Manejo De La Hipertensión Intracraneal
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MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Dr. Michael H. Eduardo KesslerEspecialista en Medicina Crítica y Terapia IntensivaLa Paz – Bolivia- Junio 2016
CENTRO MÉDICO ESPECIALIZADO (CEMES) ACTUALIZACION EN MANEJO
DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO
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El objetivo del manejo del paciente con una Lesión Cerebral Aguda es brindar el mejor soporte hemodinámico y neurológico que permita el restablecimiento del cerebro agredido y que prevenga la Lesión Cerebral Secundaria.
Introducción
Peter J.D. Andrews. Potential end points of treatment after acute brain injury: should we be using monitors of metabolism; Current Opinion in Critical Care 2003, 9:83–85
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El cerebro pese a representar el 2% del peso corporal: Metabolismo representa el 8% MCT. Consume 20% del O2 (3.5 ml/100g/tejido cerebral/min). Consume 25% de la glucosa (5 mg/100 g/tejido
cerebral/min). FSC 50-55 ml/100 g tejido cerebral/min. PPC oscila en el rango de 50-150 mmHg.
Introducción - Hemodinamia cerebral
Bugedo G et al, Soporte ventilatorio en neurointensivo. En Castillo L, et al; Cuidados Intensivos Neurológicos: 2014.
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Encéfalo
Regulación metabólica
Autorregulación
Regulación CO2
Fisiología: Regulación del FSC
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Hiperemia: FSC/CMRO2 Oligoemia: FSC/CMRO2
Factores implicados:(Adenosina, oxido nítrico, potasio, Ph, endotelinas).
Fisiología: Regulación metabólica
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Fisiología: Autorregulación cerebral
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
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Reactividad vascular PaCO2 pH
Acidosis - pH
Alcalosis - pH
Fisiología: Reactividad al CO2
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SISTEMICOS
Hipoxia Hipotensión
HipercapneaHipertermia
Hiper/hipo glucemia
Anemia
Hiper/hipo natremia
LOCALES
HIC Edema
Convulsiones Vasoespasmo
HiperemiaHematomas
tardios
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
FSP: Lesión secundaria
NEUROPROTECCIÓN
FISIOLÓGICA
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PAM PAM PPC PPC
PIC Vasodilatación PIC Vasoconstricción
VSC VSCDaley et al. Plateau Waves: Changes of cerebrovascular pressure transmission. Acta neurochir suppl. 2005; 95: 327 - 332
FSP: Cascadas de RosnerAutorregulación
preservada
Czosnyka M et al. Age, intracranial pressure, autoregulation, and outcome after brain injury. J Neurosurg 2005 Wintermark M et al. Cerebral vascular autoregulation assessed by perfusion-CT in severe head trauma patients; J Neuroradiol 2006
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PAM PAM PPC PPC
PIC Vasodilatación PIC Vasodilatación
VSC VSCDaley et al. Plateau Waves: Changes of cerebrovascular pressure transmission. Acta neurochir suppl. 2005; 95: 327 - 332
Fisiopatología: Controversia
Czosnyka M et al. Age, intracranial pressure, autoregulation, and outcome after brain injury. J Neurosurg 2005Wintermark M et al. Cerebral vascular autoregulation assessed by perfusion-CT in severe head trauma patients; J Neuroradiol 2006
Autorregulación alterada
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Pre
sión
Volumen
Tejido Cerebral 1200 ml (70%)Constituido por glias, neuronas y intersticio.
L.C.R. 150 ml (15%).Producción 20 ml/hs.
Vol. Sanguíneo 150 ml (15%). 70 % en el sistema venoso.
INFLUENCIAS SOBRE LA PIC – FISIOPATOLOGÍA HICDoctrina de Monroe - Kelly
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FSP Hipertensión intracraneal
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015Ropper Allan, Hyperosmolar therapy for raised intracranial pressure; N Eng J Med: 2012
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FSP Hipertensión intracraneal La HTIC tiene 2
efectos deletéreos(1) Descenso de la
PPC – Isquemia.(2) Efecto de masa -
generación de hernias cerebrales.
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
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Herniación subfalcial: por debajo de la hoz del cerebro
Herniación Uncus: a través de la hendidura del tentorio
Herniación Transtentorial: desplazamiento cráneo caudal (descendente)
Herniación Amigdalar: a través del foramen magno
Herniaciones externas
FSP Hipertensión intracraneal
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FSP: Cascadas moleculares
Rosenfeld J et al, Early Management of Severe Traumatic Brain Injury; Lancet 2012
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Etiología - Hipertensión intracraneal
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
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Etiología – Lesion primariaContusió
n cerebral
Edema cerebral
AVE isquémico
Hidrocefalia
AVE hemorrágicoHSA
Hematoma extradural
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MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
1) Período inicial de resucitación2) Medidas generales de soporte
3) Tratamiento específico- 1er nivel- 2do nivel
- Otros tratamientos
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Período inicial de resucitación
ABCDE:- Vía aérea permeable.- Ventilación adecuada.- Circulación.- Neurológico.- Exposición.
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Período inicial de resucitaciónMantener estado de euvolemia:-Sol. Salina 0,9% o soluciones hipertónicas al 3 o 7,5%.-Combinación con coloides.-Sol. hipotónicas de dextrosa están contraindicadas.
Control inmediato de convulsiones con diazepam 0.1 – 0.15 mg/kg IV.
Valores de Hto alrededor del 30% y de Hb alrededor de 10 g/dl.
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
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LESION CEREBRAL AGUDA
UrgenciasABCDE reanimación InterconsultaNeurocirugía
TC de cerebro
Lesión quirúrgica Lesión no quirúrgica Normal
Quirófano Clínicasugerente
Clínica dudosa
UTI Observar en UTIN
Manejo específico
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Medidas generales de soporteCabecera a 30º.Sedo-Analgesia (midazolam 0,03 – 0.2 mg/kg/h + fentanil).Profilaxis de convulsiones por 1 semana – (fenitoina) (Evi II).Evitar hipo – hiperglucemia.Evitar hipo - hipernatremia
Control de la hipertermia Evitar la hipotensión (PAS > 90
mmHg), se recomienda noradrenalina.
En caso de hipertensión labetalol - (NTG o nitroprusiato).
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
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Objetivos sistémicos y cerebrales
SatO2 Igual o > de 95%. PaCO2 entre 26 - 30 mmHg. PAM igual o > 90 mmHg, evitar PAS < 90 mmHg (Evi II) PIC < 20 mmHg. PPC > 70 mmHg. (Evi II) evitar < 50 mmHg (Evi III) Hemoglobina igual o > 10g/dl. Glucemia < 150 mg/dl. Temperatura entre 36,7 a 37,2º C.
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Cuando monitorizar la PIC y tratar la HIC? GCS 3-8 y reanimación
adecuada con TC anormal (Evi II).
TC normal con 2 o más de los sgtes: (Evi III). Edad mayor de 40 años. Deficit neurológico focal uni
o bilateral. PAS < 90 mmHg
Las elevaciones de la PIC debén tratarse cuando esté por encima de 20 mmHg
(Evi II). Se puede combinar la clínica
con la TC y la PIC para inicío del tratamiento (Evi III).
Guidelines for de management of severe traumatic brain injury: 3er Edition: Brain Trauma Fundation and, AANS, CNS (Joint section on neurotrauma and critical care; 2007
![Page 25: Manejo De La Hipertensión Intracraneal](https://reader038.fdocumento.com/reader038/viewer/2022102703/58ee88df1a28aba2028b4685/html5/thumbnails/25.jpg)
Manejo específico: Manitol vs Sol. Hipertónicas NaCl
Conclusión: 112 pacientes con 184
episodios de HITC Reducción de la PIC 15% a
favor de las Sol. hipertónicas
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Manejo específico: Corticoides – BarbitúricosCorticoides: Barbitúricos:
Roberts I et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial) randomised placebo – controlled trial; Lancet 2004.Guidelines for de management of severe traumatic brain injury: 3er Edition: Brain Trauma Fundation and, AANS, CNS (Joint section on neurotrauma and critical care; 2007
![Page 27: Manejo De La Hipertensión Intracraneal](https://reader038.fdocumento.com/reader038/viewer/2022102703/58ee88df1a28aba2028b4685/html5/thumbnails/27.jpg)
Manejo específico: Hipotermia
Conclusión: La hipotermia asociada
a cuidado estándar, no se asocia a mejores resultados en comparación al cuidado estándar solo.
![Page 28: Manejo De La Hipertensión Intracraneal](https://reader038.fdocumento.com/reader038/viewer/2022102703/58ee88df1a28aba2028b4685/html5/thumbnails/28.jpg)
Hiperventilación
Poca M, Sahuquilo J et al, The treatment o intracranial hypertensio. Algorithm and first level therapeutic measures. En Godoy D, Intensive Care and Neurology and Neurosurgery: 2013
Aumento CO2(Acidosis)
Disminución CO2(Alcalosis)
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Craniectomía descompresivaConclusión: La CD en HIC refractaria
disminuye PIC y estadía en UCI, pero se asocio a más resultados desfavorables (Muerte, Est. Vegetativo y discapacidad severa)
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Craniectomía descompresiva
Conclusión: La hemicraniectomia
aumenta la sobrevida sin discapacidad severa.
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Drenaje ventricular externo
Smith E, Amin Hanjani, Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults; Uptodate: 2015
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Monitoreo de PIC - Clínica e imágenes
![Page 33: Manejo De La Hipertensión Intracraneal](https://reader038.fdocumento.com/reader038/viewer/2022102703/58ee88df1a28aba2028b4685/html5/thumbnails/33.jpg)
Monitoreo de PIC - Clínica e imágenes
![Page 34: Manejo De La Hipertensión Intracraneal](https://reader038.fdocumento.com/reader038/viewer/2022102703/58ee88df1a28aba2028b4685/html5/thumbnails/34.jpg)
Monitoreo de PIC - Clínica e imágenes Conclusión: En TEC grave el manejo
con objetivo de PIC igual o menor a 20 mmHg, no es superior al manejo guiado por clínica e imágenes.
![Page 35: Manejo De La Hipertensión Intracraneal](https://reader038.fdocumento.com/reader038/viewer/2022102703/58ee88df1a28aba2028b4685/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Manejo De La Hipertensión Intracraneal](https://reader038.fdocumento.com/reader038/viewer/2022102703/58ee88df1a28aba2028b4685/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Manejo De La Hipertensión Intracraneal](https://reader038.fdocumento.com/reader038/viewer/2022102703/58ee88df1a28aba2028b4685/html5/thumbnails/37.jpg)
A CONSENSUS- BASED MANAGEMENT PROTOCOL FOR THE TREATMENT OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY IN THE ABSENCE OF INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING
![Page 38: Manejo De La Hipertensión Intracraneal](https://reader038.fdocumento.com/reader038/viewer/2022102703/58ee88df1a28aba2028b4685/html5/thumbnails/38.jpg)
Evitar el “Insulto Secundario”
Mejora el pronóstico. Lo que constituye la
mejor Neuroprotección que
podemos realizar