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MANEJO RACIONAL DE LOS CORTICOIDES
O
…más allá del mg/kg/día
GUILLERMO RUIZ-IRASTORZAGAISU - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DE CRUCES UPV/EHU
gaIsugurutzetako autoinmune sistemikoen ikerketa unitatea
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CORTICOIDES
Proc Staff Meet Mayo Clin 1949
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MECANISMO DE ACCIÓN
Buttgereit et al. Arthritis Rheum 2004; 50: 3408-17
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MECANISMO DE ACCIÓN
Buttgereit et al. Arthritis Rheum 2004; 50: 3408-17
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MECANISMO DE ACCIÓN
Buttgereit et al. Arthritis Rheum 2004; 50: 3408-17
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EL DATO…
Hay más diferencia farmacológica entre 5 y 10 mg/día que entre 35 y 95 mg/día
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Y ENTONCES… A QUÉ DOSIS ????
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¿ Cuál es la dosis de prednisona en casos de lupus grave?
Un miligramoporkilodía
Y ENTONCES… A QUÉ DOSIS ????
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LO QUE DICEN LAS FUENTESUPTODATE: Systemic glucocorticoids (eg, high doses of 1 to 2 mg/kg/day of prednisone or equivalent or as intermittent intravenous "pulses" of methylprednisolone), used alone or in combination with immunosuppressive agents are generally reserved for patients with significant organ involvement, particularly renal and central nervous system disease.
HARRISON: The mainstay of treatment for any inflammatory life-threatening or organ-threatening manifestations of SLE is systemic glucocorticoids (0.5-2 mg/kg per day PO or 1000 mg of methylprednisolone sodium succinate IV daily for 3 days followed by 0.5-1 mg/kg of daily prednisone or equivalent).
GUIA CLÍNICA HOSPITAL CLINIC:Nefropatía tipo III/IV: 1 mg/kg/día durante 1 mes con reducción posterior.
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MEDICINA BASADA EN LA INSISTENCIA
(notoria escasez de ensayos clínicos)
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Graham Hughes
Lupus Research Unit - St. Thomas’ Hospital
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Circulation (2008) vol. 118 (6) pp. 667-71
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0.5 mg/kg/d
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Prednisona inicial 0.5 mg/kg/día
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0.85 mg/kg/d 0.3 mg/kg/d
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5 mg/d x 24 meses
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ES DECIR…
Dosis menores a 30 mg/día pueden ser igualmente eficaces en situaciones agudas graves.
Dosis de 2.5 - 5 mg/día pueden tener un efecto de reposición “fisiológica”.
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¿A qué dosis aparecen efectos adversos?
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Am J Med 1994; 96: 115-23
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Am J Med 1994; 96: 115-23
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Low dose: rectal o inhalados
Medium dose: < 7.5 mg/día
High dose: ≥ 7.5 mg/díaTiempo de tratamiento 1-5 años
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Efectos adversos que no aparecen (o lo hacen en menor medida) con dosis de prednisona < 7.5 mg/d:
• Osteoporosis
• Osteonecrosis
• Miopatía
• Cushing
• Diabetes
• Enfermedad cardiovascular
• Psicosis
• Depresión
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0-66-1212-18> 18
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O SEA…
Efectos adversos importantes y dosis dependientes
La toxicidad empieza con dosis superiores a 5 mg/día
Efectos genómicos máximos a partir de 30 mg/día
Efectos no genómicos a partir de 100 mg/día
DONDE ESTÁN LOS KILOS????
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Pulsos de M-Pred en situaciones agudas
En formas graves, dosis iniciales de prednisona en torno a 20-30 mg/d
Descenso rápido y mantenimiento 2.5-5 mg/d
2.5-5 mg/d pueden ser suficientes en situaciones leve-moderadas
Asociar inmunosupresores de forma precoz
HCQ siempre
Biológicos si la cosa no va
LA RECETA
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CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA HOSPITAL DE CRUCES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LÚPICA
- Prednisona 15-30 mg/día x 2 semanas
- Descenso cada 2 semanas (30-20-15-10)
- 10 mg/día 1 mes
- 7.5 mg/día un mes, con reducción posterior hasta dosis de mantenimiento de 2.5 mg/día
- Tipo III-IV: 3 pulsos de 250-500 mg de metil-prednisolona al inicio. Ciclofosfamida 500 mg quincenales, precedidos de 125-250 mg iv de metil-prednisolona.
- Tipo V: MMF, Tacrolimus
- Tipo II: Azatioprina
- HCQ, calcio + vit D en todos
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NUESTRA EXPERIENCIA
11 pacientes (8 III-IV, 1 II, 1 V, 1 no biopsia)
• CFM en 8
• MMF en 2
• AZA en 2
• M-pred en 8
• HCQ en 11
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NUESTRA EXPERIENCIA
INICIAL 6 MESES FIN SEGUIMIENTO
Pr/Cr 1.9 0.6 0.26
GFR 80.7 90 85
C3 45.8 81.7 94
Status RC: 3
RP: 8
RC: 6
RP: 4
NR: 1 (GFR 46, Pr/Cr 0.46)
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NUESTRA EXPERIENCIA
Dosis máxima de prednisona: 5-30 mg/día
Dosis media de prednisona en 6 meses: 10 mg/día
Tiempo medio hasta prednisona 5 mg/día: 19 semanas
Necesidad de prednisona > 5 mg/día tras 6 meses: 1 paciente
Efectos adversos: DM (1 paciente)
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