Manejo Gran Quemado
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Manejo del Paciente Gran Quemado en Pediatría
Dr. Benjamin Pimentel RománPediátra - Nefrólogo Pediátra
Servicio de Quemados del I.S.N.
PIEL
• Órgano más extenso: 1.72 mts
• Comprende el 15% del peso corporal
• Tejido complejo de diferentes células
• Protección, regulación de Tº, sensibilidad, inmunológica, etc..
• Sola epidermis capaz de verdadera regeneración
• Si es dañada el medio interno se ve alterado
QUEMADURA• Quemadura es todo trauma térmico producida por
la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales.
• El daño del tejido esta en función de la cantidad de calor del agente térmico, el tiempo de exposición y la conductividad térmica del tejido comprometido
• El daño térmico continua aún después de que el agente injuriante es removido o extinguido.
El síndrome Quemado
• Alteraciones de líquidos y electrolíticos.• Disturbios metabólicos: hipermetabolismo ( de
consumo de O2) y hipercatabolismo ( de perdidas de nitrógeno)
• Contaminación bacteriana de los tejidos.• Complicaciones de órganos vitales: IRA,
disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP, SR o BNM. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia intestinal y TB. FOM
Servicio de QuemadosHospitalizados Según Grupo Etareo
0
20
40
60
80
0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - 14 > 14
9%
55%
20%15%
1%
GRUPO ETAREO
NU
ME
RO
DE
CA
SOS
Servicio de Quemados: Egresos Según Clasificación de Quemadura
CLASIFICACION DE QUEMADURA
PO
RC
EN
TA
JE
18
31
41
73
0
10
20
30
40
50
MENOR MODERADO GRAN
32 %
47 %
21 %
Servicio de Quemados: Mortalidad por Años
18
31
41
73
AÑOS 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
EGRESOS 262 259 280 287 264 312 329 311 292 299 269
FALLECIDOS 47 21 30 32 27 23 18 23 25 18 10
MORTALIDAD TOTAL 17.94 8.11 10.71 11.15 10.23 7.70 5.47 7.40 8.56 6.02 3.72
MORTALIDAD AGUDOS 20.70 8.97 11.49 12.08 12.22 7.82 6.06 8.10 9.29 6.84 4.18
Cuidados Inmediatos
• Remover la fuente de la quemadura• Remover ropa, anillos relojes, cinturones:
retienen calor y producen efecto similar al torniquete con isquemia vascular digital
• Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la profundidad de la quemadura y calma dolor
• Si agente es químico: rociar agua copiosamente
Evaluación Inicial en el Lugar del Accidente
• Establecer adecuada vía aérea: intubación• Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria.• Controlar las hemorragias externas y estabilizar
fracturas si las hubiesen.• Cubrir las quemaduras con una tela limpia.• Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral
o endovenosa (400-500 ml/m2 scq/h)• Traslado a un Hospital general o a un centro
especializado
Hospitalización
Todo paciente Gran Quemado
debe ser hospitalizado en una
Unidad de Cuidados Intensivos
Clasificación de la Quemaduras
Gran Quemado• Mayor al 25% de SCT• Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT• Injuria inhalatoria• Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico.• Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos,
pies o perine.
Tratamiento Integral del Gran Quemado
• Reanimación Hidroelectrolítica
• Soporte Nutricional
• Terapia del dolor
• TX Quirurgico: CIRUGIA PRECOZ
• Antibioticoterapia
• Terapia Física
• Psicoterapia.
Ante una injuria el organismo pone
• En funcionamiento mecanismos compensadores que tienden a mantener el equilibrio en forma transitoria o permanente
• Dependiendo básicamente de las condiciones previas del paciente y de la magnitud de la injuria.
Determinan el futuro del paciente
• La intensidad de la injuria,
• El tratamiento oportuno y adecuado
• y el estado previo.
• Monitorización
Hemodinámica
• Ventilación Asistida
Gran Quemado Unidad de Cuidados Intensivos
Distres
Hospitalizado
• Evaluar ABC• Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda
foley y sonda naso gástrica• HC:alergias, medicaciones, enfermedad pre-
existente, última comida, FTT, hora, ambiente, mecanismo.
• Examen físico minucioso: Estado hemodinámica, traumas asociados, evaluación de quemaduras circunferenciales (pulsos en extremidades)
Insuficiencia Respiratoria AgudaCausas
• Efectos térmicos directos
• Inhalación de vapor
• Inhalación de tóxinas
• Constricción mecánica
• Edema iatrogénico
Efectos Térmicos Directos: Calor
• Tº del aire > 65 ºC produce quemaduras: cara, nariz, orofaringe y laringe. El cierre reflejo de la glotis evitará daños a las vias respiratorias bajas.
• Lesión térmica directa causa eritema, necrosis coagulativa y edema.
Inhalación de Vapor
El vapor tiene capacidad de transporte 4,000
veces mayor que el aire, es capaz de causar
lesiones térmicas directas por debajo de la
laringe.
Inhalación de Tóxinas
• El área traqueo bronquial: afectada por el contenido gaseoso y particulado del aire que se inspira.
• Los óxidos de S y de N se combinan con el agua endogena para producir ácidos y álcalis corrosivos
• El Cloruro de polivinilo: 75 sustancias tóxicas, incluyendo ácido clorhidrico y cloro gaseoso.
• El humo del keroseno al to contenido de particulas semejantes al hollin, pero pocas sustancias tóxicas.
Intoxicación por Monóxido de Carbono
% de CO en Hb Síntomas0-10 Ninguno
10-20 Cefalea, confusión
20-40 Desorientación, fatiga, nausea y cambios visuales
40-60 alucinaciones, agresividad, coma y shock
>60 Muerte >50%
Edema Laringeo
• Por calor directo: eritema, necrosis coagulativa con ulceración subsecuente y edema.
• Por irritantes químicos producidos por la combustión: radicales libres, aldheidos y ácidos.
• Daño traumático con la intubación endotraqueal sobre todo en condiciones de urgencia
Edema Laringeo
• Se inicia varias horas después de quemadura.
• Dura 2 a 4 días.
• Dx clínico y por visualización directa.
• Control de visualización cada 48 horas
• Tx intubar hasta que edema cese.
Injuria Inhalatoria: Signos Indirectos
• Quemadura en espacio cerrado
• Quemadura en vehículo motorizado
Injuria Inhalatoria: Signos Clínicos Quemadura de cara Vibrisas nasales
chamuscadas Esputo carbonáceo Partículas carbonáceas
en la laringe
Clasificación de las quemaduras: según profundidad
• I Grado
• II Grado Superficial
Intermedio
Profundo
• III Grado
• IV Grado
Clasificación de la Quemaduras
Gran Quemado• Mayor al 25% de SCT• Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT• Injuria inhalatoria• Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico.• Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos,
pies o perine.
Shock por Quemadura
Cambios Hemodinamicos Específicos
• Disminución del Gasto Cardiaco
• Disminución del fluido extracélular
• Disminución del volumen plasmático
• Oliguria.
Mediadores
• Incremento de la Permeabilidad vascular
• Incremento de la presión hidrostática microvascular
• Alteración de la permeabilidad venular
Primeros Minutos y Horas
• Histamina y Serotonina: permeabilidad capilar• Bradiquinina: permeabilidad venular• Prostaglandinas: el edema por vasodilatación• Tromboxano: vasoconstricción-isquemia• PAF: permeabilidad capilar.• Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia.• Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores -
isquemia intestinal selectiva- traslocación bact.
CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS AGUDAS
• INCREMENTO DE LA RESISTENCIAVASCULAR
• EDEMA PULMONAR• DISFUNCION MIOCARDICA
Edema Pulmonar
La hipoproteinemia es el factor que más
contribuye para el edema pulmonar por
quemadura.
Disfunción Miocardica
• Compromiso de función miocardica por:- Aumento de post carga derecha- Directa depresión de la contractilidad.
• El suero de pacientes gran quemados tiene marcado efecto inotrópico negativo
• Los radicales de oxígeno podrían tener un rol causal en la disfunción de la membrana.
• Los barrenderos de estos mejoran la contractilidad miocardica.
Complejidad de la Resucitación
• Edema Primario.
• Voluminoso movimiento transvascular, el cual es único y mayor en el trauma térmico.
Lactato Ringer
• Na 130 mEq/L
• K 5.4 mEq/L
• Ca 2.7 mEq/L
• Cl 111 mEq/L
• Lactato 27 mEq/L
• Osmolalidad 276 mOsm/L
• pH 6.2
Formulas de Resucitación
• ParklandLactato de Ringer 4 ml / kg / % Qx
• Brooke modificada
Lactato de Ringer 2 ml / kg / % Qx
Rosenthal - Evans
PRIMERAS 24 Hs
10% del Peso Corporal
50% Primeras 8 Hs.
50% siguientes 16 hs.
Plasma:
P.C. x % Q x 1
SIGUIENTES 24 Hs.
5% del Peso Corporal
Infusión constante 24 hs.
Plasma:
P.C. x %Q x 0.5
Shriners Burns Institute:Unidad de Galveston - Texas
PRIMERAS 24 Hs.2000 ml x m2 SCT +5000 ml x m2 SCQ
50% Primeras 8 hs.50% Siguientes 16 hs.
Lactato de Riger en Dextr. 5% + 12.5 gr Albúmina.
SIGUIENTES 24 Hs.
1500 ml x m2 SCT +
3750 ml x m2 SCQ
Infusión constante 24 hs.
Consideraciones en Niños
• Requieren mayor aporte de fluidos.
• Menor rango fisiológico.
• Requieren endovenoso en quemaduras pequeñas del 10 al 20%.
Falla en la Resucitación
• Edades extremas.
• Compromiso masivo.
• Injuria inhalatoria.
• Demora en el inicio de resucitación.
• Enfermedad subyacente.
Signos y Síntomas de Fallo Hemodinámico
• Oliguria
• Disminución del tono de
los latidos cardíacos
• Disminución de los pulsos
periféricos
• Vasoconstricción cutánea
• Acidosis metabólica
• Aumento del ácido láctico
• Exceso de bases
Signo de Sobrecarga de Volumen
• Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar
• Estertores o roncus pulmonares
• Ritmo cardiaco de galope
• Aumento de la PVC
• Ingurgitación yugular
• Hepatomegalia
Monitoreo Durante la Fase Aguda
• SNC: Sensorio, escala de Coma de Glasgow.• Respiración: Freq., AGA, Sat. O2.• Presión arterial, pulso, PVC.• Llenado capilar.• Temperatura corporal.• Flujo de orina (horaria o c/4 hs).• Perdidas de otros fluidos (Heces,gastrica).• Peso corporal.
Laboratorio Durante Fase Aguda
• Hemograma completo
• Hematocrito
• Urea, creatinina, Osmolaridad
• Electrolítos
• Proteinas• Gases arteriales
Tratamiento Quirurgico
• Escarotomia
• Escarectomia
• Xenoinjerto
• Aloinjerto
• Homoinjerto
• Autoinjerto
Cirugía Precoz: Ventajas
• Menor sangrado
• Mayor prendimiento de AIDE
• Menor riesgo de infección
• Menor estancia y costo hospitalario
• Mejor resultado estético
Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana
Beneficios:
• Disminuye el hipermetabolismo
• Disminuye el nivel hormonas catabólicas
• Mejora el balance de nitrogeno
• Mantiene la integridad de la mucosa intestinal
• Disminuye la incidencia de diarrea
• Disminuye la estancia hospitalaria
Cálculo de Requerimientos calóricos
• Menores de 1 año:2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día
• Mayores de 1 año hasta 15 años:1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia
• Mayores de 15 años:25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx
J Burn Care rehabil 1993Curreri P. J Trauama 1979
Cálculo de Requerimientos Protéicos
• De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg• De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg • De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN
• Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx
GalvestonDaves y Lilijedahl
Distribución de Macronutrientes
• Proteinas 15 - 20% VCT
• Carbohidratos 55 - 60% VCT
• Grasa 20 - 30% VCT
Monitoreo Metabólico y Observación Clínica
• Electrolitos séricos, glicemia, urea, nitrógeno, y creatinina séricas
• Calcio, fósforo y magnesio séricos• Prealbúmina• Enzimas hepáticas• Nitrógeno ureico urinario en 24 horas• Cálculo de la ingesta de los nutrientes• Ingesta y excreción de líquidos
Curaciones
Terapia Antimicrobiana Tópica:• Yodo povidona
• Sulfadiazina de plata 1%
• Nitrofurazona
• Rifamicina
Infecciones en Quemados
• Colonización o Contaminación Bacteriana.No implica actividad.
• Infección local: Septic wound burn.El microorganismo alcanza tejido viable.
• Infección sistémica: Diseminación sistémica linfática o hemáticade los microorganismos o sus toxinas.
Infecciones en Quemados
Factores determinantes:EdadExtensión y profundidad de la lesión.Condiciones locales de la herida.Enfermedades previas.El microorganismo.Causas iatrogénicas.
Infecciones en Quemados
Factores Exogenos:• Perdida de la barrera epitelial• Presencia de tubo endotraqueal• Presencia de vía venosa central• Presencia de cateter vesical
Factores Endogenos:• Malnutrición inducida por la respuesta hipermetabolica• Inmunosupresión• Translocación bacteriana
Infecciones en Quemados
Infección local: Evidencias• Manchas negras o marrones.
• Separación rápida de la escara.
• Profundización.
• Eritema.
• Punteado.
• Lesiones hemorrágicas bajo la escara.
• Lesiones violáceas o negras en tejido sano (ectima gangrenoso)
Infecciones en Quemados
Infección de Herida: Se debe cumplir:
Identificación bacteriana.
Estudio histopatológico.
Signos clínicos.
Infecciones en Quemados
Diagnóstico:• Biopsia de la herida con más de 10
organismos/gr de tejido y/o evidencia histológica de invasión de tejido viable.
• Hemocultivo positivo.• ITU con > 10 organismos /cc de orina.• Infección pulmonar con bacterias + y leucocitos
en esputo.
5
5
Infecciones en Quemados
Diagnóstico: 5 criterios• Hiper-hipotermia (<36.5 ó >38.5)• Alteración del estado mental.• Taquipnea.• Ileo paralítico prolongado.• Leucocitosis o leucopenia• Trombocitopenia (<50,000 / mm)• Acidosis metabólica inexplicable.• Hiperglicemia
Indicaciones de Antibióticos Sistémicos
• Sepsis.
• Infección masiva de tejidos.
• Condritis (oreja / nariz).
• Injuria inhalatoria.
• Infección no relacionada a quemadura.
• Sistema Inmunológico disminuido.
Infecciones en Quemados
• Responsables del 60 a 80% de las muertes
• Profundizan las lesiones de segundo grado
• Retardan las coberturas con autoinjertos
• Incrementa los requerimientos nutricionales
• Prolonga la estancia hospitalaria
• Incrementa los costos
Infecciones en Quemados
Terapia Antimicrobiana Sistémicos:Gram Positivos• Estreptococos: Penicilinas• Estafilococos: Penicilinas meticilino
sensibles, oxa- cloxa-dicloxa, vancomicinaTeicoplamina.
• Enterococos:Vancomicina, Imipenem + Gentamicina.
Infecciones en Quemados
Terapia Antimicrobiana Sistémicos:Gram Negativos: Pseudomona, Klebsiella, Enterob.• Aminoglucosidos: Genta, Tobra, Amikacina.• Penicilinas: Carbenicilina, Mezlocilina, Piperacilina,
Ticarcilina.• Cefalosporinas de 3 G: Ceftazidima, Sulfoperazona• Cefalosporinas de 4 G : Cefepime, Cefpirome• Betalactámicos: Imipenem + cilastatin, Aztreonam,
Meropenem• Quinolonas: Ciprofloxacino
Tratamiento Sedoanalgesia
• Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis
• Atropina 0.01 mg/kg/dosis
• Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV
• Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM
• Oxido Nitroso
• Halotano
• Sevofluorane
Tratamiento del Dolor
• Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis
• Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis
• Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis
• Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis
• Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis
• Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h
Factores Etiologicos en la IRA
• Hipovolemia
• Depresión Miocardica
• Hormonas de Stress
• Mediadores Inflamatorios
• Pigmenturia
• Agentes Nefrotoxicos
• Disfunción Respiratoria
HEMODINAMICA RENAL
Lesión del Tubulo
Flujo sanguineo Resorción Alteradacortical disminuido de Soluto y Agua
Resistencia vascular Liberación de cortical aumentada compuestos vasoactivos
Dinamica de filtraciónglomerular disminuida
Indice de filtraciónglomerular disminuida
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FACTORES DE NEFRONA
Lesión del Tubulo Proximal
Necrosis de Célula Epitelial
Deshecho celular Perdida de Integridad Impactado del Tubulo
Obstrucción tubular Escape de soluto/liquido
Filtración Glomerular DisminuidaFlujo del Tubulo Disminuido
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Pronostico
• Mortalidad reportadas entre 73-100%.
• Sobrevida en pacientes con IRA (Cr > 2.5 mg/ dl) fue de 30%.
• En pacientes con falla orgánica multiple la tasa de mortalidad fue de 88% en aquellos con IRA.
Diagnostico
• El flujo urinario es el mejor parametro para evaluar la función renal y el estado circulatorio del paciente.
• Flujo de 0.8 - 1.0 ml / kg / h refleja adecuada presión de perfusión.
• En un estado oligurico debe primero determinarse si este estado es debido a un estado funcional renal(pre renal) o debido a una falla organica (renal).
• IRA prolongada en FOM.• IRA no oligurica, volumen urinario no valido en DX.
Diagnostico Diferencial
Funcional Orgánica U osm > 500 < 350 U osm / P osm > 2 < ½ U Na mEq/L < 20 > 40 FENa (%) < 1 > 3 U /P Cr > 40 < 20 U /P U > 5 < 5
Prevención : Estabilización Circulatoria
• Adecuada fluidoterapia.• Formulas son solo guias de inicio de Tx.• Resucitación individualizada.• En quemaduras extensas de 3º grado y/o en
injuria inhalatoria: más fluidos de lo calculado.• Dopamina 3-5 ug/kg/min en oliguricos.• Altas dosis de dopamina (5-12 ug/kg/min)
o dobutamina (5-12 ug/kg/min) si el gasto cardiaco esta reducido
• Correción de hipoxia y acidosis.• Terapia anticoagulante (antitrombina III y
heparina) en estado de hipercoagulabilidad.• Excisión temprana de tejido necrotico y
autoinjerto precoz.• Alcalinización de la orina y uso de
diureticos para prevenir la precipitación de la Hb a nivel tubular renal.
Prevención: Otras medidas
Manejo de la IRA
• Balance hidrico
• Diureticos
• Manejo de la hiperkalemia
• Diálisis
• Soporte nutricional