Manejo Post Opreratorio
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DRA. PATRICIA CHUQUIURE V.
CUIDADADO EN EL POST OPERATORIO INMEDIATO DEL PACIENTE PEDIATRICO OPERADO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS
Dra Patricia Chuquiure Valenzuela
• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR
• Anticipar y reconocer los cambios hemodinámicos precozmente.
• Ningún equipo reemplaza la evaluación clínica
• Monitor mas eficaz es la experiencia, la inteligencia, el sentido común y la dedicación del personal encargado del paciente.
• La observación debe ser continua para ver la evolución del paciente
• Revision de la historia clinica• Plan quirurgico• Anticipar el postoperatorio• Anticipar complicaciones según
patologia• Preparar cama, equipos,
medicamentos• Comunicación con SOP
• La comunicación con los familiares durante el acto operatorio, disminuye la ansiedad de los familiares
• El transporte del paciente a la sala de UCI esta a cargo del equipo de anestesiologo y cirujanos.
• Reporte de la cirugía, incidentes• El paciente debe pasar de SOP a
cama y transportarlo, con monitor (para evaluacion hemodinamica)
• Monitor cardiaco• Equipo de
resucitacion• Equipo de succion• Bombas de infusion• Marcapaso externo• Insumos
• EKG• Desfibrilador• Equipo de
Toracotomia• Ventilador mecanico• Insumos
• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR
• La recepcion del paciente exige la transmision de la información clinica por parte del cirujanno y anestesista al equipo médico y de enfermeria que lo recepciona en la UCI
-Valorar la situacion hemodinamica
-Aparato Respiratorio
• La primera medida es conectar al paciente al monitor de EKG, coneccion de TA, cerarlo, comprobar ritmo y TA.
• Conección al ventilador, previa auscultación del paciente.
• Verificacion de las vias centrales, perifericas, cateteres y drenajes• Verificar dosis• de farmacos
• La experiencia que se va adquiriendo va a llevarnos a reconocer la evolución de los pacientes, identificando tempranamente las complicaciones.
• Un reconocimiento temprano va a dar una respuesta temprana y evitar mayor complicación
• Se trabaja en conjunto con el médico
Consideraciones en el PO inmeidato
• Funcion Caridiaca: Hipoxia, GC, FC• Sistema Respiratorio• Deficit neurologico• Renal• Medio Interno• Manejo del Dolor• Control de Infeccion• Hematologíco• Comunicación con familiar: Stress familiar
• Corregir lo antes posible, aquellas variables que se encuentren alteradas, y de esta manera evitar alteraciones que puedan llevar a complicaciones mayores
• Cada una de estas variables debe ser monitorizada y los valores deben ser analizados dentro del contexto de la clinica del paciente y corregidos a la normalidad.
• Función Cardiaca• Aparato
Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Renal• Sedo Analgesia• Neurologico• Infección
Funcion Cardiaca
• Debe ser continua, • El 40% de pac operados presenta
alteraciones del ritmo que pueden comprometer la estabilidad del paciente.
Monitorizacion EKG
• El corazón es sometido a una isquemia se le priva de flujo sanguíneo (CEC) y luego reperfundido, lo que provoca radicales libres, cambios metabólicos y se relaciona con daño y muerte cell o remodelación del tejido a nivel eléctrico y funcional lo que explica el latido irregular del corazón
Electrocardiografia
• EKG continuo basado en tres o cinco derivaciones.
• Detecta alteraciones del ritmo• EKG de 12 derivaciones para
diagnostico preciso de arritmias, bloqueos etc.
• EKG auricular : electrodos auriculares temporales del MP. Es mas preciso para diagnosticar arritmias auriculares.
Ángulo de
Louis
• El EKG recoge en la superficie la
actividad eléctrica del corazón,
debido a la duración y
secuencia de la despolarización
y repolarizacion del corazón se
producen diferencias de voltaje
y potencial que son recogidas a
nivel superficial
EKG• RITMO CARDIACO• TRANSTORNOS ISQUEMICOS• BLOQUEO DE RAMA• CONDUCCION ATRIO-VENTRICULAR• TRANSTORNO ELECTROLITICOS
• Arritmias pueden ser causadas por alt electroliticas, edema de tejidos, injuria quirurgica, prob previo
• TSV, Bloqueos, taquicardia de la union• Hilos de marcapaso, Marcapaso• Las arritmias pueden tener impacto en
el GC
ARRITMIAS
• Arritmias supraventriculares: Taquicardia Supraventricular la mas común
• Bloqueos completos, AV 2 grado o primer grado – La mayoría revierte 3 a 7 dia o esperar
hasta 4 – 6 semanas para pensar en marcapaso definitivo
Tratamiento de Arritmias
• Drogas: Lidocaina, Amiodarona, Adenosina
• Marcapaso: DDD, AAI o VVI• Desfibrilador
• Fibrilacion auricular…Cardioversion, pac debe estar sedado
• Amiodarona 5 a 10 mg/k o en infusion hasta 10mck/kg/min
• Bloqueo auriculoventriculares en 3% de pac
• Est subaortica, camb val aortica, mitral, defectos atrioventriculares.
• La mayoria mejora al 3 – 7 día
• Se puede esperar hasta 3 a 4 semanas
Taquiarritmias
• Tetralogia de Fallot o defectos atrioventriculares
• Pac estable con temp 35° si pac inestable amiodarona.
Monitorizacion Hemodiámica
• Presión Arterial Invasiva– Linea Arterial, radial, femoral– AGA– Onda de TA
• Presión venosa Central• Presión Art Pulmonar
OXIMETRIA DE PULSO
• Evalua el porcentaje de hemoglobina saturada con el oxigeno.
• El oximetro depende del flujo pulsatil y produce un grafico de la calidad del flujo.
• Oximetrias menores de 80% hay un mayor error
PVC
• Yugular ext e int,femoral, umbilical• Varios lumnes administracion• Volumen intravascular• Compliance del VD• Calibracion
• Función Cardiaca• Aparato
Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Renal• Sedo Analgesia
Ventilacion Mecanica
• Presion o Volumen• Volumen corriente: 8 -10 ccxKg.
Frecuencia respiratoria: 20 - 40 x min. FIO2: 0.6 - 0.95 PEEP: 3 - 4 cm de H2O
• Paciente operado del corazon debe sallir extubado, PCA; CIA; GLENN
• Programacion del ventilador según peso, patologia.
• Verificacion del TET y drenajes en RX
• RX inmediata
Evitar VM prolongada, PIM altas, PEEP elevados o FI O2 altas
¿CUANDO DEBEMOS
EXTUBAR AL PACIENTE?
• Paciente recuperado de la anestesia
• Hemodinámicamente estable
• Gasometría adecuada de acuerdo al caso • Mecánica ventilatoria adecuada (esfuerzo
inspiratorio > -20 cm de H2O, capacidad vital > 15 cc por Kg)
• Sangramiento torácico, en el rango esperado
• Ausencia de atelectasia, neumotórax o edema pulmonar en la Rx.
Contraindicacion de extubacion
• Inestabilidad Hemodinámica• Transtornos neurológicos• Hemorragias• Insuficiencia Respiratoria• Arritmias, disfunción ventricular
importante
Complicaciones
• Neumotoráx, neumomediástino
• Derrame pleural, quilotoráx, Hemotoráx
• Atlectasias, selectivas, ,masivas
• Paralisis Diafragmatica
• Congestion pulmonar selectiva o bilateral
• Función Cardiaca• Aparato
Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Renal• Sedo Analgesia
Alteraciones Hematológicas
• Perfil hematologico, que puede estar alterado luego de CEC, al inicio y luego 12 a 18 horas.
• Plaquetas
Alteraciones Hematológicas
• Sangrado mayor a lo establecido y se ha corregido los problemas de coagulacion, continua con inestabilidad hemodinámica.
REOPERACION
• Pleural o mediastinal (2)• 5cc/k/hora• Sangre–serohematico–
seroso• 8 horas luego de heparina
– protamina• Alt hemodinamica y dismi-
nucion de sangrado taponamiento
• Quilotorax• Suspension brusca de
sangrado
• Función Cardiaca• Aparato
Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Renal• Sedo Analgesia
Alteracion Renal
• Monitorizacion del flujo urinario, horario.
• Flujo mayor de 1cc/k /hora• Llega de SOP con diuresis amplia por
uso de hemoflitracion y diuréticos• Flujo en relacion a la volemia del
pac.• Uso de inotropos/dosis puede alt
• Hemoglobinuria• Anuria• Oligoanuria• IRA prerrenal
DIALISIS PERITONEAL
• Función Cardiaca• Aparato
Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Antibioticos• Renal• Sedo Analgesia
• Control de Infecciones• Lavado de manos
• Cultivos• Retiro de Cateteres, drenes
Antibioticos
• Antibiotico profilaxis
• Paciente que viene de casa
• Paciente hospitalizado con trat, previo continuarlos
• Cefazolina / Amikacina
• Sospecha de Sepsis cambio de cobertura según su unidad
• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR
•El objetivo es mantener un flujo sanguíneo adecuado a los órganos para satisfacer las demandas metabólicas, el corazón debe mantener prioritariamente el flujo sanguíneo a si mismo
Gasto Cardiaco• Perfusion indica la
demanda de oxigeno• Frecuencia Cardiaca,
según edad• Precarga, volumen
intravascular• Funcion miocardica• Postcarga• Defectos post qx
• Oximetria• Presion • Temperatura
distal• Sangrado• Flujo urinario
Gasto Cardiaco
• Hypoxemia• Acidosis metabolica• Acidosis lactica• Alteracion en electrolitos• Arritmias• Procedimiento quirurgico• Tiempo de CEC• Flujo urinario: oliguria• Perfusion periferica• Congestion pulmonar
•Disfuncion miocardica severa post CEC, puede
llevar a shock cardiogenico
Causas de shock y BGC
• Hipovolemia
• VM• Tapona. Cardiaco
• Vasoconstriccion perif
• Hipertension Pulmonar
• Poliuria, Hrr, Vasodilat, diureticos
• Neumotorax, monointub• Alta sospecha, ecocard
• 2da a CEC, dolor ansiedad• Hipotermia, HTA persis
• Antec, Hipoxia, Acidosis
AUMENTO DE POSTCARGA VD
AUMENTO DE LA POSTCARGA VI
DISMINUCION PRECARGA
Causas de shock y BGC
• Aturdimiento miocardico
• Inadecu proteccion miocardica en CEC
• Depresion Farmacologica
• Prob estructurales• Transtor Ritmo
• Reversible en primeras horas
• Edema e Isquemia VD
• Trat betabloqueadores
• Prob quirurgicos• Según el tipo de QX
FALLO MIOCARDICO
Otras causas de BGC
• Shock Septico
Tratamiento
• Luego de CEC apoyo con inotropo y vasodilatadores– Descartar causas reversibles quirurgicamente
con ecocardio (DC defectos residuales)– Optimizar FC, con MP o drogas, ritmo sinusal– Optimizar precarga con coloides o hematicos
mantener Ho de acuerdo a patologia– Mantener vasodilatado al pac
• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR
INSUFICIENCIA CARDIACA
•Imposibilidad del corazón de mantener un gasto cardiaco o de volumen minuto adecuado a los requerimientos del organismo
•ICD: Cavidades derechas
•Territorio venoso, hepatomegalia, edemas IY
• ICI: Cavidades Izquierdas
•Congestion Pulmonara: EAP, disnea, BGC
•ICC: Componenetes de ambas
Mecanismos de produccion de la ICC
• Sobre carga de volumen (precarga, cortocircuitos residuales, físstulas IRA)
• Disminución de la precarga con dificultad de llenado Ventricular (taponamiento)
• Sobrecarga de presión sobre la eyección ventricular por aumento de la post carga (HTTP)
• Alteración de la contractibilidad por afectación del miocardio
• Alteraciones del ritmo o de la frecuencia cardiaca
• Paciente con resultado suboptimo de cirugía
• Paciente Paciente con patologia severa en fase de recuperacion
• que presenta ICC de forma no esperada
• Ecocardio• Radiografía• Laboratorio• Ekg
• Inotropos• Diureticos• Reductores de la
postcarga
Examen clinico
Funcion cardiaca
Funcion renal
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• ANTICIPACION • LLEGA DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE• TRANSTORNOS DEL RITMO• INSUFICIENCIA CARDIACA• BAJO GASTO CARDIACO• SANGRADO• HIPERTENSION PULMONAR• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR
• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR
• ANTICIPACION • LLEGA DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE• TRANSTORNOS DEL RITMO• INSUFICIENCIA CARDIACA• BAJO GASTO CARDIACO• SANGRADO• HIPERTENSION PULMONAR• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR
HIPERTENSION PULMONAR
• Antecedente de HTP, cortocircuitos I a D
• Crisis intra operatoria• Sedo Analgesia• Ventilación mecánica• Vasodilatadores pulmonares:
Milrinone, NTG, Sildenafilo
• ANTICIPACION • LLEGA DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE• TRANSTORNOS DEL RITMO• INSUFICIENCIA CARDIACA• BAJO GASTO CARDIACO• SANGRADO• HIPERTENSION PULMONAR• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR
Infecciones
• Sospecha Clínica– Pac previamente hospitalizado– Pac con ant de cult positivos
• Laboratorio– Hemograma PCR cultivos
• Tratamiento: Antibióticos según protocolos de cada unidad
• ANTICIPACION • LLEGA DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE• TRANSTORNOS DEL RITMO• INSUFICIENCIA CARDIACA• BAJO GASTO CARDIACO• SANGRADO• HIPERTENSION PULMONAR• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR
Dolor
• Sedo Analgesia– Pac en VM
• Analgesia – EV– VO horaria
• Retiro de cateteres/drenajes– EV– VO horaria
Nutricion
• Alimentacion enteral o parenteral
• Se inicia a las 4 horas de ext
• NPT y Lipidos
• Quilotoráx