INDICE

Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Objetivos del manualhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Objetivos especiacuteficoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Medidas de bioseguridad precauciones estaacutendarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

Manejo de hemoderivadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14

Diaacutelisis peritonealhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20

Lavado bronquialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25

Toma de muestra de laboratoriohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Glicemia capilarhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30

Instalacioacuten de la sonda Foleyhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31

Aspiracioacuten de secrecioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34

Sondaje nasogaacutestricahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36

Cambio de bolsa de una ostomiahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39

Bantildeo de esponjahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42

Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46

1

INTRODUCCIOacuteN

El Manual se desarrolla como un documento teacutecnico en el cual se tiene en cuenta

un lenguaje sencillo que permite ser entendido y usado por el personal de

enfermeriacutea trabajan en el aacuterea hospitalaria

Las enfermedades croacutenicas representadas principalmente por siacutendromes

respiratorios metaboacutelicos neuroloacutegicos y geneacuteticos han aumentado

significativamente su proporcioacuten dentro de las salas de medicina interna El

desarrollo de nuevos recursos terapeacuteuticos y de apoyo ha determinado que este

grupo de pacientes frecuentemente acuda a los hospitales para el adecuado

control de sus problemas de salud El personal de enfermeriacutea debe procurar un

entorno hospitalario seguro y caacutelido en lo posible familiar minimizando el riesgo

de comprometer la integridad fiacutesica y psicoloacutegica del paciente adulto De esta

forma permitiremos su retorno al hogar en las mejores condiciones fisioloacutegicas y

afectivas

El usuario Hospitalizado tiene derecho a recibir durante su permanencia en el

hospital los cuidados prodigados por un personal calificado Para garantizar este

derecho los profesionales que se dedican a cuidarlos y tratarlos cuando estaacuten

hospitalizados deben buscar instrumentos de apoyo que los ayuden a

proporcionar unos cuidados de calidad acordes con las particularidades propias

del grupo etario y las patologiacuteas que se les presenten centrados en el usuario

Cada procedimiento aquiacute mencionado estaacute claramente explicito para realizarlo con

calidad y eficiencia en el cuidado tratamiento del paciente adulto La adopcioacuten del

Sistema de Gestioacuten de la Calidad es una estrategia que tiene como finalidad

garantizar y mantener una asistencia a la salud con calidad teacutecnica e

interpersonal mejorando el nivel de satisfaccioacuten de los usuarios e influyendo en la

mejora continua de los procesos de la Direccioacuten Meacutedica Este manual es una guiacutea

para unificar criterios del personal de enfermeriacutea sobre los procedimientos que se

realizan en el aacuterea de medicina interna

2

JUSTIFICACION

Actualmente existen enfermedades croacutenico degenerativas que afectan al paciente

adulto por lo que se hace necesario una actualizacioacuten de teacutecnicas y

procedimientos por lo que el presente manual de procedimientos del servicio de

medina interna se muestra como un instrumento de consulta a disposicioacuten de

todos los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten del paciente adulto

contando con una herramienta uacutetil como parte de las funciones del personal de

enfermeriacutea Este Manual tiene el propoacutesito que el contenido sea eminentemente

praacutectico reuniendo de forma breve y concisa una descripcioacuten de distintos

procedimientos para que raacutepida y faacutecilmente se puedan recordar aspectos

praacutecticos sobre el aacuterea de medicina interna para los derechohabientes que se

encuentran hospitalizados La informacioacuten contenida en el manual serviraacute como

guiacutea para unificar criterios del personal de enfermeriacutea que lo requiera de los

procedimientos maacutes utilizados en y a su vez como documento de consulta para

verificar alguacuten procedimiento especiacutefico

3

OBJETIVO DEL MANUAL

Unificar criterios teacutecnicos en los procedimientos aplicados por el personal

de enfermeriacutea dentro del servicio de hospitalizacioacuten dentro de medicina

interna contando asiacute con un texto de consulta permanente y de apoyo para

las actividades que se realizan normando a su vez los procedimientos de la

atencioacuten directa al paciente que se ejecutan en el Hospital

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1- Contar con una guiacutea que unifique criterios de aplicacioacuten en el personal

de enfermeriacutea

2- Difundir el manual como un texto permanente y de apoyo al personal de

enfermeriacutea

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PRECAUCIONES ESTAacuteNDAR

La bioseguridad es el conjunto de medidas preventivas destinadas a mantener el

control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes bioloacutegicos fiacutesicos

o quiacutemicos para prevenir un impacto negativo asegurando que el producto final

de los procedimientos efectuados en el paciente no atenten contra la salud y

seguridad de los pacientes personal de salud visitantes y el medio ambiente

La universalidad se refiere a las medidas que deben involucrar a todos los

pacientes de todos los servicios independientemente de conocer o no su

serologiacutea

Todo el personal debe seguir las precauciones estaacutendares rutinariamente para

prevenir la exposicioacuten de la piel y de las membranas mucosas en todas las

situaciones que puedan dar origen a accidentes estando o no previstos el contacto

con cualquier agente capaz de provocar riesgo

PRECAUCIONES ESTAacuteNDAR

4

Las precauciones estaacutendar son el resultado de la combinacioacuten de las

precauciones universales y las precauciones para sustancias corporales Son

medidas que buscan proteger a pacientes familiares y trabajadores de la salud

de infecciones que pudieran adquirir a traveacutes de las diferentes viacuteas de entrada

durante la ejecucioacuten de actividades y procedimientos cotidianos en la atencioacuten de

pacientes Las precauciones incluyen lo siguiente

Lavado de manos (categoriacutea IB)

Es la medida maacutes econoacutemica sencilla y eficaz para prevenir infecciones

intrahospitalarias su importancia radica en que las manos son el instrumento maacutes

importante que se tiene sin embargo puede servir como vehiacuteculo para

transportar geacutermenes ya sea del trabajador al paciente del paciente al

trabajador y de paciente a paciente a traveacutes del trabajador Es sabido que en las

manos existe flora residente y transitoria tanto bacterias gram positivas como

gram negativas por ello un simple pero eficaz lavado de manos (siguiendo la

teacutecnica que implica un tiempo miacutenimo de enjabonado de 15 a 30 segundos y

dando especial atencioacuten a las untildeas dedos espacios interdigitales nudillos y

palmas) elimina la mayor parte de bacterias

Se recomienda usar jaboacuten simple a menos que haya circunstancias especiacuteficas

que sugieran la utilizacioacuten de otra medida (Categoriacutea II) Cabe mencionar que el

lavado de manos indiscriminado sin un tiempo adecuado y sin un objetivo claro

resulta inuacutetil y puede causar resequedad de la piel yo dermatitis entre otras

iquestCuaacutendo lavarse las manos

Antes y despueacutes de practicar alguacuten procedimiento invasivo al paciente de ir al

bantildeo y tomar alimento

Despueacutes de contacto con excretas o con secreciones Al hacer actividades entre

paciente y paciente

Al inicio y teacutermino de la jornada de trabajo

Uso de guantes (categoriacutea IB)

5

Las razones para el uso de guantes por el personal de salud son principalmente

para reducir los riesgos de colonizacioacuten transitoria de geacutermenes del personal y

transmisioacuten de estos al paciente de preferencia deben ser guantes limpios y

desechables (no esteacuteriles) El uso de guantes esteacuteriles se especifica en

procedimientos que requieren teacutecnica esteacuteril evitar que las manos de las personas

sean colonizadas en forma transitoria Es necesario verificar la calidad de los

guantes (integridad consistencia y uso individual) para garantizar que no habraacute

diseminacioacuten de geacutermenes El uso de guantes nunca debe sustituir el lavado de

manos

iquestCuaacutendo usar guantes

En situaciones en las que se va a estar en contacto con piel no intacta

membranas y mucosas con secreciones y excreciones y cuando se maneje

material equipo y superficies contaminadas

Es fundamental retirar o cambiar los guantes si se va a pasar de una zona

contaminada a una limpia Una vez que se termina un procedimiento con guantes

y eacutestos ya se consideran contaminados no se debe tocar ninguna superficie ni

objeto limpios ni efectuar acciones con ellos como subir la cabecera colocar la

saacutebana darle un vaso con agua Los guantes deben retirarse siempre antes de

salir del aacuterea donde se utilizaron

El uso de guantes para puncionar vasos sanguiacuteneos ya sea para instalar

Venoclisis o tomar muestras de sangre disminuye el riesgo de transmisioacuten en

caso de accidente

Uso de bata (categoriacutea IB)

Se recomienda utilizar bata cuando se realicen procedimientos que puedan

producir salpicaduras Como caracteriacutesticas se deberaacuten observar que esteacute limpia

iacutentegra de material que no genere estaacutetica que cubra brazo y antebrazo y

abarque del cuello a la rodilla Para que realmente esta proteccioacuten sea eficaz la

bata debe colocarse y retirarse con teacutecnica sin olvidar algunos puntos muy

importantes como son lavarse las manos antes de colocarse la bata y despueacutes de

6

retirarla en caso de que soacutelo se disponga de una bata durante la jornada laboral

deberaacute utilizarse con un soacutelo paciente y lavarse las manos antes de tocar las

aacutereas limpias de la misma al retirarla (se considera aacuterea limpia de la bata cinco cm

del cuello hacia abajo y la parte interna)

En caso de que se contamine la bata durante el procedimiento deberaacute cambiarse

por otra limpia para continuar la atencioacuten al paciente

Uso de Cubrebocas o mascarilla y googles (lentes)

El uso de estos accesorios se recomienda durante procedimientos que puedan

generar salpicaduras por ejemplo aspiracioacuten de secreciones lavado bronquial

endoscopias y broncoscopias De esta manera las mucosas conjuntivales nasales

y orales del personal se protegen de secreciones sangre o fluidos corporales

procedentes del paciente que pudieran estar infectados Los cuidados a estos

accesorios seraacuten los recomendados por el fabricante y dependen del material con

que esteacute hecho de igual manera tambieacuten el tiempo de uso

La mascarilla es una cubierta que se lleva sobre la nariz y la boca para evitar la

inhalacioacuten de materiales toacutexicos controlar el aporte de oxiacutegeno y gases

anesteacutesicos para proteger al paciente durante los procedimientos aseacutepticos Las

mascarillas previenen la transmisioacuten de microbios infecciosos por aire y gotas de

flugger Las mascarillas deben ser impermeables desechables repelente a fluidos

que permita intercambio de oxiacutegeno tener sujecioacuten para su colocacioacuten

Los lentes protectores constituyen un meacutetodo de barrera para la proteccioacuten de los

ojos estos deben ser adaptables al rostro cubrir completamente el aacuterea peri

ocular

Se utilizan gafas o un protector facial cuando existan riesgos de que la sangre u

otros liacutequidos del paciente salpiquen a los ojos Los lentes protegen a los ojos

durante la realizacioacuten de procedimientos que puedan generar expulsioacuten de gotas

de sangre u otros fluidos corporales que esteacuten contaminados Igualmente se

emplean cuando se maneja material de vidrio a presioacuten reducida materiales

7

criogeacutenicos sustancias caacuteusticas irritantes o corrosivas sustancias bioloacutegicas con

riesgo para la salud

El uso de estos casi siempre combina con el de guantes para lo cual se debe

seguir una secuencia lavado de manos colocacioacuten de la bata y luego la

colocacioacuten de los guantes La bata debe tener mangas largas para cubrir los

brazos la abertura se ubica en la parte posterior para garantizar el cubrimiento

de la parte frontal del cuerpo expuesto al contacto y su longitud debe ser

suficiente para proteger al maacuteximo Se recomienda tener en cuenta

Teacutecnica de Higiene de Lavado de Manos

1 Abra la llave y regule el chorro del agua Moje ambas manos

2 Aplique jaboacuten liacutequido suficiente en las manos o bien con una barra de jaboacuten

previamente limpia

3 Haga suficiente espuma friccionando ambas manos

4 Frote dorso de ambas manos entrelazando los dedos

5 Frote las palmas de las manos entrelazando los dedos

6 Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta

agarraacutendose los dedos

7 Frotese con movimientos de rotacioacuten el pulgar izquierdo atrapaacutendolo con la

palma de la mano derecha y viceversa

8 Enjuaacuteguese las manos con agua frotando ambas manos hasta retirar

completamente el jaboacuten

9 Seacutequese con unas toallas de un solo uso

10Siacutervase de las toallas para cerrar la llave del agua

Una vez secas sus manos son seguras Y recuerde primero retire todo tipo de

alhajas antes del lavado de manos

Uso de la bata y cubrebocas

a Usar bata para contacto directo con el paciente si se anticipa riesgo de

exposicioacuten a secreciones no controladas Categoriacutea IBIC

8

b Retirar la bata inmediatamente despueacutes de su uso con el paciente en la

misma habitacioacuten no circular con la bata por otras aacutereas del servicio

Desechar en bolsa roja como material bioloacutegico o en bolsa amarilla como

material contaminado para su enviacuteo a lavanderiacutea Categoriacutea IB

c Si el uso de batas desechables no es viable cambiar las reusadas con

frecuencia o inmediatamente si estaacuten visiblemente sucias Categoriacutea II

d El uso rutinario de batas al ingresar a unidades de alto riesgo (UCI

trasplante neonatales) para pre-venir infecciones no estaacute indicado

Categoriacutea IB

3 Uso de mascarillas Destinadas a la proteccioacuten de las mucosas tienen tres

propoacutesitos baacutesicos a como recomen-dacioacuten de las precauciones estaacutendar

para proteger el contacto con secreciones respiratorias o salpicaduras de

sangre y otros fluidos corporales b para la realizacioacuten de procedimientos

aseacutepticos para proteger al paciente de patoacutegenos que porta el personal en la

boca o la nariz y en pacientes tosedores o con sintomatologiacutea respiratoria y c

para prevenir la transmisioacuten de secreciones respiratorias infecciosas de

persona a persona Las mascarillas se pueden combinar con gafas o cubiertas

faciales que protegen boca nariz y ojos Se recomienda tener en cuenta

a Usar mascarillas durante el con-tacto con pacientes en precauciones de

transmisioacuten por Gotas Usar mascarillas en combinacioacuten con gafas protector

ocular o cubiertas faciales para la realizacioacuten de procedimientos con riesgo de

salpicaduras (aspiracioacuten de secreciones irrigacioacuten intubacioacuten endotraqueal)

Categoriacutea IB

b Implementar el uso de las mascarillas en situaciones que se han catalogado

como ldquoEtiqueta de tos Higiene respiratoriardquo desde el ingreso al servicio donde

se tiene el primer contacto (triage recepcioacuten salas de espera consultorios

urgencias) Estas situaciones se refieren a eacutepocas de infecciones respiratorias

virales estacionales y los pacientes con signos de enferme-dad como tos

rinorrea congestioacuten y aumento de las secreciones respiratorias (VSR

Influenza Adeno-virus) Categoriacutea IB

9

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN

El Manual se desarrolla como un documento teacutecnico en el cual se tiene en cuenta

un lenguaje sencillo que permite ser entendido y usado por el personal de

enfermeriacutea trabajan en el aacuterea hospitalaria

Las enfermedades croacutenicas representadas principalmente por siacutendromes

respiratorios metaboacutelicos neuroloacutegicos y geneacuteticos han aumentado

significativamente su proporcioacuten dentro de las salas de medicina interna El

desarrollo de nuevos recursos terapeacuteuticos y de apoyo ha determinado que este

grupo de pacientes frecuentemente acuda a los hospitales para el adecuado

control de sus problemas de salud El personal de enfermeriacutea debe procurar un

entorno hospitalario seguro y caacutelido en lo posible familiar minimizando el riesgo

de comprometer la integridad fiacutesica y psicoloacutegica del paciente adulto De esta

forma permitiremos su retorno al hogar en las mejores condiciones fisioloacutegicas y

afectivas

El usuario Hospitalizado tiene derecho a recibir durante su permanencia en el

hospital los cuidados prodigados por un personal calificado Para garantizar este

derecho los profesionales que se dedican a cuidarlos y tratarlos cuando estaacuten

hospitalizados deben buscar instrumentos de apoyo que los ayuden a

proporcionar unos cuidados de calidad acordes con las particularidades propias

del grupo etario y las patologiacuteas que se les presenten centrados en el usuario

Cada procedimiento aquiacute mencionado estaacute claramente explicito para realizarlo con

calidad y eficiencia en el cuidado tratamiento del paciente adulto La adopcioacuten del

Sistema de Gestioacuten de la Calidad es una estrategia que tiene como finalidad

garantizar y mantener una asistencia a la salud con calidad teacutecnica e

interpersonal mejorando el nivel de satisfaccioacuten de los usuarios e influyendo en la

mejora continua de los procesos de la Direccioacuten Meacutedica Este manual es una guiacutea

para unificar criterios del personal de enfermeriacutea sobre los procedimientos que se

realizan en el aacuterea de medicina interna

2

JUSTIFICACION

Actualmente existen enfermedades croacutenico degenerativas que afectan al paciente

adulto por lo que se hace necesario una actualizacioacuten de teacutecnicas y

procedimientos por lo que el presente manual de procedimientos del servicio de

medina interna se muestra como un instrumento de consulta a disposicioacuten de

todos los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten del paciente adulto

contando con una herramienta uacutetil como parte de las funciones del personal de

enfermeriacutea Este Manual tiene el propoacutesito que el contenido sea eminentemente

praacutectico reuniendo de forma breve y concisa una descripcioacuten de distintos

procedimientos para que raacutepida y faacutecilmente se puedan recordar aspectos

praacutecticos sobre el aacuterea de medicina interna para los derechohabientes que se

encuentran hospitalizados La informacioacuten contenida en el manual serviraacute como

guiacutea para unificar criterios del personal de enfermeriacutea que lo requiera de los

procedimientos maacutes utilizados en y a su vez como documento de consulta para

verificar alguacuten procedimiento especiacutefico

3

OBJETIVO DEL MANUAL

Unificar criterios teacutecnicos en los procedimientos aplicados por el personal

de enfermeriacutea dentro del servicio de hospitalizacioacuten dentro de medicina

interna contando asiacute con un texto de consulta permanente y de apoyo para

las actividades que se realizan normando a su vez los procedimientos de la

atencioacuten directa al paciente que se ejecutan en el Hospital

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1- Contar con una guiacutea que unifique criterios de aplicacioacuten en el personal

de enfermeriacutea

2- Difundir el manual como un texto permanente y de apoyo al personal de

enfermeriacutea

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PRECAUCIONES ESTAacuteNDAR

La bioseguridad es el conjunto de medidas preventivas destinadas a mantener el

control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes bioloacutegicos fiacutesicos

o quiacutemicos para prevenir un impacto negativo asegurando que el producto final

de los procedimientos efectuados en el paciente no atenten contra la salud y

seguridad de los pacientes personal de salud visitantes y el medio ambiente

La universalidad se refiere a las medidas que deben involucrar a todos los

pacientes de todos los servicios independientemente de conocer o no su

serologiacutea

Todo el personal debe seguir las precauciones estaacutendares rutinariamente para

prevenir la exposicioacuten de la piel y de las membranas mucosas en todas las

situaciones que puedan dar origen a accidentes estando o no previstos el contacto

con cualquier agente capaz de provocar riesgo

PRECAUCIONES ESTAacuteNDAR

4

Las precauciones estaacutendar son el resultado de la combinacioacuten de las

precauciones universales y las precauciones para sustancias corporales Son

medidas que buscan proteger a pacientes familiares y trabajadores de la salud

de infecciones que pudieran adquirir a traveacutes de las diferentes viacuteas de entrada

durante la ejecucioacuten de actividades y procedimientos cotidianos en la atencioacuten de

pacientes Las precauciones incluyen lo siguiente

Lavado de manos (categoriacutea IB)

Es la medida maacutes econoacutemica sencilla y eficaz para prevenir infecciones

intrahospitalarias su importancia radica en que las manos son el instrumento maacutes

importante que se tiene sin embargo puede servir como vehiacuteculo para

transportar geacutermenes ya sea del trabajador al paciente del paciente al

trabajador y de paciente a paciente a traveacutes del trabajador Es sabido que en las

manos existe flora residente y transitoria tanto bacterias gram positivas como

gram negativas por ello un simple pero eficaz lavado de manos (siguiendo la

teacutecnica que implica un tiempo miacutenimo de enjabonado de 15 a 30 segundos y

dando especial atencioacuten a las untildeas dedos espacios interdigitales nudillos y

palmas) elimina la mayor parte de bacterias

Se recomienda usar jaboacuten simple a menos que haya circunstancias especiacuteficas

que sugieran la utilizacioacuten de otra medida (Categoriacutea II) Cabe mencionar que el

lavado de manos indiscriminado sin un tiempo adecuado y sin un objetivo claro

resulta inuacutetil y puede causar resequedad de la piel yo dermatitis entre otras

iquestCuaacutendo lavarse las manos

Antes y despueacutes de practicar alguacuten procedimiento invasivo al paciente de ir al

bantildeo y tomar alimento

Despueacutes de contacto con excretas o con secreciones Al hacer actividades entre

paciente y paciente

Al inicio y teacutermino de la jornada de trabajo

Uso de guantes (categoriacutea IB)

5

Las razones para el uso de guantes por el personal de salud son principalmente

para reducir los riesgos de colonizacioacuten transitoria de geacutermenes del personal y

transmisioacuten de estos al paciente de preferencia deben ser guantes limpios y

desechables (no esteacuteriles) El uso de guantes esteacuteriles se especifica en

procedimientos que requieren teacutecnica esteacuteril evitar que las manos de las personas

sean colonizadas en forma transitoria Es necesario verificar la calidad de los

guantes (integridad consistencia y uso individual) para garantizar que no habraacute

diseminacioacuten de geacutermenes El uso de guantes nunca debe sustituir el lavado de

manos

iquestCuaacutendo usar guantes

En situaciones en las que se va a estar en contacto con piel no intacta

membranas y mucosas con secreciones y excreciones y cuando se maneje

material equipo y superficies contaminadas

Es fundamental retirar o cambiar los guantes si se va a pasar de una zona

contaminada a una limpia Una vez que se termina un procedimiento con guantes

y eacutestos ya se consideran contaminados no se debe tocar ninguna superficie ni

objeto limpios ni efectuar acciones con ellos como subir la cabecera colocar la

saacutebana darle un vaso con agua Los guantes deben retirarse siempre antes de

salir del aacuterea donde se utilizaron

El uso de guantes para puncionar vasos sanguiacuteneos ya sea para instalar

Venoclisis o tomar muestras de sangre disminuye el riesgo de transmisioacuten en

caso de accidente

Uso de bata (categoriacutea IB)

Se recomienda utilizar bata cuando se realicen procedimientos que puedan

producir salpicaduras Como caracteriacutesticas se deberaacuten observar que esteacute limpia

iacutentegra de material que no genere estaacutetica que cubra brazo y antebrazo y

abarque del cuello a la rodilla Para que realmente esta proteccioacuten sea eficaz la

bata debe colocarse y retirarse con teacutecnica sin olvidar algunos puntos muy

importantes como son lavarse las manos antes de colocarse la bata y despueacutes de

6

retirarla en caso de que soacutelo se disponga de una bata durante la jornada laboral

deberaacute utilizarse con un soacutelo paciente y lavarse las manos antes de tocar las

aacutereas limpias de la misma al retirarla (se considera aacuterea limpia de la bata cinco cm

del cuello hacia abajo y la parte interna)

En caso de que se contamine la bata durante el procedimiento deberaacute cambiarse

por otra limpia para continuar la atencioacuten al paciente

Uso de Cubrebocas o mascarilla y googles (lentes)

El uso de estos accesorios se recomienda durante procedimientos que puedan

generar salpicaduras por ejemplo aspiracioacuten de secreciones lavado bronquial

endoscopias y broncoscopias De esta manera las mucosas conjuntivales nasales

y orales del personal se protegen de secreciones sangre o fluidos corporales

procedentes del paciente que pudieran estar infectados Los cuidados a estos

accesorios seraacuten los recomendados por el fabricante y dependen del material con

que esteacute hecho de igual manera tambieacuten el tiempo de uso

La mascarilla es una cubierta que se lleva sobre la nariz y la boca para evitar la

inhalacioacuten de materiales toacutexicos controlar el aporte de oxiacutegeno y gases

anesteacutesicos para proteger al paciente durante los procedimientos aseacutepticos Las

mascarillas previenen la transmisioacuten de microbios infecciosos por aire y gotas de

flugger Las mascarillas deben ser impermeables desechables repelente a fluidos

que permita intercambio de oxiacutegeno tener sujecioacuten para su colocacioacuten

Los lentes protectores constituyen un meacutetodo de barrera para la proteccioacuten de los

ojos estos deben ser adaptables al rostro cubrir completamente el aacuterea peri

ocular

Se utilizan gafas o un protector facial cuando existan riesgos de que la sangre u

otros liacutequidos del paciente salpiquen a los ojos Los lentes protegen a los ojos

durante la realizacioacuten de procedimientos que puedan generar expulsioacuten de gotas

de sangre u otros fluidos corporales que esteacuten contaminados Igualmente se

emplean cuando se maneja material de vidrio a presioacuten reducida materiales

7

criogeacutenicos sustancias caacuteusticas irritantes o corrosivas sustancias bioloacutegicas con

riesgo para la salud

El uso de estos casi siempre combina con el de guantes para lo cual se debe

seguir una secuencia lavado de manos colocacioacuten de la bata y luego la

colocacioacuten de los guantes La bata debe tener mangas largas para cubrir los

brazos la abertura se ubica en la parte posterior para garantizar el cubrimiento

de la parte frontal del cuerpo expuesto al contacto y su longitud debe ser

suficiente para proteger al maacuteximo Se recomienda tener en cuenta

Teacutecnica de Higiene de Lavado de Manos

1 Abra la llave y regule el chorro del agua Moje ambas manos

2 Aplique jaboacuten liacutequido suficiente en las manos o bien con una barra de jaboacuten

previamente limpia

3 Haga suficiente espuma friccionando ambas manos

4 Frote dorso de ambas manos entrelazando los dedos

5 Frote las palmas de las manos entrelazando los dedos

6 Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta

agarraacutendose los dedos

7 Frotese con movimientos de rotacioacuten el pulgar izquierdo atrapaacutendolo con la

palma de la mano derecha y viceversa

8 Enjuaacuteguese las manos con agua frotando ambas manos hasta retirar

completamente el jaboacuten

9 Seacutequese con unas toallas de un solo uso

10Siacutervase de las toallas para cerrar la llave del agua

Una vez secas sus manos son seguras Y recuerde primero retire todo tipo de

alhajas antes del lavado de manos

Uso de la bata y cubrebocas

a Usar bata para contacto directo con el paciente si se anticipa riesgo de

exposicioacuten a secreciones no controladas Categoriacutea IBIC

8

b Retirar la bata inmediatamente despueacutes de su uso con el paciente en la

misma habitacioacuten no circular con la bata por otras aacutereas del servicio

Desechar en bolsa roja como material bioloacutegico o en bolsa amarilla como

material contaminado para su enviacuteo a lavanderiacutea Categoriacutea IB

c Si el uso de batas desechables no es viable cambiar las reusadas con

frecuencia o inmediatamente si estaacuten visiblemente sucias Categoriacutea II

d El uso rutinario de batas al ingresar a unidades de alto riesgo (UCI

trasplante neonatales) para pre-venir infecciones no estaacute indicado

Categoriacutea IB

3 Uso de mascarillas Destinadas a la proteccioacuten de las mucosas tienen tres

propoacutesitos baacutesicos a como recomen-dacioacuten de las precauciones estaacutendar

para proteger el contacto con secreciones respiratorias o salpicaduras de

sangre y otros fluidos corporales b para la realizacioacuten de procedimientos

aseacutepticos para proteger al paciente de patoacutegenos que porta el personal en la

boca o la nariz y en pacientes tosedores o con sintomatologiacutea respiratoria y c

para prevenir la transmisioacuten de secreciones respiratorias infecciosas de

persona a persona Las mascarillas se pueden combinar con gafas o cubiertas

faciales que protegen boca nariz y ojos Se recomienda tener en cuenta

a Usar mascarillas durante el con-tacto con pacientes en precauciones de

transmisioacuten por Gotas Usar mascarillas en combinacioacuten con gafas protector

ocular o cubiertas faciales para la realizacioacuten de procedimientos con riesgo de

salpicaduras (aspiracioacuten de secreciones irrigacioacuten intubacioacuten endotraqueal)

Categoriacutea IB

b Implementar el uso de las mascarillas en situaciones que se han catalogado

como ldquoEtiqueta de tos Higiene respiratoriardquo desde el ingreso al servicio donde

se tiene el primer contacto (triage recepcioacuten salas de espera consultorios

urgencias) Estas situaciones se refieren a eacutepocas de infecciones respiratorias

virales estacionales y los pacientes con signos de enferme-dad como tos

rinorrea congestioacuten y aumento de las secreciones respiratorias (VSR

Influenza Adeno-virus) Categoriacutea IB

9

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

JUSTIFICACION

Actualmente existen enfermedades croacutenico degenerativas que afectan al paciente

adulto por lo que se hace necesario una actualizacioacuten de teacutecnicas y

procedimientos por lo que el presente manual de procedimientos del servicio de

medina interna se muestra como un instrumento de consulta a disposicioacuten de

todos los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten del paciente adulto

contando con una herramienta uacutetil como parte de las funciones del personal de

enfermeriacutea Este Manual tiene el propoacutesito que el contenido sea eminentemente

praacutectico reuniendo de forma breve y concisa una descripcioacuten de distintos

procedimientos para que raacutepida y faacutecilmente se puedan recordar aspectos

praacutecticos sobre el aacuterea de medicina interna para los derechohabientes que se

encuentran hospitalizados La informacioacuten contenida en el manual serviraacute como

guiacutea para unificar criterios del personal de enfermeriacutea que lo requiera de los

procedimientos maacutes utilizados en y a su vez como documento de consulta para

verificar alguacuten procedimiento especiacutefico

3

OBJETIVO DEL MANUAL

Unificar criterios teacutecnicos en los procedimientos aplicados por el personal

de enfermeriacutea dentro del servicio de hospitalizacioacuten dentro de medicina

interna contando asiacute con un texto de consulta permanente y de apoyo para

las actividades que se realizan normando a su vez los procedimientos de la

atencioacuten directa al paciente que se ejecutan en el Hospital

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1- Contar con una guiacutea que unifique criterios de aplicacioacuten en el personal

de enfermeriacutea

2- Difundir el manual como un texto permanente y de apoyo al personal de

enfermeriacutea

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PRECAUCIONES ESTAacuteNDAR

La bioseguridad es el conjunto de medidas preventivas destinadas a mantener el

control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes bioloacutegicos fiacutesicos

o quiacutemicos para prevenir un impacto negativo asegurando que el producto final

de los procedimientos efectuados en el paciente no atenten contra la salud y

seguridad de los pacientes personal de salud visitantes y el medio ambiente

La universalidad se refiere a las medidas que deben involucrar a todos los

pacientes de todos los servicios independientemente de conocer o no su

serologiacutea

Todo el personal debe seguir las precauciones estaacutendares rutinariamente para

prevenir la exposicioacuten de la piel y de las membranas mucosas en todas las

situaciones que puedan dar origen a accidentes estando o no previstos el contacto

con cualquier agente capaz de provocar riesgo

PRECAUCIONES ESTAacuteNDAR

4

Las precauciones estaacutendar son el resultado de la combinacioacuten de las

precauciones universales y las precauciones para sustancias corporales Son

medidas que buscan proteger a pacientes familiares y trabajadores de la salud

de infecciones que pudieran adquirir a traveacutes de las diferentes viacuteas de entrada

durante la ejecucioacuten de actividades y procedimientos cotidianos en la atencioacuten de

pacientes Las precauciones incluyen lo siguiente

Lavado de manos (categoriacutea IB)

Es la medida maacutes econoacutemica sencilla y eficaz para prevenir infecciones

intrahospitalarias su importancia radica en que las manos son el instrumento maacutes

importante que se tiene sin embargo puede servir como vehiacuteculo para

transportar geacutermenes ya sea del trabajador al paciente del paciente al

trabajador y de paciente a paciente a traveacutes del trabajador Es sabido que en las

manos existe flora residente y transitoria tanto bacterias gram positivas como

gram negativas por ello un simple pero eficaz lavado de manos (siguiendo la

teacutecnica que implica un tiempo miacutenimo de enjabonado de 15 a 30 segundos y

dando especial atencioacuten a las untildeas dedos espacios interdigitales nudillos y

palmas) elimina la mayor parte de bacterias

Se recomienda usar jaboacuten simple a menos que haya circunstancias especiacuteficas

que sugieran la utilizacioacuten de otra medida (Categoriacutea II) Cabe mencionar que el

lavado de manos indiscriminado sin un tiempo adecuado y sin un objetivo claro

resulta inuacutetil y puede causar resequedad de la piel yo dermatitis entre otras

iquestCuaacutendo lavarse las manos

Antes y despueacutes de practicar alguacuten procedimiento invasivo al paciente de ir al

bantildeo y tomar alimento

Despueacutes de contacto con excretas o con secreciones Al hacer actividades entre

paciente y paciente

Al inicio y teacutermino de la jornada de trabajo

Uso de guantes (categoriacutea IB)

5

Las razones para el uso de guantes por el personal de salud son principalmente

para reducir los riesgos de colonizacioacuten transitoria de geacutermenes del personal y

transmisioacuten de estos al paciente de preferencia deben ser guantes limpios y

desechables (no esteacuteriles) El uso de guantes esteacuteriles se especifica en

procedimientos que requieren teacutecnica esteacuteril evitar que las manos de las personas

sean colonizadas en forma transitoria Es necesario verificar la calidad de los

guantes (integridad consistencia y uso individual) para garantizar que no habraacute

diseminacioacuten de geacutermenes El uso de guantes nunca debe sustituir el lavado de

manos

iquestCuaacutendo usar guantes

En situaciones en las que se va a estar en contacto con piel no intacta

membranas y mucosas con secreciones y excreciones y cuando se maneje

material equipo y superficies contaminadas

Es fundamental retirar o cambiar los guantes si se va a pasar de una zona

contaminada a una limpia Una vez que se termina un procedimiento con guantes

y eacutestos ya se consideran contaminados no se debe tocar ninguna superficie ni

objeto limpios ni efectuar acciones con ellos como subir la cabecera colocar la

saacutebana darle un vaso con agua Los guantes deben retirarse siempre antes de

salir del aacuterea donde se utilizaron

El uso de guantes para puncionar vasos sanguiacuteneos ya sea para instalar

Venoclisis o tomar muestras de sangre disminuye el riesgo de transmisioacuten en

caso de accidente

Uso de bata (categoriacutea IB)

Se recomienda utilizar bata cuando se realicen procedimientos que puedan

producir salpicaduras Como caracteriacutesticas se deberaacuten observar que esteacute limpia

iacutentegra de material que no genere estaacutetica que cubra brazo y antebrazo y

abarque del cuello a la rodilla Para que realmente esta proteccioacuten sea eficaz la

bata debe colocarse y retirarse con teacutecnica sin olvidar algunos puntos muy

importantes como son lavarse las manos antes de colocarse la bata y despueacutes de

6

retirarla en caso de que soacutelo se disponga de una bata durante la jornada laboral

deberaacute utilizarse con un soacutelo paciente y lavarse las manos antes de tocar las

aacutereas limpias de la misma al retirarla (se considera aacuterea limpia de la bata cinco cm

del cuello hacia abajo y la parte interna)

En caso de que se contamine la bata durante el procedimiento deberaacute cambiarse

por otra limpia para continuar la atencioacuten al paciente

Uso de Cubrebocas o mascarilla y googles (lentes)

El uso de estos accesorios se recomienda durante procedimientos que puedan

generar salpicaduras por ejemplo aspiracioacuten de secreciones lavado bronquial

endoscopias y broncoscopias De esta manera las mucosas conjuntivales nasales

y orales del personal se protegen de secreciones sangre o fluidos corporales

procedentes del paciente que pudieran estar infectados Los cuidados a estos

accesorios seraacuten los recomendados por el fabricante y dependen del material con

que esteacute hecho de igual manera tambieacuten el tiempo de uso

La mascarilla es una cubierta que se lleva sobre la nariz y la boca para evitar la

inhalacioacuten de materiales toacutexicos controlar el aporte de oxiacutegeno y gases

anesteacutesicos para proteger al paciente durante los procedimientos aseacutepticos Las

mascarillas previenen la transmisioacuten de microbios infecciosos por aire y gotas de

flugger Las mascarillas deben ser impermeables desechables repelente a fluidos

que permita intercambio de oxiacutegeno tener sujecioacuten para su colocacioacuten

Los lentes protectores constituyen un meacutetodo de barrera para la proteccioacuten de los

ojos estos deben ser adaptables al rostro cubrir completamente el aacuterea peri

ocular

Se utilizan gafas o un protector facial cuando existan riesgos de que la sangre u

otros liacutequidos del paciente salpiquen a los ojos Los lentes protegen a los ojos

durante la realizacioacuten de procedimientos que puedan generar expulsioacuten de gotas

de sangre u otros fluidos corporales que esteacuten contaminados Igualmente se

emplean cuando se maneja material de vidrio a presioacuten reducida materiales

7

criogeacutenicos sustancias caacuteusticas irritantes o corrosivas sustancias bioloacutegicas con

riesgo para la salud

El uso de estos casi siempre combina con el de guantes para lo cual se debe

seguir una secuencia lavado de manos colocacioacuten de la bata y luego la

colocacioacuten de los guantes La bata debe tener mangas largas para cubrir los

brazos la abertura se ubica en la parte posterior para garantizar el cubrimiento

de la parte frontal del cuerpo expuesto al contacto y su longitud debe ser

suficiente para proteger al maacuteximo Se recomienda tener en cuenta

Teacutecnica de Higiene de Lavado de Manos

1 Abra la llave y regule el chorro del agua Moje ambas manos

2 Aplique jaboacuten liacutequido suficiente en las manos o bien con una barra de jaboacuten

previamente limpia

3 Haga suficiente espuma friccionando ambas manos

4 Frote dorso de ambas manos entrelazando los dedos

5 Frote las palmas de las manos entrelazando los dedos

6 Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta

agarraacutendose los dedos

7 Frotese con movimientos de rotacioacuten el pulgar izquierdo atrapaacutendolo con la

palma de la mano derecha y viceversa

8 Enjuaacuteguese las manos con agua frotando ambas manos hasta retirar

completamente el jaboacuten

9 Seacutequese con unas toallas de un solo uso

10Siacutervase de las toallas para cerrar la llave del agua

Una vez secas sus manos son seguras Y recuerde primero retire todo tipo de

alhajas antes del lavado de manos

Uso de la bata y cubrebocas

a Usar bata para contacto directo con el paciente si se anticipa riesgo de

exposicioacuten a secreciones no controladas Categoriacutea IBIC

8

b Retirar la bata inmediatamente despueacutes de su uso con el paciente en la

misma habitacioacuten no circular con la bata por otras aacutereas del servicio

Desechar en bolsa roja como material bioloacutegico o en bolsa amarilla como

material contaminado para su enviacuteo a lavanderiacutea Categoriacutea IB

c Si el uso de batas desechables no es viable cambiar las reusadas con

frecuencia o inmediatamente si estaacuten visiblemente sucias Categoriacutea II

d El uso rutinario de batas al ingresar a unidades de alto riesgo (UCI

trasplante neonatales) para pre-venir infecciones no estaacute indicado

Categoriacutea IB

3 Uso de mascarillas Destinadas a la proteccioacuten de las mucosas tienen tres

propoacutesitos baacutesicos a como recomen-dacioacuten de las precauciones estaacutendar

para proteger el contacto con secreciones respiratorias o salpicaduras de

sangre y otros fluidos corporales b para la realizacioacuten de procedimientos

aseacutepticos para proteger al paciente de patoacutegenos que porta el personal en la

boca o la nariz y en pacientes tosedores o con sintomatologiacutea respiratoria y c

para prevenir la transmisioacuten de secreciones respiratorias infecciosas de

persona a persona Las mascarillas se pueden combinar con gafas o cubiertas

faciales que protegen boca nariz y ojos Se recomienda tener en cuenta

a Usar mascarillas durante el con-tacto con pacientes en precauciones de

transmisioacuten por Gotas Usar mascarillas en combinacioacuten con gafas protector

ocular o cubiertas faciales para la realizacioacuten de procedimientos con riesgo de

salpicaduras (aspiracioacuten de secreciones irrigacioacuten intubacioacuten endotraqueal)

Categoriacutea IB

b Implementar el uso de las mascarillas en situaciones que se han catalogado

como ldquoEtiqueta de tos Higiene respiratoriardquo desde el ingreso al servicio donde

se tiene el primer contacto (triage recepcioacuten salas de espera consultorios

urgencias) Estas situaciones se refieren a eacutepocas de infecciones respiratorias

virales estacionales y los pacientes con signos de enferme-dad como tos

rinorrea congestioacuten y aumento de las secreciones respiratorias (VSR

Influenza Adeno-virus) Categoriacutea IB

9

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

OBJETIVO DEL MANUAL

Unificar criterios teacutecnicos en los procedimientos aplicados por el personal

de enfermeriacutea dentro del servicio de hospitalizacioacuten dentro de medicina

interna contando asiacute con un texto de consulta permanente y de apoyo para

las actividades que se realizan normando a su vez los procedimientos de la

atencioacuten directa al paciente que se ejecutan en el Hospital

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1- Contar con una guiacutea que unifique criterios de aplicacioacuten en el personal

de enfermeriacutea

2- Difundir el manual como un texto permanente y de apoyo al personal de

enfermeriacutea

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PRECAUCIONES ESTAacuteNDAR

La bioseguridad es el conjunto de medidas preventivas destinadas a mantener el

control de factores de riesgo laborales procedentes de agentes bioloacutegicos fiacutesicos

o quiacutemicos para prevenir un impacto negativo asegurando que el producto final

de los procedimientos efectuados en el paciente no atenten contra la salud y

seguridad de los pacientes personal de salud visitantes y el medio ambiente

La universalidad se refiere a las medidas que deben involucrar a todos los

pacientes de todos los servicios independientemente de conocer o no su

serologiacutea

Todo el personal debe seguir las precauciones estaacutendares rutinariamente para

prevenir la exposicioacuten de la piel y de las membranas mucosas en todas las

situaciones que puedan dar origen a accidentes estando o no previstos el contacto

con cualquier agente capaz de provocar riesgo

PRECAUCIONES ESTAacuteNDAR

4

Las precauciones estaacutendar son el resultado de la combinacioacuten de las

precauciones universales y las precauciones para sustancias corporales Son

medidas que buscan proteger a pacientes familiares y trabajadores de la salud

de infecciones que pudieran adquirir a traveacutes de las diferentes viacuteas de entrada

durante la ejecucioacuten de actividades y procedimientos cotidianos en la atencioacuten de

pacientes Las precauciones incluyen lo siguiente

Lavado de manos (categoriacutea IB)

Es la medida maacutes econoacutemica sencilla y eficaz para prevenir infecciones

intrahospitalarias su importancia radica en que las manos son el instrumento maacutes

importante que se tiene sin embargo puede servir como vehiacuteculo para

transportar geacutermenes ya sea del trabajador al paciente del paciente al

trabajador y de paciente a paciente a traveacutes del trabajador Es sabido que en las

manos existe flora residente y transitoria tanto bacterias gram positivas como

gram negativas por ello un simple pero eficaz lavado de manos (siguiendo la

teacutecnica que implica un tiempo miacutenimo de enjabonado de 15 a 30 segundos y

dando especial atencioacuten a las untildeas dedos espacios interdigitales nudillos y

palmas) elimina la mayor parte de bacterias

Se recomienda usar jaboacuten simple a menos que haya circunstancias especiacuteficas

que sugieran la utilizacioacuten de otra medida (Categoriacutea II) Cabe mencionar que el

lavado de manos indiscriminado sin un tiempo adecuado y sin un objetivo claro

resulta inuacutetil y puede causar resequedad de la piel yo dermatitis entre otras

iquestCuaacutendo lavarse las manos

Antes y despueacutes de practicar alguacuten procedimiento invasivo al paciente de ir al

bantildeo y tomar alimento

Despueacutes de contacto con excretas o con secreciones Al hacer actividades entre

paciente y paciente

Al inicio y teacutermino de la jornada de trabajo

Uso de guantes (categoriacutea IB)

5

Las razones para el uso de guantes por el personal de salud son principalmente

para reducir los riesgos de colonizacioacuten transitoria de geacutermenes del personal y

transmisioacuten de estos al paciente de preferencia deben ser guantes limpios y

desechables (no esteacuteriles) El uso de guantes esteacuteriles se especifica en

procedimientos que requieren teacutecnica esteacuteril evitar que las manos de las personas

sean colonizadas en forma transitoria Es necesario verificar la calidad de los

guantes (integridad consistencia y uso individual) para garantizar que no habraacute

diseminacioacuten de geacutermenes El uso de guantes nunca debe sustituir el lavado de

manos

iquestCuaacutendo usar guantes

En situaciones en las que se va a estar en contacto con piel no intacta

membranas y mucosas con secreciones y excreciones y cuando se maneje

material equipo y superficies contaminadas

Es fundamental retirar o cambiar los guantes si se va a pasar de una zona

contaminada a una limpia Una vez que se termina un procedimiento con guantes

y eacutestos ya se consideran contaminados no se debe tocar ninguna superficie ni

objeto limpios ni efectuar acciones con ellos como subir la cabecera colocar la

saacutebana darle un vaso con agua Los guantes deben retirarse siempre antes de

salir del aacuterea donde se utilizaron

El uso de guantes para puncionar vasos sanguiacuteneos ya sea para instalar

Venoclisis o tomar muestras de sangre disminuye el riesgo de transmisioacuten en

caso de accidente

Uso de bata (categoriacutea IB)

Se recomienda utilizar bata cuando se realicen procedimientos que puedan

producir salpicaduras Como caracteriacutesticas se deberaacuten observar que esteacute limpia

iacutentegra de material que no genere estaacutetica que cubra brazo y antebrazo y

abarque del cuello a la rodilla Para que realmente esta proteccioacuten sea eficaz la

bata debe colocarse y retirarse con teacutecnica sin olvidar algunos puntos muy

importantes como son lavarse las manos antes de colocarse la bata y despueacutes de

6

retirarla en caso de que soacutelo se disponga de una bata durante la jornada laboral

deberaacute utilizarse con un soacutelo paciente y lavarse las manos antes de tocar las

aacutereas limpias de la misma al retirarla (se considera aacuterea limpia de la bata cinco cm

del cuello hacia abajo y la parte interna)

En caso de que se contamine la bata durante el procedimiento deberaacute cambiarse

por otra limpia para continuar la atencioacuten al paciente

Uso de Cubrebocas o mascarilla y googles (lentes)

El uso de estos accesorios se recomienda durante procedimientos que puedan

generar salpicaduras por ejemplo aspiracioacuten de secreciones lavado bronquial

endoscopias y broncoscopias De esta manera las mucosas conjuntivales nasales

y orales del personal se protegen de secreciones sangre o fluidos corporales

procedentes del paciente que pudieran estar infectados Los cuidados a estos

accesorios seraacuten los recomendados por el fabricante y dependen del material con

que esteacute hecho de igual manera tambieacuten el tiempo de uso

La mascarilla es una cubierta que se lleva sobre la nariz y la boca para evitar la

inhalacioacuten de materiales toacutexicos controlar el aporte de oxiacutegeno y gases

anesteacutesicos para proteger al paciente durante los procedimientos aseacutepticos Las

mascarillas previenen la transmisioacuten de microbios infecciosos por aire y gotas de

flugger Las mascarillas deben ser impermeables desechables repelente a fluidos

que permita intercambio de oxiacutegeno tener sujecioacuten para su colocacioacuten

Los lentes protectores constituyen un meacutetodo de barrera para la proteccioacuten de los

ojos estos deben ser adaptables al rostro cubrir completamente el aacuterea peri

ocular

Se utilizan gafas o un protector facial cuando existan riesgos de que la sangre u

otros liacutequidos del paciente salpiquen a los ojos Los lentes protegen a los ojos

durante la realizacioacuten de procedimientos que puedan generar expulsioacuten de gotas

de sangre u otros fluidos corporales que esteacuten contaminados Igualmente se

emplean cuando se maneja material de vidrio a presioacuten reducida materiales

7

criogeacutenicos sustancias caacuteusticas irritantes o corrosivas sustancias bioloacutegicas con

riesgo para la salud

El uso de estos casi siempre combina con el de guantes para lo cual se debe

seguir una secuencia lavado de manos colocacioacuten de la bata y luego la

colocacioacuten de los guantes La bata debe tener mangas largas para cubrir los

brazos la abertura se ubica en la parte posterior para garantizar el cubrimiento

de la parte frontal del cuerpo expuesto al contacto y su longitud debe ser

suficiente para proteger al maacuteximo Se recomienda tener en cuenta

Teacutecnica de Higiene de Lavado de Manos

1 Abra la llave y regule el chorro del agua Moje ambas manos

2 Aplique jaboacuten liacutequido suficiente en las manos o bien con una barra de jaboacuten

previamente limpia

3 Haga suficiente espuma friccionando ambas manos

4 Frote dorso de ambas manos entrelazando los dedos

5 Frote las palmas de las manos entrelazando los dedos

6 Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta

agarraacutendose los dedos

7 Frotese con movimientos de rotacioacuten el pulgar izquierdo atrapaacutendolo con la

palma de la mano derecha y viceversa

8 Enjuaacuteguese las manos con agua frotando ambas manos hasta retirar

completamente el jaboacuten

9 Seacutequese con unas toallas de un solo uso

10Siacutervase de las toallas para cerrar la llave del agua

Una vez secas sus manos son seguras Y recuerde primero retire todo tipo de

alhajas antes del lavado de manos

Uso de la bata y cubrebocas

a Usar bata para contacto directo con el paciente si se anticipa riesgo de

exposicioacuten a secreciones no controladas Categoriacutea IBIC

8

b Retirar la bata inmediatamente despueacutes de su uso con el paciente en la

misma habitacioacuten no circular con la bata por otras aacutereas del servicio

Desechar en bolsa roja como material bioloacutegico o en bolsa amarilla como

material contaminado para su enviacuteo a lavanderiacutea Categoriacutea IB

c Si el uso de batas desechables no es viable cambiar las reusadas con

frecuencia o inmediatamente si estaacuten visiblemente sucias Categoriacutea II

d El uso rutinario de batas al ingresar a unidades de alto riesgo (UCI

trasplante neonatales) para pre-venir infecciones no estaacute indicado

Categoriacutea IB

3 Uso de mascarillas Destinadas a la proteccioacuten de las mucosas tienen tres

propoacutesitos baacutesicos a como recomen-dacioacuten de las precauciones estaacutendar

para proteger el contacto con secreciones respiratorias o salpicaduras de

sangre y otros fluidos corporales b para la realizacioacuten de procedimientos

aseacutepticos para proteger al paciente de patoacutegenos que porta el personal en la

boca o la nariz y en pacientes tosedores o con sintomatologiacutea respiratoria y c

para prevenir la transmisioacuten de secreciones respiratorias infecciosas de

persona a persona Las mascarillas se pueden combinar con gafas o cubiertas

faciales que protegen boca nariz y ojos Se recomienda tener en cuenta

a Usar mascarillas durante el con-tacto con pacientes en precauciones de

transmisioacuten por Gotas Usar mascarillas en combinacioacuten con gafas protector

ocular o cubiertas faciales para la realizacioacuten de procedimientos con riesgo de

salpicaduras (aspiracioacuten de secreciones irrigacioacuten intubacioacuten endotraqueal)

Categoriacutea IB

b Implementar el uso de las mascarillas en situaciones que se han catalogado

como ldquoEtiqueta de tos Higiene respiratoriardquo desde el ingreso al servicio donde

se tiene el primer contacto (triage recepcioacuten salas de espera consultorios

urgencias) Estas situaciones se refieren a eacutepocas de infecciones respiratorias

virales estacionales y los pacientes con signos de enferme-dad como tos

rinorrea congestioacuten y aumento de las secreciones respiratorias (VSR

Influenza Adeno-virus) Categoriacutea IB

9

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

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Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

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Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

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Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Las precauciones estaacutendar son el resultado de la combinacioacuten de las

precauciones universales y las precauciones para sustancias corporales Son

medidas que buscan proteger a pacientes familiares y trabajadores de la salud

de infecciones que pudieran adquirir a traveacutes de las diferentes viacuteas de entrada

durante la ejecucioacuten de actividades y procedimientos cotidianos en la atencioacuten de

pacientes Las precauciones incluyen lo siguiente

Lavado de manos (categoriacutea IB)

Es la medida maacutes econoacutemica sencilla y eficaz para prevenir infecciones

intrahospitalarias su importancia radica en que las manos son el instrumento maacutes

importante que se tiene sin embargo puede servir como vehiacuteculo para

transportar geacutermenes ya sea del trabajador al paciente del paciente al

trabajador y de paciente a paciente a traveacutes del trabajador Es sabido que en las

manos existe flora residente y transitoria tanto bacterias gram positivas como

gram negativas por ello un simple pero eficaz lavado de manos (siguiendo la

teacutecnica que implica un tiempo miacutenimo de enjabonado de 15 a 30 segundos y

dando especial atencioacuten a las untildeas dedos espacios interdigitales nudillos y

palmas) elimina la mayor parte de bacterias

Se recomienda usar jaboacuten simple a menos que haya circunstancias especiacuteficas

que sugieran la utilizacioacuten de otra medida (Categoriacutea II) Cabe mencionar que el

lavado de manos indiscriminado sin un tiempo adecuado y sin un objetivo claro

resulta inuacutetil y puede causar resequedad de la piel yo dermatitis entre otras

iquestCuaacutendo lavarse las manos

Antes y despueacutes de practicar alguacuten procedimiento invasivo al paciente de ir al

bantildeo y tomar alimento

Despueacutes de contacto con excretas o con secreciones Al hacer actividades entre

paciente y paciente

Al inicio y teacutermino de la jornada de trabajo

Uso de guantes (categoriacutea IB)

5

Las razones para el uso de guantes por el personal de salud son principalmente

para reducir los riesgos de colonizacioacuten transitoria de geacutermenes del personal y

transmisioacuten de estos al paciente de preferencia deben ser guantes limpios y

desechables (no esteacuteriles) El uso de guantes esteacuteriles se especifica en

procedimientos que requieren teacutecnica esteacuteril evitar que las manos de las personas

sean colonizadas en forma transitoria Es necesario verificar la calidad de los

guantes (integridad consistencia y uso individual) para garantizar que no habraacute

diseminacioacuten de geacutermenes El uso de guantes nunca debe sustituir el lavado de

manos

iquestCuaacutendo usar guantes

En situaciones en las que se va a estar en contacto con piel no intacta

membranas y mucosas con secreciones y excreciones y cuando se maneje

material equipo y superficies contaminadas

Es fundamental retirar o cambiar los guantes si se va a pasar de una zona

contaminada a una limpia Una vez que se termina un procedimiento con guantes

y eacutestos ya se consideran contaminados no se debe tocar ninguna superficie ni

objeto limpios ni efectuar acciones con ellos como subir la cabecera colocar la

saacutebana darle un vaso con agua Los guantes deben retirarse siempre antes de

salir del aacuterea donde se utilizaron

El uso de guantes para puncionar vasos sanguiacuteneos ya sea para instalar

Venoclisis o tomar muestras de sangre disminuye el riesgo de transmisioacuten en

caso de accidente

Uso de bata (categoriacutea IB)

Se recomienda utilizar bata cuando se realicen procedimientos que puedan

producir salpicaduras Como caracteriacutesticas se deberaacuten observar que esteacute limpia

iacutentegra de material que no genere estaacutetica que cubra brazo y antebrazo y

abarque del cuello a la rodilla Para que realmente esta proteccioacuten sea eficaz la

bata debe colocarse y retirarse con teacutecnica sin olvidar algunos puntos muy

importantes como son lavarse las manos antes de colocarse la bata y despueacutes de

6

retirarla en caso de que soacutelo se disponga de una bata durante la jornada laboral

deberaacute utilizarse con un soacutelo paciente y lavarse las manos antes de tocar las

aacutereas limpias de la misma al retirarla (se considera aacuterea limpia de la bata cinco cm

del cuello hacia abajo y la parte interna)

En caso de que se contamine la bata durante el procedimiento deberaacute cambiarse

por otra limpia para continuar la atencioacuten al paciente

Uso de Cubrebocas o mascarilla y googles (lentes)

El uso de estos accesorios se recomienda durante procedimientos que puedan

generar salpicaduras por ejemplo aspiracioacuten de secreciones lavado bronquial

endoscopias y broncoscopias De esta manera las mucosas conjuntivales nasales

y orales del personal se protegen de secreciones sangre o fluidos corporales

procedentes del paciente que pudieran estar infectados Los cuidados a estos

accesorios seraacuten los recomendados por el fabricante y dependen del material con

que esteacute hecho de igual manera tambieacuten el tiempo de uso

La mascarilla es una cubierta que se lleva sobre la nariz y la boca para evitar la

inhalacioacuten de materiales toacutexicos controlar el aporte de oxiacutegeno y gases

anesteacutesicos para proteger al paciente durante los procedimientos aseacutepticos Las

mascarillas previenen la transmisioacuten de microbios infecciosos por aire y gotas de

flugger Las mascarillas deben ser impermeables desechables repelente a fluidos

que permita intercambio de oxiacutegeno tener sujecioacuten para su colocacioacuten

Los lentes protectores constituyen un meacutetodo de barrera para la proteccioacuten de los

ojos estos deben ser adaptables al rostro cubrir completamente el aacuterea peri

ocular

Se utilizan gafas o un protector facial cuando existan riesgos de que la sangre u

otros liacutequidos del paciente salpiquen a los ojos Los lentes protegen a los ojos

durante la realizacioacuten de procedimientos que puedan generar expulsioacuten de gotas

de sangre u otros fluidos corporales que esteacuten contaminados Igualmente se

emplean cuando se maneja material de vidrio a presioacuten reducida materiales

7

criogeacutenicos sustancias caacuteusticas irritantes o corrosivas sustancias bioloacutegicas con

riesgo para la salud

El uso de estos casi siempre combina con el de guantes para lo cual se debe

seguir una secuencia lavado de manos colocacioacuten de la bata y luego la

colocacioacuten de los guantes La bata debe tener mangas largas para cubrir los

brazos la abertura se ubica en la parte posterior para garantizar el cubrimiento

de la parte frontal del cuerpo expuesto al contacto y su longitud debe ser

suficiente para proteger al maacuteximo Se recomienda tener en cuenta

Teacutecnica de Higiene de Lavado de Manos

1 Abra la llave y regule el chorro del agua Moje ambas manos

2 Aplique jaboacuten liacutequido suficiente en las manos o bien con una barra de jaboacuten

previamente limpia

3 Haga suficiente espuma friccionando ambas manos

4 Frote dorso de ambas manos entrelazando los dedos

5 Frote las palmas de las manos entrelazando los dedos

6 Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta

agarraacutendose los dedos

7 Frotese con movimientos de rotacioacuten el pulgar izquierdo atrapaacutendolo con la

palma de la mano derecha y viceversa

8 Enjuaacuteguese las manos con agua frotando ambas manos hasta retirar

completamente el jaboacuten

9 Seacutequese con unas toallas de un solo uso

10Siacutervase de las toallas para cerrar la llave del agua

Una vez secas sus manos son seguras Y recuerde primero retire todo tipo de

alhajas antes del lavado de manos

Uso de la bata y cubrebocas

a Usar bata para contacto directo con el paciente si se anticipa riesgo de

exposicioacuten a secreciones no controladas Categoriacutea IBIC

8

b Retirar la bata inmediatamente despueacutes de su uso con el paciente en la

misma habitacioacuten no circular con la bata por otras aacutereas del servicio

Desechar en bolsa roja como material bioloacutegico o en bolsa amarilla como

material contaminado para su enviacuteo a lavanderiacutea Categoriacutea IB

c Si el uso de batas desechables no es viable cambiar las reusadas con

frecuencia o inmediatamente si estaacuten visiblemente sucias Categoriacutea II

d El uso rutinario de batas al ingresar a unidades de alto riesgo (UCI

trasplante neonatales) para pre-venir infecciones no estaacute indicado

Categoriacutea IB

3 Uso de mascarillas Destinadas a la proteccioacuten de las mucosas tienen tres

propoacutesitos baacutesicos a como recomen-dacioacuten de las precauciones estaacutendar

para proteger el contacto con secreciones respiratorias o salpicaduras de

sangre y otros fluidos corporales b para la realizacioacuten de procedimientos

aseacutepticos para proteger al paciente de patoacutegenos que porta el personal en la

boca o la nariz y en pacientes tosedores o con sintomatologiacutea respiratoria y c

para prevenir la transmisioacuten de secreciones respiratorias infecciosas de

persona a persona Las mascarillas se pueden combinar con gafas o cubiertas

faciales que protegen boca nariz y ojos Se recomienda tener en cuenta

a Usar mascarillas durante el con-tacto con pacientes en precauciones de

transmisioacuten por Gotas Usar mascarillas en combinacioacuten con gafas protector

ocular o cubiertas faciales para la realizacioacuten de procedimientos con riesgo de

salpicaduras (aspiracioacuten de secreciones irrigacioacuten intubacioacuten endotraqueal)

Categoriacutea IB

b Implementar el uso de las mascarillas en situaciones que se han catalogado

como ldquoEtiqueta de tos Higiene respiratoriardquo desde el ingreso al servicio donde

se tiene el primer contacto (triage recepcioacuten salas de espera consultorios

urgencias) Estas situaciones se refieren a eacutepocas de infecciones respiratorias

virales estacionales y los pacientes con signos de enferme-dad como tos

rinorrea congestioacuten y aumento de las secreciones respiratorias (VSR

Influenza Adeno-virus) Categoriacutea IB

9

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Las razones para el uso de guantes por el personal de salud son principalmente

para reducir los riesgos de colonizacioacuten transitoria de geacutermenes del personal y

transmisioacuten de estos al paciente de preferencia deben ser guantes limpios y

desechables (no esteacuteriles) El uso de guantes esteacuteriles se especifica en

procedimientos que requieren teacutecnica esteacuteril evitar que las manos de las personas

sean colonizadas en forma transitoria Es necesario verificar la calidad de los

guantes (integridad consistencia y uso individual) para garantizar que no habraacute

diseminacioacuten de geacutermenes El uso de guantes nunca debe sustituir el lavado de

manos

iquestCuaacutendo usar guantes

En situaciones en las que se va a estar en contacto con piel no intacta

membranas y mucosas con secreciones y excreciones y cuando se maneje

material equipo y superficies contaminadas

Es fundamental retirar o cambiar los guantes si se va a pasar de una zona

contaminada a una limpia Una vez que se termina un procedimiento con guantes

y eacutestos ya se consideran contaminados no se debe tocar ninguna superficie ni

objeto limpios ni efectuar acciones con ellos como subir la cabecera colocar la

saacutebana darle un vaso con agua Los guantes deben retirarse siempre antes de

salir del aacuterea donde se utilizaron

El uso de guantes para puncionar vasos sanguiacuteneos ya sea para instalar

Venoclisis o tomar muestras de sangre disminuye el riesgo de transmisioacuten en

caso de accidente

Uso de bata (categoriacutea IB)

Se recomienda utilizar bata cuando se realicen procedimientos que puedan

producir salpicaduras Como caracteriacutesticas se deberaacuten observar que esteacute limpia

iacutentegra de material que no genere estaacutetica que cubra brazo y antebrazo y

abarque del cuello a la rodilla Para que realmente esta proteccioacuten sea eficaz la

bata debe colocarse y retirarse con teacutecnica sin olvidar algunos puntos muy

importantes como son lavarse las manos antes de colocarse la bata y despueacutes de

6

retirarla en caso de que soacutelo se disponga de una bata durante la jornada laboral

deberaacute utilizarse con un soacutelo paciente y lavarse las manos antes de tocar las

aacutereas limpias de la misma al retirarla (se considera aacuterea limpia de la bata cinco cm

del cuello hacia abajo y la parte interna)

En caso de que se contamine la bata durante el procedimiento deberaacute cambiarse

por otra limpia para continuar la atencioacuten al paciente

Uso de Cubrebocas o mascarilla y googles (lentes)

El uso de estos accesorios se recomienda durante procedimientos que puedan

generar salpicaduras por ejemplo aspiracioacuten de secreciones lavado bronquial

endoscopias y broncoscopias De esta manera las mucosas conjuntivales nasales

y orales del personal se protegen de secreciones sangre o fluidos corporales

procedentes del paciente que pudieran estar infectados Los cuidados a estos

accesorios seraacuten los recomendados por el fabricante y dependen del material con

que esteacute hecho de igual manera tambieacuten el tiempo de uso

La mascarilla es una cubierta que se lleva sobre la nariz y la boca para evitar la

inhalacioacuten de materiales toacutexicos controlar el aporte de oxiacutegeno y gases

anesteacutesicos para proteger al paciente durante los procedimientos aseacutepticos Las

mascarillas previenen la transmisioacuten de microbios infecciosos por aire y gotas de

flugger Las mascarillas deben ser impermeables desechables repelente a fluidos

que permita intercambio de oxiacutegeno tener sujecioacuten para su colocacioacuten

Los lentes protectores constituyen un meacutetodo de barrera para la proteccioacuten de los

ojos estos deben ser adaptables al rostro cubrir completamente el aacuterea peri

ocular

Se utilizan gafas o un protector facial cuando existan riesgos de que la sangre u

otros liacutequidos del paciente salpiquen a los ojos Los lentes protegen a los ojos

durante la realizacioacuten de procedimientos que puedan generar expulsioacuten de gotas

de sangre u otros fluidos corporales que esteacuten contaminados Igualmente se

emplean cuando se maneja material de vidrio a presioacuten reducida materiales

7

criogeacutenicos sustancias caacuteusticas irritantes o corrosivas sustancias bioloacutegicas con

riesgo para la salud

El uso de estos casi siempre combina con el de guantes para lo cual se debe

seguir una secuencia lavado de manos colocacioacuten de la bata y luego la

colocacioacuten de los guantes La bata debe tener mangas largas para cubrir los

brazos la abertura se ubica en la parte posterior para garantizar el cubrimiento

de la parte frontal del cuerpo expuesto al contacto y su longitud debe ser

suficiente para proteger al maacuteximo Se recomienda tener en cuenta

Teacutecnica de Higiene de Lavado de Manos

1 Abra la llave y regule el chorro del agua Moje ambas manos

2 Aplique jaboacuten liacutequido suficiente en las manos o bien con una barra de jaboacuten

previamente limpia

3 Haga suficiente espuma friccionando ambas manos

4 Frote dorso de ambas manos entrelazando los dedos

5 Frote las palmas de las manos entrelazando los dedos

6 Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta

agarraacutendose los dedos

7 Frotese con movimientos de rotacioacuten el pulgar izquierdo atrapaacutendolo con la

palma de la mano derecha y viceversa

8 Enjuaacuteguese las manos con agua frotando ambas manos hasta retirar

completamente el jaboacuten

9 Seacutequese con unas toallas de un solo uso

10Siacutervase de las toallas para cerrar la llave del agua

Una vez secas sus manos son seguras Y recuerde primero retire todo tipo de

alhajas antes del lavado de manos

Uso de la bata y cubrebocas

a Usar bata para contacto directo con el paciente si se anticipa riesgo de

exposicioacuten a secreciones no controladas Categoriacutea IBIC

8

b Retirar la bata inmediatamente despueacutes de su uso con el paciente en la

misma habitacioacuten no circular con la bata por otras aacutereas del servicio

Desechar en bolsa roja como material bioloacutegico o en bolsa amarilla como

material contaminado para su enviacuteo a lavanderiacutea Categoriacutea IB

c Si el uso de batas desechables no es viable cambiar las reusadas con

frecuencia o inmediatamente si estaacuten visiblemente sucias Categoriacutea II

d El uso rutinario de batas al ingresar a unidades de alto riesgo (UCI

trasplante neonatales) para pre-venir infecciones no estaacute indicado

Categoriacutea IB

3 Uso de mascarillas Destinadas a la proteccioacuten de las mucosas tienen tres

propoacutesitos baacutesicos a como recomen-dacioacuten de las precauciones estaacutendar

para proteger el contacto con secreciones respiratorias o salpicaduras de

sangre y otros fluidos corporales b para la realizacioacuten de procedimientos

aseacutepticos para proteger al paciente de patoacutegenos que porta el personal en la

boca o la nariz y en pacientes tosedores o con sintomatologiacutea respiratoria y c

para prevenir la transmisioacuten de secreciones respiratorias infecciosas de

persona a persona Las mascarillas se pueden combinar con gafas o cubiertas

faciales que protegen boca nariz y ojos Se recomienda tener en cuenta

a Usar mascarillas durante el con-tacto con pacientes en precauciones de

transmisioacuten por Gotas Usar mascarillas en combinacioacuten con gafas protector

ocular o cubiertas faciales para la realizacioacuten de procedimientos con riesgo de

salpicaduras (aspiracioacuten de secreciones irrigacioacuten intubacioacuten endotraqueal)

Categoriacutea IB

b Implementar el uso de las mascarillas en situaciones que se han catalogado

como ldquoEtiqueta de tos Higiene respiratoriardquo desde el ingreso al servicio donde

se tiene el primer contacto (triage recepcioacuten salas de espera consultorios

urgencias) Estas situaciones se refieren a eacutepocas de infecciones respiratorias

virales estacionales y los pacientes con signos de enferme-dad como tos

rinorrea congestioacuten y aumento de las secreciones respiratorias (VSR

Influenza Adeno-virus) Categoriacutea IB

9

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

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Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

retirarla en caso de que soacutelo se disponga de una bata durante la jornada laboral

deberaacute utilizarse con un soacutelo paciente y lavarse las manos antes de tocar las

aacutereas limpias de la misma al retirarla (se considera aacuterea limpia de la bata cinco cm

del cuello hacia abajo y la parte interna)

En caso de que se contamine la bata durante el procedimiento deberaacute cambiarse

por otra limpia para continuar la atencioacuten al paciente

Uso de Cubrebocas o mascarilla y googles (lentes)

El uso de estos accesorios se recomienda durante procedimientos que puedan

generar salpicaduras por ejemplo aspiracioacuten de secreciones lavado bronquial

endoscopias y broncoscopias De esta manera las mucosas conjuntivales nasales

y orales del personal se protegen de secreciones sangre o fluidos corporales

procedentes del paciente que pudieran estar infectados Los cuidados a estos

accesorios seraacuten los recomendados por el fabricante y dependen del material con

que esteacute hecho de igual manera tambieacuten el tiempo de uso

La mascarilla es una cubierta que se lleva sobre la nariz y la boca para evitar la

inhalacioacuten de materiales toacutexicos controlar el aporte de oxiacutegeno y gases

anesteacutesicos para proteger al paciente durante los procedimientos aseacutepticos Las

mascarillas previenen la transmisioacuten de microbios infecciosos por aire y gotas de

flugger Las mascarillas deben ser impermeables desechables repelente a fluidos

que permita intercambio de oxiacutegeno tener sujecioacuten para su colocacioacuten

Los lentes protectores constituyen un meacutetodo de barrera para la proteccioacuten de los

ojos estos deben ser adaptables al rostro cubrir completamente el aacuterea peri

ocular

Se utilizan gafas o un protector facial cuando existan riesgos de que la sangre u

otros liacutequidos del paciente salpiquen a los ojos Los lentes protegen a los ojos

durante la realizacioacuten de procedimientos que puedan generar expulsioacuten de gotas

de sangre u otros fluidos corporales que esteacuten contaminados Igualmente se

emplean cuando se maneja material de vidrio a presioacuten reducida materiales

7

criogeacutenicos sustancias caacuteusticas irritantes o corrosivas sustancias bioloacutegicas con

riesgo para la salud

El uso de estos casi siempre combina con el de guantes para lo cual se debe

seguir una secuencia lavado de manos colocacioacuten de la bata y luego la

colocacioacuten de los guantes La bata debe tener mangas largas para cubrir los

brazos la abertura se ubica en la parte posterior para garantizar el cubrimiento

de la parte frontal del cuerpo expuesto al contacto y su longitud debe ser

suficiente para proteger al maacuteximo Se recomienda tener en cuenta

Teacutecnica de Higiene de Lavado de Manos

1 Abra la llave y regule el chorro del agua Moje ambas manos

2 Aplique jaboacuten liacutequido suficiente en las manos o bien con una barra de jaboacuten

previamente limpia

3 Haga suficiente espuma friccionando ambas manos

4 Frote dorso de ambas manos entrelazando los dedos

5 Frote las palmas de las manos entrelazando los dedos

6 Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta

agarraacutendose los dedos

7 Frotese con movimientos de rotacioacuten el pulgar izquierdo atrapaacutendolo con la

palma de la mano derecha y viceversa

8 Enjuaacuteguese las manos con agua frotando ambas manos hasta retirar

completamente el jaboacuten

9 Seacutequese con unas toallas de un solo uso

10Siacutervase de las toallas para cerrar la llave del agua

Una vez secas sus manos son seguras Y recuerde primero retire todo tipo de

alhajas antes del lavado de manos

Uso de la bata y cubrebocas

a Usar bata para contacto directo con el paciente si se anticipa riesgo de

exposicioacuten a secreciones no controladas Categoriacutea IBIC

8

b Retirar la bata inmediatamente despueacutes de su uso con el paciente en la

misma habitacioacuten no circular con la bata por otras aacutereas del servicio

Desechar en bolsa roja como material bioloacutegico o en bolsa amarilla como

material contaminado para su enviacuteo a lavanderiacutea Categoriacutea IB

c Si el uso de batas desechables no es viable cambiar las reusadas con

frecuencia o inmediatamente si estaacuten visiblemente sucias Categoriacutea II

d El uso rutinario de batas al ingresar a unidades de alto riesgo (UCI

trasplante neonatales) para pre-venir infecciones no estaacute indicado

Categoriacutea IB

3 Uso de mascarillas Destinadas a la proteccioacuten de las mucosas tienen tres

propoacutesitos baacutesicos a como recomen-dacioacuten de las precauciones estaacutendar

para proteger el contacto con secreciones respiratorias o salpicaduras de

sangre y otros fluidos corporales b para la realizacioacuten de procedimientos

aseacutepticos para proteger al paciente de patoacutegenos que porta el personal en la

boca o la nariz y en pacientes tosedores o con sintomatologiacutea respiratoria y c

para prevenir la transmisioacuten de secreciones respiratorias infecciosas de

persona a persona Las mascarillas se pueden combinar con gafas o cubiertas

faciales que protegen boca nariz y ojos Se recomienda tener en cuenta

a Usar mascarillas durante el con-tacto con pacientes en precauciones de

transmisioacuten por Gotas Usar mascarillas en combinacioacuten con gafas protector

ocular o cubiertas faciales para la realizacioacuten de procedimientos con riesgo de

salpicaduras (aspiracioacuten de secreciones irrigacioacuten intubacioacuten endotraqueal)

Categoriacutea IB

b Implementar el uso de las mascarillas en situaciones que se han catalogado

como ldquoEtiqueta de tos Higiene respiratoriardquo desde el ingreso al servicio donde

se tiene el primer contacto (triage recepcioacuten salas de espera consultorios

urgencias) Estas situaciones se refieren a eacutepocas de infecciones respiratorias

virales estacionales y los pacientes con signos de enferme-dad como tos

rinorrea congestioacuten y aumento de las secreciones respiratorias (VSR

Influenza Adeno-virus) Categoriacutea IB

9

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

criogeacutenicos sustancias caacuteusticas irritantes o corrosivas sustancias bioloacutegicas con

riesgo para la salud

El uso de estos casi siempre combina con el de guantes para lo cual se debe

seguir una secuencia lavado de manos colocacioacuten de la bata y luego la

colocacioacuten de los guantes La bata debe tener mangas largas para cubrir los

brazos la abertura se ubica en la parte posterior para garantizar el cubrimiento

de la parte frontal del cuerpo expuesto al contacto y su longitud debe ser

suficiente para proteger al maacuteximo Se recomienda tener en cuenta

Teacutecnica de Higiene de Lavado de Manos

1 Abra la llave y regule el chorro del agua Moje ambas manos

2 Aplique jaboacuten liacutequido suficiente en las manos o bien con una barra de jaboacuten

previamente limpia

3 Haga suficiente espuma friccionando ambas manos

4 Frote dorso de ambas manos entrelazando los dedos

5 Frote las palmas de las manos entrelazando los dedos

6 Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta

agarraacutendose los dedos

7 Frotese con movimientos de rotacioacuten el pulgar izquierdo atrapaacutendolo con la

palma de la mano derecha y viceversa

8 Enjuaacuteguese las manos con agua frotando ambas manos hasta retirar

completamente el jaboacuten

9 Seacutequese con unas toallas de un solo uso

10Siacutervase de las toallas para cerrar la llave del agua

Una vez secas sus manos son seguras Y recuerde primero retire todo tipo de

alhajas antes del lavado de manos

Uso de la bata y cubrebocas

a Usar bata para contacto directo con el paciente si se anticipa riesgo de

exposicioacuten a secreciones no controladas Categoriacutea IBIC

8

b Retirar la bata inmediatamente despueacutes de su uso con el paciente en la

misma habitacioacuten no circular con la bata por otras aacutereas del servicio

Desechar en bolsa roja como material bioloacutegico o en bolsa amarilla como

material contaminado para su enviacuteo a lavanderiacutea Categoriacutea IB

c Si el uso de batas desechables no es viable cambiar las reusadas con

frecuencia o inmediatamente si estaacuten visiblemente sucias Categoriacutea II

d El uso rutinario de batas al ingresar a unidades de alto riesgo (UCI

trasplante neonatales) para pre-venir infecciones no estaacute indicado

Categoriacutea IB

3 Uso de mascarillas Destinadas a la proteccioacuten de las mucosas tienen tres

propoacutesitos baacutesicos a como recomen-dacioacuten de las precauciones estaacutendar

para proteger el contacto con secreciones respiratorias o salpicaduras de

sangre y otros fluidos corporales b para la realizacioacuten de procedimientos

aseacutepticos para proteger al paciente de patoacutegenos que porta el personal en la

boca o la nariz y en pacientes tosedores o con sintomatologiacutea respiratoria y c

para prevenir la transmisioacuten de secreciones respiratorias infecciosas de

persona a persona Las mascarillas se pueden combinar con gafas o cubiertas

faciales que protegen boca nariz y ojos Se recomienda tener en cuenta

a Usar mascarillas durante el con-tacto con pacientes en precauciones de

transmisioacuten por Gotas Usar mascarillas en combinacioacuten con gafas protector

ocular o cubiertas faciales para la realizacioacuten de procedimientos con riesgo de

salpicaduras (aspiracioacuten de secreciones irrigacioacuten intubacioacuten endotraqueal)

Categoriacutea IB

b Implementar el uso de las mascarillas en situaciones que se han catalogado

como ldquoEtiqueta de tos Higiene respiratoriardquo desde el ingreso al servicio donde

se tiene el primer contacto (triage recepcioacuten salas de espera consultorios

urgencias) Estas situaciones se refieren a eacutepocas de infecciones respiratorias

virales estacionales y los pacientes con signos de enferme-dad como tos

rinorrea congestioacuten y aumento de las secreciones respiratorias (VSR

Influenza Adeno-virus) Categoriacutea IB

9

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

b Retirar la bata inmediatamente despueacutes de su uso con el paciente en la

misma habitacioacuten no circular con la bata por otras aacutereas del servicio

Desechar en bolsa roja como material bioloacutegico o en bolsa amarilla como

material contaminado para su enviacuteo a lavanderiacutea Categoriacutea IB

c Si el uso de batas desechables no es viable cambiar las reusadas con

frecuencia o inmediatamente si estaacuten visiblemente sucias Categoriacutea II

d El uso rutinario de batas al ingresar a unidades de alto riesgo (UCI

trasplante neonatales) para pre-venir infecciones no estaacute indicado

Categoriacutea IB

3 Uso de mascarillas Destinadas a la proteccioacuten de las mucosas tienen tres

propoacutesitos baacutesicos a como recomen-dacioacuten de las precauciones estaacutendar

para proteger el contacto con secreciones respiratorias o salpicaduras de

sangre y otros fluidos corporales b para la realizacioacuten de procedimientos

aseacutepticos para proteger al paciente de patoacutegenos que porta el personal en la

boca o la nariz y en pacientes tosedores o con sintomatologiacutea respiratoria y c

para prevenir la transmisioacuten de secreciones respiratorias infecciosas de

persona a persona Las mascarillas se pueden combinar con gafas o cubiertas

faciales que protegen boca nariz y ojos Se recomienda tener en cuenta

a Usar mascarillas durante el con-tacto con pacientes en precauciones de

transmisioacuten por Gotas Usar mascarillas en combinacioacuten con gafas protector

ocular o cubiertas faciales para la realizacioacuten de procedimientos con riesgo de

salpicaduras (aspiracioacuten de secreciones irrigacioacuten intubacioacuten endotraqueal)

Categoriacutea IB

b Implementar el uso de las mascarillas en situaciones que se han catalogado

como ldquoEtiqueta de tos Higiene respiratoriardquo desde el ingreso al servicio donde

se tiene el primer contacto (triage recepcioacuten salas de espera consultorios

urgencias) Estas situaciones se refieren a eacutepocas de infecciones respiratorias

virales estacionales y los pacientes con signos de enferme-dad como tos

rinorrea congestioacuten y aumento de las secreciones respiratorias (VSR

Influenza Adeno-virus) Categoriacutea IB

9

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

c Desechar la mascarilla en bolsa roja como material bioloacutegico Evitar la

contaminacioacuten de las manos en el momento de retirar y desecharla Lavar las

manos despueacutes de retirarla Categoriacutea IB

d Capacitar al personal y a los pacientes para el adecuado uso de las

mascarillas Categoriacutea IB

4 Uso de mascarillas de alta eficiencia N95 (respiradores) Durante

procedimientos o cuidado de pacientes donde se anticipa la exposicioacuten a

secreciones respiratorias que se transmiten por aerosoles Aunque incoacutemodas

y poco toleradas por el personal es muy importante establecer un programa de

capacitacioacuten para el ajuste adecuado de este tipo de mascarilla con el fin de

garantizar la proteccioacuten y evitar fugas Se recomiendan en precauciones por

aerosoles como tuberculosis y en combinacioacuten con otros elementos de

proteccioacuten como guantes y batas en la atencioacuten de pacientes con Varicela

zoster Herpes zoster su uso estaacute limitado actualmente para el personal que

atiende pacientes con AH1N1 durante la intubacioacuten la toma de muestras o la

higiene bronquial Otros profesionales sin contacto directo con la viacutea aeacuterea de

estos pacientes pueden usar mascarillas corrientes

EDUCACIOacuteN Y ENTRENAMIENTO

Las actividades de educacioacuten y entrenamiento en estrategias de prevencioacuten

de transmisioacuten de infecciones y bioseguridad incluyen el uso adecua-do de

los elementos de proteccioacuten personal y deben estar dirigidas no so-lamente al

personal asistencial y responsable del cuidado directo de los pacientes sino

tambieacuten a otros trabajadores (personal de aseo teacutecnicos) familiares y

pacientes con el fin de apuntar a la seguridad y la minimizacioacuten del riesgo de

exposicioacuten a geacutermenes patoacutegenos Categoriacutea IB

Los meacutetodos y materiales de capacitacioacuten deben ser disentildeados e

implementados de acuerdo con las necesidades y nivel de las personas objeto

de la instruccioacuten Categoriacutea IB

Uso del gorro

10

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

El gorro es necesario para evitar que el cabello libere posibles microorganismos

contaminantes al usuario ya que se establecioacute que el cabello era una viacutea de

contaminacioacuten importante y es por ello que el profesional de enfermeriacutea debe

utilizar el gorro en toda situacioacuten en donde haya la posibilidad de salpicaduras o

contacto con el paciente

Manejo de material punzocortante (categoriacutea IB)

El uso y disposicioacuten de desechos de material punzocortante es fundamental para

prevenir accidentes y en consecuencia prevenir la transmisioacuten de enfermedades

infecciosas Para tal propoacutesito se debe contar con contenedores de material

irrompible e imperforable donde se deberaacuten desechar todas las agujas hojas de

bisturiacute restos de ampolletas de cristal etc La mayoriacutea de los contenedores

actuales tienen un orificio donde se coloca la aguja se gira la jeringa hacia la

izquierda y cae la aguja dentro del contenedor esto minimiza la posibilidad de

accidente ya que no se tiene que separar la aguja de la jeringa con las manos si

tiene que hacerse es necesario utilizar una pinza Estos depoacutesitos se deben llenar

hasta 80 de su capacidad sellar y enviar a incineracioacuten

Recordar siempre algunos puntos de suma importancia

1 Nunca doblar ni reencapuchar las agujas y en caso de esto uacuteltimo hacerlo

con teacutecnica de una mano es decir sobre una superficie plana colocar el

capuchoacuten y con la mano que sostiene la jeringa introducir la aguja al

capuchoacuten una vez que la aguja estaacute cubierta levantar la jeringa y asegurar

el capuchoacuten

2 Disminuir en lo posible la manipulacioacuten de objetos punzocortantes

colocando los recipientes para su desecho lo maacutes cerca del aacuterea donde se

estaacute trabajando Los recipientes para objetos punzocortantes deben tener

las siguientes caracteriacutesticas ser de material riacutegido (polipropileno)

resistente a fracturas y peacuterdida de contenido en el caso de caiacuteda accidental

11

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

de color rojo que permita la visibilidad del volumen ocupado destructible

por meacutetodos fiacutesicos tapa de ensamble seguro y cierre permanente asiacute

como separador para agujas y abertura de depoacutesito

Manejo de ropa sucia (categoriacutea IB)

Toda ropa sucia debe colocarse en bolsas de plaacutestico y transportarla en carros

exclusivos Se debe usar guantes para manipularla cuando se cierre la bolsa

procurar que el aire que sale de la misma se dirija hacia donde no haya personas

Etiquetar la ropa con la leyenda de ROPA CONTAMINADA para que el personal

de lavanderiacutea le otorgue un proceso de desinfeccioacuten antes de lavarla

Manejo de equipo material e instrumental

Para manipular equipo material e instrumental contaminado es necesario

colocarse guantes Con ayuda de una pinza retirar el material punzocortante

realizar limpieza para quitar el exceso de materia orgaacutenica y proporcionar los

cuidados seguacuten la norma del hospital

Existen factores que afectan la desinfeccioacuten por lo tanto hay que poner especial

atencioacuten en limpieza previa para disminuir la carga orgaacutenica que pueda contener

tipo y nivel de contaminacioacuten microbiana concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten al

desinfectante configuracioacuten fiacutesica del objeto temperatura y pH del proceso En

cuanto a la concentracioacuten y tiempo de exposicioacuten asiacute como el pH y la temperatura

deberaacuten seguir las indicaciones del fabricante En la medida que se garantice una

adecuada esterilizacioacuten y desinfeccioacuten en el equipo que se utiliza se evitaraacuten

complicaciones intrahospitalarias de tipo infeccioso

12

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

MANEJO DE HEMODERIVADOS

CONCEPTO

Trasplante de tejido que se emplea con recursos terapeacuteuticos para restituir la

funcioacuten del componente sanguiacuteneo deficiente

OBJETIVO

Restablecer los componentes sanguiacuteneos deficientes en forma oportuna y

adecuada

Restablecer la capacidad de transporte de oxiacutegeno en la sangre

PRINCIPIOS

1 Las ceacutelulas de los tejidos reciben a traveacutes de la sangre dotacioacuten constante

de sustancias nutritivas y oxigenadas baacutesicas para ejercer sus funciones

vitales

2 El torrente circulatorio constituye un buen vehiacuteculo para el transporte y

utilizacioacuten de los componentes sanguiacuteneos

3 La sangre transporta sustancias de exterior al interior de las ceacutelulas y

viceversa por lo que el volumen y la presioacuten de la sangre circulante deben

conservarse dentro de ciertos liacutemites para satisfacer las necesidades vitales

de los sistemas

MATERIAL Y EQUIPO

Guantes

Cubrebocas

Isodine

Micropore

13

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Tela adhesiva

Punzocat Ndeg 16 17 18 19

Unidad de sangre o hemoderivado

Equipo de administracioacuten de sangre

Bolsa de desechos

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN

Confirma que se prescribioacute la transfusioacuten

Revisa que se ha realizado la tipificacioacuten y pruebas cruzadas con la sangre

del derechohabiente o usuario

Verifica que se encuentre firmada la autorizacioacuten de la transfusioacuten

Explica el procedimiento al derechohabiente o usuario de acuerdo a su

edad Lo instruye sobre los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la

transfusioacuten

Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante y despueacutes de la transfusioacuten

Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

estaacutendar

Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat

Utiliza tubos especiales que contenga filtros sanguiacuteneos

TECNICA

1 Obtiene la sangre o los hemoderivados

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurar que el

grupo el factor Rh correspondan con el registro de compatibilidad

14

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

3 Revisa que el nuacutemero y tipo de la etiqueta de la sangre del donador y en el

registro del derechohabiente o usuario sean correctos

4 Revisa la identificacioacuten del paciente preguntaacutendole su nombre y verificando

en la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa la sangre en busca de burbujas de aire de cualquier color inusual o

turbiedad (Las burbujas de gas indican crecimiento bacteriano ya que el

color anormal o turbiedad pueden ser un signo de hemolisis

6 Asegura que la sangre se administre en un lapso no mayor de dos horas

despueacutes de retirarla del refrigerador

7 Asegura el goteo de acuerdo al volumen y tiempo

8 Observa con frecuencia al derechohabiente o usuario a lo largo de la

transfusioacuten

9 Vigila de cerca durante 15 o 30 minutos para detectar signos de reaccioacuten

Vigila los signos vitales en intervalos regulares de acuerdo con los

lineamientos de la institucioacuten compara los resultados con las mediciones

de base Incrementa la frecuencia de las mediciones de acuerdo con la

condicioacuten del derechohabiente o usuario

10Tome en cuenta que el tiempo de administracioacuten no puede exceder un

periodo de maacutes 4 horas debido al riesgo de proliferacioacuten bacteriana

11Vigila signos de reacciones adversa Sobrecarga circulatoria sepsis

reacciones febriles reacciones aleacutergicas y reaccioacuten hemoliacutetica aguda

Despueacutes del procedimiento

12Obtiene los signos vitales y los compara con las mediciones de base

13Desecha en forma adecuada el material utilizado

15

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

14Vigila a la persona en cuanto a la respuesta al tratamiento y la efectividad

del mismo

15Realiza anotaciones correspondientes en la Hoja de Enfermeriacutea

TECNICA DE TRANSFUSIOacuteN DE PLAQUETAS O PLASMA FRESCO

CONGELADO

1 Confirma a indique la transfusioacuten estaacute indicada

2 Verifica que el derechohabiente o tutor haya firmado la autorizacioacuten escrita

de la transfusioacuten

3 Explica el procedimiento de acuerdo a la edad o al familiar del usuario

4 Vigila los signos y siacutentomas de la reaccioacuten a la transfusioacuten prurito eritema

edema disnea fiebre escalofriacuteos

5 Toma la temperatura pulso respiracioacuten y presioacuten arterial del usuario para

establecer una liacutenea de base que permita comparar los signos vitales

durante la transfusioacuten

6 Se lava las manos y utiliza guantes de acuerdo con las precauciones

universales

7 Establece una liacutenea de acceso venoso con un Punzocat de acuerdo al

calibre de las venas del usuario

TECNICA

1 Obtiene las plaquetas plasma fresco congelado del banco de sangre

2 Revisa las etiquetas con otra enfermera o meacutedico para asegurarse que el

grupo ABO y el factor Rh corresponden con el registro de compatibilidad

16

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

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Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

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Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

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Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

3 Revisa el nuacutemero y tipo de la etiqueta de sangre y el registro del

derechohabiente o usuario o donador sea correcto

4 Revisa la identificacioacuten del derechohabiente o usuario preguntaacutendole su

nombre y verificando la pulsera de identificacioacuten

5 Revisa el producto sanguiacuteneo para detectar cualquier color inusual o

grumos ( un color rojo excesivo indica contaminacioacuten con mayor cantidades

de eritrocitos)

6 Asegura que las plaquetas plasma fresco congelado se administre

inmediatamente despueacutes de obtenerlos

7 Mediante teacutecnica aseacuteptica una el tubo de infusioacuten sanguiacutenea con la unidad

del componente sanguiacuteneo

8 Transfunda de acuerdo al volumen y hora establecida

9 Observar al derechohabiente o usuario para detectar efectos adversos lo

que incluye sobrecarga circulatoria

10Observa de cerca al derechohabiente o usuario a lo largo de todo el

procedimiento para detectar cualquier signo de reaccioacuten adversa lo que

incluye inquietud eritema nausea vomito dolor en torso o la espalda

disnea enrojecimiento hematuria fiebre o escalofriacuteos en caso de que se

presente una reaccioacuten adversa detener la infusioacuten de inmediato

11Vigila los signos vitales antes durante y al final de la transfusioacuten de acuerdo

con los lineamientos de la institucioacuten y compara los resultados con las

mediciones de base

12Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de enfermeriacutea

17

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

Tiempo de transfusioacuten maacuteximo cuatro horas

Utilizar el filtro especiacutefico para la transfusioacuten

Se deben de realizar pruebas de compatibilidad o grupo y Rh

No calentar no administrar con medicamentos ni soluciones que contengan

glucosa o lactato de ringer solo en caso urgente a excepcioacuten de la solucioacuten

isotoacutenica al 09

No presionar con el brazalete del esfigmomanoacutemetro en donde se estaacute

realizando la transfusioacuten

No colocar el producto sobre un aparato caliente ni a la luz directa del sol

Realizar la transfusioacuten inmediatamente durante los primeros 15 minutos a

goteo lento posteriormente regular el goteo seguacuten indicaciones meacutedicas

Suspender inmediatamente ante alguna reaccioacuten transfusional y regresar el

paquete al banco de sangre

Dejar constancia en la hoja de enfermeriacutea

Debe existir en el expediente la Hoja de consentimiento Informado firmado

por el derechohabiente o usuario

Cuando reciba la unidad a transfundir verifica que el componente

sanguiacuteneo la etiqueta de la bolsa cuente con la fecha de extraccioacuten

caducidad nombre del donador numero de unidad tipo de anticoagulante

volumen tipo de producto grupos sanguiacuteneo ABO Y RHO y que no

presente datos de hemolisis coaacutegulos u otros

18

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

CONCENTRADO PLAQUETARIO

Los concentrados plaquetarios pueden obtenerse de sangre total o por

afeacuteresis

Su vigencia es de 72 horas

Mantenga el producto en agitacioacuten continua y suave para favorecer el

intercambio gaseoso y evitar que se aglutinen las plaquetas

El tiempo de transfusioacuten es a goteo raacutepido o de acuerdo a la necesidad

del derechohabiente o usuario

PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIOacuteN DE CATEacuteTER Y DIAacuteLISIS

PERITONEAL

Diaacutelisis peritoneal

La diaacutelisis peritoneal es un procedimiento que infunde una solucioacuten hipertoacutenica en

la cavidad peritoneal La solucioacuten se deja un periodo de tiempo en el peritoneo y a

continuacioacuten se drena La membrana peritoneal semipermeable funciona como un

filtro que elimina el exceso de agua electrolitos y toxinas de la sangre Tiene tres

fases cada una varia en duracioacuten

Objetivos del procedimiento

Promover la extraccioacuten de los liacutequidos y productos de desecho provenientes

del metabolismo de las ceacutelulas que el rintildeoacuten no puede eliminar

Realizar el cambio de bolsa de diaacutelisis peritoneal de manera segura

cumpliendo las reglas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones al

peritoneo

Principios

La difusioacuten es el proceso en el cual la transferencia de moleacuteculas de una

zona de alta osmolaridad es desplazada a una zona de baja

Osmosis es el proceso que tiende a equilibrar la concentracioacuten de las

moleacuteculas de un solvente cuando dos soluciones de diferente concentracioacuten

de solutos se encuentran separados por una membrana semipermeable

19

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

El espacio recorrido durante un tiempo por cualquier cuerpo que cae al

vaciacuteo en la gravedad

Asepsia es la ausencia de microrganismos que pueden causar

enfermedades

Antisepsia es el empleo de sustancias quiacutemicas para inhibir o reducir el

nuacutemero de microrganismos de la piel viva las membranas mucosas

Indicaciones

Pacientes con insuficiencia renal en tratamiento sustitutivo de diaacutelisis

peritoneal

Contraindicaciones

Presencia de fuga de liacutequido peritoneal a traveacutes del sitio de salida del

cateacuteter

Evidencia de obstruccioacuten fiacutesica del cateacuteter

Absceso abdominal

Precauciones

Ponerse guantes mascarilla proteccioacuten ocular (googles) y bata para el vaciado de

la bolsa de drenaje y que pueden producirse salpicaduras Retire el material

contaminado

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir

este procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento deberaacuten buscar la proteccioacuten del

paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de eacutetica institucional

20

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Ayudar a eliminar sustancias toxicas y desechos metaboacutelicos del organismo

a traveacutes de un cateacuteter

Establecer el equilibrio electroliacutetico

Controlar la presioacuten arterial

Ayudar a regular el equilibrio de liacutequidos en el organismo

Controlar la insuficiencia cardiaca grave intratable cuando los diureacuteticos ya

no logran la eliminacioacuten de agua y sodio

Valorar el estado neuroloacutegico

Solicitar laboratorios por lo menos cada 8 horas para evitar descontrol

metaboacutelico y electroliacutetico

En nintildeos se determina la cantidad de solucioacuten ionizante por superficie y

peso corporal

El teacutermino usual para diaacutelisis a corto plazo es de 36 a 48 horas con 24 a 48

cambios Registrar peso diario

Utilizar material y equipo

Equipo de venodiseccioacuten

Lidocaina al 2 sin epinefrina de 1000 unidades agujas y jeringas

Bisturiacute No 15 y 22 sutura seda 00 y 0

Cateacuteter de diaacutelisis peritoneal o tenckoff solucioacuten antiseacuteptica gasas esteacuteriles

Solucioacuten de irrigacioacuten gorros cubre bocas tela adhesiva o micropore

Tubo de transferencia para cateacuteter de diaacutelisis soluciones dializantes al

15 25 o al 425

Guantes

Alcohol al 70

Jeringas de 1 y 3ml

Equipo normo gotero (si se va a utilizar bolsa sencilla)

21

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

1 Explicacioacuten del procedimiento y realizacioacuten de tricotomiacutea

Actividad

1 Prepara al paciente explicaacutendole el procedimiento

2 Realiza tricotomiacutea del abdomen 75 cm alrededor de la cicatriz umbilical

3 Corrobora que sea firmada la autorizacioacuten del procedimiento

4 Pesa al paciente antes del procedimiento y despueacutes cada 24 horas

5 Toma y registra periacutemetro abdominal

6 toma signos vitales antes durante y despueacutes del procedimiento

7 Coloca al paciente en decuacutebito dorsal

Preparacioacuten de material

Prepara material y equipo y lo traslada al cuarto de procedimientos o al cubiacuteculo

del paciente

Fase de ejecucioacuten por el medico

Prepara el equipo de venodiseccioacuten

Realiza asepsia y antisepsia de la regioacuten abdominal

Administra por viacutea subcutaacutenea anesteacutesico local al 2 simple

Realiza una incisioacuten por transicioacuten 3 a 5 cm debajo de la cicatriz umbilical

Inserta el cateacuteter en la cavidad peritoneal dirigiendo el trocar al lado

izquierdo de la pelvis se quita el estilete y se introduce el cateacuteter riacutegido

fijando con sutura en forma de jareta

22

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Desarrollo de diaacutelisis es de Enfermeriacutea

1 Purga el equipo de la bolsa de diaacutelisis previamente llevada a temperatura

de 37deg C agrega medicamento si estaacute indicado y conecta al equipo de

diaacutelisis

2 Permite que la solucioacuten dialisante fluya sin restriccioacuten a la cavidad

peritoneal la cual debe durar de 5 a 10 min Si el paciente experimenta

dolor disminuir o suspender el flujo

3 Conecta la terminal del cateacuteter verificando que la unioacuten esteacute cerrada se

cuelga la bolsa gemela en el tripie y la otra se coloca en la cubeta que se

encuentra en el piso se abre y se deja fluir la solucioacuten dialisante En caso

de una sola bolsa pinza la sonda de drenaje y realiza el siguiente

intercambio

4 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

5 Revisa indicaciones meacutedicas para verificar tipo de solucioacuten tiempo en

cavidad y horario en bantildeos subsecuentes

6 Registro de datos

7 Registra la solucioacuten hora exacta de inicio y termino de cada intercambio

8 Realiza el balance parcial y total de los intercambios

9 Registra grado de reaccioacuten al inicio durante y al teacutermino del procedimiento

en la hoja de diaacutelisis

Retiro del equipo

1 Retira equipo de la unidad del paciente

2 Deja coacutemodo al paciente

3 Observa si se presenta disnea aumento suacutebito en el volumen urinario

diarrea por perforacioacuten intestinal shock hipovoleacutemico

4 Termina el procedimiento

23

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO BRONQUIAL

Propoacutesito

La finalidad es fluidificar las secreciones del aacuterbol traqueo bronquial mantener

viacuteas aeacutereas permeables favorecer la ventilacioacuten disminuir el trabajo respiratorio

Esta indicado en pacientes intubados con secreciones difiacuteciles de aspirar

obtencioacuten de muestras de secrecioacuten bronquial para examen de laboratorio

Alcance

A nivel interno este procedimiento es aplicable al aacuterea de Enfermeriacutea

A nivel externo este procedimiento es aplicable al aacuterea Meacutedica

Poliacuteticas de Operacioacuten Normas y Lineamientos

El personal del Departamento de Enfermeriacutea es el responsable de cumplir este

procedimiento y mantenerlo actualizado

Los trabajadores del Departamento de enfermeriacutea deberaacuten buscar la

proteccioacuten del paciente mediante el puntual cumplimiento del coacutedigo de

eacutetica institucional

Este procedimiento solo seraacute realizado por indicacioacuten meacutedica

La aspiracioacuten de secreciones traqueo bronquiales favorece la

permeabilidad de las viacuteas aeacutereas permitiendo la ventilacioacutenperfusioacuten

oacuteptimas

La limpieza e higiene de las viacuteas respiratorias mejora la ventilacioacuten del

paciente

24

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

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Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

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DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Utiliza el material y equipo

1048697 Guantes esteacuteriles

1048697 Sondas de aspiracioacuten

1048697 Solucioacuten fisioloacutegica esteacuterilequipo de aspiracioacuten

1048697 Cubre bocas y gasas conector en y

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador o resucitador (bolsa mascarilla

reservatorio)

La aspiracioacuten de secreciones debe realizarse con teacutecnica esteacuteril

disminuyendo al maacuteximo el riesgo de infeccioacuten de viacuteas aeacutereas bajas

El procedimiento de aspiracioacuten de secreciones deberaacute ir procedido de la

valoracioacuten y auscultacioacuten pulmonar por la enfermera responsable del

paciente

Utilizar material y equipo

1048697 Mesa pasteur

1048697 Fuente de aspiracioacuten-flaneras con rintildeoacuten

1048697 Sondas de aspiracioacuten no 14 solucioacuten fisioloacutegica esteacuteril conector ldquoyrdquo

1048697 Fuente de oxiacutegeno ventilador guantes esteacuteriles cubre bocas

1048697 Jeringa de 5cc gasas esteacuteriles

Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de etapas

Actividad

1 Aseo y preparacioacuten del material

2 Lavado de manos

3 Prepara el material y equipo lo traslada a la unidad del paciente

25

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Verificacioacuten de condiciones

Coloca campo esteacuteril en la mesa de trabajo y pone la sonda de aspiracioacuten

Verifica la presioacuten del aire y funcionamiento del aspirador

Informar al paciente del Procedimiento

Lavado bronquial

1 Colocar el ventilador al 100 de fi02 antes de desconectar al paciente del

ventilador

2 Desconecta el ventilador de la caacutenula endotraqueal y administra de 3 a 5

cc de solucioacuten salina esteacuteril a traveacutes de la viacutea aeacuterea artificial

3 Conecta nuevamente el ventilador al tubo endotraqueal da 5 suspiros

manuales con el ventilador

4 Desconecta el ventilador e introduce la sonda de movimiento rotatorio al

extraerla limitar el tiempo de aspiracioacuten a 10 segundos

5 Conecta nuevamente el ventilador al paciente y espera a que se ventile

6 Repite nuevamente el procedimiento

7 Deja coacutemodo al paciente y revisa los paraacutemetros del ventilador

8 Retira el equipo y material que se utilizoacute

9 Lavado de manos

10Registra el procedimiento en la Hoja de Enfermeriacutea

11Termina Procedimiento

26

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO

Concepto

Pinchazo de una vena con una aguja para extraer sangre

Definicioacuten

Es la teacutecnica de recogida de sangre para practicar terminados pruebas para

diagnoacutestico de enfermedades o como control de salud

Objetivo

Obtener muestra de sangre venosa para realizar las determinadas pruebas de

laboratorio para un diagnoacutestico

Materia

Guantes

Cura adhesiva

Algodoacuten

Alcohol al 70

Ligadura o torniquete de 25 a 30cm de largo

Tubos al vaciacuteo

Contenedor de objetos punzantes

Jeringa seguacuten cantidad de muestra

Aguja IV

Procedimiento

1 Lavado de manos

2 Aplicar el torniquete y seleccionar la vena

Fundamentacioacuten El torniquete debe asegurarse con la tensioacuten suficiente para que

pongan las venas prominentes Pero que no comprometan la circulacioacuten

27

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

3 Preparar la piel con un antiseacuteptico adecuado

Fundamentacioacuten Se suele usar el alcohol isopropiacutelico al 70 No palpar o tocar

de nuevo la piel Deja secar el alcohol o secarlo antes de puncionar ya que si se

deja huacutemeda el paciente sentiraacute quemazoacuten durante la puncioacuten

4 Sujetar la mano o el brazo del paciente con las manos izquierdas usando el

dedo pulgar para mantener tirante la piel y para fijar la vena impidiendo que se

deslice

5 Situar la aguja en la liacutenea con la vena alrededor de 125 cm por debajo del

sitio de penetracioacuten elegido

Fundamentacioacuten la disposicioacuten del bisel hacia arriba facilita la puncioacuten de la vena

produce menos traumas en la piel y en la vena

6 Inserta la aguja a traveacutes de la piel y del tejido con un aacutengulo de 45deg

7 Situar de nuevo la vena y disminuir ligeramente el aacutengulo de la aguja

8 Lentamente con un movimiento hacia abajo seguido inmediatamente por una

elevacioacuten de la punta pinchar la vena nivelando la aguja hasta que casi quede

paralela a la piel

9 Al penetrar en la vena debe a ver un reflujo de sangre que indica que se ha

tenido eacutexito en la penetracioacuten

Fundamentacioacuten si la vena es pequentildea puede que no se produzca dicho

retroceso

10Una vez que se ha penetrado en la vena mover con cuidado la aguja alrededor

de 187 cm hacia arriba

11 Aflojar el torniquete

12Liberar la presioacuten ejercida por el mentildeique desenroscar el tubo y permitir que la

solucioacuten fluya

13Vigilar cuidadosamente cualquier signo de hinchazoacuten

Recomendaciones

La palpacioacuten se haraacute con el dedo iacutendice palpando con suavidad y firmeza

Nunca puncione dos veces en el mismo sitio

Rotular los frascos y tubos con los datos del paciente ante de tomar la muestra

28

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

GLUCEMIA CAPILAR

CONCEPTO Glucemia- presencia de glucosa en la sangre su valor normal es de

70-115 mgdl

DEFINICION Praacutectica extendida actualmente para el control de los pacientes

diabeacuteticos a traveacutes de mediadores de glucemia capilar

OBJETIVOS

Determinar la cantidad de glucosa en la sangra capilar

MATERIAL

Aguja

Algodoacuten

Contenedor de objetos punzantes

Guantes

Lanceta

Registro

Tira reactiva

Medidor de glucemia

PROCEDIMIENTO

1 Se informara al paciente de la teacutecnica que se va a realiza

2 Elegir la zona de puncioacuten preferiblemente la zona lateral de la yema de los

dedos

3 Se limpiara la zona a pinchar con gasa humedecida con agua nunca con

alcohol o agua oxigenada ya que nos alterara el resultado

4 Coger una tira reactiva y se introduciraacute en el aparato comprobando que sea el

adecuado para eacutel

29

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

5 Pinchar de forma raacutepida y segura con la lanceta o aguja

6 La gota de sangre se pondraacute en contacto hasta que nos indique el aparato con

un pitido que ya es suficiente y se retirara

7 Poco tiempo despueacutes nos daraacute el resultado

INSTALACION DE SONDAJE VESICAL O SONDA FOLEY

Concepto

Es la insercioacuten de una sonda esteacuteril en la vejiga para drenar la orina

Introduccioacuten utilizando la teacutecnica aseacuteptica correcta de una sonda en la

vejiga urinaria

Objetivos

Facilitar la evacuacioacuten de la orina

Prevenir la distencioacuten de la pelvis o heridas abdominales por la vejiga

distendida

Obtener una muestra de orina exenta de contaminacioacuten

Preparar al paciente para intervenciones quiruacutergicas

Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas

neuroloacutegicos

Facilitar la eliminacioacuten urinaria en pacientes inmovilizados

Facilitar la eliminacioacuten en el posoperatorio o posparto en pacientes con

edema uretral y heridas quiruacutergicas muy dolorosas

Material y equipo

Charola con

Equipo para aseo de genitales

Una sonda Foley del calibre adecuado

Gasas esteacuteriles

Torundas esteacuteriles

30

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Solucioacuten antiseacuteptica

Pinzas y guantes esteacuteriles

Lebrillo o rintildeoacuten

Laacutempara de pie o de exploracioacuten

Procedimiento

1 Trasladar el equipo a la unidad cliacutenica y colocarlo en la mesa de noche

2 Explicar al paciente el procedimiento que se va hacer para obtener su

colaboracioacuten

3 Aislarlo y colocar en posicioacuten decuacutebito dorsal al varoacuten y en posicioacuten

ginecoloacutegica a la mujer cubrieacutendola con una saacutebana e instalar el coacutemodo

4 Realizar el aseo de genitales externos con solucioacuten antiseacuteptica

5 Colocar la laacutempara encendida que permita iluminar el campo

6 Disponer el equipo que va a utilizar seguacuten el caso Abrir paquetes con

gasas jeringas pinzas sonda vesical ampolletas solucioacuten antiseacuteptica

recipiente colector etc

7 Colocarse los guantes

8 Probar la permeabilidad de la sonda

9 Proceder a instalar la sonda

En el paciente femenino con una mano separar y levantar ligeramente

hacia arriba los labios menores para localizar el meato

Sin cerrar los labios menores tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm

hasta que empiece a fluir la orina

En el paciente masculino con la mano protegida con gasa tomar el pene

y colocarlo en posicioacuten erecta

Retraer el prepucio y localizar la uretra

Introducir el cateacuteter de 15 a 20 cm aplicando una presioacuten suave y

continua bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el

exterior

10Al terminar de fluir la orina ocluir el cateacuteter y extraerlo con movimiento

suave y raacutepido

31

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Permanente

11Seguir los pasos anteriores

12Tomar solucioacuten esteacuteril con jeringa

13Una vez introducida la sonda detenerla sin moverla y pasar el liacutequido que

tiene la jeringa al globo seguacuten su capacidad

14Fijar la sonda

15Obturar el tubo por donde se introdujo el liacutequido al globo si es necesario

16Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivacioacuten y el extremo

libre de este al frasco libre o bolsa colectora

Recomendaciones

El cateacuteter se introduciraacute suavemente ya que la lesioacuten de la mucosa uretral

multiplica el riesgo de infeccioacuten

En el paciente con retencioacuten urinaria la vejiga debe vaciarse gradualmente por

que la descomprensioacuten brusca puede producir shock o hemorragia

Unas ves efectuadas el procedimiento se registrara

Fecha y hora

Calibre de la sonda

Motivo del sondaje

Aspecto y cantidad de la orina evacuada

ASPIRACION DE SECRECIONES

Concepto

Consiste en la extraccioacuten de secreciones generalmente a traveacutes de una sonda de

goma o polietileno conectada a un aparato de aspiracioacuten o a una toma de vaciacuteo de

la pared

32

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Objetivos

Mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas

Favorecer el intercambio de gases

Material

Frasco recolector

Sonda de aspiracioacuten

Cubre bocas

Guantes

Aparato de aspiracioacuten

Solucioacuten inyectable

Cateacuteter de aspiracioacuten

Lubricante

Conexioacuten en Y

Procedimiento

Aspiracioacuten de secreciones de las viacuteas aeacutereas superiores

1 Explicar al paciente el procedimiento y sus beneficios

2 Colocar al paciente en posicioacuten semifowler con la cabeza hacia a un lado para

la aspiracioacuten oral

3 Colocar el pantildeo sobre la almohada o por debajo de la barbilla

4 Ajustar la presioacuten del calibrador de aspiracioacuten y encender el aspiracioacuten

5 Abrir el paquete para aspiracioacuten esteacuteril

a Colocar la copa o envase tocando solo su parte externa

b Colocar solucioacuten inyectable en el envase

c Utilizar guantes

6 Con la mano con guante esteacuteril tomar el cateacuteter y fijarlo en la unidad de

aspiracioacuten Medir la sonda a introducir

7 Humedecer lubricar la punta del cateacuteter

33

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

8 Introducirlo sin aspirar y hacer avanzar el cateacuteter 10 cm por un lado de la boca

hacia la orofaringe

9 Realizar la aspiracioacuten

a Aplicar el dedo en la entrada del control de la aspiracioacuten para empezar

la aspiracioacuten y rotar suavemente el cateacuteter aspirar intermitentemente 5

ndash 10 seg

b Durante la aspiracioacuten orofaringea puede ser necesario aplicar presioacuten a

las secreciones que se acumulan en el vestiacutebulo de la boca y por debajo

de la lengua

c Limpiar el cateacuteter y repetir la aspiracioacuten hasta que sea necesario Se

deben dejar intervalos de 20 -30 seg entre cada aspiracioacuten y limitar las

aspiraciones a 5 minutos en total

10Pedir al paciente que respire profundamente y tosa entre aspiraciones

11Favorecer la higiene oral Ayudarle a acomodarse facilitando la respiracioacuten

12Valorar la eficacia Limpiar y dejar en orden el aacuterea de trabajo

13Realizar registros y observaciones de enfermeriacutea

SONADAJE NASOGASTRICO

Concepto

Es el procedimiento por medio del cual introducimos una sonda por medio de las

fosas nasales hasta el apeacutendice xifoides

34

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Objetivo

Descomprimir el estoacutemago de liacutequidos y aire

Administrar medicamentos y alimentos

Extraer liacutequidos para estudios diagnoacutesticos

Vaciar el contenido gaacutestrico mediante drenaje o aspiracioacuten

Lavado gaacutestrico

Prevencioacuten de bronco aspiracioacuten en pacientes con disminucioacuten de

conciencia

Diagnoacutestico de hemorragia digestiva alta

Normas

Derechos de los pacientes

La norma oficial 087 del RPI

Principios

La gravedad es una fuerza que se efectuacutea atrayendo en direccioacuten hacia

abajo

La anatomiacutea de las fosas nasales es muy inervado y delicado es muy faacutecil

lastimarlo

Recomendaciones

Identificacioacuten del paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar

Colocar al paciente en posicioacuten adecuada posicioacuten de Fowler

Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado seguacuten procedimiento a realizar

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales

Tener el material listo

Para comprobar si estaacute en el sitio correcto aspirar un poco de contenido

gaacutestrico si esto no pasa colocar un vaso de agua al final de la sonda si

burbujea estamos en pulmoacuten

35

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Material

Sonda nasogaacutestrica del calibre adecuado

Lubricante hidrosoluble

Gasas esteacuteriles

Esparadrapo hipo alergeacutenico

Jeringa de 50 ml

Fonendoscopio

Vaso con agua

Tapoacuten para sonda o pinzas

Guantes desechables

Seguacuten la indicacioacuten del sondaje se necesitaraacute bolsa colectora o sistema de

aspiracioacuten

Procedimiento

Medicioacuten de longitud de la sonda (nariz loacutebulo oreja apeacutendice xifoides)

Sentildealizacioacuten de la medida en la sonda

Colocacioacuten de guantes desechables

Lubrificacioacuten del extremo de la sonda

Introduccioacuten de la sonda por la fosa nasal elegida

36

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de

deglucioacuten (tragar saliva o beber y tragar agua)

Si aparecen nauseas detenerse y aplicar movimiento de rotacioacuten mientras

avanzamos la sonda en direccioacuten al esoacutefago

Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estoacutemago cuando la marca

de referencia quede a nivel de la nariz

Comprobar que la sonda se encuentra en el estoacutemago

Aspirar contenido gaacutestrico

Insuflar 20-50 ml de aire mientras se ausculta con el fonendoscopio en

epigastrio

Fijar la sonda con esparadrapo

37

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Seguacuten la finalidad del sondaje colocar el tapoacuten bolsa colectora o

aspiracioacuten

Registrar la teacutecnica en la hoja de enfermeriacutea

Recoger el material utilizado

Lavado de manos

Cambio de la bolsa de una ostomia derivacioacuten intestinal

Concepto

Es el procedimiento por el medio del a cual cambiamos una bolsa de

colecistectomiacutea para brindar el cuidado y limpieza a la mismo estoma

Objetivo

Evaluar el estado de la piel peri estoma y cuidarla

Recoger el efluente de la ostomia para valorar la cantidad y el tipo de

drenaje

Reducir al miacutenimo los olores para el bienestar y la autoestima del cliente

38

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Permiten que la zona distal enferma se mantenga en reposo y pueda sanar

Normas

Norma Oficial 087 del RPI

Derechos del paciente

Principios

Una ostomia es una abertura realizada en la pared abdominal para la

eliminacioacuten de las heces u orina

Todo depende del lugar donde se efectuoacute si es en el estoacutemago iacuteleon

colon o en el ureacuteter estas pueden ser de caraacutecter temporal o permanente

Las ostomias temporales suelen fabricarse como consecuencias de

lesiones traumaacuteticas o por procesos inflamatorios del intestino

Recomendaciones

Observar la forma y el color de la estoma ya que el liacutequido que sale de este

es muy agresivo para la piel

39

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Observar si hay bello al redor del estoma se retira con una tijera

cuidadosamente

Observar si hay dolor o si cambia de forma sentada o de pie

Verificar si las caracteriacutesticas del liacutequido fecal

Material y equipo

2 paquetes de guantes desechables

Tijeras

La bolsa de colecistectomiacutea

Una bolsa de solucioacuten inyectable

Gasas esteacuteriles

Procedimiento

Realizar la higiene de las manos

Verificar hasta que ralla vamos a cortar para que la estoma quede bien

cubierto y sin fugas Prepara el material

Retirar la bolsa a anterior usando guantes no esteacuteriles y lavar el estoma

para cambiar la bolsa si es que el residuo es abundante y soacutelido

Valorar la estoma en forma y color

Colocarse los guantes esteacuteriles

Limpiar perfectamente la zona perifeacuterica a la estoma con agua y secar

Colocar la bolsa de colecistectomiacutea en la estoma perfectamente sin que

haya alguna arruga para evitar fugas

Bantildeo de esponja

Concepto

40

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Es la teacutecnica por medio de la cual mantendremos limpio al paciente esto permitiraacute

establecer una mejor comunicacioacuten y relacioacuten paciente - enfermera

Objetivos

Limpiar la piel y aumentar asiacute la eliminacioacuten por dicho oacutergano

Estimular la circulacioacuten

Proporcionar bienestar y relajacioacuten al paciente

Eliminar las secreciones y descamacioacuten de la piel

Normas

Derechos del paciente

Norma 045 del control de infecciones nosocomiales

Principios

El calor del cuerpo se pierde por conveccioacuten o corrientes de aire

La tolerancia al calor es diferente en las personas

Las pasadas suaves largas y ascendientes por los brazos y piernas

aumentan el flujo venoso

Compuestos quiacutemicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los

ojos

Precauciones

Programar el bantildeo de manera que no se interponga con las actividades

hospitalarias por ejemplo obtencioacuten de muestras de laboratorio

radiografiacuteas consultas y los alimentos

Verificar la temperatura del agua

No dejar mucho tiempo el jaboacuten sobre la piel

No interrumpir el bantildeo para proveerse material

Cambiar de agua cuantas veces sea necesario

41

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Material y equipo

Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga

2 palanganas con agua a temperatura de 433 a 461 ˚C

3 toallas

2 toallas grandes

Jabonera con jaboacuten

Saacutebana auxiliar

Artiacuteculos de higiene personal

Guantes

Procedimiento

Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente

Identificar al paciente

Dar preparacioacuten psicoloacutegica

Dar preparacioacuten fiacutesica

o Aislarlo

o Posicioacuten de decuacutebito dorsal

o Acercar al paciente a la orilla de la cama

Ajustar la ventilacioacuten del cuarto

Sustituir la ropa de encima por una saacutebana sosteniendo al paciente con

ambas manos el borde superior de la misma mientras se retira la ropa de

encima

Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente

Iniciar el bantildeo aseando cada paacuterpado con movimientos suaves en sentido

de la nariz a la sien utilizando para ello la toallita friccioacuten colocada a

manera de guante y sin ponerle jaboacuten

Despueacutes asear la cara sin jaboacuten continuar lavando orejas cuello y parte

superior de los hombros enjuagar y secar

42

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente proceder a lavarlo

con movimientos largos sostener el brazo desplazaacutendolo a su maacutexima

amplitud normal de movimiento y lavar regioacuten axilar Enjuagar y secar con

la misma toalla Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo

Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas

enjuagar y secar las manos

Colocar una toalla sobre el toacuterax para proteger el pecho del paciente lavar

regioacuten toraacutecica y abdomen enjuagar y secar

Cambiar de agua antes de lavar las piernas

Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la

pierna y pieacute lavar la pierna con movimientos largos enjuagar y secar

Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna

Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavaacuterselos

Lavar enjuagar y secar muy bien ambos pies

Lavar el lavamanos cambiar de agua de toallita friccioacuten y toalla grande

Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla

longitudinalmente y sujetarla debajo del paciente Proceder a lavar

enjuagar secar y dar masaje a la espalda

Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regioacuten puacutebica

Cambiar de agua y lavarle las manos

Si el paciente no puede hacerlo por si mismo se calzan los guantes para

lavar enjuagar y secar la regioacuten puacutebica

Ayudar al paciente a ponerse el camisoacuten o pijama Colocar ropa de cama

Dejar coacutemodo al paciente

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso

Lavarse las manos Hacer anotaciones en la nota de enfermeriacutea

o Hora y fecha

o Problemas detectados

o Estado de la piel

43

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

45

• INTRODUCCIOacuteN

Bibliografiacutea

Becerra F (2010) Aplicacion de Normas de Bioseguridad de los

profesionales de Enfermeria Recuperado el 12 de 12 de 2012 de ri

biblioteca udove2198 15tesis

Fundamentos baacutesicos de la enfermeriacutea praacutectica FUDEN 2001 Madrid

44

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

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• INTRODUCCIOacuteN

Brunner LS Suddart DH Enfermeriacutea Medico quiruacutergica 90 edicioacuten E

Interamericana Mc- Graw- Hill 2000

Antildeorve Loacutepez R Manual de Procedimientos Baacutesicos de Enfermeriacutea E

DEM 1989 paacuteg 181-183

Glosario

INFECCIOacuteN invasioacuten del cuerpo por microorganismos patoacutegenos y la reaccioacuten de

los tejidos a su presencia y a las toxinas que generan

INFECCIOacuteN CRUZADA Infeccioacuten contraiacuteda por un paciente a partir de otro

paciente o del personal de salud yo contraiacuteda por personal sanitario a partir de un

paciente

INFECCIOacuteN NOSOCOMIAL infeccioacuten adquirida o relacionada con el hospital que

no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario

MATERIAL INFECCIOSO sangre suero o cualquier otro liacutequido corporal que

puede ser peligroso para otra persona SEPSIS estado febril toacutexico grave como

consecuencia de una infeccioacuten por microorganismos pioacutegenos con o sin

septicemia asociada

SEPTICEMIA siacutendrome cliacutenico caracterizado por invasioacuten significativa por

microorganismos a partir de un foco de infeccioacuten en los tejidos hacia la sangre

SOBREINFECCIOacuteN infeccioacuten secundaria producida por un microorganismo que

aparece durante un tratamiento antibioacutetico o despueacutes del mismo

TEacuteCNICA ASEacutePTICA meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten con

microorganismos

TEacuteCNICA ESTEacuteRIL meacutetodos para prevenir la contaminacioacuten por microorganismos

y mantener la esterilidad durante el procedimiento quiruacutergico

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• INTRODUCCIOacuteN