MAL DE ALTURA

AGUDO GRAVE

AMILCAR TINOCO SOLORZANOMEDICINA INTENSIVAamilcartinoco@gmail.com

HOSPITAL II PASCO - ESSALUDSERVICIO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIONESCUELA DE POST-GRADO

UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CLINICA GOOD HOPE - MIRAFLORESSERVICIO DE EMERGENCIA

INTRODUCCION

• Más de 40 millones de personas viven por encima de los 2500 metros de altitud a nivel mundial.

• Por encima de los 2500 metros de altitud, aparece los síntomas de la hipoxia hipobarica; desencadenante fundamental del mal de altura, en sus diversas formas.

INTRODUCCION

• Agudo.- cuando la velocidad de ascenso excede a la de aclimatación.

• Crónico.- cuando los ajustes y disfunciones que provoca el descenso del contenido de oxígeno arterial, induce a cambios en el organismo.

INTRODUCCION• 30% de las personas que ascienden por

encima de los 3.000 metros presentan síntomas.

• 75% por encima de los 4.500 metros.• El mal de altura agudo se presenta tanto

en nativos de las grandes alturas que descienden a nivel del mar y luego ascienden y en inmigrante que se exponen a elevadas altitudes.

• Se observa presentaciones graves en los primeros y leves en los segundos.

CLASIFICACION DE LA ALTITUD

• Alta altitud: 2500 a 3500 msnm.

• Gran altitud: 3500 a 5500 msnm.

• Extrema altitud: > 5500 msnm.

MAL DE ALTURA AGUDO

• El mal de altura agudo es un síndrome, que se presenta hasta el tercer día, en personas que ascienden a una altitud por encima de los 2500 metros.

• Caracterizado por la presencia indispensable de cefalea y uno de los siguientes síntomas; anorexia, nauseas, vómitos, insomnio, convulsiones o fatiga.

MAL DE ALTURA AGUDO

• Su forma de presentación va desde las formas leves; de ligeras cefaleas hasta las graves y mortales, asociados a edema cerebral o pulmonar relacionado con la altitud.

• Las formas más graves están relacionadas a ascensos rápidos y extensos por encima de los 4000 metros de altitud

MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE

• El mal de altura agudo grave es la presentación final y mas severa de la patología provocada por la hipoxia hipobarica de la altura, se asocia a deshidratación, hipotermia, edema cerebral y edema pulmonar no cardiogenico.

• Usualmente se presentan a las 48 horas del arribo, en nativos varones jóvenes de la altura que luego de una estancia al nivel del mar retornan a la altura.

ADAPTACION

• Proceso crónico de tipo irreversible y persistente.

• Son mejoras genéticas obtenidas por las poblaciones sometidas a alturas mayores a 2500 metros de altitud por muy largos periodos de tiempo.

ACLIMATIZACION

• Proceso agudo mediante el cual el organismo intenta mantener la homeostasis de la función celular compensando el descenso del oxigeno ambiental.

• Se pone en marcha a partir de los 2500 metros de altitud.

• Cuando falla el proceso de aclimatizacion aparece el mal de altura agudo.

FISIOPATOLOGIA• El Ascenso a elevadas altitudes provoca el

descenso de la presión barométrica, que ocasiona la Hipoxia hipobarica.

• La Hipoxia Hipobarica ocasiona descenso de PO2 ambiental inspirado (PIO2), PO2 alveolar (PAO2), PO2 arterial (PaO2) y de la Saturación de oxigeno (SO2). y por lo tanto del contenido de oxígeno y su transporte, por lo que el suministro a los tejidos puede verse gravemente comprometido

• Este proceso inicia el proceso de aclimatizacion

14743546000

19793795500

25854055000

31904334500

37974624000

431034933500

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571175602500

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731336341500

811416741000

90150716500

991597600

Presión AlveolarPAO2

Presión Ambiental Inspirado

PIO2

Presión Barométrica

Altitud (m)

FISIOPATOLOGIA• El proceso de aclimatizacion tiene diversas

respuestas:Respuesta hipoxica ventilatoria:• Es la respuesta más inmediata y decisiva• La hiperventilación provoca alcalosis respiratoria

y si este dura más de 7 días estimula la excreción renal de bicarbonato ocasionando una acidosis metabólica compensatoria.

• Cuando Falla la respuesta ventilatoria a la hipoxia aparece el mal de altura agudo.

FISIOPATOLOGIARespuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar:• La vasoconstricción de la arteria pulmonar

provoca aumento en la presión de la arteria pulmonar que mejora la relación V/Q redistribuyendo el flujo sanguíneo a zonas poco perfundidas.

• Cuando Falla la respuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar aparece el edema pulmonar agudo

FISIOPATOLOGIA

Respuesta Hipoxica cerebral:

• La acidosis respiratoria con hipocapnia provoca vasoconstricción cerebral con el objetivo de mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Esto es mas persistente con valores de PaO2 < 60 mmHg.

FISIOPATOLOGIA

Respuesta Hipoxica Hemodinamica:• La hipoxia estimula la secreción de

catecolaminas y activación simpática que incrementa la epinefrina y norepinefrina lo que provoca un aumento del gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca., aumento de la presión arterial, vasoconstricción periférica y vasodilatacion con incremento de la perfusion al pulmón, cerebro, corazón y tejidos vitales.

ESCALA DE LAKE LOUISE

3No puede dormir2Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso1No duerme como habitualmente0Duerme como habitualmenteAlteración del sueño3Severo o incapacitante2Moderado1Leve0AusentesVértigos y/o Mareos3Severa o incapacitante2Moderada1Leve0AusenteFatiga y/o debilidad3Nauseas o vómitos incapacitante2Nauseas moderadas o vómitos1Poco apetito o nauseas0Apetito habitualSíntomas

Gastrointestinales

3Severo2Moderado1Leve0AusenteCefalea

– Leve: 1 a 3 puntos

– Moderado: 4 a 6 puntos

– Grave: > 6 puntos

ESCALA HOSPITALARIA DEL

MAL DE ALTURA AGUDO

• Leve: 0 a 3 puntos• Moderado: 4 a 8 puntos• Grave: 9 a mas puntos

< 10< 1415Glasgow

Infiltrado 100 %Infiltrado 50 %Infiltrado 30 %Rx Tórax

< 200< 250< 300PO2/FiO2

GraveModeradaLeveCefalea

321

TRATAMIENTO

• El abordaje inicial debe hacerse en forma rápida e individualizada por personal con conocimientos teóricos y prácticos, con experiencia en el manejo hospitalario del mal de altura agudo.

• El tratamiento generalmente dura entre 3 a 5 días.

MANEJO GENERAL• Reposo absoluto• Oxigeno.- administración precoz.• Fluidos intravenosos.- calentados

previamente. Para combatir la hipotermia y la deshidratación.

MANEJO GENERAL• Tramadol.- Calma la cefalea y de esta

manera disminuye la angustia del paciente

• Acetazolamida.- induce una moderada diuresis, con cierta acidosis metabólica y aumento de la actividad del centro aumento de la actividad del centro respiratoriorespiratorio. Además disminuye la formación del LCR y mejora la función renal. 

MANEJO ESPECIFICO

Manejo del Edema Cerebral Agudo • Dexametasona.-

–8 mg / EV / en bolo y –Luego 4 mg /EV / 6 horas

MANEJO ESPECIFICO

Manejo del Edema Pulmonar Agudo Nifedipino.- Su efecto parece ser la

disminución de la hipertensión arterial pulmonar, al disminuir las resistencias vasculares pulmonares.

• Nifedipino convencional: 10 mg / VO /12h; puede ocasionar hipotension.

• Nifedipino retard: 30 mg / VO / 24 horasVentilación Mecánica no Invasiva

Control PresiónVMNI

N: 10 mg / VO / 12h NR: 30 mg / VO / 24

h

NIFEDIPINO

8 mg / EV / bolo4 mg / EV / 6 horas

4mg / EV / 6 horasDEXAMETASONA

250 mg / VO / 8 horas

250 mg / VO / 8 horas

125 mg / VO / 8 horas

ACETAZOLAMIDA

50 mg / EV / 8 horas50 mg /EV / 8 horas

50 mg / EV statTRAMADOL

FluidoterapiafluidoterapiafluidoterapiaFLUIDOTERAPIA

Con Mascara con bolsa con reservorio

Con Mascara simple Con Cánula BinasalOXIGENO

ReposoReposoReposoREPOSO

UCIObservación emergencia

AmbulatorioATENCION

GRAVEMODERADOLEVE

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

Indicaciones:

• Iniciamos VMNI con el objetivo de evitar la intubación, cuando el mal de altura aguda grave se asocia a edema agudo de pulmón no cardiogenico, que no responde al manejo inicial con oxigenoterapia, (mantiene un PO2/FiO2 < 200, SO2 < 90 %) por mas de una hora.

VENTILACION MECANICA

NO INVASIVAMateriales: • Ventiladores tipo UCI.• Tubuladuras con corrugados descartables

de doble canal.• Mascaras faciales.• Filtros• Humidificación activa que nos asegura un

calentamiento continuo y constante, dada las condiciones ambientales muy cambiantes en relación a la temperatura y por las características del mal de altura aguda que se asocia a hipotermia.

Paciente con Mal de Altura Agudo Grave sin mejoría con

oxigenoterapia

Paciente con Mal de Altura Agudo Grave en VMNI

VENTILACION MECANICA

NO INVASIVAProgramación:

– VNI controlada por presión. – Modo Asistida/Controlada (A/C).– Presión Inspiratoria (IPAP) 10 cmH2O.– Presión Espiratoria (EPAP) 5 cmH2O. – Frecuencia Respiratoria: 16. – Relación I:E de 1:2.– Triger: – 1 cmH2O.– FiO2: 100 %– Rampa

VENTILACION MECANICA

NO INVASIVA• Modificaciones:

– La presión inspiratoria se incrementa en forma progresiva según la tolerancia del paciente y los resultados gasometricos y de oximetria, hasta obtener un Volumen Corriente entre 10 a 15 ml/kg.

– Nunca sobrepasamos el límite de Presión inspiratoria de 20 cmH2O.

– La presión Espiratoria la elevamos según la evolución hasta 10cmH2O

VENTILACION MECANICA

NO INVASIVATiempo de VMNI:

• Se observa mejoría luego de 4 a 6 horas de VMNI.

Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI

GRACIAS

amilcartinoco@gmail.com

Cerro de Pasco, ciudad ubicada aproximadamente a 8 horas y a 295 Km. al este de Lima, capital del Perú,

se encuentra ubicado a 4340 metros de altitud; con una presión barométrica de 452 mmHg y con temperaturas

que descienden hasta -10ª C, cuenta con una población muy diversa de 120,000 habitantes

entre nativos e inmigrantes con residencia habitual e intermitente.