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Manual de Cuentas Médicas


OBJETIVO El presente manual esta dado para, establecer los lineamientos, políticas y procedimientos requeridos para la gestión de cuentas médicas, con el fin de lograr un proceso estandarizado a nivel nacional, que asegure que la facturación de servicios y bienes de salud presentados por las IPS y proveedores de la EPS estén acorde a: i) lo establecido en el marco contractual, ii) las políticas de la EPS y iii)los requisitos previstos en la norma. ALCANCE El proceso inicia con la recepción y radicación de la cuenta médica, continua con el procesamiento validación y auditoría de la factura a partir de los soportes documentales e información aportada por cada prestador y finaliza con el cargue de los valores aprobados para de pago, de glosa y/o el reporte de las causales de devolución de acuerdo a lo establecido en la normatividad legal vigente.

PROCESO


GLOSARIO Anexo Interno: Hace referencia a los documentos anexos al manual de

Cuentas Médicas de la EPS para dar claridad y amplitud a los conceptos y políticas establecidas por la misma.

Anexo Externo: Son los anexos contemplados en la normatividad vigente que aplica para el proceso de cuentas médicas, los cuales se hace referencia en el manual de Cuentas Médicas de la EPS y EPS´S.

Autorización (ordenamientos): Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios determinado. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.

Comité Técnico Científico: Comité conformado por un representante de los afiliados a la EPS, un representante de las IPS y un representante de la EPS, el cual evalúa y autoriza si es pertinente medicamentos, insumos y procedimientos que se encuentran por fuera del plan obligatorio de salud para su posterior recobro.

Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuando esta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o en una planilla que el prestador disponga para el efecto.

Contrato: El contrato es un acuerdo de voluntades, verbal o escrito, manifestado en común entre dos o más, personas con capacidad (partes del contrato), que se obligan en virtud del mismo, regulando sus relaciones relativas a una determinada finalidad o cosa, y a cuyo cumplimiento pueden compelerse de manera recíproca, si el contrato es bilateral, o compelerse una parte a la otra, si el contrato es unilateral.

Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales,

1 Conceptos establecidos en la resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. 5 Soportes de Factura 2 Conceptos establecidos en la resolución 3047 del 2008 Anexo Técnico No. 5 Soportes de Factura servicio electivo no autorizado y


servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.

Factura o documento equivalente (Cuenta Médica) : Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.

Manual de glosas, devoluciones y respuestas: El Ministerio de la Protección Social expedirá el Manual único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán la denominación codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Manual Único de Glosas: Resolución 3047 de 2008).

Presupuesto Global Prospectivo (PGP): Consiste en una suma global que se establece por anticipado para cubrir el gasto corriente de unos o varios servicios agrupados durante un período de tiempo determinado, actúa como un cupo para el gasto total que limita el valor y los eventos, buscando facilitar el uso eficiente de los recursos y el control de costos en el corto y en el largo plazo.

Presupuesto por Actividad Final (PAF): Consiste en la agrupación de una serie de actividades para lograr un evento final, en este tipo de modalidad también se constituye también en un presupuesto, con la diferencia que se establece un límite superior e inferior de actividades finales y un costo medio estándar (CME).

Presupuesto en Bloque (PB): Consiste en pagar una suma fija al prestador, para garantizar el acceso de la población a su cargo, independiente del volumen de servicios prestados, se utiliza en escenarios con alto volumen de servicios y que son electivos programables, las actividades adicionales se pagan considerando el costo marginal de la atención.

Pago por capitación: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.

Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.


Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.

Recobro: Se entiende por recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA, el procedimiento que se adelanta para presentar cuentas por concepto de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud – POS, suministradas a un usuario y autorizadas por el Comité Técnico Científico – CTC u ordenadas por fallos de tutela.

Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

Tutela: La acción de tutela es la garantía que ofrece la Constitución de 1991 del derecho que tienen todas las personas a la protección judicial inmediata de sus derechos fundamentales.


MARCO NORMATIVO

Ley 100 de 1993

Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones

Rige desde el 23 de diciembre de 1993

Ley 1122 de 2007

Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

Rige desde el 09 de enero de 2007

Ley 1438 de 2011

Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones Rige desde el 19 de enero de 2011

Ley 1751de 2015

Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.

Rige desde el 16 de febrero de 2015

Decreto 4747 de 2007

Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones.

Rige desde el 07 de diciembre de 2007

Resolución 3374 de 2000

Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados.

Rige desde el 27 de diciembre 2000


Por la cual se fijan algunos lineamientos en relación con el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud, RIPS.

Rige desde el 18 de julio de 2002


Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre


prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.

Rige desde el 14 de agosto de 2008


Por medio de la cual se realizan unas modificaciones a la Resolución 3047 de 2008 y se dictan otras disposiciones



Por la cual se crea el Comité Técnico de Direccionamiento del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud –RIPS

Rige desde el 25 de junio de 2015

Circular 24 de 2015

Actualización de los lineamientos técnicos para el reporte de los RIPS y de sus herramientas técnicas

Rige desde el 09 de junio de 2015

Circular 16 de 2015

Prácticas indebidas relacionadas con el flujo de recursos.

Rige desde el 27 de agosto de 2015

Acuerdo 260 de 2004

Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud



POLÍTICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE CUENTAS MÉDICAS Generales:

a. Los criterios y requisitos establecidos en este documento son de obligatorio cumplimiento para la facturación, cargue, recepción, radicación y seguimiento de las cuentas médicas, hasta tanto se emita una versión superior al documento con las modificaciones o actualizaciones que se requieran.

b. Las IPS y proveedores deberán presentar en forma independiente la

facturación de servicios prestados por: i) Régimen (Contributivo – Subsidiado) y ii) Movilidad (ascendente- descendente), iii) Servicios POS y NO POS y iv) modalidad de contratación.

c. Las facturas presentadas por los prestadores ante MEDIMAS EPS y EPS´S,

deben cumplir con los requisitos establecidos en el estatuto tributario.

d. Las facturas que presenten los prestadores deben cumplir con los documentos soportes establecidos en la Resolución 3047 del 2008.

e. Las IPS y Proveedores deberán propender por la presentación de la información de las facturas a radicar y de sus soportes documentales por medio de archivo plano y mediante el uso de la plataforma disponible para la radicación como método de recepción dispuesto por la EPS.

f. Los prestadores que utilicen el Portal de Prestadores para la presentación de facturas, deben estar creados en el sistema de información y para ello deben presentar en todo caso los documentos de creación de prestador (cámara de comercio, RUT, certificado de solicitud de usuario y certificado de cuenta bancaria no mayor a 30 días).

g. Se tendrá como fecha de corte de cada periodo de radicación el día 20 de cada mes, es decir, que lo radicado a partir del día 21 queda cargado al mes subsiguiente.

h. La información aportada por el prestador debe ser consistente y veraz.

i. Las cuentas médicas que se radiquen en papel no deben ser presentadas

en papel reciclable (Hojas que contengan información diferente a la factura

o a los soportes de las mismas).


j. La cuenta médica y los documentos soporte deben ser completamente

legibles, sin resaltado y sin recortes físicos que no permitan leer la

información y obliguen la devolución de la cuenta.

k. Para los comprobantes de recibido del usuario, debe siempre señalarse

claramente cuál es la firma del usuario. Por ejemplo si la firma está en la

epicrisis, esta debe tener el texto “firma del usuario”.

l. La información debe guardar consistencia con el valor de los detalles y la

cantidad de usuarios

Específicas A continuación se explican las directrices a tener en cuenta en cada una de los medios de radicación establecidos: Medio Digital: Cargue de Archivo Plano o Cargue Individual una a una Portal de Prestadores

a. Los prestadores que radiquen las facturas por archivo plano deben cumplir con la estructura definida.

b. Los prestadores deben garantizar la veracidad de la información contenida en el archivo plano.

c. La entrega del archivo plano debe realizarse por medio del Portal de prestadores y/o los puntos de atención habilitados.

d. El cargue del archivo plano estará habilitado 7x24x365 días en el Portal de Prestadores, excepto en los tiempos de ventanas de mantenimiento programado.

e. La presentación del archivo plano por puntos de atención está sujeto al horario de atención previsto por la EPS.

f. Los archivos planos se recibirán en los puntos de atención de la EPS para el procesamiento de las facturas.

Medio Físico: Puntos de Atención

a. Los prestadores que presenten las cuentas médicas en los puntos de atención deben propender por el cargue previo de las facturas por archivo plano por medio del Portal de Prestadores y llevar el certificado del cargue junto con las cuentas y sus soportes físicos.

b. Las IPS que presenten facturas a través de los puntos de atención, deberán entregar los archivos RIPS; teniendo en cuenta lo estipulado en la resolución 3374 del 2000 garantizando la calidad de la información tanto en su estructura como su contenido.


c. El funcionario del punto de atención recibirá las cuentas médicas una a una; cada cuenta médica se registrará y se le asignará un número de recepción.

d. La recepción se realizará en presencia del representante de la IPS que presenta las cuentas médicas o cuentas de cobro.

Portal de Prestadores Las IPS que deseen utilizar el Portal de Prestadores de la EPS, deberán ingresar por la siguiente ruta: https://pmu.syc.com.co/medimas Donde adicionalmente encontraran los siguientes instructivos:

DEVOLUCIONES

COMUNICACIÓN Y REINGRESO DE DEVOLUCIONES La comunicación y reingreso de las devoluciones aplicadas a las cuentas médicas presentadas por los prestadores, serán notificadas por medio del Portal de Prestadores y al correo electrónico registrado por la IPS.

POLÍTICAS DE DEVOLUCIÓN DE CUENTAS MÉDICAS A PRESTADORES

a. Las devoluciones aplicadas a las cuentas médicas serán comunicadas a las IPS por medio del Portal de Prestadores y al correo institucional registrado por el mismo, junto con la certificación por parte de la EPS; independientemente el método de recepción utilizado para las facturas. Teniendo en cuenta las causales contempladas en la resolución 3047del 2008 Anexo Técnico N°6.

b. El reingreso de las cuentas médicas devueltas por la EPS, debe realizarse por medio del Portal de Prestadores para su nuevo procesamiento y garantía de que el reingreso sea de forma ágil y eficiente. En caso de contar con acceso al Portal, puede hacerlo a través del punto de radicación.

c. Las cuentas médicas devueltas que se reingresen por el Portal de Prestadores se radicarán como un nuevo trámite por parte de la EPS para su respectivo procesamiento.

https://pmu.syc.com.co/medimas


GLOSAS

COMUNICACIÓN Y SUSTENTACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS

a. Las cuentas médicas glosadas serán notificadas por medio del Portal de Prestadores, dando cumplimiento a los tiempos establecido dentro de la ley 1438 de 2011 art 57 y la codificación establecida en el Manuel Único de Glosa, devoluciones y respuestas de la Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 6.

b. La sustentación de las cuentas médicas glosadas será realizada por el prestador por medio del Portal de Prestadores, el cual permitirá comunicación directa y en línea con el equipo de auditoría de la EPS para la solución de las mismas.

COMUNICACIÓN DE GLOSAS CUENTAS MÉDICAS

a. La comunicación de glosas se realizará por medio del Portal de Prestadores

y al correo electrónico registrado por la IPS. b. La codificación y causales utilizadas en la notificación de glosas son las

descritas en la resolución 3047 del 2008 en el Anexo técnico No. 6 Manual Único de glosas, Devoluciones y Respuestas.

c. Los tiempos de notificación están basados en los establecidos en el Decreto 4747 del 2007 Ministerio de salud, así:


SEGUIMIENTO Y COMUNICACIÓN DE ESTADOS Y RESULTADOS DE CUENTAS MÉDICAS Para el seguimiento de las cuentas médicas las IPS deben utilizar el Portal de Prestadores dispuesto pos la EPS conforme a lo contenido en el instructivo_uso_portal_prestadores. Nota: Las imágenes de las cuentas presentadas por las IPS, se podrán consultar en el Portal de Prestadores sin importar el método de entrega utilizado por el prestador. Las funciones del portal estarán sujetas al perfil y permisos asignados a las IPS según método de recepción utilizado.

SOLICITUD DE CUENTAS MÉDICAS FÍSICAS IPS Para los casos en que la IPS requiera la devolución de las cuentas médicas y sus soportes de manera física procesados; se debe realizar la solicitud de la siguiente manera: Enviar solicitud vía correo electrónico al área de cuentas médicas de la EPS, especificando los datos de la factura que se requiere devolver a la IPS, si la factura solicitada será anulada por la IPS, se debe anexar carta de certificación de anulación de la factura y realizar la marcación de la misma por medio del portal de Prestadores. LISTA ANEXOS EXTERNOS MANUAL CUENTAS MÉDICAS Anexo Externo No. 1 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 5 Ministerio

de Salud. Anexo Externo No. 2 Resolución 3047 del 2008 anexo técnico No. 6. Ministerio

de Salud. Solicitud_de_creación_de_usuarios_Medimas Instructivo_cargue_archivo_plano_ips Instructivo_uso_portal_prestadores


LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGÚN TIPO DE

SERVICIO PARA EL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO

1. Consultas ambulatorias: (agrupador consulta externa y p y p y

domiciliario)

a) Factura o documento equivalente.

b) Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

c) Autorización. Si aplica

d) Comprobante de recibido del usuario.

e) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de

acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades

f) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad

responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.

2. Servicios odontológicos ambulatorios: (agrupador odontología)



c) Autorización. Si aplica.



acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.

f) Odontograma.

g) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad


3. Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas

ambulatorias (agrupador procedimientos de apoyo diagnóstico y

terapéutico) ambulatorias:




d) Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos

exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de

1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

e) Comprobante de recibido del usuario.

f) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de





4. Procedimientos terapéuticos ambulatorios: (agrupador

procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico)


b) Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle







5. Medicamentos de uso ambulatorio: (agrupador medicamentos)





e) Fotocopia de la fórmula médica.



6. Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio:

(agrupador, oxigeno, insumos)




d) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de


e) Comprobante de recibido del usuario.



7. Lentes: (agrupador procedimientos de apoyo diagnóstico y

terapéutico)



b) Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c) Autorización. Si aplica






8. Atención inicial de urgencias:



c) Informe de atención inicial de urgencias.

d) Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber

estado en observación.

e) Copia de la hoja de administración de medicamentos.

f) Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los

contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la

norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en

la historia clínica o epicrisis.

g) Comprobante de recibido del usuario.

h) Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por

el trabajador o por quien lo represente

9. Atención de urgencias: (agrupador urgencias)




d) Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber

estado en observación.

e) Copia de la hoja de administración de medicamentos.



norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en

la historia clínica o epicrisis.


h) Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al

acuerdo de voluntades.

i) Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de

accidente de tránsito.


j) Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del

accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente

de trabajo.

k) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad


10. Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria):

(agrupador interacción general, intermedios, cirugía ambulatoria, alto

costo)




d) Resumen de atención o epicrisis.

e) Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos.



norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados

en la historia clínica o epicrisis.

g) Descripción quirúrgica.

h) Registro de anestesia.

i) Comprobante de recibido del usuario.

j) Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al

acuerdo de voluntades.

k) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad


l) Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del

accidente por el trabajador o por quien lo represente.

m) Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de

accidente de tránsito

11. Ambulancia: (agrupador trasporte)



c) Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica

d) Autorización. Si aplica

e) Hoja de traslado.




12. Honorarios profesionales: (agrupador consulta externa)





e) Descripción quirúrgica. Si aplica.

f) Registro de anestesia. Si aplica.



LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL

MECANISMO DE PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE

ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNÓSTICO.


b) Autorización. Si aplica.

c) Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de


d) Resumen de atención o epicrisis.

e) Descripción quirúrgica. Si aplica.

f) Registro de anestesia. Si aplica.


h) Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad


i) Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por

el trabajador o por quien lo represente.

LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL

MECANISMO DE PAGO POR CAPITACION


b) Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y

oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades.

EN EL CASO DE RECOBROS POR PARTE DE LAS ENTIDADES

PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, LOS SOPORTES

DE LAS FACTURAS POR PARTE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS SERÁN:

1. Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico científico:




c) Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos

ambulatorios.

d) Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de

medicamentos hospitalarios.

e) Original de la orden y/o fórmula médica.



g) Autorización del Comité Técnico Científico.

h) En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el

prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del

paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la

misma a la entidad responsable del pago.

2. Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el

cumplimiento al prestador:

a) Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago

b) Fotocopia del fallo de tutela

3. Cobros por accidentes de trabajo:

a) Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago.

b) Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por

el trabajador o por quien lo represente.

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