Manejo de los corticoides en la prÁctica clínica
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MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Mª Elena Jiménez Borillo
MIR 4 MFyC
Tutora: Mª José Monedero Mira
24 Septiembre 2013
C.S. Rafalafena
Introducción:
• Corticoides: Efermedades alérgicas, inflamatorias, inmunológicas y neoplásicas.
• Eficaces y beneficiosos.
• Correcta utilización.
• Tener en cuenta: – Equivalencia
http://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/corticoides.htm– Vida media en sangre.– Potencia.– Efectos secundarios.
Elección del fármaco:
Fisiología:
• A partir del colesterol.
• Medula suprarrenal: produce adrenalina. • Corteza suprarrenal: 3 zonas , 3 funciones:
– Zona glomerular Mineralocoricoides (aldosterona)– Zona fascicular Glucocorticoides (cortisol) – Zona reticular Hormonas sexuales (testosterona)
• Transporte plasmático: • Libre: 10% • Unido a proteinas transportadoras (albumina y CBG).
• Vida media del cortisol: 70-120 min.• Acción en los tejidos : 8/-12 h.
• Excreción : renal.
Glucocorticoides:
Promueven el metabolismo intermedio:
– > glucogenenesis.– > catabolismo
proteinas.– > lipolisis.
• Resistencia al estrés:
(hiperglucemia , Aumento TA)
• Células sanguíneas en plasma: (leucocitosis, disminuye eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos)
• Acción antiinflamatoria (< respuesta inflamatoria)
• Otras: • Inhibe formación TSH.• GH: aumenta su
producción.• Dosis altas estimulan la
producción de pepsina y ácido gástrico lo que exacerba las úlceras péptidas.
• SNC influye en el estado de ánimo.
• Óseo: pérdida de osteocitos
Acción mineralocorticoide:
• Controlan el volumen de agua y la concentración de electrolitos (Na-K).
• La aldosterona actúa sobre las células del túbulo renal causando reabsorción de sodio, bicarbonato y agua y eliminación de K.
Principios de prescripción:
• 1. Preguntarnos: ¿Evidencia de la eficacia?, ¿ terapias alternativas?
• 2. Determinar objetivos de tratamiento: – Sustituir función suprarrenal – Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria,
insmunosupresor.
• Elegir un corticoide: – Emplear la mÍnima dosis durante el menor tiempo posible. – Según:
• potencia y duración de su efecto• efectos GC y MC• vía de administración• tiempo de tratameitno• Pauta (Dosis Y momento del día.)
• Efectos secundarios que podemos producir: supresion de ejhe Hipofisoadrenal, sindrome Cushing secundario, efectos tóxicos.
• Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis. • Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen complicaciones.• Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal
1. Objetivos de tratamiento: (indicaciones)
1-Terapeútica de sustintución:Insuficiencia suprarrenal
crónica/aguda Hiperplásia adrenal congenita.
2- Enf. Renales (S.nefrótico)
3- Enf. Alergicas:A- Asma bronquialB- Reacciones alérgicas
agudas
4- Enf. Piel
5 – Enf. Colágeno.
7 – Enf oculares (blefaritis alérgica, uveítis, coroiditis,iritis, conjuntivitis no infecciosa ni viral)
8- Enf. Hematologicas (Leucemias)
9- Enf. Digestivas
10- Edema cerebral
1,Objetivos del tratamiento:
Tratamiento sustitutivo:Pauta normal: 10-20mg 7h a.m. Hidrocortisona , 5-10mg a las 13h.
Tratamiento hiperpasia adrenal congenita: DXT o Metilprednisolona antes de acostarse inhibir ACTH.
Tratamiento crónico no sustitutivo: Como antiinflamatorio o inmunosupresor (Asma , CU, AR, Sdrm. nefrótico).
Metilprednisolona: (urbason R), Prednisona: (dacortin R).
Raramente se emplea la pauta alterna. Los que responden a esta estrategia no lo precisan.
Raramente se emplea la pauta alterna. Los que responden a esta estrategia no lo precisan.
Contraindicaciones:
• TBC pulmonar.• Úlcera péptica activa. • Psicosis.• Herpes ocular.• Infecciones sistémicas
fúngicas.• Osteoporosis.• Uso local en zonas
infectadas. • Embarazadas 1ert
trimestre y lactancia.
Principios de prescrición:
• 1. Preguntarnos: ¿hay evidencia de la eficacia del tratamiento que vamos a administrar?, ¿hay terapias alternativas?...
• 2. Determinar objetivos de tratamiento: – Sustituir función suprarrenal
– Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria, insmunosupresor.
• Elegir un corticoide: – Emplear la mínima dosis durante el menor tiempo posible. – Según:
• potencia y duración de su efecto• efectos GC y MC• vía de administración• tiempo de tratameitno• Pauta (Dosis Y momento del día.)
• Efectos secundarios que podemos producir: supresion de ejhe Hipofisoadrenal, sindrome Cushing secundario, efectos tóxicos.
• Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis. • Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen complicaciones.• Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal
2, Elección de un tratamiento:
2, Elección de tratamiento:Vía de administración:
• Administración sistémica:
– Oral: Absorción en 30 min. Elección para ttos crónicos.
– Endovenoso: elección para emergencias.
– Intramuscular: Errática.
• Administración local:
– Intra-articular: Absorción variable. Acetato de hidrocortisona tebutato de prednisolono, hexacetónido de triamcinolona.
– Tópica e inhalada: cuidado efectos sintémicos y locales.
Principios de prescrición:
• Preguntarnos: ¿hay evidencia de la eficacia del tratamiento que vamos a administrar?, ¿hay terapias alternativas?...
• 1,Determinar objetivos de tratamiento:
– Sustituir función suprarrenal
– Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria, insmunosupresor.
• 2,Elegir un corticoide:
– Emplear la mÍnima dosis durante el menor tiempo posible.
– Según:
• potencia y duración de su efecto
• efectos GC y MC
• vía de administración
• tiempo de tratameitno
• Pauta (Dosis Y momento del día.)
• 3, Efectos secundarios que podemos producir.
• Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis.
• Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen complicaciones.
• Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal
3, Efectos secundarios:
• Dosis diaria en mg/kg de peso.
10mg de Prednisona paraliza las glándulas suprarrenales.
Dosis > 1 mg/kg/día apenas tienen más efecto beneficioso, pero aumenta los efectos
indeseables. • Paciente. • Nutrición.
Factores influyen en los efectos secuntarios de los corticoides:
Empiezan desde el 1er: – disminución de las defensas.– El efecto psíquico.
Los demás efectos suelen aparecer a partir de un mes.
3,Efectos secundarios:
1. Supresión del eje hipófiso adrenal (> 30mg de hidrocortisona/24h/2-3s Medir cortisol matutino: si > 14,5mcg/dl recuperación adecuada.
2. Sindrome de Cushing .
3. Otros: - Inmunosupresión- Hiperglucemia- Gastritis, úlcera y sangrado GI.- Hueso : Osteoporosis, perdida del12 % de hueso 1er año,
3% anual posterior con 5mg/24h de prednisona, incidencia de fracturas *2 y *5 en columna.
SON DOSIS DEPENDIENTES AUMENTA CON LA DURACION DEL TTO.
3, Efectos secundarios:
- HTA, arterioesclerosis.
- Púrpura, acné, alopecia, altera la cicatrización…
- Musculo : atrofia y debilidad proximal.
- Trastornos psiquiatricos : psicosis , euforia, insomnio, inquietud.
- Ojos :catarata , glaucoma…
- Fertilidad.
- Embarazo: hendidura palatina.
- Local: Candidiasis oral, disfonía
Principios de prescrición:
• Preguntarnos: ¿hay evidencia de la eficacia del tratamiento que vamos a administrar?, ¿hay terapias alternativas?...
• 1,Determinar objetivos de tratamiento:
– Sustituir función suprarrenal
– Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria, insmunosupresor.
• 2,Elegir un corticoide:
– Emplear la mÍnima dosis durante el menor tiempo posible.
– Según:
• potencia y duración de su efecto
• efectos GC y MC
• vía de administración
• tiempo de tratameitno
• Pauta (Dosis Y momento del día.)
• 3, Efectos secundarios que podemos producir: supresión de eje Hipofisoadrenal, Sdm. Cushing secundario, efectos tóxicos.
• 4, Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis. • Y Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen
complicaciones.
• Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal
4, Suspensión de los corticoides:
• Debilidad .• Letargia.• Dolor corporal difuso.• Pérdida de peso .• Cefalea. • Fiebre.
• La reducción debe ser gradual
• Prednisona o prednisolona: reducir dosis de 5 mg cada 1-4 s.
• Hasta 5mg/mañana.
Síndrome de abstinencia de corticoides:
10mg prednisona > de 2 sem
En estrés durante 6m pueden necesitar suplementos de
corticoides.
Principios de prescrición: • Preguntarnos: ¿hay evidencia de la eficacia del tratamiento que vamos a administrar?, ¿hay terapias
alternativas?...
• 1,Determinar objetivos de tratamiento: – Sustituir función suprarrenal – Fin terapeútico : suprimir secreción de ACTH, antiinflamatoria, insmunosupresor.
• 2,Elegir un corticoide: – Emplear la mÍnima dosis durante el menor tiempo posible. – Según:
• potencia y duración de su efecto• efectos GC y MC• vía de administración• tiempo de tratameitno• Pauta (Dosis Y momento del día.)
• 3, Efectos secundarios que podemos producir: supresión de eje Hipofisoadrenal, Sdm. Cushing secundario, efectos tóxicos.
• 4, Evaluar la eficacia del tratamiento y valorar cambiar la dosis. Y Suspender si: no se observa objetivo terapeútico o si aparecen complicaciones.
• 5, Tras retirar el tto valorar indemnidad del eje hipofiso adrenal
5, Valoracion supresión del eje: Suponer Eje suprimido si:
> 20 mg /d prednisona > de 3 s. Han recibido prednisona por la tarde o noche 2 sem. Aspecto Cushing
Se crea dependencia psicológica, empeoramiento del enf o insu suprarenal.
Mantener corticoides a dosis fisiológica hasta que se tiene evidencia de la recuperción al menos parcial del eje.
Recordar:
• Al iniciar tto añadir suplementos de Calcio y de Vitamina D
• Realizar densitometria previa y repetir al año de tto.
• Control de glucemia, PIO y de TA durante el TTO.• Evitar la utilizción de AINEs conjunta.• Debemos conocer su efectos secundarios ,
intentar prevenirlos y saber tratalos.• Dosis mínima eficaz el menor tiempo posible.• Evaluar la eficacia del tratamiento.• Descenso gradual de dosis.
Bibliografía:
Manejo de los corticoides en la práctica clínica. J. C. Galofré. Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra: http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0CDAQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.unav.es%2Frevistamedicina%2F53_1%2Fpdf%2Fmanejo-de-los-corticoides-en-la-practica-clinica.pdf&ei=oyY_UregOI7HtAaroYFY&usg=AFQjCNGlAI4H7ITiGlVJbpykVmfO14AWpg&sig2=RLT0mawlJ824YSyJb7acGQ&bvm=bv.52434380,d.Yms
GLUCOCORTICOIDES, Mabel Valsecia http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/clas4to/11_glucocortic_04.pdf
¿Qué es?Los Corticoides en Reumatología: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/28.pdf
Los corticoides en medicina. R.Cervera: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/1/1v68n1565a13075221pdf001.pdf
¡¡GRACIAS!!