Manual de Examen Fisico de Dermatologia

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 graciasGuía para el registro de examen físico (Guía para dermatología) 1) Datos de identidad personal:  a) Nombre y Apellidos.  b) Edad  c) exo  d) !olor de la piel: La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la historia clínica , donde a veces adquieren cierto valor semiológico; la gran mayoría de las razas tienen una predisposición genética para ciertas enfermedades. unque se de!e tener cuidado al intuir un posi!le diagnostico por la mezcla de razas evide nte en el mundo.  e) Estado ci"il  g) Direcci#n particular  $) Grupo sanguíneo  %) &oti"o de !onsulta (&.!) ') EA istoria de la Enfermedad Actual : "escripción de la enfermedad actual o #íntomas asociados a la lesión cut$nea actual: prurito, quemazón, dolor o #íntomas de enfermedad aguda %fie!re, sudoración, escalofríos...& o crónica %malestar general, anore'ia, pérdida de peso...&; importancia especial: artralgias, mialgias, o (actores precipitantes ) cuestiones principales: *+uando empezó *-ica, quema o duele *n qué zona del cuerpo empezó *+ómo se ha diseminado *+ómo han cam!iado las lesiones individuales *'isten factores desencadenantes */a reci!ido tratamientos previos o pisodios anteriores y tratamientos previos *) A+, Antecedentes +atol#gicos ,amiliares. -) A++ Antecedentes +atol#gicos +ersonales. ) Antecedentes sexuales /) Antecedentes familiares de trastornos cut0neos y atopia . ) 2eacci#n a medicamentos  3) 4ransfusiones. 0egistrar: (echa, causa y si ocurrió reacción postransfusional. 15) Accidentes o 4raumatismos.  0egistrar: (echa y secuelas si dejaron. 11) 6nter"enciones 7uir8rgicas.  1%) 0bitos 4#xicos. 1') 9acunaci#n

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Proceders en el examen físico dermatologico diagnostico y tratamiento

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 graciasGuía para el registro de examen físico(Guía para dermatología)

1) Datos de identidad personal: a)  Nombre y Apellidos.

 b)  Edad c)  exo d)  !olor de la piel: La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica

que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces adquieren cierto valor semiológico; lagran mayoría de las razas tienen una predisposición genética para ciertas enfermedades. unque sede!e tener cuidado al intuir un posi!le diagnostico por la mezcla de razas evidente en el mundo.

 e) Estado ci"il g) Direcci#n particular

 $) Grupo sanguíneo %) &oti"o de !onsulta (&.!)

') EA istoria de la Enfermedad Actual :

"escripción de la enfermedad actual

o #íntomas asociados a la lesión cut$nea actual: prurito, quemazón, doloro #íntomas de enfermedad aguda %fie!re, sudoración, escalofríos...& o crónica %malestar 

general, anore'ia, pérdida de peso...&; importancia especial: artralgias, mialgias,

o (actores precipitantes

) cuestiones principales:

• *+uando empezó• *-ica, quema o duele• *n qué zona del cuerpo empezó• *+ómo se ha diseminado• *+ómo han cam!iado las lesiones individuales• *'isten factores desencadenantes• */a reci!ido tratamientos previos

o pisodios anteriores y tratamientos previos

*) A+, Antecedentes +atol#gicos ,amiliares.-) A++ Antecedentes +atol#gicos +ersonales.) Antecedentes sexuales/) Antecedentes familiares de trastornos cut0neos y atopia.) 2eacci#n a medicamentos 3) 4ransfusiones. 0egistrar: (echa, causa y si ocurrió reacción postransfusional.

15) Accidentes o 4raumatismos. 0egistrar: (echa y secuelas si dejaron.

11) 6nter"enciones 7uir8rgicas. 1%) 0bitos 4#xicos.1') 9acunaci#n

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istoria psicosocial1*)  cupaci#n1-) !ondiciones de la "i"ienda.1) ;ndice de acinamiento: (órmula: 1 de personas que viven en el hogar 2 1 de dormitorios

El Examen ,ísico General

 

 Marcha.

 Técnica: Inspección.

1.  Observe al paciente en tres vistas: anterior, posterior y lateral.

2.   Busque la regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.

 stado normal: la marcha es de regularidad suave y esta!le, !raceo con !alanceo simétrico de los !razos,el talón de!e tocar el suelo con la rodilla e'tendida, el pie de!e levantarse del suelo y con movimientoscoordinados.

 #ituación anormal: se o!servan cam!ios no solo el modo de caminar, sino tam!ién la posición delcuerpo, el movimiento de los !razos y la actitud de la ca!eza. Los diferentes tipos de marcha ser$ntratados en los respectivos aparatos. <iotipo o $0bito externo.4=cnicas: inspecci#n y palpaci#n.

3. 4!serve al paciente en posición de pie. 5. +on sus dedos pulgares e'plore la amplitud del $ngulo costal epig$strico que ayudar$ a

determinar el tipo constitucional:   6ormolíneos: conformación corporal armónica. 7ngulo costal epig$strico recto.  8revilíneos: gruesos y corpulentos, cuello corto, tóra' ancho, musculatura !ien

desarrollada y e'tremidades relativamente peque9as. 7ngulo costal epig$strico o!tuso,  Longilíneos: m$s altos, delgados, de cuello y tóra' alargados, musculatura po!re y

e'tremidades largas. 7ngulo costal epig$strico cerrado y agudo,

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 Posición o Actitud. 

Actitud de pie.4=cnica: 6nspecci#n.

3. -osición frontal: %a una distancia de unos 5 metros& evale la alineación, simetría y nivel de loshom!ros, crestas iliacas y rodillas y to!illos.

5. -osición lateral. La alineación es normal si en posición lateral puede trazarse una líneaimaginaria que pase por el ló!ulo de la oreja, el hom!ro, la cadera, el troc$nter femoral, el centrode la rodilla y delante del to!illo.

 emiodiagn#stico:   4ipo A excelente. +a!eza erecta. entón saliente. lineación perfecta de la ca!eza con

relación al hom!ro, cadera y to!illo. <óra' alto y a!om!ado. l esternón es la parte m$s anterior del cuerpo. !domen inferior hacia dentro y plano. Las curvaturas de la espalda est$n dentro delímites normales.

  4ipo < buena. +a!eza ligeramente hacia delante. <óra' ligeramente !ajo. !domen inferior hacia dentro, pero no plano. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.

  4ipo ! pobre. +a!eza hacia delante. <óra' plano. !domen relajado. s la parte del cuerpom$s prominente. Las curvaturas de la espalda e'ageradas.

  4ipo D mala. +a!eza e'ageradamente hacia delante. <óra' deprimido %enterrado&. !domencompletamente relajado y protu!erante. Las curvaturas de la espalda e'tremadamentee'ageradas.

Actitud en el lec$o. 4=cnica: 6nspecci#n.

4!serve en el paciente acostado cu$l es la posición %dec!ito& que adopta.emiografía y semiodiagn#stico (D).

 • "ec!ito activo: se mueve sin limitaciones por su propia voluntad y fuerzas. 

o "ec!ito dorsal %supino&: acostado so!re la espalda. o "ec!ito ventral %prono&: acostado so!re el vientreo "ec!ito lateral %izquierdo o derecho&: acostado so!re uno de sus costados.

"ec!ito activo forzado: toma una posición o!ligada por las circunstancias patológicas %disnea,dolor, par$lisis y otras&.o "ec!ito forzado en posición dorsal, ventral o lateral. o -osición de 4rtopnea.

o #igno del almohadón. o -legaria ahometana.= o ntre otras.

• "ec!ito pasivo: -osición inerte, forzada por la gravedad. l paciente yace en las posiciones quese le coloque por falta de fuerzas o estar inconsciente.

,acies.4=cnica: 6nspecci#n.

vale la simetría facial, tanto est$tica como en movimiento. +ompare el lado derecho de la cara con elizquierdo. vale la presencia de arrugas anormales por su profundidad, e'tensión y forma en la frente,las cejas, los p$rpados, los ojos, los surcos nasogenianos y las comisuras la!iales. emiografía:(acies 6ormal: la e'presión facial puede ser ansiosa, interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida,ine'presiva , etc.(acies patológicas: descri!a sus características y relaciónelas con las enfermedades que las provocan%enfermedades de los diferentes sistemas y aparatos&. 4alla. 4=cnica: mensuraci#n.

-ídale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado odi!ujado una cinta métrica, o al tallímetro de la !alanza. segrese que los pies estén unidos por los

talones y que estos, los glteos, los hom!ros y la ca!eza, estén tocando la pared o el tallímetro.Nota: >tilice la talla en centímetros.

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 +eso.4=cnica: mensuraci#n.

4!tenga el peso en una !alanza, con el individuo descalzo, con la menor ropa posi!le, después de evacuar la vejiga y si se puede, después de la defecación, pero nunca después de comer.

 

Nota: 0egistre el peso en ?ilogramos. 0egistre junto al peso actual, el peso $abitual que refiere la persona y el peso ideal> de acuerdo con la talla.

4emperatura. 4=cnicas:

+alpaci#n. +ontacte la piel del paciente con el dorso de la mano en distintas regiones: frente, cuello,tronco, e'tremidades. "etermine si est$ fría %hipotermia&, caliente %hipertermia& o normal.

&edici#n de temperatura: +on el au'ilio del termómetro precise la temperatura en:

  'ila. -revia a una !uena compro!ación de la sequedad de la misma, el termómetro de!e

dejarse, por lo menos de @ min.  8oca. "e!e usarse cada vez que el médico quiera sa!er con certeza cu$l es la temperatura real

del sujeto. La persona de!e ser capaz de respirar por la nariz y no de!e presentar ningunaenfermedad oral o cirugía !ucal reciente.

  0ecto. #e considera la m$s e'acta de todas, pero tam!ién la m$s invasiva, incómoda yem!arazosa, por lo que se usa poco en nuestro país. 0equiere termómetros rectales.

 Nota: La temperatura !ucal de una persona sana es de A) B+. La temperatura inguinal o a'ilar de una

 persona sana es de C,DEC,F B+ menor; es decir, alrededor de AF,@ B+. La temperatura rectal o vaginal deuna persona sana es de C,DEC,@ B+ mayor que la !ucal; es decir, alrededor de A),@ B+. +iel.+ondiciones para el e'amen: desnudar al enfermo, respetando el pudor y evitando la iatrogenia,

especialmente si se trata de una mujer, en la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor delicadeza. 4=cnica: inspecci#n.

3. #eguir un orden cefalocaudal. 5. 4!serve los pliegues cut$neos y los puntos de presión. -ara los pliegues, o!serve las regiones

inguinales y los surcos su!mamarios en senos pendulares. A. -reste especial atención a los espacios interdigitales de manos y pies, así como la región plantar. D. 8usque los siguientes datos %mapa conceptual&

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emiografía y semiodiagn#stico.  +olor y pigmentación. La coloración normal de la piel varía segn las diferentes razas, edades

y regiones del cuerpo. <am!ién se tendr$n en cuenta las variaciones estacionales y

ocupacionales.  /igiene y lesiones. La piel limpia est$ ha!itualmente saluda!le. Generalmente est$ li!re de

lesiones, pero pueden o!servarse peque9as e'coriaciones, cicatrices, pliegues, pecas %efélides& ylunares %nevus&. "escri!a su localización, características y e'tensión

  -liegues cut$neos y los puntos de presión. n estos sitios el e'ceso de humedad puedecontri!uir al crecimiento de microorganismos patógenos y a erosiones de la piel.

 4=cnica: palpaci#n.

3.  -alpe con el dorso de su mano dominante la piel del paciente, en orden cefalocaudal,comprue!e su humedad y temperatura.

5.  -alpe con su palma de su mano dominante la te'tura de la piel.A.  -resione entre el pulgar y el índice la piel para evaluar su turgencia y movilidad.D.  8usque los siguientes datos %ver mapa&

 

emiodiagn#stico.  <e'tura y grosor. La piel no e'puesta es lisa, mientras que la e'puesta puede ser rugosa.  <urgencia y movilidad. La piel normal tiene una turgencia el$stica y r$pidamente vuelve a su

forma original, cuando se presiona entre el pulgar y el índice. +uando hay deshidratación celular la piel tiene po!re turgencia; es lenta para reco!rar su forma original. La movilidad de la pielest$ restringida en el edema y la esclerodermia.

 ,aneras. +elos.4=cnicas: inspecci#n y palpaci#n.

3. 4!serve la cantidad, distri!ución e implantación de pelos y vellos en orden cefalocaudal, asícomo su aspecto y color. 

5. -alpe los mismos en !usca de su espesor, resistencia y trofismo. A. Hdentifique los siguientes datos %ver mapa&.

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Nota: Las características se9aladas sufren variaciones fisiológicas: edad, se'o, tipo constitucional y raza. ?@as. 4=cnica: 6nspecci#n y palpaci#n.

3. 4!serve su forma, aspecto, crecimiento y color. 5. 4!serve su superficie dorsal, su espesor, su $ngulo de la !ase y su tiempo de llenado capilar que

no de!e ser mayor de A segundos.

emiodiagn#stico de u@as.  -latoniquia. >9a plana.  +oiloniquia. >9a cóncava, en cuchara. sociada a déficit de hierro.  >9a en vidrio de reloj. 7ngulo mayor que 3FCB. sociada a hipo'ia tisular crónica.  4nicofagia. #e come las u9as.  4nicorre'is. >9as fr$giles, partidas, con !orde irregular.  4nicomicosis. Lesiones !lanquecinas irregulares, producidas por hongos.  4nichau'is. /ipertrofia de la u9a.

 

Eemplo del registro de lo explorado en el examen físico general de un paciente sano. -aciente normolíneo, que deam!ula sin dificultades, con marcha y facies no característica de procesos

 patológicos, con actitud e'celente, que guarda dec!ito activo indiferente, con piel normohídrica,normotérmica y normocoloreada, con mucosas hmedas y normocoloreadas, con pelos y vellos de !uenaimplantación, consistencia y coloración de acuerdo a su edad, se'o y raza. >9as sin lnulas, sin estríaslongitudinales, sin micosis y llenado capilar menos de A segundos. +on tejido celular su!cut$neo noinfiltrado y panículo adiposo conservado. +on peso ideal de )CIg, ha!itual de )CIg y actual de )CIg,con talla de 3)Ccm y temperatura a'ilar de AF,@C+.

Ba $istoria clínica dermatol#gica debe recoger al menos estos puntos:

• 'amen físico dermatológico, que incluya piel, mucosas, pelo %distri!ución, te'tura y cantidad&y u9as %pueden proporcionar información so!re enfermedades latentes&, con una descripción delesiones atendiendo a estos criterios:

o <ipoo <ama9oo 8ordes

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o +oloro  /umedado <emperaturao >ntuosidado <urgenciao (orma y disposicióno "istri!ución: $reas de localización característica %j.: pliegues, mucosas, zonas

fotoe'puestasJ&, patrón morfológico %j.: simetría&, e'tensión %j.: circunscrito,regional, general, universal&

o volución: localización y fecha de inicio, patrón de diseminación, localización actual,modificaciones respecto a lesión inicial.

• 'amen físico general, con especial atención a la palpación de linfadenopatías, hepatomegalia yesplenomegalia.

• "escripción de la enfermedad actual• ntecedentes personales y familiares

o lergias a f$rmacos, atopia...o nfermedades conocidas %asma...&, operaciones...o /$!itos: ta!aco, alcohol, otras drogas.o ntecedentes sociales: profesión, aficiones, viajes...o ntecedentes se'ualeso ntecedentes familiares de trastornos cut$neos y atopia.

4ipos de lesiones elementales clínicas

+rimarias: quellas que se forman de novo so!re piel sana:

• Hnconsistenteo $cula %(iguras 3E@&: lesión plana, circunscrita e inconsistente de!ida a un cam!io de

coloración de la piel de color, tama9o y forma varia!le; puede ser resultado de: lteraciones de la pigmentación nomalía vascular: congénita %angioma& o adquirida %telangiectasias& 'travasación sanguínea: petequias, equimosis, prpura, hematoma

• "e contenido sólidoo -$pula %(iguras FE3C&: lesión elevada, circunscrita, KC@ cm. de color, forma y tama9o

varia!le; puede tener origen en: pidermis >nión dermoEepidérmica "ermis %(iguras 33E35&: acmulos serosos %/a!ón o roncha, que se caracteriza

 por ser evanescente&, depósitos de sustancias, infiltrados inflamatorios oneopl$sicos

o -laca %(iguras 3AE3D&: levación en meseta que ocupa una superficie relativamente

grande en comparación con su altura y que generalmente es resultado de la confluenciade p$pulas

o  6ódulo %(iguras 3@E3F&: lesión redondeada, circunscrita, profunda y palpa!leo Goma: lesión nodular granulomatosao <umor %(iguras 3)E55&: lesión masa o nódulo grande que se produce por proliferación

celular • "e contenido líquido:

o Mesícula %(igura 5A&: lesión elevada, circunscrita, de contenido seroso o hemorr$gico,KC@ cm. #u origen puede ser:

Hntraepidérmico: edema intercelular %espongiosis&, pérdida de puentesintercelulares %acantolisis&

#u!epidérmico

o mpolla o flictena %(igura 5D&: lesión de similares características que la vesícula, peroNC@ cm.

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o -stula %(iguras 5@E5)&: lesión elevada, circunscrita, que contiene e'udado purulento,de color, forma y tama9o varia!le.

o Ouiste %(igura 5P&: lesión tipo cavidad, con contenido líquido o semisólido, deconsistencia el$stica.

,igura 1. &0cula amarillenta:'antoma plano normolipémico en

 paciente con una ganmapatíamonoclonal asociada.

,igura %. &0culaeritematosa: mancha en

vino de oporto. 7reaeritematosa p$lida de

 !ordes mal definidos que

no altera la superficie de la piel

,igura '. &0cula purp8rica:lesiones reticulares eritematoE

 purpricas en e'tremidades inferiores,no palpa!les, en una crioglo!ulinemia

mi'ta esencial

,igura *. &0cula $iperpigmentada:lesión pigmentada de tonalidadnegruzca con !ordes irregulares

localizada en la espalda quecorresponde a un lentigo actínico

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,igura -. &0cula $ipopigmentada:lesión !lanquecina redondeada en

espalda, tras la eliminación total de unalesión mel$nica que corresponde a un

 6evus de #utton

,igura . +0pula 1: lesiones pigmentadas ligeramente so!reelevadas

en espalda en gran cantidad quecorresponden a queratosis se!orreicas

,igura /. +0pula %: lesioneseritematoEviol$ceas poligonales,

so!reelevadas, con estrías !lanquecinasen su superficie y con tendencia a la

confluencia características de un liquen plano.

,igura . +0pula ': lesiones eritematodescamativas en cara en ni9o con

 psoriasis

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,igura 3. +0pula *: lesiones viol$ceasmltiples de peque9o tama9o

ligeramente so!reelevadas localizadas

en piernas en un sarcoma de Iaposi

,igura 15. +0pula -: lesión pigmentada de forma homogénea y de

 !ordes regulares en !razo presente

desde el nacimiento que corresponde aun nevus congénito

,igura 11. abones: -lacas de !ordesredondeados confluentes, edematosas y

con car$cter evanescente quecaracterizan a la urticaria.

,igura 1%. abones: -lacas de !ordes redondeados confluentesy edematosas en un paciente con

urticaria aguda.

,igura 1'. +laca 1: Lesionesredondeadas, confluentes, ligeramenteso!reelevadas con tonalidad viol$cea

que corresponden a un e'antema fijomedicamentoso

,igura 1*. +laca %: Lesionesso!reelevadas que ocupan la cara

anterior de las rodillas en las cuales

 predomina la descamacióncaracterísticas de psoriasis.

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,igura 1-. N#dulo1: Lesiónligeramente so!reelevada, indurada,

infiltrada en la epidermis de tonalidadmarron$cea localizada en una

e'tremidad que corresponde a undermatofi!roma.

,igura 1. N#dulo%: 7rea en piernaeritematosa, caliente, ligeramente

so!relevada que a la palpacióno!jetivamos una infiltración profunda.

s una paniculitis de tipo eritemanudoso

,igura 1/. 4umor 1: Lesiónso!reelevada, indurada, de superficie

mamelonada y !rillante quecorresponde a un carcinoma !asocelular 

,igura 1. 4umor %: Lesiónso!relevada ulcerada en el centro de

consistencia fria!le que corresponde aun carcinoma epidermoide

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,igura 13. 4umor ': Lesiónso!reelevada de gran tama9o y color 

rojizo que caracteriza a un hemangiomainfantil

,igura %5. 4umor *: Lesionestumorales de consistencia

 !landa en gran nmero quecorresponde a unaneurofi!romatosis

,igura %1. 4umor -: Lesiónso!reelevada de !ordes !ien definidos,indurada e infiltrada a la palpación con

una zona central queratósica quecorresponde a un queratoacantoma.

,igura %%. 4umor : Lesionesso!reelevadas confluentes de superficie

espiculada que caracterizan a lasverrugas vulgares

,igura %*. Ampolla: lesionesampollosas tensas de contenido claro,

en algunas zonas formando figurasanulares que caracterizan a un

 penfigoide ampolloso

,igura %-. +8stula 1: Lesiones pustulosas en la!io, semimucosa y

mucosa nasal típicas de una erupciónherpética

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,igura %. +8stula %: Lesiones pustulosas so!re una placa eritematosa

de !ordes definidos localizada en a'ilaque corresponde a una psoriasis pustulosa

,igura %/. +8stula ': Lesiones pustulosas de diferente tama9o

mezcladas con lesiones ya resultas enun enfermo con varicela

,igura %. 7uiste: 7rea so!reelevadade consistencia el$stica en cuero

ca!elludo producida por un quiste pilar.

 ecundarias: aquellas que se forman a partir de una alteración patológica previa:

-or pérdida de sustanciao 'coriación %(igura 5Q&: e'cavación superficial por pérdida de epidermis, secundaria al

rascado.o rosión %(igura AC&: lesión deprimida por pérdida de epidermis y dermis papilar.o Rlcera %(igura A3&: lesión deprimida por pérdida de epidermis, dermis y tejido celular 

su!cut$neo.o (isura o r$gade: grietas lineales que afectan a epidermis y dermis superficial.o (ístula: trayecto anómalo que comunica la superficie cut$nea con cavidad supurativa o

éstas entre sí.• -or modificación de lesiones primitivas

o <emporales scama %(iguras A5EAD&: depósito seco formado por la acumulación e'cesiva

de estrato córneo. +ostra %(igura A@&: depósito indurado que se forma por desecación de

e'udados de la lesión previa.

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scara %(igura AF&: depósito indurado que se forma por necrosis cut$nea.o -ermanentes

trofia %(igura A)EAP&: $rea de adelgazamiento de la piel, que se caracteriza por la pérdida de vello, transparencia de vasos sanguíneos y plegamientoe'cesivo.

sclerosis %(igura AQ&: $rea de induración de la piel que puede ser de!ida a

 proliferación col$gena, infiltración celular o edema en dermis o tejido celular su!cut$neo, y que se caracteriza por dificultad de plegamiento.

+icatriz %(igura DC&: $rea de regeneración de un defecto cut$neo previo conafectación de dermis; puede ser hipertrófica, atrófica o esclerótica.

Liquinificación %(igura D3&: $rea de engrosamiento de la piel, que secaracteriza por prominencia de las líneas de la piel, y que generalmente essecundaria al rascado.

,igura %3. Escoriaciones: $reas de rascado en allateral de las manos, que en algunas zonas produce

erosiones en un eccema crónico

,igura '5. Erosiones: peque9as$reas ulceradas agrupadas en pene

características de un herpesgenital

 

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,igura '1. Clcera: solución decontinuidad de la epidermis de !ordes irregulares que deja al

descu!ierto una zona dérmica so!rela que ya se ha formado tejido de

granulación de color rojizo.+orresponde a una lcera trófica en paciente con insuficiencia venosa.

,igura '%. Escama %: "escamaciónfina y localizada so!re todo en la

 periferia de las lesiones que correspondea una pitiriasis rosada

,igura ''. Escama 1: "escamacióngruesa y generalizada de escamas secas

correspondiente a una ictiosis

,igura '*. Escama ': "escamación enl$minas untuosas característica de la

 psoriasis

,igura '-. !ostra amarilla: esfacelos

amarillentos so!re una !ase eritematosade localización peri!ucal en una eccema

de contacto agudo impetiginizado.

,igura '. Escara: em!rana

negruzca, seca y adherida por necrosisde los tejidos en una lesión de estima

gangrenoso en la punta nasal

 

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,igura '/. Atrofia: Lesiones !lanquecinas, nacaradas, lineales ena!domen que corresponden a estrías

distensae

,igura '. +oiuilodermia: $reas enque se mezclan telangiect$sias, atrofia,

hiper e hipopigmentaciones quecorresponden a una poiquilodermia

atrófica vascular de una dermatomiositis

 

,igura '3. Esclerosis: -acamarron$cea indurada e infiltrada que en

la zona central se torna !lanca ymarfile9a característico de una morfea

,igura *5. !icatrices: trayectoslineales !lanquecinos asentados en

una zona atrófica tras unaquemadura.

,igura *1.Biuenificaci#n: -laca

eritematosa con la pielengrosada que

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caracteriza las lesionesde rascado crónico

 +atrones morfol#gicos

!olor, varía segn:

• +antidad de melanina en función de raza, herencia y e'posición solaro umentada en zonas erógenas %fisiológico&o (alta de melanina: al!inismo %generalizado&; vitíligo %localizado& y zonas de

decoloración como las cicatrices• 0iqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular y hemoglo!ina %o'ihemoglo!ina y

hemoglo!ina reducida&o 8uena o'igenación y perfusión coloración rosadao n anemia se aprecia palidez so!re todo en mucosas, conjuntivas y lechos su!unguealeso n poliglo!ulias predomina un aspecto ru!icundoo #i la o'igenación es defectuosa aumenta la hemoglo!ina reducida y si es N@ g2dl

aparece cianosiso Los estados de shoc? con vasoconstricción cut$nea se asocian a frialdad y palidez

• -resencia de otros pigmentos como !ilirru!ina  %si es N5 mg2dl aparece ictericia& o carotenos %ene'ceso color amarillento&

• 4tros fenómenos como el roce o traumatismos repetidos; cam!ios localizados como el cloasmagravídico en el em!arazo o Smariposa lpicaT en el L#.

4emperatura: -uede estar normal, aumentada o disminuida y no es uniforme. st$ aumentada ensituaciones que afectan a todo el organismo %fie!re, hipertiroidismo& o de forma localizada %celulitis&;disminuida en el hipotiroidismo o como signo de enfermedad vascular %p. ej. isquemia de una e'tremidad&

umedad. "epende de la hidratación, la acción de las gl$ndulas sudoríparas, el calor am!iental y el

estado neurovegetativo.

• -uede estar aumentada %en palmas, plantas y a'ilas& en personas normales, con fie!re, la!ilidadafectiva o tiroto'icosis

• 'iste sequedad en personas con piel envejecida %so!re todo en invierno&, mi'edema, ictiosis,f$rmacos %retinoides, atropínicosJ&

?ntuosidad. +ondición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las gl$ndulas se!$ceas %aumentadaen queratosis y dermatitis se!orreica&

4urgencia. s la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel %en ante!razo, frente o tóra'&.vala de forma r$pida la hidratación tisular.

,orma y disposici#n de las lesiones

>na vez que se ha identificado el tipo o tipos de lesión es necesario considerar su forma, disposición entresí, patrón de su distri!ución y e'tensión.

• Lesiones lineales y disposición lineal: característica simple pero importante porque a menudoindica una causa e'ógena.

o (enómeno de Ioe!ner %isomórfico&: traumatismos seguidos por nuevas lesiones en la piel traumatizada %j. psoriasis&

o  6ódulos con disposición lineal: como p. j. en una trom!ofle!itis superficial, poliarteritis nudosa o micosis profundas

o Líneas de 8lasch?o: líneas que siguen los nevos epidérmicos que no se correspondencon ninguna estructura nerviosa o vascular conocida de la piel.

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• Lesiones anulares y arciformes y disposición anular y arciforme: se produce esta disposicióncuando una lesión redonda se disemina en forma periférica y retrocede en el centro o cuando se

 producen lesiones separadas con una disposición anular.o Lesión en iris o en ojo de !uey: m$cula o p$pula eritematosa anular, con un centro

 papuloso o vesiculoso de coloración purprea o negruzca %típica deleritema multiforme&o  6umular %en forma de moneda&, típica del eccemao "iscoide %en forma de disco&, típica de lupus eritematosa cut$neo.

• Lesiones agrupadas: las p$pulas, las ronchas, los nódulos y las vesículas pueden producirse engrupos.

o /erpetiforme: grupos de vesículas en cualquier parte de la superficie cut$nea %típica delherpes simple&; si sigue un dermatoma ha!lamos de zosteriforme

o +orim!iforme: acumulación central de lesiones m$s all$ de las cuales hay lesionesseparadas dispersas %j. verruga vulgar&

• "isposición reticular: se produce un patrón como una red o encaje como ocurre por ejemplo enla livedo reticulares.

Distribuci#n de las lesiones cut0neas

#e pueden clasificar como localizados %aislados&, regionales o generalizados; el término total %universal&indica el compromiso de toda la piel, el pelo y las u9as.

• "istri!ución !ilateral y simétrica pensar en una causa endógena o sistémica %reacciones dehipersensi!ilidad, e'antemas virales, psoriasis, eccema atópicoJ&

• Las enfermedades e'acer!adas por la luz se localizan en zonas e'puestas.• Las $reas de peque9os traumatismos repetidos o las zonas donde toca piel con piel e'plica la

distri!ución de enfermedades como la psoriasis.• Las zonas donde la piel est$ caliente y hmeda %a'ilas, región inframamaria e inguinal,

intergltea, interdigital, !oca, vagina& favorece la candidiasis• La distri!ución dermatomal es típica del hespes zóster• l patrón folicular es típico de enfermedades como el acné

&AN6,E4A!6NE DE BA +6EB DEB 2E!6EN NA!6D. "urante el e'amen físico del recién ni9o el puericultor de!e tener en cuenta las manifestacionesfisiológicas que pueden aparecer en esta etapa y !rindar una detallada e'plicación a los padres, evitandode esta forma la angustia familiar y el uso inadecuado de medicamentos que en ocasiones solo logranso!rea9adir un cuadro de irritación local a las lesiones preEe'istentes. /allazgos típicos en la piel de un recién nacido saluda!le: 

3. Mérni' +aseoso: s una sustancia gris !lanquecina y oleosa que se o!serva recu!riendo la pieldel ni9o en el momento que nace, a esta sustancia se le atri!uye una función de protecciónmec$nica dentro del tero, como tam!ién se le asigna algn rol contra las infecciones.

5. Lanugo: >n vello fino, suave y poco pigmentado cu!re la espalda, los hom!ros y la cara."esaparece en las primeras semanas y es reemplazado por vello y pelo terminal en el cueroca!elludo.

A. "escamación de la piel: #e ve en la mayoría de los recién nacidos normales, es fina y discreta,localizada o generalizada. #e inicia después del día y medio de vida y es m$'ima al P día."esaparece en forma espont$nea en dos a tres semanas. #i ocurre en el momento de nacer no esnormal y puede indicar algn trastorno nutricional dentro del tero o algn inicio de otraenfermedad

D. Hctericia: s el color amarillo de piel y parte !lanca de los ojos, por lo general se inicia alsegundo día de vida, alcanza su m$'ima actividad al cuarto día y desaparece en formaespont$nea y gradual entre los días 3C y 3@. La ictericia temprana o so!re los valores normales

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significa patología y de!e estudiarse. n el caso de los prematuros la ictericia es m$s precoz, esm$s elevada y dura m$s tiempo en desaparecer. #e o!serva en el FCU de los recién nacidos atermino y con mayor frecuencia en el prematuro

@. ancha ongólica: s una mancha o m$cula azul gris$cea y de tama9o varia!le, de etiologíaidiop$tica. -or lo comn est$ localizada en la región lum!ar !aja pero se le puede ver en otrossitios, es frecuente en nuestro medio. n la mayoría de los casos desaparece alrededor de los dos

a9os.F. (enómenos de inesta!ilidad vasomotora: La piel al nacer tiene un color rojo prpura m$s

 pronunciado en las e'tremidades; este cam!ia con rapidez a un tono rosado, salvo en las manos,los pies y los la!ios donde la transición es m$s gradual. n estas zonas lo que mas se destaca esla tendencia a tornarse manos y pies morados o el llamado cutis marmorata. La inmadurez de loscentros cere!rales permite esta serie de manifestaciones.

). -u!ertad en miniatura: #e producen características similares a las vistas en la pu!ertad, producto de las hormonas maternas y placentarias. n el ni9o hay pigmentación del escroto y dela línea al!a. n la ni9a, aumento de volumen de los la!ios mayores con flujo vaginal cremoso

 !lanquecino, a veces hemorr$gico. n am!os se'os puede ha!er turgencia y secreción de lasgl$ndulas mamarias.

'isten otras alteraciones frecuentes que no siempre significan enfermedad, pero es necesarioconocerlas y diferenciarlas de procesos que afectan la salud del recién nacido.

3. ritema tó'ico: s la erupción mas frecuente, de etiología idiop$tica, se presenta entre el 5C alFCU de los recién nacidos a termino, es rara en los prematuros. #e inicia entre las 5D a )5 horas,

 presenta cuatro tipos de lesiones: maculas o manchas rojas, ronchas p$pulas y pstulas."esaparecen sin tratamiento, en forma espont$nea entre el ) mo y 3Cmo días. V no comprometen

 plantas ni palmas. n general el diagnostico es sencillo pero la presencia de pstulas o!liga adiferenciarlos de una infección so!rea9adida.

5. iliaria: s una erupción vesicular producto de o!strucción de conductos por tapones. Laretención de sudor es mas frecuente en prematuros. #e presenta !ajo dos formas; la miliariacristalina, con vesículas claras de 3 a 5 mm. como verdaderas gotas de rocío superficiales y lamiliaria ru!ra, m$s frecuente caracterizada por presencia de p$pulas peque9as, rojizas o

 peque9as p$pulas vesiculosas. #e localiza por lo general en los pliegues, cuello, a'ilas, frente,dorso alto y superficies de los !razos. l tratamiento es evitar el calor y la humedad e'cesiva, seorienta el uso de ropa fresca y !a9os frecuentes

A. illium se!$ceo: #on p$pulas perladas peque9as de 3 a 5 mm. de di$metro, !lancos oamarillentos, firmes, localizados en mejilla, nariz, mentón y frente, escasos o numerosos. #i selocalizan en las encías o línea media del paladar duro se denominan -erlas de !stein. staalteración se produce por la retención de material se!$ceo dentro del aparato pilo se!$ceo.voluciona desapareciendo de forma espont$nea, sin necesidad de tratamiento. #e ve

 pr$cticamente en el @CU de los lactantes menores.

D. cné neonatal: s una erupción polimorfa con comedones, paulas y pstulas, localizadas principalmente en mejillas, en general es leve. s frecuente una historia familiar de acne."esaparece en forma espont$nea en unos meses y las cicatrices son e'cepciónales. n su

etiología se involucra una transferencia de hormonas androgénicas maternas. #e presenta entre el5C al @CU de los ni9os alrededor del mes de edad.

@. "ermatitis se!orreica: s un trastorno autolimitado, !enigno, de etiología idiop$tica, que afecta$reas se!orreicas. parece entre la segunda y décima semana, caracterizada por $reas de eritemaasalmonado con descamación amarillenta untuosa en el cuero ca!elludo, cara, las $reas de los

 pliegues, y el om!ligo. n el cuero ca!elludo puede ha!er una costra amarilla adherente llamadacostra l$ctea. "esaparece en forma espont$nea durante el primer a9o.

F. elanosis pustulosa neonatal transitoria: #on lesiones vesiculopustulosas que desaparecen en 3a A días, dejando maculas hiperpigmentadas puntiformes en cualquier parte del cuerpo, sulocalización m$s frecuente es en mentón, frente y nuca, puede o!servarse desde el nacimiento, esmas frecuente en recién nacidos con piel pigmentada. La causa es idiop$tica

). mpolla por succión: La ampolla es de contenido seroso estéril, nica o mltiples, cuyo tama9o

oscila entre C,@ y 3,@ cm., se localizan frecuentemente en la superficie radial del ante!razo, en el

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dorso del dedo pulgar o índice, adem$s de la parte central del la!io superior. #u causa se atri!uyea la succión enérgica del feto so!re las $reas afectadas durante su vida intrautero.

P. (alsa u9a encarnada: l nacer la u9a puede ser corta so!re un pulpejo digital desarrollado, sueleverse en prematuros. #e corrige sin tratamiento durante el primer a9o.

Q.  "ermatitis del pa9al: s producida por el contacto de la orina, las heces y sus derivados, adem$s

de residuos de ja!ón y otros productos químicos utilizados so!re la piel o en el pa9al. Lairritación dermatológica se localiza en el $rea de contacto con el pa9al, pero respeta los plieguesde la piel. n casos ligeros !asta con evitar el contacto con las sustancias mencionadas, y elcam!io de pa9al cada vez que sea necesario.

4tras lesiones en el recién nacido.

3. /emangiomas: #on los tumores !enignos m$s frecuentes en el lactante; su incidencia esalrededor del 5U en los ni9os a termino y algo mayor en los prematuros. l )CU esta presente alnacer y el resto lo hacen entre la segunda y cuarta semana. Los hemangiomas crecen einvolucionan con el curso de la vida, por lo que es necesario su control periódico; los delocalización periEorificial y los de crecimiento r$pido, pueden requerir de una conductaterapéutica.

5. alformaciones vasculares: #on un grupo de lesiones que se caracterizan por estar presentes al

nacer en el Q@U de los casos; crecen junto con el ni9o y no involucionan durante la vida. La m$sfrecuente es el 6evo (l$meo, se presenta como una m$cula o parche rosa p$lido, de !ordesnetos, localizado en cualquier parte del cuerpo; en la cara generalmente es unilateral yasimétrico, lo que permite diferenciarlo de la mancha salmón.

A. 6evo melanocítico: s una lesión pigmentaria de color café oscuro o negro, de mayor o menor e'tensión. "e acuerdo a su tama9o se clasifican en: peque9os %menor de 3.@ cm.&, mediano%entre 3.@ cm. y 5C cm.& y gigante %mayor 5C cm.&. #u incidencia en el recién nacido es de un3U.

D. 6evo se!$ceo %Wadassohn& s una placa de tono amarillo asalmonado por lo general nicalocalizada con mayor frecuencia en la ca!eza. n el cuero ca!elludo es redonda u oval, dedi$metro varia!le y sin pelo; en la cara puede ser lineal. #olo requiere de o!servación ya que enla pu!ertad puede tener algn riesgo de malignizarse.

2E+?<B6!A <B69A26ANA DE 9ENE?EBA

&66N &FD6!A !?<ANA&ED6!6NA 6N4EG2AB !&?N64A26A

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&DEB DE 6426A !B6N6!A DE2&A4BG6!A

(+/: 2 2 /40: XXXXXXXXXXXXXXXX  6om!re y pellido: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

dad: XXXXXXXXX se'o:XXXXXXXXXXXXX +olor de la pielXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXtipo sanguineo:XXXXXXXXX edo civil:XXXXXXXX +.H.:XXXXXXXXXXXXXX Lugar de origen: XXXXXXXXXXXXX fecha de nacimiento:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX "irección donde reside:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

&oti"o de !onsulta:     

EA:

                                  

A++     

A+,:     Antecedentes sexuales  

  Antecedentes familiares de trastornos cut0neos y atopia. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

ABE2G6A   2EA!!6N A &ED6!A&EN4 

6N4E29EN!6NE 7?62?2G6!A 

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42AN,?!6NE A!!6DEN4E 42A?&A46&: 

  

 6426A +6!!6ABa) ocupaci#n:  

b) "i"ienda:4ipo:  er"icios basicos:

    Agua de consumo:  

9ectores:  &ascotas:

    ;ndice de $acinamiento: H  !ontaminaci#n:

  ,actores deriesgo 

    

c) $0bitos t#xicos:!af=: cigarrillo alco$ol otros 

  

d) $0bitos dieteticos:

    

EIA&EN ,66! GENE2AB

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0+/:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

8H4<H-4 4 /8H<4

Y<064XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

-4#H+H46 4+<H<>"XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

(+H#XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

<+#XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

-HL:+olor: melanina: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX   +apilares: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX   -resencia de pigmentos siXX noXX 

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX /umedasd:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX >ntuosidad:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX <urgencia:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

>+4##XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

(60#XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

-6H+>L4 "H-4#4XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

-resencia de lesiones: siXX noXX (orma y disposición de laslesiones:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Localización de la lesión: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX "istri!ución de la lesión: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

<LLXXXXXXXXXXX -#4XXXXXXXXXXXXXXXX <-0<>0XXXXXXXXXXXXXXXX 

-osi!ilidades diagnosticas: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

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 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX "iagnostico nosologico: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX "iagnostico diferencial: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (actores de riesgo a controlar: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX '$menes complementarios:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

+onducta y tratamiento:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

(echa:XXX2XXX2XXX 

studiante: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 

 6cleo: XXXXXXXXXXXXXXX firma: XXXXXXXXXXXXXXX 

2EAB6AD +2 &A2BEJ AB9A2AD marleyalvaradoZhotmail.com