MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA...
Transcript of MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA...
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 1 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
HISTORIA CLINICA MAGNETICA DE URGENCIAS
VERSIÓN 1
NOMBRE CARGO FIRMA
ELABORÓ
Adriana Buitrago Auxiliar en Salud
REVISÓ
Yenny Sanchez Enfermera
APROBÓ
Oscar Sánchez Muñoz Gerente
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 2 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO .................................................................................................. 3
2. ALCANCE .................................................................................................... 3
3. DEFINICION .............................................................................................. 3
4. DESARROLLO ............................................................................................. 3
4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS ........... 3
4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD ......................................... 3
4.2. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS –URGENCIAS ................ 7
4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS ................. 8
El modulo de historia clinica de medicina general ofrece los siguientes tipos de historia con sus respectivas secciones según sea el caso ........................................................ 8
5. TRIAGE ...................................................................................................... 9
6. HISTORIA CLINICA URGENCIAS MEDICINA GENERAL .......................... 10
Revisión por sistema .......................................................................................... 13
7. URGENCIAS EVOLUCIONES MEDICINA GENERAL .................................. 19
8. NOTAS DE ENFERMERIA URGENCIAS...................................................... 25
9. HISTORIA CLINICA PRIORITARIA DE MEDICINA GENERAL ................. 33
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 3 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos para el manejo de la historia clínica en medio magnético, en el servicio de Urgencias de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para el manejo de Historias Clínicas en medio magnético para el área de urgencias de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina
3. DEFINICION
Historia Clínica: para efectos archivísticos, de acuerdo con la Resolución 1995 de 1999 se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención de un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.
4. DESARROLLO
4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS
4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD
1. Recepción hoja de vida del profesional, con todos los documentos anexos.
2. Creación de la persona como tercero en el módulo de tesorería.
3. Creación del código único para cada profesional de la salud según la especialidad,
en el módulo citas.
Medicina general
Odontología
Bacteriología
Enfermería
Auxiliar de enfermería
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 4 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Radiología
En el cual se asigna y configura código único para profesional, nombre completo, registro médico, cargo profesional, tipos de Historia clínica según la especialidad de acuerdo a las historias asociadas el profesional podrá ingresar a urgencias, consulta externa u hospitalización), firma del profesional, estado del profesional.
1. Configuración del profesional para cada lugar en el cual prestara el servicio, en el
módulo de citas.
Tipos de historia
Código único para
profesional
Nombre y apellido del
profesional
Registro medico Cargo profesional
Firma del
profesional
Usuario
Estado del
profesional
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 5 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
2. Creación y asignación de usuario para ingreso a Historia clínica en el módulo
administrador.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 6 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
3. Prueba en el sistema por parte del administrador del sistema al nuevo usuario, con
el fin de verificar que este se creo correctamente. Aquí se valida el usuario,
contraseña, lugar en el cual se va a prestar el servicio y via de ingreso. Este
proceso se realiza en el modulo de historia clinica de medicina general y
odontologia.
Usuario
Estado
del
profesion
al
Lugar
Vía
ingreso
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 7 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
4.2. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS –URGENCIAS
1. Apertura de la admision del paciente en el modulo de facturacion, por parte de la
auxiliar de enfermeria.
Este proceso crea al paciente en el modulo de historia clinica, para que el profesional de la salud pueda ingresar a los tipos de historia, seleccionar la que aplica según el servicio solicitado y hacer el registro correspondiente.
2. El profesional de la salud ingresa al modulo de Historia clinica con la informacion
de usuario y contraseña asignado por el administrador del sistema.
3. Luego de ingresar puede visualizar todos los pacientes con admision en el servicio
de urgencias.
Alli encontrara todos los pacientes con admision en urgencias, y cada uno con el estado actual de su atencion.
Pacientes con
admisión en
urgencias
Nombre del
profesional
Rango de fecha
para filtar.
Nombre del
paciente
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 8 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Blanco: paciente con triage 4.
Verde: paciente atendido con orden de salida
Lila: paciente ausente no responde.
Naranja: paciente atendido con historia clinica cerrada definitivamente y
atencion facturada (despues de cerrada la historia no se pueden hacer
modificaciones)
Azul: paciente admitido pendiente de valoracion por parte del medico.
4. Selecciona el paciente que va a atender, dando doble clic sobre el nombre
de este.
5. Selecciona el tipo de historia que desea diligenciar.
Alli encontrara las que aplican según el sexo y edad del paciente. Asi como los tipos de historia asociados en la creacion del profesional.
4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS
El modulo de historia clinica de medicina general ofrece los siguientes tipos de historia con sus respectivas secciones según sea el caso
COD HISTORIA
DESCRIPCION TIPO DE
HISTORIA
COD SECCION
DESCRIPCION SECCION
TRIAGE TRIAGE
2 Urgencias Mujeres
9 DATOS ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE
1 MOTIVO CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
3 ANTECEDENTES PERSONALES
16 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
2 REVISION POR SISTEMAS
5 EXAMEN FISICO
6 DIAGNOSTICO
7 ANALISIS Y PLAN DE MANEJO URGENCIAS
15 RESULTADOS APOYO DIAGNOSTICO
14 NOTAS ACLARATORIAS
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 9 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
113 ENCUESTAS AIEPI HASTA 5 AÑOS
114 ENCUESTAS AIEPI HASTA 2 MESES
39 ORDEN DE SALIDA
32 Urgencias
Evoluciones
35 EVOLUCIONES URGENCIAS
7 PLAN DE SALIDA
39 ORDEN DE SALIDA
14 NOTAS ACLARATORIAS
34 Notas
Enfermería Urgencias
36 NOTAS DE ENFERMERIA URGENCIAS
44 CONTROL DE LIQUIDOS
43 HOJA NEUROLOGICA
45 REGISTROS DE MEDICAMENTOS
100 CONTROL DE OXIGENO
102 MICRONEBULIZACIONES
66 Historiaclínica
Prioritaria
9 DATOS ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE
1 MOTIVO CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
3 ANTECEDENTES PERSONALES
16 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
2 REVISION POR SISTEMAS
5 EXAMEN FISICO
6 DIAGNOSTICO
7 ANALISIS Y PLAN DE MANEJO URGENCIAS
15 RESULTADOS APOYO DIAGNOSTICO
113 ENCUESTAS AIEPI HASTA 5 AÑOS
114 ENCUESTAS AIEPI HASTA 2 MESES
39 ORDEN DE SALIDA
5. TRIAGE
De doble clic sobre el nombre del paciente que va a valorar, luego aparecera en su pantalla el triage para que diligencie los datos correspondientes y realice la clasificacion de acuerdo a su criterio.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 10 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
De clic en la opcion guardar y seleccione “guardar cambios”
6. HISTORIA CLINICA URGENCIAS MEDICINA GENERAL
Esta historia se diligencia cuando el paciente ingresa al servicio y es valorado por primera vez por el profesional de la salud (medico)
Clasificación
TRIAGE
Signos vitales
Motivo
consulta
Diagnostico
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 11 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Datos responsables
Secciones de
la historia
Tipo de historia
Datos del paciente
Consulta resultados de laboratorio
Consultar historia clínica anterior
Digite aquí los datos del responsable
del menor (padre, madre, hermano)
mayor de edad
Digite aquí los datos del
acompañante del menor que debe ser
un adulto responsable
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 12 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Motivo consulta / enfermedad actual
Antecedentes personales
Escriba el motivo por el cual
consulta el paciente
Enfermedades o patologías que presenta el
paciente en el momento de la atención
Registre el estado de ingreso del paciente al servicio.
Registre aquí la información que le suministre el paciente con
relación a los antecedentes personales.
Si estima conveniente agregar otro antecedente,
informarlo al administrador del sistema para que se
realicen los ajustes respectivos.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 13 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Revisión por sistema
Examen físico
Escriba la observación correspondiente por cada
ítem que estime conveniente, relacionados con
órganos de los sentidos, sistemas del cuerpo
humano y otros.
Registre aquí datos del examen físico del paciente
(peso, talla, FC, FR, Glasgow, temperatura, etc.) los
cuales son importantes en el manejo del paciente y su
plan de tratamiento.
Registre aquí datos del examen físico una vez
halla examinado el paciente, los cuales serán
importantes en el manejo del paciente y su
plan de tratamiento.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 14 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Diagnostico Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.
Registre aquí el Diagnostico del paciente.
F1 para buscar por nombre si no conoce el
código CIE10
Registre aquí el tipo de Diagnostico.
1 Impresión diagnostica
2 Confirmado nuevo
3 Confirmado repetido
Seleccione la causa externa de la atención.
Medicina general = 13 enfermedad general
Acc. Laboral =01 accidente laboral
Acc transito = 02 accidente transito
Seleccione la finalidad de la atención.
Medicina general = 10 no aplica
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 15 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
nálisis y plan de manejo urgencias
Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente;
describa los medicamentos, laboratorios, imágenes
diagnósticas, dieta ordenadas.
Seleccione prescripción de medicamentos
para generar formulas
Seleccione orden procedimiento
Diagnostico para generar ordenes de
ecografías, laboratorio, radiografías y
otros.
Registre aquí las observaciones hechas al
familiar o acompañante del paciente.
Aquí puede generar remisiones, incapacidades
médicas o laborales, certificados médicos, y
certificados de asistencia.
El sistema no permite generar
órdenes si las secciones
anteriores de esta historia no
se encuentran diligenciadas.
Al guardar las fórmulas de
medicamentos y procedimientos para
administrar y procesar en el
servicio de urgencias, el programa
le pregunta si desea generar orden de
servicios, seleccione la opción SI.
Si la fórmula de medicamentos y
procedimientos es para que el
paciente reclame y facture por
consulta externa posterior a la
urgencia, seleccione la opción
NO.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 16 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Resultados apoyo diagnostico
Registre aquí los resultados de laboratorio,
estudios de radiología, ecografías y otros
que le aporte el paciente en el momento de
la atención.
Aquí encontrara todos los
laboratorios ordenados y
procesados al paciente.
Naranja: laboratorio con
resultado aprobado
Lila: laboratorio sin resultado
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 17 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Orden de salida
Fecha y hora de
salida del paciente
del servicio de
urgencias.
Profesional que da
orden de salida al
paciente
Diagnóstico de
egreso del paciente.
Estado de salida, si
selecciona “Muerto”
escriba el No. De
certificado de defunción.
Si el estado de salida es
“Muerto” escriba el No. De
certificado de defunción. Indique el destino del paciente según
el manejo indicado por Usted.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 18 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Encuesta AIEPI hasta 5 años Si el paciente es menor de 5 años debe diligenciar la encuesta AIEPI.
Guardar historia definitivamente
Verifique las condiciones de
salud del niño e indague al
acompañante sobre las
enfermedades padecidas por el
menor
En esta opción podrá guardar e imprimir su
historia clínica definitivamente.
Una vez guardada no se podrán hacer
cambios.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 19 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
7. URGENCIAS EVOLUCIONES MEDICINA GENERAL
Cuando el paciente se encuentra en observacion debe hacer el registro de las respectivas evoluciones
Evolucion urgencias
Secciones de la
historia
Tipo de historia
Consulta resultados de laboratorio
Consultar historia clínica anterior
Datos del paciente
Diagnostico Fecha y hora de
la evolución
medica
Cada vez que realice una evolución debe diligenciar
todos los signos vitales de paciente.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 20 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
De acuerdo a la evolución y sintomatología del
paciente diligencie los campos subjetivo, objetivo y
análisis.
Campos de
obligatorio
diligenciamiento.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 21 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Después de diligenciar los campos subjetivo, objetivo y análisis;
diligencie el campo plan de tratamiento en el cual debe indicar
medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas y otros ordenados
al paciente para suministrarlos o procesarlos en el servicio.
Luego de diligenciar el campo plan de tratamiento de clic en
evoluciones y luego en guardar o guardar imprimir.
Cuando guarde la evolución el
programa le indicara que ya
puede realizar órdenes de
laboratorios, medicamentos y
otros.
El sistema le
preguntara ¿desea
generar orden de
servicio? Seleccione la
opción SI
Después de listar los
medicamentos o
procedimientos a
ordenar de clic en
archivo y luego en
guardar.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 22 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Registre aquí el resultado de los laboratorios ordenados y
procesados dentro en la urgencia actual.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 23 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Plan de salida
Registre aquí el plan de tratamiento del paciente para seguir en
casa.Describa los medicamentos, laboratorios, imágenes
diagnósticas, dietas ordenadas.
Seleccione prescripción de medicamentos
para generar formulas
Seleccione orden procedimiento Diagnostico para
generar ordenes de ecografías, laboratorio,
radiografías, y otros.
Registre aquí las observaciones hechas al
familiar o acompañante de la paciente.
El sistema no permite generar
órdenes si las secciones anteriores
de esta historia no se encuentran
diligenciadas.
Si la fórmula de medicamentos y
procedimientos es para que el
paciente reclame y facture por
consulta externa posterior a la
salida de urgencias, seleccione la
opción NO.
Aquí puede generar remisiones, incapacidades
médicas o laborales, certificados médicos, y
certificados de asistencia.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 24 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Orden de salidad
Fecha y hora de
salida del paciente
del servicio de
urgencias.
Profesional que da
orden de salida al
paciente
Diagnóstico de
egreso del
paciente.
Estado de salida, si
selecciona “Muerto”
escriba el No. De
certificado de
defunción.
Si el estado de salida
es “Muerto” escriba el
No. De certificado de
defunción.
Indique el destino del
paciente según el manejo
indicado por Usted.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 25 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Guardar historia definitivamente
8. NOTAS DE ENFERMERIA URGENCIAS
Secciones de
la historia
Tipo de historia
Datos del paciente
Consulta resultados de laboratorio
Consultar historia clínica anterior
En esta opción podrá guardar e imprimir su
historia clínica definitivamente.
Una vez guardada no se podrán hacer
cambios.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 26 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Notas de enfermeria urgencias
Diligencie los datos del examen físico en
cada nota que Usted registre.
Histórico de notas de enfermería de
la atención actual
Histórico de evoluciones medicas
de la atención actual
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 27 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
En este espacio registre su nota de
enfermería.
Después de registrar su nota de enfermería
de clic en notas y después en guardar.
Después de guardar la nota de enfermería
puede elaborar órdenes de insumos. Al
guardar la orden el programa le preguntara
que si desea generar orden de servicio,
seleccione la opción SI
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 28 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Control de líquidos Para hacer las mezclas de medicamentos a suministrar el profesional de la salud (medico) debe solicitarlos primero, de lo contrario no encontrara medicamentos y/o líquidos para
crear las mezclas.
Gestación actual
Realice este proceso para crear
mezcla. Luego de clic en guardar.
Si desea suspender, quitar o ver la
composición de una mezcla de clic
sobre la opción que requiere.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 29 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Aquí encontrara todas las mezclas creadas. Por cada
mezcla el sistema le creara una nueva columna.
Registre los líquidos
suministrados en cada hora.
Aquí encontrara el balance de
líquidos suministrados y
eliminados.
Registre los líquidos
eliminados por el paciente
en cada hora.
Aquí encontrara el balance de
líquidos suministrados y
eliminados.
Clic en control de líquidos
para guardar los cambios.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 30 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Hoja neurológica
Registro de medicamentos
La información de
acuerdo a cada ítem.
Clic hoja neurológica para
guardar los cambios.
De clic en buscar para que
le muestre los
medicamentos ordenados
por el médico para
suministrar al paciente.
Medicamentos ordenados
para suministrar al
paciente.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 31 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Control de oxigeno
1. De clic en el horario
que suministro el
medicamento al
paciente.
2. De clic en la zona
gris para que le
guarde la dosis
suministrada.
Registre la información de
acuerdo a cada ítem
solicitado.
Clic en archivo para
guardar los cambios.
Clic registro medicamentos
para guardar los cambios.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 32 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Micro nebulizaciones
1. Seleccione el
medicamento para
nebulizaciones
ordenado por el
medico.
3. Registre la
observación
correspondiente a
esta nebulización.
2. Seleccione
fecha y hora del
procedimiento.
4. De clic en adicionar
para que registre el
procedimiento.
Histórico de procedimientos
realizados.
Clic en archivo para
guardar los cambios.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 33 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
9. HISTORIA CLINICA PRIORITARIA DE MEDICINA GENERAL
Cuando el paciente es valorado con Triage 3 diligencie este tipo de historia.
Datos responsables
Secciones de
la historia
Tipo de historia
Datos del paciente
Consulta resultados de laboratorio
Consultar historia clínica anterior
Digite aquí los datos del responsable
del menor (padre, madre, hermano)
mayor de edad
Digite aquí los datos del
acompañante del menor que debe ser
un adulto responsable
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 34 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Motivo consulta/enfermedad general
Antecedentes personales y ginecobstetricos
Escriba el motivo por el cual
consulta el paciente
Enfermedades o patologías que presenta el
paciente en el momento de la atención
Registre el estado de ingreso del paciente al servicio.
Registre aquí la información que le suministre el paciente con
relación a sus antecedentes personales y ginecobstetricos.
Si estima conveniente agregar otro antecedente,
informarlo al administrador del sistema para que se
realicen los ajustes respectivos.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 35 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Revisión por sistema Examen físico
Escriba la observación correspondiente por cada
ítem que estime conveniente, relacionados con
órganos de los sentidos, sistemas del cuerpo
humano y otros.
Registre aquí datos del examen físico del paciente
(peso, talla, FC, FR, Glasgow, temperatura, etc.) los
cuales son importantes en el manejo del paciente y su
plan de tratamiento.
Registre aquí datos del examen físico una vez
haya examinado el paciente, los cuales serán
importantes en el manejo del paciente y su
plan de tratamiento.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 36 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Diagnostico Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.
Registre aquí el Diagnostico del paciente.
F1 para buscar por nombre si no conoce el
código CIE10
Registre aquí el tipo de Diagnostico.
1 Impresión diagnostica
2 Confirmado nuevo
3 Confirmado repetido
Seleccione la causa externa de la atención.
Medicina general = 13 enfermedad general
Acc. Laboral =01 accidente laboral
Acc transito = 02 accidente transito
Seleccione la finalidad de la atención.
Medicina general = 10 no aplica
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 37 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Análisis y plan de manejo urgencias
Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente;
describa los medicamentos, laboratorios, imágenes
diagnósticas, dieta ordenadas.
Seleccione prescripción de medicamentos
para generar formulas
Seleccione orden procedimiento
Diagnostico para generar ordenes de
ecografías, laboratorio, radiografías y
otros.
Registre aquí las observaciones hechas al
familiar o acompañante del paciente.
Aquí puede generar remisiones,
incapacidades médicas o laborales,
certificados médicos, y certificados
de asistencia.
El sistema no permite generar
órdenes si las secciones
anteriores de esta historia no
se encuentran diligenciadas.
Al guardar las fórmulas de
medicamentos y otros del plan de
manejo, el programa le preguntara si
desea generar orden de servicios,
seleccione:
SI cuando son de I nivel de
complejidad
NO cuando son de otro nivel.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 38 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Resultados apoyo diagnostico
Registre aquí los resultados de laboratorio,
estudios de radiología, ecografías y otros
que le aporte el paciente en el momento de
la atención.
Aquí encontrara todos los
laboratorios ordenados y
procesados al paciente.
Naranja: laboratorio con
resultado aprobado
Lila: laboratorio sin resultado
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 39 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Orden de salida
Fecha y hora de
salida del paciente
del servicio de
urgencias.
Profesional que da
orden de salida al
paciente
Diagnóstico de
egreso del paciente.
Estado de salida, si
selecciona “Muerto”
escriba el No. De
certificado de
defunción.
Si el estado de salida es “Muerto”
escriba el No. De certificado de
defunción.
Indique el destino del
paciente según el manejo
indicado por Usted.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 05 Página 40 de 40
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Guardar historia definitivamente
En esta opción podrá guardar e imprimir su
historia clínica definitivamente.
Una vez guardada no se podrán hacer
cambios.