MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA · 3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o...

Manual de Cuidados de EnfermeríaAño 2010Dirección de Enfermería.

MANUAL DECUIDADOS DE ENFERMERÍA

AREA DE GESTION SANITARIANORTE DE ALMERIA

HOSPITAL LA INMACULADA

DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA


INDICE

IntroducciónModelo de cuidados de enfermeríaPuntos de énfasis generales a todos los protocolosRelación de protocolos

01.- SIGNOS VITALES0101. Determinación de la frecuencia cardiaca.0102. Determinación de la frecuencia respiratoria.0103. Determinación de la presión arterial.0104. Determinación de la temperatura corporal.0105. Valoración de signos neurológicos.

02.- HIGIENE DEL PACIENTE0201. Higiene del paciente en encamado.0202. Higiene de la cabeza.0203. Higiene de los ojos.0204. Higiene de la boca.0205. Higiene de uñas, manos y pies.0206. Higiene de los genitales del hombre.0207. Higiene de los genitales de la mujer.0208. Higiene del paciente en UCI.

03.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN0301. Cuidados y retirada de la sonda nasogástrica.0302. Nutrición enteral por sonda nasogástrica.0303. Nutrición parenteral total.0304. Sondaje nasogástrico.

04.- LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS0401. Determinación de la presión venosa central.

05.- OXIGENACIÓN0501. Aspiración de secreciones a través de una cánula.0502. Dificultad respiratoria.0503. Incentivación respiratoria.0504. Mantenimiento del tubo orotraqueal.0505. Nebulizadores.0506. Oxigenoterapia.

06.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN URINARIA Y GASTROINTESTINAL0601. Catéter nefrostomía.0602. Enema de limpieza.0603. Evacuación gástrica.0604. Irrigación por colostomía.


0605. Lavado de sonda vesical.0606. Sondaje rectal.0607. Sondaje vesical.

07.- REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS0701. Colonoscopia.0702. Drenaje torácico.0703. Electrocardiograma.0704. Cardioversión.0705. Paracentesis.0706. Paracentesis evacuadora.

08.- TÉCNICAS GENERALES0801 Aplicación del Colirio0802Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento Nasal0803 Ciudado de La herida Quirurgica0804 Control y Cambio de Colectores de Drenajes0805 Manipulación y Cuidados de Drenajes0806 Ostomías Digestivas.

09.- ATENCIÓN PREOPERATORIA Y POSTOPERATORIA0901 Laringectomía postquirúrgica0902 Preparación de Piel y Mucosas del Enfermo Quirúrgico

10.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DEMICROORGANISMOS1001 Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)1002 Medidas de Aislamiento (UCI)1003 Lavado Antiséptico de Manos1004 Lavado Quirúrgico de Manos.

11.- REANIMACIÓN1101. Carro de paradas.

12.- MATERNO-INFANTIL1201 Cuidados del Cordón Umbilical1202 Fototerapia1203 Higiene del Recién Nacido1204 Higiene del Recién Nacido en la Incubadora1205 Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)1206 Inserción y Cuidado de Vías Venosas Periféricas en Materno_Infantil1207 Lactancia Mixta1208 Limpieza de Incubadora al Alta1209 Limpieza de Incubadora Ocupada1210 Sondaje Vesical1211 Recogida de Muestra Nasofaríngea(DIAGNÓSTICO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL


1212 Recogida de Orina1213 Cuidados del Posparto1214 Cura Perineal

14.- VÍAS DE ADMINISTRACIÓN1401 Bomba de Infusión por Vía Subcutáneaen Bolos y en Infusión Continua1402 Inserción y Cuidado de Catéter Venoso Central de inserción periferica(CVCP).1403 Reservorio Subcutáneo.


INTRODUCCIÓN

La Dirección del Área de Gestión Sanitaria Norte de Almería apuesta por laprestación de los cuidados de un adecuado rendimiento técnico, para ello nosacoplamos a la tecnología y a través de intranet ponemos a disposición de losprofesionales este Manual interactivo con el fin de facilitar el acceso a laconsulta de manera fácil y rápida que nos ayude a garantizar la calidad en loscuidados.El Manual de Cuidados interactivo es un instrumento de consulta y herramientapara los profesionales, sobre todo para los de nueva incorporación al trabajo,Pretende ser expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta, losavances científicos y la capacitación de los profesionales, lo que implica laejecución de todas las intervenciones de enfermería con destreza, de formasatisfactoria para los usuarios.Las enfermeras aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidada su práctica clínica, su pretensión legítima no es otra que hacer lo correcto demanera correcta.También los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear comoatributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicación interpersonalcon los profesionales, a los que exigen competencia técnica.

El Manual homogeniza criterios de actuación, evitando la variabilidad en lasintervenciones de los profesionales de enfermería, facilitando así, elestablecimiento de indicadores para su evaluación y posteriormente laaplicación de medidas de mejora y sobre todo contribuir al cuidado integral queprestamos en nuestra Área, con la confianza en que estos nuevos recursos seacompañen de resultados tangibles en ganancia de salud o bienestar de losciudadanos.

MODELO DE CUIDADOS.Modelo de EnfermeríaSegún VIRGINIA HENDERSON, “la función propia de la enfermera consiste enatender al individuo enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividadesque contribuyen a su salud o a su restablecimiento ( o a evitarle padecimientosen la hora de su muerte), actividades que él realizaría si tuviera fuerza,voluntad o conocimiento necesario”.Por eso adoptamos su modelo con sus 14necesidades básicas, ya que considera “que los cuidados básicos deenfermería, como un servicio derivado del análisis de las necesidadeshumanas, son universalmente los mismos porque tenemos necesidadescomunes. Conjuntamente con el sistema de apoyo educativo de DOROTEAOREN. Según Dorotea la enfermera instruye y orienta a cada persona para quelleve a cabo el auto cuidado necesario. El enfermo es capaz de aprender ytomar las decisiones necesarias en lo referente al auto cuidado, ya que no tienelimitaciones e incapacidades.


Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente acubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicosde enfermería. Estos cuidados básicos se aplican a través de un Plan deCuidados de enfermería, elaborado en razón de las necesidades detectadas enel paciente.

Definición de saludLa calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigorfísico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividady alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida. Considera lasalud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorcecomponentes de los cuidados de enfermería y equipara salud conindependencia.

Definición de pacienteEs un ser humano que requiere asistencia para alcanzar la salud y laindependencia o la muerte pacífica. La mente y el cuerpo son inseparables. Elpaciente y su familia son considerados como una unidad.

Necesidades básicasDefine necesidad fundamental como "todo aquello que es esencial al serhumano para mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebidaesta necesidad como un requisito más que como una carencia. Todos los sereshumanos tiene las mismas necesidades comunes de satisfacer, independientede la situación en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar el modo desatisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones…Considera catorce necesidades:

.Respirar normalmente.• Comer y beber adecuadamente.• Eliminar residuos corporales.• Moverse y mantener una postura convenientemente.• Dormir y descansar.• Seleccionar ropas adecuadas, ponerse y quitarse la ropa.• Mantener la temperatura corporal, controlando la ropa y el ambiente.• Mantener limpieza e integridad en la piel.• Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros.• Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades,

temores, etc.• Profesar su religión.• Trabajar en alguna actividad que produzca una sensación de rendir

provecho.


• Jugar o participar en diversas actividades recreativas.• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo

normal y a la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitariasdisponibles.

Nuestros métodos de trabajo recogen procedimientos basados en el métodocientífico:

Plan de Cuidados individualizado:1- Valoración basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson (entrevistayobservación).2- Detección de necesidades alteradas mediante Diagnóstico de enfermeríaaprobadospor la NANDA.3- Formulación de objetivos con el paciente y / o familia.4- Planificación de Acciones asociadas a los diagnósticos.5-Ejecución de las actividades conforme a prescripción y pauta.6- Evaluación continua.7- Continuidad de cuidados al alta.

Plan de Cuidados estandarizados:

1-Asignación del Plan de Cuidados de enfermería para el diagnóstico médico asu ingreso.2- Valoración utilizada como método de ajuste al Plan de Cuidados.3- Revisión y ajuste de objetivos con el paciente y / o familia.4- Revisión y ajuste de las intervenciones y actividades de enfermería enfunción de los diagnósticos.5- Ejecución de las actividades conforme al Plan de Cuidados.6- Evaluación continua. de Enfermería7- Continuidad de cuidados al alta.

Esto favorece:��Metodología del trabajo en equipo.��Continuidad de los cuidados.��Asignación de responsabilidades de cuidados.��Aplicación del método científico.Los Planes de Cuidados así, como el dossier de enfermería van incluidos en laHistoria clínica del enfermo.


PUNTOS DE ENFASIS GENERALES PARA TODOS LOS PROTOCOLOS

1. Presentarse con nombre y categoría profesional.2. Verificar la identidad del paciente.3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o allegados con educación y elrespeto que merecen.4. Explicar los cuidados y/o técnicas que aplique a los pacientes.5. Verificar la comprensión de las explicaciones recibidas.6. Verificar las Órdenes Médicas.7. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que sevea afectada.8. Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes.9. Desechar el material utilizado en la aplicación de sus cuidados según lanormativa vigente.10. Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado acabo.

BIBLIOGRAFIA

GUIA DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR BASICA. RCP, Tormo, C., Lesmes Serrano,A. ISBN: 844581234-3. 2002.

• INTRODUCCIÓN A LA ELECTROCARDIOGRAFÍA. Método autodidacta de interpretación delECG. Lindner, U.K., Dubin, D.B. ISBN: 844581168-1. 2004.

• MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMERIA. Esteban, A., Martin, C ISBN:844581168-1. 2003.

• MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: Guía diagnóstica y protocolos de actuación.Jiménez Murillo, L. ISBN: 84-8174-672-X. 2003.

• PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EN EL PACIENTE CRÍTICO. Parra, Mª L., Arias, S.,Esteban,

A. ISBN: 844581195-9. 2003.B.

• SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Llevadot, J. ISBN: 84-8174-647-9. 2003.

• TRATADO DE MEDICINA INTENSIVA. Parrillo, J.E. ISBN: 84-8174-642-8. 2003.

• NUTRICION Y DIETÉTICA. Cao, Mª J. ISBN: 844581398-6. 2003.

• APLICACIÓN DEL PROCESO INFERMERO. Fomentar el cuidado en colaboración. Alfaro-LeFevre, R. ISBN: 844581208-4. 2003.

• ATENCIÓN DOMICILIARIA. Organización y práctica. Contel, J.C., Gené, J., Peya, M. ISBN:844581361-7. 2003.

• EL PENSAMIENTO ENFERMERO. Kérouac, S. ISBN: 844580365-4. 2005.

• ENFERMERIA. Enfermería Fundamental. Fernández Ferrín, C., Garrido Abejar, M., SantoTomás, M., Serrano Parra, D. ISBN: 844580932-6. 2003.


• ENFERMERIA. Etica y Legislación en Enfermería. Antón Almenara, P. ISBN: 844580942-3.2003.

• LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. Revisión crítica y guía práctica. Luis, Mª T. ISBN:844581407. 2004.

• NOTAS SOBRE ENFERMERÍA: Qué es y qué no es. Nightingale, F. ISBN:844580077-9.2004.

• ENFERMERIA GERIATRICA. García Hernández, M., Torres Egea, Mª P., Ballesteros Pérez,E.ISBN: 844581396 – X. 2003.

• GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atencióngerontológica. Tomo I. Generalidades y educación gestual específica. Abric, M., Dotte, P. ISBN:844581213-0. 2003.

• GESTOS Y ACTIVACION PARA LAS PERSONAS MAYORES. Ergomotricidad y atencióngerontológica. Tomo II. Aplicaciones clínicas. Abric, M., Dotte, P. ISBN: 844581283-1. 2004.

• MANUAL DE GERIATRIA. Salgado, A., Guillén, F. ISBN: 844580211-9. 2002.

• METODO DE MANUTENCIÓN MANUAL DE LOS ENFERMOS. Tomo I. Dotte, P. ISBN:844581170-3. 2002.

• TERAPIA OCUPACIONAL EN GERIATRIA: Principios y Práctica. Durante, P., Pedro, P.ISBN:844581369-2. 2004.

• CODEES DE CIENCIAS DE LABORATORIO CLINICO. Fuentes Arderiú, X. ISBN: 84-8174-638-X. 2003.ografía• HEMATOLOGIA SIN MICROSCOPIO. El hemograma en la práctica clínica. Gil, J.L. ISBN:844581289-0. 2003.

• ENFERMERIA MATERNAL. Seguranyes, G. ISBN: 844581397-8. 2003.

• ANESTESIA Y ENFERMEDAD COEXISTENTE. Stoelting, R. ISBN: 884-8174-682-7. 2003.

• ANESTESIA Y NEUROCIRUGÍA. Cottrell, J.E. ISBN: 84-8174-633-9. 2003.

• ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. Necesidad de Nutrición y Eliminación. Oto, I.,Montiel,M., Sanz, M. ISBN: 844581360-9. 2003.

• ENFERMERIA. Enfermería Médico Quirúrgica: Generalidades. Barrachina Bellés, L. ISBN:844580925-3. 2003.

• PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN AREAS QUIRÚRGICAS. Gruendemann, B.J. ISBN:84-8174-675-0. 2002.

• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BASICAS. Kirk, R.M. ISBN: 84-8174-685-1. 2003.

• NEUROANATOMÍA CLINICA FUNCIONAL. Young, P.A., Young, P.H. ISBN: 844581144-1.2004.


• MECANICA SISTEMATIZADA DEL TRATAMIENTO ORTODONCICO. Mclaughlin, R.P.ISBN: 84-8174-598-7. 2002.

• PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Y SOBREDENTADURAS. Mallat Desplats, E. ISBN: 84-8174-711-4. 2003.

• TECNICAS DE AYUDA ODONTOLÓGICA / ESTOMATOLOGICA. Estapé Sallent, Mª A.ISBN: 844580749-8. 2002.

• CIENCIAS PSICOSOCIALES. Tazón, P., Aseguinolaza Chopitea, L., García-Campayo, J.ISBN:844581394-3. 2003.

• ENFERMERIA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRICA. Rigol, A., UGALDE, M. ISBN:844581395-1. 2003.

• ENFERMERIA. Enfermería Psicosocial y salud mental. Novel, G. ISBN: 844580934-2. 2003.

• TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA PRACTICA MÉDICA. Gradillas, V. ISBN:844581099-5. 2002.

• CARDIOLOGÍA PEDIATRICA. Park, M.K. ISBN: 84-8174-686-X. 2003.

• ENFERMERIA PEDIATRICA. Chaure, I., Inarejos, M. ISBN: 844581399-4. 2003.


0101. DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Es el resultado de las olas de sangre creadas por la contracción del ventrículoizquierdo, considerando el número de pulsaciones normales en un minuto,entre 60 y 100.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Valorar el ritmo (pulso rítmico o arrítmico), frecuencia (bradicardia otaquicardia) e intensidad de las contracciones cardiacas.II.2.- Medir un dato objetivo: Frecuencia cardiaca (número de contracciones porminuto).

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:

III.1.1.- Enfermero/a.III.2.- Materiales:

III.2.1.- Un reloj que registre segundos.III.2.2.- Un estetoscopio (para pulso apical).III.2.3.- Bolígrafo azul.III.2.4.- Gráfica.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material:

IV.1.1.- Comprobar segundero.IV.1.2.- Comprobar que el estetoscopio se oiga.

IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:

IV.4.1.- TE de la técnica.IV.4.2.- TI del tiempo.IV.4.3.- SI de los síntomas.IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.

IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Se toma el pulso en la arteria radial la mayoría de las

veces. Deprimirligeramente con el dedo medio y anular la extremidad inferior del radioen la muñeca, en la base del pulgar con el canal radial.IV.5.2.- Asegurarse de que el paciente este tranquilo antes de comenzara contar las pulsaciones.IV.5.3.- Comenzar a contar el nº de pulsaciones cuando el segunderoesté en cero.IV.5.4.- Contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicar por dossi el pulso es regular.IV.5.5.- Si el pulso es irregular, contar las pulsaciones durante un minutoo tomar pulso apical.


0101. DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACAIV.5.6.- Colocar al paciente en decúbito supino para tomar el pulsoapical.IV.5.7.- Colocar el estetoscopio en la punta del corazón, en el quintoespacio intercostal izquierdo, en la línea media clavicular y contar laspulsaciones un minuto.IV.5.8.- Si el pulso tiene alguna anomalía se debe señalar (frecuencia,ritmo, volumen, elasticidad de la pared arterial, simetría e intensidad).

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.2.- Limpiar el material utilizado.IV.6.3.- Lavarse las manos.

IV.7.- Cumplimentación de los registros:IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto con bolígrafo azulen la columna correspondiente a la hora o turno de la medición.IV.7.2.- Anotar en la hoja de enfermería las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Los dedos Índice y pulgar, tienen pulso propio.• No comprimir fuertemente el plano óseo para evitar resultados erróneos.• Los puntos más comunes donde puede tomarse el pulso son: temporal, carotídeo,braquial, radial, femoral, poplíteo y pedio.• Es más rápido por la noche que por la mañana. El ejercicio muscular, las comidas ylas emociones le aceleran.• Normalmente el pulso es tanto más rápido cuanto más elevada este la temperatura(se admite que el aumento de 1ºC corresponde a un aumento de 10ª a 20 pulsacionespor minuto).


0102. DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Precisar la cantidad de ciclos inspiración-espiración que se producen en un minuto.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:

II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en la determinación de laFrecuencia respiratoria.II.2.- Específico:

II.2.1.- Conocer, valorar y registrar la frecuencia, regularidad, tipo ycaracterísticasde la respiración.



III.2.1.- Reloj con segundero.III.2.2.- Gráfica del paciente.III.2.3.- Bolígrafo o rotulador negro.III.2.4.- Fonendoscopio si fuera necesario.


IV.1.1.- Disponer de reloj.IV.1.2.- Llevar fonendoscopio s/p.



IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocar al paciente en una postura cómoda.IV.5.2.- Evitar que el paciente se de cuenta de la técnica.IV.5.3.- Sostener la muñeca del paciente encima de su pecho como si fuera acontar el pulso.IV.5.4.- Contabilizar durante un minuto el número de veces que se eleva eltórax.IV.5.5.- Observar al mismo tiempo: frecuencia, regularidad, tipo ycaracterísticasde las respiraciones.IV.5.6.- Realizar la determinación con el fonendoscopio en el hemotóraxdurante

un minuto, si los movimientos respiratorios son poco perceptibles.IV.6.- Puesta en orden:

IV.6.1.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta.IV.6.2.- Lavarse las manos.


0102. DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

IV.7.- Cumplimentación de los Registros:IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente.IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteracionesobservadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Contar las respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos si sonregulares.• Evitar que el paciente se de cuenta de la técnica a efectuar, (alteraría elritmo).• Parámetros normales de Frecuencia Respiratoria.

1. Recién nacido: 30-50 respiraciones por minuto.2. De 2 a 12 años: 20-30 “ “ “3. Adolescente y adulto: 12-20 “ “ “


0103 DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL0203. Determinación de la Presión ArterialI.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Es la medida de la presión sanguínea a su paso por las arterias. La tensión sistólica (elnº más elevado) mide la presión durante la contracción de los ventrículos; y la tensióndiastólica (el nº más bajo) mide la presión de los ventrículos cuando están en reposo.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Medir la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias conrelación ala intensidad del flujo sanguíneo.



III.2.1.- Esfingomanómetro.III.2.2.- Estetoscopio.III.2.3.- Bolígrafo verde.III.2.4.- Gráfica.


IV.1.1.- Comprobar que el fonendoscopio se oiga.IV.2.- Lavarse las manos retirando de las mismas todo lo que pueda arañar la piel(anillos,pulseras...).IV.3.- Identificar al pacienteIV.4.- Informar al paciente:


IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Asegurarse de que el paciente está tranquilo y no ha fumado o hechoejercicio físico durante los 30 minutos anteriores a la toma de la tensión.IV.5.2.- Colocar al paciente cómodamente sentado, con el brazo ligeramenteflexionado y su antebrazo apoyado en una superficie suave al nivel delcorazón.IV.5.3.- Inspeccionar la pierna o el brazo antes de colocar el manguito, no usaruna extremidad que tenga suero, heridas o fístula arteriovenosa.IV.5.4.- Enrollar el manguito por encima del espacio antecubital.IV.5.5.- Ajustar los auriculares del estetoscopio y situar el manómetro en lugarvisible.IV.5.6.- Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria braquial, unpoco más abajo que el manguito, no debajo de él.IV.5.7.- Cerrar la válvula, inflar el manguito hasta 20-30 mmHg, por encima dela última pulsación audible.IV.5.8.- Mientras se observa la escala del manómetro, abrir la válvula paradejar que escape el aire. Anotar la lectura cuando se oiga el primer ruido.


0103 DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

IV.5.9.- Continuar dejando salir el aire y observar la lectura del último sonidoaudible.IV.5.10.- Abrir completamente la válvula para dejar salir todo el aire delmanguitoIV.5.11.- Esperar de 1 a 2 minutos y repetir la lectura como control.IV.5.12.- Retirar el manguito.

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.IV.6.2.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta.IV.6.3.- Lavarse las manos.

IV.7.- Cumplimentación de los registros:IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente con bolígrafo verde.IV.7.2.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteracionesobservadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• El paciente puede estar sentado, tendido o de pie, dependiendo de suscondiciones, nivel de actividad e indicaciones del médico.• Si no se puede usar ningún brazo, hay que enrollar el manguito alrededor delmuslo, colocando la membrana del estetoscopio sobre la arteria poplítea.• Si la presión arterial no es audible con el estetoscopio, se hará la lectura porpalpación, es decir, se colocan los dedos sobre la arteria radial y se hace lalecturaal sentir el primer latido.• No dejar el manguito colocado a no ser que ese tome la presión cada 15minutoso menos.


0104 DETERMINACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Toma de la temperatura corporal.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Conocer la temperatura corporal del paciente:

II.1.1.- En el momento del ingreso.II.1.2.- Según el registro gráfico diario: mañana – tarde.II.1.3.- Según la curva de temperatura establecida o ante signos osíntomas que sugieran la presencia de fiebre.

II.2.- Identificar alteraciones patológicas de la temperatura corporal (Hipo/hipertermia).


III.1.1.- Enfermera y/o auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:

III.2.1.- Termómetro.III.2.2.- Cono desechable.III.2.3.- Bolígrafo o rotulador rojo.III.2.4.- Gráfica del paciente.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:

IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- del tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de lo que deba comunicarnos.

IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocar el cono desechable en el terminal.IV.5.2.- Introducir el cono en el pabellón auricular.IV.5.3.- Activar el aparato para medición de temperatura.IV.5.4.- Desechar el cono utilizado.

IV.6.- Cumplimentación de los registros:IV.6.1.- Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto conbolígrafo rojo en la columna correspondiente a la hora o turno de lamedición.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Comprobar el correcto funcionamiento y limpieza del termómetro.


0105. VALORACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Actividades de enfermería dirigidas a realizar una valoración del estadoneurológico del paciente.


II.1.1.- Establecer una valoración del estado neurológico del paciente.II.2.- EspecíficoI I.2.1.- Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA:

II.2.1.1.- Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo yespacio.II.2.1.2.- Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar,tiempo y espacio.II.2.1.3.- Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que sedespierta con facilidad y responde a estímulos de formaadecuada.II.2.1.4.- Estuporoso: Responde sólo a estímulos rigurosos yrepetitivos y las respuestas son lentas e incoherentes. Si cesa elestímulo vuelve a no reaccionar.II.2.1.5.- Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse,aunque conteste con respuestas primitivas. No tiene respuesta aldolor en coma profundo.

II.2.2.- Evaluar el la COMUNICACIÓN Y COMPRESIÓN:II.2.2.1.- Se comunica: SI NOII.2.2.2.- Comprende órdenes: SI NO

II.2.3.- Evaluar el TIPO DE LENGUAJE:II.2.3.1.- NormalII.2.3.2.- Disártrico: Defecto en la articulación de laspalabras.II.2.3.3.- Afásico: Se detectan defectos de la capacidad deexpresión, de escribir o de hablar.

II.2.4.- Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD:II.2.4.1.- Espontánea.II.2.4.2.- Ante órdenes.II.2.4.3.- Fuerza muscular:No movilidad ................................................... ................ 0Se observa contracción muscular .................................. 1Se observa movimiento .................................................. 2Vence gravedad ................................................... ........... 3Vence resistencia ................................................... ......... 4Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle................... 5II.2.4.4.- Hemiplejía: Déficit motor total de un hemi-cuerpo.II.2.4.5.- Paresia: Déficit motor parcial de una extremidad.II.2.4.6.- Hemiparesia: Déficit motor parcial de un hemi-cuerpo.


0105. VALORACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS

II.2.5.- Evaluar la posible desviación de la comisura bucal.II.2.6.- Evaluar la respuesta pupilar mediante los siguientes parámetros:

II.2.6.1.- Tamaño.II.2.6.2.- Simetría: Isocóricas si son simétricas, anisocóricas si sonasimétricas.II.2.6.3.- Respuesta fotomotora:o Reactivas.- Si responden al estímulo luminoso.o Arreactivas.- Si no responden a dicho estímulo.

III.- RECURSOS:III.1.- Personales:

III.1.1.- Enfermero/a.III.2.- Materiales:III.2.1.- Linterna.III.2.2.- Regla milimetrada transparente.


IV.1.1- Llevar los termómetros, el papel de celulosa y el recipiente enuna batea.IV.2.- Preparación del paciente:I V.2.1- Explicar la atención que se le va a prestar.IV.3.- Realización de la técnica:

IV.3.1.- Valore el nivel de conciencia según los parámetros descritos.IV.3.2.- Evalúe comunicación y comprensión.IV.3.3.- Evalúe el tipo de lenguaje.IV.3.4.- Evalúe los movimientos de extremidades según los parámetrosdescritos.IV.3.5.- Evalúe si existe desviación comisura bucal izda. o dcha.IV.3.6.- Evalúe las pupilas.

IV.4.- Cumplimentación de registros:IV.4.1.- Anotar los resultados en el registro de la historia del paciente.

IV.5.- Puesta en orden:IV.5.1.- Recoja, limpie y ordene el material utilizado.IV.5.2.- Lávese las manos.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Valorar el nivel de conciencia según los parámetros descritos.• Anotar los resultados en los registros de la historia del paciente.


0201. HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Realizar el aseo diario a aquellos pacientes que por su patología clínica no sepuedan levantar de la cama.


II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.II.2.- Específicos:

II.2.1.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.II.2.2.- Activar la circulación.II.2.3.- Conseguir la comodidad del paciente.II.2.4.- Alentar al paciente a ser tan independiente como le sea posible opermitido.


III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.1.3.- Celador/a.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Dos palanganas de agua caliente.III.2.3.- Jabón neutro dermatológico o esponja jabonosa.III.2.4.- Crema hidratante.III.2.5.- Colonia o loción anti-escaras.III.2.6.- Toallas.III.2.7.- Pijama o camisón.III.2.8.- Lencería de cama.III.2.9.- Peine.III.2.10.- Dentífrico o cepillo de dientes.


IV.1.1.- Situarlo al lado de la cama del paciente.IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua.

IV.2.- Lavarse las manos, retirando de las mismas todo lo que pueda arañar lapiel (anillos, pulseras...).IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:

IV.4.1.- TE de la técnica.IV.4.2.- TI del tiempo.IV.4.3.- SIN de los síntomas.IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.

IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación de guantes.


0201. HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO

IV.5.2.- Desnudar al paciente tapándole parcialmente con la sábana.IV.5.3.- Realizar el aseo bucal.

I V.5.4.- Realizar el lavado en el siguiente orden:• Ojos.• Cara. (Con agua sola, no usar jabón).• Orejas.• Cuello,• Brazos y axilas.• Manos. (En los casos en que sea posible, introducirlas en la palangana).• Pecho y abdomen. (Prestar atención a los pliegues submamario einguinal).• Parte anterior de extremidades inferiores. (Poner interés especial enlos espacios interdigitales).• Genitales.IV.5.5.- Cambiar el agua.IV.5.6.- Colocar al paciente en decúbito lateral y realizar lavado en el siguienteorden:• Parte posterior del cuello.• Hombros.• Espalda.• Nalgas.• Extremidades inferiores.• Zona perianal.IV.5.7.- Solo se expondrá la zona del cuerpo que se esta lavando y se secarátan pronto como se haya lavado y antes de exponer la siguiente región delcuerpo.IV.5.8.- Frotar la espalda con loción o crema hidratanteIV.5.9.- Hacer la cama.-(Protocolo)IV.5.10.- Vestir al paciente con el pijama o camisón.IV.5.11.- Peinar al paciente s/ p y colocarlo en una posición correcta.

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.

IV.6.2.- Acercar al paciente sus objetos personales (Gafas, libros, mesilla...)IV.6.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa.IV.6.4.- Dejar todo limpio y ordenado.IV.6.5.- Lavarse las manos.

IV.7.- Cumplimentación de los Registros:IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las

alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Respetar el pudor del paciente durante el desarrollo de la técnica,favoreciendoen la medida de lo posible su intimidad.• Solicitar la ayuda del celador para movilizar al enfermo en aquellos casos enquesea necesario.• Mantener puertas y ventanas cerradas.


• Cambiar de esponja jabonosa cuando se precise.• En los pacientes varones avisar al barbero cuando sea necesario.• Retirar de las manos todo lo que pueda arañar la piel (Anillos, pulseras...)


0202. HIGIENE DE LA CABEZA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidado y limpieza del cuero cabelludo.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Mantener la higiene del cuero cabelludo.II.2.- Prevenir parásitos.II.3.- Promover la tranquilidad y bienestar del paciente.


.1.1.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:

III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Silla.III.2.3.- Palangana.III.2.4.- Jarra o palangana pequeña.III.2.5.- Gel o champú neutro.III.2.6.- Empapadores.III.2.7.- Toallas.III.2.8.- Bolsa grande de plástico o cubo.III.2.9.- Peine.III.2.10.- Secador.III.2.11.- Torundas de algodón


IV.1.1.- Cerrar puertas y ventanas.IV.1.2.- Quitar el cabecero de la cama.IV.1.3.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.IV.1.4.- Poner la palangana encima de la silla.

IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente. (Dependiendo de la patología del paciente).IV.4.- Informar al paciente y/o familia:


IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación de guantes.IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición adecuadaIV.5.3.- Colocar empapadores en la cama hasta la altura de los hombrosdel paciente, encima de los empapadores colocar la bolsa grande deplástico o el cubo para recoger el agua.IV.5.4.- Enrollar una toalla y ponerla debajo de los hombros del paciente.IV.5.5.- Colocar torundas de algodón en los oídos del paciente.


0202. HIGIENE DE LA CABEZA.

IV.5.6.- Comprobar la temperatura del agua.2. Higiene de la CabezaIV.5.7.- Mojar la cabeza.IV.5.8.- Aplicar champú o gel neutro.IV.5.9.- Friccionar el cuero cabelludo con la punta de los dedos.IV.5.10.- Enjuagar y escurrir el cabello.IV.5.11.- Secar la cabeza con la toalla.IV.5.12.- Peinar el cabelloIV.5.13.- Retirar torundas de los oídosIV.5.14.- Cambio de guantes cuando sea preciso

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.IV.6.2.- Ordenar la habitación.IV.6.3.- Lavarse las manos.

IV.7.- Cumplimentación de los Registros:IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así

como las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Identificación de los pacientes de riesgo, dependiendo de su patología.• Riesgos:Abrasiones en cuero cabelludo.Cabellos largos.Periodos largos de estancia en cama.

• Comprobar que el paciente este bien informado del procedimiento.• Asegurarse de que la postura del paciente, sea lo más cómoda posibledurante latécnica.• Revisar la ropa de cama por si se hubiera mojado.


0203. HIGIENE DE LOS OJOS.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidado e higiene de los ojos.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Mantener limpios los ojos.II.2.- Proteger la cornea.II.3.- Prevenir erosiones corneales.II.4.- Evitar edemas palpebrales e infecciones.


III.1.1.- Auxiliar de enfermería.III.1.2.- Enfermero/a.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Suero fisiológico o agua.III.2.2.- Jeringas.III.2.3.- Gasas.III.2.4.- Batea.III.2.5.- Pomada o colirio oftalmológico por prescripción facultativa.III.2.6.- Esparadrapo antialérgico o de papel.III.2.7.- Guantes.


IV.1.1.- Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:


IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación de guantes.IV.5.2.- Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia atrás, endecúbito supinoIV.5.3.- Limpiar párpados y pestañas con suero fisiológico y gasa estéril.(Se limpia el ojo desde el ángulo palpebral interno hacia el externo)IV.5.4.- Cerrar los ojos y secar con gasa estéril (Una para cada ojo)IV.5.5.- En paciente en coma:• Cargar jeringas con suero fisiológico.• Abrir los párpados e instilar solución salina.• Cerrar los párpados y secar con gasa estéril.• Poner colirio o pomada como profilaxis.


0203. HIGIENE DE LOS OJOS.• Procurar que el paciente en coma, permanezca con los

párpados cerrados a fin de evitar úlceras corneales.. Higiene DeLos Ojos

I V.5.6.- Poner gasa estéril sobre cada párpado y sujetar con esparadrapoantialérgico.IV.6.- Puesta en orden:

IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.IV.6.2.- Lavarse las manos.IV.6.3.- Evitar la luz directa.

IV.7.- Cumplimentación de los Registros:IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así

como las alteraciones observadas y la medicación administrada.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Evitar erosiones al realizar la higiene diaria.• Realizar el lavado desde el ángulo palpebral interno al externo.• Procurar que el paciente en coma no permanezca con ojos abiertos.


0204. HIGIENE DE LA BOCA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidado e higiene de la boca.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Mantener limpios dientes y boca.II.2.- Evitar infecciones.II.3.- Evitar sequedad y grietas de labio y de lengua.II.4.- Refrescar la boca y hacer desaparecer malos olores.II.5.- Brindar sensación de bienestar y comodidad.


III.1.1.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:

III.2.1.- Batea.III.2.2.- Guantes.III.2.3.- Antiséptico bucal.III.2.4.- Torundas.III.2.5.- Toalla.III.2.6.- Vaselina.III.2.7.- Vaso supletorio para prótesis (si precisa).III.2.8.- Cepillo de dientes.III.2.9.- Dentífrico.III.2.10-Jeringa y aspirador en pacientes intubados.


IV.1.1.- Preparar material necesario.IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente.



IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación de guantes.IV.5.2.- Incorporar la camaIV.5.3.- Colocar toalla debajo de barbilla del pacienteIV.5.4.- Examinar las condiciones que presenta la bocaIV.5.5.- Humedecer torunda en solución antisépticaIV.5.6.- Comenzar por la encía superior, luego la encía inferior y acontinuación el interior de la boca: paladar, cara interna de las mejillas,lengua y dientes.


0204. HIGIENE DE LA BOCA.

IV.5.7.- En dentadura postiza, se retirará y limpiará.IV.5.8.- Cambiar torundas cuantas veces sea necesario.0iene de la BocaIV.5.9.- Secar la cara con la toalla.IV.5.10.-Dar vaselina en los labios para evitar que se agrieten.IV.5.11.-En pacientes intubados, la higiene bucal debe realizarse conuna jeringa que contenga solución antiséptica, aspirando después defrotar con una torunda.

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Dejar al paciente en posición correcta.IV.6.2.- Lavar y guardar material utilizado.IV.6.3.- Lavarse las manos.

IV.7.- Cumplimentación de los Registros:IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, asícomo las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Evitar dañar la mucosa y tejido gingival.• No provocar nauseas.• En dentadura postiza, no lavar con agua caliente, puede deformarse.• Fomentar el autocuidado en la higiene de la boca.


0205. HIGIENE DE UÑAS, MANOS Y PIES.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidado e higiene de uñas, manos y pies.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Mantener limpias uñas manos y pies.II.2.- Prevenir las posibles complicaciones derivadas del reposo en cama:Deformidades.Ulceras por presión.Infecciones.

II.3.- Preservar la comodidad.II.4.- Enseñar los cuidados adecuados al paciente y familia.II.5.- Estimular la circulación periférica.



III.2.1.- Palangana.III.2.2.- Jabón neutro.III.2.3.- Toalla.III.2.4.- Guantes.III.2.5.- Agua templada.III.2.6.- Cortauñas, tijeras o alicates.III.2.7.- Cepillo.III.2.8.- Acetona.III.2.9.- Material adecuado par almohadillado (algodón, vendas,esparadrapo).III.2.10.- Crema hidratante.


IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente.IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua.



IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocarse de guantes.IV.5.2.- Proteger la cama con un empapador.IV.5.3.- Retirar el esmalte si lo hay.


0205. HIGIENE DE UÑAS, MANOS Y PIES.

IV.5.4.- Mojar manos y pies, enjuagándolos o introduciéndolos en unapalangana con agua jabonosa.IV.5.5.- Friccionar suavemente la superficie de la palma, el dorso y entrelos dedos con una toalla o esponja, limpiando las uñas con el cepillo.IV.5.6.- Realizar un buen secado sobre todo en los espaciosinterdigitales.IV.5.7.- Cortar y conservar las uñas de los pies rectas y las de las manosovaladas.IV.5.8.- Aplicar crema hidratante para evitar que la piel se seque y formegrietas.

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.IV.6.2.- Colocarlo en su sitio.IV.6.3.- Lavarse las manos.

IV.7.- Cumplimentación de los Registros:IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, asícomo las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• No usar instrumentos de material punzante.• No remover o lesionar la cutícula.• Evitar cortar demasiado.• Especial precaución en pacientes diabéticos.• En casos de complicación en el crecimiento de las uñas, informar alfacultativo.• Enseñar al paciente y la familia la importancia de dar una atención adecuadaa la piel.


0206. HIGIENE DE LOS GENITALES DEL HOMBRE.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidado e higiene de los genitales.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Mantener los genitales limpios.II.2.- Favorecer la comodidad del paciente.II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.II.4.- Prevenir lesiones cutáneas, infecciones urinarias y parafimosis.



III.2.1.- Bolsa de basura.III.2.2.- Palangana con agua tibia.III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.III.2.4.- Guantes desechables.III.2.5.- Gasas.III.2.6.- Cuña.III.2.7.- Empapadores.III.2.8.- Frasco lavador.III.2.9.- Colector o pañal si precisa.III.2.10-Povidona yodada.


IV.1.1.- Preparar material necesario.IV.1.2.- Acercarlo al lado de la cama del paciente.



IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación de guantes.IV.5.2.- Colocar la cuña.IV.5.3.- Lavar los genitales externos, pene y testículos por arrastre, con agua yjabón, limpiando la zona del meato y las incrustaciones de la sonda si precisa.IV.5.5.- Bajar el prepucio, lavar el glande, limpiar la zona del surco valano-prepucial, secar suavemente la zona y subir de nuevo el prepucio para evitaredema de glande.IV.5.6.- Lavar la base del pene, zona púbica, testicular y por último la parte analde adelante hacia atrás y de dentro hacia fuera.0306. Higiene de los esIV.5.7.- Secar todo en el mismo orden.IV.5.8.- En caso de llevar colector o sonda vesical, proceder a la desinfeccióndel pene con povidona yodada.


0206. HIGIENE DE LOS GENITALES DEL HOMBRE.

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Retirar el material utilizado.IV.6.2.- Colocar al paciente en situación cómoda.

I IV.6.3.- Lavarse las manos.IV.7.- Cumplimentación de los registros:

IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como lasalteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Evitar la humedad en la zona genital.• Evitar edema de glande.• Si usa colector de orina, pañal o sonda vesical, seguir protocolo.


0207. HIGIENE DE LOS GENITALES DE LA MUJER.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidado e higiene de los genitales femeninos.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Mantener los genitales limpios.II.2.- Fomentar la comodidad de la paciente.II.3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.II.4.- Prevenir lesiones cutáneas e infecciones urinarias.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Bolsa de basura.III.2.2.- Palangana con agua tibia.III.2.3.- Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.III.2.4.- Guantes desechables.III.2.5.- Gasas.III.2.6.- Cuña.III.2.7.- Empapadores.III.2.8.- Frasco lavador.III.2.9.- Compresa o pañal si precisa.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material:IV.1.1.- Acercar el material a la cama de la paciente.IV.1.2.- Comprobar la temperatura del agua.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar a la paciente.IV.4.- Informar a la paciente:IV.4.1.- TE de la técnica.IV.4.2.- TI del tiempo.IV.4.3.- SIN de los síntomas.IV.4.4.- CO de lo que deba comunicarnos.IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación de guantes.IV.5.2.- Colocar la cuña.IV.5.3.- Lavar por arrastre los genitales externos, (zona púbica y vulvar dedentro afuera y de arriba hacia abajo).IV.5.4.- Limpiar el meato urinario con una nueva gasa o esponja jabonosa.IV.5.5.- Limpiar los labios internos, primero uno y luego otro, utilizando gasaslimpias para cada uno, realizando la maniobra de arriba hacia abajo y dedentro hacia fuera.IV.5.7.- Limpiar por último la zona anal.


IV.5.8.- Secar suavemente la zona, siguiendo los mismos pasos del lavado.Evitar la humedad.IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Retirar el material utilizado.IV.6.2.- Colocar al paciente en situación cómoda.IV.6.3.- Lavarse las manos.IV.7.- Cumplimentación de los registros:IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como lasalteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Evitar la humedad en la zona genital.• Si precisa lavado vaginal realizarlo con clorhexidina diluida.• Si usa compresa, observar color, olor y cantidad de flujo.• Si utiliza pañal de incontinencia o sonda vesical, seguir protocolo.


0208. HIGIENE DEL PACIENTE EN UCI.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de enfermería para realizar el aseo general diario del pacienteingresado en U.C.I., dependiendo de su estado hemodinámico y neurológico.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el aseogeneral.II.2.- Específicos:II.1.1.- Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.II.1.2.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.II.1.3.- Estimular la circulación periférica.II.1.4.- Conseguir la comodidad del paciente.II.1.5.- Evitar infecciones.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/aIII.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.1.3.- Celador.III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Bata.III.2.3.- Palangana.III.2.4.- Esponjas jabonosas.III.2.5.- Dos toallas.III.2.6.- Funda de colchón.III.2.7.- Dos sábanas.III.2.8.- Dos empapadores.III.2.9.- Fundas de almohada.III.2.10.- Mepentol®III.2.11.- Colonia.III.2.12.- Carro de ropa limpia.III.2.13.- Carro de ropa sucia.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Lavarse las manos o Sterilium® al entrar al box.IV.2.- Preparación del material necesario, acercar los carros de ropa limpia ysuciasituados en cuarto de lencería y cuarto de sucio.IV.3.- Sólo meter en el box el material necesario para el aseo.IV.4.- Identificación del paciente.


0208. HIGIENE DEL PACIENTE EN UCI

IV.5.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con un lenguaje claroy sencillo:IV.5.1.- TE. De la técnica.IV.5.2.- TI del tiempo.IV.5.3.- SIN de los síntomas.IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.IV.6.- Realización de la técnica:IV.6.1.- Comprobar el estado hemodinámico, neurológico del paciente.IV.6.2.- En pacientes neurológicos, administrar medicación (sedación,relajación....), si es necesario.IV.6.3.- Ponerse bata y guantes limpios. Mascarilla según patología delpaciente.IV.6.4.- Comprobar temperatura del agua para el aseo.IV.6.5.- Lavar y secar por zonas. No destapar completamente al paciente.IV.6.6.- Realizar el lavado en el siguiente orden:Cara, con compresa húmeda, no usar jabón.Orejas y cuello.Brazo y axila. Desechar esponja.Manos: introducir en palangana, enjabonar y secar insistiendo en

espacios interdigitales.Desechar agua y esponja.Uñas: recortar una vez a la semana (lunes).Pecho y abdomen. Prestar atención a pliegues submamario e inguinal.

Desechar esponja.Parte anterior de extremidades inferiores.Pies: introducir pies en palangana, enjabonar. Secar insistiendo en

espacios interdigitales. Desechar esponja y agua.Uñas: recortar una vez a la semana (viernes).Genitales: según protocolo.

Colocar al paciente en Decúbito Lateral (colocar grúa si estácontraindicado).

Lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parteposterior de extremidades inferiores. Secar espalda sin friccionar.Lavar zona perianal.Después del secado aplicar Mepentol® en espalda y zonas deapoyo (Codos, talones...)Hacer cama según protocolo.Colocar al paciente aplicando medidas antiescaras.Peinar al paciente y echar colonia a ropa de cama.Higiene ocular y bucal según protocolo.Procurar el afeitado de los varones a días alternos.

V.- PUESTA EN ORDEN:V.1.- Colocar ropa sucia en carro de ropa sucia.V.2.- Recoger el material: esponjas, empapadores.


0208. HIGIENE DEL PACIENTE EN UCI

V.3.- Desinfectar palangana con lejía al 10%.V.4.- Dejar box limpio y colocado.V.5.- Desechar batas, guantes...V.6.- Lavado de manos al salir del box.

VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:VI.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería las incidencias quepudieron surgir durante el procedimiento: desaturación, aumentos de PIC.....

PUNTOS DE ÉNFASIS• Comprobar el estado hemodinámico, neurológico del paciente.• No introducir en el box más material del necesario.• Desinfectar palangana.


0301. CUIDADOS Y RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de enfermería destinadas al cuidado y retirada de la sondanasogástrica (S.N.G.).

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en el cuidado dela S.N.G.II.2.- Específicos:II.2.1.- Evitar úlceras por decúbito.II.2.2.- Garantizar la correcta utilización de la S.N.G.II.2.3.- Evitar aspiraciones de líquido gástrico en la retirada de la S.N.G.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero /a.III.1.2.- Auxiliares de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes de un solo uso.III.2.2.- Suero fisiológico.III.2.3.- Pinzas.III.2.4.- Gasas.III.2.5.- Esparadrapo.III.2.6.- Jeringa de alimentación.III.2.7.- Fonendoscopio.III.2.8.- Equipo de aspiración si precisa (s/p).III.2.9.- Tapón de sonda (s/p).III.2.10-Bolsa colectora (s/p) y soporte.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material:IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente.IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.IV.2.- Lavado de manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:IV.4.1.- TE de la técnica.IV.4.2.- TI del tiempo.IV.4.3.- SIN de los síntomas.IV.4.4 - CO de lo que debe comunicarnos.IV.5.- Preparación del paciente:IV.5.1.- Acomodar al paciente en posición sentado o semisentado 45º.IV.6.- Realización de la técnica:IV.6.1.- Colocación de los guantes.IV.6.2.- Retirar esparadrapo o fijación de S.N.G.


0301. CUIDADOS Y RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA.

IV.6.3.- Higiene de las fosas nasales: limpiar con una torunda de gasaempapada en suero fisiológico, cada una de las fosas nasales. Secar bien lapiel.IV.6.4.- Mantener limpia la boca, con enjuagues con antisépticos si estáindicado,hidratar labios y fosas nasales con cremas o vaselina.IV.6.5.- Siempre que no haya impedimento para ello conviene movilizar a diariolasonda para variar la zona de apoyo en la nariz y en el tubo digestivo, paraevitar lesiones por presión en la mucosa nasal y gástrica.IV.6.6.- Fijar de nuevo la S.N.G. con una tira de esparadrapo cortada a mododepantalón o bien con un fijador de los existentes en el mercado.IV.6.7.- Comprobar la permeabilidad de la S.N.G.:IV.6.7.1.- Comprobar conexiones y asegurarse de que no está acodada opinzada en ningún punto.IV.6.7.2.- Comprobar que el contenido gástrico fluye ligeramente hacia labolsa colectora, siempre colocada a nivel más bajo que el paciente. (Medianteuna ligera presión sobre la pared abdominal y cambiando al paciente deposición).IV.6.7.3.- En caso de estar conectado a un aspirador comprobar que laaspiración se mantiene (habitualmente no supera los 30 mm de Hg).IV.6.7.4.- Lavar S.N.G. mediante la introducción de 30 cc de suero fisiológicocon una jeringa, sin ejercer presión, siempre con la autorización del médico.IV.6.8.- Extracción de la sonda:IV.6.8.1.- Colocar al paciente en posición de fowler.IV.6.8.2.- Debe pinzarse la sonda, o poner un tapón en el extremo externopara evitar la aspiración del líquido drenado al pasar la sonda por lanasofaringe.IV.6.8.3.- Retirar el esparadrapo o fijación de la sonda.IV.6.8.4.- Se extrae la sonda de forma continua, con un movimientomoderadamente rápido, mientras en paciente expulsa aire lentamente, conrespiración profunda.IV.6.8.5.- Enjuagar la boca del paciente, para aliviar el mal sabor que puedeproducir el extremo interno de la sonda al su paso por la boca.IV.7.- Puesta en orden:IV.7.1.- Recoger el material.IV.7.2.- Lavado de manos.IV.8.- Cumplimentación de registros:IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería.IV.8.1.1.- Aspecto de las fosas nasales.IV.8.1.2.- Permeabilidad de la sonda.IV.8.1.3.- Control de la aspiración:IV.8.1.3.1.- Cantidad.IV.8.1.3.2.- Color.


. Cuidados y Retirada0301. CUIDADOS Y RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Mantener permeabilidad de la sonda.• Cuidar la higiene de fosas nasales y boca.


0302. NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGÁSTRICA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de Enfermería dirigidas a una correcta administración de la nutriciónenteral (N.E.) por sonda nasogástrica (S.N.G.) en la Unidad de Hospitalización.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en lapreparación y administración de la N.E.II.2.- Específicos:II.2.1.- Lograr un correcto aporte de nutrientes al paciente.II.2.2.- Evitar complicaciones gastrointestinales (diarrea, cólicos abdominales),ynutricionales (hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, etc).II.2.3.- Facilitar el control de la cantidad administrada durante el día.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Gasa.III.2.3.- Bolsa o botella de N.E.III.2.4.- Equipo de administración (goma y conexiones).III.2.5.- Etiqueta de identificación.III.2.6.- Bomba de infusión.III.2.7.- Agua.III.2.8.- Jeringa de alimentación.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material necesario ya descrito.IV.2.- Lavado de manos y poner guantes desechables para evitarcontaminaciones.IV.3.- Preparar la dieta asépticamente, en áreas alejadas del paciente:IV.3.1.- Acoplar el equipo de administración (botella, tubos de conexión yregulador de infusión).IV.3.2.- Limpiar la parte superior del bote o envase que contiene la alimentaciónIV.3.3.- Abrir el bote y añadir la cantidad necesaria al contenedor de la N.E. yajustar al equipo.IV.3.4.- Poner etiqueta de identificación con nombre de paciente, tipo dealimentación, cantidad, horario de administración y velocidad deinfusión. (El periodo de infusión de un mismo contenedor no debe desobrepasar las 8-12 horas).IV.4.- Identificación del pacienteIV.5.- Informar al paciente de la actividad:


0302. NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGÁSTRICA

IV.5.1.- de la técnica.IV.5.2.- del tiempo.IV.5.3.- de los síntomas.IV.5.4.- de lo que debe comunicarnos.IV.6.- Realización de la técnica:IV.6.1.- Preparación del paciente, incorporar cama a 30º durante el periodo deinfusión y durante media hora después.IV.6.2.- Comprobar la correcta localización de la S.N.G. según protocolo desondaje nasogástrico.IV.6.3.- Comprobar resto de alimentación residual en el estómago, antes deiniciar la nueva infusión.IV.6.4.- Conectar el tubo a la bomba de infusión una vez esté purgado, regularla velocidad de infusión y conectar el tubo el tubo de administración al extremoproximal de la sonda.IV.6.5.- Cuidar que la velocidad de infusión sea uniforme, una infusión rápidapuede dar lugar a cólicos abdominales.IV.6.6.- Observar si existen síntomas de aspiración sobre todo al inicio de lainfusión y si el paciente refiere tener náuseas, vómitos, regurgitación osensación de plenitud.IV.6.7.- Al terminar la alimentación, limpiar la sonda con una embolada de aguacorriente 30- 60 cc (para evitar obstrucciones en la sonda); en pacientescon N.E. continua se administrará el agua cada 3 ó 4 horas.IV.7.- Puesta en orden:IV.7.1.- Anotar en el Registro de Enfermería:• Tipo de alimentación.• Hora de inicio.• Duración.• Respuesta del paciente.• Cualquier otra incidencia durante la actividad.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Colocar al paciente con la cabecera de la cama a 30º.• Comprobar colocación correcta de la S.N.G.• Anotar en Registros de Enfermería la cantidad y velocidad de infusión.


0303. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Aporte mediante un catéter venoso central, de algunos o todos los nutrientesnecesarios para complementar una ingesta oral limitada y satisfacer porcompleto las necesidades nutricionales de los pacientes, que no puedenalimentarse por el tracto gastrointestinal.

II.- OBJETIVOS:II.I.- General:II.1.1.- Homogeneizar las técnicas de administración de Nutrición ParenteralTotal (N.P.T.).II.2.- Específicos:II.2.1.- Aporte de nutrientes requeridos por el paciente ante cualquier situaciónclínica.II.2.2.- Manipulación en condiciones de asepsia más estrictas de la bolsa deN.P.T.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero /a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Paño estéril.III.2.2.- Solución antiséptica.III.2.3.- Gasas estériles.III.2.4.- Guantes estériles.III.2.5.- Esparadrapo hipoalérgico.III.2.6.- Tijeras de punta roma.III.2.7.- Bolsa de nutrición.III.2.8.- Equipo de perfusión.III.2.9.- Soporte para colgar la bolsa de N.P.T.III.2.10.- Bomba volumétrica para infundir la N.P.T.III.2.11.- Mascarilla.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material necesario.IV.2.- Comprobar que el nombre de la etiqueta de la bolsa de N.P.T.corresponde al del paciente al que se le va a administrar.IV.3.- Lavado de manos.IV.4.- Informar al paciente:IV.4.1.- TE de la técnica.IV.4.2.- TI del tiempo.IV.4.3.- SIN de los síntomas.IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.



V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:V.1.- Preparar la bolsa de N.P.T. purgando el equipo, cuidando que el extremoinferior no se contamine.V.2.- Descubrir la zona de inserción del catéter.V.3.- Quitar el apósito que cubre la conexión equipo-catéter, procurando notocarla directamente con la mano.V.4.- Colocar los guantes estériles según técnica.V.5.- Limpiar la conexión con una gasa impregnada en antiséptico, pasandosolamente una vez la misma gasa.V.6.- Pinzar el catéter. Desconectar el equipo del catéter.V.7.- Conectar el equipo de la nueva bolsa; despinzar el catéter y la llavereguladora del equipo, asegurándose que en la cámara de goteo cae el líquidocon continuidad.V.8.- Limpiar con una gasa y antiséptico la conexión del equipo con catéter.V.9.- Proteger la conexión del catéter con el equipo con gasa y apósitoestériles.V.10.- Programar la bomba al ritmo de infusión prescrito por el médico, quevieneregistrado en la pegatina de la bolsa.V.11.- Incorporar el equipo a la bomba y poner en marcha según lasinstrucciones de la casa distribuidora de la bomba.V.12.- NUNCA agregar ningún otro medicamento a la bolsa de N.P.T.V.13.- No administrar ninguna medicación por la misma vía venosa que la de laN.P.T. Es necesario disponer de una vía periférica para administrar otro tipo demedicación. (Analgesia, antibióticos, etc,).

VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermería:VI.1.1.- Fecha de cambio de apósito del punto de inserción.VI.1.2.- Aspecto del punto de inserción.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Manipular la N.P.T. en condiciones de asepsia estrictas.• Comprobar el nombre del paciente con el de la bolsa.• No agregar ninguna medicación a la bolsa.


0304. SONDAJE NASOGÁSTRICO.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de enfermería destinadas a colocar sonda nasogástrica con finesterapéuticos.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocaciónde la sonda nasogástrica (S.N.G.).II.2.- Específicos:II.2.1.- Extraer el contenido gástrico.II.2.2.- Nutrir e hidratar al paciente.II.2.3.- Realizar lavado gástrico.II.2.4.- Administrar medicación oral.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliares de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes de un solo uso.III.2.2.- Suero fisiológico.III.2.3.- Pinzas.III.2.4.- Gasas.III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.III.2.6.- Vaso con agua.III.2.7.- Esparadrapo.III.2.8.- Sondas de diversos calibres.III.2.9.- Jeringa de alimentación.III.2.10-Fonendoscopio.III.2.11-Equipo de aspiración si precisa (s/p).III.2.12-Tapón de sonda(s/p).III.2.13-Bolsa colectora (s/p) y soporte.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material:IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente.IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.IV.2.- Lavado de manos. (Según Protocolo Lavado de manos)IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:IV.4.1.- TE de la técnica.IV.4.2.- TI del tiempo.IV.4.3.- SIN de los síntomas.IV.4.4.-CO de lo que debe comunicarnos.IV.5.- Preparación del paciente:



IV.5.1.- Retirar prótesis dentales, si tuviera.IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición sentado o semisentado 45º, con elcuello ligeramente flexionado hacia delante.IV. 6.- Realización de la técnica:IV.6.1.- Colocación de los guantes.IV.6.2.- Higiene de las fosas nasales.IV.6.3.- Medir la longitud de sonda que se precisa introducir, comenzandodesde la nariz, pasando por el pabellón auricular, bajar al esófago y estómago.IV.6.4.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubrificarla (unos 15 cm).IV.6.5.- Introducir la sonda en la fosa nasal más permeable, hasta la partesuperior de la faringe. Deslizar la sonda con suavidad inclinando la cabezahacia atrás, llegando al punto indicado, debe de echar la cabeza hacia delante.IV.6.6.- Dar agua al paciente para que la trague y aprovechar la deglución paradeslizar la sonda de faringe a estómago (paciente consciente).IV.6.7.- Introducir hasta la distancia precisaIV.6.8.- Revisar que la sonda no esté en la bocaIV.6.9.- Comprobar mediante auscultación en epigastrio del sonido de lainyección de 50 c.c. de aire a través de la sonda, o bien introducir el extremo delasonda en un vaso de agua y comprobar que no burbujee..IV.6.10.- Colocar un tapón en la sonda, si es para alimentación oadministración de medicación oral. Para vaciado gástrico conectar a una bolsacolocada en el lateral de la cama a nivel más bajo que la cabeza y paralela a lanariz.IV.6.11.- Fijar la sonda en la nariz mediante tira en Y, evitando aleta nasal.Nunca fijar en la frente.IV.7.- Puesta en orden:IV.7.1.- Recoger el material.IV.7.2.- Lavado de manos.IV.8.- Cumplimentación de registros:IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería:IV.8.1.1.- Fecha de colocación.IV.8.1.2.- Colaboración del paciente.IV.8.1.3.- Aspecto de las fosas nasales.IV.8.1.4.- Permeabilidad de la sonda.IV.8.1.5.- Control de la aspiración:IV.8.1.5.1.- Cantidad.IV.8.1.5.2.- Color.IV.8.1.6.- Calibre de la sonda.IV.9.- Observaciones:IV.9.1.- Vigilar permeabilidad de la sonda.IV.9.2.- Vigilar la aparición de posibles decúbitos y úlceras por presión.IV.9.3.- Movilización y revisión de la fijación de sonda c/ 24 horas y siempreque sea preciso.


IV.9.4.- En caso de obstrucción, lavar con pequeña cantidad de agua ymovilizar sonda, salvo en patologías que lo contraindique, en este casoconsultar con médico.IV.9.5.- Valorar:IV.9.5.1.- Disminución nivel de conciencia, reflejo tusígeno alterado oincapacidad de colaboración y riesgo de intubación pulmonarinadvertida.IV.9.5.2.- Si hemodinámica inestable: colocar al paciente de lado izquierdopara favorecer la introducción de la sonda a través del cardias.IV.9.5.3.- En traumatismos faciales o craneales asegurarse de la ausencia delíquido cefalorraquídeo por nariz, ya que estaría contraindicado elsondaje.IV.10.- Puesta en orden.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Valorar al paciente.• Informar al paciente.• Comprobar la colocación de la sonda.• Evitar maniobras agresivas.• Vigilar posibles ulceras por presión (U.P.P.).


0401. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Nos permite medir la presión en cm. de agua que existe en la vena cava o en laaurícula derecha.INDICACIONES:• Hipovolemia.• Hipervolemia.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Obtener una cifra exacta de PVC.II.2.- Determinar y valorar:• Volemia del paciente.• Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Médico.III.1.2.- Enfermero/a.III.2.- Materiales:III.2.1.- Catéter.III.2.2.- Equipo desechable de PVC.III.2.3.- Manómetro (regla de medición).III.2.4.- Pie de gotero.III.2.5.- Suero fisiológico 500 cc y sistema de suero.

IV.- DESCRICCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Informar al paciente:IV.1.1.- de la técnica para calmar su ansiedad y fomentar su cooperación,explicándole el por qué deben medirse estas cifras.IV.1.2.- del tiempo, el tiempo óptimo de realización de la prueba estimado esde 15 minutos.IV.1.3.- de los síntomas, explicarle que no va a sentir nada durante la medición.IV.2. - Filiación del paciente.IV.3.- Preparación del paciente:IV.3.1.- Situarle en decúbito supino, con la cama horizontal. Sin embargo si elestado respiratorio del paciente está muy afectado, bajar la cabecera de lacama tanto como pueda tolerar.IV.3.2.- Insertar un catéter central en una vena (basílica, femoral, yugular,subclavia; cuyo extremo distal esté en la vena cava o en la aurículaderecha.IV.4.- Preparación del material:IV.4.1.- Catéter central.IV.4.2.- Manómetro (Regla de medición).IV.4.3.- Equipo desechable de PVC.IV.4.4.- Suero fisiológico 500cm y sistema de suero.IV.5.- Realización de la técnica:


0401. DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL.

IV.5.1.- La prueba se realiza con el paciente situado en decúbito supino, con lacama horizontal sin almohadas.IV.5.2.- Lavado de manos, prepara el equipo de PVC, comprobar lapermeabilidad de la vía central, cerrar la vías de medicación.IV.5.3.- Conectar el sistema de presión venosa central al suero salino y purgarel sistema evitando la presencia de burbujas.IV.5.4.- Localizar y marcar el punto 0 del paciente. El cero del manómetro, debecolocarse a nivel de la aurícula derecha (línea media axilaraproximadamente en el 4º espacio intercostal derecho).IV.5.5.- Girar la llave de tres vías, de modo que se llene la columna graduadade suero fisiológico hasta 15-20 cm.IV.5.6.- Girar la llave de tres vías de modo que la columna quede comunicadacon el catéter del paciente.IV.5.7.- En la regla de medición el descenso del flujo de la columna en unprincipio será rápido, luego se producirán oscilaciones con la respiración. En elnivel en que el flujo se estabiliza, este valor es el que se registra como PVC.IV.5.8.- Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectarel catéter con el sistema de goteo, reanudar el ritmo de goteo segúnprescripción.IV.6.- Registra la medición y resultados obtenidos en la gráfica.IV.7.- Notificar al médico cualquier aumento o disminución de las cifras de PVC:��Medidas normales de PVC vena cava (6-12 cm de agua)��Aurícula dcha. (0-4 cm de agua)

V.- COMPLICACIONES:V.1.- Desconexión del sistema.V.2.- Infección por técnica poco aséptica.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Utilizar una técnica estéril durante toda la manipulación.• Vigilancia del apósito colocado en el sitio de inserción del catéter paradescubrirhemorragia y humedad.• Controlar, vigilar el descenso de la columna de suero en la escala graduada.• Restablecer el flujo suero/paciente.• Registrar los resultados obtenidos en la gráfica.


0501. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES A TRAVÉS DE UNACÁNULA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Actividades de Enfermería dirigidas al cuidado del paciente portador de cánulaendotraqueal.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en loscuidados de los pacientes portadores de cánula endotraqueal.II.2.- Específicos:II.2.1.- Extraer las secreciones mucosas o tapones de moco en un pacienteportador de cánula endotraqueal y que no las puede eliminar por sus propiosmedios (tos).

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.II.- Materiales:III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Aparato de aspiración conectado a sistema de vacío.III.2.3.- Terminal de aspirador.III.2.4.- Sondas de aspiración (CH nº 12 a 18).III.2.5.- Suero fisiológico.III.2.6.- Jeringa y aguja.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material necesario en el carro de curas.IV.2.- Lavado de manos.IV.3.- Poner en marcha el aparato de aspiración.IV.4.- Conectar la sonda del número adecuado al terminal del aspirador.IV.5.- Informar al paciente:IV.5.1.- de la técnica.IV.5.2.- del tiempo.IV.5.3.- de los síntomas.IV.5.4.- de lo que debe comunicarnos.IV.6.- Realización de la técnica:IV.6.1.- Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador, para aumentarla potencia de la aspiración y no producir erosión en la mucosa.IV.6.2.- Introducir la sonda a través de la cánula.IV.6.3.- Despinzar la sonda.IV.6.4.- Retirar la sonda despacio.IV.6.5.- No mantener la sonda más de diez segundos dentro de la cánula.IV.6.6.- Repetir la operación si fuese necesario.


0501. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES A TRAVÉS DE UNACÁNULA.

IV.6.7.- Si hay tapón mucoso, instilar 0,5-1cc de suero fisiológico a través de lacánula.IV6.8.- Esperar unos segundos.IV.6.9.- Repetir la aspiración.IV.7.- Puesta en orden:IV.7.1.- Recoger el material dejándolo todo bien ordenado.IV.8.- Cumplimentación de registros:IV.8.1.- Anotar en registro tipo y cantidad de secreciones aspiradas, así comolascaracterísticas del tapón mucoso si lo hubiere.IV.8.2.- Anotar la colaboración del paciente.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Utilizar siempre sondas de aspiración atraumáticas.• Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador para aumentar lapotenciade la aspiración.No mantener la aspiración más de 10 segundos para evitar la creación depresiónnegativa en los pulmones.


0502. DIFICULTAD RESPIRATORIA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Actuación de enfermería ante un paciente que llega al Servicio de Urgenciasafectado de una dificultad respiratoria.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Unificar criterios del personal de enfermería.II.2.- Específico:II.2.1.- Optimizar la actuación de enfermería del Servicio de Urgencias antepacientes con dificultad respiratoria.

III.- RECURSOS:III.1.- Personales:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.1.3.- Celador/a.III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Camisón abierto.III.2.3.- Mascarilla ventimask.III.2.4.- Pulsioxímetro.III.2.5.- Fonendoscopio.III.2.6.- Camisón abierto.III.2.7.- Jeringuilla gasometría arterial.III.2.8.- Batea con material para venoclisis.III.2.9.- Esfigmomanómetro.III.2.10.-Termómetro.III.2.11.- Reloj con segundero.III.2.12.- Aparato electrocardiógrafo.III.2.13.- Carro paradas.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Valoración inicial y registro en Historia de Enfermería:IV.1.1.- Observación nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológicodel paciente:IV.1.1.1.- Estado crítico→ iniciar con facultativo maniobras de Soporte Vital.IV.1.1.2.- Consciente → Box TR (Traumatismo torácico) → Box M.I.IV.1.2.- Entrevista sobre la disnea:IV.1.2.1.- Forma de instauración (súbita / lenta).IV.1.2.2.- Persistencia en el tiempo.IV.1.2.3.- Situación en que aparece (reposo / actividad).IV.1.2.4.- Factores extra-pulmonares (traumatismo torácico, obstrucciónvía aérea, inhalación tóxico, hemorragia aguda, neurosis de ansiedad…).IV.1.2.5.- Episodios anteriores.IV.1.2.6.- Terapéutica extra-hospitalaria (Oxigeno, broncodilatadores,…).



IV.1.3.- Entrevista sobre otros signos: Tos, expectoración (aspecto y cantidad),hipersecreción salivar, inflamación garganta, afonía, fiebre, mareo,taquicardia, dolor torácico, lesiones penetrantes en tórax.IV.1.4.- Entrevista sobre otras patologías (cardiacas, diabetes, neuromusculares…) y alergias medicamentosas.IV.2.- Ubicación del paciente en un Box, siempre acompañado por un celador yauxiliar.IV.2.1.- Ayudar a desvestir al paciente, evitándole esfuerzos físicos.IV.2.2.- Recoger ropa, retirar joyas y prótesis dentales que se entregarán alfamiliar y en su defecto al personal de Seguridad. (Dejar constancia de ello enlaHistoria de Enfermería).IV.2.3.- Colocarlo en la camilla incorporada de 450 a 900 en posición decúbitosupino y elevar barandillas.IV.2.4.- Realizar exploración integral:IV.2.4.1.- Estado de la piel: .• Coloración: (cianosis, palidez)• Sudoración• Lesiones traumáticas (heridas, quemaduras, fracturas…).IV.2.4.2.- Edemas (facial, protusión lengua, M.M.I.I.).IV.2.4.3.- Movimientos ventilatorios (retracción supraesternal, intercostal…).IV.2.4.4.- Estado higiénico.IV.2.4.5.- Estado nutricional.IV.2.5.-Cubrir con camisón abierto, sábana y manta si precisa.IV.2.6.- Respetar privacidad.IV.2.7.- Infundir confianza y tranquilidad.IV.2.8.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala deespera…).IV.2.9.- Mantener estado higiénico (cuña, papel WC…).IV.2.10.- Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación.IV.3.- Preparación del material.IV.4.- Lavarse las manos. (Según Protocolo Lavado de Manos).IV.5.- Identificar al paciente.IV.6.- Informar al paciente:IV.6.1.- De las técnicas.IV.6.2.- Del tiempo.IV.6.3.- De los síntomas.IV.6.4.- De lo que debe comunicarnos.IV.7.- Regular altura camilla y bajar barandilla.IV.8.- Realización de la técnica:IV.8.1.- Utilización de guantes.IV.8.2. - Colocación pulsioxímetro:IV.8.2.1.- Elegir zona vascularizada y pulsátil:IV.8.2.1.1.-Dedos de manos y pies (sin esmalte). No elección en enfermedadvascular periférica e hipotermia.



IV.8.2.1.2.- Lóbulo oreja.IV.8.2.1.3.- NarizIV.8.2.1.4.- Palmas de manos y pies.IV.8.2.1.5.- Muñeca o mano en bebés.IV.8.2.2.- Fijar sonda mediante pinza o cinta adhesiva en niños.IV.8.2.3.- Impedir movimientos.IV.8.2.4.- Activar la sonda y mantenerla hasta que la SPO2 y FC alcancen unvalor constante (aprox. 30´´).IV.8.3.- Extracción gasometría arterial (según Protocolo Gasometría Arterial) yenvío a laboratorio indicando si el paciente portaba oxigeno.IV.8.4.- Instauración Oxigenoterapia mediante mascarilla ventimask .(según Protocolo Administración de Oxigeno).IV.8.5.- Toma de constantes vitales.IV.8.6.- Venoclisis periférica y extracción de analítica (Hemograma, Bioquímicabásica, Coagulación).IV.8.7.- Realizar Electrocardiograma.IV.8.8.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica.IV.8.9.- Aspiración de secreciones, si precisa.IV.8.10.- Vigilancia continua (monitorización cardiaca, saturación O2, nivelconciencia, control líquidos / diuresis.IV.9.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subirbarandillas,…IV.10.- Cumplimentación de los registros en Historia de Enfermería, anotandoconstantes, técnicas realizadas, hora y responsable de las mismas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Calmar ansiedad del paciente.• Elevar camilla 450 a 900.• Instaurar con prontitud oxigenoterapia.


0503. INCENTIVACIÓN RESPIRATORIA

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Actividades de enfermería encaminadas a enseñar al paciente, las ventajas y eluso adecuado del inspirómetro incentivado que consiste en inspirarprofundamente alentando la Inhalación Máxima Prolongada a través de unaresistencia externa.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en loscuidados de los pacientes que precisan incentivación respiratoria ya que suconducta respiratoria normal se ha modificado.II.2.- Específicos:II-2.1.- Enseñar al paciente la utilización correcta del incentivador.II-2.2.- El paciente utilizará el incentivador en los días antes de la intervenciónquirúrgica y desde el postoperatorio inmediato hasta el alta paracontrarrestar los efectos de la anestesia relacionados con la hipoventilación.II-2.3.- Mantener la permeabilidad de la vía aérea, expandiendo los pequeñossacos de aire en sus pulmones, y mejorando la ventilación pulmonar.II-2.4.- Ayudar desprender y a limpiar de mucosidad los conductos respiratoriospor su efecto estimulador de la tos.II-2.5.- Prevenir complicaciones y/o problemas respiratorios como neumoníasy/o atelectasias.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III-1-1.- Enfermero/a.III.2.- Materiales:III.2.1.- Incentivador.III.2.2.- Pañuelos de papel.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICAIV.1.- Identificación del paciente.IV.2.- Información al paciente:IV.2.1.- de la técnica: Explicar al paciente el manejo, teniendo en cuenta sunivel de comprensión, y las razones del uso del incentivador.IV.2.2.- del tiempo: Insistir en la realización de ciclos de al menos10 a la hora.IV.2.3.- de los síntomas.IV.2.4.- de lo que deba comunicarnos. Verificar que el paciente ha entendido ysabe correctamente todo lo relacionado con el uso y manejo del inspirómetro.IV.3.- Comprobar que se realiza la técnica adecuadamente.


0503. INCENTIVACIÓN RESPIRATORIA

V.- REALIZACIÓN DE LA TECNICA:V.1.- Preparación del material.V.2.- Lavado rutinario de manos.V.3.- Comprobar que el paciente está consciente y receptivo.RespiratoriaV.4.- Colocar al paciente en posición cómoda y correcta, preferentementesentado ó con la cama a 45 si no es posible sentarse, con sujeción manual dela zona afectada en los pacientes en los pacientes posquirúrgicos.V.5.- Colocar el incentivador en posición vertical, vaciará los pulmonesexhalando normalmente.V.6.- Colocar los labios apretando alrededor de la boquilla y el pacienterealizará una inspiración forzada, lenta y enérgica, comprobando el Nº de bolasque levanta manteniéndolas elevadas unos tres segundos.V.7.- Retirar la boquilla y exhalar normalmente.V.8.- Después de cada respiración profunda, se tomara un momento paradescansar y respirar normalmente. Posteriormente repetirá el ejercicio variasveces más.V.9.- Es importante estimular la tos, se toserá enérgicamente intentandoexpulsar secreciones, sujetándose la incisión en las situaciones post-quirúrgicas.V.10.- Puesta en orden:V.10.1.- Enjuagar con agua tibia la boquilla, sacudiéndola para secarla.V.10.2.- Dejar al paciente en posición cómoda.V.10.3.- Lavado de manos.

VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:VI.1.- Registrar en la Hoja de Enfermería.VI.2.- Especificar tolerancia, eficacia y adaptación del enfermo a la técnica.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Informar al paciente.• La inhalación forzada ayuda a desarrollar, mejorar y mantener la aptitudrespiratoria.• La eficacia de la técnica dependerá de la comprensión y colaboración depaciente y/o familiares.• La educación de pacientes quirúrgicos debe realizarse antes de laintervención, ya que se corresponde con el momento de máxima receptividadademás, de especificarnos su capacidad respiratoria previa.• En la incentivación en pacientes posquirúrgicos se sujetará manualmente ócon una faja, la zona de la incisión.


0504. MANTENIMIENTO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de enfermería encaminadas a mantener la permeabilidad de la víaaérea.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las acciones de enfermería en el mantenimiento del tuboorotraqueal.II.2.- Específicos:II.2.1.- Mantener la higiene y permeabilidad del tubo orotraqueal (T.O.T.).II.2.2.- Evitar úlceras por presión.II.2.3.- Evitar bronco aspiración.II.2.4.- Mantener situación correcta del T.O.T.II.2.5.- Mantenimiento del T.O.T. el menor tiempo posible.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes de un solo uso y estériles.III.2.2.- Sondas de aspiración de varios calibres:(No han de ser mayores de un número que el doble del tamaño del T.O.T.).III.2.3.- Sistemas de aspiración.III.2.4.- Lubricante.III.2.5.- Hiladillo.III.2.6.- Antiséptico.III.2.7.- Esparadrapo.III.2.8.- Jeringas (de 10cc y de 50 cc cono ancho).III.2.9.- Fonendoscopio.III.2.10- Bolsa balón autohinchable (Ambú®).III.2.11- Mascarilla de Ambú®III.2.12- Caudalímetro.III.2.13- Reservorio de Ambú®III.2.14- Alargadera.III.2.15- Suero Fisiológico.III.2.16- Cánula oro-faríngea (Guedel) o mordedor apropiado.III.2.17- Vaselina.III.2.18- Humidificador.III.2.19- Mascarilla de oxigenoterapia (Ventimask).III.2.20- Manómetro medidor de presión de balón del T.O.T.III.2.21- Gasas.III.2.22- Mascarilla de protección.III.2.23- Gafas protectoras.0604. Mantenimiento del Tubo Orotraqueal



IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:IV.4.1.- TE De la técnica.IV.4.2.- TI Del tiempo.IV.4.3.- SIN De los síntomas.IV.4.4.- CO De lo que debe comunicar.IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.IV.5.2.- Aspiración de secreciones oro-faríngeas según precise, previacolocación de guantes desechables.IV.5.3.- Hiperinsuflar al paciente antes y después de la aspiración,administrando al menos 5 insuflaciones con Ambú® conectado a un flujo de O2al 100% En el caso de estar con ventilación mecánica, cambiar la Fi O2 al100% al menos durante 1 minuto.IV.5.4.- El/la enfermero/a procederá a colocarse los guantes estériles, previolavado de manos.IV.5.5.- La auxiliar de enfermería le entregará la sonda abierta, segúnprocedimiento estéril habitual.IV.5.6.- Conectar la sonda previamente lubricada al circuito del aspirador yajustar la presión de succión, (80-120 mm. Hg para adultos y 10 y 20 mm. Hgpara neo natos y niños).IV.5.7.- Introducir la sonda sin aspiración hasta la carina. Durante la aspiraciónla sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio,aplicando la aspiración de forma intermitente y no más de 10-12 segundos.(Durante dicho procedimiento la Auxiliar de enfermería sujetará con firmezael T.O.T., así como aprovechará para ordeñar los circuitos de agua.IV.5.8.- Si es preciso se repetirá la técnica tras 4 o 5 respiraciones.IV.5.9.- Si hay tapón mucoso, instilar con 5-10 cc de suero salino e insuflar 4-5veces con Ambú® y posteriormente realizar aspiración de secreciones.IV.5.10.- Comprobar una vez por turno la presión del neumotaponamiento (20-25mm Hg).IV.5.11.- Retirada y cambio de la señal del T.O.T., hiladillo y guedel con filtro-nariz una vez cada 24 horas (turno de mañanas) y cuantas veces se precise.Así mismo se cambiará el punto de apoyo del T.O.T., aprovechando esemomento para hacer la higiene de la boca e inspeccionar el estado de piel ymucosas.IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.IV.6.2.- Lavado de manos.IV.7.- Cumplimentación de los Registros:IV.7.1.- Cumplimentar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados asícomo las alteraciones observadas.



PUNTOS DE ÉNFASIS• Evitar aspiraciones de T.O.T innecesarias.• Realizar la técnica lo más aséptica posible para evitar neumoníasnosocomiales.• Vigilar atentamente el monitor para detectar posibles alteraciones.• Comprobar si ha sido efectiva la aspiración.


0505. NEBULIZADORES.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:La función de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente,creando partículas de distinto diámetro que en situación ideal, se introducenlentamente en las zonas más distales de la vía aérea. Proporcionan un 100%de humedad. El 90% de las partículas alcanza las vías aéreas inferiores yfluidifican las secreciones.

II.- OBJETIVO:Utilización correcta de los distintos métodos de aerosolterapia.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Nebulizaciones con Oxigeno (O2):Caudalímetro de O2 con regulador de caudal.Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.Jeringa.Suero fisiológico (para diluir).Medicación a utilizar.

III.2.2.- Nebulizador ultrasónico:Nebulizador ultrasónico.Mascarilla Ventimask con vaso para nebulizar.Agua.Gasas.Suero fisiológico.Jeringa.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Lavado de manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:IV.4.1.- TE de la técnica.IV.4.2.- TI del tiempo.IV.4.3.- SIN de los síntomas.IV.4.4.- CO de lo que debemos comunicar.IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Nebulización con O2 :El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado.Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 5 cc con

suero fisiológico.Conectar el equipo mediante el tubo al caudalímetro.Regular el caudal según prescripción médica.


0505. NEBULIZADORES.

Colocar la mascarilla al paciente.�� Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con elmedicamento y limpieza de la boca sistemáticamente, muyespecialmente tras la utilización de corticoides.IV.5.2.- Nebulizador ultrasónico:�� El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado.�� Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 15 cc consuero fisiológico.�� Conectar la mascarilla en el tubo de salida del nebulizador.�� Colocar la mascarilla al paciente.�� Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con elmedicamento y limpieza de la boca sistemáticamente, muy especialmentetras la utilización de corticoides.�� Cuidados del nebulizadorDespués de cada uso, limpiar con agua la cazoleta y tras la utilización decorticoides limpiar los accesorios.IV.6.- Puesta en orden.IV.7.- Cumplimentación de Registros:IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería.


0506. OXIGENOTERAPIA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar oxígeno por víarespiratoria mediante el equipo adecuado, de manera segura y efectiva.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Colaborar con el equipo médico en la mejoría de la función respiratoria delpaciente.II.2.- Administrar oxígeno al paciente la concentración prescrita.II.3.- Prevenir y/o corregir los efectos no deseados derivados de laadministración de oxígeno (infecciones bucales, úlceras por presión, etc.).

III.- RECURSOS:III.1.- Personales:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Fuente de oxígeno central o botella portátil.III.2.2.- Caudalímetro para medir el flujo.III.2.3.- Vaso humidificador.III.2.4.- Cánula nasal o mascarilla.III.2.5.- Medios de fijación (gasas, esparadrapo y almohadillado).

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Identificación del paciente.IV.2.- Información al paciente:IV.2.1.- Explicar al paciente, teniendo en cuenta su nivel de comprensión, larazón de la administración de oxígeno, que este proceso no es doloroso y quela duración del tratamiento dependerá de su evolución.IV.2.2.- Hacerle saber que este tratamiento le resecará las vías respiratorias.IV.2.3.- Aconsejarle que sólo utilice cremas hidrosolubles.IV.2.4.- Insistir en la necesidad de ingerir abundantes líquidos si no existencontraindicaciones.IV.2.5.- Comprobar que las fosas nasales están permeables.IV.2.6.- Enseñar al paciente:• A qué flujo litros/minuto debe tomar oxígeno.• Cómo ponerse correctamente mascarilla, cánula, etc.• El uso y manejo de las balas de oxígeno, si debe seguir estetratamiento en su domicilio.• Verificar que el paciente ha entendido y sabe correctamente todo lorelacionado con la administración y cuidado del oxígeno.IV.3.- Realización de la técnica:IV.3.1.- Preparación del material.IV.3.2.- Lavado rutinario de manos.IV.3.3.- Llenar de agua el humidificador hasta el nivel indicado en el mismo yacoplarlo directamente al caudalímetro.


0506. OXIGENOTERAPIA

IV.3.4.- Conectar caudalímetro con frasco humidificador a la toma de oxígeno.IV.3.5.- Conectar en un extremo de la alargadera el frasco humidificador y elotro al dispositivo de administración.IV.3.6.- Según método de administración:Mascarilla:• Seleccionar el % prescrito.• Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca, ajustando lagoma por detrás de la cabeza.Gafas nasales:• Colocar las gafas acoplando las dos sondas en las fosasnasales.• Fijar el sistema de ajuste.Carpa de oxígeno:• Instalar la carpa cubriendo la cabeza del niño.• Cerrar la abertura de la carpa con un plástico (si precisa)para mantener la concentración de oxígeno en la carpa.• Ajustar el flujo de oxígeno en el Caudalímetro a la dosisprescrita y comprobar la salida del mismo.• Dejar al paciente en posición cómoda, a ser posiblesemisentado.• Anotar el plan de cuidados, indicando hora, método deadministración y porcentaje de oxígeno (concentración yvolumen fijo).IV.4.- Atención especial:IV.4.1.- Proteger las posibles zonas de roce de la mascarilla con gasas paraevitar ulceraciones.IV.4.2.- Vigilar el nivel de conciencia, confusión mental y coloración delpaciente.IV.4.3.- Insistir en la ingesta de abundantes líquidos, exceptocontraindicaciones.IV.4.4.- Vigilancia del humidificador:• No rellenar los humidificadores desechables.• Lavar diariamente con agua y jabón.• Observar que el agua del humidificador esté en el niveladecuado.• Cambiar todo el contenido líquido de los depósitos nodesechables cada ocho horas y con agua bidestilada.• Prohibición de manipular por parte de los familiares elcaudalímetro.IV.4.5.- Conectar alargadera si el paciente puede deambular.IV.4.6.- Vigilar que el paciente mantenga colocada la mascarilla/gafas demanera correcta.IV.4.7.- Evitar acodamientos en el sistema de conexiones para permitir laentrada de oxígeno.


0506. OXIGENOTERAPIA

IV.4.8.- Vigilar que la concentración y el flujo sean correctos varias vecesdurante el turno para detectar anomalías.IV.4.9.- Cambiar o limpiar la cánula o mascarilla cada 72 horas y siempre quesea necesario.0606. OxigenoterapiaIV.5.- Cumplimentación de Registros:IV.5.1.- Hora de administración, método y concentración litros/minuto.IV.5.2.- Cambios en el equipo de administración.IV.5.3.- Tolerancia y adaptación del enfermo al tratamiento.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Informar al paciente.• Ajustar flujo de oxígeno.• Vigilar nivel de agua del humidificador.


0601. CATÉTER NEFROSTOMÍA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidados de enfermería al paciente portador del catéter de nefrostomía(punción renal para drenaje).

II.- OBJETIVO:II.1.- Mantener rigurosamente la permeabilidad del catéter.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Paño estéril.III.2.2.- Empapador.III 2.3.- Jeringa de 5 cc cono luer.III.2.4.- Solución salina estéril.III.2.5.- Guantes estériles.III.2.6.- Gasas estériles.III.2.7.- Solución desinfectante.III.2.8.- Pinza de disección y pinza de Kocher.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Colocar el material al lado del paciente.IV.3.- Lavado de manosIV.4.- Identificar al paciente.IV.5.- Informar al paciente:IV.5.1.- TE de la técnicaIV.5.2.- TI del tiempo.IV.5.3.- SIN de los síntomas.IV.5.4.- CO de lo que debe comunicarnos.IV.6.- Preparación del paciente. Se coloca al paciente en decúbito lateralIV.7.- Realización de la técnica:IV.7.1.- Colocación del empapadores para evitar mojar al paciente.IV.7.2- Colocación de guantes estériles.IV.7.3.- Desinfectar con gas estéril punto de punción y cambiar apósito parafijar catéter y evitar salida del mismo.IV.7.4.- Vigilar signos de hemorragia.IV.7.5.- Comprobar conexión a bolsa de orina evitando oclusiones.IV.7.6.- Comprobar tonalidad del catéter en cada turno y siempre que precise.IV.7.8.- Lavado del catéter.IV.7.9.- Conectar una jeringa de 5 c.c con 3 cc de suero fisiológico estéril alcatéter e introducir despacio.IV.7.10.- Desconectar la jeringa y comprobar que sale espontáneamente.IV.7.11.- En caso de obstrucción:


0601. CATÉTER NEFROSTOMÍA.

��Si al realizar el lavado se nota resistencia, aspirar de forma suave.��No forzar, si no se consigue desobstruir avisar al urólogo.��Medir débito y anotar.IV.8.- Puesta en orden:IV.8.1.- Colocar al paciente en posición correcta.IV.8.2.- Recoger el material utilizado.IV.8.1.- Lavado de manos.IV.9.- Cumplimentación de registros:IV.9.1- Registrar la actividad y la técnica.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Vigilancia rigurosa del catéter para mantener permeabilidad.• Medir débito.• En caso de no poder desobstruir, avisar al urólogo.


0602. ENEMA DE LIMPIEZA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acción de enfermería que consiste en la inyección de líquido en recto y colonsigmoide a través del ano con diferentes fines: eliminación de heces y gases,administración de medicamentos y realización de pruebas diagnósticas (EnemaOpaco).

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los pacientesa los que se les va a administrar un enema de limpieza.II.2.- Específicos:II.2.1.- Eliminación de gases.II.2.2.- Eliminación de heces.II.2.3.- Administración medicamentos.II.2.4.- Realización de pruebas diagnosticas.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermeríaIII.2.- Materiales:III.2.1.- Sistema irrigadorIII.2.2.- Solución a irrigar.III.2.3.- Pinza para el control del flujoIII.2.4.- Guantes.III.2.5.- Lubricante.III.2.6.- Ropa para proteger la cama (empapador).III.2.7.- Material de aseo: pijama, toallas…III.2.8.- Cuña.III.2.9.- Pie de gotero.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material:IV.1.1.-Colocar el material al lado del paciente.IV.2.-Lavado de manos.IV.3.-Identificar al paciente.IV.4.-Informar al paciente:IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- del tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de 1o que debe comunicamos.IV.5.- Comprobar que no haya intervención quirúrgica (I.Q.) reciente.IV.6.- Preparación del paciente:Colocado en decúbito lateral izquierdo y piernas flexionadas.IV.7.- Realización de la técnica:


0602. ENEMA DE LIMPIEZA.

IV.7.1.- Comprobar que la temperatura del agua sea de 40-42 grados.IV.7.2.- Proteger la cama.IV.7.3.- Purgar el aire del irrigador.IV.7.4.- Lubricar bien la cánula.IV.7.5.- Colgar el irrigador por encima del recto (35 y 45cm).IV.7.6.- Introducir S. rectal 10-15 cm.IV.7.7.- Introducir la cantidad de solución, prescrita por el médico, lentamente.IV.7.8.- Observar las reacciones del paciente.IV.7.9.- Variar la posición del paciente.IV.7.10.- Animar al paciente a retener la solución al menos durante 10 minutos.IV.7.11.- Levantar al WC si es posible.IV.8.- Puesta en orden:IV.8.1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.IV.8.2.- Acercar al paciente sus objetos personales.IV.8.3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa.IV.8.4.- Lavarse nuevamente las manos.IV.9.- Cumplimentación de los registros:IV.9.1.- Comunicar al/la enfermero/a las incidencias observadas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Explicar el procedimiento al paciente (Escucha activa).• Posición de SIMS.• Buena lubricación de la cánula.• No forzar si se aprecia alguna resistencia.• Variar la posición a lateral derecho.• Intentar retener acostado.• Levantar al WC.


0603. EVACUACIÓN GÁSTRICA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de enfermería destinadas a la evacuación y lavado gástricos.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la evacuaciónylavado gástrico con sonda orogástrica de Faucher.II.2.- Específicos:II.2.1.- Extraer el contenido gástrico.II.2.2.- Realizar lavado gástrico.II.2.3.- Administrar medicación oral.

III.- RECURSOS:III.1.- Personales.III.1.1- Enfermeros/as.III.1.2.- Auxiliares de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes de un solo uso.III.2.2.- Suero fisiológico.III.2.3.- Pinzas.III.2.4.- Gasas.III.2.5.- Lubricante hidrosoluble.III.2.6.- Vaso con agua.III.2.7.- Esparadrapo.III.2.8.- Sondas orogástrica de Faucher de diversos calibres.III.2.9.- Jeringa de alimentación.III.2.10.- Fonendoscopio.III.2.11.- Equipo de aspiración si precisa (s/p).III.2.12.- Tapón de sonda (s/p).III.2.13.- Bolsa colectora (s/p) y soporte.III.2.14.- Contenedor para muestra (s/p).III.2.15.- Aspirador.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material:IV.1.1.- Colocar el material al lado del paciente.IV.1.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.IV.2.- Lavado de manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- del tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de lo que debe comunicarnos.


0603. EVACUACIÓN GÁSTRICA.

IV.5.- Preparación del paciente:IV.5.1.- Retirar prótesis dentales, si tuviera.IV.5.2.- Acomodar al paciente en posición decúbito lateral izquierdo, con laspiernas flexionadas y en Trendelemburg (pies de camilla elevados 20 cm.).IV.6.- Realización de la técnica:IV.6.1.- Colocación de los guantes.IV.6.2.- Introducir mordedor en la boca del/la paciente.IV.6.3.- Flexibilizar el extremo distal de la sonda y lubricar con lubricantehidrosoluble (unos 15 cm).IV.6.4.- Insertar con suavidad la sonda orogástrica de Faucher (calibres Ch 22,Ch28 y Ch 32).El/la auxiliar de enfermería sujetará la sonda con su mano para evitardesplazamientos de la misma.IV.6.5.- Aspirar el contenido gástrico.IV.6.5.1.- Si indicación médica, recoger muestra para Toxicología, encontenedor debidamente identificado.IV.6.6.- Introducir 250 cc de agua (suero fisiológico en niños) a temperaturaambiente, en cada lavado, hasta que retorne líquido claro (entre 3 y 5 litros).IV.6.7.- Realizar masaje en epigastrio e hipocondrio izquierdo mientras serealiza el lavado.IV.6.8.- Administrar carbón activado.IV.6.9.- Retirar sonda, ocluyendo la parte proximal para evitar broncoaspiración.IV.7.- Puesta en orden:IV.7.1.- Recoger el material.IV.7.2.- Acomodar al paciente.IV.7.3.- Lavado de manos.IV.8.- Cumplimentación de registros:IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería:IV.8.1.1.- Calibre de la sonda orogástrica de Faucher.IV.8.1.2.- Control de la aspiración:IV.8.1.2.1.- Cantidad.IV.8.1.2.2.- Color / aspecto.IV.8.1.3.- Litros de agua de lavado utilizados.IV.8.1.4.- Administración de carbón activado.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Informar al paciente.• Comprobar la colocación de la sonda.


0604. IRRIGACIÓN POR COLOSTOMÍA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de enfermería dirigidas a favorecer la evacuación de heces y gasesen pacientes portadores de una colostomía, mediante lavado intestinal, pormedio de la introducción de agua (800cc a 1.200cc) a temperatura corporal através del estoma en el colon distal.Los pacientes a los que se les puede realizar la irrigación son:• Portadores de colostomías descendentes y sigmoidostomías de una solaboca o estoma.• Estomas visibles y sin complicaciones.• Habito intestinal consistente y de periodicidad de dos o tres veces al día comomáximo.• Condiciones físicas optimas.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de lairrigación por colostomía.II.2.- Específicos:II.2.1.- Control de la incontinencia fecal disminuyendo la salida de gases.II.2.2.- Evacuar las heces del colon previniendo el estreñimiento u obstrucción.II.2.3.- Preparación del intestino para pruebas diagnosticas y para intervenciónquirúrgica.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermeras.III.1.2.- Aux. de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Equipo irrigador:III.2.1.1.- Irrigador graduado.III.2.1.2.- Tubo de conexión transparente con pinza de control de flujo.III.2.1.3.- Cono de plástico blando.III.2.1.4.- Mangas o bolsas de irrigación con adhesivo, abierta por arriba y porabajo.III.2.1.5.- Pinzas para cerrar la maga.III.2.2.- Guantes de plástico o goma.III.2.3.- Lubricante.III.2.4.- Agua templada a 37º.III.2.5.- Enseres de limpieza periestomal.III.2.6.- Bolsa, obturador o apósito de gasa.III.2.7.- Gancho o soporte para el irrigador.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Identificar al paciente.


0604. IRRIGACIÓN POR COLOSTOMÍA.

IV.3.- Informar al paciente:IV.3.1.- TE de la técnica.IV.3.2.- TI del tiempo.IV.3.3.- SIN de los síntomas.IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos.IV.4.- Lavarse las manos.IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º).IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora.IV.7.- Colgar la bolsa de forma que su extremo inferior quede a la altura delhombro del paciente, que puede estar sentado o de pie junto al inodoro.IV.8.- Pegar la manga de irrigación alrededor del estoma, o sujetar con elcinturón.IV.9.- Hacer una dilatación del estoma, con el guante ligeramente lubricado.IV.10.- Introducir el cono, previamente lubricado, en el estoma a través delextremo superior de la bolsa.IV.11.- Se abre la llave reguladora de flujo y durante 5 ó 10 minutos se dejapasar el agua lentamente, cuando ya haya pasado todo el agua, se retira elcono y se cierra la parte superior de la bolsa, la parte inferior se abre y se dejaen el inodoro durante otros 10 minutos que es el tiempo que tarda en salir elagua y las heces, acontinuación se podrá cerrar el extremo inferior de la bolsa con la pinza yesperar30 o 40 minutos que es lo que tardará en salir todas las heces.IV.12.- Retirar la bolsa irrigadora y limpiar la piel periestomal, para poner acontinuación una nueva bolsa colectora, obturador o apósito de gasa.IV.13.- Se retira todo el material y se lava y se seca el cono y la bolsa graduadadel irrigador.IV.14.- Anotar en el Registro de Enfermería, fecha, hora, eficacia del enema ycantidad y consistencia de las heces si es preciso.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Informar al paciente.• Recordar que no todos los pacientes ostomizados pueden ser irrigados, estosson:1. Ileostomizados.2. Colostomias transversas.3. Enfermos de Crohn.4. Hernias periestomales.• El agua debe introducirse lentamente para evitar retortijones.


0605. LAVADO DE SONDA VESICAL.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidados de enfermería al paciente portador de sonda vesical.

II.- OBJETIVO:II.1.- Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospecha deobstrucción de la misma por secreciones, coágulos, restos quirúrgicos, etc.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermeros/asIII.1.2.- Auxiliares de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Paño estéril.III.2.2.- Empapador.III.2.3.- Jeringa de irrigación estéril de 50 c.c. de cono catéter.III.2.4.- Solución salina estéril para irrigación.III.2.5.- Recipiente estéril para solución salina.III.2.6.- Guantes desechables y estériles.III.2.7.- Gasas estériles y pinza de Kocher.III.2.8.- Solución desinfectante.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material:IV.1.1.- Preparar material necesario.IV.1.2.- Colocar.IV.2.- Lavado de manos.IV.3.- Identificación del paciente.IV.4.- Información al paciente:IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- del tiempo material al lado de la cama del paciente.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de los que debe comunicarnos.IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación de los guantes desechables y empapadores para evitarmojar al paciente.IV.5.2.- Desinfectar con una gasa el punto de conexión entre la sonda y el tubode drenaje.IV.5.3.- Colocar el recipiente para drenaje cerca de la sonda y por debajo delnivel de la vejiga.IV.5.4.- Colocación de guantes estériles y del paño estéril por debajo de lasonda, bajo el punto de conexión de esta y el tubo de drenaje.IV.5.5.- Colocación del material en el paño estéril.IV.5.6.- Desconectar la sonda vesical del tubo de drenaje.IV.5.7.- Cargar la jeringa con 30-50 c.c de solución salina estéril y conectar lajeringa a la sonda e introducir suavemente la solución.


0605. LAVADO DE SONDA VESICAL.

IV.5-8.- Retirar la jeringa y dejar fluir el líquido por gravedad hacia el recipiente;si no fluye, aspirar suavemente para desobstruir la sonda.IV.5.9.- En caso de dificultad, tanto en la entrada como en la salida de lasolución, se valorará cambio de sonda, previa movilización de la misma ylavado de la sonda.IV.5.10.- Verificar el volumen de entrada y salida durante el proceso, así comoel estado del abdomen; finalizado aquel, conectar la sonda al tubo de drenaje.IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Dejar al paciente en posición correcta.IV.6.2.- Recoger material utilizado.IV.6.3.- Lavado de manos.IV.7.- Cumplimentación de Registros:IV.7.1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados y registrar latécnica.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Vigilancia rigurosa de la permeabilidad de la sonda vesical.• Ante hematuria intensa, avisar al urólogo.


0606. SONDAJE RECTAL.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de enfermería destinadas a facilitar la evacuación intestinal delpaciente, mediante la introducción de una sonda por vía rectal.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado depacientes que van a ser sometidos a un sondaje rectal.II.2.- Específicos:II.2.1.- Eliminación de gases intestinales.II.2.2.- Facilitar la evacuación de heces.II.2.3.- Administración de enemas de limpieza.

III.- RECURSOS:III.1.- Personales:III.1.1.- Enfermera.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.2.-Materiales:III.2.1.- Sonda rectal tipo Nelaton.III.2.2.- Lubricante.III.2.3.- Gasas.III.2.4.- Guantes.III.2.4.- Cuña.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Colocar el material al lado del paciente.IV.3.- Lavado de manos.IV.4.- Identificar al paciente.IV.5.- Informar al paciente:IV.5.1.-TE de la técnica.IV.5.2.-TI del tiempo.IV.5.3.-SIN de los síntomas.IV.5.4.-CO de lo que debe comunicarnos.IV.6.- Preparación del paciente:IV.6.1.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con la piernaizquierda flexionada.IV.7.- Realización de la técnica:IV.7.1.- Colocación de guantes.IV.7.2.- Lubricar la sonda con vaselina o lubricante.IV.7.3.- Se separan los glúteos del paciente y se introduce la sonda en el anosin forzar y con movimientos de rotación hasta que llegue al recto,aproximadamente se introducen 15 ó 20 cm.IV.7.4.- Se coloca en el extremo exterior de la sonda una cuña con gasas, sedeja la sonda puesta de 20 a 30 minutos.


0606. SONDAJE RECTAL.

IV.8.- Anotar en el Registro de Enfermería, la eficacia del sondaje, si ha habidoemisión de gases o heces, aspecto y consistencia de estas.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Informar al paciente.• Posición de decúbito lateral izquierdo del paciente.• Anotar en el Registro de Enfermería.


0607- SONDAJE VESICAL.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de enfermería destinadas a colocar sonda vesical con finesterapéuticos.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocaciónde la sonda vesical.II.2.- Específicos:II.2.1.- Vaciar la vejiga, manteniéndola en reposo y medir la diuresis.II.2.2.- Evitar la retención urinaria y el deterioro del aparato urinario.II.2.3.- Rehabilitar la vejiga y servir de método alternativo en la incontinencia.

III.- RECURSOS:III.1.- Personales:III.1.1.- Enfermeros/as.III.1.2.- Auxiliares de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Batea riñonera.III.2.2.- Batea estéril.III.2.3.- Gasas.III.2.4.- Paño ojos estéril.III.2.5.- Jeringa 10 cc.III.2.6.- Guantes de un solo uso.III.2.7.- Guantes estériles.III.2.8.- Sonda vesical del nº y tipo deseado.III.2.9.- Solución salina.III.2.10.-Lubricante urológico.III.2.11.-Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.III.2.12.-Solución antiséptica (Povidona Yodada).III.2.13.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en lahabitación.IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento.IV.3.- Preparación del material:IV.3.1.- Colocar el material al lado del paciente.IV.3.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.IV.4.- Lavado de manos.IV.5.- Identificar al paciente.IV.6.- Informar al paciente:IV.6.1.- de la técnica.IV.6.2.- del tiempo.IV.6.3.- de los síntomas.



IV.6.4.- de lo que debe comunicarnos.IV.7.- Preparación del paciente:IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición:Hombre.- Decúbito supino, con las piernas separadas.Mujer.- Posición ginecológica.IV. 8.- Realización de la técnica:IV.8.1.- Sondaje vesical femenino:IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada.IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La técnica, como lasque colaboran con la misma.IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso).IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo(Povidona Yodada).IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estériles.IV.8.1.6.- Comprobar el estado del balón de la sonda.IV.8.1.7.- Lubricar la sonda.IV.8.1.8.- Colocar la batea riñonera en la zona inferior.IV.8.1.9.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato urinario.IV.8.1.10.- Comprobar la salida de orina.IV.8.1.11.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda(Nunca aire).IV.8.1.12.- Conectar la sonda a la bolsa colectora.IV.8.2.- Sondaje vesical masculino:IV.8.2.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada.IV.8.2.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza la técnica, como lasque colaboran con la misma.IV.8.2.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso).IV.8.2.4.- Limpiar el glande, tras haber deslizado el prepucio hacia atrás(Povidona Yodada).IV.8.2.5.- Colocarse los guantes estériles.IV.8.2.6.- Comprobar el estado del balón de la sonda.IV.8.2.7.- Lubricar la sonda.IV.8.2.8.- colocar la batea riñonera entre las piernas del paciente.IV.8.2.9.- Coger el pene con una gasa y colocarlo en posición.IV.8.2.10.- Introducir la sonda del nº que precise.IV.8.2.11.- A medida que se va introduciendo la sonda, bajar el pene a unángulo de 60ºIV.8.2.12.- Comprobar la salida de orina.IV.8.2.13.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda(Nunca aire).IV.8.2.14.- Conectar la sonda a la bolsa colectora o anti-reflujo.IV.9.- Puesta en orden:IV.9.1.- Recoger el material.IV.9.2.- Lavado de manos.IV.10.- Cumplimentación de registros:



IV.10.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:IV.10.1.1.- Fecha de colocación.IV.10.1.2.- Colaboración del paciente.IV.10.1.3.- Aspecto de la orina.IV.10.1.4.- Permeabilidad de la sonda.IV.10.1.5.- Control de diuresis (cantidad).IV.10.1.6.- Calibre de la sonda.

V.- OBSERVACIONES:V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipoestéril.No rasurar.V.2.- Utilizar un catéter del menor calibre posible (existen excepciones, comosituaciones de hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitarobstrucciones).V.3.- El tipo de catéter dependerá de las condiciones del enfermo, del tiempoque va a permanecer sondado y de las indicaciones del sondaje. Los másusuales son las sondas permanentes (con globo o de Foley), las sondas singlobo, sondas rectas o acodadas.V.4.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo.V.5.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se debenextraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar quefluyan otros 500 cc y así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.V.6.- En los sondajes intermitentes que se realizan en Ginecología, se deberánguardar también todas las medidas de asepsia.

VI.- MANTENIMIENTO:VI.1.- Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible.VI.2.- Una vez al día, lavar con agua y jabón la región genital perianal ysiempre tras defecar.VI.3.- Lavarse las manos antes de manipular la zona de la sonda.VI.4.- Es importante mantener un flujo urinario constante:IV.4.1.- Evitar acodamientos del catéter (en pacientes encamados situarlo porencima del muslo).IV.4.2.- Vaciar la bolsa recolectora diariamente y siempre que esté llena, salvoindicación expresa del facultativo.IV.4.3.- Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga.VI.5.- Pinzar el catéter cuando se movilice el enfermo o cuando se tenga quesubir la bolsa a un nivel mas alto que la vejiga.VI.6.- Reemplazar los catéteres urinarios obstruidos, si el lavado no lograpermeabilizarlos.VI.7.- Las irrigaciones o lavados vesicales deben evitarse, ya que son dedudosa utilidad, aumentando el riesgo de infección, solo se realizarán endeterminadas ocasiones y siguiendo ordenes médicas.



VI.8.- Los catéteres urinarios de silicona deberán cambiarse cada dos meses,los de látex cada tres semanas.VI.9.- La retirada de la sonda no debe ir precedida de un periodo de “pinzado ydespinzado” de la misma. Dicha maniobra estará indicada por el facultativocuando sea necesaria (proceso de reeducación en vejigas desfuncionalizadasmucho tiempo).VII.- OBTENCIÓN Y TRANSPORTE DE ORINA PARA CULTIVO ENPACIENTESONDADO:VII.1.- Pinzar la sonda durante 10-15 minutos.VII.2.- Desinfectar la zona de la sonda en su parte mas blanda con PovidonaYodada.VII.3.- Pinchar con aguja y jeringa estéril y extraer unos ml de orina.VII.4.- Recoger en recipiente estéril.VII.5.- Enviar lo antes posible al laboratorio de microbiología par suprocesamiento.Si la muestra se recoge fuera del horario de trabajo del laboratorio,debe mantenerse en nevera a 4ºC. (En estas condiciones se mantiene biendurante 24 horas).

VIII.- RETIRADA DE LA SONDA:VIII.1.- Lavado de manos.VIII.2.- Colocación de guantes.VIII.3- Colocación del paciente:VIII.3.1.- Mujer.- Posición ginecológica.VIII.3.2.- Hombre.- Decúbito supino, con piernas separadas.VIII.4.- Proceder a la extracción del contenido del balón de la sonda conjeringa.VIII.5.- Retirar la sonda hacia fuera lentamente.VIII.6.- Realizar higiene de los genitales.

IX.- OBSERVACIONES:IX.1.- Asegurarse de extraer el volumen total del contenido del balón, paraevitar uretrorragias.IX.2.- Algunas sondas no tienen globo y la fijación se realiza con esparadrapo;por tanto, en este procedimiento no se realizará ningún tipo de extracción delbalón.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Valorar al paciente.• Informar al paciente.• Comprobar la colocación de la sonda.• Evitar maniobras agresivas.


0701. COLONOSCOPIA.

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Técnica que permite visualizar, de forma directa y completa el interior delintestinogrueso. Se introduce un tubo de fibra óptica flexible a través del ano quepermite ver las paredes del intestino.

II.-OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar las actividades de enfermería en la aplicación de cuidados pre ypost-colonoscopia.II.2.- Específicos:II.2.1.- Preparar el intestino para la colonoscopia.II.2.2.- Evacuar las heces del colon, mediante la toma de solución evacuante oaplicando enema de limpieza.II.2.3.- Tomar dieta liquida sin residuos y sin leche (día anterior a la prueba).II.2.4.- Ayunas desde las 24 horas del día anterior a la prueba.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.1.3.- Celador.III.2.- Materiales:III.2.1.- Equipo irrigador:III.2.2.- Guantes de plástico.III.2.3.- Lubricante.III.2.4.- Agua templada a 37º C.III.2.5.- Bolsa, o apósito de gasa.III.2.6.- Soporte para el irrigador.III.2.7.- Aparato de electrocardiografía.III.2.8.- Vía venosa periférica.III.2.9.- Equipo de suero.III.2.10.- Ropa de cama, empapadores.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Identificar al paciente.IV.3.- Informar al paciente:IV.3.1.- TE de la técnica.IV.3.2.- TI del tiempo.IV.3.3.- SIN de los síntomas.IV.3.4.- CO de lo que debe comunicarnos.IV.4.- Lavarse las manos.


0701. COLONOSCOPIA.

IV.5.- Llenar el irrigador con agua templada (800 a 1200cc a 37º) y Duphalac®.IV.6.- Purgar el tubo y cerrar la llave reguladora.IV.7.- Elevar el recipiente a unos 50cm. por encima del nivel del paciente ycolocarlo en el soporte.IV.8.- Introducir suavemente la cánula a través del recto, aproximadamenteunos 15cm.IV.9.- Administrar la solución, regulando la entrada de líquido mediante la pinzadel sistema o modificando la altura del recipiente.IV.10.- Cuando se advierta que la solución está a punto de terminarse, pinzar yretirar la cánula, evitando el paso de aire.IV.11.- Solicitar al paciente que intente retener el líquido unos diez minutos.IV.12.- Después de la evacuación, proceder al aseo del paciente.IV.13.- Para efectuar el enema suele emplearse la posición de Sims: decúbitolateral izquierdo, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.IV.14.- Registrar la técnica y resultados.IV.15.- Cuidado de la higiene y el confort del paciente.IV.16.- Canalización de vía venosa periférica.IV.17.- Realización de electrocardiograma.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Informar al paciente.• Preparación, adecuada del intestino.• Evitar tratamiento con anticoagulantes y ácido acetilsalicílico.• Vigilar sangrado, si ha habido extracción de pólipos.


0702. DRENAJE TORÁCICO

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Evacuación de aire, líquido o ambas cosas de la cavidad pleural del paciente, através de un sistema de drenaje cerrado con o sin aspiración.

II.- OBJETIVO:Restablecer la presión sub-atmosférica en la cavidad pleural, permitiendo así lareexpansión del pulmón del paciente.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:III.2.1.- Equipo para rasurar.III.2.2.- Equipo de curas.III.2.3.- Guantes y paños estériles.III.2.4.- Jeringas y agujas.III.2.5.- Anestésico local.III.2.6.- Tubos de drenaje torácico.III.2.7.- Hojas de bisturí.III.2.8.- Cámara de drenaje torácico.III.2.9.- Sistema de aspiración.III.2.10.- Hilos de sutura.III.1.11.- Pinzas de clamp almohadilladas.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:IV.1.1.- TE de la técnica.IV.1.2.- TI del tiempo.IV.1.3.- SIN de los síntomas.IV.1.4.- CO de lo que debe comunicarnos.IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación del paciente, generalmente en decúbito supino.IV.5.2.- Rasurar si es preciso.IV.5.3.- Limpiar, desinfectar y preparar el campo estéril.IV.5.4.- Colaborar con el médico, suministrando todo el material necesario parala inserción y posterior fijación del tubo torácico.IV.5.5.- Conectar el tubo torácico al sistema de drenaje torácico (Pleur- evac)compuesto por tres cámaras:• Cámara de control de succión: se llenará con suero fisiológico o aguaestéril a través de la ventilación atmosférica hasta la marca de 20.Después se vuelve a poner el tapón silenciador.


0702. DRENAJE TORÁCICO

• Cámara de cierre hidráulico: se llenará a través del tubo de succiónhasta 2 cm. con la jeringa que lleva incorporada.• Cámara de recogida.IV.5.6.- Comprobar el funcionamiento del tubo de drenaje torácico mediante laoscilación del cierre hidráulico con la tos y/o la respiración.IV.5.7.- Conectar a sistema de aspiración, si precisa.IV.5.8.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola con un apósitoestéril.IV.5.9.- Mantener la cámara de drenaje a 30 cm. como mínimo por debajo de lazona de inserción del tubo torácico.IV.5.10.- Administrar analgesia al paciente, si precisa, según orden médica.IV.5.11.- Control radiológico para comprobación de la colocación del tubotorácico.IV.5.12.- Mantener el sistema de drenaje torácico permeable mediante:IV.5.12.1.- El lavado del tubo torácico.IV.5.12.2.- El ordeño del sistema de drenaje.IV.5.13.- Mantener el sistema de drenaje cerrado, evitando fugas asegurandolas conexiones, si precisa, con esparadrapo.IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Recoger el material utilizado.IV.6.2.- Lavarse las manos.IV.6.3.- Asegurarse del traslado del paciente para el control radiológico.IV.7.- Cumplimentación de Registros:IV.7.1.- Anotar fecha y hora del inicio del drenaje.IV.7.2.- Anotar las características y cantidad del líquido drenado.IV.7.3.- Anotar el nivel de aspiración aplicado.IV.7.4.- Anotar los cuidados de enfermería realizados al paciente y las posiblescomplicaciones.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.• Evitar pinzar el tubo de drenaje torácico por posible ruptura del mismo o porposible neumotórax a tensión.• En caso de salida del tubo aplicar gasa vaselinada.• Cambiar la cámara de drenaje torácico cuando:1. La cámara colectora esté llena.2. Si accidentalmente se cae y pasa líquido de una cámara a otra.


0703. ELECTROCARDIOGRAMA

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Es una representación gráfica de las fuerzas eléctricas que se generan en elcorazón. Cada fase del ciclo cardíaco se refleja en ondas específicas que soncaptadas y registradas en una tira de papel para electrocardiograma.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería.II.2.- Facilitar la calidad de cuidados en el paciente al que se realiza un ECG.II.3.- A todo paciente hospitalizado en nuestra unidad, se le realizará al menosun ECG.

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería (opcional).III.2.- Materiales:III.2.1.- Electrocardiógrafo de seis canales.III.2.2.- Suero fisiológico.III.2.3.- Algodón.III.2.4.- Maquinillas de rasurar.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material:IV.1.1.- Comprobar que el electrocardiógrafo está cargado.IV.1.2.- Comprobar voltaje (1mv), velocidad (25 mm/seg).IV.1.3.- Conectar filtros.IV.1.4.- Comprobar que los materiales necesarios, se encuentran en el carro.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:IV.4.1.- Sobre la técnica.IV.4.2.- Sobre el tiempo que dura la técnica.IV.4.3.- Sobre los síntomas que puede notar.IV.4.4.- Sobre lo que debe comunicarnos si nota algo.IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Se colocará al paciente en decúbito supino.IV.5.2.- Se descubrirá el tórax y los miembros (a nivel de tobillos y muñecas).IV.5.3.- Se rasurará si procede el tórax en la zona de colocación de loselectrodos.IV.5.4.- Se utilizará suero fisiológico como líquido conductor, impregnando bienla zona de colocación de electrodos.IV.5.5.- Colocación de pinzas según método RANA:• Rojo – miembro superior derecho• Amarillo – miembro superior izquierdo• Negro – miembro inferior derecho


0703. ELECTROCARDIOGRAMA

• Verde – miembro inferior izquierdoIV.5.6.- Colocación de electrodos precordiales:• V1 – cuarto espacio intercostal y borde esternal derecho.• V2 – cuarto espacio intercostal y borde esternal izquierdo.• V3 – en la posición intermedia entre V2 y V4.• V4 – quinto espacio intercostal sobre la línea medio clavicular.• V5 – quinto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior.• V6 – quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea medio axilar.IV.5.7.- Se recuerda al paciente que esté tranquilo y relajado.IV.5.8.- Se procede al registro del ECG con el electrocardiógrafo en automático.IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Se retiran los electrodos.IV.6.2.- Se coloca al paciente en posición cómoda.IV.6.3.- Se recoge y se limpia el material utilizado.IV.6.4.- Se conecta el electrocardiógrafo a la red.IV.6.5.- Se lavan las manos.IV.7.- Cumplimentación de registros:IV.7.1.- Se identifica el ECG del paciente con:• Nombre y apellidos.• Edad.• Número de Historia Clínica.• Número de habitación.• Fecha y hora de realización.• Sintomatología si procede.IV.7.2.- Se coloca el ECG en la historia clínica del paciente.IV.7.3.- Se registra su realización en la Hoja de Enfermería.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Información clara al paciente, sobre el procedimiento.• Colocación correcta de los electrodos.• Registro exhaustivo de todos los datos del paciente.


0704 CARDIOVERSION

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Técnica empleada en pacientes con arritmia, para revertir el ritmo cardiaco(ritmo sinusal).I.1.- Indicaciones:

I.1.1.- Pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco (FA, TA, FLUTTER,TV...).I.2.- Contraindicaciones:

1.2.1.- En general, ninguna.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:II.1.1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería.II.2.- Específicos:II.2.1.- Disponer del material necesario para aplicar la técnica.II.2.2.- Aplicar las acciones y medicaciones prescritas por el personalfacultativo.II.2.3.- Vigilancia de evolución del paciente hasta el término de la técnica(cardioversión efectiva o no).


III.1.1.- Médico.III.1.2.- Enfermero/a.III.1.3.- Auxiliar de enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Generales:III.2.1.1.- Los propios de todo paciente ingresado.

III.2.2.- Específicos:III.2.2.1.- Cama plana y cabecero retirado.III.2.2.2.- Electrodos.III.2.2.3.- Monitor central con FC, TA, y saturación O2 .III.2.2.4.- Equipo de oxigenoterapia.III.2.2.5.- Equipo de aspiración central.III.2.2.6.- ElectrocardiógrafoIII.2.2.7.- Desfibrilador con palas, material y medicación de RCP.III.2.2.8.- Balón de O2 y mascarilla con reservorio.III.2.2.9-Medicación prescrita para sedación.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Identificar al paciente.IV.2.- Informar al paciente:

IV.2.1.- Informar al paciente de la técnica que se le aplicará.IV.2.2.- Procurarle un buen estado de relajación y colaboración.

IV.3.- Aplicación de la técnica:


0704 CARDIOVERSION

IV.3.1.- Monitorización central de TA, FC y saturación de O2.IV.3.2.- Electrocardiograma previo a la cardioversión.IV.3.3.- Conectar al paciente, con electrodos y palas, al monitor decardioversión.IV.3.4.- Tener a punto todo el material de RCP.IV.3.5.- Retirar prótesis y objetos personales.IV.3.6.- Verificar vía venosa permeable para la administración del sueroy la medicación.IV.3.7.- Sedación con medicación a criterio del cardiólogo que dirige lacardioversión: Midazolan-Hypnomidate o Fentanest-Propofol.IV.3.8.- Conectar el monitor en modo de desfibrilación sincronizada.IV.3.9.- Activar la carga de julios que se aplicará.IV.3.10.-Se avisará a todo el personal que está actuando.”Equipopreparado para descarga”.IV.3.11.- El personal se separa de la cama para no recibir descargasincontrolada.IV.3.12.- Se ejecuta la descarga: para Flutter Auricular entre 50-100Julios y para Fibrilación Auricular entre 100-300 Julios; hasta un máximode tres intentos.IV.3.13.- Vigilancia de las constantes vitales y saturación de O2 hastaque el paciente esté despierto.IV.3.14.- Electrocardiograma post-cardioversión.IV.3.15.- Anotación en gráfica de enfermería de todos los eventos.

PUNTOS DE ÉNFASISProcurar una sedación tranquila mediante los fármacos

correspondientes.Aplicar la técnica correcta en cada caso de cardioversión.Estricta Vigilancia de las constantes vitales en todo momento.


0705 PARACENTESIS

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Extracción de líquido de la cavidad peritoneal (ascítico), para su análisis yposteriordiagnóstico.

II.- OBJETIVO:Diagnosticar la etiología del líquido ascítico.


III.1.1.- Médico.III.1.2.- Enfermero/a.III.1.3.- Auxiliar de enfermería.III.1.4.- Celador.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes estériles.III.2.2.- Paños estériles.III.2.3.- Gasas o compresas estériles.III.2.4.- Jeringas de 10cc y de 20cc.III.2.5.- Agujas I.M. y I.V.III.2.6.- Anestésico local.III.2.7.-Tubos de laboratorio (Hematología, Bioquímica, A.Patológica,Microbiología).


IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- de tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de lo que debe comunicarnos.

IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación del paciente. Decúbito lateral o supino.IV.5.2.- Rasurar si precisa.IV.5.3.- Limpiar y desinfectar.IV.5.4.- Preparar el campo estéril.IV.5.5.- Colaborar con el médico suministrando el material necesario.IV.5.6.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola conapósito estéril.IV.5.7.- Prestar especial cuidado a la manipulación e identificación de lostubos.

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado.


0705 PARACENTESIS

IV.6.2.- Lavado de manos.IV.7.- Cumplimentación de Registros:

IV.7 . 1.- Anotar fecha y hora de la punc ión.IV.7 .2.- Anotar las caracter ísticas del líquido extraído.IV.7 .3.- Anotar los cuidados de enfermería

real izados al paciente y las posiblescomplicaciones.


0706PARACENTESIS EVACUADORA

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Evacuación del líquido de la cavidad peritoneal del paciente a través delsistema de drenajecerrado con o sin aspiración.

II.- OBJETIVO:Restablecer la presión en la cavidad peritoneal para aliviar el malestar delpaciente.


III.1.1.- Médico.III.1.2.- Enfermero/a.III.1.3.- Auxiliar de enfermería.III.1.4.- Celador.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Equipo de paracentesis.III.2.2.- Guantes estériles.III.2.3.- Paños estériles.III.2.4.- Gasas o compresas estériles.III.2.5.- Jeringas de 10cc y de 20cc.III.2.6.- Agujas I.M. y I.V.III.2.7.- Anestésico local.III.2.8.- Sistema de aspiración.III.2.9.- Frascos de vacío estériles.


IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- de tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de lo que debe comunicarnos.

IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Colocación del paciente. Decúbito lateral o supino.IV.5.2.- Rasurar si precisa.IV.5.3.- Limpiar y desinfectar.IV.5.4.- Preparar el campo estéril.IV.5.5.- Colaborar con el médico suministrando el material necesario.IV.5.6.- Comprobar el sistema de vacío.IV.5.7.- Limpiar y desinfectar la zona puncionada cubriéndola conapósito estéril.IV.5.8.- Administrar analgesia al paciente si precisa según orden médica.


0706 PARACENTESIS EVACUADORA

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado

IV.6.2.- Lavado de manos.

IV.6.3.- Desechar correctamen te frascos con líquido extraído.IV.7.- Cumplimentación de Registros:

IV.7.1.- Anotar fecha y hora de la punción.IV.7.2.- Anotar las características y cantidad del líquido extraído.IV.7.3.- Anotar los cuidados de enfermería realizados al paciente y lasposiblescomplicaciones.

PUNTOS DE ÉNFASISAliviar la ansiedad y malestar del paciente.En caso de que el apósito estéril se manche cambiarlo tantas veces fuerapreciso, haciendo presión sobre el mismo.En caso de posible reflujo o exudado, colocar una bolsa adecuada.


0801 APLICACIÓN DEL COLIRIO

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acciones de enfermería destinadas a la aplicación de gotas por vía oftálmica.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Generales:Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado depacientesque precisan colirios oftálmicos.II.2.- Específicos:

II.2.1.- Aplicación correcta de colirios u otras soluciones oftálmicas.II.2.2.- Evitar riesgos de infección ó traumatismos.


III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Colirios.III.2.2.- Gasas estériles.III.2.3.- Apósito oclusivo oftálmico.III.2.4.- Guantes.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Colocar el material al lado del paciente.IV.3.- Lavado de manos.IV.4.- Identificar al paciente.IV.5.- Informar al paciente:

IV.5.1.- de la técnica.IV.5.2.- del tiempo.IV.5.3.- de los síntomas.IV.5.4.- de lo que debe comunicarnos.

IV.6.- Preparación del paciente. Se coloca al paciente sentado.IV.7.- Realización de la técnica:

IV.7.1.- Colocación de guantes.IV.7.2.- Colocar la cabeza del paciente hacia atrás y con la mirada fijadahaciaarriba.IV.7.3.- Separar suavemente el párpado inferior con un dedo y dejar caerlagota en el saco conjuntival.IV.7.4.- Acercar el extremo superior del frasco sin tocar el ojo.IV.7.5.- Una vez aplicada la gota cerr ar los ojos suavemente y mantenerasí durante unos segundos.


0801 APLICACIÓN DEL COLIRIO

IV.7.6.- Presionar con el dedo el borde del ojo junto a la nariz para evitarefectos sistémicos.IV.7.8.- Tapar bien el frasco inmediat amente después de utilizar elproducto.

IV.8.- Puesta en orden:IV.8.1.- Colocar al paciente en posición correcta.IV.8.2.- Recoger el material utilizado.

IV.9.- Cumplimentación de registros:IV.9.1- Registrar la actividad.

PUNTOS DE ÉNFASISNo tocar el extremo del frasco con los dedos.No tocar el ojo, ni zonas próximas al ojo con la punta del frasco. (PodríaDesechar el frasco a los 30 días de su apertura aunque no se haya

terminado.Mantener el colirio alejado de fuentes de luz y calor.


0802 CUIDADOS DE LA EPISTAXIS: TAPONAMIENTO NASAL

I.- DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD:Actividades de personal sanitario, dirigido al control y /o eliminación delsangradonasal, anterior o posterior dependiendo de la zona de sangrado, de pacientesen elservicio de urgencias

II.- OBJETIVOS:II.1.- General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante laaplicación de un taponamiento nasal.II.2.- Específicos:

II.2.1.- Reducir la ansiedad del paciente.II.2.2.- Control de la hemorragia nasal.II.2.3.- Evitar infecciones de la mucosa nasal.II.2.4.- Evitar úlceras por decúbito locales.


III.1.1- Médico especialista O.R.L.III.1.2.- Enfermera.III.1.3.- Aux. de enfermería.III.1.4.- Celador.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Gasas estériles.III.2.3.- Vías venosas periféricas del nº 18 o mayor calibre.III.2.4.- Antiséptico tipo povidona yodada.III.2.5.- Suero y equipo.III.2.6.- Fuente de luz adecuada.III.2.7.- Rinoscopio.III.2.8.- Aspirador nasal.III.2.9.- Depresor lingual.III.2.10.- Equipo de curas.III.2.11.- Pinza bayoneta.III.2.12.- Apósito estéril para vías venosas.III.2.13.- Pinza de Kocher.III.2.14.- Nitrato de plata en barritas.III.2.15.- Gasa de borde, esponja sintética (tipo Merocel) o sondabibalonada.III.2.16.- Suero fisiológico (viales de 10 ml.).III.2.17.- Jeringas de 5 ml y aguja I.M.III.2.18.- Vaselina y ungüento antibiótico.III.2.19.- Fonendoscopio y esfingomanometro.III.2.20.- Especulo nasal.



IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material necesario.

IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material.IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.

IV.2.- Identificar al paciente y su patología.IV.3.- Lavado de manos.IV.4.- Informar al paciente:


IV.5.- Preparación del pacienteIV.5.1.- Retirar prótesis dentales, si tuviera.IV.5.2.- Colocar al paciente sentado e inclinado hacia delanterecomendándole la expulsión de coágulos por la boca.IV.5.3.- Colocación de catéter venoso periférico.

V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:V.1.- TAPONAMIENTO ANTERIOR

V.1.1.- Colocar guantes y mascarilla.V.1.2.- Sonado nasal y/o aspirado de la fosa.V.1.3.- Localización de la fosa sangrante mediante rinoscopia anterior.V.1.4.- Valoración de la desviación septal para la introducción deltaponamiento nasal.V.1.5.- Exploración de orofaringe con depresor lingual para descartarsangrado posterior.V.1.6.- Cauterización con barrita de nitrato de plata si el punto sangrantese ha localizado y es accesible.V.1.7.- Taponamiento clásico con gasa de borde impregnada en vaselinao ungüento antibiótico.

V.1.7.1.- Se colocan sucesivas capas de gasa de borde de formaque rellene totalmente la fosa nasal afectada, para lo cual seapoya la primera capa sobre el suelo de la fosa nasalllevándola lo más atrás posible con la pinza de bayoneta.Posteriormente se van colocando nuevas capas de gasa deborde que se van comprimiendo sobre las subyacentes conel especulo nasal y la propia pinza.

V.1.8.- Taponamiento con Merocel l ubricado introducido con pinza deKocher siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del tabique nasal.

V.1.8.1.- Hidratar la esponja sintética con suero inyectado con laaguja I.M. (El merocel es un material esponjoso comprimidoque se hidrata y se adapta a la fosa para realizar unahemostasia por compresión).V.I.8.2.- Esperar durante 15 minutos, revisar orofaringe con el


0802 CUIDADOS DE LA EPISTAXIS: TAPONAMIENTONASAL

depresor para descartar sangrado posterior a pesar detaponamiento.V.1.8.3.- En caso de rezumamiento o sangrado discreto, se puedereforzar taponamiento con gasa de borde introducida en lamisma fosa, comprimiendo la esponja ya expandida.

V.I.9.- Mantener taponamiento nasal 48 horas y rehidratar al retirarlo.Manual de Cuidados de Enfermería.1005. Cuidados de la Epistaxis: Taponamiento NasalV.2.- TAPONAMIENTO POSTERIOR:

V.2.1.- Se lubrica la sonda bibalonada con vaselina. La sondabibalonada llevados balones, uno posterior de 10 ml de volumen que se adapta a lacoana de la fosa nasal sangrante y uno anterior de 30 ml que ocluye lafosa nasal completamente.V.2.2.- Se introduce siguiendo el suelo de la fosa y la dirección deltabique.

V.2.2.1.- Una vez introducida, se rellena con suero fisiológico elbalón posterior. Debe hacerse de forma lenta, estamaniobra produce mucho dolor, en la mayoría de los casosno es necesario introducir los 10 ml de suero que admiteel globoV.2.2.2.- Se produce la tracción de la sonda en sentido inversoparaimpactar el balón en la coana.V.2.2.3.- Sin dejar de traccionar, se introducen en el balón anteriorentre 15-20 ml de suero, dependiendo del tamaño de lafosa. Esta maniobra puede desencadenar un reflejo vagalimportante. También es habitual la cefalea hemifacial eincluso la salida de sangre por el orificio lacrimal (no hayque tomar ninguna medida solamente tranquilizar alpaciente).V.2.2.4.- Una vez colocada la sonda se verificará que el sangradoha cedido explorando de nuevo la orofaringe.V.2.2.5.- Si es así, se colocará gasa de borde alrededor de losterminales de la sonda que permanecen fuera, para evitar eldecúbito por presión sobre la narina, que puede necrosarse.V.2.2.6.- Este taponamiento se mantendrá al menos tres días. Elpaciente necesita ser ingresado, precisa sedación ycontroles analíticos diarios. Se intentará dejar la mínimapresión necesaria en los balones que controlen el sangrado,desinflando e inflando los balones.

V.3.- PUESTA EN ORDEN:V.3.1.- recogida de material.V.3.2.- lavado de manos.



VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:VI.1.- Registrar las constantes del paciente.VI.2.- Cantidad de sangrado y fosa nasal afectada.VI.3.- Catéter venoso que se le ha pinchado y lugar de punción.VI.4.- Hora de inicio del taponamiento.

PUNTOS DE ENFASIS

Control de T.A., pulso y respiración.Cumplimentación de registros.Mantener al paciente sentado e inclinado hacia adelante.


0803 CIUDADO DE LA HERIDA QUIRURGICA

I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de las heridas.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los cuidados de laherida quirúrgicaII.2.- Específicos:

II.2.1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrización.II.2.2.- Proporcionar comodidad al paciente.II.2.3.- Realizar las actividades con una técnica aséptica para prevenir oreducir la infección.


III.1.1.- Enfermera.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Carro de curas.III.2.2.- Equipo de curas.III.2.3.- Gasas estériles.III.2.4.- Esparadrapo antialérgico.III.2.5.- Guantes estériles.III.2.6.- Guantes desechables.III.2.7.- Suero salino al 0,9% .III.2.8.- Antiséptico.III.2.9.- Batea.III.2.10.- Bolsa de plástico para residuos.III.2.11.- Apósito adhesivo.III.2.12.- Material específico según la cura que se vaya a realizar(drenaje, bolsa de colostomía...).

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Lavado de manos.IV.2.- Preparación del material necesario.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente.IV.5.- Informar al paciente:


IV.6.- Realización de la técnica:IV.6.1.- Ponerse guantes desechables.


0803 CIUDADO DE LA HERIDA QUIRURGICA

IV.6.2.- Retirar el apósito evitando tirar de él ya que podría afectara las suturas o al tejido de cicatrización. Si hay dificultad paradescubrir la herida, se deberá humedecer con suero fisiológico.

1006.IV.6.3.- Exploración exhaustiva de la herida. Se valorarán signos deinfección (Enrojecimiento, edema, exudado, inflamación, induración, dolor...)

IV.6.4.- Quitarse los guantes deshechables y lavarse las manos.IV.6.5.- Ponerse guantes estériles (si es necesario).IV.6.6.- Lavado por arrastre con suero fisiológico, para eliminar el restode antiséptico y gérmenes, mediante aplicaciones en circulo, desdedentro hacia fuera, tratando de no pasar dos veces la gasa por el mismositio.IV.6.7.- Secar la zona con gasasIV.6.8.- Aplicación del antiséptico indicado que dejaremos actuar entre 3y 5 minutos usando la misma técnica que para la limpieza.IV.6.9.- Colocar apósito estéril.

IV.7.- Puesta en orden:IV.7.1.- Recoger todo el material utilizado.IV.7.2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda.IV.7.3.- Lavarse las manos.

IV.8.- Cumplimentación de los registros:IV.8.1.- Anotar en la hoja de Enfermería los cuidados realizados, asícomo las alteraciones observadas.

PUNTOS DE ÉNFASISRealizar la técnica de forma aséptica utilizando el equipo de curas.• Si se hace solo con guantes estériles deberá haber dos personas.• En curas infectadas:

1. Se realizará siempre en último lugar, una vez terminadas las curaslimpias 2. No se deberá llevar en ningún caso el carro de curas ya quefacilitaría la contaminación a otros pacientes.


0804 CONTROL Y CAMBIO DE COLECTORES DE DRENAJES

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Drenaje es un procedimiento técnico y material adecuado, destinado amantener asegurada la salida de líquidos orgánicos normales y/o secrecionespatológicas.Definición de la actividad: Actividades de enfermería dirigidas al cuidado ycontrol de los drenajes en pacientes postoperados.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados yregistros de los controles de los pacientes portadores de algún drenaje en elpostoperatorio.II.2.- Específicos:

II.2.1.- Realizar de manera homogénea el registro del débito de losdrenajes.II.2.2.- Unificar técnicas para el recambio del frasco colector de losredones.


III.1.1.- Enfermeras.III.1.2.- Auxiliares de enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes de un solo uso.III.2.2.- Gasas.III.2.3.- Esparadrapo.III.2.4.- Frasco de redón graduado.III.2.5.- Suero fisiológico.III.2.6.- Antiséptico.III.2.7.- Gasa estériles.III 2.8.- Tijeras.III.2.9.- Bolsa de drenaje.III.2.10.-Bolsa de basura.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Lavado de manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:

IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- del tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de lo que debe comunicarnos.IV.5.- Colocar el material junto al paciente.

IV.6.- Realización de la técnica:


0804 CONTROL Y CAMBIO DE COLECTORES DE DRENAJES

Cuidado de drenaje de penrose.IV.6.1.- Colocación de los guantes.IV.6.2.- Retirar bolsa sucia despegando el adhesivo de arriba haciaabajo protegiendo la pie, nunca arrancar bruscamente.IV.6.3.- Medir el débito del drenaje.IV.6.4.- Desechar bolsa de drenaj e sucia en la bolsa de basura.IV.6.5.- Limpiar drenaje y peridrenaje con gasa empapada de suerofisiológico realizando un movimiento circular desde drenaje hacia fuera;secar bien con gasa estéril, después volver a limpiar con gasa estéril ysolución yodada de la misma manera.

IV.6.6.- Ajustar el diámetro de la bolsa al del drenaje, para evitarel contacto con el contenido de desecho, que puede irritar la pielpróxima al drenaje.

IV.6.7.- Cuidar que la piel esté bien seca para favorecer la adhesión dela bolsa y prevenir fugas.Cambio del frasco del drenaje de redón:IV.6.8.- Colocación de guantes.IV.6.9.- Cerrar la llave del frasco del redón y la del tubo del drenaje.IV.6.10.- Desconectar el frasco usado y conectar el frasco nuevo.IV.6.11.- Marcar el frasco nuevo con la fecha y turno en que se realiza elcambio.IV.6.12.- Abrir las llaves del frasco y del tubo del drenaje.IV.6.12.- Medir el debito del drenaje.IV.6.14.- Desechar frasco en bolsa de basura.

IV.7.- Puesta en orden:IV.7.1.- Recogida de material.IV.7.2.- Lavado de manos.

IV.8.- Cumplimentación de los registros:IV.8.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería:

IV.8.1.1.- Fecha y turno en el que se realiza el cambio de drenaje.IV.8.1.2.- Cantidad y aspecto del líquido drenado.IV.8.1.3.- Localización y tipo de drenaje.

Puntos De ÉnfasisInformar al paciente.Registrar aspecto y cantidad del líquido de drenaje.Comprobar que las llaves del frasco y tubo de drenaje están abiertas.


0805 MANIPULACIÓN Y CUIDADOS DE DRENAJESI.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Conjunto de actividades del personal de enfermería realizadas para cuidar ycontrolar los drenajes quirúrgicos, que aseguran la salida de líquidos y tejidomuerto de las heridas en el postoperatorio.II.1.- Control de débito de exudados postquirúrgicos.II.2.- Detección de posibles hemorragias.Disminución del desarrollo de microorganismos en el sitio de la herida oincisión.II.4.- Detección de posibles fístulas.II.5.- Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica.

TIPOS DE DRENAJES:Drenaje Simple o pasivo.- drena los líquidos por capilaridad. Los más utilizadosson:Penrose.- es un tubo de caucho, latex o silicona, con una sola luz, se fija a lapiel por un punto de sutura.Kher.- (tubo en forma de T) utilizado en cirugía hepática y de vías biliares losextremos cortos se colocan en colédoco y en el conducto hepático, mientrasque el extremo largo aboca al exterior de la pared abdominal y se conecta auna bolsa colectora.Drenaje activo o por aspiración.-se conectan a un sistema de aspiración o devacío para mantener una presión negativa continua , con el fin de aspirarlíquidos, aire o secreciones.Redon.- tubo de plástico flexible, con el extremo proximal perforado, y elextremodistal se conecta a un frasco con vacío, que ejerce una aspiración continua.Pleur-evac.-tubo conectado a un sistema de vacío eléctrico o central y estásellado con agua.(drenajes torácicos).

III.-RECURSOS:III.1.- Personales:

III.1.1.- Auxiliares de enfermeríaIII.1.2.- Enfermera.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes de un solo usoIII.2.2.- Gasas estériles.III.2.3.- Frasco de drenajeIII.2.4.- Bolsa colectora.III..2.5.- Antiséptico.III.2.6.- Esparadrapo.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- lavado de manos.IV.3.- Identificación del paciente.


0805 MANIPULACIÓN Y CUIDADOS DE DRENAJES

IV.4.- Informar a paciente:IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- del tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de lo que debe comunicarnos.

IV.5.- Realización de la técnica:IV.5.1.- Levantar el apósito del drenaje.IV.5.2.- Limpiar, con una gasa impregnada en antiséptico, la herida deldrenaje con movimientos circulares, desde el drenaje hacia fuera.IV.5.3.- Comprobar el estado de la piel, si la fijación del drenaje semantiene en buen estado, etc..IV.5.4.- Controlar la cantidad y aspecto del líquido drenado, avisar almédico si se detecta un aumento importante en la cantidad del drenaje ocambio de su aspecto.IV.5.5.- Colocar un apósito de gasa alrededor del punto de inserción deldrenaje, fijar con esparadrapo.IV.5.6.- Controlar que el extremo exterior del drenaje no esté acodado eimpida la salida del líquido.IV.5.7.- Para cambiar los frascos de los drenajes (redon, pleur-evac, etc.)pinzar el extremo exterior del drenaje y la entrada del frasco antes dedesconectarlos, sustituirlos por uno nuevo, sin olvidarse de despinzartanto el frasco como el extremo exterior del drenaje al terminar lamaniobra.


IV.7.- Cumplimentación de los registros:IV.7.1.- Anotar en la gráfica del paciente y en la Hoja de Observacionesde Enfermería:

IV.7.1.1.- Cantidad olor y aspecto del líquido drenado.IV.7.1.2.- Fecha y hora en el que se realiza el control de drenaje.IV.7.1.3.- La intensidad de la aspiración o si esta se ha perdido.

PUNTOS DE ENFASIS• Anotar cantidad y aspecto del líquido drenado.• Comprobar el funcionamiento del sistema de drenaje.• Avisar al médico, si se observa un aumento importante de la cantidad dedrenaje.


0806 OSTOMÍAS DIGESTIVAS

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Actividades de enfermería dirigidos al cuidado y enseñanza de los pacientesostomizados en su auto cuidado.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados delpaciente ostomizado así como el aprendizaje para su auto cuidado.II.2.- Específicos:

II 2.1.- Favorecer la integración del paciente en la sociedad y laaceptación de su nueva imagen corporal.II.2.2.- Evitar complicaciones en el estoma.II.2.3.- Conseguir que el paciente identifique el material y su manejo,para su auto cuidado favoreciendo su independencia.II.2.4.- Sensibilizar al paciente sobre la importancia del cuidado de suestoma y la piel periestomal.II.2.5.- Saber medir correctamente el tamaño del estoma y aplicar eldispositivo adecuado en cada caso.


III.1.1.- Enfermeras.III 1.2.- Auxiliares de enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes de un solo uso.III.2.2.- Gasas.III.2.3.- Paño de celulosa.III.2.4.- Medidor de estomas.III.2.5.- Dispositivos de tipo y tamaño adecuado al estoma.III.2.6.- Jabón de pH neutro.III.2.7.- Pasta protectora.III.2.8.- Bolsa de basura.III.2.9.- Batea.III.2.10.- Espejo portátil.III.2.11.- Suero fisiológico.III.2.12.- Antiséptico.III.2.13.- Gasa estériles.III.2.14.- Equipo de curas.III 2.15.- Tijeras.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Lavado de manos.IV.3.- Identificar al paciente y acompañarle al baño.IV.4.- Informar al paciente:




IV.5.- Preparación del paciente:IV.5.1.- Proporcionarle intimidad, sin la presencia de otros pacientes. (Enel baño.)IV.5.2.- Colocar al paciente de pie delante del espejo.

IV.6.- Realización de la técnica:IV.6.1.- Colocación de los guantes.IV.6.2.- Retirar dispositivo sucio despegando el adhesivo de arriba haciaabajo protegiendo la piel periestomal, nunca arrancar bruscamente.Desechar dispositivo en la bolsa de basura.IV.6.3.- Limpiar estoma con paño de celulosa.IV.6.4.- Lavar estoma con agua y una gasa (o esponja natural elpaciente en su domicilio), no aplicar jabón sobre el estoma.IV.6.5.- Limpiar piel periestomal con jabón neutro y agua templada, secarcon suaves toques de papel de celulosa nunca friccionar la piel para noerosionarla ni dañar la mucosa del estoma.IV.6.6.- Medir el diámetro del estoma si es la primera vez que se cambiay cada 4 ó 5 días hasta que se estabilice el estoma.IV.6.7.- Ajustar el diámetro de la bolsa al del estoma, para que no quedepiel libre entre el estoma y el borde del adhesivo de la bolsa, (2 ó 3 mmmáximo de piel libre) para evitar el contacto con el contenido dedesecho, que puede irritar la piel periestomal.IV.6.8.- Cuidar que la piel esté bien seca para favorecer la adhesión dela bolsa y prevenir fugas.IV.6.9.- Colocar el nuevo dispositivo de abajo hacia arriba, aplicando elinferior del dispositivo al estoma, asegurándose de que quedeperfectamente adherido a la piel periestomal en toda su superficie paraevitar fugas.IV.6.10.- Si las heces son líquidas se puede aplicar pasta protectoraalrededor del estoma para evitar posibles fugas e irritaciones de la piel.Y a continuación colocar la bolsa.IV.6.11.- Si existen puntos de sutura:• Lavar estoma con suero fisiológico.• Secar con gasas estériles dando pequeños toques.• Aplicar antiséptico en la zona de sutura y dejar secar al aire unosminutos para que la piel se oxigene antes de aplicar el nuevodispositivo.


IV.8.- Cumplimentación de los registros:IV.8.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:



IV.8.1.1.- Colaboración del paciente.IV.8.1.2.- Aspecto del estoma.IV.8.1.3.- Estado de la piel periestomal.IV.8.1.4.- Funcionamiento de la colostomía.IV.8.1.5.- Diámetro del estoma.

V.- OBSERVACIONES:V.1.- Antes de usar el dispositivo tener en cuenta las recomendaciones delfabricante.V.2.- Asegurarse de que el paciente entiende perfectamente la técnica del autocuidado del estoma.

PUNTOS DE ENFASIS• Informar al paciente.• Valorar el estoma y el estado de la piel periestomal.• Comprobar que el paciente entiende la técnica para cambiar la bolsa eidentificar el material necesario para ello.


0901 LARINGECTOMÍA POSTQUIRÚRGICA

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidados de enfermería al paciente traqueostomizado.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Ayudar al paciente a recuperar su autonomía, para poder satisfacer susnecesidades físicas, psíquicas y sociales y conseguir una buena calidad devida.II.2.- Disminuir el dolor y la ansiedad.II.3.- Prevenir las complicaciones post-operatorias.


III.1.1.- Enfermeras.III.1.2.- Auxiliares de enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- General:

III.2.1.1.- T ermómetro.III.2.1.2.- Esfigmomanómetro.III.2.1.3.- Segundero.III.2.1.4.- Fonendoscopio.III.2.1.5.- Pie de suero.III.2.1.6.- Equipo de suero.III.2.1.7.- Soporte sonda vesical y sonda nasogástrica.III.2.1.8.- Guantes.III.2.1.9.- Jeringas y agujas.III.2.1.10.-Ropa de cama y empapadores.III.2.1.11.-Lencería del paciente.III.2.1.12.-Material para la higiene corporal.

III.2.2.- Específico en la habitación:III.2.2.1.- Sondas de aspiración.III.2.2.2.- Botella suero fisiológico de 500 ml.III.2.2.3.- Jeringas de 5 y 10 cc.III.2.2.4.- Agujas IV o de cargar.III.2.2.5.- Equipo de aspiración central o de campana.III.2.2.6.- Guantes desechables.III.2.2.7.- Pañuelos de celulosa.III.2.2.8.- Papelera + bolsa de plástico al lado de la mesilla delpaciente.III.2.2.9.- Humidificador y tubo corrugado + boquilla individual paracada paciente.III.2.2.10.-Vaso y jeringa cono catéter para cuando comienza latolerancia.III.2.2.11.-Cepillo limpieza cánula.

III.2.3.- Especifico en la sala de curas.III.2.3.1.- Aspirador.



III.2.3.2.- Sondas de aspiración.III.2.3.3.- Equipo de curas, cuchillas quita puntos y quita grapas.III.2.3.4.- Rinoscopio.III.2.3.4.- Tijeras.III.2.3.5.- Humidificador.III.2.3.6.- Cánulas de distinto tipo y calibre.III.2.3.7.- Gasas, compresas y vendas elásticas.III.2.3.8.- Esparadrapo.III.2.3.9.- Antiséptico yodado y suero de lavar.III.2.3.10.-Apósito específico tipo Allevyn ®.III.2.3.11.-Redones.III.2.3.12.-Guantes estériles.III.2.3.13.-Paño verde estéril.III.2.3.14.-Fotóforo + frontoluz.III.2.3.15.-Depresores.III.2.3.16.-Reciente para objetos punzantes.III.2.3.17.-Pomadas (piel y nasales).III.2.3.18.-Tomas de O 2.III.2.3.19.-Equipo de O 2 en T.III.2.3.20.- Espejillos redondos ORL.III.2.3.21.-Mechero de alcohol.

IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material según situación:

IV.1.1.- Recepción o cura quirúrgica.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:

IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- del tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de lo que debe comunicarse.

IV.5.- Realización de la técnica en la recepción del paciente:IV.5.1.- Colocación de guantes.IV.5.2.- Valorar necesidades de O 2.IV.5.3.- Valorar ventilación a través de la cánula de traqueostomía:

IV.5.3.1.- Comprobar colocación de la cánula.IV.5.3.2.- Comprobar chorro de aire de la cánula.IV.5.3.4.- Comprobar que el moco no esté pegado a la cánula.IV.5.3.5.- Comprobar hinchado de balón de la cánula.IV.5.3.6.- Comprobar el tipo y calibre de cánula.

IV.5.4.-Valorar el vendaje del cuello, los apósitos, sistemas de drenajes yredones.IV.5.5.- Valoración de nauseas y vómitos.

V.5.5.1.- Comprobar que la sonda nasogástrica esté cerrada.



IV.5.6.- Valorar las necesidades de eliminación:V.5.6.1.- Vigilar la 1ª micción después de la retirada de la SV.

IV.5.7.- Valorar y revisar el estado de las vías centrales y periféricas.IV.5.8.- Valorar la movilización precoz del paciente:

IV.5.8.1.- Evitar movimientos bruscos de cabeza y cuello.IV.5.8.2.- Sugerir al paciente /familiar que se ayude con lasmanos.

IV.6.- Realización de la primera cura en la sala de O.R.L.:IV.6.1.- Campo estéril.IV.6.2.- Colocación de guantes estériles.IV.6.3.- Colocación de paño verde estéril en encimera.IV.6.4.- Equipo de curas.IV.6.5.- Tijeras estériles.IV.6.6.- Cánula que se precise preparada + protector cutáneo tipoAllevyn ®.IV.6.7.- Vendas elásticas y gasas.IV.6.8.- Suero fisiológico de lavar y antiséptico yodado.IV.6.9.- Retirada de apósitos y vendaje circular, cortándolo con tijera enla zona más distal del estoma.IV.6.10.-Deshinchar el globo de la cánula aspirando con jeringa de 5 cc.IV.6.11.-Extracción de la cánula.IV.6.12.-Limpieza de zona quirúrgica estoma y periestoma.IV.6.13.-Limpieza de las heridas quirúrgicas del cuello.IV.6.14.-Poner vendaje compresivo (si fuera necesario).IV.6.15.-Colocación de la cánula + apósito + protector periestomal yfijación con lazada de la misma.IV.6.16.-Cambio de redones (valorar vacío y cantidad).IV.6.17.-Valorar la necesidad del cambio de apósitos de la fijación de laSNG o SNE y punto de apoyo.IV.6.18.- Aplicación de pomadas nasales si precisa.IV.6.19.- Revisión del estado de vía central y periférica.

IV.7.- Puesta de orden:IV.7.1.- Recoger, limpiar y recuperar el material utilizado.IV.7.2.- Lavado de manos.

IV.8.- Cumplimentación de los registros:IV.8.1.- Reflejar en la Historia de Enfermería todos los cuidados e

incidencias que hayan surgido durante la recepción del paciente y en la primeracura y siguientes.


0902 PREPARACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS DEL ENFERMOQUIRÚRGICO

I.- INTRODUCCIÓNLa aplicación de las correctas medidas de higiene y desinfección cutánea en lazona decuerpo que va a ser sometida a cirugía, reducen por sí mismas de maneraimportante elriesgo de infección postoperatoria.

II.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:La higiene de la piel del paciente preoperatorio consiste en el lavado de la zonaquirúrgica, minucioso secado, y desinfección, con el fin de eliminar la suciedad,materia orgánica, flora transitoria y residente de la piel.II.1.- Flora ResidenteTambién llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentranhabitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.II.2.- Flora TransitoriaTambién llamada contaminante o “no colonizante”. Son microorganismos quecontaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importanciaradica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoríade las infecciones nosocomiales.

III.- OBJETIVOS:III.1.- General:Evitar y/o reducir la infección de heridas quirúrgicas, homogeneizando lasactividades del personal de enfermería respecto a la higiene y desinfección dela piel y mucosas del enfermo prequirúrgico.III.2.- Específicos:

III.2.1: Eliminar la suciedad y materia orgánica de la piel y mucosas.III.2.2: Conseguir que la zona de la incisión quirúrgica esté totalmentelibre de microorganismos (Flora Transitoria y Residente).

IV.- RECURSOS:IV.1.- Humanos:

IV.1.1.- Enfermero/a..IV.1.2.- Auxiliar de enfermería.

IV.2.- Materiales:IV.2.1.- Material necesario para el baño.IV.2.2.- Jabón líquido con antiséptico.IV.2.3.- Gasas y compresas estériles.IV.2.4.- Antiséptico bucal.IV.2.5.- Guantes.IV.2.6.- Maquinilla de rasurar (Preferiblemente eléctrica).IV.2.7.- Quitaesmaltes.IV.2.8.- Enema de limpieza.


0902 PREPARACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS DELENFERMO QUIRÚRGICO

IV.2.9.- Antiséptico para piel y/o mucosas (Povidona Yodada,Clorhexidina, o el que designe a tal efecto Medicina Preventiva).IV.2.10.- Paños de campo.IV.2.11.- Apósito estéril.IV.2.12.- Esparadrapo.

V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:V.1.- EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN:

V.1.1.- Información al paciente de las técnicas que se van a realizar.V.1.2.- Selección de la zona operatoria, limpieza de la misma con jabónlíquido desinfectante y secado.V.1.3.- Afeitar el vello de la zona seleccionada, preferiblemente conmaquinilla eléctrica, evitando cortes e irritaciones.V.1.4.- Desinfectar e hidratar la zona de piel rasurada.V.1.5.- Limpieza intestinal con aplicación de enemas según intervención.V.1.6. -Retirada de esmalte, si lo hubiera y limpieza de uñas.V.1.7.- Informar al paciente de que no puede llevar anillos, pulseras uotros adornos personales.V.1.8.- Retirada de dentadura postiza, si la hubiera, u otras prótesismóviles.V.1.9.- Ducha con jabón líquido antiséptico, e xplicando al enfermo quedebe insistir en axilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, asícomo el ombligo.V.1.10.- Enjuague bucal con solución antiséptica.V.1.11.- Preparación del campo quirúrgico:

V.1.11.1.- Lavado de manos y colocación de guantes.V.1.11.2.- Limpieza y desinfección de la zona:

V.1.11.2.1.- Lavado jabonoso antiséptico.V.1.11.2.2.- Secado.V.1.11.2.3.- Aplicación de Povidona yodada (preguntarposibles alergias).V.1.11.3.- Colocación de apósito estéril y sujeción delmismo.V.1.11.4.- Recogida del material.V.1.11.5.- Lavado de manos.

V.1.12.- Utilización de antisépticos adecuados, según protocoloespecífico, en desinfección del aparato genito-urinario paraintervenciones que incluyan estas zonas.

V.2. EN ÁREA QUIRÚRGICA:V.2.1.- Recepción del enfermo.V.2.2.- Información al paciente de las técnicas que se van a realizar.V.2.3.- Inspección de la zona quirúrgica y comprobación de que la pielno tenga vello.


0902 PREPARACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS DELENFERMO QUIRÚRGICO

V.2.4.- A los enfermos que presenten vendajes, tracciones, férulas y/oescayolas, se les retirará la escayola o vendaje en el ante quirófano ozona de transferencia,evitando introducir en la sala quirúrgica tracciones, vendajes u otrosobjetos.V.2.5.- Una vez retirada la escayola o vendaje, si fuera el caso, seprocederá a lavar la zona cutánea que ha estado cubierta con jabónlíquido antiséptico y posterior secado.V.2.6.- Colocación del enfermo en la mesa quirúrgica.V.2.7.- Preparación del campo quirúrgico:

V.2.7.1.- Lavado de manos y colocación de guantes estériles.V.2.7.2.- Desinfección de la zona quirú rgica seleccionada segúnel tipo de intervención:

V.2.7.2.1.- Mojar las gasas con solución antiséptica(Povidona Yodada o elque se determine por Medicina Preventiva), exprimiendo elManual de Cuidados de Enfermería. exceso de solución,evitando que esta corra de la piel del enfermo a la mesaquirúrgica y se estanque debajo del paciente.V.2.7.2.2.- Frotar la piel, comenzando en la zona de laincisión, con movimientos circulares, en espiral de dentrohacia fuera. Se debe aplicar con presión suficiente yfriccionando vigorosamente con el fin de que el arrastre seamás efectivo.V.2.7.2.3.- Desechar las gasas después de llegar a laperiferia de la zona. Nunca regresar con una gasa usadahacia el centro del área a desinfectar.V.2.7.2.4.- Repetir la aplicación varias veces, con gasasdiferentes en cada ocasión, siempre friccionando de dentrohacia fuera y de arriba hacia abajo.V.2.7.2.5.- En las histerectomías descontaminarpreviamente la vagina con antiséptico (Povidona Yodada oel que se determine por Medicina Preventiva).

V.2.7.3.- Colocación de paños estériles.

PUNTOS DE ÉNFASISInspección de la zona quirúrgica y comprobación de que la piel no tenga vello.Ducha con jabón líquido antiséptico, explic ando al enfermo que debe insistir enaxilas, pliegues mamarios, abdominales e ingle, así como el ombligo.Enjuague bucal con solución antiséptica.Limpieza intestinal con aplicación de enemas.


En la desinfección de la piel fricción de dentro hacia fuera y de arriba haciaabajo,con un único pase por cada gasa con desinfectante.


1001 Medidas de Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Es un conjunto sistemático de medidas que se toman ante determinadosenfermos, que pueden ser posible fuente de infección, para evitar lapropagación de una enfermedad contagiosa.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Controlar y prevenir la diseminación de las enfermedades infecciosas.II.2.- Realizar correctamente la técnica de aislamiento.II.3.- Distinguir los distintos tipos de aislamiento.III.- RECURSOS:III.1.- Humanos:

III.1.1.- Enfermero/a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.III.1.3.- Celador.III.1.4.- Acompañante.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Calzas.III.2.2.- Gorro.III.2.3.- Mascarilla.III.2.4.- Bolsas de color específico para material contaminante.III.2.5.- Contenedor rígido con pegatinas identificativas de materialinfeccioso.III.2.6.- Clorhexidina al 5%.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Identificar tipo de transmisión:

IV.1.1.- Aéreo.IV.1.2.- Por gotitas.IV.1.3.- Por contacto.

IV.2.- Información al paciente y acompañante:IV.2.1.- de la Técnica: enseñar al acompañante a colocarsecorrectamente bata, guantes, mascarilla... (según precise) y a quitárselo.IV.2.2.- del Tiempo: decir al enfermo el tiempo aproximado que puededurar el aislamiento.IV.2.3.- de los Síntomas: valorar los síntomas de angustia, preocupación,vergüenza..., que pueda presentar el paciente.IV.2.4.- Cde Comunicar: debe comunicarnos cualquier duda que tengarespecto a las medidas de aislamiento aplicadas.

IV.3.- Realización de la técnica:IV.3.1.- Estándar:• Lavado de manos durante 30 segundos.• Colocación de calzas y gorro si fuera preciso.• Colocación de mascarilla (su uso continuado no debe superar dos



horas).• Colocación de bata si se va a entrar en contacto con materialcontaminado.fecto-contagiosas)• Colocación de guantes.• Entrar en la habitación correctamente vestido.• Realizar el cuidado del paciente cambiando los guantes cuando seestá en contacto con material contaminante, y se vaya a realizarotro cuidado al mismo enfermo. Al finalizar retirar todo elmaterial desechable utilizado y depositar en el contenedor rígidodispuesto en la salida.• Antes de abandonar la habitación, retirar: calzas, gorro, mascarilla,bata y guantes y depositar en el contenedor rígido dispuesto en lasalida.• El material no desechable se desinfecta con clorhexidina al 5%.• Lavado de manos durante 2 ó 3 minutos.IV.3.2.- Específicas:

IV.3.2.1.- Transmisión aérea: TBC, Varicela y Sarampión.IV.3.2.1.I.- Además de las medidas estándar:• Habitación individual manteniendo la puertasiempre cerrada.• Uso de mascarilla de alta eficacia para todo elpersonal que entre en la habitación.• Educar al paciente en el uso del pañuelo cuandotose o estornude.• Limitar el transporte del enfermo fuera de lahabitación, si es imprescindible colocar a la pacientemascarilla quirúrgica.• Limitar las visitas. Estas deben usar bata,mascarilla y calzas durante su estancia.

IV.3.2.2.- Transmisión por gotitas: Difteria, Neumonía pormicoplasma, Tosferina, Gripe, Rubéola, Parotiditis...

IV.3.2.2.I.- Además de las medidas estándar:• Habitación individual o agrupamiento por casos. Sino es posible mantener al enfermo a un metro dedistancia del resto de enfermos o visitantes.• Mascarilla quirúrgica cuando se trabaje a menos deun metro.• Limitar el transporte, si no es posible colocarmascarilla al enfermo.

IV.3.2.3.- Transmisión por contacto: Enfermedades entéricas,SARM, Clostridium difficile, E. Colli, Shigella, Hepatitis A,Infecciones cutáneas (Impétigo, Pediculosis, HerpesZoster...). Además de las medidas estándar:• Habitación individual.



• Uso de guantes.• Uso de bata cuando se vaya a realizar algún contactocon el paciente• En caso de transporte, informar al personal que lorealice de las medidas higiénicas necesarias.• Uso obligatorio para las visitas de calzas, bata y guantes.

IV.3.3.- Cumplimentación del Registro:IV.3.3.1.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermería lasmedidas específicas de aislamiento (guantes, bata, calzas ymascarilla según precise).

V.- OBSERVACIONES:V.1.- El termómetro debe permanecer en la habitación para su uso exclusivo, ydesinfectarlo con clorhexidina al 5% cada vez que se use.V.2.- Introducir en la habitación el material estrictamente necesario, evitando eluso de carro de curas.V.3.- Esfigmomanómetro individual.• Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras.• Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Utilizar guantes y mascarilla.• Informar al paciente.


1002 MEDIDAS DE AISLAMIENTO (UCI)

1. Pacientes colonizados o infectados con gérmenes multirresistentes. Los másfrecuentes en el momento actual son estafilococo aureus meticilin-resistente yacinetobacter spp, pseudomona aeruginosa. Se establecerán medidas dePRECAUCION O AISLAMIENTO DE CONTACTO.

1. Ubicación de paciente: Habitación individual o si no fuera posibleagrupamiento o aislamiento por cohortes en boxes consecutivos deestos enfermos, con personal exclusivamente dedicado a los mismos.Esta medida tiene las limitaciones propias de la estructura actual delServicio, y la disponibilidad de personal.2. Resto de medidas de aislamiento de contacto: lavado de manos y usode guantes, y bata cuando esté indicado: aplicable al personal sanitario yvisitas.3. Limitar los desplazamientos de los pacientes, y mantener lasprecauciones durante los mismos.4. Especial atención al equipo y material utilizado con el paciente. En lamedida de lo posible de uso exclusivo Fonendoscopio,Termómetros...etc.), y con especial atención a su limpieza/desinfecciónsi lo anterior no fuera posible (equipos respiratorios, monitores, etc.).5. Mantener medidas hasta cultivos negativos.

2. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidaspor microorganismos que se transmiten por vía aérea: Tuberculosis, rubéola,varicela, SARS.

Se toman las medidas de PRECAUCION DE TRASMISION AEREA .1. Ubicación del paciente. Habitación individual con ventana y puerta.Actualmente boxes 1-2-3.2. Utilización de mascarilla de alta capacidad de filtración para elpersonal sanitario siempre que se entre a la habitación.3. Utilización de mascarilla quirúrgica para las visitas.4. Utilización de mascarilla quirúrgica para el paciente, durante las visitasy desplazamientos, así como en determinadas pruebas diagnostico-terapéuticas.5. Medidas adicionales en el caso del SARS, según instruccionesespecíficas.

3. Pacientes afectados o con sospecha de padecer enfermedades producidaspor microorganismos que se transmiten por gotas: Neisseria meningitidis,Difteria, Micoplasma pneumoniae, Parotiditis, Haemophilus Influenza tipo B,Streptococos spp, Influenzae, Adenovirus. Las PRECAUCIONES DETRANSMISIÓN POR GOTAS:

1. Ubicación del paciente: Habitación individual, y si no es posible,aislamiento por cohortes. En caso de no ser posible lo anterior,establecer una distancia de al menos 1 metro con el paciente máspróximo.2. Mascarilla de papel para el personal sanitario y visitas.


1002 MEDIDAS DE AISLAMIENTO (UCI)

3. Limitar los desplazamientos del paciente. Mascarilla de papel para elenfermo durante los mismos.


1003 LAVADO ANTISÉPTICO DE MANOS

I.- INTRODUCCIÓN:El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar laadquisición y transmisión de microorganismos de persona a persona.

II.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamenteenjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minuciososecado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria yresidente.II.1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos quese encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricciónmecánica.II.2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”. Sonmicroorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente enella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo elorigen de la mayoría de las infecciones nosocomiales.

III.- OBJETIVOS:III.1.- General:Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones delpersonal sanitario respecto al lavado de manos.III.2.- Específicos:

III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos.


IV.1.1.- Personal asistencial.IV.2.- Materiales:

IV.2.1.- Lavabo.IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidinao povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el serviciode Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.IV.2.4.- Toalla de papel desechable.

V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.V.2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblementetemplada.V.3.- Humedecer las manos.V.4.- Aplicar jabón líquido con dosificador.V.5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales ymuñecas durante al menos 20 segundos.V.6.- Aclarar bien con abundante agua corriente.


1003 LAVADO ANTISÉPTICO DE MANOS

V.7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especialcuidado a las zonas interdigitales.V.8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.

VI.- INDICACIONES:VI.1.- Antes de realizar procedimientos invasivos (inserción de catéteres,sondas vesicales, otros).VI.2.- Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha quepuedan estar infectados o colonizados por microorganismosepidemiológicamente importantes.VI.3.- Antes y después del contacto con pacientes inmunocomprometidos ensituación de fundado riesgo de transmisión (Hematológicos, Oncológicos,Neonatos, UCI., otros).


1004 LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS

I.- INTRODUCCIÓN:El lavado de manos es por si mismo el método más eficaz para evitar laadquisición y transmisión de microorganismos de persona a persona.

II.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamenteenjabonadas, seguida de un aclarado con abundante agua y un minuciososecado, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria yresidente.II.1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos quese encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricciónmecánica.II.2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”. Sonmicroorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente enella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo elorigen de la mayoría de las infecciones nosocomiales.

III.- OBJETIVOS:III.1.- General:Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones delpersonal sanitario respecto al lavado de manos.III.2.- Específicos:

III.2.1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.III.2.2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.III.2.3.- Eliminar la flora residente de las manos, consiguiendo ademáscierta actividad antimicrobiana residual.


IV.1.1.- Personal quirúrgico.IV.2.- Materiales:

IV.2.1.- Lavabo.IV.2.2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.IV.2.3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidinao povidona yodada o bien el que a tal efecto se designe por el serviciode Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.IV.2.4.- Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado ensolución antiséptica).IV.2.5.- Toalla o compresa estéril.

V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:V.1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.V.2.- Durante el lavado mantener las manos más altas que los codos.V.3.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblementetemplada.


1004 LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS

V.4.- Humedecer las manos con abundante agua.V.5.- Aplicar jabón líquido con dosificador.V.6.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales ymuñeca durante al menos 2 minutos.V.7.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30segundos.V.8.- Aclarar bien con abundante agua corriente.V.9.- Aplicar Jabón líquido antiséptico con dosificador.V.10.-Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales,muñecas y antebrazos hasta el codo durante al menos otros 2 minutos.V.11.- Limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable durante al menos 30segundos.V.12.- Aclarar bien con abundante agua corriente.V.13.- Secar por aplicación, sin frotar, con una compresa o toalla desechableestéril por cada brazo, comenzando por los dedos de la mano y bajando hastalos codos, manteniendosiempre las manos por encima de los codos.

VI.- INDICACIONES:IV.1.- Antes de participar en una intervención quirúrgica.IV.2.- Antes de realizar cualquier maniobra invasiva que requiera un alto gradode asepsia.

VII.-RECOMENDACIONES:VII.1.- Mantener las uñas cortas y limpias. Las uñas largas son más difíciles delimpiar y aumentan el riesgo de rotura de guantes. No utilizar laca de uñas. Noutilizar uñas artificiales.VII.2.- No usar pulseras, anillos, ni relojes de pulsera. Estos elementos puedenactuar como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.VII.3.- No utilizar el cepillo de uñas para enjabonar y/o frotar manos yantebrazos, ya que podría erosionar la piel, facilitando la colonización pormicroorganismos.


1101 CARRO DE PARADA

MEDICACIÓN:Anexo II

MEDICACION DEL CARRO DE PARADACARDIORRESPIRATORIA

PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIALCANTIDA

DAdenosina (amp 2 mL 6mg) Adenocor 5Adrenalina (amp 1mL 1mg) Adrenalina 15Amiodarona (amp 3 mL 150mg) Trangorex 9Atropina (amp 1 mL 1mg) Atropina 3

Bicarbonato sódico (amp 10 mL 10mEq)Bicarbonato sódico 1M amp

10mL 4Cloruro cálcico 10%(amp 10 mL 183mg Calcio elemento9,13mEq Calcio) Cloruro cálcico 10% 5Diacepam (amp 2 mL 10mg) Valium 5Dopamina (amp 5 mL 200mg) Dopamina Grifols 5Flumazenilo (amp 5 mL 0,5 mg) Flumazenilo o anexate 5Furosemida (amp 2 mL 20mg) Furosemida o Seguril 10Glucosa al 33% (amp 10 mL 3,3g) Glucosa 33% 5Lidocaina 5% (amp 10 mL 500mg) Lidocaina 5% 5Mepivacaina 2% (amp 10 mL 20mg) Mepivacaína 2% 5Metilprednisolona (amp 2 mL 40mg) Urbason 5Midazolam (amp 3 mL 15mg) Midazolam 15mg / 3 mL 6Naloxona (amp 1 mL 0,4 mg) Naloxone 0´4 mg amp 5Nitroglicerina (amp10 mL 50mg) Solinitrina forte 5mg/mL 1Propofol 1% (amp 20 mL 200mg) Propofol amp 1% 5

Sulfato magnésico15% (amp 10 mL 1,5g ;12,2mEq Magnesio)Sulmetin Simple 15% amp 10

mL 5

MEDICAMENTOS NEVERAAtracurio, Besilato (amp 5 mL 50mg) Tracrium o atracurio 5Succinilcolina (amp 2 mL 100mg) Anectine 5Isoprenalina (amp 1 mL 0,2mg) Aleudrina 6

SOLUCIONES DE GRANVOLUMEN

S.Fisiológico 0,9% 500mL S.Fisiológico 0´9 % 500 mL 3S. Glucosado 5% 500mL S. Glucosado al 5% 500 mL 1

S Bicarbonato sódico 1M 250mLS Bicarbonato 1M frasco 250

mL 1Hidroxietilalmidon 6% 500mL Voluven 6% bolsa 500 mL 3Ringer Lactado 500mL Ringer Lactado 500 mL 2


LAS SOLUCIONES DE GRAN VOLUMEN SE ENCUENTRAN EN LOSBOSILLOS LATERALES DEL CARRO DE PARADA.

REVISADO 1-2-2010

MATERIALES Y SU UBICACIÓN EN EL CARRO DE PARADAEl carro de parada estará distribuido de la siguiente forma.1. Bandeja superior: Resucitador manual ( Ambu r ) con bolsa reservorio y

alargadera de oxigeno. Juego completo de mascarillas para el resucitador.2. Cajón lateral derecho: Material fungible necesario para coger un acceso

venoso periférico:Cánulas intravenosas del 14G, 16G,18G y 20G.Compresor de goma.Sistema para la fijación de catéter.Esparadrapo.Llaves de 3 vías.

3. Apertura frontal: Lubricante en espray.

4. Primer cajón frontal: Medicación intravenosa ordenada por principioactivo desde la A hasta la L ( Ver anexo de medicación del carro de parada.

5. Segundo cajón frontal: Medicación intravenosa ordenada por principioactivo desde la M hasta la Z. ( Ver anexo de medicación de carro deparada).

6. Tercer cajón frontal: Material necesario para la apertura y aislamiento de lavía aérea.

Tubos endotraqueales con balón de baja presión de los números 6, 6´5,7,7´5, 8 , 8´5 y 9.

Cinta para la fijación del tubo endotraqueal.Cánulas de guedel de los números 2, 3, y 4.Fiador para tubo endotraqueal.Laringoscopio con juego de palas del 2,3 y 4.Pinza de Magill.Pilas de recambio para el laringoscopio.7. Cuarto cajón frontal: Material necesario para la monitorización y toma de

constantes vitales.Cable de marcapasos percutáneo.Electrodos para marcapasos percutáneo.Parches de gel sólido para desfibrilación o cardioversión.Electrodos para monitorización de E.C.G.Esfigmomanómetro.Fonendoscopio.Vía central de doble luz de 20 cm y de 30 cm.


1101 CARRO DE PARADA

8. Quinto cajón frontal: Material fungible general.Jeringuillas de 5 cc y de 10 cc.Jeringas de gases.Agujas de 0´9 x 25 y de 0´8 x 40.Sistemas de suero.Mascarillas de oxigeno de concentración variable.Mascarillas de oxigeno con reservorio.Gafas de oxigeno.Gasas estériles.Paños estériles.Compresas estériles.Paños estériles.Guantes esteriles del 6, 6´5, 7, 7´5, 8, 8´5.9. Bolsillos laterales: Sueroterapia para la administración de volumen o

mantenimiento de accesos venosos o dilución de medicación.Suero Fisiológico al 0´9% 500 cc.Expansores de plasma ( Voluven r ).Suero Ringer Lactado.Bicarbonato 8´4%.Suero Glucosado 500 cc.Suero Fisiologico 100 cc.

10.Apartados laterales: sondas de aspiración del 14, 16, 18 y sondasnasogástricas del 16 y 18 con una bolsa para su conexión.

11.Parte posterior: En la parte posterior del carro se encuentra ubicada la tablade parada para si en el curso de la parada cardio-respiratoria se requiere deuna superficie dura.

PROTOCOLO DE REVISIÓN DEL CARRO DE PARADA1. La revisión del carro de parada será llevada a cabo por el enfermera/o

designada para tal fin. Una vez completada la revisión firmará en la carpetade revisiones para que quede constancia.

2. En el caso de existir alguna incidencia se dejará reseñado por escrito en elapartado “revisado por” de la hoja de revisión.

3. El carro de parada será revisado cada mes, y después de cada utilizaciónserá revisado por el turno hasta que se precinte nuevamente.

4. La revisión mensual de carro de parada consistirá no solo en la revisión delestocaje sino también en la revisión de caducidades de los medicamentosasí como del estado de limpieza del carro.

5. La revisión incluye tanto el carro de parada como la del desfibrilador, siendonecesaria la realización de la prueba del usuario.


1101 Carro de parada

6. En la hoja de registro se anotrá el código del precinto retirado y una vez sehaya realizado la revisión de todo el material se precintará con una nuevaetiqueta cuyo número se anotará en el registro.

.


1201 CUIDADOS DEL CORDÓN UMBILICAL

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Conjunto de actividades encaminadas a favorecer la cicatrización del cordónumbilical.

II.- OBJETIVO:Evitar infecciones en el muñón umbilical.


Enfermera y/o Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:

III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Gasas.III.2.3.- Clorhexidina al 1 %.


IV.1.1.- Antiséptico.IV.1.2.- Gasas.

IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al niño.IV.4.- Realización de la técnica:

IV.4.1.- Colocación de guantes.IV.4.2.- Lavar con agua y jabón para retirar la posible contaminación demeconio y orina.IV.4.3.- Secar con una gasa sin frotar.IV.4.4.- Aplicar la Clorhexidina al 1 % con una gasa en la zona delmuñón.

IV.5.- Precauciones y observaciones:IV.5.1.- Observar sign os de infección: Enrojecimiento, mal olor,supuración, sangrado.IV.5.2.- Aplicar agentes antimicrobianos sólo cuando es estrictamentenecesario y bajo prescripción médica ya que, su abuso puederetrasar el secado, del cordón, por llevar vaselina como base.También pueden estimular la aparición de bacterias resistentes amúltiples antibióticos.IV.5.3.- Se realizará todos los días, en el turno de tarde, hasta que secaiga el cordón.

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Volver a colocar en su sitio el antiséptico utilizado.IV.6.2.- Tira r a la basura el material desechable.

IV.7.- Cumplimentación de los registros:IV.7.1.-Registrar en la Hoja de Enfermería la actividad realizada.


1202 FOTOTERAPIA

DEFINICIÓN DE ACTIVIDAD:Conjunto de actividades encaminadas a sistematizar las actuaciones deEnfermería para la administración de luz.

II.- OBJETIVO:II.1.- Reducción de la concentración de bilirrubina en suero en el RN medianteradiación fototerapéutica.


III.1.1.- Enfermera y ó Auxiliar.III.2.- Materiales:

III.2.1.- Protectores oculares.III.2.2.- Venda elástica.III.2.3.- Lámpara de fototerapia.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material, comprobando que las lámparas no estánfundidas.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al RN.IV.4.- Realización de la técnica:

IV.4.1.- El RN estará en incubadora en la ó cuna térmica solo con pañalpara que la luz incida en la mayor superficie corporal posible. IV.4.2 Secolocan los protectores oculares sujetándoles con venda elástica. IVA.3Colocar la lámpara a una distancia mínima de 30 cms del RNrecomendable a 40 cms y a una distancia de la incubadora y conectada.IV.4.2.- Dar cambios posturales al RN, decúbito prono- decúbito-supinocada 3 horas.IV.4.3.- Control de temperatura cada 8 horas.IV.4.4.- Control de peso cada 24 horas.IV.4.5.- Vigilar ojos cada 8 horas.IV.4.6.- Vigilar diuresis y deposiciones (color y consistencia).IV.4.7.- Control de aporte de líquidos, por vía oral ó intravenosa.IV.4.8.- Control de bilirrubina en suero cada 24 horas ó cuando precisasegún prescripción facultativa.IV.4.9.- Durante el funcionamiento, se ha de evitar el prolongadocontacto visual directo con la fuente de radiación, se recomienda apagarla lámpara cuando se realice cualquier actividad ó cuidado del RN.

V.- Puesta en ordenV.5.1.- Suspendida la fototerapia, recoger la lámpara limpiándola después dedesenchufada con Armil ® diluido.V.5.2.- Retirar protectores oculares al RN.


1202 FOTOTERAPIA

V.5.3.- Si el RN está en cuna vestirle.

VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:VI.1.- Registrar en Hoja de Cuidados de Enfermería las actividades realizadas.VI.2.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermería los cambios y evoluciónde RN.


1203 HIGIENE DEL RECIÉN NACIDO

I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Mantener la limpieza corporal para reducir la proliferación de gérmenes enla piel.II.2.- Proporcionar bienestar.II.3.- Conservar el buen estado de la piel.


III.1.1.- Enfermero /a.III.1.2.- Auxiliar de enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Bañera.III.2.3.- Agua a temperatura adecuada.III.2.4.- Jabón liquido ó esponja jabonosa.III.2.5.- Compresa de algodón.III.2.6.- Toalla.III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.III.2.8.- Pañal y ropa limpia.

IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Bañera limpia y agua a la temperatura adecuada.IV.2.- Lavado de manos.IV.3.- Identificar al niño.IV.4.- Realización de la técnica:

IV.4.1.- Colocación de guantes.IV.4.2.- Desvestir al niño.IV.4.3.- El baño deberá de ser de arrastre, para no mantener el cordónen remojo.IV.4.4.- Atención especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellonesauriculares.IV.4.5.- Después de aclarar, secar sin frotar con presión suave sobre lapiel, poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.IV.4.6.- Aplicar loción hidratante si no está contraindicado.

IV.5.- Precauciones y Observaciones:IV.5.1.- Estos cuidados se realizarán a los niños que lo precisen por suestado de suciedad y una vez al día en el turno de tarde a todos los quese les haya caído el cordón umbilical.IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la técnica (cianosis , distrés)IV.5.3.- Aprovechar el momento del baño para explorar el estado de lapiel, cordón umbilical y reactividad del RN.IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.


1203 HIGIENE DEL RECIÉN NACIDO

IV.5.5.- Dejar en último lugar el lavado de zonas contaminadas para nodiseminar infecciones.IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia.IV.5.7.- Realizar la técnica en el menor tiempo posible para prevenir lahipotermia.

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Recoger el material utilizado.IV.6.2.- Se echará a lavar la ropa mojada ó sucia.

IV.7.- Cumplimentación de Registros:IV.7.1.- Registrar en la hoja correspondiente de enfermería la actividadrealizada.


1204 Higiene del Recién Nacido en la Incubadora

1.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una higiene general delcuerpo del niño.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Mantener la limpieza corporal.II.2.- Proporcionar confort.II.3.- Conservar el buen estado de la piel.



III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Recipiente con agua.III.2.3.- Jabón líquido o producto anti séptico adecuado a lasnecesidades de cada niño.III.2.4.- Esponja desechable.III.2.5.- Toallas o compresas de algodón.III.2.6.- Empapador.III.2.7.- Crema o aceite hidratantes.III.2.8.- Ropa de incubadora y pañales limpios.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparar recipiente con agua a la temperatura adecuada con el jabónlíquido ó antiséptico.IV.2.- Lavado de manos.IV.3.- Identificar al niño.IV.4.- Realización de la técnica:

IV.4.1.- Colocación de guantes.IV.4.2.- Poner debajo del niño una toalla o empapador.IV.4.3.- El baño deberá ser de arrastre, para no mantener el cordón enremojo.IV.4.4.- Atención especial a pliegues, zonas interdigitales y pabellonesauriculares.IV.4.5.- Después de aclarar, secar sin frotar con presión suave sobre lapiel, poniendo de nuevo especial cuidado en zonas de pliegues.IV.4.6.- Aplicar loción hidratante si no está contraindicado.

IV.5.- Precauciones y Observaciones:IV.5.1.- Estos cuidados se realizarán a los niños que su patología lopermita una vez al día en el turno de tarde.IV.5.2.- Vigilar signos de hipotermia durante la técnica (cianosis,distrés...).


1204 Higiene del Recién Nacido en la Incubadora

IV.5.3.- Aprovechar el momento del baño para explorar el estado de lapiel, cordón umbilical, reactividad del RN.IV.5.4.- No frotar las zonas lesionadas para evitar irritaciones.IV.5.5.- Dejar en último lugar el lavado de zonas contaminadas para nodiseminar las infecciones.IV.5.6.- No aplicar cremas ni aceites a RN. con fototerapia.IV.5.7.- Realizar la técnica en el menor tiempo posible para prevenir lahipotermia.

IV.6- Puesta en orden:IV. 6.1.- Recoger el material utilizado.IV. 6.2.- Se echará a lavar la ropa mojada o sucia.

IV.7.- Cumplimentación de los registros.Registrar en la Hoja de Enfermería la actividad realizada.


1205 INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL(PREMATUROS)

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDADAcciones de Enfermería para la inserción y cuidados de catéter venoso,utilizado para la administración de medicamentos y apoyo nutricional que sepuede administrar por vía periférica.

II.- OBJETIVOSII.1.- Generales:Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la inserción ycuidados de una vía venosa central.II.2.- Específicos:II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de medicamentos yaporte de nutrientes que no deben ser administrados por vía venosaperiférica.II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en el lugarde la inserción.

III.- RECURSOSIII.1.- Humanos:


III.2.- Materiales:III.2.1.- Guantes estériles.III.2.2.- Gasas y paños estériles.III.2.3.- Antiséptico, solución de povidona yodada.III.2.4.- Suero y equipo para bomba de perfusión.III.2.5.- Bomba de perfusión.III.2.6.- Jeringas y agujas.III.2.7.- Kit de catéter venoso central.III.2.8.- Suero fisiológico heparinizado (40 ui / 100 cc).III.2.9.- Apósitos estériles.III.2.10- Esparadrapo.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Lavarse las manos.IV.2.- Preparación del material necesario.IV.3.- Identificación del paciente:

IV.3.1.- Purgar equipo con suero fisiológico heparinizado.IV.3.2.- TE de la técnica.IV.3.3.- TI del tiempo.IV.3.4.- SIN de los síntomas.

V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:V.1.- Preparación del paciente, colocarlo en la incubadora en decúbito supinocon la cabeza girada hacia el lado de la punción.



V.2.- Tapar al niño para que no se enfríe.V.3.- Colocarse los guantes estériles.1406. Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)V.4.- Pintar el punto de inserción con unas gasas empapadas en eldesinfectante, elayudante colocará el compresor en el brazo del paciente.V.5.- Colocar el paño estéril, preparando todo el material sobre él.V.6.- Medir desde el punto de inserción hasta aurícula derecha y señalar en elcatéter hasta el punto que debe insertarse.V.7.- Purgar catéter con Suero fisiológico heparinizado.V.8.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla e introducir elcatéter a través de la cánula con pinzas, hasta el punto señalado.V.9.- Retirar el fijador del catéter presionando con los dedos en el punto deinserción para evitar la movilidad y que se formen bucles en el catéter. Retirarla cánula, romper y desechar, conectar el suero, comprobando la permeabilidadde la vena.V.10.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre el punto devenopunción, para poder vigilar la zona y evitar maceración por humedad quefavorecería la aparición del crecimiento bacteriano.V.11.- Enrollar el catéter sobrante y colocar apósito estéril sobre la zona yanotar fecha de inserción.V.12.- Realizar una radiografía de tórax para comprobar la situación del catéter.

VI.- PUESTA EN ORDEN:VI.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo especial cuidado en lamanipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitaraccidentes.VII.- CUMPLIMENTACION DE REGISTROS:VII.1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:

VII.1.1.- Fecha de colocación.VII.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado.VII.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter.VII.1.4.- Si tiene hecha radiografía de control y si se ha modificado lasituación del catéter moviéndolo.

OBSERVACIONES:•Cura estéril de la zona de punción si precisa o una vez a la semana.• Mantener limpia y seca la zona de punción.• Comprobar la permeabilidad de la vía.• Observar: enrojecimiento, tumefacción, dolor.

RETIRADA: Material:•Torniquete.



•Povidona yodada.• Tubo estéril.• Hoja de bisturí.• Apósito estéril.• Gasas estériles.1406. Inserción de Catéter Venoso Central (Prematuros)• Guantes estériles.

TÉCNICA:•Colocar el torniquete proximalmente a la zona de punción para evitar que unposible fragmento del catéter se desplace hacia el corazón.• Retirar el apósito.• Limpiar con povidona yodada el sitio de punción.• Retirar suavemente el catéter evitando que roce la piel comprobando que estáíntegro.• Retirar torniquete.• Cortar 2-3 cm. distales, e introducir en tubo estéril. Enviar a Microbiologíapara analizar.•Comprimir durante 2-3 minutos la zona de punción y colocar apósito estéril.• Anotar en hoja de observaciones de enfermería.


1206 INSERCIÓN Y CUIDADO DE VÍAS VENOSASPERIFÉRICAS EN MATERNO_INFANTIL

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Actividades de Enfermería en los cuidados del catéter venoso periférico,utilizado parala administración de medicamentos, sueroterapia y extracción de muestras.

II.- OBJETIVOS:II.1.- Generales:Homogeneizar las actividades de enfermería en los cuidados al pacienteportador de la vía venosa periférica.II.2.- Específicos:

II.2.1.- Implantar un catéter en una vía venosa para la administración demedicamentos, aporte de nutrientes y extracción de muestras.II.2.2.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en ellugar de la inserción.II.2.3.- Mejorar la calidad de los cuidados.II.2.4.- Facilitar la evaluación.



III.2.- Materiales:III.2.1.- Batea.III.2.2.- Gasas y compresas estériles.III.2.3.- Antiséptico.III.2.4.- Suero y equipo regulador de suero.III.2.5.- Guantes.III.2.6.- Catéteres venosos periféricos de varios números.III.2.7.- Jeringa, obturador y válvula de sistema cerrado.III.2.8.- Compresor hemostático.III.2.9.- Equipo de perfusión (llave de tres vías con alargadera, reguladorde flujo.).III.2.10.- Pie de gotero.III.2.11.- Esparadrapo y apósito estéril.III.2.11.-Solución a prefundir. (Identificar con los datos del paciente,fecha, medicación, ritmo de goteo, etc.).III.2.13.- Protector de cama.III.2.14.-Contenedor de objetos cortantes pequeño.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material necesario.IV.2.- Identificación del paciente. (Comprobar).IV.3.- Informar al paciente de la actividad, explicándoselo con lenguaje claro ysencillo:


1206 INSERCIÓN Y CUIDADO DE VÍAS VENOSASPERIFÉRICAS EN MATERNO_INFANTIL


IV.4.- Lavarse las manos.IV.5.- Realización de la técnica:

IV.5.1.- Preparación del paciente, colocarlo sobre la cama en decúbitosupino.IV.5.2.- Si existe vello en la zona de inserción, cortar con unas tijeras (norasurar para evitar erosiones).IV.5.3.- Colocarse los guantes.IV.5.4.- Desinfectar la piel limpiando con antiséptico adecuado. Aplicarde forma circular desde dentro hacia afuera y dejar actuar al menos 30segundos.IV.5.5.- Colocar el compresor en el brazo del paciente por encima de lavena seleccionada, (preferentemente en extremidades superiores,respetando zonas de flexión y miembros afectados de inmovilidad).IV.5.6.- Colocar gasas estériles debajo de la zona de punción.IV.5.7.- Fijar cuidadosamente la vena, proceder a puncionarla con elbisel de la aguja hacia arriba, con un ángulo de 30º a 45º.IV.5.8.- Insertar el catéter en la luz de la vena. Si está canalizadaveremos un reflujo de sangre en la cámara de aire del catéter regular elsistema de goteo.IV.5.9.- Retirar el fiador del catéter presionando por encima del punto depunción y conectar el suero comprobando la permeabilidad de la vía.IV.5.10.- Fijar el catéter con un apósito estéril y sujetar.IV.5.11.- Para mantener un catéter permeable, sin suero demantenimiento, lavar con salino.IV.5.12.- RETIRADA DEL CATÉTER:

IV.5.12.1.- Cerrar sistema de goteo y llave de tres vías.IV.5.12.2.- Retirar apósito y catéter asépticamente.IV.5.12.3.- Comprimir punto de punción con gasa impregnada deantiséptico.IV.5.12.4.-. Colocar apósito.

IV.6.- Puesta en orden:IV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, teniendo espacial cuidado enla manipulación de la aguja metálica y materiales punzantes para evitaraccidentes, utilizando contenedores.

IV.7.- Cumplimentación de registros:IV.7.1.- Registrar:

IV.7.1.1.- Fecha de colocación y retirada.IV.7.1.2.- Tipo de catéter que se ha colocado.IV.7.1.3.- Miembro y lado en el que se ha colocado el catéter.IV.7.1.4.- Características y problemas de la punción.


1207 LACTANCIA MIXTA

LACTANCIA MATERNA MÁS LACTANCIA ARTIFICIALI.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar una alimentaciónadecuada alrecién nacido.II.- OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la administración dela lactancia mixta.II.2.- Específicos:

II.2.1.- Evitar una pérdida ponderal entre el 5% y 10%.II.2.2.- Conseguir una adecuada nutrición e hidratación del lactante.II.2.3.- Intentar que la madre conozca las necesidades y técnicasadecuadas en relación con la alimentación de su hijo.



III.2.- Materiales:III.2.1.- Gasas.III.2.2.- Bibero nes con tetina estéril.III.2.3.- Leche de fórmula de inicio.III.2.4.- Sacaleches (si precisa).III.2.5.- Pezoneras (si precisa).

IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Lavarse las manos.IV.2.- Preparación del material necesario.IV.3.- Identificación del recién nacido.

V.- REALIZACIÓN DE LA TECNICA:Lactancia materna:V.1.- Limpieza de los pezones de la madre con una gasa húmeda.V.2.- Comprobar que el recién nacido coge bien el pecho y succiona.V.3.- No tener más de 10 minutos en cada mama comenzando siempre por laúltima de la toma anterior.V.4.- Al finalizar la toma se facilitará la expulsión de gases, incorporando allactante y/o dando masajes en la zona epigástrica.

Lactancia artificial:V.5.- A continuación de la lactancia materna, se le dará la leche de fórmulamono dosis. En las tomas de las primeras 24 horas 10 a 15 cc y posteriormenteaumentando a razón de 10-15 cc diarios, hasta que la madre pueda cubrir las


1207 LACTANCIA MIXTA

necesidades del recién nacido y que este comience a ganar peso, momento enel que se puede retirar la leche artificial.


1208 LIMPIEZA DE INCUBADORA AL ALTA

I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDADConjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de laincubadora.

II.- OBJETIVOII.1.- Dejar la incubadora prepar ada para su posterior utilización.

III.- RECURSOSIII. 1.- Humanos:

Auxiliar de enfermería.III. 2.- Marteriales:

Materiales: Guantes.Compresas estériles.Armil ® concentrado.

IV.- DESCRIPCION DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Realización de la técnica:

IV.3.1.- Colocación de guantes.IV.3.2.- Retirar ropa usada.IV.3.3.- Quitar colchón, bandeja y piezas extraíbles del motor.IV.3.4.- Limpiar con una compresa húmeda en Armil ® las superficiesacristaladas por dentro y por fuera.IV.3.5.- Limpiar cajones y parte inferior de la incubadora.IV.3.6.- Limpiar el colchón, bandeja y piezas con Armil ®, y aclarar conagua al grifo.IV.3.7.- Secar con compresa.IV.3.8.- Colocar piezas, bandeja y colchón.IV.3.9.- Dejar abierta la incubadora para su ventilación.

IV.4.- Puesta en orden:IV.4.1.- Recoger el envase de Armil ®.IV.4.2.- Echar las compresas a lavar.

IV.5.- Cumplimentación de Registros:IV.5.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.


1209 LIMPIEZA DE INCUBADORA OCUPADA

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Conjunto de actividades encaminadas a lograr la higiene y asepsia de laincubadora.II.- OBJETIVOS:II.1.- Prevenir infecciones del recién nacido (RN.).II.2.- Aumentar el bienestar del niño.


Auxiliar de enfermería.III.2.- Materiales:

III.2.1.- Guantes.III.2.2.- Compresas estériles.III.2.3.- Armil ® concentrado y diluido al 1 x 1 000.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Realización de la técnica:

IV.4.1.- Colocación de guantes.IV.4.2.- Empapar una compresa en Armil ® diluido.IV.4.3.- Limpiar las superficies internas.IV.4.4.- Secar con una compresa las superficies.IV.4.5.- Limpiar la bandeja donde está colocado el niño, con compresahúmeda con Armil ® diluido y secar.IV.4.6.- Levantar la bandeja y limpiar la parte plástica, donde se asientaésta.IV.4.7.- Limpiar la parte exterior acristalada con la compresa húmeda enArmil ® y secar.IV.4.8.- Limpiar la parte central de la incubadora donde están losmandos.IV.4.9.- Limpiar diariamente, empleando el menor tiempo posible y con lamáxima atención para que el niño no se enfríe y no sufra ningúndaño.IV.4.10.-Comprobar que los sensores y mandos de la incubadora esténcolocados y esté bien cerrada.

IV.5.- Puesta en orden:IV.5.1.- Recoger envase de Armil ®.IV.5.2.- Echar las compresas a lavar.

IV.6.- Cumplimentación de Registros:IV.6.1.- Escribir en el libro de cambio de A.E.


1210 SONDAJE VESICAL

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Procedimiento de enfermería en la paciente susceptible de precisar control deresiduovesical.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la realización deresiduos vesicales.II.2.- Específicos:

II.2.1.- Medir la orina residual después de una micción espontánea.II.2.2.-. Rehabilitar la vejiga.


III.1.1- Enfermeras.III.1.2.- Auxiliares de Enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Batea riñonera.III.2.2.- Batea estéril.III.2.3.- Gasas.III.2.4.- Guantes de un solo uso.III.2.5.- Guantes estériles.III.2.6.- Sonda vesical desechable.III.2.7.- Solución salina.III.2.8.- Lubricante urológico.III.2.9.-. Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.III.2.10.-Solución antiséptica (Povidona).III.2.11.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en lahabitación.IV.2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento.IV. 3.- Preparación del material:

IV. 3.1.- Colocar el material al lado del paciente.IV.3.2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.

IV.4.- Lavado de manos.IV.5.- Identificar al paciente.IV.6.- Informar al paciente:


IV.7.- Preparación del paciente:


1210 SONDAJE VESICAL

IV.7.1.- Acomodar al paciente en posición ginecológica.IV. 8.- Realización de la técnica:

IV.8.1.- Sondaje vesical:IV.8.1.1.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada.IV.8.1.2.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza Latécnica, como las que colaboran con la misma.IV.8.1.3.- Colocarse los guantes (de un solo uso).IV.8.1.4.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arribahacia abajo (Povidona Yodada).IV.8.1.5.- Colocarse los guantes estériles.IV.8.1.6.- Lubricar la sonda.IV.8.1.7.- Colocar la batea riñonera en la zona inferior.IV.8.1.8.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en elmeato urinario.IV.8.1.9.- Comprobar la salida de orina.IV.8.1.10.-Conectar la sonda a la bolsa colectora.

IV.9.- Puesta en orden:IV.9.1.- Recoger el material.IV.9.2.- Lavado de manos.

IV.10.- Cumplimentación de Registros:IV.10.1.- Anotar en la hoja de observaciones de enfermería día y horadel sondaje vesical.

IV.10.1.1.- Colaboración del paciente.IV.10.1.2.- Aspecto de la orina.IV.10.1.3.- Permeabilidad de la sonda.IV.10.1.4.- Anotar cantidad de orina espontánea y residual.

V.- OBSERVACIONES:V.1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipoestéril. No rasurar.V.2.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo.V.3.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se debenextraer 500 cc y pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar quefluyan otros 500 cc y así sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.V.4.- Los sondajes intermitentes se realizarán con todas las medidas deasepsia.


1211 RECOGIDA DE MUESTRA NASOFARÍNGEA

(DIAGNÓSTICO VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL)I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:El VRS es el mayor patógeno respiratorio en los lactantes y niños pequeñoscausando epidemias anuales de neumonía y/o bronquiolitis en ambos.Existen poblaciones de riesgo con mayor probabilidad de infección y demanifestaciones clínicas más graves. Los principales grupos de riesgo son losniños prematuros (menos de 35 semanas de gestación) y aquellos conenfermedad pulmonar crónica, con cardiopatía congénita y con ciertasinmunodeficiencias.El VRS se transmite fácilmente persona a persona, siendo muy frecuente laintroducción del virus en el seno familiar por algún niño en edad escolar.El período de incubación es de 3 a 6 días. El VRS es muy lábil, no resistiendolos ciclos de congelación-descongelación, a pesar de lo cual, puedepermanecer en la piel durante 20 minutos, entre 30 y 60 minutos en pañuelosde papel y en prendas de vestir, y más de 6 horas en superficies no porosascomo las cunas de los bebes.Es muy frecuente la transmisión nosocomial en unidades pediátricas, diversosautores cifran entre un 20%,45% ésta transmisión, siendo el personal sanitarioun vector importante del VRS ya sea por contacto o por diseminación sobre lassuperficies. Es importante insistir en el lavado en todos los medios incluido eldomicilio.Actualmente existen tratamientos para la prevención de las infecciones porVRS como la profilaxis con Palivizumab ®.

II.-OBJETIVOS:Recoger muestra nasofaríngea para el correcto diagnóstico de infección porVirus Respiratorio Sincitial.

III.-RECURSOS:III.1.- Humanos:


III. 2.- Materiales:III.2.1.- Suero fisiológico estéril.III.2.2.- Jeringa de 5cc para el lavado nasal.III.2.3.- Guantes estériles.III.2.4.- Jeringa de 20c c para el aspirado.III.2.5.- Sonda nasogástrica.III.2.6.- Recipiente estéril.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV. l.- Preparación del material: cargar 5cc de suero fisiológico estéril.IV.2.- Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:


1211 RECOGIDA DE MUESTRA NASOFARÍNGEA

IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- del tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de lo que debe comunicamos.

IV 5. - Realización de la técnica:IV5.1.- Instalar 2,5cc de suero fisiológico estéril en cada fosa nasal.IV.5.2.- Colocar al paciente en decúbito supino.IV 5.3.- Paciente en ayunas.IV 5.4.- Lavado de manos y colocación de los guantes.IV 5.5.- En colaboración con la auxiliar de enfermera que sujetará alniño, introducir la sonda de aspiración a través de la fosa nasalhasta la parte superior de la faringe.IV5.6.- Aspirado de secreción nasofaringea.IV.5.7.- Introducir la muestra aspirada, al menos 0,5cc, en el recipienteestéril y enviar rápidamente al laboratorio.IV.5.8.- Identificar la muestra.

IV.6.- Puesta en orden.

V.- CUMPLIMENTACIÓN DE LOS REGISTROS:V.1.- Registrar actividad en Hoja de Observación de Enfermería.


1212 RECOGIDA DE ORINA

l.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Técnica de recogida de orina para cultivo en el área de Pediatría.

II.- OBJETIVO:Recogida de orina para diagnóstico de infección.



III.2.1.- Guantes desechables.III.2.2.- Agua y jabón.III.2.3.- Suero fisiológico.III.2.4.- Gasas estériles.III.2.5.- Bolsa colectora.III.2.6.- Frasco etiquetado estéril.III.2.7.- Si el niño está encarnado se recogerá con cuña.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material.Lavarse las manos.IV.3.- Identificar al paciente.IV.4.- Informar al paciente:

o de la técnica.o del tiempo.o de los síntomas.o de lo que debe comunicamos.

IV.5.- Realización de la técnica:Menores de 2-3 años. (Sin control de esfínter vesical):

Colocación de guantes.Lavar el área genital con agua y jabón poniendo especial cuidado

en los pliegues inguinales y aclarando con suero fisiológico apresión.

Si el paciente es niño echaremos atrás el prepucio y si es niñasepararemos los labios mayores de la vulva y limpiaremos dedelante hacia atrás.

Secar la zona con gasas estériles y aplicar una bolsa colectoracuidando de no abarcar con ella el orificio anal.

Tapar al niño /a y vigilar la bolsa para retirarla inmediatamentedespués de la micción.

Recoger la orina de la bolsa con una jeringa y aguja estéril y latrasvasaremos a un frasco estéril etiquetado antes de enviarla allaboratorio.

OBSERVACIONES:1. Al aplicar la bolsa colectora, despegar primero una mitad de la


1212 RECOGIDA DE ORINA

misma.2. Al adherir a la zona, despegar la segunda mitad y la adherirla la piel.3. Si la micción se demora, cambiar la bolsa y estimular al niño para queorine.4. La bolsa deberá cambiarse cada 20-30 minutos practicando un nuevolavado.5. El volumen mínimo de una muestra será de 5-10 mI.

IV.5.2.- Mayores de 2-3 años. (Con control de esfínter vesical):Limpieza del área genital al igual que en los menores de 2-3

años,poniendo al paciente en posición de decúbito supino con laspiernas flexionadas, a no ser que tenga capacidad pararealizarla él.

Le indicar que realice la micción desechando la primera parte yrecogiendo el resto de la orina en el frasco. Despreciar si esposible las últimas gotas.

Si no puede levantarse de la cama realizar la recogida con unacuña.

Etiquetar el frasco.IV.5.3.- Niños con sondaje vesical:Si el paciente tiene puesta una sonda vesical la muestra seobtiene directamente de la misma mediante el siguiente proceso:

Pinzar durante unos minutos de la sonda.Asepsia del lugar de punción.Aspirar de 5 mI. de orina de la sonda siempre por encima

del lugar por donde esté pinzada.Vaciar la jeringa en frasco estéril.Enviar al laboratorio si no se puede hacer inmediatamente

se guardará en nevera.IV.7.- Comunicar a la enfermera la recogida de la orina.IV.8.- Cumplimentación de los registros.


1213 CUIDADOS DEL POSPARTO

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidados de la puérpera después del parto

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar los cuidados de enfermería después del parto.

II.2.- Específicos:II.2.1.- Evitar posibles complicaciones del parto.



III.2.- Materiales:III.2.1.- Tensiómetro.III.2.2.- Guantes.III.2.3.- Compresas tocológicas.III.2.4.- Sabanilla.III.2.5.- Sonda vesical desechable.III.2.6.- Bolsa de orina.III.2.7.- Suero fisiológico para lavado.III.2.8.- Camisón.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material necesario:

IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material.IV.1.2.-Colocar carro de material al lado del paciente.

IV.2.- Identificar a la paciente.IV.3.- Lavado de manos y colocación de guantes.IV.4.- Informar a la paciente:

IV.4.1.- TE de la técnica.IV.4.2.- TI del tiempo.IV.4.3.- SIN de los síntomas.IV.4.4.- CO de lo que debe comunicarnos.

V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:V.1.- Colocar a la paciente en posición ginecológica.

V.1.1.- Valoración del sangrado vaginal, diferenciando color yconsistencia.V.1.2.- Exploración externa de contracción de útero, mediante palpaciónabdominal.V.1.3.- Masajear abdomen para favorecer la contracción.V.1.4.- Si la paciente expulsa abundantes coágulos acompañados desangre liquida que no cesa en 5 minutos es un signo de alarma estáindicado intensificar la vigilancia, si persiste la hemorragia.


1213 CUIDADOS DEL POSPARTO

V.1.5.- Sondaje vesical evacuador para favorecer la contracción uterina.V.1.6.- Cambiar las compresas a la puérpera para valorar la intensidadde la hemorragia.V.1.7.- controlar prensión arterial.V.1.8.- Mantener la perfusión por vía venosa con suero fisiológico.V.1.9.- Avisar al médico.

V.2.- Puesta en orden:V.2.1.- Recogida de material.V.2.2.- Lavado de manos.

VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:VI.1.- Registrar actividad.


1214 CURA PERINEAL

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Cuidado de la herida quirúrgica (episiotomía) después del parto vaginal.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar los cuidados de la herida quirúrgica (episiotomía).II.2.- Específicos:

II.2.1.- Evitar posibles complicaciones de la herida quirúrgica.II.2.2.- Fomentar el bienestar de la paciente.



III.2.- Materiales:III.2.1.- Carro de curas.III.2.2.- Pinzas.III.2.3.- Guantes.III.2.4.- Gasas.III.2.5.- Compresas tocológicas.III.2.6.- Suero fisiológico para lavado.III.2.7.- Antiséptico tipo Povidona yodada.III.2.8.- Pomada antihemorroidal.III.2.9.- Cuña.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Preparación del material necesario:

IV.1.1.- Comprobar el funcionamiento del material.IV.1.2.- Colocar carro de material al lado del paciente.

IV.2.- Identificar a la paciente.IV.3.- Lavado de manos y colocar guantes.IV.4.- Informar a la paciente:


V.- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:V.1.- Colocar a la paciente en posición ginecológica:

V.1.1.- Colocar cuña.V.1.2.- Retirar compresa.V.1.3.- Limpiar la herida con suero fisiológico, ayudándose de una torunda,siempre arrastrando de arriba hacia abajo.V.1.4.- Aplicar povidona yodada en la herida.V.1.5.- Colocar compresa ginecológica.V.1.6.- En caso de hemorroides, aplicar pomada antihemorroidal, sin afectar lasutura).

V.2.- Puesta en orden:


1214 CURA PERINEAL

V.3.1.- Recogida de material.V.3.2.- Lavado de manos.

VI.- CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:VI.1.- Registrar actividad.


1301 PREVENCIÓN DE RIESGOS DE CAÍDAS

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Actividades de Enfermería dirigidas a proteger la integridad del paciente.

II.- OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería dirigidas a la seguridaddel paciente.II.2.- Específico:Evitar accidentes, durante su hospitalización.


III.1.1.- Enfermero/a..III.1.2.- Auxiliares de enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Timbres en las habitaciones y baños.III.2.2.- Barandillas laterales de cama.III.2.3.- Equipos de sujeción completos.III.2.4.- Sillas de ruedas, andadores y bastones.III.2.5.- Barras de trapecio.III.2.6.- Pasamanos en pasillos.III.2.7.- Asideros en bañeras y duchas.III.2.8.- Taburetes "apoya pies".III.2.9.- Grúas para movilización.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:IV.1.- Preparación del material.IV.2.- Identificación del paciente.IV.3.- Valoración del paciente.IV.4.- Información al paciente y acompañantes, sobre las medidas preventivasde seguridad, durante su estancia en el Hospital.IV.5.- Situarles en el entorno hospitalario.IV.6.- Indicarles la ubicación del interruptor de la luz y del timbre insistiendo su

utilización en caso de necesitar ayuda .IV.7.- Suelos secos. Recordar al paciente que no debe levantarse de la cama ni

deambular por la habitación o los pasillos cuando el suelo esté mojado.IV. 8.- Indicarle la necesidad de utilizar las barras de apoyo en pasillos ybañeras.IV. 9.- Evitar obstáculos que puedan provocar tropiezos y caídas.IV.10.- Aconsejar el uso de calzado bien ajustado.IV.11.- Mantener un nivel de luz adecuado.IV.12.- Mantener bloqueadas las ruedas del mobiliario y aparataje.IV.13.- Colocar barras laterales en las camas de los pacientes de riesgo.IV.14.- Educar al paciente en el autocuidado.


1301 PREVENCIÓN DE RIESGOS DE CAÍDAS

IV.15.- Ayudar al paciente en los desplazamientos al cuarto de baño, paseos otraslados.IV.16.- Extremar las medidas de seguridad en pacientes de riesgo• Pacientes con medicación especial.de Caídas• Pacientes con alteraciones de:• Movilidad.• Conciencia.• Visuales o auditivas.• Vértigos o debilidad muscular.• Nicturia.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Presentarse al paciente, tratándole de usted.• Valorar al paciente de riesgo.• Informar al paciente.

.


1401 BOMBA DE INFUSIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEAEN BOLOS Y EN INFUSIÓN CONTINUA

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Esta formado por un deposito de globo de silicona elástico distensible queproporciona la fuerza propulsora para la salida de liquido al retraerse sobre símismo en el proceso de volver a su posición normal, protegido por unaenvoltura hecha de material rígido. Este depósito tiene dos vías, una por la quese inyecta medicación y otra conectada a un tubo de prolongación quegarantiza el flujo constante.

II.- OBJETIVOS:II.1.- GeneralNecesidad de homogenizar la prestación de los Cuidados de Enfermería enpacientes portadores de bomba de infusión.II.2.- Específicos

II.2.1.- Facilitar la calidad de los cuidados en el paciente portador debomba de infusión.II.2.2.- Permitir un acceso seguro y prolongado cuando la vía oral no sepuede utilizar para la administración de los fármacos.II.2.3.- Mejorar el confort del paciente(autonomía y movilidad), ya que nonecesita hospitalización para su uso (1).II.2.4.- Es la vía alternativa a la oral, de mayor uso, por su eficacia,simplicidad y bajo coste (2).II.2.5.- Permite la administración de varios fármacos a la vez quetambién pueden usarse por vía subcutánea (3).

III.- RECURSOS:III.1.- Humanos

III.1.1.- Enfermero /a.III.1.2.- Familia.

III.2.- De MaterialIII.2.1.- Infusores elastomericos desechables.(Bomba de infusión con balón regulador de flujo variable desde cincohoras hasta siete días, siendo el volumen distinto según el modelo).Estas bombas son de tamaño reducido. Con peso mínimo, debido a suforme ergonómica es discreto, fácil de llevar, tiene una cubiertaprotectora resistente, es de fácil llenado, tiene un filtro de 0,2 mm coneliminación automática de aire, reduce el tiempo de cebado y riesgode contaminación, la línea de infusión es resistente a la torsión tienebolsa de transporte, de fácil manejo, posibilidad de uso ambulatorio, laadministración es precisa y segura.III.2.2.- Jeringa luer-lock de 60 ml.III.2.3.- Catéter venoso periférico tipo “Palomilla” nº 21-23.III.2.4.- Aguja de cargar.III.2.5.- Guantes.



III.2.6.- Apósito transparente.III.2.7.- Gasas estériles.III.2.8.- Povidona yodadalIII.2.9.- Medicación a utilizar.III.2.10- Funda para el infusor.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Informar al paciente y la familia sobre el procedimiento que se va arealizar.

IV.1.1.- Aclarar dudas.IV.1.2.- Explicar la medicación.

IV.2.- Lavado las manos.IV.3.- Prepara el material en batea.IV.4.- Cargar la medicación con la jeringa luer-lock.IV.5.- Insertar la medicación preparada en la bomba.IV.6.- Realización de la técnica

IV.6.1.- Colocación del paciente en decúbito supino (si se puede).IV.6.2.- Desinfección de la piel donde se va a insertarla palomilla.IV.6.3.- Insertar la palomilla (después de preguntar al paciente la zonaque le resulte mas cómoda).IV.6.4.- Conectar la bomba a la palomilla.IV.6.5.- Colocar el apósito trasparente, protegiendo la palomilla y la zonade alrededor procurando que quede accesible el extremo de la conexión.IV.6.6.- Poner en marcha la bomba.IV.6.7.- Colocar el infusor en la funda.IV.6.8.- En el paciente caquéctico invertir el bisel de la palomilla paramejor absorción.

V.- INDICACIONES:Cuando la vía oral es impracticable ya sea por nauseas o, vómitos persistentes,disfagia absoluta o problemas de deglución, intolerancia a los fármacos por víaoral (intolerancia opioides, gran número de comprimidos de morfina) malaabsorción debilidadextrema(fase agónica), inconsciencia o coma, obstrucción intestinal y paraasegurar el control y bienestar del paciente en estado de agitación y ansiedadterminal. (1 y 2).V.1.- Ventajas vía subcutánea

V.1.1.- Facilidad para su colocación como el mantenimiento.V.1.2.- Técnica poco agresiva.V.1.3.- No precisa hospitalización ( siendo útil en le atencióndomiciliaria).V.1.4.- Movilidad y autonomía del paciente.V.1.5.- Menos efectos secundarios.



V.1.6.- Se pueden administrar dosis adicionales (dosis de rescate)previamente fijadas con el objetivo de poder combatir la crisis de dolorincidental.V.1.7.- Posibilidad de administrar otros fármacos que se usen por vía

subcutánea.V.1.8.- Asegurar un nivel continuo de analgesia, puesto que laconcentración plasmática del fármaco es constante.V.1.9.- Fácil aprendizaje para la familia. (1,2,3).

V.2.- Desventajas de la vía subcutáneaV.2.1.- Infección en la zona de punción (muy poco frecuente menos 2%).V.2.2.- Reacciones cutáneas menos 10% (eritema, induración,crepitaciones, hematomas).V.2.3.- Salida accidental de la palomilla.V.2.4.- Reacciones adversas a la medicación.V.2.5.- Reacciones adversas al material (reacción local).V.2.6.- Problemas mecánicos (desconexiones.....). (1, 2, 3)

VI.- ADMINISTRACIÓN:VI.1.- Bolos

En bolos cuyo efecto es en picos, es decir que el efecto va aumentandohasta alcanzar su máxima eficacia, a partir de la cual empezaría adisminuir. Estos pueden ser puntuales o periódicos y se administran através de una inyección. Se utiliza palomilla nº 21-23; cuando se realiceuna administración de soluciones de varios fármacos, para evitar el dolorde los pinchazos repetidos facilitando la administración de la medicaciónpor la familia. (1, 2) La administración de la medicación será lentamentehaciendo a la vez un ligero masaje por encima del punto de inserción (masaje circunflejo para favorecer la absorción a través del liquidosubcutáneo). (2)

VI.2.- Infusión continuaEl efecto es constante y la medicación se administra a través de bombasde infusión, conectadas a la palomilla colocada de forma subcutánea.Para la dosis de rescate hay dos procedimientos:• Colocar una segunda vía subcutánea, esto se suele hacer cuando lamedicación a administrar no puede mezclarse.• Desconectar el perfusor del sistema de la palomita y administrar elfármaco.(1, 2, 3)

VI.3- Medicación mas utilizada• Cloruro mórfico (fotosensible).• Haloperidol®.• Metoclopramida (primperan®).• Midazolam (dormicum®).• N.B. bromuro de hioscina (buscapina®).



VI.4- Medicación no recomendada• Diacepam (produce irritación local y precipita con otros fármacos).• Fenobarbital (luminal®).• Diclofenaco (intolerancia local).• Clorpromacina (largactil®) (inflamación local).• Metamizol magnésico (nolotil®).• Dexametaxona (Fortecortin®) (puede precipitar soluciones, suadministración puede ser en bolos).• Levopromacina (sinogan®) (produce irritación local).Recordaremos al utilizar la morfina que su dosis total en 24 horas, serála mitad que la que se administra por vía oral. la biodisponibilidad de lamorfina por vía subcutánea es mayor al evitarse la metabolizaciónhepática.

VII.- MANTENIMIENTO:VII.1.- Procurar la máxima comodidad del paciente a la hora de escoger la zonade punción, teniendo en cuenta preferencias, movilizaciones, el cambio deropa.…VII.2.- Visualizar a diario el punto de inserción de la palomita para detectarcualquier alteración cutánea, si esto sucede cambiar la zona de punción.VII.3.- A veces, la aguja, que es la que queda insertada en el tejido subcutáneo,puede producir alguna lesión, provocado por algún movimiento brusco,refluyendo sangre por el equipo. Si ocurre cambiar zona de punción.VII.4.- La duración media de cada palomita es entre 7 y 10 días. (Cuando seadministra bolos se deberá cambiar entre 4 a 5 días).VII.5.- Vigilar el equipo de la palomita a fin de evitar decúbitos y facilitar el paso.VII.6.- No localizar la palomita en zonas sometidas a radioterapia, edematosaso que presenten cualquier tipo de alteración cutánea.VII.7.- Las zonas más frecuentes de la punción son:

• Zonas infraclaviculares.• Parte anterior de los brazos.• Zonas intrapectorales o cuadrantes abdominales superiores.• Parte anterior de los muslos.

VII.8.- Mezclar el menor número de fármacos posibles (3, 4)

VIII.- REGISTRO en la Hoja de Enfermería:VIII.1.- Fecha de colocación.VIII.2.- Zona de punción y nº de palomita.VIII.3.- Nº de fármacos a administrar.VIII.4.- Cualquier incidencia que haya surgido.

PUNTOS DE ÉNFASIS• Vigilar diariamente punto de punción.• No utilizar muchos fármacos dentro de la mezcla dentro del infusor.


• Vigilar que los fármacos que se administran sean los correctos.


1402 INSERCIÓN Y CUIDADO DE CATÉTER VENOSO CENTRALDE INSERCIÓN PERIFERICA (CVCP).

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:Acción de enfermería para la inserción en el sistema venoso de un catétervenoso y sus cuidados posteriores, con el fin de aportar líquidos, medicación yapoyo nutricional que no puedan ser administrados por vía periférica, así comopara monitorizar Presión Venosa Central (PVC) y extraer muestra analítica sise precisa.II.- OBJETIVOS:II.1.- General:Homogeneizar la acción del personal de enfermería en la inserción y cuidadosde una vía venosa central.II.2.- Específicos:

II.2.1.- Proporcionar una vía venosa para la administración de líquidos,medicación y aporte de nutrientes que no deben ser administrados porvía venosa periférica.II.2.2.- Medir la PVC.II.2.3.- Extraer muestras analíticas.II.2.4.- Mantener intacta la integridad de la piel y evitar infecciones en ellugar de la inserción.


III.1.1.- Enfermero /a.III.1.2.- Auxiliar de Enfermería.

III.2.- Materiales:III.2.1.- Kit de cateterización de CVCP.III.2.2.- Guantes estériles, bata, mascarilla.III.2.3.- Gasas y paños estériles.III.2.4.- Clorhexidina o Povidona yodada.III.2.5.- Suero salino 0,9%III.2.6.- Aposito transparente para CVCP o Apósito de esparadrapo.III.2.7.- Jeringuillas.III.2.8.- Maquinilla de rasurar.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:IV.1.- Lavarse las manos.IV.2.- Preparación del material necesario.IV.3.- Identificación del paciente.IV.4.- Informar al paciente

IV.4.1.- de la técnica.IV.4.2.- del tiempo.IV.4.3.- de los síntomas.IV.4.4.- de lo que debe comunicar.

IV.5.- Realización de la técnica:



IV.5.1.- Preparación del paciente, colocación en decúbito supino.IV.5.2.- Colocar el compresor en el 1/3 inferior del brazo.IV.5.3.- Poner guantes estériles (bata y mascarilla) y organizar el campoestéril.IV.5.4.- Preparar el punto de punción: pincelado con clorhexiduna opovidona yodada.IV.5.5.- Palpar la vena y proceder a puncionarla: normalmente en zonaantecubital de la vena basílica o cefálica, esperar que refluya la sangreen el interior de la cánula, y en el caso del Drumcafix retirar la aguja demetal y colocar el introductor como si se tratase de un catéter periférico,acoplándole el tambor.IV.5.6.- Soltar el compresor.IV.5.7.- Progresar el catéter. En caso de notar tope, no forzar ni retirar,movilizar el brazo del paciente hasta que consigamos seguirprogresándolo sin dificultad.IV.5.8.- Girar la cabeza del enfermo hacia el lado de la punción.Observar el monitor de EKG para comprobar que no se producenextrasístoles. Si se produjesen, retirar el catéter unos centímetros.IV.5.9.- Una vez colocado el catéter, retirar el fiador metálico ycomprobar con éste hasta donde llega el catéter. Conectar el suero ycomprobar la permeabilidad de la vía.IV.5.10.- Fijar el catéter con esparadrapo evitando colocarlo sobre elpunto de venopunción para poder vigilar la cura y evitar maceración porhumedad que favorezca la aparición de crecimiento bacteriano.IV.5.11.- Colocar apósito estéril sobre la zona.IV.5.12.- Realizar una Rx tórax para comprobar la correcta colocacióndel CVCP.

IV.6.- Puesta en ordenIV.6.1.- Recoger todo el material utilizado, con especial cuidado en lamanipulación de la aguja utilizada y material punzante para evitaraccidentes.IV.6.2.- Lavado de manos.

IV.7.- Cumplimentación de RegistrosIV.7.1-. Anotar en la Hoja de Observaciones de EnfermeríaIV.7.1.1.- Fecha de colocación.IV.7.1.2.- Tipo de catéter colocado.IV.7.1.3.- Miembro y lado en que se ha colocado el catéter.IV.7.1.4.- Si tiene realizada Rx de control y se ha modificado la situacióndel catéter moviéndolo.



V.- MANTENIMIENTO DEL CATÉTER:V.1.- El apósito sólo debe cambiarse cuando esté sucio, húmedo o despegado.No está demostrado que el cambio de apósito cada 24 horas o 48 horasdisminuya el riesgo de infección.

V.1.1.- Material necesario para la cura de CVCPV.1.1.1.- Guantes estériles.V.1.1.2.- Gasas estériles.V.1.1.3.- Paños estériles.V.1.1.4.- Equipo de curas estéril.V.1.1.5.- Povidona yodada.V.1.1.6.- Suero salino 0,9% o H2O2.V.1.1.7.- Esparadrapo.

V.1.2.- Realización de la técnicaV.1.2.1.- Lavado de manos.V.1.2.2.- Retirar el apósito con guantes no estériles.V.1.2.3.- Lavado de nuevo de manos.V.1.2.4.- Ponerse guantes estériles y preparar campo estéril.V.1.2.5.- Si no contamos con la ayuda de la AE, colocar en elcampo estéril, gasas impregnadas en suero o agua oxigenada yclorhexiduna/Povidona yodada, así como gasas secas y el equipode curas si se dispone de él.V.1.2.6.- Hacer una torunda con gasas con suero y proceder alimpiar el punto de punción. Éste siempre se debe limpiar conmovimientos circulares de dentro a fuera, y nunca se debe volvercon la misma gasa al punto de punción después de haberlimpiado la piel circundante. Utilizar una torunda cada vez, hastaque se limpien todos los restos de povidona yodada.V.1.2.7.- Secar del mismo modo.V.1.2.8.- Aplicar la clorhexidina/povidona yodada con el mismoprocedimiento y dejar que se seque.V.1.2.9.- Proceder a la fijación del catéter. Se debe evitar lautilización de esparadrapo tipo Mefix® a modo de sutura externa,debido a que éste no es estéril. En su lugar, se deben utilizarpuntos de papel.V.1.2.10.- Tapar el catéter con gasas (no es necesario utilizarmuchas), y poner aposito estéril o apósito de poliuretano,procurando que quede convenientemente ocluido, sin arrugas ysin que esté apretado.V.1.2.11.- Recoger el material, lavado de manos y registrar lafecha de la cura e incidencias, como por ejemplo aspecto delpunto de punción.



V.2.- El cambio de equipo de goteo se realizará siempre que esté sucio porreflujo de sangre o partículas de precipitado y cuando se proceda a cambio decatéter.V.3.- Evitar el lavar o irrigar el sistema para mejorar el flujo, evitando en loposible extracción de sangre.V.4.- Los equipos de infusión utilizados para administrar medicación que noestá en perfusión continua pueden ser reutilizados durante 24 horas, siempre ycuandola conexión del sistema haya estado protegida.V.5.- Las llaves de tres pasos se cambiarán sólo cuando estén sucias desangre o precipitado, lavándolas siempre que se realicen extracciones desangre.

V.5.1.- Limitar su número eliminando las que no sean necesarias.V.5.2.- Nunca debe estar sin tapar. Utilizar tapones estériles o que haya

estado protegido.V.5.3.- Siempre que se manipulen las llaves de tres pasos se limpiaráncon gasas y povidona yodada, previo lavado de manos y siendoaconsejable la utilización de guantes.


1403 RESERVORIO SUBCUTÁNEO

I.- DEFINICIÓN:Se compone de un catéter radiopaco y una pequeña cámara de titanio que seimplanta quirúrgicamente en el tejido subcutáneo del paciente, generalmenteen la región anterior del tórax. El extremo distal del catéter se sitúa en una venacava superior y se acopla a la cámara mediante un anillo de sujeción. La partecentral de la cámara se compone de una membrana de silicona, a través de laque se realizan las punciones (2000 ó 3000 punciones).(1)

II.- OBJETIVOS:II.1- General:Necesidad de homogeneizar la prestación de los cuidados de Enfermería enpacientes con reservorio subcutáneo, para facilitar la calidad de los mismosdebido al número de pacientes portadores de dicho reservorio en nuestraunidad y en el resto del Hospital.II.2.- Específicos:

II.2.1.- Facilitar la calidad de estos cuidados en el paciente portador dereservorio.II.2.2.- Permitir un acceso vascular seguro y prolongado.II.2.3.- Mejorar el confort del paciente.II.2.4.- Evitar al paciente dolor innecesario.II.2.5.- Disminuir el índice de infecciones por tratarse de un sistemainterno cerrado.

III.- RECURSOS:III.1- Humanos:

III.1.1.- Enfermero /a.III.2- Materiales:

III.2.1.- Guantes estériles.III.2.2.- Gasas estériles.III.2.3.- Antiséptico.



III.2.4.- Paño verde.III.2.5.- Jeringas (de 10 y 20 cc).III.2.6.- Agujas con bisel especial.III.2.7.- Llave de tres vías con alargadera.III.2.8.- Agujas IV.III.2.9.- Guantes no estériles.III.2.10.- Suero fisiológico.III.2.11.- Heparina Na 5%.III.2.12.- Tubos de Vacutainer®.III.2.13.- Frascos de hemocultivos.III.2.14.- Clorhetilo®.III.2.15.- Apósito transparente (Op-site®).(1)

IV.- INDICACIONES:IV.1.- ADMINISTRACCION DE TRATAMIENTOS I.V. PROLONGADOS

IV.1.1- Nutrición Parenteral.IV.1.2.- Quimioterapia en Onco-hematologia.IV.1.3.- Antibioterapias.IV.1.4.- Tratamientos antivíricos.IV.1.5.- Transfusiones de sangre y hemoderivados.IV.1.6.- Sueroterapia y cualquier medicación intravenosa.IV.1.7.- Extracción de muestras de sangre.(2)

V.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:V.1.- Identificar al paciente.V.2.- Informar al paciente antes de implantar el catéter, con una entrevista entremédicopaciente, para comprobar el estado emocional de este, explicarle lasventajas del catéter, tipo de tratamiento y duración. Se vera si tiene las pruebasde laboratorio y Rx....V.3.- Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar.V.4.- Lavado de manos.V.5.- Preparación del material asépticamente.V.6.- Realización de la técnica:

V.6.1.- Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza giradahacia el lado opuesto al del catéter.V.6.2.- Examinar el aspecto de la piel que cubre la cámara y comprobarque no hay enrojecimiento, edema, infiltración subcutánea, ulceracióncutánea o supuración.V.6.3.- Realización de una primera desinfección local, se necesita 1minuto de contacto del antiséptico con la piel para asegurar unadescontaminación adecuada.V.6.4.- Colocación de guantes estériles y paño verde.V.6.5.- Cebar la llave de tres vías con alargadera y la aguja con S.F. yclampar la línea.



V.6.6.- Desinfección por segunda vez de la zona alrededor del punto depunción realizando movimientos circulares de dentro hacia fuera,cubriendo un área aproximada de 5 ó 6 cm, y esperar otro minuto a queactúe.V.6.7.- Instalar en la zona un poco de clorhetilo para anestesiar (nonecesariamente).V.6.8.- Localizar por palpación la cámara inmovilizándola con dos dedos.V.6.9.- Insertar la aguja firme y perpendicularmente a la membrana de lacámara hasta llegar a la base de la misma donde encontraremos el topemetálico y, no inclinarla ni girarla.V.6.10.- Aspirar para comprobar que hay reflujo sanguíneo, paracomprobar la ausencia de trombosis venosa y la posición de la aguja. Sino hay reflujo sanguíneo, inyectar sin forzar 20 cc de S. F. Si esto noproduce dolor ni hinchazón local el punto puede usarse de formahabitual.V.6.11.- No dejar abierta la aguja “al aire” cuando ésta se encuentrapuncionando la cámara para evitar el riesgo de embolia aérea.V.6.12.- Extracciones de muestras de sangre, desechando 5-7 cc desangre y posteriormente extraer la muestra sanguínea.V.6.13.- Lavar el sistema con 20 cc de S.F.V.6.14.- Si la administración es intermitente de bolus, se dejara la agujaconectada a la llave de tres vías con alargadera para permitir el accesoal reservorio subcutáneo.V.6.15.- Sellado del reservorio.V.6.16.- Si las perfusiones van a ser continuas, se cambiara la agujacada 7 días. (3-4-5)

NO INYECTAR A PRESION, NO CON JERINGAS DE MENOS DE 10 ccPORQUE SE PUEDE FISURAR LA SILICONA Y EXTRAVASAR LAMEDICACION

V.7.- MANTENIMIENTO: LAVADO-HEPARINIZACIONLo importante de la manipulación es la secuencia lavado-heparinización quepermite dejar la luz interna del catéter y de la cámara en contacto con unasolución limpia desprovista de elementos sanguíneos y de proteínasplasmáticas.Siempre debe realizarse la heparinización después de lavar el sistema con S.F.porque numerosas sustancias pueden precipitar en contacto con la heparinaocasionando una obstrucción irreversible del catéter (*). Al final del tratamientoretirar la aguja manteniendo una presión positiva para evitar el reflujo de sangreen el sistema, presionar durante 2-5 minutos con una gasa estéril antes decolocar el apósito.Si el catéter no se utiliza en largos periodos de tiempo debe lavarse-heparinizarse cada 4-6- semanas.(3-4-5)LA HEPARINIZACIÓN DEBE REALIZARSE CON 5 cc DE SUERO SALINOHEPARINIZADO A UNA CONCENTRACCION DE 100 UI/ ml S.F.



VI.- COMPLICACIONES:VI.1- Obstrucción del catéter

VI.1.1.- Llave cerrada.VI.1.2.- Línea doblada.VI.1.3.- Aguja desplazada de la membrana.VI.1.4.- Cámara o catéter desplazados. Verificar con Rx que el catéterestá en su sitio, no roto o rotado y que la cámara no está desplazada.VI.1.5- Efecto pared del catéter (éste puede tener apoyado su extremoen la pared de la vena), por ello existe la imposibilidad de tomarmuestras de sangre (lavar el sistema, administrar 5 cc de soluciónheparinizada).VI.1.6- Fibrosis en la punta del catéter (se forma una capa de fibrina enla punta, que actúa a modo de válvula), debe purgarse suavemente elsistema con solución salina estéril.(1-3)VI.1.7- Incompatibilidad entre fármacos. En este caso la obstrucción esirreversible.VI.1.8- Obstrucción debida a un coágulo: NO tratar una desobstrucciónmediante presión pues podría romperse el catéter y provocar que unfragmento del mismo migre en las cavidades derechas del paciente,crear microémbolos o rasgarlo. Intentamos desobstruirlo primerointroduciendo poco a poco 1 cc de heparina Na 1% dejándola actuardurante 5-10 minutos, si esto no funciona utilizar entonces un agentefibrinolítico (estreptokinasa, urokinasa) bajo prescripción médica,para recuperar la permeabilidad del sistema. Preparar la dilución delagente fibrinolítico con solución salina a una concentración de 2.500UI/ml y dejar actuar 1 ml de la misma en contacto con el coágulodurante 5-10 minutos y aspirar el trombo. En caso de que no seproduzca la desobstrucción en 10 minutos se realizan controles cada5 minutos durante 30 minutos, si a los 30 minutos no se hadesobstruido se puede repetir la operación. A veces es efectivomantener la solución durante toda la noche.

VI.2- Catéter doloroso :VI.2.1- Eritema en la zona de punción, debido a una posible infección dela sutura, cicatrización insuficiente... Se observara diariamente la zona,manipular siempre con máximas condiciones de asepsia.VI.2.2- Trombosis vascular: dolor, edema localizado, catéter quefunciona mal.VI.2.3- Extravasación: suspender la fluidoterapia y comprobar la posiciónde la aguja y del catéter como vimos en el apartado 7.1.3 y 7.1.4.(4-5-6-7)

VII.- REGISTRO:VII.1.- Registrar en la Hoja de enfermería.VII.1.1.- Fecha de colocación del catéter y sistema.VII.1.2.- Tipo de catéter.



VII.1.3.- Lugar de inserción.VII.1.4.- Fecha de retirada de ptos.1605. Reservorio Subcutáneo

PUNTOS DE ÉNFASIS• No deja abierta la aguja “el aire” cuando ésta se encuentra puncionando lacámara paraevitar el riesgo de embolia aérea.• No inyectar a presión, ni con jeringas de menos de 10cc porque se puedefisurar lasilicona y extravasar la medicación.• La heparinización debe realizarse con 5cc de S.F. heparinizado a unaconcentración de100 / ml S.F.• No tratar una desobstrucción mediante presión pues podría romperse elcatéter yprovocar que un fragmento migre a cavidades derechas

MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA · 3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o...

Documents

Transcript of MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA · 3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o...