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MANEJODELABRONQUIOLITISENURGENCIAS.IMPACTODELASÚLTIMASRECOMENDACIONES.HU Basurto, Bilbao. Sección de Urgencias Pediátricas.
Carlos Delgado Lejonagoitia1, Isabel Rodriguez Albarrán1, Ana Isabel Fernández2, Andrés González Hermosa3, Emilio Aparicio Guerra4, Iñigo Gorostiza Hormaeche5
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JUSTIFICACIÓNDELESTUDIO• Actualización guías práctica clínica en bronquiolitis (AAP, 2014).
• Actualización de protocolo de actuación de nuestro Servicio (Octubre 2015).
• Homogenización con otros SUP y Centros de Salud de nuestra zona.
• OBJETIVO: Valorar repercusión de nuevas recomendaciones en curso clínico de nuestros pacientes.
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ACTUALIZACIÓNDEPROTOCOLODEACTUACIÓNENNUESTROSERVICIO(OCTUBRE2015)
3
0 1 2
FR <45 45‐60 >60
Auscultaciónpulmonar
Hipoventilación leve / Sibilantes teleespiratorios
Hipoventilaciónmoderada / Sibilantes toda la espiración
Hipoventilaciónintensa / sibilantes esp‐insp
Retracciones No / leve Intercostal
ModeradaIntercostal + Supraesternal
Intensas Aleteo
SatO2 >95 92‐95 <92
0 1 2
FR <45 45‐60 >60
Auscultaciónpulmonar
Hipoventilación leve / Sibilantes o subcrepitantesteleespiratorios
Hipoventilaciónmoderada / Sibilantes toda la espiración
Hipoventilaciónintensa / sibilantes esp‐insp
Retracciones No / leve:subcostal, intescostal
Moderadas: supraclavicularaleteo nasal
Intensas supraesternal
SatO2 >94 92‐94 <92
0‐1 CRISIS LEVE2‐4 CRISIS MODERADA>5 CRISIS GRAVE
2014
2015
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4
NORMAL:Considerar aspirar secrecionesAlta si no factores de riesgo y score leveMedidas de soporte
ABC, aspirar secreciones
Fallo cardio‐respiratorio o retraccionesintensas o hipoventilaciónintensa o apnea
sí
no
Maniobras RCP, si precisa• Oxigenoterapia enreservorio* Considerar ventilacióncon bolsa y mascarilla eIntubación• Monitorización• Adrenalina nebulizada• Acceso venoso
SCORE
0‐1 2‐4 5‐6
Alta: medidas de soporte
ANORMALTEP
Ensayo terapéutico
<5 meses >=5 meses o antec. atopia
SalbutamolAdrenalina nebulizada
<=1 >=2
Score
Alta Observación 12 h
• Oxigenoterapia en reservorio• Adrenalina/salbutamolnebulizado, ensayo terapéutico• Monitorización• Acceso venoso
Mejoría No mejoría
IngresoAltaMedidas de soporteBroncodilatadores si respuesta positiva alensayo terapéutico con salbutamol
2014
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5
NORMAL:Considerar aspirar secrecionesAlta si no factores de riesgo y score leveMedidas de soporte
ABC, aspirar secreciones
Fallo cardio‐respiratorio o retraccionesintensas o hipoventilaciónintensa o apnea
sí
no
Maniobras RCP, si precisa• Oxigenoterapia enreservorio* Considerar ventilacióncon bolsa y mascarilla eIntubación• Monitorización• Adrenalina nebulizada• Acceso venoso
SCORE
0‐1 2‐4 5‐6
Alta: medidas de soporte
ANORMALTEP
Ensayo terapéutico
<5 meses >=5 meses o antec. atopia
SalbutamolAdrenalina nebulizada
<=1 >=2
Score
Alta Observación 12 h
• Oxigenoterapia en reservorio• Adrenalina/salbutamolnebulizado, ensayo terapéutico• Monitorización• Acceso venoso
Mejoría No mejoría
IngresoAltaMedidas de soporteBroncodilatadores si respuesta positiva alensayo terapéutico con salbutamol
2014• CONSIDERAR:ensayo terapéutico: Salbutamol/Adrenalina
<6 meses >=6 meses o antec. atopia
SalbutamolAdrenalina nebulizada
Mejoría
SÍ NOALTA
2015
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MATERIALYMÉTODOS• Estudio piloto retrospectivo: Revisión de HªC de todos los pacientes diagnosticados de bronquiolitis entre 15 Noviembre – 15 Diciembre de 2014 y 2015.
• Variables estudiadas:• Edad (meses)• Sexo• Patología previa (prematuridad, cardiopatía, enf. Pulmonar crónica)• Tiempo de evolución del cuadro• Tratamiento recibido en AP• Score en Urgencias• Tratamiento recibido en Urgencias• Necesidad de O2• Realización de radiografía de tórax• Tiempo estancia Urgencias• Reconsulta/no• Necesidad de ingreso• Tiempo hospitalización 6
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DESCRIPCIÓNDELAMUESTRA
7
‐15% ‐10% ‐5% 0% 5% 10% 15%
00,513579
11131517192123
Edad y sexo 2014
Varón
Mujer
‐15% ‐10% ‐5% 0% 5% 10% 15%
00,513579
11131517192123
Edad y sexo 2015
hombres
Mujeres
MUESTRA 2014• N=172• Edad media: 6,7 meses• 61% Hombres
MUESTRA 2015• N=187• Edad media: 7,2 meses• 57.8% Hombres
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ESTUDIODELSCOREENURGENCIAS
8
1,88
1,54
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Score medio 2014 Score medio 2015
2014 2015
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ESTUDIODELSCOREENURGENCIAS
9
42,40%
54,60%
2,90%
55%
42,20%
2,60%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Leve moderada Grave
2014 2015
Porcentaje de crisis por gravedad
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30,1%
65,1%
100,00%
15,70%
60,40%
100,00%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
Score 0‐1 (leve) Score 2‐4 (mod) Score >=5 (grave)
2014 2015
TRATAMIENTOBRONCODILATADORENURGENCIAS
10
52,1% 20%
GLOBAL
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TRATAMIENTOCONCORTICOIDESENURGENCIAS
11
4%
3,20%
0%
1%
1%
2%
2%
3%
3%
4%
4%
5%
2014 2015
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PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
12
RX Tórax
15,70%
13,30%
1,00%
3,00%
5,00%
7,00%
9,00%
11,00%
13,00%
15,00%
17,00%
2014 2015
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TIEMPOMEDIODEESTANCIAENURGENCIAS
13
166
137
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2014 2015
29’
min
min
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RECONSULTASENURGENCIASPORBRONQUIOLITISDURANTE1MES
14
35,70%
64,30%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
2014 2015
44%
No diferencias entre score de 1ª consulta y reconsulta
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RECONSULTASENURGENCIASPORBRONQUIOLITISDURANTE1MES
15
8,70%
19,10%
0%
19,20%
25,60%
1%0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
LEVES MODERADAS GRAVES
Porcentajes de pacientes que reconsultan por score
2014 2015
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SCOREENLARECONSULTA
16
1,88
1,54
2,1 2,07
0
0,5
1
1,5
2
2,5
2014 2015
CONSULTA RECONSULTA
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29,70%29,40%
27,00%
27,50%
28,00%
28,50%
29,00%
29,50%
30,00%
2014 2015
INGRESOENPLANTA
17
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TIEMPOMEDIODEINGRESO
18
5,2
6,3
0
1
2
3
4
5
6
7
2014 2015
Días
Días
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COMPLICACIONES(NEUMONÍA,OMA)
19
92,40%
3,50% 2,90%
92,00%
3,20% 3,20%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
NO NEUMONÍA OMA
2014 2015
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CONCLUSIONES• La aplicación del nuevo protocolo reduce el tratamiento broncodilatador y la estancia media en Urgencias.
• Aunque reconsultan más pacientes este hecho no se asocia a que lo hagan por mayor gravedad ni por mayor número de complicaciones.
• El hecho de que reconsulten en mayor número es atribuido al diagnóstico de más crisis leves.
• Posibilidad de mejora en tratamiento broncodilatador en crisis leves y moderadas.
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