Manejo de la depresión en Atención Primaria

Rosalía Gómez RuizResidente MFyC

Centro de Salud Tomelloso II

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Conceptos Salud Mental: Capacidad del individuo para

tolerar, contener y elaborar el sufrimiento mental de modo que contribuye a aumentar su capacidad de pensar y comprender y afrontar nuevas situaciones.

Tristeza : es un sentimiento normal y llega a ser patológico en fx de su duración, intensidad y grado de interferencia en la conducta y en la vida cotidiana de la persona

Depresión: síndrome o agrupación de síntomas donde predominan los síntomas afectivos (tristeza)

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Epidemiologia

Problema de salud importante en ATPrevalencia depresión mayor : 14.3

Mas de 1/3 no son diagnosticados y 2/3 no reciben el tto especifico

Preocupación por el sobre diagnostico de depresión, por el uso excesivo e inadecuado de AD y medicación en situaciones de malestar psicológico

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Causas de la Depresión

1- Factores Genéticos2- Alteración en NT:Serotonia,NA,DP3- Psicosociales 4- Enfermedades orgánicas:

neurologicas,endocrinas,CV, reumatológicas, infecciosas, oncológicas

5- Fármacos: antiinfecciosos, toxicas, hormonas, psicofármacos

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Síntomas Clínicos

1-Sintomas Psicológicos:-afectivos: tristeza y humor depresivo

-cognitivos :enlentecimiento pensamiento y negatividad-Conductuales: inhibitoria motora

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2-Sintomas Somáticos:-TD: astenia, anorexia, aumento apetito,

perdida de peso, diarrea/estreñimiento.

-Sueño: disminución duración, despertar precoz, insomnio conciliación y mantenimiento, hipersomnia

-Sexual: disminución del deseo, anorgasmia, disfunción eréctil

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3-Alteracion Ritmo biológicos:

- Alteración del ritmo circadiano con empeoramiento matutino y mejoría vespertina

- Inicio y reagudización en primavera y otoño

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Estado de animo y tono afectivo Pensamiento

Actividad ManifestacionesPsicomotriz somáticas

Clínica

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Criterios diagnósticos Según CIE-101-duracion mínima 2 semanas2-no atribuible al abuso de sustancias

psicoactivas o tono mental orgánico3-sd somático(perdida de interés, ausencia

relac emocional o sexual, empeoramiento matutino, enlentecimiento motor o agitación, perdida de apetito, perdida de peso ..)

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Criterios DSM-IV-TR1-estado de animo depresivo2-disminucion de interés o placer en todas o casi todas

las actividades3-perdida importante de peso o ganancia4-insomnio o hipersomnia5-agitacion o enlentecimiento psicomotor6-fatiga o perdida de energía7-sentimientos de inutilidad o culpa inapropiados.8-disminucion capacidad para pensar y concentrar9-pensamientos recurrentes de muerte y suicidio

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Entrevista Clínica

1-Cribado2-Historia Clínica3-Caracteristicas de la entrevista4-Exploracion y pr.complementarias5-Subgrupos en trastorno depresivo mayor

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1-Cribado Sospecha en grupos de alto riesgo - antec depresión - enf físicas o invalidante - problemas de salud mental 2 preguntas: durante las ultimas 2 s - ¿Se ha sentido decaído, deprimido o ¿Se ha sentido decaído, deprimido o desesperado ? TRISTEZAdesesperado ? TRISTEZA- ¿Se ha sentido con poco interés o - ¿Se ha sentido con poco interés o placer en hacer cosas ? ANHEDONIAplacer en hacer cosas ? ANHEDONIA

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2-Historia clínica

- Antec. familiares y personales- Personalidad Previa- Revisión de medicamentos- Enfermedad actual- Evaluación del riesgo de suicidio

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3-Caracteristicas de la entrevista

Método para la detección de la depresión

Realizar preguntas especificas respecto al criterio diagnostico

1-Empatia, ambiente tranquilo y relajado.2-Realizar preguntas abiertas para abordar

problemas de su vida y verbalizarlas3-Adaptarse a su nivel cultural4-Postura abierta y atención necesaria5-No interrumpir al paciente

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4-Exploracion Física

-Aspecto y actitud del paciente -Exploración general

-Exploración Complementaria

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5- Subgrupos de la depresión

Psicótico: alucinaciones y delirios.

Melancólico: anteponía.

Atípico: animo reactivo, hipersomnia, pesadez miembros, hiperfagia / aumento de peso, sensibilidad al rechazo.

Estacional

Psicosis/postparto16

Tratamiento

Fases :-F. Aguda: remisión y restablecer la capacidad

funcional del paciente.6-8 semanas

-F. Continuación: mantener la respuesta terapéutica y evitar la recaida.16-20semanas

-F. Mantenimiento: evitar la aparición de nuevo episodio. (previos o crónico)

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Tratamiento Estilo de vida: Ejercicio físico, sueño, alimentación

Psicoterapia: Terapia Cognitiva- conductual Cuadros leves o moderados

Fármacos: Proporcional a la gravedad de la clínica

1º- Depresión moderada o grave.2º- iniciar con ISRS usando la dosis mínima eficaz y

revisar en las primeras semanas (riesgo suicidio)3º- duración 6-9 meses si episodio unico,sino 2 años4º- retirada gradual durante mínimo 4 semanas5º -episodios psicóticos graves : TEC

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Fármacos antidepresivosISRS:- Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,

sertralinaHeterociclicos:- Amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, trimipamina,

nortriptilina, maprotilinaInhibidores recaptacion DA y NA :- Bupropion Inhibidores recaptacion serotonina y NA:- VenlafaxinaModuladores Serotonina:- Trazodona y NefazodonaIMAO:- Irreversibles selectivos y reversiblesModuladores de la Serotonina y NA:- Mirtazapina 19

Efectos secundarios

IRSR: - Sertralina: diarrea

- Paroxetina: sedación, disfunción sexual y ganancia peso

- Fluoxetina: insomnio,ansiedad,agitacion

- Fluvoxamina : mayor sedación

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Antidepresivos dual- Duloxetina y Venlafaxina : incremento TA

ATC- Amitriptilina y trimipramina : sedacion y mayor

riesgo de alteración en la conducta cardiaca- Mianserina : menor riesgo de cardiotoxicidad

IMAO, el consumo de alimentos que contengan tiamina o fcos simpaticomiméticos o dopaminergicos puede dar crisis HTA

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Casos Específicos

Clínica depresiva intensa : Venla axina depresiva muy grave : Imipramina inhibitoria : Fluoxetina, IMAO ansiedad : Paroxetina obsesiva : Fluvoxamina, citalopram, escitalopram, clomipramina atipica: IMAOSintomas asociados: - Dolor concomitante : Duloxetina - Insomnio: Venlafaxina o mirtazapina - T. Alimentacion:Fluoxetina, paroxetina, mirtazapinaToxicómanos: trazodona ( disminuye craving) 22

Insufcia Renal: Sertralina y evitar citalopram y escitalopram

Insufcia Hepatica: Citalopram y escitalopram

Insufcia Respiratoria : evitar ATC y sedantes. Fluvoxamina contraindicado si toma teofilina

Insufcia Cardiaca: contraindicados triciclicos

IAM, angor o angina inestable: sertralina

Diabetes: evitar ATC por aumento de peso e hipoglucemias,Fluoxetina interacciona con ADO e insulina

Glaucoma: usar ISRS, mirtazapina y trazodona

Ulcus peptico, colon irritable : amitriptilina

Demencia: ISRS,mirtazapina, trazodona.

Parkinson : amitriptilina,nortriptilina, sertralina, mianserina 23

Depresión en el anciano

Abordaje biopsicosocialValoración facultades físicas Mayor posibilidad de suicidioIndicación ISRS como 1º elección ( no

fluoxetina por su vida media mayor)Citalopram, escitalopram, sertralina y

venlafaxinaATC se acumulan en tej graso, aumenta la

concentracion del fco libre en sangre y aumenta los tóxicos.

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Depresión en Adolescentes

Indicado la FluoxetinaSeguimiento exhaustivo : > riesgo

suicidioSeguimiento semanal durante los 4

primeros meses e ir reduciéndolaEducar a las familias en el cuidado y

vigilancia en los primeros meses.

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Depresión en embarazo

La desesperanza favorece la mala aceptación y tiene efectos en el feto

Psicoterapia+ Fcos :ISRS, (fluoxetina)

No efectos teratogenicosSufre el síndrome retiradaSe usara la dosis mínima eficaz.

Ana Lópeza Antònia Agustía. Seguridad de los fármacos antidepresivos durante la gestación. Med Clin (Barc) 2000; 114: 354-355

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