Manual de Historia Clínica

M a n u a l d e H i s t o r i a C l í n i c a

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Manual de Historia Clínica ................................................................................................................................ 1

Introducción ..................................................................................................................................................... 3 Algunos conceptos básicos ............................................................................................................................ 3

Acceso al programa .......................................................................................................................................... 3

Gestión de la Historia Clínica (Tapiz) ................................................................................................................. 4 Diagnóstico (Episodios).................................................................................................................................. 8 Antecedentes ............................................................................................................................................... 12 Curso Clínico................................................................................................................................................ 12 DGP’s ........................................................................................................................................................... 14 Tratamientos Farmacológicos....................................................................................................................... 17 Flash ............................................................................................................................................................ 19

Listado de Pacientes ....................................................................................................................................... 20 Antecedentes ............................................................................................................................................... 20 Visitas del paciente ...................................................................................................................................... 21 Protocolos .................................................................................................................................................... 21 Informes....................................................................................................................................................... 22

Herramientas .................................................................................................................................................. 22 Notas y Teléfonos......................................................................................................................................... 22 Panel Presencial .......................................................................................................................................... 24

Mi Perfil......................................................................................................................................................... 24

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Introducción Es importante describir los conceptos en los cuales se fundamenta la historia clínica que le ofrecemos, el más importante de los cuales es el de episodio. Nuestro sistema le facilita la posibilidad de agrupar la información de la historia clínica en carpetas y estas carpetas contener el conjunto de actividades que por una misma patología o motivo de visita se han registrado en la historia clínica. Esta facilidad no es simplemente el hecho de posibilitarlo sino de hacerlo de tal modo que para el profesional no implique un sobre esfuerzo en el uso del sistema. A partir de este concepto dispondrá de la posibilidad de una organización de la información por episodio, por fecha como tradicionalmente se ha registrado la información en papel, o por tipo, Curso Clínico, Ordenes Médicas, Exploraciones, etc.

Algunos conceptos básicos

EPISODIOS: El apartado de Episodios es el eje central de la Historia Clínica. Primero se debe crear un episodio y a partir de aquí se podrá construir el resto de información. Un episodio es cada uno de los problemas de salud de los pacientes. En conjunto componen el "todo" que nos interesa de nuestros enfermos. Por tanto, una gastroenteritis, la gripe, un traumatismo, son episodios, pero también lo son el abuso del tabaco, un problema de abandono en el matrimonio, el miedo al cáncer o una alteración analítica aislada. Los episodios tienen un sentido longitudinal en el tiempo. Todos los episodios tienen una fecha de inicio y pueden tener o no una fecha de fin. Una infección urinaria tiene fecha de inicio y fin, pero la Epoc o la diabetes serán problemas o episodios que no finalizarán hasta el fallecimiento del paciente. Hay, por tanto, episodios que conceptualmente son agudos, otros que son crónicos y un buen grupo que puede variar en función de pacientes concretos (por ejemplo la ansiedad). ANTECEDENTES: La finalidad de este apartado es el registro de cualquier dato o circunstancia, personal o familiar, en la historia clínica del paciente, previa a su situación actual por considerarse relevante o de utilidad. CURSO CLÍNICO: Anotaciones relativas a la evolución de los episodios del paciente PROTOCOLOS: Herramienta que posibilita que el profesional guarde información sobre el paciente y sus procesos de forma personalizada. DGPs: Los Datos Generales del Paciente (DGPs) son una unidad de registro de la información clínica del paciente. Son campos de información que pueden contener tanto datos numéricos como texto o fecha, según cómo estén predefinidos. Permiten introducir la información desde distintos sitios, simplifica la consulta de datos, y posibilita el seguir una evolución cronológica de estos mediante gráficos o tablas. Es el caso de datos como el peso, la talla, la tensión etc.…

Acceso al programa

El programa está diseñado en modo Web. Para entrar introducimos nuestro nombre de usuario y la palabra clave que consta de 8 dígitos alfanuméricos con mayúsculas y minúsculas. Esta parte es muy importante porque todos lo datos que se introduzcan o se modifiquen en el programa quedarán registrado con la firma del usuario que introdujo su nombre y contraseña.

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En la anterior imagen se visualizan las opciones de gestión

Gestión de la Historia Clínica (Tapiz) Accedemos a Gestión Clínica > Listado de Pacientes


Buscamos al paciente…

Una vez seleccionado el paciente, para acceder al Tapiz de historia clínica debemos clicar en “Consulta

Historial” o simplemente en el nombre del paciente o en el icono del Tapiz


En la primera visualización del Tapiz, se visualizarán como máximo 5 elementos de cada sección. Para ver el resto, se puede maximizar la sección con en el icono de la derecha:

Se maximizará la pantalla…



Para ocultar una sección, tenemos que hacer clic en el icono marcado en rojo de la siguiente imagen

Para volver a hacer visibles los elementos de la sección, hay que clicar en el icono otra vez:

Para refrescar la sección, hay que pulsar en el icono de las flechas:

Y para añadir un elemento, haremos clic en el icono del más (+):

Hay una barra lateral oculta en el margen derecho de la pantalla, desplegable, que contiene información sobre Alergias, Última visita, DGPs, … del paciente.

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A continuación vamos a comentar algunos iconos de la parte superior de la pantalla del Tapiz:

Imprimir

Si le damos a la flecha nos aparecerá la opción de exportar a PDF o Excel:

Control de accesos a Historia Clínica, si clicamos aparece la siguiente pantalla de auditoría de la historia clínica

Diagnóstico (Episodios)

El apartado de Episodios es el eje central de la Historia Clínica. Primero se debe crear un episodio y a partir de aquí se podrá construir el resto de información. Un episodio es cada uno de los problemas de salud de los pacientes. En conjunto componen el "todo" que nos interesa de nuestros enfermos. Por tanto, una gastroenteritis, la gripe, un traumatismo, son episodios, pero también lo son el abuso del tabaco, un problema de abandono en el matrimonio, el miedo al cáncer o una alteración analítica aislada. Los episodios tienen un sentido longitudinal en el tiempo. Todos los episodios tienen una fecha de inicio y pueden tener o no una fecha de fin. Una infección urinaria tiene fecha de inicio y fin, pero la Epoc o la diabetes serán problemas o episodios que no finalizarán hasta el fallecimiento del paciente. Hay, por tanto, episodios que conceptualmente son agudos, otros que son crónicos y un buen grupo que puede variar en función de pacientes concretos (por ejemplo la ansiedad). Situados en el Tapiz del paciente, añadimos episodio pulsando en el botón derecho del ratón…


Nos aparece la siguiente pantalla:

Seleccionamos el diagnóstico:


Buscamos en el desplegable marcado en rojo en la imagen anterior y pulsamos en “Buscar” y nos aparecerá el listado de diagnósticos (en azul en la imagen). Seleccionamos el que proceda:

Opcionalmente, podemos definir el índice de severidad:

Por defefcto el episodio lo podrá visualizar cualquier profesional (Privacidad: Normal) pero es posible marcar que el episodio solo sea visible para los profesionales de la misma especialidad (Equipo) o solo el profesional que lo ha introducido (Privado)


Se puede consultar también un histórico de cambios del diagnóstico (en el caso de que se hayan producido)


Una vez seleccionado el diagnóstico, lo veremos en el Tapiz…

Se puede filtrar la visualización de los episodios:

Ver solo los episodios abiertos (se verán en rojo)

Ver solo los episodios cerrados (se verán en azul)

Ver todos los episodios


Ordenar los episodios por fecha descendente

Ordenar los episodios por fecha ascendente


Severidad descendente

Severidad ascendente

Antecedentes

La finalidad de este apartado es el registro de cualquier dato o circunstancia, personal o familiar, en la historia clínica del paciente, previa a su situación actual por considerarse relevante o de utilidad.

Desde el Tapiz, se gestionan los antecedentes del paciente:

Si clicamos en el icono (+) para añadir un antecedente, nos aparece la siguiente pantalla:

Desde la que podremos seleccionar el/los antecedente/s a añadir.


Curso Clínico


Para añadir un curso clínico, desde el Tapiz, tenemos que seleccionar el episodio pulsando sobre él, se recargará la pantalla del tapiz y veremos el episodio seleccionado en negrita:

IMPORTANTE: En este momento, la información del Tapiz hace referencia únicamente a dicho episodio Una vez tenemos seleccionado el episodio, ya podemos añadir curso clínico pulsando en el botón marcado en rojo en la siguiente imagen:

Nos aparecerá la siguiente pantalla:


A la derecha nos aparecen los episodios activos del paciente, en fonzo azul el que estamos tratando (marcado en rojo en la imagen anterior) y a la izquierda el cuadro de texto para las anotaciones. Una vez rellenado con las anotaciones, pulsamos en “Aceptar” y lo veremos en el Tapiz:


DGP’s

Los datos generales del paciente (DGP’s) son una unidad de registro de la información clínica del paciente. Son campos de información que pueden contener tanto datos numéricos como texto o fecha, según cómo estén predefinidos. Este apartado nos va a permitir introducir la información desde distintos sitios simplifica la consulta de datos, y posibilita el seguir una evolución cronológica de estos mediante gráficos o tablas. Los DGPs se definen entrando con el perfil de Supervisor Sanitario de Comunidad, quien tiene permisos para crearlos. Entrando como Supervisor Sanitario podemos gestionar los DGPs estrella del Centro. El programa contiene algunos DGPs precargados como la Peso pediátrico, Talla pediátrica, Perímetro craneal,….pero se pueden crear los DGPs que convengan, es decir, sobre los que nos interese llevar un seguimiento. De todas formas, no conviene que se convierta todo en DGP sólo por el hecho de que se pueda. Debemos hacerlo cuando consideremos que resulta útil seguir la evolución del dato de esta forma, como por ejemplo en el caso del peso, talla, tensión etc.…, o cuando interese que el dato sea explotable informáticamente para estudios, investigación, indicadores, etc.… Por lo tanto, si es un dato de interés es un DGP. Para gestionar los Datos Generales del Paciente, clicamos en el icono marcado en rojo en la siguiente imagen:

Nos aparece la siguiente pantalla:


Una vez tenemos seleccionado el DGP deseado, tenemos las siguientes opciones: Definir estrella profesional: el profesional puede seleccionar qué DGPs desea incorporar para el seguimiento del paciente. Ver Histórico:

Visualizamos el histórico del DGP que hayamos seleccionado, con los siguientes datos: fecha, valor, profesional, años, meses. Ver todos los DGPs:


Es posible consultar el listado completo de DGPs de forma jerárquica o contextualmente.

Ver Gráfica Evolutiva: Visualizamos una gráfica con los datos correspondientes a la Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardíaca, TAS-TAD y Temperatura. Ver Gráficas: Válido para los DGPs que tienen el check de la columna “Graf.”…

Visualizaremos una gráfica con la evolución de los datos previamente introducidos en el protocolo del DGP

Percentiles: Gráficas de percentiles de los DGPs pediátricos: talla, peso, IMC y perímetro craneal Los gráficos de percentiles presentan una visualización estructurada por columnas acorde a los periodos, y no

según los DGPs registrados. Las escalas son fijas, sin tener en cuenta las tomas realizadas. De esta manera la

simulación del gráfico es completa.


Tratamientos Farmacológicos

Para hacer una prescripción, tenemos que pulsar en el botón (+) de Tratamientos Farmacológicos, marcado en rojo en la siguiente imagen:


En la parte superior, marcado en verde en la anterior imagen, vemos las prescripciones activas. En la parte inferior, en rojo, vemos las inactivas.


Para pasar un tratamiento como “inactivo”, tenemos que pulsar en la estrella roja. Si queremos volver a activar un tratamiento del listado inferior, tenemos que pulsar en la estrella verde. Para añadir un tratamiento, pulsamos en <nuevo>…

…y nos aparecerá la siguiente ventana, donde tenemos que buscar el medicamento

Escogemos el medicamento, y se añade automáticamente a la lista de activos…


Se nos situará un cursor en una ventan para introducir la duración en días, una vez introducidos, vamos introduciendo las tomas y posibles observaciones situándonos con el tabulador. Una vez entrados los datos, podemos seleccionar el episodio haciendo clic en HOJA DE EVOLUCIÓN. Antes de confirmar los cambios, podemos borrar el tratamiento haciendo clic en la X roja de la izquierda.

Podemos imprimir la hoja de tratamiento.

Flash

Vemos un listado de los flashes informativos del paciente. En la siguiente imagen mostramos como se visualizan una vez accedemos a su Tapiz:

Una vez tenemos el flash en pantalla, podemos cerrar, añadir o borrar flashes.


Pantalla “Añadir Flash”

Listado de Pacientes Desde el listado de pacientes, además del acceso al Tapiz, podemos acceder directamente a varias gestiones del paciente seleccionado

Antecedentes

Vacunas (explicado en el apartado anterior “Gestión de la HC - Tapiz”)

DGPs - Datos Generales del Paciente (explicado en el apartado anterior “Gestión de la HC - Tapiz”)

Visitas del Paciente

Flash (explicado en el apartado anterior “Gestión de la HC - Tapiz”)

Protocolos

Informes A continuación, se explican las opciones que no se han comentado en el apartado “Tapiz”.

Antecedentes


Ver también gestión desde la HC (Tapiz) en el apartado anterior

Accedemos con el botón .


Nos aparecen los antecedentes del paciente seleccionado. (para más información consultar el apartado “Introducir información del paciente”)

Visitas del paciente

Accedemos con el botón: .

Vemos las visitas del paciente, y el episodio relacionado con cada una de ellas.

Protocolos

Ver también gestión desde la HC (Tapiz) en el apartado anterior



Nos aparecen los protocolos aplicados al paciente seleccionado

Informes


Nos aparece el listado de informes del paciente seleccionado Añadir:

Nos posibilita la opción de añadir un informe a cualquiera de los grupos previamente configurados, para acceder al mismo.

Herramientas

Notas y Teléfonos


Notas:


Se pueden dejar notas que se visualizarán en la primera pantalla, justo después de identificarse y escoger perfil:

Tenemos que poner fecha de inicio de la nota y, opcionalmente, fecha de fin. También definimos si la nota es personal o no, y si es eliminable o no. Teléfonos:

• Añadir:


Introducimos los datos que deseemos


Panel Presencial

Podemos ver el listado de usuarios conectados, diferenciados según si son sanitarios o no.

Mi Perfil Si accedemos a la segunda opción del menú de la izquierda, “Mi Perfil”, accedermos a los derechos de usuario:

En esta pantalla se muestran detalladamente los derechos de dicho usuario


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