Manejo de liquidos intraoperatorio en niños
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MANEJO DE LÍQUIDOS EN NIÑOS IntraoperatorioSUSTENTANTE: DR. J. GERAMEL DE LA CRUZ RII
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OBJETIVOS
La terapia de líquidos parenterales tiene varios propósitos : Suplir agua y crear bastante volumen para
excretar solutos. Remplazar pérdidas insensibles de agua.
Suplir las necesidades de vitaminas y
minerales
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CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Composición del cuerpo: El agua corporal total es la suma del líquido intracelular y el líquido extracelular (plasma y líquido intersticial). El ACT disminuye durante el primero y segundo
año de vida por un aumento en el tejido graso (que posee menor contenido de agua).
El agua constituye: 80% del peso corporal en el prematuro 75% en el neonato 65% al año de edad siendo mayor que en el adulto hombre (55%) o
mujer (45%).
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La distribución líquido intracelular y extracelular cambia durante el primer año de vida.
↓ LEC 40% a 20% del
peso corporal
↑ LIC de 35% a 40%
en los primeros 3 meses y entonces
permanece estable.
Al año de edad la
proporción de masa corporal
en cada compartimiento es la misma
que en el adulto.
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Función Renal Madura rápidamente en las primeras semanas
después de nacer. Al final del primer mes la función renal está 80-
90% madura 8 a 9 meses la madurez es casi completa o sea
que hasta esta edad, una consideración especial debe ser dada al manejo de líquidos.
Tasa de filtración glomerular en el neonato es el 25%-30% de la del adulto.
En las dos primeras semanas tiene un aumento al 60% hasta alcanzar a los 2 años la RFG máxima.
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Función Renal
Un adulto concentra 1000 a 1400 mOsm/kg mientras que un infante puede concentrar
solamente 450-600 mOsm/kg durante la primera semana de vida.
Neonatos también tienen un más bajo umbral para la glucosa. Niveles de glucosa levemente elevados pueden producir glicosuria y diuresis osmótica.
Tienen mayor área de superficie corporal que el adulto lo cual significa que hay mayor área para perder líquidos por evaporación.
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA.Historia clinica
Tiempo de ayuno Frecuencia y volumen de orina Presencia y duración del vómito Historia de fiebre Sudor o diarrea Presencia de enfermedades como obstrucción
intestinal Diálisis renal Drenaje de tubos a tórax Sonda nasogástrica Ascitis
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Examen físico
Pruebas de laboratorio Turgencia del tejido Grado de sequedad o humedad de las
mucosas Estado de las fontanelas y ojos Estado de alerta (irritabilidad y coma) Peso corporal antes y durante la
enfermedad Taquicardia Fiebre Hipotensión Edema pulmonar
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Cambios circulatorios dependientes de la edad.
R. NACIDO 1 AÑO 5 AÑOS ADULTO
Frec. Cardíaca (latid./min.) 130 120 100 75
Pres. Sistólica (mm. Hg.) 65-80 95-105 105 125
Pres. Diastólica (m.m. Hg.) 50-60 60-70 60-75 75
Consumo de Oxíg. (ml./kilo/min) 6 5 6 3 Volumen Sanguíneo (ml/kilo) 85-90 80 75 65
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Deshidratación Se debe determinar de la siguiente
forma: Deshidratación leve (menor de 5%) :
pobre turgencia tisular y mucosas secas.
Deshidratación moderada (10%-15%) : Fontanelas hundidas y taquicardia.
Deshidratación severa (15%-20% ): Hundimiento de ojos e hipotensión que puede
resultar en coma. La deshidratación debe corregirse antes de la inducción de la anestesia.
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Ayuno El propósito es:
Disminuir el volumen gástrico en el momento de la inducción
El riesgo de regurgitación y la severidad de la neumonitis por aspiración pero el ayuno puede producir en los niños hipoglicemia y
deshidratación.
Se recomienda dar líquidos claros 3 ml/kg (150 ml) dos horas antes del procedimiento quirúrgico resulta en un volumen residual gástrico igual al volumen y pH de un niño con ayuno (6-8 horas) Ventajas: menos irritacion (menos hambre y sed), menos
deshidratado, presenta menos hipotensión durante la inducción inhalatoria y tiene menos hipoglicemias significantes
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MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS
El objetivo es:Remplazar el déficit de líquidos
preoperatorioRemplazar las pérdidas de líquidos
durante el intraoperatorio Pérdidas por el trauma quirúrgico
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CÁLCULOS NECESIDADES LÍQUIDOS
Liquidos de mantenimiento.+
Déficit preoperatorio (ayuno).+
Pérdidas insensibles.+
Pérdidas sanguíneas.+
Otras: diuresis, SNG
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CÁLCULOS NECESIDADES LÍQUIDOS
Líquidos de mantenimiento (LM):
0-10kg = 4 ml/kg/hr.10-20kg = 2 ml/kg/hr.>20kg = 1 ml/kg/hr.
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Ayuno
El déficit se calcula multiplicando las horas de ayuno por 4ml/Kg y la suma total se divide para pasar 50% en la primera hora y el otro 50% en las siguientes 2 horas.
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Pérdidas insensibles
Pérdida por piel 7ml/kg/día. Pérdida por vía respiratoria 5ml/kg/día.
Lo práctico es considerarlos 12ml/kg/día ó 0,5ml/kg/juntos y utilizar
Pérdidas Anormales de Agua: Por Hiperventilación: 150ml/cada 5
respiraciones /minuto por encima de la frecuencia respiratoria normal (15 resp./minuto).
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Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas
Kilogramo de peso así: 0-10 kg = 100 kcal/kg/dia 10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre
los 10 kg pero menor que 20 kg 20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por
cada Kg sobre los 20 kg
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Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas Neonato por cada 100 calorias consumidas se estima que 67 ml de agua se necesitan para la excreción de solutos y se pierde por orina. 50 ml se asocian con pérdidas insensibles (piel
y respiración) 17 ml/100 kcal se producen por oxidación. El infante necesita 100 ml de agua por cada
100 kcal.
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Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas
Un niño de 10 kg requiere de 100 kcal/kg./dia de energía y 100 ml/kg/dia de agua. (1 ml por kcal)
Llevando esto en una base horaria: 0-10 kg = 4 ml/kg/h de líquidos 10-20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/h sobre los 10 kg pero menor que 20 kg >20 kg = 60 ml + 1 ml/kg/h
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Requerimientos de líquidos con base en las necesidades calóricas Ajustes: En caso de fiebre aumenta los
requerimientos calóricos 12% por cada grado centígrado de aumento
Hipotermia que disminuye los requerimientos 12% por cada grado.
Estadios hipermetabólicos como el hipertiroidismo aumentan los requerimientos calóricos 25% a 75%
Estadios hipometabólicos disminuyen los requerimientos 10 a 25%.
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Pérdidas intra-operatorias al tercer espacio
Trauma quirúrgico Trauma masivo Quemaduras Infecciones Procedimiento quirúrgico
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Pérdidas intra-operatorias al tercer espacio
Cirugías superficiales o leves: 4 ml/kg/hora.
Cirugías intracavitarias con moderada manipulación quirúrgica (cirugía torácica): 6 ml/kg/hora.
Cirugía intraabdominal: 10-15 ml/kg/ hora.
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PÉRDIDAS SANGUÍNEAS
El volumen sanguíneo varía de acuerdo a la edad así:
- Prematuros: 90-100 ml/kg. - Infantes a término: 80-90 ml/kg. - Niños < de 3 meses: 70-80 ml/kg. - Niños > 1 año: 70 ml/kg
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Pérdidas permisibles
Se calculan con base en el hematocrito asi :
- PSP = volemia x (hto del paciente - hto mas bajo aceptable)/prom de hematocrito.
- Prom de hcto = hto del paciente + hto más bajo aceptable/2.
Algunos dividen no por el promedio sino por el hto del paciente.
Se acepta un hematocrito de 28% como el mas bajo. En el neonato 40% es el mas bajo aceptado.
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Reemplazo
Este déficit se remplaza al dar mitad del volumen calculado en la primera hora y 1/4 en la 2 y 3 hora, remplazándose el déficit totalmente en las primeras 3 horas
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Remplazo Coloides (albúmina al 5%) se remplaza ml x ml
Cristaloides se restituyen 2.5-3 ml por ml de pérdida de sangre.
Remplazo de 5:1 es necesario en pacientes en shock pero puede ser excesivo para pacientes con tejidos bien perfundidos y puede resultar hipoproteinemia.
Se puede sustituir con coloides o cristaloides hasta alcanzar las pérdidas permisibles, pero a partir de ese momento se necesita continuar con remplazo sanguíneo.
Si el htc del px está “border line” o una pérdida de líquidos es anticipada o si la cirugía es intracraneana, cardíaca o involucra vasos mayores, el remplazo se realiza casi desde el inicio con sangre.
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Requerimientos de Electrolitos
Sodio: Neonatos a partir de las 24 horas de vida 2-
3mEq/kg/día. Lactantes y niños mayores 3-5 mEq/Kg/día
Potasio: Neonatos a partir de las primeras 24 horas
de vida 1-2 mEq/kg/día Lactantes y niños mayores 3-5 mEq/kg/día.
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