Manejo Integral del paciente con patología crónica 19 de Diciembre 2012 Actualizaciones en...
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Manejo Integral del paciente con patología crónica
19 de Diciembre 2012Actualizaciones en hipertensión
En directo a las 14 y 20.30h
Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas
en diferido en la web de la CAMFiC(de 10 a 15 días después de la sesión en directo)
Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries
Colabora:
Actualización en HTA, 2012
Ernest VinyolesCAP La Mina
Universitat de Barcelona
Novedades relevantes en:
• Medida de la PA• Diagnóstico• Evaluación y seguimiento• Tratamiento
2011
Pérez A, Vinyoles E, Pujol E, de la Figuera M, Baena JM. (submitted, 2012)
CAP La Mina, n=176, >80 años
¿Cuándo medir la PA en bipedestación?
¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto entre lecturas tensionales?
CAP La Mina, 2012
n=150 Sin intervalo de tiempo
Con intervalo de tiempo (1 min)
P
PAS media (mmHg) 135,9±18,3 137,3±18,9 0,045
PAD media (mmHg)
79,2±12,6 79,8±13,0 0,409
CAP La Mina, 2012
¿Se puede medir la PA sin esperar un minuto entre lecturas tensionales?
¿Cómo determinar la PA en el obeso mórbido?
• Manguito de obesos• ¿Cónico o cilíndrico?
SBP and DBP discrepancies between the tronco-conical and the cylindricalcuffs in the four groups of participants with increasing arm size. Data are adjusted for age and sex. A negative value indicates that the cylindrical cuff measurement is greater than the tronco-conical cuff measurement.
Palatini P et al. J Hypertens 2012
¿Y si es el paciente el que se mide su propia PA en la consulta?
Vinyoles E et al. J Hum Hypertens 2003;17:45–50
¿Y si las medidas en la consulta son automatizadas (BPTru®), sin intervención
de médico ni paciente?
García Donaire JA et al. Med Clin (Barc). 2012;138:597–601
NICE, 2011
¿Debemos generalizar el uso de la MAPA?
Vinyoles E. Diabetes Práctica 2011;2:17-22
Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies
8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.
J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies
J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.
Home measurement of blood pressure and CV disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies
J Hypertens 2012:29 DOI:10.1097/HJH.0b013e32834e4aed
8 studies with 17 698 participants. Follow-up was 3.2–10.9 years.
Compared with ABPM, neither clinic nor home measurements have sufficient sensitivity or specificity to be recommended as a single diagnostic test.
Hodgkinson J et al. BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621
2
Palatini P. Hypertens 2012;59(1):2-4.
¿Qué estrategia debemos seguir para optimizar el uso
del AMPA y de la MAPA?
Algoritmo de manejo de AMPA y MAPA
Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9
Evolution of Target Organ Damage by DifferentValues of Self-Blood Pressure Measurement in
Untreated Hypertensive Patients
G Coll de Tuero et al Am J Hypertens 2012.
<130/80
• Medias de PA 24 h, día noche
• Desviaciones típicas• Presión de pulso• PA nocturna• FC nocturna
¿Cuáles son los valores de buen control por MAPA?
2007 ESH Guidelines. J Hypertens 2007, 25:1105–1187
Which 24 h-BP cut-off point better predicts 135/85 mmHg day-time cut-off point?
– 24 h BP: 24 h BP: 132 / 82132 / 82 mmHg mmHg– Sensibility:Sensibility: 93,6%93,6%– Specificity: Specificity: 94,3%94,3%– Likelihood ratio +: Likelihood ratio +: 16,616,6– OR: OR: 13671367 (IC 95% 805-2320)(IC 95% 805-2320)– Kappa:Kappa: 0,8610,861
Isolated clinic hypertension definition24 h-BP cutoff point
Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413
Which 24 h-BP cut-off point better predicts 130/80 mmHg day-time cut-off point?
– 24 h BP : 24 h BP : 127 / 77127 / 77 mmHg mmHg– Sensibility:Sensibility: 90,8%90,8%– Specificity: Specificity: 97,4%97,4%– Likelihood ratio +: Likelihood ratio +: 34,634,6– OR: OR: 10411041 (IC 95% 655-1655)(IC 95% 655-1655)– Kappa:Kappa: 0,8640,864
Isolated clinic hypertension definition24 h-BP cutoff point
Vinyoles E et al. J Hypertens 2010;28:2407-2413
Guia CAMFIC, 2011
Predictive Role of the Nighttime Blood Pressure (n=23.856 hipertensos)
Hansen TW et al. Hypertension 2011;57:3-10
PAS
PA nocturna
Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on ambulatory measurement in 8711 individuals from 10
populations
Fan HQ et al. J Hypertens 2010;28:2036–2045
PA nocturna
Night-time SBP is the most potent
predictor ofoutcome
De la Sierra A et al. J Hypertens 2012, 30:713–719
CARDIORISC Event study
Y-T Kao et al J Hum Hypertens 2011; 25, 444–450
n=412 hypertensive patients59.3 ± 4.0 yearsFollow-up for 8.5 ± 1.7 years
Pressió de pols de 24 h
12,8%
46,5%
5,8%
34,8%
REGICOR: 4,8 (3,2)%ESH 33,9% (*)
ESH: riesgo alto o muy alto según la tabla de la Sociedad Europea de HTA(*) p<0,001, en comparación con el resto de grupos
REGICOR: 5,0 (3,0)%ESH 25,3%
REGICOR: 5,0 (3,2)% ESH 31,2%
REGICOR: 4,9 (3,2)%, ESH 30,1%
n = 7.108 hipertensos no tratados sin enfermedad CV
Vinyoles E, et al Jornades Catalanes HTA, 2012
• No hemos de limitarnos a los valores medios diurnos de MAPA
• Hay que evaluar también:– la PA de 24 h – la PA nocturna– La FC nocturna– Las desviaciones típicas– La presión de pulso
1*
Normoalbuminuria
<30EUA
(mg/DIA) Microalbuminuria
30-300
Macroalbuminuria Nefropatía
>300
ALBUMINURIA
Normoalbuminuria<10 mg/g
Baja albuminuria10-29 mg/g
Elevada albuminuria30-300 mg/g
17-250 mg/g varones25-355 mg/g mujeres
Macroalbuminuria>300 mg/g
>250 mg/g varones>355 mg/g mujeres
Cerasola G et al. J Hypertens 2010;28: 2357–2369
Variable continua de riesgo
Lancet 2012; 380: 1649–61
CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality andESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension
1 127 656 participants
Variable continua de riesgo
CKD-EPI
141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ, 1) – 1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black]
Estimación del filtrado glomerular
Ann Intern Med 2009;150:604-612.
•Evita la sobreestimación de ERC, en FG entre 60-89 ml/min
•Reclasifica a FG superiores, especialmente mujeres <70 años
eGFR
Lancet 2012; 380: 1649–61
1 127 656 participants
CKD should be regarded as at least an equally relevant risk factor for mortality andESRD in individuals without hypertension as it is in those with hypertension
Variable continua de riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica, 2013
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Nueva clasificación de laEnfermedad Renal Crónica
ECG•Criterios de HVI•Segmento ST-T
Valor pronóstico de la Hipertrofia Ventricular Izquierda por ECG
Incid
en
cia
de e
ven
tos C
V e
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VI-
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G:
tasa d
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ven
tos
an
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s a
justd
ad
por
ed
ad
/1000
* p<0.05** p<0.01
*** p<0.001
HVI ausenteHVI presente
Adaptado de: D Levy. Drugs 1988;Suppl 5:1-5
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
***
35-64 años
EC IAM Angor Ictus ICC ECV EC IAM Angor Ictus ICC ECV
***
***
***
**
* *
**
**
65-94 años
Framingham Heart Study, 38 años seguimiento
(Varones)
GUIA D’HTA CAMFIC 2011
Alteraciones “menores” onda T
Alteraciones “menores” onda T
Alteraciones ECG en el hipertensoCAP La Mina, n=352
Onda T plana menor 12,0 %
Desnivelación mayor ST 9,14 %
HVE (Cornell) 5,14 %
Desnivelación menor ST 4,86 %
Q patológica mayor 3,43 %
ACxFA o flutter 3,43 %
M de la Figuera et al. Aten Prim 1992;10:655-658
Auer R et al. JAMA. 2012;307(14):1497-1505
Cohorte MINACOR (n=352 hipertensos, no DM)
1992 20111998
ECG basalCOD. DE MINNESOTA
CAP La MinaAten Prim 1992Aten Prim 1998Hipertens 2001ESH 2012
MorbimortalidadCV
Aparición acumulativa de alteraciones electrocardiográficasen una cohorte de pacientes hipertensos
Vinyoles E et al. , Aten Primaria 1993; 12: 608-610.
Factor predictor de las alteraciones ECG(Cohorte MINACOR)
Mal control de la PA durante el seguimiento
Odds ratio: 3,2 (IC 95%: 1,2-8,6)
OR: 3,07 [95% CI: 1,59 to 5,94](análisis multivariante)
HVI-ECG y riesgo de morbimortalidad CV. Cohorte MINACOR
CAP La Mina, 2012
OR: 0,87 [95% CI: 0,41 to 1,83](análisis multivariante)
Cambios inespecíficos del segmento ST-T yriesgo de morbimortalidad CV.
Cohorte MINACOR
CAP La Mina, 2012
Excreción urinaria de albúmina
Estimación del filtrado glomerular
Voltaje ECG
MonitorizarRegresión / Progresión
de la LODy RCV
En la práctica clínica los criterios de voltaje de HVI son menos reproducibles de lo que pensamos
Vinyoles E et al. Blood Pressure, 2012; Early Online: 1–8
ECG detection of left ventricular hypertrophy: the simpler, the better?
Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996
Voltaje R aVL (mm)
RaVL ≥ 6 mm
El voltaje de RaVL es una buena opción para el diagnóstico de HVI-ECG
Gosse P et al. J Hypertens 2012, 30:990–996
En el hipertenso con microalbuminuria o HVI o cambios en el
segmento ST-T
Bloqueo del sistema renina-angiotensina+
Óptimo control tensional
Regresión
Staessen. J Hypertens 2004, 22:847–857
AVC
These findings underscore the necessity
of early treatment of isolated systolic
hypertension
Medidas de estilos de vida
66
Efecto sobre la presión arterial
Lácteos desnatados ▼
Carnes rojas ▲
Fibra ▼
Proteinas vegetales ▼
Refrescos de cola con cafeína ▲
Alcohol ▲
Sal ▲
Ensayo clínico PREDIMED
12.150 pacientes12.150 pacientes
Grupo control
Dietamediterranea
+
Dietamediterranea
+
n= 4.050n= 4.050 n= 4.050n= 4.050n= 4.050n= 4.050
PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.
Inici 3 mesos Inici 3 mesos Inici 3 mesos
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
FC (l/min)
157±24
90±10
75±13
152±20
86±10
75±11
159±16
94±14
74±9
154±16
90±12
73±9
160±24
89±9
76±12
158±20
87±11
74±11
DTM+Oli DTM+Frut.secs Grup Control
p= 0.017 p= <0.001 p= 0.048
Efectos sobre la PA
PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.
Gazpacho consumption is associated with lower blood pressure and reduced hypertension in a high cardiovascular
risk cohort. Cross-sectional study of the PREDIMED trial
Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2012)
Aceite de oliva virgen extra ▼
Frutos secos ▼
Gazpacho ▼
Lácteos desnatados ▼
Carnes rojas ▲
Fibra ▼
Proteinas vegetales ▼
Refrescos de cola con cafeína
▲
Alcohol ▲
Sal ▲
PREDIMED
PREDIMED
Ann Intern Med. 2002;136:493-503
54 ensayos clínicos aleatorizados(2419 participantes, HTA y
normotensos)
Exercicio aeróbico y PA
Significant reduction in mean SBP and DBP 3.84 mm Hg [95% CI, 4.97 to 2.72 mm Hg] and 2.58 mm Hg [CI, 3.35 to 1.81 mm Hg]
Significant BP reduction:• SBP: 3.84 mmHg [95% CI, 4.97 to 2.72 mmHg]• DBP: 2.58 mm Hg [CI, 3.35 to 1.81 mmHg]
Hypertension 2011;58:950-958
DINAMIC RESISTANCE TRAINING
ISOMETRIC RESISTANCE TRAINING
Tratamiento farmacológico
NICE Clinical Guideline, 2006
NICE 2011
■ Hipertensos < 60 a: IECA (sustituir por un ARA-II si aparece intolerancia) o con un BB (especialmente mujeres en edad fértil).
■ Hipertensos ≥ 60 a: DIU tiazídico a dosis bajas o AC de acción prolongada.
• Objetivo general: disminuir –y mantener- la PA < 140/90 mmHg, independientmente de la edad y siempre que se tolere.
• RCV alto o muy alto –DM o enfermedad CV o renal establecida– es aconsejable conseguir una PA < 135/80 mm Hg, (grado de recomendación B).
Guia de Tractament de la HTA, 2011. CAMFIC
NO ASOCIAR
Effects of body size and hypertension treatments oncardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH
randomised controlled trial
www.thelancet.com Published online December 6, 2012
Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints
(ALTITUDE)
A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Parallel Group Study to Determine Whether,
in Patients With Type 2 Diabetes at High Risk for Cardiovascular and Renal Events,
Aliskiren, on Top of Conventional Treatment, Reduces Cardiovascular and Renal Morbidity
and MortalityINTERRUPCIÓN PRECOZ DEL ENSAYO CLÍNICO
Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints
(ALTITUDE)
El uso concomitante de aliskiren con ARAII e IECA en pacientes con diabetes
está contraindicado por el riesgo de daño renal,
hipotensión e hiperpotasemia.
Comunicado de la FDA, 2012
Hypertension. 2012;59:1110-1117
Chlorthalidone Compared With Hydrochlorothiazide in Reducing CV Events.
Systematic Review and Network Meta-Analyses
ESH Position Paper: Renal denervation - aninterventional therapy of resistant hypertension
Journal of Hypertension 2012, 30:837–841
ESH Position Paper: Renal denervation - aninterventional therapy of resistant hypertension
Journal of Hypertension 2012, 30:837–841
First step:Exclude false resistant hypertension (ABPM and home BP monitoring).Secondary arterial hypertension, OSAS, high salt intake, BP raising drugs, severe obesity
Second step: Optimize antihypertensive treatment with at least 3 (orbetter 4) tolerated drugs including a diuretic and an antialdosterone drugand check for effective BP control using ABPM before giving indication for RND
Third step: Consider anatomic contraindications Likewise, eGFR should be > 45 ml/min/1.73m2 Overall:Perform the procedure in very experienced hospital centers, Use devices which have demonstrate efficacy and safety in clinical studies
Guia HTA 2011, CAMFIC
The 2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the Management of Hypertension: Blood
Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, and Therapy
http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(12)00136-5/fulltext#sec8
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