MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Dra Luz Libia Cala V Pediatra Neumóloga Docente Universidad Industrial de Santander El reflujo gastroesofágico se define como el regreso del contenido gástrico hacia el esófago y puede ser un evento fisiológico. Se han documentado hasta 50 episodios diarios de reflujo gastroesofágico en niños sanos. Es así como hasta el 70% de los lactantes en los cuatro primeros meses de vida, regurgitan por lo menos una vez al día, posteriormente mejoran entre los seis y los doce meses, en que sólo el 5 a 10% de los niños presentan reflujo fisiológico. Se habla de enfermedad por reflujo gastroesofágico cuando existen síntomas y repercusiones sistémicas como consecuencia de éste, tales como pobre ganancia de peso, irritabilidad marcada, alteraciones en la alimentación y/o el sueño, anemia o enfermedad respiratoria. Las principales manifestaciones de la enfermedad por reflujo descritas en el tracto respiratorio son: A nivel laríngeo y traqueal: laringitis, disfonía, estenosis subglótica y traqueal, úlceras y granulomas, fijación de aritenoides, espasmo laríngeo, nódulos vocales, pólipos, laringo-traqueomalacias. A nivel faríngeo: prurito, globos faríngeo, carraspera y disfagia. A nivel pulmonar: tos crónica,asma, neumonía recurrente, fibrosis pulmonar y bronquiectasias. Otros: ALTE, apneas en vigilia, otitis media, sinusistis y erosiones dentales. Se han propuesto dos (2) mecanismos básicos que asocian enfermedad por reflujo gastroesofágico con síntomas respiratorios (altos).

1. Contacto directo del ácido gástrico con la vía aérea superior y en algunos casos microaspiraciones repetitivas.

2. Reflejo vago-vagal disparardor por acidificación de la porción distal del esófago.

3. Un tercer mecanismo importante seria una reacción de hipersensibilidad emanada del contacto directo de material alimentario en pulmones que desencadena reacciones de hipersensibilidad tipo I y tipo III de gel y combs.

El reflujo gastroesofágico durante el sueño es tal vez el más importante para el desarrollo de complicaciones supraesofágicas de la enfermedad por reflujo, puesto que varios cambios fisiológicos durante el sueño hacen a un individuo más susceptible a la lesión inducida por reflujo; tales como el prolongado tiempo de contacto ácido en esófago, la disminución de la presión del esfínter

esofágico inferior, el incremento en la secreción ácida nocturna, la salivación y deglución disminuidas y un descenso en la percepción consciente del ácido por parte del paciente. Los diferentes estudios han demostrado una alta incidencia de reflujo Gastroesofágico en pacientes con enfermedad pulmonar, con mejoría incluso de los síntomas en muchos de los pacientes al tratar adecuadamente el reflujo, sin embargo, hay gran dificultad en muchos de los casos en dilucidar si este simplemente coexiste, es causa o consecuencia de la enfermedad respiratoria. Cuando existen factores predisponentes francamente reconocidos para ERGE como, parálisis cerebral, retardo mental, y algunas anormalidades traqueoesofágicas u otra causa de hipotonía generalizada es más fácil demostrar una relación de causalidad. Por el contrario, en otros casos es fácil concebir el reflujo gastroesofágico como una consecuencia o secundario a una enfermedad pulmonar de base. Esto sucede en entidades como disquinesias bronquiales o traqueal, fibrosis quística, enfermedad pulmonar crónica post-viral por nombrar algunas, donde el reflujo gastroesofágico es la norma.El mecanismo básico para la génesis del reflujo es la presencia de presion transpulmonar inspiratoria alta que actúan con un efecto de “embolo” propiciando su aparición.En el asma y en la tos crónica, la situación es aún más compleja. La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede empeorar o disparar el asma y el asma puede ser un factor de riesgo para desarrollar enfermedad por reflujo gastroesofágico hay varios mecanismos potenciales por los cuales la enfermedad por reflujo puede desencadenar asma: reflejo vago-vagal, respuesta de hipersensibilidad y microaspiración. La microaspiración ocurre en los asmáticos con enfermedad por reflujo gastroesofágico durante el sueño como se ha documentado tanto por medicina nuclear como por técnicas de monitoreo del PH traqueal. El asma puede a su vez predisponer a los pacientes a desarrollar enfermedad por reflujo y hay varios mecanismos potenciales para esta asociación:

1. La patogénesis del asma involucra un imbalance del sistema nervioso autónomo por incremento de la actividad parasimpática. El bronco espasmo puede inducir episodios de refluido gastroesofágico como lo demuestran algunos estudios entre otros el de Moote y colaboradores en el cual encontró que el broncoespasmo inducido por metacolina se asocia con episodios de reflujo gastroesofágico en pacientes con asma pero no en controles normales. Los autores del estudio proponen que los episodios de reflujo gastroesofágico resultan de una disminución de la presión del esfínter esofágico inferior la cual a su vez es causada por una presión transtorácica inspiratoria aumentada y a la presencia de tos durante el broncoespasmo.

2. La hernia Hiatal es mas común en los pacientes con asma y esto contribuye también a la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

3. Algunos medicamentos para el asma como las teofilinas,han demostrado que propician síntomas de reflujo, por disminución de la presión del esfínter esofágico inferior.

El reflujo gastroesofágico nocturno es evidente que es uno de los factores que más está involucrado en la patologénesis del asma. Varios estudios en niños como los de Dawisks y Martin M.E. encuentran franca asociación entre episodios de reflujo gastroesofágico nocturno (ácido) y episodios de bronco constricción. Martin y colaboradores investigaron reflujo gastroesofágico en 25 niños con asma y encontraron que aquellos con síntomas predominantemente nocturnos, tenían más altos puntajes de síntomas de que los niños con síntomas diurnos. El porcentaje de noches con sibilancias se correlacionó positivamente con el porcentaje de reflujo; estos datos apuntan a que el reflujo ácido es capaz de producir bronco constricción nocturna. La guías sobre evaluación y tratamiento de reflujo gastroesofágico en niños de la sociedad norteamericana de nutrición y gastroenterología pediátrica, publicadas en 2001 sugieren que debe investigarse reflujo en niños con asma ante las siguientes situaciones:

1. El paciente a pesar de la medicación antiasmática persiste con síntomas y/o tiene frecuente exacerbaciones.

2. Individuos con sintomas típicos de reflujo precediendo los síntomas respiratorios

3. Asma nocturna difícil de controlar 4. Niños con asma con evidencia radiográfica de neumonía recurrente

(particularmente en el lado derecho). 5. Menores a quienes se les ha determinado asma no alérgica. 6. Niños con síntomas nocturnos de asma más de una vez por semana. 7. Pacientes con pobre respuesta a terapia con esteroides (más de dos

ciclos por año o dosis altas de inhalados) antes de considerar asma resistente a esteroides.

Hay un número limitado de estudios que han evaluado prospectivamente la causa de tos crónica en niños, pero aquellos disponibles sugieren que la enfermedad por reflujo gastroesofágico muy pocas veces es la única causa de tos asilada en ellos. Un estudio prospectivo de la causa de tos crónica en 38 niños encontró solamente un niño con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Uno mas reciente retrospectivo encontró coexistencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico en 4 de 49 niños con tos crónica encontraste con datos en adultos en donde la enfermedad por reflujo gastroesofágico es una causa frecuente de tos crónica. Hay entonces poca evidencia convincente de que la enfermedad por reflujo gastroesofágico sea una causa común aislada de tos crónica en los niños. Como apoyo diagnóstico se ha utilizado en la ERGE con manifestaciones supraesofágicas los siguientes métodos:

LARINGOSCOPIA (FLEXIBLE, RÍGIDA O INDIRECTA): Los hallazgos reportados en laringitis por reflujo son una constelación de signos que involucra la laringe posterior cerca al esfínter esofágico superior. Estos incluyen edema y eritema laríngeo, edema de cuerdas vocales, pólipos y granulomas, fusión de aritenoides, pseudosulcus vocalis y moco excesivo. Sin embargo, la especificidad de estos hallazgos por lesión

ácida no está bien estudiada y su prevalencia en una población saludable expuesta a otros irritantes no es bien conocida. Un estudio realizado por Hicks y colaboradores (2002), investigó la prevalencia de signos laríngeos atribuidos a enfermedad por reflujo gastroesofágico en un grupo de sujetos saludables, sin signos o complicaciones de reflujo clásico y sin aparente exposición a otros irritantes potenciales (abuso de voz, fumadores, alergenos y goteo post-nasal). Un especialista que no conocía detalles de los cuestionarios realizados a los sujetos objeto de estudio realizó vodeolaringoscopia flexible; para sorpresa del grupo investigador 91 de 105 sujetos (87%), tenían hasta un hallazgo anormal típicamente atribuible a reflujo. Algunos han cuestionado estos resultados porque en el grupo no se excluyó el reflujo silencioso por PHmetria en los sujetos del estudio. El origen probable de estos signos fue los muchos otros irritantes identificados por el cuestionario (p<0.02). Esto cuestiona o cambia seriamente la especificidad de los signos presentes o descritos para reflujo laringofaríngeo. Otros estudios recientes realizados por varios endoscopista (otorrinolaringologos) han mostrado pobre correlación entre síntomas y signos sugestivos de enfermedad por reflujo y otros no han encontrado una buena correlación entre hallazgos a la laringoscopia y resultados de PHmetría faríngea en pacientes con manifestaciones supraesofágicas de enfermedad por reflujo. La PHmetrìa se ha considerado el patrón de oro para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico. La prueba permite hacer determinaciones de PH en esófago distal y en áreas más proximales, incluso larínge y faringe; permite asociar temporalmente los síntomas a caídas de PH. Sin embargo hay múltiples eventualidades en las determinaciones cuando se asocia con enfermedad respiratoria, según los distintos estudios : - la Phmetría de 24 horas con índice de reflujo anormal pero sin asociación PH ácido/síntomas; - Phmetría con parámetros normales pero con pocos episodios de reflujo asociados a síntomas. Por eso los datos emanados de todos estos estudios, cuestionan la utilidad clínica de la PHmetría faríngea o laríngea en la evaluación de los pacientes con manifestaciones supraesofágicas sospechosas de ERGE y en muchos sitios, se ha dejado de realizar esta prueba en la evaluación inicial de dichos pacientes y se reserva solo para aquellos con síntomas persisitentes a pesar de varios meses de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a altas dosis. De hecho, un tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones, usando doble dosis de las estandares para enfermedad por reflujo gastroesofágico administradas en promedio por tres meses es una estrategia inicial diagnóstica costo-efectiva no invasiva. La desventaja de la Phmetría es que no mide el reflujo no ácido y hasta ahora poco se sabe de los reflujos no ácidos y su relación con los síntomas supraesofágicos pero cada vez se cree más, que tienen importancia.

Recientemente se ha desarrollado la impedanciometría luminal esofágica que permite detectar reflujos ácidos y alcalinos y permite igualmente asociarlos a la presencia de síntomas. Un estudio reciente realizado por Pachel y Colaboradores en la dDivisión de Gastroenterología y Nutrición del Hospital de Niños de Boston (Escuela de Medicina de Harvard)sugiere que el reflujo no ácido puede ser un predictor importante de síntomas respiratorios y la PHmetría/impedanciometría multicanal proporcionan información de la evaluación de niños con síntomas de reflujo intratable a través de la deteción de refñujo no ácido (1)

Como se ha podido percibir a través de ésta revisión, la interrelación que puede haber entre ERGE y manifestaciones respiratorias es amplia (causa o consecuencia) por tanto, se debe ser muy objetivo en su manejo e indicar el trtamiento para reflujo cuando las medidas terapéutas con eficacia demostratda, para otras posibles enfermedades implicadas se han utilizado razonablemente sin obtener respuesta. El tratamiento antireflujo se utiliza empiricamente en pacientes con síntomas respiratorias usualmente relacionados con la enfermedad por reflujo con síntomas ya descritos cuando no se han identificado otras causas durante el examen. Estudios no controlados sugieren que entre el 40 y el 100% de los pacientes en quienes se sospecha reflujo asociado a síntomas en oído, naríz o garganta mejoran con una terapia agresiva antireflujo. En la mayoría de los estduios disponibles la terapia utilizada fue con inhibidores de la bomba de protones a dosis que oscilaron entre la usual y la doble recomendada para el reflujo gastroesofágico clásico por 6 a 24 meses. En estudios hechos en niños, la dosis utilizada oscila entre 0.3 a 4.5 mg/Kg/día puesto que los niños tienen una capacidad metabólica hepática aumentada para estos agentes, comparada con los adultos. La selección entre uno u otro de los inhibidores de bomba de protones depende de factores como: disponibilidad de formulación, facilidad de administración y palatabilidad. Lansoprazol y omeprazol son los únicos aprobados por la FDA para uso en niños; vienen en capsulas que contienen gránulos con cubierta entérica los cuales se pueden extraer de la capsula y administrar con alimentos blandos o líquidos. La cirugía puede considerarse como una alternativa a la terapia antisecretora de ácido gástrico en niños que: 1. por distintas razones son incapaces de cumplir con la terapia antireflujo

como por ejemplo: efectos secundarios 2. Los que presentan complicaciones que amenazan la vida

(laringoespasmo, apneas, enfermedad cardiaca asociada a trastornos de la motilidad esofágica).

3. Quienes presentan trastorno de la motilidad esofágica sin respuesta al tratamiento farmacológico y tienen aspiración crónica, falla en el crecimiento o complicaciones esofágicas (esofagitis severa, esófago de Barret).

El éxito del tratamiento quirúrgico depende fundamentalmente de la destreza del cirujano pero los estudios desmuestran que la presencia de enfermedad neurólogica concomitante aumenta el riesgo de complicaciones y/o falla quirurgica de la cirugía antireflujo. No se sabe con certeza, hasta donde los cambios en el estilo de vida de los niños y otras medidas que se mencionan enseguida, tengan un beneficio a la terapia antisecretora de ácido, porque no hay estudios clínicos, controlados randomizados que las apoyen plenamente; sin embargo las diferentes guías pediátricas las recomiendan: - Evitar uso de sustanciasa y alimentos que disminuyan la presión en

el esfinter esofágico inferior. - Espesamiento de fórmula alimenticia: No recomendada de rutina

porque si bien disminuye regurgitaciones no así la exposición a ácido, luego, puede incrementar la tos, propiciar reacciones alérgicas y la pérdida de algunos nutrientes. Sólo indicada si hay pérdida calórica por vómito.

- Fraccionamiento de la dieta: sólo en caso de vomitadores de volumen. En caso de reflujo ácido éste se puede empeorar por estimulación continua de secreción ácida.

- Posición en decúbito prono: No de rutina por su asociación con muerte súbita pero por PHmetría se ha demostrado en niños menos reflujo ácido si se compara con posición supina y está entonces permitida con vigilancia estricta, en caso de reflujo gastroesofágico severo, que ponga en peligro la vida del paciente.

- Agentes procinéticos: La cizaprida está cada vez más limitada su utilización por asociación con alteraciones del ritmo cardiaco. La metoclopramida, bloqueador central y periférico de los receptores de dopamina tiene efectos colaterales importantes y su efecto benéfico no se ha demostrado mediante estudios controlados. La domperidona, bloqueador periférico de dopamina, no hay estudios controlados sobre su efectividad en niños con manifestaciones supraesofágica de la enfermedad por reflujo.

- Los antiácidos como el hidroxido de aluminio y magnesio estan limitados por el número de dosis al día y por el efecto de rebote en secreción ácida.

Para concluir, no hay duda de la relación mas que casual, entre síntomas respiratorios y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Sigue siendo difícil en muchos casos dilucidar si éste es causa o consecuencia. De cualquier manera, es importante realizar el tratamiento y los inhibidores de la bomba de protones son la principal alternativa de manejo, con evidente mejoría en mucho de los casos. A pesar de éstas medidas no se debe escatimar en la búsqueda acusiosa de entidades gnosológicas específicas respiratorias cuando ya existe un diagnóstico de reflujo, puesto que es bien conocida la relativa frecuencia con que éste se presenta como consecuencia de una neumopatía de base. Lecturas Recomendadas:

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