MANEJO DEL DOLOR

DOLOR AGUDOMANIFESTACIONES CLINICAS SECUNDARIAS AL DOLORHTATaquicardiaTrombosis VenosaEmbolismo PulmonarInmovilidadRetencion de Agua y salRetardo de la Movilidad del TGIHipoxiaInfeccion

MANEJONo dolor: Analgesia anticipadaRehabilitacion: Evaluacion de Los sindromes dolorosos crónicos: Circuito doloroso crónico autoestimulado Perpetuacion de la sensación dolorosa sin Causa aparente.

FISIOPATOLOGIAEstimulacion somatica y visceral señales eléctricas, químicas, mecanicas, físicasAferentes primariosEstimulo,Produccion Serotonina, Bradiquininas, Leucotrienos, Prostanglandinas, Sustancia P.Medula Espinal-Sustancia reticular-Tallo-ProtuberanciaRegulan la respuesta autonomicaHasta de la medula dorsal respuestas reflejas de retiradaHaces espinotalamicosTalamoCorteza (Informacion discriminatoria dolor-analgesia supraespinal)

ACETAMINOFENTiene efectos en el SNCNo es un antiinflamatorio no reacciones adversas como gástricas, ni plaquetariasBuena tolerancia VOVia rectal: Ninos, Doble dosis, Cx anestesia generalPrecauciones: No mas de 4 veces al dia en niños.Inicio del efecto: 15-60 min, duracion: 6 hComercial: DOLEX® Tab 100-500 mg Jarab 150/5 ml (Fco x 90 ml) Gotas 3.3 mg c/u (Fco x 30 ml) TYLENOL® Can Susp 160 mg/5 ml (Fco x 60 ml) Gotas 5 mg (Fco x 15 ml) ABENOL Can® APO-ACETEAMINOFEN® Can ATASOL Can® TEMPRA® Can

ACETAMINOPHEN/CHLORZOXAZONEComercial: ACETAZONE FORTE® Can Ratiopharm Tab 300 mg/250 mg (cajax30) %10.85

ACETAMINOFEM+METOCARBAMOLComercial: Acetaminofem+Metocarbamol® gen Can Tab 500 mg+400 mg (cajax18)$ 10.47 ROBAXACET® Can Whitehall-Robins Tab 500 mg acetaminophen, metocarbamol 400 mg (cajax40)%26.99

DIPIRONABloque la COX a nivel periférico y central

Es analgésico y antipiréticoSe usa VO IM e IVRespuesta Idiosincratica, agranulocitosis fatalEfectos secundarios y adversos: Agranulocitosis, choque (raro)Contraindicaciones: Evitar en Infecciones virales, Sind reyeComercial: NOVALGINA® Amp 1g/2 ml y 2.5 g/5 ml Tab 500 mg (cja x 20) Gotas 500 mg/20gtas (Fco x 10 ml) LISALGYL® Dipirona magnesica Amp 2 g/5 ml Tab 500 mgDosis: Niños: 25-50 mg/kg/dosis c/6-12 h VO, IM, IVAdultos: VO 500-1 g c/5-8 h VO, IM 1.5-2.5 g/c/12-24 h IM, IV 1g-2.5 g en 100 cc de SSN IV muy lento.Dosis: 1-2.5 g IV o IM c/6-8 h

AINES

AINES

COX I Media las funciones en Rinon Mucosa Gastrica Plaquetas

COX II se produce por mecanismos que median el dolor

Contraindicaciones Hipovolemia Asma Alergia Falla renal Ulcera peptica

AINES

COX I Media las funciones en Rinon Mucosa Gastrica Plaquetas

COX II se produce por mecanismos que median el dolorProducen vasodilatación de la A. Renal AferenteNo usar en casos de hipotensión Grave, Hipovolemia grave o alteraciones de la función renalInhiben las Plaquetas ASA 7 dias Resto de AINES 48 hSon de elección en dolor agudo de moderado a graveNo son de utilidad para dolor crónico o CASe puede usar la VO y Transrectal.Nunca asociar 2 AINESSon de Utilidad para dolor Ortopedico

ACIDO ACETILSALICILICOIndicaciones. Manejo dolor IAM Artritis reumatoide Osteoartrosis Carditis Fiebre reumaticaToxicidad > 10 g/diaPrecauciones: No dar en niños con infecciones virales por riesgo de Sind de reyeInteracciones: Acetazolamida, Antigotosos, Ibuprofeno, otros AINES, Warfarina, Furosemida, Antidiabeticos, Diltiazem, Dipiramol, Insulina, Acido valproico, PrednisolonaCOMERCIAL: ASPIRINA® Bayer Tab 100-500 mg (Caja x 100) ASAWIN® Tab 100-500 mg (Caja x 100) ASPIRIN® Can EMPIRIN® Can ECOTRIN® Can GENUINE BAYER® Can HALFPRIN® Can

Dosis: Niños 10 mg/kg/ VO c/ 4-6 h o 15 mg/kg/doss VO c/6h Adultos: 500-1000 mg c/6 h VO

ACETILSALICILATO DE LISINAComercial: INYESPRIN® Amp 500 mg y 1 g (caja x 1)

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IBUPROFENOComercial: MOTRIN®Tab 400-600-800 mg (caja x 24) ADVIL® ADVIL FAST-GEL® ADVIL CHILDREN® OREN® Susp ZAFEN® con arginina Sobres 200-400-800 mg (caja x 10)Dosis: Niños 5-10 mg/kg/dosis c/6-8 h VO Adultos 200-800 mg c/8 h VO

NAPROXENOIndicaciones: dolor ArtritisContraindicaciones: No dar en menores de 2 años riesgo de hgia TDSInteracciones: ASA, B.Bloqueadores, Anticoagulantes, Furosemida, Litio, Metotrexate, Acetainofen, AINES, ProbenecidComercial: APRONAX® Tab 100-275-550 mg (caja x 20) Susp 125 mg/5 ml NAPROXIN® Amp 2500 mg/5ml, Cap 250 mg (cajax10) Tab 50-750 mg (cja x 10 ) ANAPROX® Can ALEVE® Can NALEPRAN®Dosis: Niños > 1 año VO o IM 15 mg/kg/dia c/8-12 h VO ¿Adultos: VO o IM 500-1 g c/8-12 h Vo Dosis Dismenorrea, Tendinitis, Bursitis: 275 mg c/6-8 h o 550 mg c/12 h dosis maxima: 1375 mgArtritis rematoide, Osteoartritis y Espondilitis anquilosante275 mg-550 mg c/12 h Crisis aguda de gota: 825 mg 275 mg c/8 h hasta que mejoren los síntomas

FLURBIPROFENONo ha sido establecida la seguridad en niños Interacciones: Antiacidos, ASA, B-Bloqueadores, Anticoagulantes, Cimetidina, Metotrexate, Ranitidina.Comercial: ANSAID® Can Dosis: Artritis Reumatoidea y Osteoartritis: 200-300 mg/dia c/8 h

DICLOFENACO SODICOComercial: VOLTAREN® Amp 75 mg/3 ml Tab 50-75 mg (blister x 30) Tab 100 mg(blister x 30). Suposit 100 mg (cajax5) Susp 9 mg/5 ml (Fco x 120 y 180 ml)

MENARINI DICLOBENT®Amp 75 mg/3 mlDosis: Niños VO 1.5-2 mg/kg/dia VO c/8-12 h mayores de 12 aos igual adultos Adultos, 100-150 mg/dia VO c/8-2 h Retard c/12 h Iv 75 mg para 30-60 min continuar 5 mg/h

DICLOFENACO+MISOPROSTOLNo esta permitido en 18 años Interacciones: ASA, Ciclosporina, Furosemida, Carbamazepina, Glipizide, Insulina, Litio, Metptrexate, Fenobarbital, prednisolona, WarfarinaIndicaciones: Artritis reumatodea con ulcera peptica OsteoartritisComercial: ARTHROTEC® CanDosis:Osteoartritis: 50 mg c/8 h, Artritis reumatoidea: 50 mg c/8-6 h

PIROXICAMSu uso no esta aprobado en niñosComercial: FELDENE®Wyett Amp 20-40 mg (cajax2) Cap 10 (caja x10) y 20 mg (Caja x 10 )Dosis: VO, SL, IM Niños: No aprobado Adultos 40-40 mg VO c/24 h

MELOXICAM Indicaciones Osteoartrosis AR Espondilitis anquilosanteNo aprobado su uso en niñosComercial: MOBIC® Amp 15 mg/1.5 ml(cajax1) Tab 7.5-15 mgDosis: No aprobado en niños Adultos: 7.5-15 mg C/24 h VO o IM

NIMESULIDETipo SulfonanilidaComercial: AINEX® MESULID® Tab 100 mg (caja x 10), Susp 50 mg/5 ml (Fcox60) Gotas 2.5 mg c/u (Fcox10 ml)Dosis: Niños 5 mg/kg/dia c/8-12 h Adultos 100-200 mg c/12 h

ACIDO MEFENAMICONo usar en menores de 12 añosPresentacion: PONSTAN® Tab 500 mg (cajax100)Dosis: > 12 años 500 mg c/8-12 h solo por una semana

INDOMETACINAIndicaciones: Ataque agudo de gotaComercial: INDOCID® Cap 25 mg(Fcox20), Retard 75 mg (Fcox30),

KETOROLACOTab 100-500 mg (Caja x 100)Comercial: ACDOL® Amp 30 mg/1ml(cajax2) Tab 10 mg (cajax10)Dosis: Niños VO o IM DI 1 mg/kg Sostenimiento 0.5 mg/kg c/8 h Adultos: 10 mg VO c/6h IM DI 60 mg Sostén 30 mgc/6hNo usar mas de 2 dias seguidos

COX-2

CELECOXIBNo aprobado su uso en niñosComercial: CELEBREX® Tab 100-200 mg (cajax7 y x14)Dosis: 100-200 mg/dia.

VALDECOXIBNo aprobado su uso en niñosComercial: BEXTRA® Tab 10 mg (caja x 10), Tab 40 mg (cajax5)Dosis: 10-20 mg VO

DOLORES GOLPES Y HEMATOMAS

VASOTON GELAescina+Heparina+Salicilato de Dietilamina

AINES TOPICOS

DICLOFENACOComercial: VOLTAREN® Emulgel 1% (tubox50g)Dosis: Aplicar 2 a 3 veces al dia en el area del dolor

PIROXICAMComercial: FELDENE® Gel 0.5 % (Tubox40g)Dosis: Aplicar 1 a 2 veces al dia

NAPROXENOComercial: NAPROXIN® Gel 10 % (Tubox30g)

Dclofenaco Es bien tolerado por asmaticos

Dosis: 1-2 mg/kg c/ 6-8 h

INDOMETACINAIndicaciones: Gota Colico RenalComercial:INDOMEC@Dosis: Atraque gota 25-100 mg, Colico renal 100 mg

OPIOIDESSon muy parecidos unos con otrosReceptores u k &MECANISMO DE ACIONPuede ser en el cerebroProducen analgesia en el cordón espinal hasta dorsal.En la periferia actua pero cuando el paciente tiene una Noxa

RECEPTORES uAstas dorsales, Tallo, Talamo, Corteza, Sustancia gris Periacueductal, Nucleos del Rafe Magno.

Los receptores opioides disminuyen la entrada de Ca a la celulas, disminuye la producción en el SNC de neurotransmisores excitatorios comolas sustancia P o el Glutamato.Disminucion de la entrada de CaAumento de la salida del K hiperpolarizacion en m. postsinaptico

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOSProducen Depresion respiratoria,aumentan la Presion Intrabiliar, Disminuye la motilidad Intestinal, Nauseas, Vomito, Retencion Urinaria, Prurito, Dependencia, Adiccion.Estreñimiento, sedación, Nauseas, Vomito, Somnolencia, Boca seca, depresión respiratoria, Mioclonias, Convulsiones, Confusion mental, Trastornos dl sueno, Prurito, Retencion urinaria, Disminucion de la libido.

Para el estreñimiento se da: Bisacodilo, Ondansentron 0.15 mg/kgPara las nauseas y vomitos: Metoclopramida, Haloperidol, Clorpromazina

Dolor moderado a severo: Meperidina Tramadol Fentanilo Nalbufina

OPIOIDES LEVES Oxicodona Codeina Dextropopoxifeno Tramadol

OPIOIDES FUERTES Morfina Hidromorfona Metadona Levorfanol Fentanylo Agonistas Agonistas Parciales Agonistas-Antagonistas

MorfinaHidromorfonaMeperidina

Buprenorfina NalbufinaButorfanolPentazosina

MORFINA2 metaboliros: MG Glucuronido t/2 larga renal efectos advesos sedación, nauseas, vomito dep respiratoria.Indicaciones: Analgesia en dolor nociceptivoNo se aconseja en analgesia obstétricaDosis bajas en: Ancianos, débiles, AgonicosSi esta controlado disminuir la dosis poco a poco.Si no hay control del dolor pensar que es NeuropaticoDuracion de la acción 3-4 hComercial: GALLARD® Gotas 1mg FNE® Amp 10 mg/1 ml MESION®Tab 10-30-60 mg ASTRAMORPH®Amp 0.5-1mg/1ml (Fco x 2 y 10 ml) DURAMORPH® INFUMORPH®Amp 200-500 mg/ml para Uso epidural MS CONTIN® Tab 15-30-60-10 mg ROXANOL®Jarab 100 mg/5 ml SULFATO DE MORFINA@ Amp 1 mg/1mLDosis: Miños IV DI 0.02-0.1 mg/kg Bolos 0.01-0.05 mg/kg c/30 min. Infusión IV. 0.02-0.06 mg/kg/h. Sostenimiento 0.02-0.1 mg c/3-4 h IM o Subcutanea: 1-5 mg c/4 h VO 0.2-0.4 mg/kg Vo c/4-6 hDosis adultos: 2-10 mg IV,

TRAMADOLIndicaciones: Dolor paciente terminal IAM anterolateral Quemaduras Dolor Visceral Colico renal Colico biliar PancreatitisComercial: TRAMADOL® Amp 50 mg/1ml y 100 mg/2 ml Cap 50 mg (cajax10) Tab 100-150-200 mg (cajax10), Gotas 100 mg/40 gtas (Fco x10 ml) CONTRAMAL® Amp 50 mg/1ml y 100 mg/2 ml Cap 50 mg (cajax10) Tab 100-150-200 mg (cajax10), Gotas 100 mg/40 gtas (Fco x10 ml) ULTRAM® Tab 50 mgDosis: Niños 1-2 mg/kg IM o IV c/4-6 h , Infusión: 0.2-0.4 mg/kg/kg/h Adultos: 50-100 mg c/4-6 h. Para infusión diluir 200 mg en 500 cc Sln

Dosis adultos:50- 100 mg IV o IM c/6-8 h Dosis adultos Gotas: 20 gtas c/4 h

TRAMADOL+ACETAMINOFENComercial: ZALDIAR® Tab Tramadol 37.5 mg+acetaminofen 325 mg (cajax10)Dosis: Niños 12 mg/kg c/4-6 h Adultos: 50-100 mg VO c4-6 h

MEPERIDINANo sirve en dolor cronicoPotencia 0.1 veces la de la morfinaEs un agonistaIndicaciones: Dolor paciente terminal Dolor trauma IAM inferior Colico biliar PancreatitisComercial: DEMEROL® Amp 10 mg/2ml NI Amp 25-50-75-100 mg/ml(capurjets), Jar 50 mg/5 ml, Tab 50 y 100 mg.Dosis: DI 0.2-1 mg/kg. Bolos de 0.1-0.5 mg/kg c/30 min hasta control del dolor Infusión IV: 0.2-0.6 mg/kg/h. Sostenimiento IV 0.2-1 mg/kg c/3-4 h IM o SC 1-5 mg c/4 hDosis Adultos: 12.5-25 mg

OXICODONALiberacion inmediata continuaComercial: OXICONTIN® Tab 10-20-40 mg (cajax 25) OXIFAST® Sln 100 mg/5 ml (Fco x30 ml) PERCODAN®

PARACETAMOL+CODEINAComercial: WINADEINE F@\

HIDROMORFONAVida media mas corta que la Morfina 2-3hMayor solubilidad, mas potente, menos pruritoComercial:

METADONAInteraccion con los receptores NMDAMetabolito activo NOMPERIDINA

Potencia oral , parenteral 1:2Efecto analgésico 4-8hSe acumula lo que es perjudicial.Efectos adversos y reacciones secundarias: se dan por la acumulación: Hiperexcitabilidad SNC, Ansiedad, Temblores, Mioclinias, Convulsiones.Comercial:Dosis:<10 mg/Kg x <10 dias

ADYUVANTESCORTICOSTEROIDESUtilizados en dolor con inflamación y edema como: Tumores Intracraneanos Infiltracion Tumoral Compresion Nerviosa Compromiso oseoDisminucion de la excitabilidad de la membrana NeuronalREACCIONES ADVERSAS DE CORTICOSTEROIDESInmunosupresion, Edema, Riesgo de gastritis, HTA, Hiperglicemia, Osteoporosis, Aumento de peso, Insomnio, Agitacion, Depresion, Psicosis, Enmascara la fiebre.

ANTICONVULSIVANTESEstabilizan la membrana neuronal Dolor Lacinante Urente.

INDICACIONES: Neuralgia del Trigemino Neuralgia del Glosofaringeo Neuralgia Postherpetica Neuropatia Diabetica Dolor Neuropatico Simpatico

AMITRIPTILINAIndicaciones: Migrana Neuropatia Postherpetica Neuropatia DiabeticaRango de dosis: 25-150 mg/diaEfectos secundarios y reacciones adversas: Boca seca Constipacion, Sdoracion, Retencion Urinaria, Efectos anticolinergicos, Antihistaminicos, Alfa adrenérgicos, Ictericia, Ganancia de pesoPrecauciones: HTE, Arritmias, Glaucoma, Trastornos de la motilidad del TGI

Comercial: TRIPTANOL@ l tab 10 y 25 mgIniciar 25 mg 1 hora antes de acostarseIncrementos 10 a 25 mg semanales hasta 150 mg

CARBAMAZEPINARango Dosis: 200-1600 mg/diaComercial: CETIRIL@ tab 200 400mg TEGRETOLl@ Tab 200 400m jarabe 100 mg/5ml VULSIVAN@t@ab 200 y400mgDosisDosis bajas de inicio 200mg aumentar hasta analgesiaMáximo: 1200 mg

FENITOINAComercial:Dosis Adultos: 100-400 mg/dia

ACIDO VALPROICOComercial: DEPAKENE@Dosis Adultos:

GABAPENTINComercial: NEURONTIN@ tab 300 mg 400 mgDosis Adultos Iniciar 300 mg 600 mg 2º día y 900 mg 3er día hasta conseguir efectoRango 600-1800 mg/díaEficacia entre 1800-3600 mg/díaBENZODIACEPINASSon amnésicas, sedantes.Se deben combinar con analgésicoEfectos secundarios y reacciones adversas: Produce Hipotension en hipovolemicos, Depresion respiratoria si se combina con opioides.

ALPRAZOLAMProducen una inhibición mediada por el sistema GABA., disminuyen la actividad motora, producen relajación muscular, calman la tension livian el insominioIndicaciones: Trastorno de panicoReacciones ecundarias y efectos adversos: Mareos, somnolencia, raros: rash, cefaleas, rash. Ictericia.A largo plazo: crea efecto de tolerancia y adiccion a las BZD. Debe tomarse menos de 2 semanas.Inicio del efecto 1-2 h, Duracion 24hPrecauciones: No en menores de 18 años, evitar junto con el alcohol.Interacciones: con todos los sedantes y depresores: Alcohol, Barbituricos, Antipsicoticos, Antihistaminicos, antidepresivos, opiaceos.Comercial:XANAX ® PIZER Can Col Tan 0.25mg Tab 0.5 mg Tab 1 mg (cajax30) APO-ALPRAX® Can NOVO-ALPRAZOL® Can UN-ALPRAX® CanDosis rango : 0.75-1.5 mg/diaTrastorno de pánico 0.25-4 mg/dia Trastorno de pánico ancianoDosis divididas 0.25-0.75 mg/díaTrastorno pánico niños: 0.005-0.02 mg/kg/dosis

DIAZEPAMLa Via IM es dolorosaComercial: Presentacion: Amp 10 mg/2mlDosis Adultos: 2-10 mg VO c/6 h, 2-5 mg IV

Dosis: Dosis: 0.3-0.5 mg/kg

LORAZEPAM

Rápido Inicio de acción y de recuperaciónAncianos Acumulacion lipofilicaComercial: ATIVAN@Dosis Adultos VO 0.5-3 mg VO, 2-5 mg IV c/6-12 h

MIDAZOLAMInicio de acción 30 segundosDuracion de acción:15-17 minComercial: DORMICUM@ Amp 5 mg/5 ml Amp 15 mg/3 mlDosis: Induccion anestésica:Niños 0.2-0.4 mg/kg/dosisAdultos 5 mg IV en 20 cc de SS Titular de en 2 mg Empezar con 5 mg IV se titula 2 mg IV Hasta máximo 15 mg IV

HIDROXICINAIndicaciones Antalergico Ansiolitico Hipnogeno no narcotico Premedicacion anestesia local Antiemetico postoperatorio SedanteComecrial: HIDERAX®-LafrancolComprimidos 25 mg, gotas 20 gotas/1 ml, amp 2 ml/ 100 mg, jarabe 25 mg/10 cc Dosis Sedacion y dolor: 300 mg-400 mg/dia