PATOLOGIA QUIRRGICA BENIGNA Y MALIGNA DE MAMA

Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana

Curso Preparatorio Residentado Mdico 2005

Captulo de CirugaPATOLOGIA QUIRRGICA BENIGNA Y MALIGNA DE MAMA

Para revisar la patologa quirrgica de la Mama debemos recordar que esta es una glndula sudorpara modificada localizada entre el pectoral y la musculatura de la pared torcica rodeada de grasa y cubierta de piel. Recordamos tambin que cada glndula contiene de 12 a 20 lbulos glandulares o acinis rodeado de tejido conectivo que esta bajo control hormonal. Cada conducto tiene dos capas de clulas una epitelial y una membrana basal. El Pezn rodeado de la areola tiene fibras musculares lisas contrctiles y estas estn suspendidas por el ligamento de Cooper alrededor de los lobulillos. Su riego arterial y venoso se hace a travs sobretodo de la mamaria interna, de la axilar. Pero lo ms importante de recordar son sus vas linfticas que se dividen en tres vas: La axilar que drena el 65 % de la mama del mismo lado y es la ms extensa al drenar el pezn, el cuadrante superior externo y el cuadrante inferior externo y que drena secundariamente a los ganglios supraclaviculares y yugulares. La va de la Mamaria Interna que drena el 25 % de la misma mama y drena los tres primeros nter espacios as como el cuadrante superior interno y cuadrante inferior interno. La tercera va son las de los ganglios nter pectorales (ROTTER) que drena el 10% de la mama y drena al mediastino posterior por los intercostales.

Existen anomalas congnitas congnitas como la amastia, la atelia, la polimastia y la politelia. Adquiridas como son la Hipertrofias puberal, la gravdica y por obesidad. As como las hipotrofias por hipogonadismo o falta de tejido u intersexualidad.

Una anomala Adquirida muy frecuente en varones sobretodo jvenes es la Ginecomastia que puede ser Fisiolgica en los recin nacidos por estrgenos maternos y en adolescentes por alteraciones hormonales. Es importante anotar que en ancianos puede ser un sntoma de carcinoma.

El diagnstico de las lesiones de mama se hace generalmente por historia clnica en donde los pacientes pueden tener:

a) Tumor, cuya sospecha etiolgica se har por la edad de las pacientes.

b) Dolor

c) Secrecin por el pezn, que puede ser unilateral o bilateral y si es sanguinolenta puede tratarse de Papiloma intraductal o Cncer, si es lcteo puede ser Lactancia o Tumor hipofisario, si es clara puede tratarse de ciclo menstrual o si es amarilla es galactocele.

d) Alteraciones en la piel de la mama: por ejemplo en la Enf. De Paget que es una forma de Cncer, o en e l tipo inflamatorio.

La historia Ginecolgica, mdica anterior y familiar de enfermedad mamaria es de suma importancia para ayudar al diagnstico.

Las Tumoraciones Mamarias en mujeres de menor de 35 aos se tratan en la mayora de Hiperplasias, Enfermedad fibroqustica, fibroadenomas, mastitis o necrosis traumtica

Las de Mujeres de 35 a 50 aos se piensan en el mismo anteriormente dicho, necrosis grasa pero se agrega el cncer de mama. Y en mujeres mayores de 50 aos lo primero que se piensa es en Cncer.

Es caracterstico tambin que el dolor mamario se da ms en patologas de origen extramamario en un 55.77% como radiculitis cervical, neuritis intercostal o Sndrome de Tieze (inflamacin del cartlago costoesternal generalmente unilateral. El dolor mamario que depende de origen netamente de la mama se da en un 44.23 % y se da ms por enfermedad Fibroquistica de la mama, quistes, mastitis, enfermedad de Mondor y muy porcas veces al Cncer de Mama.

La exploracin Fsica de Mama pasa por:

a) La Inspeccin: Tamao, forma, coloracin, apariencia, forma del pezn, etc.

b) Palpacin: Localizacin de tumoraciones, tamao, consistencia, movilidad, umbilicacin del pezn, comprobar si existe secrecin.

c) Exploracin de axila, fosas supraclaviculares y regin cervical.

Entre los medios auxiliares Diagnsticos tenemos:

La MAMOGRAFA que es un mtodo diagnstico y de deteccin ya que detecta en un 40% de Cancere que aun no son palpables antes de 2 aos. Existen tres tipos de apariencia de mama en las mamografas dependiendo de la edad de las pacientes: fibrosa, glandular y adiposa. Los hallazgos sugestivos de malignidad son:

- Calcificacin punteada

- Fibrosis localizada

- Aumento de vascularizacin

- Alteracin del patron ductal entre otras cosas.

La recomendacin de realizarse mamografa es a partir de los 40- 49 aos cada 2 aos si no hay historia en la familia y cada ao en mayores de 50 aos esto adems de realizarse auto examen mensual y examen clnico anual.

Otros exmenes son: Ultrasonografa para lesiones qusticas, resonancia magntica nuclear sobretodo para las personas con implantes de silicona. Lo mismo que tomografas.

Evaluacin de las Masas Mamarias con tcnicas de Biopsias:

Citologa con aguja fina: Diagnstico con aguja fina n22-23, lmina con alcohol metlico al 95%, tiene 20% falsos (-.

Citologa por aspiracin de aguja gruesa: aguja n18 con anestesia se hace una pequea incisin.

Biopsia con aguja de tipo Tru-cut.- Con Aguja n 14 o 16. Tiene cnula y aguja (grado histolgico y receptores estrognico con test de inmunoperoxidasas).

Biopsias Quirrgicas Abiertas:

Por incisin: Extraccin de fragmento del tumor > de 2 cm, generalmente en cua siguiendo Lneas de Langer, evitando de usar el cauterio.

Por escisin: Extirpando todo el tumor < de 2 cm con anestesia local o general

Biopsias esterotxicas: Con mapero radiogrfico con tcnicas de tincin y agujas perctaneas en lesiones de < de 1 cm.

Entre las Lesiones Benignas ms importantes tenemos:

1) Papiloma Intraductal o Intracanalicular (PIC): Es un tumor benigno bien individualizado de un conducto galactforo solitario y subareolar en mujeres premenopausicas con promedio de 48 aos. Se caracteriza por presentar una secrecin secrecin sanguinolenta unilateral y presentar una dilatacin palpable. El diagnstico diferencial se hace con Enf. De Paget, adenomas y Cncer. El tratamiento es la reseccin en cua del segmento afectado.

2) Adenomas: Son tumores benignos de los conductos galactforos y pueden existir erosin y exudacin por el pezn..

3) Fibroadenomas: Es ms frecuente en mujeres jvenes riesgo)

Historia Previa de Cncer de Mama.

Presencias de Gen 1 en cromosoma 17 y Gen 2 en cromosoma 13

Enfermedad Fibroqustica de mama (Adenosis Esclerosante) 2,6% veces de > riesgo.

Menarquia temprana, Actividad menstrual prolongada

Menopausia Tarda (despus de los 45 aos.

Nuliparidad o gestacin despus de los 25 aos o 30 aos.

No-lactancia

Radiacin

Obesidad ( algunos tipos de dieta grasa y alcohol)

Anticonceptivos Terapia Hormonal de Reemplazo ( 5 a 10 aos)

Cncer de Ovario, tero, colon.

Presentaciones del Cncer de Mama:

a) Lesin no palpable (Mamografa)

b) Masa palpable (50% de c.s.ext. y 20% parte central)

c) Adenopatas (axilares, supraclaviculares, yugulares y cervicales)

d) Alteraciones cutneas (umbilicacin, retraccin de ligamento de Cooper, piel de naranja, ulceracin, erosin.

e) Retraccin Del pezn

f) Dolor

g) Secrecin por el pezn

h) Enf. Metstasica 55-60% (sea, pulmonar o heptica.

Con relacin a los MEDIOS DE DIAGNOSTICO son exactamente igual que para la patologa benigna agregndose l diagnostico de metstasis con tele radiografas de trax, gama grafas, surveys seos, tomografas y RMN. As como exmenes de laboratorio como fosfatazo alcalina, DHL, Pruebas de Funcin Heptica. Dopaje de Marcadores Tumorales o Inmunoreceptores como ACE o Ag. Carcinoembrionario, P53 antioncognico y receptores de estrgenos, progesterona o andrgenos.

Dentro de los medios de Diagnsticos tambin se realiza la Diseccin de axila y Diseccin de Ndulo Centinela.

Clasificacin Patolgica de Tumores Epiteliales Malignos:

I.- Enfermedad de Paget

II.- Carcinoma de los Conductos Mamarios ( Ductal)

A) No infiltrante o Ca. In situ(curable)

B) Infiltrante (+ comn +50% Ca). Ductal)

III.- Ca. De lo Lbulos Mamarios (Lobulillar)

C) No infiltrante o Ca. In situ

D) Infiltrante

IV.- Ca. Poco frecuentes (Espinocelular)

CLASIFICACION POR ESTADIOS CLINICOS:

A) ESTADIO O ETAPA I ( 2 cm): Tumor menor de 2 CMS de dimetro, ganglios linfticos en caso de estar crecidos no tienen caractersticas de portar metstasis, tiempo de sobrevida a 5 aos 85%, T1, N0, M0

B) ESTADIO O ETAPA II (2-5 cm): Tumor menor de 5 cms de dimetro, ganglios linfticos si acaso palpables no estn fijos, no existen metstasis a distancia. Tiempo de sobrevida a 5 aos 66%, T0 o1 2, N1 2, M0

C) ESTADIO O ETAPA III (>5CM): Tumor > de 5 CMS o tumor de cualquier dimensin con invasin a piel o adherido a la pared torcica. Ganglios linfticos en regiones supraclaviculares sin metstasis a distancia. Con sobrevida a 5 aos de 41%. Cualquier T, cualquier N. M0.

D) ESTADIO O ETAPA IV (CON METASTASIS): Tumor De cualquier tamao, con ganglios de cualquier tamao metstasicos o no en cualquier localizacin, con metstasis a distancia. Sobrevida a 5 aos 10%. Cualquier T, cualquier N, M1.

La propagacin del cncer puede realizarse ya sea por va Directa a tejidos vecinos, por va linftica por embolizacin, permeacin o penetracin del vaso linftico que taponan o progresan por invasin continuada. Y por va vascular que explica las metstasis a distancia.

FORMAS CLINICAS DE PRESENTACIN.

1.- ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZN: Incidencia 3%, edad promedio 51 aos, lesin bsica epitelio con cambios mnimos en el pezn y no hay masa tumoral. El sntoma principal es el prurito y sensacin de quemadura. Signo de Erosin o ulceracin superficial. Diagnstico Diferencial: Dermatitis o infeccin bacteriana. El tratamiento es Quirrgico. Cuando hay lesin en el pezn existe 5% de metstasis axilares y cuando existe lesin en el pezn y tumor existe 67% de metstasis axilares.

2.- CARCINOMA INFLAMATORIO: Forma ms maligna de Cncer de Mama con una frecuencia de 3%. Presenta generalmente dolor y lesin inflamatoria muchas veces sin masa tumoral con manchas rojizas de diferente tonalidad, piel de naranja, sensacin empastada. Hay que hacer diagnstico diferencial con Mastitis. Diagnstico de biopsia Quirrgica con piel y cua de tejido y dosaje de receptores estrgenicos y de progesterona. El tratamiento quirrgico inicialmente esta contraindicado ya que lo primero que se da es quimioterapia, radioterapia seguido recin del quirrgico. Tambin podra estar indicado la castracin farmacolgica. Es una neoplasia que hacen metstasis viscerales y seas prontamente.

3. - CARCINOMA MAMARIO BILATERAL: Existen tres tipos simultaneo, sucesivos y metstasico a otra mama.

4. - CARCINOMA DE LA NIEZ: Es raro, localizado, asintomtico, tiene poca tendencia a extenderse a los ganglios regionales y son de buen pronostico.

5. - CARCINOMA DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: Incidencia 1-2 % y el diagnstico se puede retardar por los cambios funcionales Tratamiento depender de la etapa en que es diagnosticado. Multidisciplinario que conlleva dao fetal en algunos casos.

6.- CARCINOMA DEL HOMBRE: Es raro 100 veces menos frecuente que el de la mujer. Ocurre en la edad avanzada. Se infiltra rpidamente en la piel y se ulcera. La ginecomastia puede preceder o acompaar. Al diagnstico la mitad tienen metstasis. Y el tratamiento es exactamente igual que el de la mujer.

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

Puede ser de tipo curativo o paliativo que especficamente consiste en mejorar la calidad de vida con un control local de la enfermedad dependiendo de su extensin a la hora del diagnstico. Se le ve como una enfermedad sistmica. Lamentablemente el diagnstico en nuestro medio es en estadios avanzados. El tratamiento es multidisciplinario (local y sistmico): Quirrgico, Quimioterapico, Radioterapia y Hormoterapia. Uno nuevo es el de tratamiento con anticuerpos.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Existen varios tipos como son el Radical, Ultra radical y conservador con diseccin de axila. Aqu tenemos las Mastectomas parciales, Simples radicales con resecciones de msculos o modificadas. El tratamiento Conservador implica realizar tratamiento a la mama y a la axila con control local de la enfermedad y reduciendo la mutilacin mediante tumorectomas o cuadrantectomas y dando quimioterapia cada vez que existen ganglios. Este conservador implica mayor riesgo de recurrencia y mayores costos.

Existen contraindicaciones de este tratamiento conservador como Cncer multicentrico, Cncer intraductal extenso, Mujeres gestantes, Cncer bilateral, cncer invasor mayor de 4 cm, cncer contraindicado para radioterapia y en el Ca. De Hombre.

TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

Disminuye recidivas locales y regionales despus de cirugas en algunos permite conservacin de la mama (antes de la Ciruga. Puede ser nico tratamiento en el Paliativo. Generalmente la dosis es de 5000 RADS/10SEM. Complicaciones de este tratamiento es la atrofia, fibrosis, neumonitis, pericarditis, edema de brazo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO (Quimioterapia y Hormonoterapia)

Que s de da ms en canceres multicntricos y con metstasis precoces, en pacientes con alto riesgo de fracasos. Existen una serie de Citotxicos que se dan en forma combinada como metrotes ate, 5 fluouracilo, doxorrubicina, ciclofosfamida, etc.

Con relacin a la Hormonoterapia la importancia de que si el cncer es receptor positivo o negativo es muy importante.

FACTORES PRONOSTICOS DEL CANCER

MAYORES: Estadio clnico, tipo histolgico, ganglios ms axilares, volumen tumoral, grado histolgico, etc.

MENORES: Estado De mrgenes, reaccin estroma y la necrosis tumoral.

Otro tipo de tumores que se dan a nivel mamario son los Sarcomas de la Mama que estn entre 0,5 1 % de las neoplasias malignas de la mama. La edad de presentacin es muy variable. Predomina en el sexo femenino, son tumores de gran volumen mviles e indoloros. Tienen metstasis sanguneas. Y su clasificacin segn el tipo de tumor son entre otros Fibrosarcormas, angiosarcomas, el Tumor Phylloides, etc. l pronostico es relativamente Bueno con relacin a su grado histolgico y bordes de seccin.

Terminamos insistiendo que esta neoplasia puede ser combatida con la deteccin temprana cuya forma comienza con la autoexploracin de las mujeres y el uso de Mamografas en personas de riesgo.

Diciembre, 2004-12-20

Dra. Ma. Luisa Huamn Malla