)
Ligandina Y (retraso)
Proteína Z
Glutationtransferasas
UDP-Glucoroniltransferasa
No flora intestinal
Predominio de
Beta-glucoronidasa
Heces
1 g Hb
34 mg Bi
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Ictericias del Recién nacido
La hiperbilirrubinemia aparece cuando la producción
supera la capacidad de excreción de la misma
Mecanismos patogénicos
HemólisisIsoinmunización ABO y Rh.
Anemias corpusculares: esferocitosis.
Hemoglobinopatias.
Enzimopatias: Déficit de G-6PDH.
Poliglobulia.
Déficit de trasporteHipoalbuminemia (prematuros).
Acción competitiva con la
albúmina
Perturbación de CaptaciónIctericia fisiológica.
Trastornos congénitos:
(E Rotor; Colemia familiar).
Fármacos.
Alt. GlucoronoconjugaciónIctericia fisiológica
Pretérmino
Hipoxia, hipotermia
Hipotiroidismo
Defectos congénitos (Enf de
Criggler-Najjar, Enf de Gilbert)
Fármacos
Aumento reabsorción int.RN normal.
Ayuno.
Obstrucción intestinal.
Íleo meconial.
EHP.
Bi I
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Mecanismos patogénicosIctericias del Recién nacido
Déficit de transporte celular y
excreciónSíndrome de Dubin - Johnson
Síndrome de Rotor.
Colestasis intrahepática:
Déficit de alfa-1- antitripsina.
Tóxicos ( medicamentos, nutrición parenteral etc.).
Mucoviscidosis.
Hepatitis neonatal.
Síndrome de bilis espesa.
Hipoplasia intrahepática ( Síndrome de Alaguille ).
Colestasis extrahepática:
Atresia de vías biliares.
Quiste de colédoco, Páncreas anular
Bridas, Tumores, etc.
Mixtas
Bi D
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Ictericias del Recién nacidoClasificación
según edad de presentación
1.- Precoz (primeras 24 horas)Enfermedad hemolítica Rh, ABO, grupos menores.
Esferocitosis familiar congénita
2.- Normal (2º a 7º día)Muy comúnIctericia fisiológica
FrecuenteE Hemolítica
Poliglobulia
Reabsorción
Prematuridad
Sepsis
Menos frecuenteObstrucción intestinal
Enfermedad metabólica (Gilbert, Criggler- Najjar, hipotiroidismo)
3.- Tardía (después 1ª s)FrecuenteIctericia por l. materna
Ictericia por hipoalimentación
Menos frecuenteAlteraciones hepatobiliares
Atresia de vías biliares
Hepatitis
Ictericia por alimentación parenteral
Infecciones TORCH
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Bi no conjugada libre SNC
Toxicidad de la Bilirrubina
Ictericia nuclear o Kernicterus
Tinción amarillenta de ganglios y núcleos de la base cerebral.
Encefalopatia bilirrubínica
Encefalopatía bilirrubínica transitoriaHipotonía, disminución motilidad
Alteración reflejos primitivos
Irritabilidad o letargia
Trastornos succión, deglución
Ictericia nuclear genuinaAfectación general, apatía
Alteraciones tono, ausencia reflejos
Alteraciones respiratorias
Convulsiones
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Ictericias del Recién nacido
Ictericia fisiológica.
Ictericia patológica
Hiperbilirrubinemia no conjugada.
Hiperbilirrubinemias conjugadas.
Clasificación
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PatogeniaPoliglobulia transitoria del RN.
Mayor volumen y acortamiento de la vida media del hematíe.
Déficit de captación en el hepatocito (< Prot. Y ).
Limitada capacidad del hígado para metabolizar la
bilirrubina (déficit de glucuroniltransferasa ).
Aumento de la circulación enterohepática.
Ictericias del Recién nacido
Ictericia fisiológica
- 6,2% de RNAT
- Inicia el 2ºdía, máximo 3-4º y desaparece al 8º día de vida.
- Tinte ictérico de piel y mucosas mínimo/moderado.
- Bilirrubina predominio indirecto, Bi T < 12,9 mg/dl.
- No tratamiento
Clínica
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Cursos anormales
-RN prematuros o de bajo peso: precoz.
duradera.
precoz y duradera.
-Ictericia por lactancia materna = S. de AriasAparece a partir del 4º día y es más duradera
Desaparece si se retira la lactancia materna.
No correlación entre pérdida peso y aumento de Bi.
Ictericias del Recién nacido
Ictericia fisiológica
Etiopatogenia:
aumento de ß glucoronidasa
presencia de pregnandiol: inhibe glucoroniltrasferasa y proteína Z
aumento de a. grasos que desplazan la unión con albúmina
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Ictericias del Recién nacido
Enfoque diagnóstico
de las hiperbilirrubinemias
patológicas
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Ictericias del Recién nacido
Diagnóstico
ClínicaColoración amarillenta de la piel.
Suele iniciarse en cara y progresa a abdomen y extremidades
Regla de Kramer
1.-Cara - bilirrubina de 7 mg/dl.
2.-Tórax - bilirrubina 10mg/dl.
3.-Abdomen-muslos -14 mg/dl.
4.-Piernas - 17 mg/dl.
5.-Pies- Superior a 17 mg/dl.
Tipo clínico
color amarillo o anaranjado = Bilirrubina no conjugada
color verdínico = Bilirrubina conjugada
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Ictericias del Recién nacido
Criterios de Maisels.
Pérdida de peso, hidratación.
Coloración de piel y mucosas.
Lesiones cutáneas, colecciones hemáticas.
Visceromegalias.
Orina colúrica y heces acólicas: ictericia obstructiva.
Alteraciones neurológicas.
Diagnóstico
Otros datos clínicos
AnamnesisAntecedentes familiares.
Factores perinatales.
Factores neonatales.
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Ictericias del Recién nacido
Diagnóstico:
Exámenes complementarios
1º.-Determinación de bilirrubina
Transcutánea Valorable si es menor de 15 mg/dl.
Fiabilidad disminuida en
tratamiento con fototerapia
o poliglobulia.
Valor séricoBilirrubina total y sus fracciones:
-directa < 10% de Bi total.
-indirecta.
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Ictericias del Recién nacido
Diagnóstico:
Exámenes complementarios
2º.-Test de Coombs
3º.-Hemograma. Morfología hematies. Reticulocitos.
4º.-Albúmina sérica y cociente bilirrubina/alb.
(albúmina < 3g/dl, Bi/proteinemia > 3,7)
5º.-Glucosa 6PDH, f. hepática, HBsAg, alfa-fetoprot.
Serología, bacteriología, H. tiroideas, Alfa 1 antitripsina,
galactosemia…
6º.-Pruebas para identificar obstrucción biliar.
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Ictericias del Recién nacidoIctericia patológica
COOMBS DIRECTO
Bilirrubina directa
NormalElevada
HematocritoAlto
Normal o bajo
Reticulocitos
Morfología hemaAnormal Normal
Anemia Hemol.
No isoinmune
PositivoNegativo
Isoinmunización
Incompatibilidad
-ABO
-Rh
Esferocitosis
Hemoglobinopatias
Colección hem.
L materna
Estasis intest
Asfixia,Distres
Criggler-Najjar
Hipotiroidismo
Tóxicos
PoliglobHepatitis
Sepsis
Atresia vias
Grupo Sanguíneo
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Ictericias del recién nacido
Tratamiento de las ictericias
2.-Específico de la causa que lo produce
1.-General para el cuadro ictérico
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Ictericias del Recién nacido
1 • Fototerapia Radiaciones lumínicas con una longitud de onda 450-460 nm.
Actúa sobre Bi no conjugada depositada en piel y capilares.
Produciendo isómeros menos tóxicos.
Procesos de fotoalteración isomerización configuracional = isómeros solubles en H2O se eliminan por bilis
(hiperperistaltismo y diarrea)
fotoconversión = lumirrubina (salta conjugación hepática).
fotoxidación = componentes pirrólicos solubles en H2O, se eliminan por orina.
General para el cuadro ictérico
Tratamiento
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Ictericias del Recién nacido
3.-Blanquea la piel en tiempo relativamente corto ( 12h )
•No traduce los niveles séricos de Bi
1.- Eficacia•Tipo de luz: intensidad, espectro
•Distancia a la que se coloca del niño (30-40cm)
•Área expuesta
•Tiempo exposición
•Duración de lámpara limitada (eficacia 1000 h)
2.- Efectos secundarios•Pérdida de agua, sobre todo el RNPT. Sobrecalentamiento.
•Conjuntivitis, ulceras.
•Eritrodermia.
•Afectivo: separación de la madre
Fototerapia. Consideraciones
Contraindicada si predomina Bi Directa.
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Ictericias del Recién nacido
Prematuridad
Asfixia ( Apgar menor de 6 a los 5’ ).
Hipoxia ( Pa O2 menor de 40 mm Hg durante 1 hora ).
Acidosis ( pH menor de 7,15 durante más de 1 hora ).
Hemólisis.
Albúmina menor de 2,5 g/dl.
Afectación general o del SNC. ( sepsis o meningitis ).
Tª axilar menor de 35ºC mas de una hora.
Factores de riesgo
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Ictericias del Recién nacido
Indicaciones
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Tubos fluorescentes (caja de luz): luz blanca o natural (fototerapia simple)
y/o azul especial (fototerapia intensiva)
Ictericias del Recién nacido
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Lámparas halógenas Fibra Óptica
Ictericias del Recién nacido
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Recambio sanguíneo
Objetivos:
- Eliminar eritrocitos sensibilizados.
- Eliminar anticuerpos circulantes.
- Eliminar bilirrubima.
- Aportar albúmina.
Ictericias del Recién nacido
Exanguinotransfusión
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Hidrops.
Bilirrubina igual o mayor de 5 mg/dl en cordón.
Hemoglobina menor de 10-11 g/dl en cordón.
Ascenso rápido de bilirrubina ( > 1mg/dl/ hora) a pesar de
fototerapia
Ascenso rápido de bilirrubina ( > 0,5 mg/dl/ hora) y Hb entre 11-
13 g/dl, a pesar de fototerapia
Bilirrubina en valores elevados según EG y horas de vida o
impresión que lo alcanzará por la velocidad de ascenso.
Progresión rápida de anemia aunque la Bi esté controlada por
fototerapia
Ictericias del Recién nacido
Indicaciones Exanguinotransfusión
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Técnica de la Exanguinotransfusión
Ictericias del Recién nacido
Concentrado de hematíes reconstituido con plasma fresco,
irradiado con VH de 45-50%.
O Rh (-) compatible con la madre y con neonato.
Volumen de intercambio : el doble de la volemia
(2 x 80 x nº de kg)
Vía umbilical con recambios dependiendo del peso del niño
(5 ml en RN pretérmino, 10-20 ml en el RN a término)
Monitorización y mantenimiento Tª.
Control de Bi, hemoglobina, calcio, glucosa, inicial y final.
Si sangre citratada: 2 cc de Gluconato Ca cada 200 mL de
sangre recambiada.
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• RN bajo radiador para
mantenerlo caliente.
• Se cateteriza la vena umbilical Se
conecta el catéter a un equipo de
exanguinotransfusión a través de
tubos que van hacia un recipiente
de desecho y hacia una bolsa de
sangre donada.
• Éstas se conectan por medio de
una válvula de paso de cuatro vías,
a la cual también se une la jeringa
utilizada para extraer y reemplazar
la sangre del niño.
• Lentamente, se extrae la sangre
del niño y se inyecta el plasma o
sangre fresca precalentada.
• Después de la transfusión, dejar
un catéter umbilical, por si se
necesite repetir el procedimiento
en unas pocas horas.
Realización de
exanguinotransfusión
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Inhibición de síntesis de bilirrubina: Mesoporfirina de estaño (SnMP), uso profiláctico en caso de hemólisis crónica o en Síndrome de Criggler – Najjar. Dosis 4,5 mg/kg.
Quelantes: Resincolestiramina, carbón activado, penicilamina, agar 1%.
Albumina sérica humana: 1g/kg en prematuros para prevenir la toxicidad de la bilirrubina libre.
Activadores enzimáticos: Fenobarbital 5 mg/kg/día:
Aumenta la actividad de la glucoroniltransferasa.
Aumenta la captación por aumento de prots Y y Z.
Ictericias del Recién nacido
Otros tratamientos
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Enfermedad Hemolítica del RN
1.- Incompatibilidad Rh (antígeno D, C, E, Kell, Duffy… ) más grave.
Formas clínicas :
Hidrops fetalis : Precisan transfusiones intrauterinas de C.H.
Forma grave : Anemia (Hb cordón < 13 g/dl), Bilirrubina en cordón elevada >
4 mg/dl. Tratamiento : exanguinotransfusión.
Forma leve – moderada : No anemia al nacimiento. Ictericia . Tratamiento:
Fototerapia, controlando la velocidad de > de la bilirrubina. Riesgo de anemia
a las 3-6 semanas.
2.-Incompatibilidad de grupo (ABO) más frecuente.(Madre 0, RN A ò B)
Formas clínicas:
Ictericia precoz (Bi indirecta)
Anemia hemolítica de severidad moderada
Ictericias del Recién nacido
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Ictericias del Recién nacido
hematies Rh (+)
Feto
Rh (+)
Madre Rh (-) Anticuerpos Ig G
Ac maternos
hematies Rh (+)
hemolisis
placenta
Etiopatogenia
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Diagnóstico : Determinar el grupo sanguíneo a todos los RN y sus
madres, así como el Coombs directo.
Si es (+) realizar hemograma, frotis de sangre periférica y
reticulocitos, valorando el ritmo de incremento de la bilirrubina.
Profilaxis : Evitar transfusiones.
Administración de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-)
no sensibilizada después de todo parto, aborto, embarazo
ectópico, amniocentesis etc, con un feto Rh (+), antes de las 72
horas de vida.
Administración de gammaglobulina anti-D = 28-34 s.
Ictericias del Recién nacido
Enfermedad Hemolítica del RN
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Colestasis neonatal.
Hiperbilirrubinemias conjugadas
Etiología Atresia de vías biliares.
Hepatitis neonatal idiopática.
Déficit de alfa 1 antitripsina.
Fibrosis quística.
Hepatitis neonatal por virus hepatotropos o infecciones TORCH
Hepatopatía por tóxicos o N.P.
Enfermedad de Dubin-Johnson.
Enfermedad de Rotor.
Diagnóstico Estudio de función hepática : Aumento de Bi Directa, transaminasas, FA y
gammaglutamiltranspeptidasa.
Ultrasonografía hepática : para descartar quiste de colédoco.
Gammagrafía hepática : con IDA ( Ac iminodiacético ) y fenobarbital.
Biopsia hepática.
Ictericias del Recién nacido
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Colestasis neonatal
Tratamiento
• No es necesario tratar la hiperbilirrubinemia.
• Tratar la causa que la produce.
• Tratamiento : Fenobarbital como inductor enzimático hepático,
Acido Ursodeoxicólico, como terapia sustitutoria.
• Contraindicada la fototerapia.
• En caso de atresia de vías biliares el tratamiento quirúrgico debe
ser lo más precoz posible para evitar la lesión hepática irreversible:
• Portoenteroanastomosis ( Kasai ).
• Transplante hepático
Ictericias del Recién nacido