Manejo postoperatorio en pancreatoduodenectomia
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MANEJO POST OPERATORIOPANCREATODUODENECTOMÍA
Dr. Manuel Quiroz FloresBecado Cirugía
Universidad de Chile
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PANCREATODUODENECTOMÍA
Procedimiento quirúrgico estándar en Tu. PeriampularesAllen O. Whipple (1881-1963)Lo describe en Tu. Ampulares
1935Procedimiento quirúrgico en dos tiempos
1°Sección vía biliar y gastroyeyuno anastomosis2° Resección duodenal y cabeza páncreas
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INDICACIONES• Tumores periampulares• Adenocarcinoma pancreático 60%• Tumores de ampolla de Vater 19%–Adenoma –Adenocarcinoma
• Cáncer de colédoco distal 15%• Cáncer duodenal 7%
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TÉCNICA
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MODIFICACIONES A LA TÉCNICA
• Hasta 1941 mortalidad cercana al 30% Sin reanastomosis pancreática
1941• Child describe la pancreatoyeyuno-anastomosis T-L
1950• Miller y Clagett realizan pancreatoduodeno-anastomosis
T-T.
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MODIFICACIONES A LA TÉCNICA
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TÉCNICA
• Evaluación abdominal en cuadrantes• Movilización duodenal y cabeza de páncreas
identificando V. Mesentérica superior• Movilización de Estómago y Duodeno proximal y
transección de estómago• Esqueletización de estructuras porta hepáticas• Colecistectomía y sección vía biliar• Movilización de Yeyuno proximal y sección• Transección de cuello de páncreas y extracción pieza• Reconstitución gastrointestinal
Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure): Techniques. Howard A Reber, MD. Up ToDate Octubre 2014
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PANCREATODUODENECTOMÍA
• Desafío para el Cirujano• Inicialmente asociado a alta mortalidad• Actualmente la mortalidad post op cercana 5%• Ha disminuido la mortalidad quirúrgica sin
embargo presenta cifras elevadas de morbilidad– Reintervenciones – Procedimientos asociados – Estadías hospitalarias prolongadas UCI
Trede M, et cols. Survival after pancreatoduodenectomy 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg. 1990;211:447-58.Gouma D, et cols. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of the surgical volume. Ann Surg. 2000;232:786-95.
y para el EQUIPO MÉDICO
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COMPLEJIDAD INTRAOPERATORIA
• Riesgo asociado de hemorragias:• Manejo del eje Porto-MesentéricoFundamental poseer el control vascular:– V. Mesenterica Superior en su porción infra
pancreática.– V. Porta sobre el borde superior del páncreas– ubicar la vena porta en el espacio ubicado entre la raíz
de la A. Gastroduodenal y el T. de la A. Hepática común.– Considerar variantes anatómicas– Compromiso tumoral
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COMPLEJIDAD INTRAOPERATORIA
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COMPLEJIDAD POSTOPERATORIA
• Es el momento donde ocurre la mayor cantidad de complicaciones.
• Según frecuencia:– Fístula pancreática– Sangrado– Retardo del vaciamiento gástrico
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FÍSTULA PANCREÁTICA
• Smith en 1953 Acuña el concepto• Cameron 1976 Trauma, enfermedad y CirugíaComunicación anormal Páncreas con otros órganos
Externas: Páncreas hacia pielInternas: Páncreas a otros órganos, estructuras o cavidades– Volumen cuantificable 3° Día post op. Niveles > 3 veces
amilasa plasmática– Alto flujo: >200 ml/día Bajo flujo: < 200 ml/día
A: Transitoria sin repercusión clínica B: Requiere intervención en el manejo C: Intervención mayor o cirugía
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FÍSTULA PANCREÁTICAEtiología:• Filtración de jugo pancreático desde un conducto alterado.
• Filtración persistente• Inflamación y fibrosis Colecciones• Erosión Comunicación
Factores de riesgo:Fibrosis y/o dilatación del conducto P. Principal menos riesgo• 0 a 5% pancreas fibroso vs 25% páncreas normal.• Diámetro < 3 mm mayor riesgo.
Obesidad.
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CLÍNICA
• Depende de tamaño y localización • Depende del órgano afectado
• Ascitis origen pancreático– Dolor, baja de peso debilidad, fiebre
• Fístula tóraco-pancreática:– Erosión diafragma tos, disnea, dolor toráxico,
sibilancias y taquicardia.
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DIAGNÓSTICO
• Laboratorio:• Líquido alto en amilasa.• Internas paracentesis• Externas drenajes
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DIAGNÓSTICO
Imagenología• TAC• Fistulografía• Colangioresonancia Magnética
solo contenido ductal endógeno• ERCP
mayor utilidad en trauma, puede ser terapéutica• Rx Tórax
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MANEJO
• TECNICA DE PANCREATO ENTERO ANASTOMOSIS• Invaginada o a mucosa
• Médico: Nutricional/ antibióticos/ hidroelectrolítico/ cuidar piel/análogos de somatostatina.
• Radiológico percutaneo• Endoscópico• Quirúrgico