Macrocefalia y microcefalia

CONCEPTO

MACROCEFALIA: crecimiento anormaldel perímetro cefálico (PC), estando éstepor encima de 3 desviaciones standard(DS), para la media de edad, sexo y edadgestacional.

MICROCEFALIA: crecimiento anormaldel PC, estando este por debajo de 3 DS, parala media de edad, sexo y edad gestacional.

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTOCRANEAL: anomalías en el tamaño cra-neal derivadas de alteraciones en los huesoscraneanos, o en el sistema Nervioso Cen-tral, de carácter congénito o adquirido. Enellas se incluyen las craneoestenosis, la ma-crocefalia, la microcefalia y otras alteracio-nes con deformidad craneal que alteran elperimetro cefálico.

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Macro- y microcefalia.trastornos del crecimiento craneal

Milagros Martí Herrero y José Carlos Cabrera LópezSección de Neuropediatría. Hospital Universitario

Materno-Infantil de Las Palmas

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Macrocefalia

ETIOLOGÍA

El crecimiento del cráneo está íntimamenterelacionado con el crecimiento del cerebro ycon la circulación del liquidocefalorraquideo(LCR); cualquier entidad que condicioneun aumento del tamaño del cerebro, o de lacantidad de LCR va a reflejarse en el tama-ño del cráneo. Distinguiremos dos grupos,uno que abarca las macrocefalias producidaspor patología cerebral y del LCR y otro quecorresponde a las relacionadas con patologíaósea craneal o generalizada.

1.-MACROCEFALIAS PRODUCIDASPOR PATOLOGÍA CEREBRAL Y DELLCR

En ellas se encuadran:

1 a. Macrocefalias primarias, producidaspor aumento del tamaño y peso del cerebro(mayor número o mayor tamaño de célulasnerviosas o macroencefalia). En ellas se en-cuadran la macroencefalia familiar (consti-tucional) y la hemimegalencefalia, que sonde probable origen genético, por lo que tam-bién hemos incluido en este apartado a lasmacrocefalias que forman parte del complejosintomático de determinados síndromes genéti-cos, como aparece en acondroplasia y otrasdisplasias óseas, neurofibromatosis, esclero-sis tuberosa, cromosomopatías y fragilidaddel X, gigantismo cerebral (síndr. de Sotos),síndrome de Beckwith-Wiedemann y mu-chos otros.

1 b. Macrocefalias secundarias (tambiéndenominadas progresivas o evolutivas):

• Presencia de lesiones ocupantes de es-pacio como masas, colecciones, mal-formaciones vasculares intracerebra-les, y otros como: el hematomasubdural crónico, los quistes porencefá-licos, los quistes aracnoideos, los tu-mores cerebrales, los hemangiomas y lasmalformaciones arteriovenosas).

• Aumento del LCR debido a dificulta-des en el drenaje, en la reabsorción opor hiperproducción de líquido cefalo-rraquídeo constituyendo el amplio ca-pitulo de las hidrocefalias. Éstas puedenformar parte de síndromes malformati-vos cerebrales. Incluimos en este apar-tado la macrocefalia por derrame benignoo hidrocefalia externa benigna, que pode-mos encontrar en algunos lactantes condilatación de los espacios subaracnoide-os, y signos de hidrocefalia comunican-te, pero sin apenas repercusión clínica.La etiología es poco clara, pero se pos-tula que puede tratarse de un defecto dereabsorción del LCR. Probablemente

sea una variante de la hidrocefalia co-municante.

• Depósito de sustancias anómalas (en-fermedades de depósito, metabolopatí-as...etc.), entre ellas la aciduria glutári-ca tipo I, la aciduria 3-metilglutacónicatipo I, algunos casos de déficit del com-plejo PDH y otras metabolopatías, al-gunas gangliosidosis, la enfermedad deAlexander, la enfermedad de Canavan,las histiocitosis, las mucopolisacarido-sis, la manosidosis y otras.

2,-MACROCEFALIAS SECUNDARIASA PATOLOGIA ÓSEA:

2 a. Macrocefalia secundaria a patologíaósea craneal:

• Debido al cierre precoz de ciertas su-turas, lo que corresponde con deformi-dades craneales diversas.


186 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica

Tabla I. Tipos de macrocefalia según su etiología y patología

1. Macrocefalias producidas por patología del parénquima cerebral y del LCR

Constitucional1a. Macrocefalias primarias Hemimegalencefalia

Síndrome genético

Lesiones ocupantes de espacio1 b. Macrocefalias secundarias Hidrocefalias y la macrocefalia por

derrame benigno Depósito de sustancias

2. Macrocefalias secundarias a patología ósea

2 a. Craneal: cierre precoz suturas (no armónicas).2 b. Sistémica: enfermedades óseas con macrocefalia.

2 b. Macrocefalia como participación cra-neal en procesos óseos sistémicos, comoocurre en la osteopetrosis, en el raquitismo,en la hipofosfatasia, en la osteogénesis im-perfecta y otras.

CLÍNICA DE LAS MACROCEFALIAS:

La sintomatología va a ser variable en fun-ción a la naturaleza de la macrocefalia, así va-mos a encontrar:

• Ausencia de síntomas en la macrocefaliaconstitucional y en la macrocefalia porderrame benigno.

• Retraso mental, convulsiones y hemipare-sia en la hemimegalencefalia.

• Cefaleas, vomitos, irritabilidad, somno-lencia, rechazo de la alimentación altera-ciones en la marcha, déficits visuales, sín-drome cerebeloso, alteraciones de parescraneales, edema de papila, déficits moto-res, convulsiones, en la hidrocefalia y le-siones ocupantes de espacio.

• Deterioro neurológico, retraso mental,distonía, convulsiones, alteraciones en la

marcha, alteraciones en el tono muscular,hepatoesplenomegalia, alteraciones psico-lógicas, convulsiones y fenotipo atípico enlas producidas por deposito de sustan-cias anómalas.

• Retraso mental, manchas acrómicas yde café con leche, fenotipo especial, al-teraciones psicológicas, y macrosomíade las que forman parte determinadossíndromes de carácter genético.

• Deformidad craneal variable según la sutu-ra afecta, signos de hipertensión endocra-neal, y pérdida visual en las craneoeste-nosis.

• Síntomas generales, vómitos, escasa ga-nancia ponderal, anemia, deformidadesesqueléticas y alteraciones bioquímicasen las enfermedades óseas sistémicas.

EXAMEN CLÍNICO

• Exploración del cráneo: que compren-derá la medida correcta del PC y lacomprobación de percentiles; la valo-ración de la configuración del cráneo,


Macro y microcefalia. Trastorno del crecimiento craneal 187

Tabla II. Diagnóstico diferencial de las macrocefalias

TIPO PC nacer Ritmo aumento Síntomas Evolución Diagnóstico etiológico

CONSTITUCIONAL Normal No Buena Estudios normalesPC familiar

HIDROCEFALIA N ó Acelerado Hipert.Endocran Variable TAC, RM +Ο

LES. OCUP. ESPACIO N Acelerado Signos neurolog. Variable TAC, RM +

DEPOSITO SUSTANC. N ó Progresión lenta Signos neurolog. Variable Ex complemt +

CRANEOESTENOSIS N Acelerado, Escasos Buena RX de cráneoAsimétrico

PATOLOGIA ÓSEA N ó Lento Generales Variable Rx esqueleto +GENERALIZADA

N ó

N ó

N ó

la auscultación del mismo, y la palpa-ción de suturas y fontanelas (segúnedad).

• Exploración neurológica habitual,con la valoración de la actitud, senso-rio, movilidad, fuerza, tono, coordina-ción, marcha, sensibilidad, observaciónde movimientos anormales, déficitssensoriales, valoración de los pares cra-neales, presencia de signos meningeos,estado de los reflejos etc.

• Exploración general pediátrica valo-rando anomalías fenotípicas sugestivasde procesos genéticos, alteraciones cu-táneas, presencia de hepatopespleno-megalia, soplos cardiacos, olor corporaly de la orina, obtención de otros per-

centiles de crecimiento, medida de lapresión arterial etc.

EXPLORACIONES COMPLEMENTA-RIAS ANTE MACROCEFALIA

El estudio se realizará en base a los datos clí-nicos. Si hay sospecha fundada de macroce-falia constitucional, no se efectuarán estu-dios sofisticados (sólo los rutinarios). En lasmacrocefalias de origen no determinado seha de efectuar de una forma escalonada y se-gún hallazgos los siguientes exámenes:

• Ecografía transfontanelar si es posible(fontanela abierta)

• Fondo de ojos

• TAC y/o RM craneal.



Figura 1. Algoritmo de actuación diagnóstica y terapéutica ante macrocefalia

• Rx de cráneo y de esqueleto.

• Hemograma, bioquímica sanguínea ge-neral, determinación de aminoácidos yácidos orgánicos en sangre, orina yLCR.

• EEG, PEV y velocidad de conducciónnerviosa.

• Estudio de cariotipo, investigación dela fragilidad del cromosoma X y estudiomolecular especifico (si procede).

• Mucopolisacaridos y oligosacaridos enorina.

• Punción de médula ósea, útil en el diag-nóstico de varias tesaurismosis.

• Determinación enzimática determina-da (en casos de sospecha de enfermedadde depósito, metabólica etc.) en leuco-citos, o fibroblastos.

TRATAMIENTO

Las medidas terapéuticas que se aplicarán se-rán variables según la naturaleza y origen dela macrocefalia. En el caso de estar ante unamacrocefalia constitucional y en la hidroce-falia externa benigna, nos limitaremos a tran-quilizar a la familia. Se indicará tratamientoquirúrgico si existe una hidrocefalia o una le-sión ocupante de espacio. Se hará un trata-miento dietético restrictivo de proteínas, y sus-titutivo enzimático si existe una enfermedadmetabólica que lo requiera.

Estará indicado el trasplante de medula ósea(TMO) si se detecta una enfermedad de de-posito o degenerativa susceptible del mismo.Antiepilépticos si existen convulsiones, asícomo medidas de Rehabilitación, Estimula-ción, Educación especial, medidas ortopédicas yel apoyo social necesario según la sintomato-logía acompañante. Es posible el consejo ge-nético en algunos casos.



Microcefalia ETIOLOGÍA

El crecimiento craneal está íntimamente li-gado al crecimiento cerebral, así un deficien-te crecimiento cerebral, bien primario (en-fermedades cerebrales primarias) o unadetención del crecimiento secundaria a pro-cesos intercurrentes, va a condicionar la pre-sencia de una microcefalia por microencefa-lia. En ambos casos la microcefalia puede serarmónica si se asocia a retraso del peso y latalla. La microcefalia primaria está presenteal nacimiento constituyendo un trastornodel desarrollo cerebral estático, mientras quela microcefalia secundaria se presenta deforma postnatal y suele implicar un carácterprogresivo. Así, las microcefalias se puedenclasificar según la Tabla III:

Tabla III. Tipos de microcefalia según su etiología y patología

1. Microcefalia por defecto primario

desarrollo cerebral.

2. Microcefalias secundarias a detención

del crecimiento cerebral por:

• Agentes nocivos fetales.

• Infecciones prenatales.

• Infecciones posnatales.

• Otras agresiones y enfermedades.

• Cierre precoz de todas las suturas

craneales, presente al nacimiento

1.- Defecto primario en el desarrollo cere-bral, con menor numero y tamaño de las cé-lulas nerviosas, de carácter genético. En ellasse encuadran:

– Microcefalia Primitiva Esencial o Vera

– Microcefalia Primaria Autosómica Recesiva

– Malformaciones Cerebrales

– Trastornos Cromosómicos:

• Síndromes de Down, de Edwards,de Patau y otros

– Síndromes Genéticos:

• Síndromes de Seckel, de Cornelia de Lange, de Smith-Lemli-Opitz, de Rett*, de Angelman,y otros.

– Trastornos en la migración neuronal

2.- Microcefalia secundaria a detención delcrecimiento cerebral

2a- Efectos de agentes nocivos feta-les. Entre ellos, las radiaciones, la ingesta de tóxicos, determinadas enfermedades maternas, la fenilceto-nuria materna y otras.

2b. Infecciones prenatales. Debi-das a rubeola, varicela, herpes, cito-megalovirus, toxoplasmosis, sífilis y otras.

2c. Infeciones postnatales. Subsi-guientes a meningoencefalitis víri -cas, meningitis bacterianas, menin-gitis tuberculosa, abscesos cerebralesetc.

2d. Otras situacionesEncefalopatía hipóxico-isquémica

Asfixia por inmersión

Deshidratación hipo o hipernatré-mica

Hipoglucemia

Acción de tóxicos

Malnutrición

Aminoacidopatías y acidurias orgá-nicas

Enfermedades peroxisomales

Enfermedades mitocondriales

Traumatismos cráneo-encefálicos

* La microcefalia en el s. de Rettt se instaura a partir de los

6 meses de vida. Al nacimiento el perímetro cefálico es

normal.

3.- Cierre precoz de todas las suturas crane-ales y presente al nacimiento

Es la única situación en que el cierre precozde suturas se manifiesta por una microcefalia.

CLÍNICA DE LAS MICROCEFALIAS

El síntoma común prácticamente a todas lasmicrocefalias es el retraso mental, salvo en al-gunos casos de microcefalia familiar.

En el año 1998 Jackson tras el descubrimien-to del gen MCPH1 desglosa del término mi-crocefalia vera el amplio fenotipo de la Mi-crocefalia Primaria Autosómica Recesiva(MCPH) que consta en la actualidad de lossiguientes elementos: 1º Microcefalia congé-nita con 4 desvíos standard por debajo de lamedia para edad y sexo; 2º Retraso mentalsin otros hallazgos neurológicos (como espas-ticidad, convulsiones o deterioro cognitivo,aunque las crisis no excluyen el diagnóstico)y 3º En la mayoría de los casos el peso y la ta-lla son normales, así como la TAC y el cario-



tipo, pero en los casos de mutacionesMCPH1 podemos encontrar disminución dela talla y heterotopias periven-triculares en laRMN. Se han descubierto 7 loci y 4 genes deesta rara entidad.

Dependiendo de la etiología del proceso puedenaparecer otros síntomas:

Convulsiones

Trastornos neurosensoriales (cegue-ra, sordera)

Trastornos psicológicos

Malformaciones viscerales

Alteraciones tono muscular

Fenotipo atípico

Defectos motores

Dificultades en la alimentación

Trastornos del movimiento

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la microcefalia se hace alcomprobar que la medida del PC está por deba-jo de 3 DS de la normalidad. (Es esencial me-dir el PC a padres y hermanos). El diagnósti-co etiológico se hará en función a los datos dela historia clínica, los antecedentes, la sintoma-tología presente y tras los hallazgos de las ex-ploraciones complementarias.

EXAMEN CLÍNICO

• Exploración del cráneo que compren-derá la medida correcta del PC y com-probación de percentiles; la valoraciónde la configuración del cráneo y la pal-pación de suturas y fontanelas (segúnedad).

• Exploración neurológica habitual, conla valoración de la actitud, sensorio,movilidad, fuerza, tono, coordinación,



Tabla IV. Diagnóstico diferencial y etiológico de las microcefalias

TIPO PC nacer Ritmo aumento Síntomas Evolución Diagn. etiológico

Defecto primario del Escaso o nulo Retraso mental, Mala Ex. complement.desarrollo Fenotipo atípico, confirmativos

Convulsiones

Secundario a agentes Escaso o nulo Retraso mental, Estable Ex. complement. nocivos Convulsiones confirmativo

Secundario a infecc. Escaso o nulo Retraso mental, Estable Ex. complement.prenatales Convulsiones, confirmativos

Cataratas,Cardiopatía

Secundario a infecc. N Nulo Retraso mental, Estable Antecedentes +prenatales Convulsiones,

HipoacusiaDéficits motores

Detención crecim. N Nulo Retraso mental, Estable Ex. complement.múltiples factores Convulsiones, confirmativos

Déficits motores

marcha, sensibilidad, presencia de mo-vimientos anormales, déficits sensoria-les, valoración de los pares craneales,estado de los reflejos etc.

• Exploración general pediátrica, valo-rando anomalías fenotípicas sugestivasde procesos genéticos, presencia de he-patoesplenomegalia, soplos cardiacos,defectos visuales y auditivos, obtenciónde otros percentiles de crecimiento etc.

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS

El estudio se realizará en base a los datos clíni-cos. El estudio se ha de efectuar de una formaescalonada y según hallazgos se solicitaranlos siguientes exámenes:

• Ecografía transfontanelar si es posible(fontanela abierta).

• TAC con ventana ósea y/o RM craneal.

• Fondo de ojos.

• Hemograma, bioquímica sanguínea ge-neral.

• Serología vírica.

• Serología TORCH

• Rx. de esqueleto.

• EEG, PEV y velocidad de conducciónnerviosa.

• Aminoácidos y ácidos orgánicos enSangre, Orina y LCR.



Figura 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico en microcefalias

• Estudio de cariotipo, y estudio molecu-lar especifico (si procede).

• Determinación enzimática determina-da (en casos de sospecha de enfermedadde depósito, metabólica etc.) en leuco-citos, o fibroblastos.

TRATAMIENTO:

El tratamiento se limita a medidas sintomáti-cas, a base de rehabilitación, estimulación,educación especial, y si existen convulsionesse administrarán antiepilépticos. Tratamien-to quirúrgico para la corrección de defectosañadidos y sin olvidar el apoyo social y huma-no a la familia. Es posible el consejo genéti-co en algunos casos.

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