Manejo Quirurgico de La Obesidad

5/12/2018 Manejo Quirurgico de La Obesidad - slidepdf.com

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7. Manejo quirúrgico de la obesidad

Dra. Johanna Patricia Barbosa Mier Médica Internista, Endocrinóloga

Coordinadora de Endocrinología

Organización Sanitas Internacional

Bogotá

Después del fracaso de tratamientos no quirúrgicos

como la dieta, el ejercicio, los cambios en el eslo de viday/o el tratamiento farmacológico, la cirugía representa untratamiento denivo y efecvo a largo plazo para la obe-sidad. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatospara este tratamiento. En este capítulo se revisarán las in-dicaciones actuales, los pos de cirugía existentes, y un

esquema de manejo pre y postquirúrgico que permiránun control efecvo del paciente.

Desde 1991, la OMS ha establecido claramente quépacientes son candidatos para el manejo quirúrgico de laobesidad (donde se contemplan además de los pacientescon índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m2, aquellos

que pese a estar en un rango más bajo (35 kg/m2) presen-tan enfermedades asociadas suscepbles de mejorar conla disminución de peso(58) ( 13).

Se denominan cirugías bariátricas todos aquellos pro-cedimientos quirúrgicos que buscan la disminución depeso, y que se originaron en modicaciones de la cirugía

para cáncer gástrico, siendo la primera el bypass yeyuno-ileal que se desconnuó en 1979 por sus múlples com-plicaciones.

La cirugía bariátrica ene como principal objevo pre-venir la morbimortalidad ligada a la obesidad, reduciendola comorbilidad asociada y mejorando la calidad de vida

a través de una pérdida de peso suciente y prolongadacon un mínimo de complicaciones. Es importante subra-



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yar que no es necesario que un paciente alcance su pesoideal para cumplir con estos objevos.

Tabla 13. Indicaciones clínicas para cirugía bariátrica.

1. Índice de masa corporal de 40 Kg/m2 ≥ 35 kg/m2, si estáasociado con comorbilidades suscepbles de mejorar conla pérdida de peso.

2. Edad entre 18 y 60 años.

3. Obesidad con evolución mayor a cinco años.4. Fracasos repedos al tratamiento médico.

5. Riesgo quirúrgico bajo a moderado.

6. Ausencia de contraindicaciones psiquiátricas (psicosis,bulimia, etc.).

7. Ausencia de alcoholismo o farmacodependencia.

8. Ausencia de contraindicaciones médicas (nefropaaavanzada, neoplasias, etc.).

9. Ausencia de alteraciones endocrinas “acvas”.

10. Consenmiento informado por escrito.

11. Capacidad de comprensión y colaboración.

12. Compromiso de seguimiento postoperatorio.

A R S E C O-

, Cir Esp 2004; 75(5) 312:14)

C

La clasicación de la cirugía bariátrica deriva de loscambios que, en el tracto gastrointesnal, van a llevar ala pérdida de peso:

1. Restricvas: corresponde a aquellos procedimientosque disminuyen el volumen de la cavidad gástrica y porende la candad de alimentos a consumir, de la cual elmejor ejemplo es la banda gástrica.

2. Malabsorvas: los procedimientos que alteran la ana-

tomía intesnal, llevando a un cambio drásco en laabsorción de los nutrientes, ejemplo de este procedi-miento es el bypass yeyuno-ileal.



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3. Mixtas: aquellos procedimientos en que se altera nosólo el volumen de la cavidad gástrica sino la anatomía

intesnal, de los cuales hace parte el más ulizado ac-tualmente, el bypass gástrico.

En términos generales, puede decirse que las técnicasrestricvas alcanzan reducciones ponderales de cerca de50%, mientras que el bypass gástrico puede conducir a75% de reducción en el peso.

Se considera ideal, según las recomendaciones de laSociedad Española de Obesidad(58) una técnica quirúrgicaque benecia a más del 75% de los pacientes a largo plazocon una morbilidad mayor inferior al 10% y una mortali-dad menor del 1%, así como un número de revisiones oreintervenciones por debajo del 2% cada año. Esta técnica

debe ser reproducible y proporcionar una buena calidadde vida con mínimos efectos secundarios.

F

Durante el trans y el postoperatorio se presentan algu-

nos cambios hormonales derivados de la alteración ana-tómica realizada. Se han descrito en numerosos arculosvariaciones en hormonas como la lepna, la ghrelina, losorexígenos, el pépdo intesnal vasoacvo y la gastrina,entre otros(59,60).

En la obesidad per se, se altera la siología de las señales

reguladoras de la ingesta ( 1), llevando a un aumentode la masa grasa y, por consiguiente, a una elevación de laconcentración de lepna que no ejerce un efecto anorexí-geno por presentarse además un fenómeno de resistenciaa su acción, con alteraciones en el transporte hormonal através de la barrera hematoencefálica. Adicionalmente,

existe un aumento en los niveles de insulina con resistenciahormonal, lo que contribuye a una pérdida de la saciedada nivel central(59) ( 2). Las técnicas quirúrgicas para la



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obesidad alteran también las respuestas hormonales a laingesta.

Figura 1. Fisiología del tracto gastrointestinal postingesta.

Ingesta

Aminoácidosglucosa

Insulina

Metabolismode glucosa

GP

GLP1

Adipocito

GHRELINA

INSULINA

LEPTINA

HIPOTÁLAMOGastoenergéco

Ayuno

INGESTA

A S J, Fk G. R : . Endocrinol Nutr . 2005;52(8):404-30.

El origen gástrico de la ghrelina(61), su caracterísca úni-ca como hormona periférica orexígena y el hecho de quetodas las técnicas quirúrgicas afecten de diferentes mane-ras la anatomía gastrointesnal han hecho que numerosos

estudios busquen determinar el comportamiento de estahormona. Algunos muestran aumento, otros disminución,en tanto que en otros no hay cambios signicavos en susvalores plasmácos. La mayoría concuerdan en que hayun marcado descenso en el postoperatorio inmediato delbypass que se manene usualmente en los primeros seismeses, a diferencia de lo visto con la banda gástrica, enla que por el contrario, se han detectado aumentos. Estadisminución vista en el bypass parece derivarse de la ex-clusión del fondo gástrico, principal zona de producción



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de la ghrelina. Aunque no todos los estudios coinciden,esta discordancia puede deberse a los diversos tamaños

del remanente gástrico funcional, el grado de distensióngástrica inducida por la banda o la gastroplasa, la altera-ción vagal, la interferencia de procesos inamatorios dela mucosa y la alteración metabólica de los pacientes conrespecto a la resistencia a la insulina y la composición cor-poral. Sin embargo, este factor de disminución de la ghre-

lina contribuye a la reducción del apeto de los pacientesen el postoperatorio.

Figura 2. Señales reguladoras de la ingesta en la obesidad.

OREXIANTES

ANOREXIANTES

INSULINALEPTINA

GLP1

PYY (3-36)

GHRELINA

BASAL

SUPRESIBILIDAD

GHRELINA

A S J, Fk G. R :

. Endocrinol Nutr . 2005;52(8):404-30.

Los efectos sobre otras hormonas gastrointesnalesque facilitan la saciedad son similares en todos los es-



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tudios(59,61). La respuesta postprandial de pépdo YY au-menta en el postoperatorio de bypass sin que se altere

la concentración basal. Hay además elevaciones de lashormonas de origen intesnal: pépdo YY, pépdo similaral glucagón po 1 (GLP1) y la colecistocinina. Estudios rea-lizados en pacientes con derivación biliopancreáca handemostrado aumento en el GLP1 postprandial sin que semodique la acvidad de la enzima dipepdil pepdasa

IV. También se han descrito aumentos en el pépdo YYpostgastroplasa con tendencia a valores similares a per-sonas no obesas. Los mecanismos involucrados no son co-nocidos del todo, pero parecen deberse a la llegada rápidadel bolo alimencio al intesno distal. A pesar de esto sehan visto cambios en la densidad de las células produc-toras de pépdos reguladores como la colecistocininay la somatostana en la mucosa intesnal de pacientessomedos a bypass yeyuno-ileal, lo que probablementesugiere la mediación de hormonas del intesno proximal( 3).

La elevación de GLP1 vista en pacientes en postopera-

torio de cirugía bariátrica puede contribuir a potenciar elefecto increna y a mejorar la tolerancia a los carbohidra-tos en estos pacientes.

En cierto modo, la cirugía bariátrica puede tomarsecomo una manipulación de hormonas gastrointesnalesen la que se produce reducción del pépdo ghrelina y

aumento en la respuesta postprandial de las hormonascon capacidad de saciedad como el GLP1 y el pépdoYY, lo que desde este punto de vista, congura un perlhormonal favorable para el manejo de la obesidad(59,60).

C

Estos procedimientos han sufrido con el empo modi-caciones para disminuir las complicaciones quirúrgicastempranas y tardías en pacientes que además presentanmorbilidades previas al procedimiento.



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Figura 3. Cambios hormonales en las señales reguladoras deacuerdo con las técnicas quirúrgicas para la obesidad

ANOREXÍGENOOREXÍGENO

Técnicas restricvas:Banda gástrica

Técnicas mixtas:Bypass gástrico

INSULINA

LEPTINA

PYY (3-36)

CCK

GHRELINA

GHRELINA

GLP1

ENTEROGLUCAGÓN

A S J, Fk G. R : . Endocrinol Nutr . 2005;52(8):404-30.

Una vez el paciente ha presentado una falla terapéu-ca a los métodos farmacológicos y no farmacológicospara el tratamiento de la obesidad (dieta, ejercicio, me-dicamentos) en un programa controlado y se ha decidido

la realización del procedimiento quirúrgico, hay que teneren cuenta algunos puntos importantes previos a su reali-zación:



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1. Valoración nutricional, pues muchos de estos pacien-tes llevan años con malos hábitos alimentarios o die-

tas inadecuadas para disminución de peso, por lo cualpresentan deciencias vitamínicas que de no corregir-se van a potenciarse en el post-quirúrgico. Se sugiereque los pacientes sean estudiados con cuadro hemá-co, bioquímica básica con glucosa, nitrógeno ureico,creanina, electrolitos, transaminasas, colesterol, tri-

glicéridos, proteínas totales, albúmina, ferrina, calcio,fósforo, vitamina D, paratohormona y niveles de ciano-cobalamina (B12) y ácido fólico.

2. Valoración de su estado de salud por los especialistasadecuados: medicina interna, cardiología, neumología,endocrinología, para denir cuáles serán los paráme-

tros de manejo en el trans y postquirúrgico y mejoraro compensar las comorbilidades asociadas antes delprocedimiento.

3. Valoración psiquiátrica: una vez realizado el procedi-miento y excluidas las complicaciones médicas y qui-rúrgicas propias de la cirugía abdominal ( 14)(62)

hay que tener en cuenta que el paciente en postquirúr-gico requiere un seguimiento a largo plazo; el primeraño hay que enfazar en las complicaciones quirúrgi-cas y en las inherentes a la rápida pérdida de peso y,posteriormente, en trastornos nutricionales y metabó-licos.

En el primer año, el paciente presenta la mayor pérdidade peso que connúa hasta los 12 a 18 meses, después delos cuales se presenta una disminución leve que se man-ene hasta los 24 meses, después de los cuales el pacien-te puede dejar de perder e incluso ganar peso(63,64).



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Tabla 14. Complicaciones quirúrgicas de la cirugía bariátrica

C

T

1. Fuga anastomóca

2. Infección importante de la herida

3. Dehiscencia de la herida

4. Hemorragia (intraperitoneal, intraluminal)

5. Lesión del bazo con esplenectomía

6. Lesión de otro órgano7. Íleo grave. Obstrucción intesnal

8. Vólvulo. Sindrome de asa ciega

9. Dilatación gástrica aguda

T

1. Úlcera pépca

2. Coleliasis3. Hernia de pared

4. Separación de la línea de grapas

5. Erosión del anillo

6. Hospitalización por malnutrición

Tener en cuenta durante los primeros 12 meses:1. Vómito: se presenta en los primeros meses postope-

ratorios e incluso hasta el primer año entre una y tresveces por semana y es secundario a sobrealimentacióny mascación inadecuada de la comida. La educaciónal paciente teniendo en cuenta el ajuste en la candad

de alimentos a ingerir y la comprensión de la dismi-nución de la capacidad del estómago para transformarel alimento en pequeñas parculas, disminuirá su fre-cuencia. En general, esta complicación es menor, peroen algunos pacientes que enen episodios repedos esnecesario contemplar la pérdida de potasio y magne-sio que requieren remplazo oral, que sin embargo, no

suele ser bien tolerada. En algunos casos es necesariorevisar si hay algunas alteraciones sobre el estoma queempeoren el síntoma a través de una evaluación en-



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doscópica. En este úlmo caso, la causa más común (en39% de los casos) es la estenosis del estoma que puede

ser tratada con dilataciones con balón en el momentodel diagnósco(65).

2. Síndrome de Dumping: es extremadamente común; eneste caso, las comidas con osmolaridad elevada (ricasen azúcar), al no ser digeridas, producen una sobrecar-ga osmóca previa al intesno delgado, lo que atrae

líquido al lumen intesnal y genera una reacción va-gal que incluye síntomas como fotofobia, sudoraciónposngesta de alimentos y diarrea. Presenta una fasetemprana y una tardía, esta úlma puede ser similar ala hipoglicemia post bypass.

3. Deshidratación: ocurre frecuentemente y es produci-

da por múlples factores, entre ellos la presencia deun saco gástrico pequeño que hace extremadamentedicil la toma de líquidos en forma abundante y el sín-drome de Dumping para el que los pacientes debentomar líquidos separados de los alimentos sólidos.Produce hospitalizaciones en los primeros seis meses,

pero puede evitarse con el consumo connuo de aguay la educación para aprender a tomar líquidos en formalenta y en pequeñas candades.

4. Malnutrición proteínica: se presenta de forma comúnpor desconocimiento en las necesidades proteínicoca-lóricas y en algunos casos requiere el uso de suplemen-

tos y dietas ricas en proteínas e hipocalóricas.5. Pérdida de cabello o euvium telógeno: frecuente tres

a seis meses después de la cirugía, se presenta una caí-da difusa por alteración del ciclo de crecimiento nor-mal del pelo individual, resultando en numerosos ca-bellos que crecen simultáneamente en fase telógena.Se resuelve sin intervención.

6. Formación de cálculos biliares: muy común durante lafase de pérdida rápida de peso, puede afectar a 71%de los pacientes. Se sugiere una ecograa abdominal



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previo a la cirugía para rerar estos cálculos al empode la cirugía.

A parr del primer año, son más comunes, como ya semencionó, los trastornos nutricionales y metabólicos(66-68),entre los cuales se cuentan:

1. Décit de vitamina B12: se presenta de forma paula-na. El 30% de los pacientes no son capaces de man-tener niveles plasmácos normales al año si no se ad-ministra suplencia. Esta cifra aumenta cada año entre36 y 70%. Se sugiere administración de formas oralesy sublinguales de vitamina B12, que no se encuentrandisponibles en nuestro país, por lo cual debe suplirsede forma intramuscular mensual.

2. Décit de hierro: es usual en mujeres, pues el sangra-

do menstrual facilita la pérdida de hierro, por lo cualdeben vigilarse los niveles de ferrina, hierro y conteoeritrocitario para hacer un diagnósco temprano. Hayque tener en cuenta que la suplencia oral es compli-cada por problemas de absorción, por lo cual algunospacientes pueden requerir manejo con hierro dextran

endovenoso o hierro sucrosa varias veces al año. Enalgunos pacientes con disminución crónica del hierro,en ocasiones, se requiere evaluar el tracto gastrointes-nal, encontrando úlceras marginales en la anastomo-sis entre el saco gástrico y el intesno delgado como lacausa más común.

C z

Mz

Es necesario evaluar la salud ósea antes de la cirugía,pues con ésta se producen cambios en los niveles de pa-ratohormona, calcio y vitamina D que afectan la densidad

mineral ósea, aumentando el riesgo de osteoporosis yfracturas patológicas. Estos pacientes presentan hipovi-taminosis D(65,69) en el prequirúrgico, debido al almacena-



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miento de la vitamina D en los adipocitos y a que, unavez somedo a cirugía el paciente, no se redistribuye este

almacenamiento, sino por el contrario, se pierde, empeo-rando la hipovitaminosis en el postoperatorio.

H

Su prevalencia no es clara; sin embargo 29% de los pa-cientes lo presentan en los primeros cuatro años después

de la cirugía, al parecer depende de la reducción de los ni-veles de 25 hidroxivitamina D. El remplazo farmacológiconormaliza los niveles de paratohormona.

En general, vale la pena recordar algunos puntos quenos permirán mejorar el seguimiento de los pacientessomedos, sobre todo, a cirugías malabsorvas o mixtas

( 4).Figura 4. Sitios de absorción de las principales vitaminas ymicronutrientes, que se afectan por la cirugía bariátrica.

COBRE

HIERRO FACTORINTRÍNSECO

VITAMINAS A, D, E , K.

• Folato• Tiamina• Niacina• Piridoxina



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1. Disminución de vitaminas liposolubles: las vitaminas A,D, E y K y la absorción de calcio se encuentran disminui-

das incluso en el prequirúrgico y conducen a hipovita-minosis marcadas en el postquirúrgico, por lo cual en lamayoría de casos se requiere suplencia.

2. Aumento de riesgo de anemia: secundaria a candadesinadecuadas de hierro, vitamina B12 y ácido fólico nosólo por baja tolerancia e ingesta después de la cirugía,

sino por alteración de las zonas anatómicas en las quese realiza su absorción, este riesgo es mayor en las mu-

jeres en edad férl, pues las pérdidas se aumentan conla menstruación.

3. Disminución de niveles de vitamina D: los pacientespresentan hipovitaminosis D marcada antes de la ciru-

gía, lo que hace indispensable su suplencia en el pos-tquirúrgico.

4. Cambios en la absorción de medicamentos: la altera-ción anatómica del tracto gastrointesnal lleva a unadisminución no sólo en la absorción de los medicamen-tos a nivel gástrico sino a una marcada alteración en la

tolerancia con aumento de los efectos secundarios, porlo cual debe hacerse una modicación de la dosis y enalgunos casos en la forma de toma de muchos medica-mentos.

Situaciones que deben ser tenidas en cuenta para evi-tar complicaciones futuras:

R (70)

- Dieta triturada el primer mes: introducir alimentos deconsistencia sólida lentamente para evitar el vómito.

- Insisr en la buena mascación, evitar asociar tomade líquidos con las comidas. Ingerir 1.5 litros de agua

o líquidos acalóricos fuera del horario de comidas (30minutos antes o una hora después).

- Si hay persistencia de vómito, se recomienda estudiogastrointesnal para detectar estenosis de la anasto-



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mosis gastroyeyunal, suscepble de mejorar con dila-tación endoscópica.

- Sugerir en los primeros meses, cuando no suelen tole-rarse las carnes rojas, dietas ricas en huevo, derivadoslácteos y pescado, no menos de 60 a 80 g de proteínaal día.

- Evitar las bebidas azucaradas o altamente osmócas.

- Los alimentos ricos en bra pueden ser mal toleradospor la ausencia de ácido clorhídrico para digerirlas.

- Suspender el consumo de alcohol, estos pacientes pre-sentan disminución del metabolismo por parte de la al-cohol deshidrogenasa de la mucosa gástrica, por lo cualenen muy baja tolerancia; además puede potenciar lacarencia de vitaminas como la B1 y la B12.

En conclusión, la cirugía bariátrica es un tratamientoefecvo y denivo de la obesidad; sin embargo, es el -nal de un proceso de tratamiento médico y farmacológicocontrolado, por lo cual debe realizarse un seguimiento enel pre y postoperatorio que garance un estado de saludópmo después de la cirugía, que permita de maneraefecva al paciente mejorar su calidad de vida y reducirsu morbilidad, n úlmo de este tratamiento.

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