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Tutora (L.E.A Urgencias): Carmen Astorgano De la Puente
MIR 3º año MFYC: Juan Martínez de Mandojana Herná
23/10/2017MANEJO DE LA CRISIS COMICIAL EN URGENCIAS
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ÍNDICE
DEFINICIONES
DIAGNÓSTICO
CAUSAS SECUNDARIAS
TRATAMIENTO
NOVEDADES
CONCLUSIONES
RUEGOS Y PREGUNTAS
CRISIS COMICIAL
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DEFINICIONES
Crisis comicial: episodio de disfunción neurológica autolimitada que ocurre por descarga neuronal excesiva.
Epilepsia: enfermedad crónica que cursa con crisis recurrentes.
Status epil éptico: crisis de duración > 30 minutos o crisis repetidas sin recuperar la conciencia entre ellas.
En la práctica cualquier crisis de más de 10 minutos de duración debe manejarse como status.
� STATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO TÓNICO-CLÓNICO
a) Crisis convulsiva generalizada continua de ≥ 5 minutos de duración .b) 2 o más crisis convulsivas generalizadas sin recu peració n de la conciencia entre ellas.
� STATUS EPILÉPTICO NO CONVULSIVO (múltiples definiciones; precisa confirmació n EEG)
Trastorno prolongado (30- 60 min.) del nivel de conciencia asociado con desca rgas
epileptiformes continuas en el EEG.
� STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO
Estado epiléptico continuo a pesar del empleo de 2 FAE indicados y a dosis
adecuadas.
� STATUS EPILEPTICO SUPERREFRACTARIO.
El que continua ≥ 24h después de iniciar la anestesia. Shorvon S. Brain 2012
Foreman B. Neurol Clin 2012
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Síncope CRISIS EPILÉPTICA
Habitualmente gradual Brusco o con aura
ón Segundos Minutos
Recuperación Rápida Lenta. Confusión poscrítica
Frecuencia Ocasional Variable
Factoresprecipitantes
Bipedestación prolongadadolor, micción, tos, emoción,hambre,etc
Privación de sueño, drogas, alcohol, lucesintermitentes, hiperventilación, etc.
dromo Fenómenos visuales oauditivos, palidez,sudoración
Auras: olfatoria, gustatoria, alucinacionesAuditivas o visuales, sensacionesepigástricas, fenómenos dismnésicos, …
Automatismos No Posibles: oroalimentarios, manuales,Conductuales, etc.
rdida deconciencia
Flacidez con o sin brevesSacudidas mioclónicas (raroopistótonos)
Grito, sacudidas tónico-clónicas,Mordedura de lengua, incontinencia
Incontinencia Rara Habitual
ísico Raro Frecuente
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CRISIS COMICIAL EN URGENCIAS
¿Qué hago? Triage � Nivel I,II,III
Monitorización de constantesUbicación
FASE TIPO DE CRISIS
Convulsiva o motoraPostcrítico
Recuperación 100%
GeneralizadaParcialClusterStatus
Medidas soporte:-Monitorización y estabilización ctes: glucemia capilar, TA, Fc, Tª, Sat.O2-Canalización de 2 vías periféricas de grueso calibre.-Pruebas complementarias: hemograma, bioquímica, coagulación, GAV, sistemático y tóxicos en orina, niveles farmacológicos FAEs (si procede), RX, ECG, TAC, PL.
- HªC in situ- Testigos- Gestor
informes- Exploración
física general y neurológica exhaustiva y periódica
DIAGNÓSTICO
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¡RECORDAD LA OBLIGATORIEDAD DE TAC ANTES DE PUNCIÓN LUMBAR!
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Causas CE secundarias
Lesiones estructurales
TCEIctusTumores, Malformaciones.Cirugía
Alteraciones Tóxico y/ómetabólicas
Deprivación de alcohol o drogas (BZD)
Fármacos: imipenem, neurolépticos, insulina, hipoglucemiantes, isoniacida, teofilina
Hiper/hipoglucemia, hiper/hipo Na+, hipocalcemia,hipotiroidismo, uremia
EclampsiaInfecciones del SNC
Meningitis, Encefalitis, Toxoplasmosis,etc
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CRISIS COMICIAL EN > DE 65 AÑOS SECUNDARIA A ICTUS.
En el tratamiento de SE en ancianos (Ictus) se
evitar la sedación, así como otros efectos
adversos e interacciones farmacológica.
En ancianos, las benzodiacepinas tienen efecto
sedante y aumentan el riesgo de sobreinfección
respiratoria.
Fenitoína puede provocar hipotensión,
alargamiento del QT en ECG y otras arritmias,
ás de interaccionar negativamente con la
mayoría de FAEs.
Valproato en ancianos altera la agregación
plaquetaria y puede provocar encefalopatía
tica por aumento de amonio, también
interacciona negativamente con muchos
medicamentos.
El 60% de Status Epiléptico (SE) en ancianos
son de causa vascular.
Mortalidad de SE en >80 años es del 50%
SE sintomático agudo en paciente con ictus
aumenta la mortalidad.
La mortalidad asociada a SE aumenta si dura
> 60’ y si es ACV hemorrágico Vs. Isquémico
Forma más frecuente de SE en relación con
ICTUS agudo es la tónico-cló
generalizada.
Fenobarbital, Valproato, Levetiracetam,
Brivaracetam, Fenitoína y Lacosamida
tienen presentación endovenosa y pueden ser
utilizados en Urgencias.
¡Precauciones!
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Tumores que expresan
canales de sodio.
Mama
Cérvix
Ovario
Leucemia
Próstata
Colon
Carcinoma de Piel
Linfoma
Melanoma
Neuroblastoma
Glioma
Mesotelioma
Microcítico Pulmón
Macrocítico de pulmón.
Tumores que expresan
canales de sodio.
Mama
Cérvix
Ovario
Leucemia
Próstata
Colon
Carcinoma de Piel
Linfoma
Melanoma
Neuroblastoma
Glioma
Mesotelioma
Microcítico Pulmón
Macrocítico de pulmón.
CÁNCER Y EPILEPSIA. CRISIS COMICIAL EN PACIENTE ONCOLÓGICO DESDE URGENCIAS
* Fenobarbital, Valproato, Levetiracetam, Fenitoína y Lacosamida tienen presentación endovenosa y pueden ser utilizados en Urgencias.
oElegir inicialmente FAEs de bajo poder de interacción.
oCuidado con aquellos FAEs sensibles a quimioterápicos.Levetiracetam sensibiliza a temozolamida.Valproato: inhibición de desacetilasas.
ALTO PODER INTERACCIÓN
MODERADO PODER INTERACCIÓN
BAJO PODERINTERACCIÓN
FENOBARBITALFENITOÍNA
VALPROATOCARBAMAZEPINA
LAMOTRIGINAESLICARBAZEPINA
PERAMPANEL
TOPIRAMATOLEVETIRACETAMBRIVARACETAM
ZONISAMIDALACOSAMIDAGABAPENTINAPREGABALINA
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Pro
toco
lode
Act
uaci
ónde
lSer
vici
ode
Urg
enci
asde
lHC
UV
alla
dolid
ISB
N 9
78-8
4-16
270-
88-0
TRATAMIENTO
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Midazolam IM: 10 mg.>40 kg. o 5 mg <40 kg.Lorazepam IV: 0.1 mg/kg/dosis, máximo de 4 mg./dosis, puedes
repetir dosis una vezDiazepam IV: 0.15-0.2 mg/kg/dosis, máximo de 10 mg/dosis, puedes repetir
dosis una vez
Fosfenitoína IV: 20 mg. PE/kg, máximo 1500 mg. única dosisÁcido valpróico IV: 40 mg/kg máximo 3000 mg. única dosisLevetiracetam IV: 60 mg/kg, máximo 4500 mg. única dosisLacosamida? 600mg, única dosis (estudio pivotal reciente en USA)
Tracy Glauser, MD,1 Shlomo Shinnar, MD, PhD,2 David Gloss, et. al. (2016). Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1 (January/February) 2016 pp. 48–61. Accessed February 26, 2016
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NOVEDADES
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For adults presenting with an unprovoked first seizure, immediate AED therapy as compared with no treatment is likely to reduce absolute risk by about 35% for a seizure recurrence within the subsequent 2 years (1 Class I study, 4 Class II studies) but might not affect quality of life (QOL) (1 Class II study).
Current guideline. Endorsed by the American Neurological Association and the World Federation
of Neurology.
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oCrisis comicial = urgencia vital.
oStatus epiléptico = emergencia vital.Recordar Tº1 � Tº2.
oEvitar infravaloración e infradiagnóstico = protocolización extrahospitalaria/hospitalaria/multidisciplinar.
o¡Novedad! Brivaracetam.
oPoliterapia si es necesario.
oAdecuado uso de fármacos: rapidez, seguridad, eficacia, sin interacciones ni efectos adversos.
Recordar “bajo perfil” de Lacosamida y Levetiracetam, sobre todo en pacientes pluripatológicos y polimedicados en pacientes oncológicos o situaciones clínicas como Ictus.
CONCLUSIONES
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RUEGOS Y PREGUNTAS
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http://www.diariodeleon.es/noticias/saludybienestar/somos-mucho-mejoresserie-televisiva-urgencias_686526.html
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BIBLIOGRAFÍA
� Actualización del manejo de la crisis comicial en urgencias; protocolo de actuación del servicio de urgencias del HCU Valladolid; Dr. Raúl Alonso Avilés (L.E.A Urgencias HUV).
� Definición y Clasificación del Status Epiléptico (SE) según la Fuerza de Trabajo en este tema de la ILAE, publicado en septiembre de 2015 en la revista Epilepsia. (Epilepsia :1–9, 2015 doi: 10.1111/epi.13121).
� L. Jiménez Murillo, F. Javier Montero Pérez. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4ª ed.
� Vázquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Guía de actuación en Urgencias. 4ª ed. Coruña: Ofelmaga; 2012.