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ISBN: 978-84-16706-34-1Depósito legal: M-12568-2016

Impreso en España - Printed in SpainCañizares Artes Gráfi cas

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confi anza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias medicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modifi caciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

de cuidados intensivos

Manual

Director de la obra

José Eugenio Guerrero SanzJefe de Servicio de Medicina Intensiva

Hospital General Universitario Gregorio Marañón y Grupo HM Hospitales. Madrid

Hospital General UniversitarioGregorio Marañón

Manual

V

Prólogo

Supone para mí una satisfacción, y al mismo tiempo una inmensa alegría, poder prologar este Manual de cuidados intensivos, que mejora y actualiza el Libro de cuidados intensivos que, hace ya más de cinco años, editara la Fundación HM, y que intenta refl ejar y divulgar todos los avances y cambios producidos en el terreno de los cuidados intensivos en estos últimos años.

Las experiencias vividas a lo largo de mi carrera profesional como cirujano me permiten conocer a fondo todas las difi cultades y obstáculos, todos los esfuerzos y voluntades, que es necesario aunar para conseguir culminar una obra de esta envergadura, procurando conseguir un libro didáctico y útil, pero también ameno y recomendable, que permita mejorar la formación de nuevas generaciones de médicos y que sea un incentivo para su continua actualización.

Desde HM Hospitales siempre hemos tratado de promover un estímulo constante, dedicando muchos esfuerzos y recursos para mantener la investigación y la actualización del conocimiento médico como señas de identidad de nuestro grupo.

En esta obra se proporciona abundante información, debidamente actualizada, para intentar abarcar todos aquellos elementos relevantes de los cuidados del paciente crítico, incorporando nuevos aspectos de la especialidad y agrupando todo lo necesario para los médicos encargados de la atención de los pacientes, tratando siempre de dar un enfoque práctico en la comprensión, el diagnóstico y el tratamiento de las patologías habituales en una UCI.

Espero y deseo sinceramente que este Manual sirva a todos los intensivistas en su quehacer diario para complementar sus conocimientos, y como base de formación de nuevos residentes de tan compleja y apasionante especialidad.

Juan Abarca CampalPresidente de Honor

Grupo HM Hospitales

VII

Prefacio

La Medicina Intensiva es una especialidad en constante avance científi co y técnico. Las patologías tratadas en las UCI suelen afectar a todos los sistemas del organismo y conllevan en su gran mayoría un riesgo vital; de ahí la importancia, el interés y, sobre todo, la utilidad de una publicación de este estilo en el ámbito sanitario.

La aplicación de la Medicina Intensiva se ha ido modifi cando con el paso de los años, dejando de ser una especialidad limitada al ámbito de las UCI. De esta forma, en la actualidad, los pacientes críticos son tratados y manejados, en ocasiones, de forma multidisciplinar, y los médicos intensivistas se han visto obligados, para proporcionar y mantener una atención integral de calidad a los pacientes, a traspasar las cuatro paredes que suponían antes las UCI y a tratarlos en diferentes zonas de hospital. Ambos hechos hacen necesarias la divulgación y la enseñanza de diferentes árboles de decisión y algoritmos de tratamiento.

La intención de este libro es contener toda la información necesaria para permitir una atención de calidad, basada en el conocimiento debidamente actualizado, a todos los pacientes ingresados en las UCI. Por ello, la actualización de todos los capítulos, abarcando de forma integral los aspectos principales de la Medicina Intensiva. Hemos revisado e incorporado una ajustada bibliografía, pretendiendo que el lector con afán de profundización en algún tema en particular, disponga de unas referencias básicas que le permitan lograr sus objetivos. Los autores han realizado una tarea brillante al tratar de actualizar temas tan diversos y exponerlos de una manera clara y concisa, permitiendo al lector obtener conclusiones de inmediata aplicación en su práctica clínica habitual, así como ampliar conocimientos y ajustarlos a la evidencia actual, aspectos siempre necesarios a la hora de abordar un texto de estas características.

La terminación de una obra de esta naturaleza implica enormes sacrifi cios y dedicación por parte de los autores, así como un intensivo trabajo editorial. Por tal motivo, quiero reconocer con gratitud a todos los que han participado y colaborado en la redacción y elaboración de este libro, así como a todos aquellos que han contribuido a su publicación y que han hecho posible que ya sea toda una realidad. Si con la lectura de este texto se logra contribuir a la formación de nuevas generaciones de médicos intensivistas, quienes tendrán la misión de mejorar y optimizar los resultados de la atención a los pacientes críticos, los esfuerzos de los autores serán gratamente recompensados.

José Eugenio Guerrero SanzJefe de Servicio de Medicina Intensiva

Hospital General Universitario Gregorio Marañóny Grupo HM Hospitales

VIII

Colaboradores

Adonis Cedano, C.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Aguirregabiria Rodríguez, J.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Montepríncipe. Grupo HM Hospitales. Madrid

Añel Fuentes, G.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Madrid. Grupo HM Hospitales. Madrid

Arenal López, S.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Báez de Pravia, O.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Sanchinarro. Grupo HM Hospitales. Madrid

Barrios Torres, J.C.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Bermejo López, E.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Caciano Reategui, C.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Carrasquel Regalade, A.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

Córdoba Sánchez, L.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Sanchinarro. Grupo HM Hospitales. Madrid

Dalorzo González, M.G.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

De la Calle Reviriego, B.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

De Pablo Hermida, A.M.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitariodel Sureste. Arganda del Rey. Madrid

De Sousa Moura, I.A.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Delgado Albañil, C.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Díaz Cámara, M.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Domínguez Pardo, E.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Torrelodones. Grupo HM Hospitales. Madrid

Estévez Hidalgo, M.A.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Torrelodones. Grupo HM Hospitales. Madrid

Fernández Araujo, N.J.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Fernández del Cabo, M.J.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Montepríncipe. Grupo HM Hospitales. Madrid

Gallardo Álvarez, J.A.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Sanchinarro. Grupo HM Hospitales. Madrid

García Olivares, P.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Ginestal Núñez, C.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Madrid. Grupo HM Hospitales. Madrid

Gómez García, J.M.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Grando, V.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Sanchinarro. Grupo HM Hospitales. Madrid

Guerrero Sanz, J.E.Jefe de Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón y HM Hospitales. Madrid

IX

Hernández Sánchez, E.M.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitariodel Sureste. Arganda del Rey. Madrid

Hernangómez Vázquez, A.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Puerta del Sur. Grupo HM Hospitales. Madrid

Huete García, A.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Torrelodones. Grupo HM Hospitales. Madrid

Jaspe Codecido, A.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Keough Delgado, E.A. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Maestro de la Calle, G.Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid

Martín Llorente, C.Servicio de Neurología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid

Martínez Gil, Í.Dirección Médica. Hospital UniversitarioHM Sanchinarro. Grupo HM Hospitales. Madrid

Monteliú González, P.Dirección Médica. Hospital UniversitarioHM Nuevo Belén. Grupo HM Hospitales. Madrid

Montero Roblas, J.I.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Montepríncipe. Grupo HM Hospitales. Madrid

Morato Bellido, B.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Sanchinarro. Grupo HM Hospitales. Madrid

Muñoz González, J.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Olivian Stanescu, D.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Torrelodones. Grupo HM Hospitales. Madrid

Palencia Herrejón, E.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioInfanta Leonor. Madrid

Peral Gutiérrez de Ceballos, J.A.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Pey Richter, C.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Sanchinarro. Grupo HM Hospitales. Madrid

Ramírez González, C.R.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Rodado Muñoz, I.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Montepríncipe. Grupo HM Hospitales. MadridServicio de Medicina Intensiva. Hospital de Torrejón. Madrid

Rubio López, A.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioHM Montepríncipe. Grupo HM Hospitales. Madrid

Ruiz de Aguiar Díaz-Obregón, S.Dirección Médica. Hospital Universitario HM Puerta del Sur. Grupo HM Hospitales. Madrid

Sagra Alcalá, F.J.SUMMA. Madrid

Sancho González, M.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Santa Teresa Zamarro, P.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Sotillo Díaz, J.C.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Tang Rodríguez, L.K.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Villanueva Flórez, J.Subdirección Médica. Hospital Universitario HM Sanchinarro. Grupo HM Hospitales. Madrid

Visedo Campillo, L.C.Centro de Salud Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid

X

Índice

SECCIÓN I - SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1. Hemorragia subaracnoidea espontánea ................................................11.1. Introducción ...................................................................................................................................................................................................11.2. Clínica ...................................................................................................................................................................................................................................11.3. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................................21.4. Manejo y tratamiento ......................................................................................................................................................3

2. Coma .................................................................................................................................................................................................................................................................92.1. Introducción ...................................................................................................................................................................................................92.2. Etiología .........................................................................................................................................................................................................................92.3. Diagnóstico ..................................................................................................................................................................................................102.4. Manejo y tratamiento ................................................................................................................................................14

3. Hemorragias intracraneales ..................................................................................................................153.1. Etiología ...................................................................................................................................................................................................................153.2. Clínica .............................................................................................................................................................................................................................153.3. Diagnóstico ..................................................................................................................................................................................................163.4. Manejo y tratamiento ................................................................................................................................................16

4. Patología isquémica cerebral ..........................................................................................................214.1. Medidas generales ...............................................................................................................................................................214.2. Manejo de la presión arterial ...........................................................................................................224.3. Tratamiento específi co en fase aguda .............................................................224.4. Prevención y tratamiento

de las complicaciones neurológicas .........................................................................264.5. Tratamiento de las complicaciones

no neurológicas.............................................................................................................................................................................274.6. Trombosis venosa cerebral .......................................................................................................................27

5. Patología neuromuscular aguda grave .................................................315.1. Crisis miasténica ...........................................................................................................................................................................315.2. Síndrome de Guillain-Barré ......................................................................................................................33

6. Estatus epiléptico ...............................................................................................................................................................................396.1. Defi nición ...........................................................................................................................................................................................................396.2. Etiología ...................................................................................................................................................................................................................396.3. Clínica .............................................................................................................................................................................................................................406.4. Diagnóstico ..................................................................................................................................................................................................416.5. Evaluación y manejo inicial .....................................................................................................................416.6. Tratamiento .................................................................................................................................................................................................426.7. Pronóstico .........................................................................................................................................................................................................44

7. Síndrome confusional agudo.Delirio en UCI ........................................................................................................................................................................................................477.1. Diagnóstico ..................................................................................................................................................................................................477.2. Factores predisponentes .................................................................................................................................497.3. Clínica y evolución ...............................................................................................................................................................497.4. Pronóstico .........................................................................................................................................................................................................507.5. Prevención ......................................................................................................................................................................................................507.6. Tratamiento .................................................................................................................................................................................................51

8. Enfermedad neuromuscular del paciente crítico........................................................................................................................................................................538.1. Etiología ...................................................................................................................................................................................................................538.2. Clínica .............................................................................................................................................................................................................................548.3. Diagnóstico ..................................................................................................................................................................................................548.4. Manejo y tratamiento ................................................................................................................................................55

9. Síndromes hipertérmicos .................................................................................................................................579.1. Síndrome neuroléptico maligno ........................................................................................579.2. Hipertermia maligna ..................................................................................................................................................599.3. Golpe de calor ....................................................................................................................................................................................60

SECCIÓN II - SISTEMA DIGESTIVO

10. Hemorragia digestiva .......................................................................................................................................................6310.1. Hemorragia digestiva alta ............................................................................................................................6310.2. Hemorragia digestiva baja ......................................................................................................................6810.3. Profi laxis de la úlcera de estrés .................................................................................................70

11. Complicaciones de la hepatopatía crónica ...........................7311.1. Hipertensión portal ...........................................................................................................................................................7311.2. Hemorragia por varices ........................................................................................................................................7411.3. Ascitis ...............................................................................................................................................................................................................................7611.4. Peritonitis bacteriana espontánea .................................................................................7811.5. Síndrome hepatorrenal ........................................................................................................................................7911.6. Encefalopatía hepática ........................................................................................................................................80

12. Pancreatitis aguda ..........................................................................................................................................................................8112.1. Etiología ...................................................................................................................................................................................................................8112.2. Diagnóstico ..................................................................................................................................................................................................8212.3. Clasifi cación ................................................................................................................................................................................................8212.4. Tratamiento .................................................................................................................................................................................................83

XI

SECCIÓN III - CARDIOLOGÍA

13. Síndrome coronario agudo .......................................................................................................................8713.1. Introducción .............................................................................................................................................................................................8713.2. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST .............9113.3. Síndrome coronario agudo con elevación del ST ........95

14. Insufi ciencia cardíaca aguda.......................................................................................................10314.1. Epidemiología ...............................................................................................................................................................................10314.2. Defi nición .....................................................................................................................................................................................................10314.3. Fisiopatología y patogenia ...............................................................................................................10314.4. Etiología .............................................................................................................................................................................................................10414.5. Diagnóstico .........................................................................................................................................................................................10414.6. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................105

15. Shock cardiogénico .............................................................................................................................................................10915.1. Defi nición .....................................................................................................................................................................................................10915.2. Etiología .............................................................................................................................................................................................................10915.3. Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................10915.4. Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................11015.5. Pronóstico ...................................................................................................................................................................................................11015.6. Dispositivos de asistencia mecánica ................................................................110

16. Arritmias en la UCI...................................................................................................................................................................11516.1. Generalidades ................................................................................................................................................................................11516.2. Manejo general .........................................................................................................................................................................11516.3. Taquicardias supraventriculares .........................................................................................11616.4. Taquicardias ventriculares ......................................................................................................................11816.5. Bradiarritmias ...................................................................................................................................................................................11916.6. Fármacos antiarrítmicos ...............................................................................................................................120

17. Marcapasos y desfi brilador automático implantable ................................................................................................................................12317.1. Marcapasos .............................................................................................................................................................................................12317.2. Desfi brilador automático implantable ......................................................126

18. Crisis hipertensivas .............................................................................................................................................................13118.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................13118.2. Defi niciones..........................................................................................................................................................................................13118.3. Epidemiología ...............................................................................................................................................................................13218.4. Fisiopatología ..................................................................................................................................................................................13218.5. Manifestaciones clinicoetiológicas........................................................................13218.6. Manejo ...................................................................................................................................................................................................................133

19. Patología del pericardio .................................................................................................................................13719.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................13719.2. Defectos congénitos del pericardio ..................................................................13719.3. Pericarditis aguda ..............................................................................................................................................................13719.4. Miopericarditis .............................................................................................................................................................................13819.5. Pericarditis crónica..........................................................................................................................................................13919.6. Pericarditis recurrente..........................................................................................................................................13919.7. Derrame pericárdico ................................................................................................................................................13919.8. Taponamiento cardíaco ................................................................................................................................13919.9. Pericarditis constrictiva ....................................................................................................................................14019.10. Quistes pericárdicos ..................................................................................................................................................14119.11. Tumores pericárdicos............................................................................................................................................141

20. Patología aórtica aguda..................................................................................................................................14320.1. Etiología y clasifi cación ...................................................................................................................................14320.2. Clínica .......................................................................................................................................................................................................................14520.3. Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................14520.4. Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................146

21. Tromboembolismo pulmonar...............................................................................................14921.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................14921.2. Epidemiología ...............................................................................................................................................................................14921.3. Factores predisponentes.

Fisiopatología e historia natural ........................................................... 14921.4. Estratifi cación del riesgo .............................................................................................................................15021.5. Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................15021.6. Estrategia de evaluación pronóstica ................................................................15221.7. Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................152

22. Valvulopatías .................................................................................................................................................................................................15722.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................15722.2. Valvulopatías aórticas ...........................................................................................................................................15722.3. Valvulopatías mitrales ..........................................................................................................................................16022.4. Valvulopatías tricuspídeas .....................................................................................................................16222.5. Polivalvulopatías ....................................................................................................................................................................16222.6. Prótesis valvulares .............................................................................................................................................................163

XII

SECCIÓN IV - ENDOCRINOLOGÍA

23. Urgencias endocrinológicas .........................................................................................................16523.1. Urgencias diabéticas: cetoacidosis diabética

y estado hiperglucémico hiperosmolar ................................................16523.2. Insufi ciencia adrenal aguda:

crisis addisoniana ...............................................................................................................................................................16923.3. Coma mixedematoso ...........................................................................................................................................17023.4. Crisis tirotóxica (tormenta tiroidea) ......................................................................17123.5. Apoplejía hipofi saria.................................................................................................................................................173

SECCIÓN V - APARATO RESPIRATORIO

24. Tratamiento en UCI de la insufi ciencia respiratoria asociada a enfermedades neuromusculares ..........................................................................................................................................................................17524.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................17524.2. Fisiopatología del fallo respiratorio

en la enfermedad neuromuscular ..............................................................................17624.3. Soporte ventilatorio en el fallo neuromuscular.

Conceptos generales .............................................................................................................................................17724.4. Principales enfermedades neuromusculares

que pueden cursar con insufi ciencia respiratoria aguda en el paciente crítico ........................................................................................................178

25. Síndrome de distrés respiratorio agudo ...................................18325.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................18325.2. Defi nición .....................................................................................................................................................................................................18325.3. Diagnóstico y sus limitaciones ............................................................................................18425.4. Patogénesis ............................................................................................................................................................................................18525.5. Evaluación pronóstica y sus limitaciones ............................................18725.6. Estrategias terapéuticas ................................................................................................................................18825.7. Estrategias terapéuticas para manejo

hemodinámico ..........................................................................................................................................................................19225.8. Otros fármacos estudiados ................................................................................................................19325.9. Estado de los supervivientes al SDRA .............................................................195

26. Patología pleural en el paciente crítico .........................................20326.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................20326.2. Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................20326.3. Impacto en el paciente crítico .............................................................................................20626.4. Derrames pleurales que requieren

consideración especial .....................................................................................................................................207

SECCIÓN VI - HEMATOLOGÍA Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS

27. Anemia y transfusión en el paciente crítico ...............21127.1. Etiología de la anemía en los pacientes críticos ........21127.2. Consecuencias de la anemia en los pacientes

críticos .....................................................................................................................................................................................................................21227.3. Indicaciones de transfusión

en los pacientes críticos ...............................................................................................................................21227.4. Riesgos de la transfusión ...........................................................................................................................21427.5. Estrategias para la prevención

de anemias en los pacientes críticos .................................................................215

28. Trastornos hemorrágicos y de coagulación en los pacientes críticos .......................21728.1. Evaluación inicial ..................................................................................................................................................................21728.2. Defectos de coagulación..........................................................................................................................21928.3. Trombopenia y disfunción plaquetaria ...................................................22028.4. Procesos hemorrágicos asociados

a tratamiento antitrombótico ...................................................................................................22228.5. Usos del factor VII activado .............................................................................................................222

29. Emergencias oncohematológicas. Complicaciones tras trasplantede precursores hemopoyéticos.......................................................................................22529.1. Emergencias metabólicas ......................................................................................................................22529.2. Emergencias respiratorias ......................................................................................................................22729.3. Emergencias cardiocirculatorias .......................................................................................22829.4. Emergencias neurológicas ..................................................................................................................22929.5. Trasplante de precursores hemopoyéticos ...............................230

SECCIÓN VII - SEPSIS

30. Manejo de la sepsis grave y shock séptico .......................23530.1. Defi niciones y estadios .................................................................................................................................23530.2. Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................23530.3. Manejo inicial ..................................................................................................................................................................................23630.4. Tratamiento continuado y soporte de órganos ...............240

31. Neumonía asociada a ventilación mecánica ...........24331.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................24331.2. Epidemiología ...............................................................................................................................................................................24331.3. Fisiopatología y patogenia ..................................................................................................................24331.4. Etiología .............................................................................................................................................................................................................24431.5. Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................244

XIII

31.6. Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................24531.7. Esquema de actuación ....................................................................................................................................248

SECCIÓN VIII - RIÑÓN

32. Fracaso renal agudo en la UCI ...............................................................................................25132.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................25132.2. Clasifi cación ..........................................................................................................................................................................................25232.3. Epidemiología ...............................................................................................................................................................................25332.4. Biomarcadores .............................................................................................................................................................................25332.5. Diagnóstico diferencial ....................................................................................................................................25432.6. Estimación pronóstica ........................................................................................................................................25632.7. Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................25632.8. Prevención ................................................................................................................................................................................................261

33. Trastornos del equilibrio ácido-base y trastornos electrolíticos ........................................................................................................................26533.1. Trastornos del equilibrio ácido-base en la UCI ..................26533.2. Trastornos hidroelectrolíticos en la UCI ....................................................277

34. Técnicas de reemplazo renal en la UCI ..............................................28334.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................28334.2. Técnicas continuas de reemplazo renal ................................................28434.3. Tipos de técnicas .................................................................................................................................................................28534.4. Descripción básica del monitor .......................................................................................28634.5. Indicaciones .........................................................................................................................................................................................28934.6. Dosis ..............................................................................................................................................................................................................................289

SECCIÓN IX - INTOXICACIONES

35. Manejo generalde las intoxicaciones agudas .....................................................................................................29135.1. Epidemiología ...............................................................................................................................................................................29135.2. Clínica y diagnóstico................................................................................................................................................29235.3. Tratamiento ...........................................................................................................................................................................................293

36. Intoxicaciones medicamentosas. Lesiones por agentes físicos .........................................................................................................29936.1. Intoxicaciones medicamentosas.....................................................................................29936.2. Lesiones por agentes físicos ........................................................................................................305

SECCIÓN X - RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR

37. Resucitación cardiopulmonar ...............................................................................................31537.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................31537.2. Conceptos ..................................................................................................................................................................................................31537.3. Resucitación intrahospitalaria ...................................................................................................31637.4. Obstrucción de la vía aérea ............................................................................................................321

38. Cuidados posresucitación ......................................................................................................................32338.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................32338.2. Síndrome posparada ..............................................................................................................................................324

SECCIÓN XI - GINECOLOGÍA

39. Patología cardiovascular del embarazo ......................................32939.1. Arritmias en el embarazo .........................................................................................................................32939.2. Preeclampsia......................................................................................................................................................................................33039.3. Eclampsia ......................................................................................................................................................................................................331

40. Patología hepática del embarazo ..........................................................................33340.1. Fisiología hepática durante el embarazo.............................................33340.2. Hepatopatías durante el embarazo ....................................................................333

SECCIÓN XII - MUERTE ENCEFÁLICA

41. Diagnóstico de la muerte encefálica ........................................................33741.1. Consideraciones generales ................................................................................................................33741.2. Prerrequisitos diagnósticos................................................................................................................33741.3. Exploración clínica ..........................................................................................................................................................33841.4. Pruebas instrumentales .................................................................................................................................33941.5. Tiempos de observación ...........................................................................................................................34041.6. Utilidad de los parámetros

de neuromonitorización en el diagnóstico ...............................34141.7. Diagnóstico en niños.............................................................................................................................................34141.8. Actividad espinal refl eja y espontánea .......................................................34241.9. Consideraciones legales

del diagnóstico en España...................................................................................................................342

XIV

42. Manejo del donante de órganos ................................................................................34542.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................34542.2. Manejo hemodinámico .................................................................................................................................34542.3. Manejo respiratorio .....................................................................................................................................................34642.4. Poliuria ....................................................................................................................................................................................................................34842.5. Trastornos hidroelectrolíticos .....................................................................................................34842.6. Hiperglucemia..............................................................................................................................................................................34942.7. Hipotermia ...............................................................................................................................................................................................34942.8. Coagulopatía ....................................................................................................................................................................................349

SECCIÓN XIII - MANEJO INICIALDEL POLITRAUMATISMO

43. Manejo inicial hospitalario del paciente con traumatismo grave.......................................................35143.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................35143.2. Preaviso y preparación del equipo.........................................................................35243.3. Valoración primaria ......................................................................................................................................................35243.4. Valoración secundaria .........................................................................................................................................35543.5. Reevaluación y tratamiento defi nitivo ......................................................356

SECCIÓN XIV - MANEJO DEL POSOPERADO. CUIDADOS POSOPERATORIOS GENERALES

44. Cuidados posoperatorios .........................................................................................................................35944.1. Generalidades ................................................................................................................................................................................35944.2. Complicaciones posquirúrgicas ........................................................................................35944.3. Dolor posquirúrgico ..................................................................................................................................................36344.4. Consideraciones posoperatorias

en cirugía cardíaca .........................................................................................................................................................36344.5. Consideraciones específi cas en neurocirugía ......................366

SECCIÓN XV - GENERALIDADES

45. Nutrición en el paciente crítico ........................................................................................36945.1. Valoración nutricional

y necesidades nutricionales ............................................................................................................36945.2. Indicaciones y vía de administración

del soporte nutricional artifi cial..........................................................................................37045.3. Requerimientos nutricionales

del paciente crítico .......................................................................................................................................................37045.4. Nutrición específi ca por patologías ....................................................................372

45.5. Monitorización del pacientecon soporte nutricional .................................................................................................................................372

45.6. Complicaciones relacionadascon el soporte nutricional .....................................................................................................................372

46. Ventilación mecánica no invasiva .........................................................................37546.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................37546.2. Objetivos.........................................................................................................................................................................................................37546.3. Modos de aplicación ..............................................................................................................................................37546.4. Interfase paciente-ventilador ..................................................................................................37746.5. Tipo de ventilador ............................................................................................................................................................37746.6. Indicaciones y contraindicaciones ......................................................................37746.7. Programación y manejo ............................................................................................................................37846.8. Indicaciones .........................................................................................................................................................................................37846.9. Monitorización ............................................................................................................................................................................37946.10. Complicaciones ....................................................................................................................................................................379

47. Ventilación mecánica .................................................................................................................................................38147.1. Historia ..................................................................................................................................................................................................................38147.2. Utilidad .................................................................................................................................................................................................................38147.3. Ciclo respiratorio espontáneo

y ciclo respiratorio mecánico ......................................................................................................38247.4. Mecánica ventilatoria ............................................................................................................................................38347.5. Funcionamiento

y componentes del respirador ............................................................................................38447.6. Presión positiva al fi nal de la espiración ...............................................38547.7. Modos de ventilación mecánica ...................................................................................38647.8. Parámetros del respirador ......................................................................................................................39147.9. Complicaciones y problemas

de la ventilación mecánica .................................................................................................................391

48. Sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular: fármacos y pautas .....................................................................................................................................................................39348.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................39348.2. Analgesia ........................................................................................................................................................................................................39348.3. Sedación ..........................................................................................................................................................................................................39548.4. Bloqueo neuromuscular..............................................................................................................................39948.5. Estrategias de sedoanalgesia....................................................................................................40148.6. Control del delirio .............................................................................................................................................................403

49. Fármacos de uso frecuente en la UCI: vasopresores e inotrópicos ...............................................................................................................40549.1. Introdución .............................................................................................................................................................................................40549.2. Indicaciones: hipotensión ......................................................................................................................40549.3. Uso práctico .........................................................................................................................................................................................406

XV

49.4. Agentes adrenérgicos .........................................................................................................................................40649.5. Vasopresina y análogos ...............................................................................................................................40749.6. Agentes no adrenérgicos.........................................................................................................................40849.7. Complicaciones .......................................................................................................................................................................408

50. Monitorización hemodinámica avanzada en el paciente crítico .......................................................................................41150.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................41150.2. Catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) .......................................41150.3. Monitorización del gasto cardíaco

a través del sistema PiCCO® ................................................................................................................418

51. Predicción de muerte en el enfermo crítico.Escalas de gravedad ........................................................................................................................................................42351.1. Introducción .......................................................................................................................................................................................42351.2. Evaluación de un modelo predictivo ............................................................42451.3. Limitaciones de los modelos de predicción ..........................42651.4. Utilidad de los modelos de predicción ......................................................42651.5. Optimización de los modelos de predicción .........................427

Siglario ................................................................................................................................................................................................................................................................431

Índice analítico .................................................................................................................................................................................................................441