Manual de psicopatologÃ-a. Volumen II.pdf

MANUAL DE PSICOPATOLOGAEdicin revisada

Amparo BellochBonifacio SandnFrancisco Ramos

Volumen II

MANUAL DE PSICOPATOLOGA

Volumen II

ndice abreviado de la obra completa

Volumen I

PARTE I. MARCO GENERAL.PARTE II. PSICOPATOLOGA Y PROCESOS PSICOLGICOS.PARTE III. TRASTORNOS ASOCIADOS A NECESIDADES BIOLGICAS Y ADICCIONES.

Volumen II

PARTE IV. ESTRS Y TRASTORNOS EMOCIONALES.PARTE V. TRASTORNOS PSICTICOS Y DE PERSONALIDAD.PARTE VI. PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO.

MANUAL DE PSICOPATOLOGA

Volumen II

Amparo BellochUniversidad de Valencia

Bonifacio SandnUniversidad Nacional de Educacin a Distancia

Francisco RamosUniversidad de Salamanca

MADRID BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MXICONUEVA YORK PANAM SAN JUAN SANTIAGO SO PAULO

AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI PARSSAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TOKIO TORONTO

MANUAL DE PSICOPATOLOGA, Volumen II

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DERECHOS RESERVADOS 2009, respecto a la segunda edicin en espaol, por:McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAA, S. A. U.

Edifi cio Valrealty, 1.a plantaBasauri, 1728023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 978-84-481-5606-0Depsito legal:

Editora: Cristina SnchezTcnico editorial: Mara LenPreimpresin: Nuria Fernndez y Patricia FernndezCubierta: TRAMECCompuesto en: Grfi cas Blanco, S. L.Impreso en:

IMPRESO EN ESPAA - PRINTED IN SPAIN

Contenido general

Relacin de colaboradores (vol. II) ................................................................................................................ vii Prefacio a la edicin original .......................................................................................................................... ixPrefacio a la edicin revisada .......................................................................................................................... xi

VOLUMEN II

PARTE IV. ESTRS Y TRASTORNOS EMOCIONALES

1. El estrs .................................................................................................................................................... 3 Bonifacio Sandn 2. Concepto y categorizacin de los trastornos de ansiedad ........................................................................ 43 Bonifacio Sandn y Paloma Chorot 3. Sndromes clnicos de la ansiedad ........................................................................................................... 65 Bonifacio Sandn y Paloma Chorot 4. Teoras sobre los trastornos de ansiedad ................................................................................................. 91 Bonifacio Sandn 5. Trastorno de estrs postraumtico ........................................................................................................ 137 Enrique Echebura y Paz de Corral 6. El trastorno obsesivo-compulsivo ......................................................................................................... 149 Cristina Botella y Cristina Robert 7. Trastornos somatoformes ..................................................................................................................... 177 Paloma Chorot y Pilar Martnez-Narvez 8. Trastornos disociativos ......................................................................................................................... 213 Rosa M. Baos y Amparo Belloch 9. Trastornos del estado de nimo: Aspectos clnicos ................................................................................ 233 Carmelo Vzquez y Jess Sanz10. Trastornos del estado de nimo: Teoras psicolgicas ............................................................................ 271 Jess Sanz y Carmelo Vzquez11. Psicobiologa de la depresin ............................................................................................................... 299 Jos L. Gonzlez de Rivera y Ana L. Monterrey12. Trastornos psicosomticos .................................................................................................................... 315 Bonifacio Sandn, Paloma Chorot, Miguel A. Santed y M. Pilar Jimnez

PARTE V. TRASTORNOS PSICTICOS Y DE PERSONALIDAD

13. Las esquizofrenias: Aspectos clnicos .................................................................................................... 371 M. Pilar Jimnez, Francisco Ramos y M. Carmen Sanchs14. La esquizofrenia: Modelos explicativos ................................................................................................. 397 David R. Hemsley

v

vi Contenido general

15. Las esquizofrenias: Hiptesis psicobiolgicas ....................................................................................... 421 M. Pilar Jimnez y Francisco Ramos16. Trastornos de personalidad ................................................................................................................... 449 Vicente Pelechano, Adelia de Miguel y Milagros Hernndez17. La psicopata ........................................................................................................................................ 481 M. ngeles Luengo y M. Teresa Carrillo de la Pea

PARTE VI. PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO

18. El autismo infantil ............................................................................................................................... 511 Miguel Prez, Francisco Ramos y Henar Gonzlez19. El retraso mental .................................................................................................................................. 533 Vicente Pelechano20. Trastornos por dfi cit de atencin en la infancia ................................................................................... 549 Dionisio Manga, Henar Gonzlez y Concepcin Fournier21. Trastornos del aprendizaje .................................................................................................................... 567 Francisco Ramos, Dionisio Manga, Henar Gonzlez y Miguel Prez22. Trastornos asociados a la vejez .............................................................................................................. 593 Jos Buenda, Bernardino Fernndez, Francisco Ramos y Antonio Riquelme23. Las demencias ...................................................................................................................................... 619 Francisco Ramos, Bernardino Fernndez y Miguel Prez

ndice analtico ........................................................................................................................................... 645

Relacin de colaboradores(volumen II)

M. ngeles LuengoUniversidad de Santiago de CompostelaDionisio MangaUniversidad de LenPilar Martnez-NarvezUniversidad de ValenciaAdelia de MiguelUniversidad de La Laguna, TenerifeAna L. MonterreyFundacin Jimnez Daz, Universidad Autonma, MadridVicente PelechanoUniversidad de La Laguna, TenerifeMiguel PrezUniversidad de SalamancaFrancisco RamosUniversidad de SalamancaAntonio RiquelmeUniversidad de MurciaCristina RobertCentro de Salud Mental (Servei Valenci de Salut), Villarreal, CastellnM. Carmen SanchsUniversidad Jaume I, CastellnBonifacio SandnUniversidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED), MadridMiguel A. SantedUniversidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED), MadridJess SanzYale University, Estados UnidosCarmelo VzquezUniversidad Complutense, Madrid

Rosa M.a BaosUniversidad Jaume I, CastellnAmparo BellochUniversidad de ValenciaCristina BotellaUniversidad Jaume I, CastellnJos BuendaUniversidad de MurciaPaloma ChorotUniversidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED), MadridM. Teresa Carrillo de la PeaUniversidad de Santiago de CompostelaPaz de CorralUniversidad del Pas Vasco, San SebastinEnrique EcheburaUniversidad del Pas Vasco, San SebastinBernardino Fernndez-CalvoUniversidad de SalamancaConcepcin FournierHospital Nio Jess, Comunidad Autnoma de MadridHenar GonzlezUniversidad de SalamancaJos L. Gonzlez de RiveraFundacin Jimnez Daz, Universidad Autonma, MadridDavid R. HemsleyInstitute of Psychiatry, Denmark Hill, LondresMilagros HernndezUniversidad de La Laguna, TenerifeM. Pilar JimnezUniversidad de Salamanca

vii

ix

Prefacio a la edicin original

Durante la ltima dcada, estamos asistiendo a un enorme desarrollo en lo que podramos englobar bajo el trmino ge n-rico de ciencias de la salud. Se estn realizando importantes avances en reas como las neurociencias, la psi co pa to lo ga ex-perimental, la medicina conductual y la psicofi siologa, que involucran tanto a los aspectos estrictamente tericos o con-ceptuales como a los metodolgicos. Asimismo, se est pro-duciendo un importante y necesario acercamiento, cada vez ms visible, entre las ciencias biolgicas, las psicolgicas y las sociales en todo lo que concierne a la salud y la enfermedad humanas. La psicopatologa es, probablemente, una de las reas de conocimiento cientfi co donde ms se han hecho notar estos cambios y avances. Nuestros mtodos de investi-gacin son ms potentes y efi caces, lo que nos permite dispo-ner de ms y mejores datos para comprender la naturaleza de las diversas alteraciones psicopatolgicas; se estn formulan-do nuevas teoras, capaces de proporcionar mejores respues-tas a los viejos problemas que tiene planteados nuestra disciplina, a la vez que se han reformulado y adaptado mu-chas de las que ya existan; y como consecuencia de todo ello, los psiclogos clnicos poseen hoy ms y mejores herra-mientas para tratar con las alteraciones mentales y compor-tamentales, que constituyen su campo de trabajo cotidiano.

Conscientes de todos estos aspectos, nos planteamos hace ya dos aos elaborar un manual que refl ejara de un modo comprensivo los avances a que antes aludamos. Un manual que pudiera aunar las descripciones clnicas con los datos ms relevantes que nos proporcionan las investigaciones ac-tuales y con las teoras, hiptesis y modelos explicativos que los sustentan. En defi nitiva, un manual que pudiera ser de utilidad tanto para los estudiantes universitarios que inician su formacin en psicopatologa y psicologa clnica, como para los investigadores y profesionales de la salud en general, y de la salud mental en particular.

El manual cuenta con un amplio nmero de destacados colaboradores, todos ellos expertos investigadores o profesio-na les del campo de la psicopatologa y psicologa clnica. To-dos los captulos mantienen una estructura bsica comn, incluyendo un resumen sobre aspectos fundamentales trata-dos en el captulo, una relacin de trminos clave defi nidos, y un conjunto de lecturas recomendadas para ampliar o profun-dizar en los tpicos abordados por el captulo en cuestin. Agradecemos profundamente a los colaboradores el esfuerzo que han tenido que realizar y su cooperacin para mantener esta estructura general.

Con objeto de ofrecer al lector un cierto orden en la pre-sentacin de los diversos captulos, hemos dividido la obra en seis partes (tres partes en cada volumen). La Parte I (Mar-

co general) incluye los aspectos bsicos y conceptuales de la psicopatologa, necesarios para tratar cualquier problema psi-copatolgico particular. De este modo, se abordan los captulos sobre evolucin histrica de la psicopatologa, conceptualiza-cin y modelos sobre la misma, estrategias generales de investi-gacin, y problemtica de la clasifi cacin y diagnstico de los trastornos psicopatolgicos.

La Parte II (Psicopatologa y procesos psicolgicos) trata de las anomalas que se producen en los procesos de conoci-miento (las antiguamente denominadas funciones). En todos los captulos se ha intentado ir ms all de la mera descripcin semiolgica tradicional, en la medida en que se ofrecen explicaciones de tales anomalas, sustentadas en los datos proporcionados por las investigaciones actuales que, a su vez, se basan en los modos, estrategias y modelos caracte-rsticos de la psicologa experimental normal.

La Parte III (Trastornos asociados a necesidades biolgi-cas y adicciones) aborda el estudio de un grupo heterogneo de alteraciones comportamentales relacionadas, primaria-mente, con necesidades o impulsos de naturaleza biolgica. Ahora bien, es evidente que, aunque necesaria, la perspectiva biolgica dista mucho de ser sufi ciente para comprender la gnesis y el mantenimiento de tales trastornos. El compo-nente social de los mismos es imprescindible para abordarlos de un modo cabal, especialmente en el caso de algunos de esta seccin, que tienen en comn adems el carcter adicti-vo y de control del propio comportamiento por parte del individuo que los presenta.

La Parte IV (Estrs y trastornos emocionales) est dedica-da a los trastornos que, hasta no hace mucho, se englobaban bajo el rtulo comn general de neurosis (excepcin he-cha, naturalmente, de los trastornos bipolares que se incluan en el campo de las psicosis). Aunque inicialmente las neuro-sis se asociaron a causas vinculadas a un mal funcionamiento del sistema nervioso, posteriormente se comprob que stas eran posiblemente las alteraciones psicopatolgicas que pre-sen ta ban una etiologa de naturaleza ms claramente psicol-gi ca. Las neurosis han derivado en un conjunto de trastornos diferentes, pero que poseen aspectos comunes al concepto tradicional de neurosis como, por ejemplo, la idea de con-tacto con la realidad, los notorios desajustes emocionales y la vinculacin con fenmenos del estrs. Esto hace necesario presentar inicialmente un enfoque psicopatolgico sobre el estrs, fenmeno que puede estar implicado en cualquiera de este grupo de trastornos. Los trastornos de ansiedad y los depresivos (trastornos del estado de nimo) constituyen el principal bloque de este tipo de alteraciones. Las antiguamen-te denominadas neurosis histricas se confi guran actualmente

Prefacio a la edicin originalx

en dos importantes categoras: los trastornos somatoformes y los trastornos disociativos; aparte, claro est, de algunos sndromes, como el trastorno hipocondraco, que categori-zado como trastorno somatoforme nunca ha sido entendido como alteracin de tipo histrico.

La Parte V (Trastornos psicticos y de personalidad) tra-ta sobre los que podran considerarse como los problemas ms complejos con los que debe tratar hoy la psicopatolo-ga. De hecho, la historia misma de esta disciplina est uni-da inextricablemente a la historia de las psicosis: durante siglos, las psicosis fueron consideradas como sinnimo de locura o, al menos, como su ms genuina expresin; y la lo-cu ra era el objeto primigenio del estudio de la psicopatolo-ga. Se trata, por tanto, de un tema complejo y arduo que requera de varios captulos, cada uno de ellos orientado desde una perspectiva nica. Sin embargo, esta divisin obedece ms a criterios didcticos de ordenacin que a la realidad misma de las psicosis, cuyo abordaje requiere sin duda el concurso de los enfoques biolgicos, psicolgicos y sociales. En cuanto a los trastornos de personalidad, confi -guran uno de los captulos ms difciles y uno de los retos ms complicados que actualmente se plantean a la psicopa-tologa. Es por ello que muchos de los manuales existentes

pasan, quiz, como de puntillas por este tema. Nosotros hemos querido abordarlo del modo ms amplio posible y el resultado ha sido, creemos, satisfactorio.

Finalmente, hemos reservado la Parte VI para la Psicopa-tologa del desarrollo, un concepto ms adecuado a la reali-dad del curso vital humano y a los captulos que aqu se incluyen que a la diferenciacin entre psicopatologa infan-til y psicopatologa de la vejez. Naturalmente, estas dos lti-mas reas de especializacin de la psicopatologa tienen entidad por s mismas y por separado, pero en un manual general como es ste, nos pareci ms conveniente agruparlos bajo el rtulo general de desarrollo para enfatizar, precisa-mente, su abordaje comn desde una perspectiva evo lu ti va.

Esperamos, en fi n, que este manual sea de utilidad y lo-gre los objetivos que nos propusimos en su concepcin: or-denar los conocimientos existentes sobre la psicopatologa y presentarlos de un modo comprensivo y coherente. A todos los que nos han ayudado a conseguirlo, nuestro ms profun-do agradecimiento.


xi

Prefacio a la edicin revisada

Este Manual de Psicopatologa se public por primera vez en 1995. Han pasado ya catorce aos, y diecisis si se tiene en cuenta que aquella primera edicin empez a gestar-se dos aos antes de que viera la luz. Nuestro propsito de entonces sigue siendo vlido a da de hoy: recoger de forma comprehensiva el estado de conocimientos sobre la psicopa-tologa, con utilidad tanto para quienes comienzan a intere-sarse por su estudio como para todos aquellos profesionales de la salud mental que desean contar con un texto que agru-pe de forma sistemtica y secuencial los conocimientos asen-tados amn de los nuevos desarrollos de esta materia, que siempre concebimos como una disciplina bsica de la psico-loga cientfi ca. De ah, precisamente, nuestro empeo por establecer la psicologa como marco de referencia para la comprensin de los trastornos mentales y del comporta-miento humano, en sus diversas etapas de desarrollo vital. Ese empeo, que era una apuesta novedosa y, por tanto, arriesgada en el marco de las publicaciones al uso, tuvo una acogida francamente extraordinaria, como lo muestran las sucesivas reimpresiones que ha tenido el Manual. Como es natural, esa aventura no hubiera sido posible sin la colabora-cin entusiasta de todos los colegas que aceptaron formar parte de la misma.Y hay que decir, adems, que la editorial McGraw-Hill/ Interamericana de Espaa nos respald y apoy de manera extraordinaria desde el principio.

Como consecuencia de este respaldo incondicional, se nos plante la necesidad de realizar una revisin de aquella primera edicin, que aun no siendo exhaustiva, recogiera algunos de los cambios importantes que se han venido pro-duciendo en psicopatologa, adems de subsanar algunas im-pre ci sio nes, errores o equvocos que, con el tiempo, hemos podido constatar en la obra original. ste es, pues, el prop-sito de esta edicin revisada, que mantiene la estructura ori-ginal tanto interna como de organizacin general del texto.

Somos conscientes de que algunos captulos hubieran precisado una ms amplia remodelacin es cierto que se han producido algunas novedades y cambios interesan-tes, lo que no signifi ca que la informacin aportada en ellos no sea o, mejor dicho, no siga siendo vlida. Sin em-bargo, en otros captulos o temas, son muy escasas las nove-dades producidas, y la informacin aportada sigue siendo plenamente vigente a pesar de los aos transcurridos. Es-ta dis pa ri dad de avances es natural, pues sucede en cual-quier dis ci pli na cientfi ca, por muy diversas razones que van desde el inters (o el desinters) de la comunidad cien-tfi ca por un determinado tema hasta el descubrimiento de nuevos hechos que provocan una autntica revolucin en un campo concreto. Tambin es verdad que hasta las revo-luciones, al menos las cientfi cas, requieren cierto tiempo para asentarse, es decir, para demostrar que, efectivamente, aportan algo ms que un simple cambio de modelo o una mera relectura de datos. Es por todo ello que hemos decidi-do mantener en lo sustancial los contenidos previos, revi-sndolos y actualizndolos cuando ha sido necesario, lo que no excluye, desde luego, una remodelacin profunda de los mismos en un futuro no lejano.

Para terminar, no queremos dejar pasar la oportunidad de agradecer el apoyo y el inters que el Manual ha tenido a lo largo de estos aos, no slo por parte de los autores y la editorial, sino tambin y de manera muy especial, por todos los que han dedicado una parte de su tiempo a su lectura y estudio.


Parte IV

ESTRS Y TRASTORNOS EMOCIONALES

El estrs 1Bonifacio Sandn

Sumario I. Qu es el estrs? II. Orientaciones tericas sobre el estrs

A. Teoras basadas en la respuesta

B. Teoras basadas en el estmulo

C. Teoras basadas en la interaccin

D. Modelo procesual del estrs

III. Demandas psicosociales (estrs psicosocial)A. Sucesos vitales

B. Sucesos menores (estrs diario)

IV. Evaluacin cognitiva V. Afrontamiento del estrs

A. Estilos de afrontamiento

B. El afrontamiento como proceso

C. Estrategias bsicas de afrontamiento

VI. La respuesta de estrsA. Respuestas fisiolgicas

B. Respuestas psicolgicas

VII. Apoyo social VIII. Variables personales de predisposicin

A. Estrs y caractersticas personales

B. Tipos de reaccin al estrs

IX. Estrs, estado de salud y conductas relacionadas con la saludA. Estrs y estado de salud

B. Estrs y conductas relacionadas con la salud

X. Resumen de aspectos fundamentales XI. Trminos clave XII. Lecturas recomendadas XIII. Referencias bibliogrficas

Manual de psicopatologa, vol. II4

I. QU ES EL ESTRS?

Tras leer un artculo de B. Don Franks publicado en una revista cientfi ca bajo el ttulo What is stress? (Franks, 1994), llama la atencin que despus de ms de medio siglo de profusa utilizacin del trmino estrs an siga siendo ne-cesario delimitar el signifi cado de dicho trmino en revistas especializadas. Y es que posiblemente no exista otro trmino en psicologa sobre el que haya ms ambigedad y abuso. Es utilizado frecuentemente por psiclogos, mdicos, psiquia-tras, socilogos... y por la gente en general, tanto en las con-versaciones cotidianas como en la radio y la televisin. Hace ms de veinte aos, Hans Selye, sin duda una de las perso-nas que ms ha contribuido al conocimiento del estrs, ad-verta de este problema cuando deca que:

Hoy da todo el mundo parece hablar del estrs. Usted puede orlo no slo en las conversaciones diarias, sino tambin a travs de la televisin, la radio, los diarios, y el elevado nmero de conferencias, centros de estrs y cursos universitarios dedicados a este tpico. Todava muy poca gente defi ne el concepto con el mismo senti-do o se preocupa de intentar una clara defi nicin. La palabra estrs, como xito, fracaso o felicidad, signifi ca cosas distintas para diferentes personas. Es el estrs es-fuerzo, fatiga, dolor, miedo, necesidad de concentra-cin, humillacin por censura, prdida de sangre, o incluso un suceso inesperado que requiere una comple-ta reestructuracin de la propia vida? El hombre de ne-gocios piensa de l como si se tratara de una frustracin o tensin emocional, el controlador areo como un problema de concentracin, el bioqumico y el endo-crinlogo como un fenmeno puramente qumico, el atleta como una tensin muscular (Selye, 1983, p. 2).

Tal vez por esto el conocimiento que tenemos actual-mente sobre el estrs resulta bastante difuso y heterogneo. En cierto sentido, el abuso del trmino ha contribuido a crear notable confusin que ha llegado incluso a notarse en los crculos cientfi cos. Tal diversidad hace difcil ofrecer una presentacin comprensiva sobre el estrs y sus aspectos psicopatolgicos. No obstante, para clarifi car el problema nada mejor que hacer una pequea alusin al signifi cado de los primeros usos del trmino estrs.

Se ha indicado que el trmino estrs ya fue empleado a partir del siglo xiv para referirse a experiencias negativas, tales como adversidades, difi cultades, sufrimiento, afl iccin, etctera Sin embargo, en el siglo xvii, por infl uencia del prestigioso bilogo y fsico R. Hooke, el concepto de estrs se asocia a fenmenos fsicos como presin, fuerza, distor-sin (strain), etc. Hooke lo aplic a estructuras fabricadas por el ser humano (por ejemplo, puentes) que tienen que aguantar el efecto de fuerzas diversas. A partir de este autor, los fsicos e ingenieros empezaron a emplear tres conceptos relacionados basados en las caractersticas fsicas de los cuer-pos slidos, denominados carga (load), distorsin (strain) y estrs (stress) (Cox, 1978; Feuerstein, Labb y Kuczmier-czyk, 1986; Hinkle, 1974; Lazarus, 1993a).

Carga signifi caba el peso ejercido sobre una estructura mediante una fuerza externa. Estrs era la fuerza interna pre-

sente en un rea sobre la que acta una fuerza externa, cuan-do una estructura slida es distorsionada; podra cuantifi -carse en dinas por centmetro cuadrado. Strain (distorsin) era la deformacin en tamao o forma de la estructura res-pecto a su estado original, debido a la accin conjunta de la carga y el estrs. As pues, desde un punto de vista fsico el estrs ha sido defi nido como una fuerza interna generada dentro de un cuerpo por la accin de otra fuerza que tiende a distorsionar dicho cuerpo. Los tres conceptos, carga, estrs y distorsin, fueron adoptados por la fi siologa, psicologa y sociologa e infl uyeron en el desarrollo de las teoras sobre el estrs. El trmino carga en general deriv en estas ciencias al trmino de estresor, para hacer alusin al estmulo induc-tor de estrs. Los trminos de estrs y strain, sin embargo, habitualmente se han confundido subsumindose ambos en el primero para denotar un estado del organismo (estado de estrs); no obstante, a veces se pueden encontrar dife-renciados, reservndose el trmino de estrs para referirse al estmulo, objetivamente mensurable, y el de strain para in-dicar la respuesta individual (diferente en cada persona) al estresor.

A partir de este marco de referencia general, el concepto de estrs va a aplicarse de forma diferente segn el sesgo del cientfi co. As, mientras que los enfoques fi siolgicos y bio-qumicos consideran el estrs en trminos de respuestas, las orientaciones psicolgicas y psicosociales, al poner ms n-fasis en la situacin estimular, han tendido a asumir el estrs como un fenmeno externo, focalizado en el estmulo. Nos encontramos, por tanto, ante dos tipos de perspectivas, las que enfatizan el componente externo (estresor) y las que en-fatizan el componente de respuesta fi siolgica. Pronto, no obstante, se propuso un nuevo componente, especfi camen-te los factores psicolgicos o subjetivos (cognitivos) que median entre los agentes estresantes y las respuestas fi siol-gicas de estrs. Estas tres orientaciones, es decir, estrs foca-lizado en la respuesta (por ejemplo, Selye, 1956), en el est-mulo (por ejemplo, Holmes y Rahe, 1967) y en la interaccin (Lazarus, 1966), marcarn el desarrollo de la teora general del estrs y de su aplicacin al campo psicopatolgico, y as mismo clarifi carn, cada una a su modo, lo que debe enten-derse bajo el concepto del estrs. Bsicamente, se deduce que el estrs es un fenmeno complejo, que implica al me-nos a estmulos y respuestas, y a procesos psicolgicos diver-sos que median entre ambos.

II. ORIENTACIONES TERICAS SOBRE EL ESTRS

A. TEORAS BASADAS EN LA RESPUESTA

1. Teora del estrs de Selye

Sin duda alguna, Hans Selye es la persona que ha populari-zado el trmino estrs, y es tambin quien puede conside-rarse como fundador de este rea de investigacin aplicada a las ciencias de la salud (vase Sandn, 1984, para una amplia exposicin sobre la teora de este autor). La teora del estrs

Captulo 1 El estrs 5

formulada por Selye, tanto en las primeras versiones (Selye, 1954, 1960) como en otras ms recientes (Selye, 1983), en-tiende el estrs como una respuesta no especfi ca del organis-mo. Este autor ha defi nido el estrs como el estado que se manifi esta por un sndrome especfi co, consistente en todos los cambios inespecfi cos inducidos dentro de un sistema biolgico. As, el estrs tiene su forma y composicin carac-tersticas, pero ninguna causa particular (1960, p. 65). El agente desencadenante del estrs (estresor o alarmgeno) es un elemento que atenta contra la homeostasis del organis-mo. Es estresor, por tanto, todo agente nocivo para el equi-librio del sistema homeosttico del organismo.

En sus trabajos ms recientes redefi ne el estrs enfatizan-do que se trata de respuestas inespecfi cas del organismo a las demandas hechas sobre l. En algunos aspectos, asume Selye, cada demanda hecha sobre el organismo es nica, es decir, especfi ca. El calor, el fro, las drogas, el ejercicio mus-cular, etc., elicitan ciertas respuestas altamente especfi cas; por ejemplo, el calor produce sudoracin, el ejercicio pro-duce activacin muscular y cardaca, etc. Todos estos agen-tes, sin embargo, poseen una cosa en comn: incrementan la demanda de ajuste del organismo (necesidad de reequili-brarse). Segn esta teora, cualquier estmulo puede ser es-tresor siempre que provoque en el organismo la respuesta inespecfi ca de necesidad de reajuste o estrs.

Esta respuesta es una respuesta estereotipada, que im-plica una activacin del eje hipotlamo-hipfi so-suprarrenal

(con activacin de corticoides) y del sistema nervioso aut-nomo (vase la Figura 1.1). Si tal activacin persiste pro-duce un sndrome de estrs caracterstico, consistente en 1) hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal (hiperplasia su-prarrenal); 2) involucin de la glndula timo, y 3) desarrollo de lcera pptica. El estrs, indica Selye (1974), no es algo que por s mismo deba ser evitado; puede estar asociado tan-to a experiencias o estmulos desagradables como agradables (la carencia total de estrs signifi cara la muerte). Cuando se afi rma que un individuo sufre de estrs signifi ca que ste es excesivo, es decir, implica un sobreesfuerzo del organismo al sobreponerse al nivel de resistencia de ste (Sel ye, 1974; Sandn, 1989).

Cannon (1932) infl uy de forma notoria en Selye, en particular a partir de su hiptesis sobre la homeostasis, es decir, la capacidad que tiene todo organismo para mantener constante un equilibrio interno. Pero, por otra parte, Can-non tambin emple el trmino de estrs; lo hizo para refe-rirse a las reacciones de lucha-huida, respuestas automti-cas que emiten los organismos en defensa de estmulos amenazantes externos o internos (por ejemplo, prdida de sangre, excitacin, etc.). En esta respuesta interviene bsica-mente la activacin del sistema nervioso simptico, con la subsecuente liberacin de catecolaminas por la mdula su-prarrenal (adrenalina y noradrenalina), liberacin de gluco-sa a los msculos, etc. Selye, aparte de elaborar un modelo sobre el estrs, cosa que no hizo Cannon, no slo consider

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Figura 1.1. Patrn de respuesta de estrs. Vas principales que median la respuesta del organismo al estresor (segn Selye, 1974) (CRF = corticotropin releasing factor, factor liberador de ACTH; ACTH = adrenocorticotropic hormone, hormona adrenocorticotropa; SNA = sistema nervioso autnomo).


la relevancia de la activacin del sistema nervioso autno-mo, sino que sobre todo destac la activacin del sistema hormonal hipfi so-corticosuprarrenal (enfatiz ms la im-plicacin de las hormonas de la corteza que de la mdula suprarrenal).

La teora de Selye tiene la ventaja de ofrecer una defi ni-cin operativa del estrs basada en la accin de dos tipos de fenmenos objetivables, es decir, el estresor y la respuesta de estrs. Un estresor es cualquier demanda que evoca el patrn de respuesta de estrs referido. En sus ltimas publicaciones Selye insiste en que un estresor no es nicamente un estmu-lo fsico; el estresor puede ser psicolgico, cognitivo o emo-cional (por ejemplo, miedo, ira, amor, pensamientos, etc.).

Por otra parte, subraya que la respuesta de estrs est constituida por un mecanismo tripartito que denomina sn-drome general de adaptacin (SGA). El SGA es la conside-racin de la respuesta de estrs mantenida en el tiempo. Cuando sta persiste se produce un sndrome estereotipado, caracterizado primariamente por hiperplasia suprarrenal, atrofi a en el timo y ganglios linfticos, y signos de lcera de estmago, junto con otros cambios orgnicos que se produ-cen paralelamente. El desarrollo completo del sndrome in-cluye las tres etapas siguientes (vase la Figura 1.2):

1. Reaccin de alarma. Reaccin del organismo cuando es expuesto repentinamente a diversos estmulos a los que no est adaptado. Se sugiere el trmino reaccin de alarma para la respuesta inicial del organismo porque el sndrome probablemente representa una llamada general a las fuerzas defensivas del organismo. Esta etapa tiene dos fases, choque y contrachoque. La fase de choque constituye la reaccin ini-cial e inmediata al agente nocivo. Son sntomas tpicos de esta fase la taquicardia, la prdida del tono muscular y la disminucin de la temperatura y la presin sangunea. La descarga de adrenalina, corticotrofi na (ACTH) y corticoi-des son reacciones primarias de defensa que empiezan du-rante esta fase, pero que se hacen ms evidentes en la si-guiente fase. La fase de contrachoque es una reaccin de rebote (defensa contra el choque) caracterizada por la movi-lizacin de una fase defensiva, durante la cual se produce

agrandamiento de la corteza suprarrenal con signos de hiper-actividad (incremento de corticoides), involucin rpida del sistema timo-linftico y, en general, signos opuestos a los de la fase de choque, es decir, hipertensin, hiperglucemia, diuresis, hipertermia, etc. Muchas de las enfermedades aso-ciadas a estrs agudo corresponden a estas dos fases de la reaccin de alarma.

2. Etapa de resistencia. Ningn organismo puede man-tenerse constantemente en un estado de alarma. Si el agente es incompatible con la vida y se mantiene, el animal muere durante la reaccin de alarma en pocas horas o das. Si el animal puede sobrevivir, la fase inicial de alarma es necesa-riamente seguida por la fase de resistencia. En esta etapa se produce adaptacin del organismo al estresor junto con la consecuente mejora y desaparicin de los sntomas. Se ca-racteriza por una resistencia aumentada al agente nocivo particular y por una menor resistencia a otros estmulos. As pues, se obtiene la impresin de que se adquiere la adapta-cin a un agente a costa de la menor resistencia a otros agen-tes. La mayora de los cambios morfolgicos y bioqumicos presentes durante la reaccin de alarma desaparecen durante este perodo y en algunos casos se invierten. Por ejemplo, mientras que en la reaccin de alarma se observan, en gene-ral, fenmenos catablicos, durante la fase de resistencia se evidencian signos de anabolismo.

3. Etapa de agotamiento. Si el organismo contina ex-puesto al estresor prolongadamente pierde la adaptacin ad-quirida en la fase anterior entrando en la tercera fase o de agotamiento. El agotamiento llega si el estresor es sufi cien-temente severo y prolongado. Reaparecen los sntomas ca-ractersticos de la reaccin de alarma y puede signifi car la muerte del organismo.

A la teora de Selye, no obstante, se le han puesto varias objeciones. Una primera es que, aun siendo un modelo de-fi nido operacionalmente mediante estmulos (estresor) y respuestas (respuesta de estrs), presenta el inconveniente de que la teora no est formulada de manera cientfi ca (Vin-gerhoets, 1985), ya que no establece las condiciones para que un estmulo pueda ser considerado estresor indepen-

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Figura 1.2. Representacin esquemtica de las tres fases del sndrome general de adaptacin. RA = reaccin de alarma; ER = etapa de resistencia; EA = etapa de agotamiento (segn Selye, 1960).


dientemente de sus efectos (efectos de estrs). Como vi-mos ms atrs, Selye defi ne el estresor de forma redundante, es decir, un estresor es un estmulo que produce estrs. Un segundo problema, tambin relacionado con el estresor, se refi ere al componente emocional de ste y al concepto de inespecifi cidad; la principal crtica a este respecto fue plan-teada a raz de los experimentos de J. W. Mason.

2. Crtica al concepto de inespecificidad

Una de las hiptesis ms controvertidas de la teora de Selye es su idea de que la respuesta de estrs es inespecfi ca, ya que puede observarse ante diversos estresores como el fro, el ejercicio fsico, el calor o el dolor. Selye asume que todos estos estresores tienen en comn que inducen activacin. Sin embargo, lo que se desprende de los trabajos de Mason (1968, 1971) es que las denominadas respuestas inespecfi -cas estn producidas por estmulos emocionales, por lo que ms apropiado que el concepto de inespecifi cidad sera el de activacin emocional.

Mason (1968) demostr que la gran sensibilidad que posee el sistema neuroendocrino para responder a los est-mulos emocionales permite sugerir que, en lugar de una res-puesta inespecfi ca a las distintas amenazas, lo que existe es una respuesta especfi ca para todos los estmulos emociona-les. Segn sugiere este autor basndose en sus trabajos sobre respuestas de estrs en primates, la respuesta de estrs podra interpretarse ms bien como una respuesta provocada por el factor psicolgico que acompaa a todos los agentes que amenzan la homeostasis del individuo. Sin embargo, para poder hipotetizar con cierta certeza que el estrs es una res-puesta a factores psicolgicos, era necesario separar experi-mentalmente los efectos psicolgicos de los fsicos. Este fe-nmeno fue realizado en gran medida por Mason mediante el trabajo que comentamos a continuacin (Sandn, 1984).

Mason haba observado que empleando agentes estreso-res de laboratorio tpicos, como el ayuno, la fatiga, el fro, las hemorragias, etc., resultaba extremadamente difcil aislar el componente psicolgico. Mason trat de llevarlo a cabo utilizando el ayuno como estresor. Generalmente, si en un grupo de animales privamos a algunos de ellos durante va-rios das de sus respectivas raciones de comida y esto lo ha-cemos en presencia de los otros, es seguro que los animales sometidos al ayuno presentarn hiperactividad en la corteza suprarrenal (por ejemplo, niveles elevados de 17-hidroxi-corticosteroides, 17-OHCS). Esto, sin embargo, no nos permite saber si el cambio en los 17-OHCS se debe real-mente al ayuno, ya que los animales normalmente se mues-tran disconformes ante el hecho de que sus compaeros co-man y ellos no. Mason, para aislar este u otros posibles efectos psicolgicos, dise un doble proceso experimental. Primero coloc a un grupo de monos en ayunas en un pe-queo cubculo, privado, protegidos de la presencia de otros monos o de posibles factores extraos. En segundo lugar, les dio productos sabrosos, aunque no nutritivos, los cuales eran similares en apariencia y sabor a los de la dieta normal.

Aunque los monos no comieron mucho de este producto, s comieron lo sufi ciente para que penetrase en su tracto gas-trointestinal. En estas circunstancias, concluye Mason, la respuesta de los 17-OHCS al ayuno no es signifi cativa.

A partir de estos datos se sugiere que el ayuno, por s mismo, es inefi caz para inducir activacin del eje hipotla-mo-hipfi so-suprarrenal, siendo ms bien la condicin psi-colgica que acompaa al ayuno lo que provoca la estimula-cin de la respuesta de estrs. Resultados similares han sido obtenidos por este mismo autor al utilizar otros tipos de agentes estresores clsicos de laboratorio como, por ejem-plo, el ejercicio y el calor. Estos tipos de agentes no alteran sustancialmente la actividad de la corteza suprarrenal, a no ser que impliquen algn componente de naturaleza psquica (particularmente emocional). Algo semejante ocurre en se-res humanos; por ejemplo, es conocido que el ejercicio fsi-co no modifi ca signifi cativamente los niveles habituales de 17-OHCS plasmticos o en orina, salvo cuando el ejercicio se desarrolla en situaciones competitivas.

Otra lnea de evidencia aportada en favor de la impor-tancia de los factores psicolgicos, en contraste con los fsi-cos, en los estudios de estrs ha sido sugerida por las inves-tigaciones de Weiss (1971). Este autor utiliz con ratas el paradigma experimental denominado control uncido (yoked control) segn el cual dos animales (uncidos) reci-ben, en un procedimiento de evitacin activa, los mismos estmulos aversivos (por ejemplo, una descarga elctrica), pero slo uno de ellos tiene la posibilidad de controlar la emisin de tales estmulos. De este modo, pueden disociarse las caractersticas fsicas del estresor, es decir, la frecuencia e intensidad de la descarga, y las caractersticas psquicas, es decir, el control sobre los estmulos. Cualquier diferencia entre ambas condiciones experimentales (pasivo versus acti-vo) se deber a la percepcin de control de los sujetos. Los animales sin control (pasivos) presentaron mayor grado de patologa (niveles elevados de corticosterona, lesiones gs-tricas), a pesar de haber recibido idntico nmero (e inten-sidad) de estresores fsicos. El trabajo de Weiss indica que la respuesta de estrs depende del control (o percepcin de control) que el sujeto tiene sobre el estresor, ms que de las caractersticas fsicas de ste.

3. Definicin del estrs

Salvando algunos aspectos, la lnea trazada por Selye ha sido asimilada por muchos autores. Bsicamente, se ha asumido que el estrs implica dos conceptos, el de estresor y el de respuesta de estrs. Cuando se dice que alguien tiene estrs, tanto en el mbito cientfi co como en otros medios, se asu-me implcita o explcitamente que se trata de un estado del organismo producido por agentes diversos. Es decir, el es-trs se entiende primariamente como una respuesta. Mu-chas defi niciones del estrs han enfatizado este fenmeno. Nosotros hemos analizado algunas defi niciones propuestas basadas en la respuesta (Sandn, 1989) y, en general, en mu-chas de ellas subyace la idea de que el estrs supone un esta-


do especial del organismo caracterizado por el sobreesfuer-zo. Resumamos el concepto de estrs en los siguientes trminos:

En condiciones de equilibrio el organismo vive bajo la actividad normal de sus funciones biopsicosociales mo-duladas por los ritmos de sueo y vigilia. Bajo estas con-diciones, el funcionamiento fi siolgico y psicolgico est sometido a niveles de activacin que se consideran normales. Esta activacin fl ucta segn las vivencias diarias y ordinariamente est asociada a emociones (ira, tristeza, alegra, etc.). El estrs se produce cuando ocu-rre una alteracin en este funcionamiento normal por la accin de algn agente externo o interno. El organismo, en estas circunstancias, reacciona de forma extraordina-ria realizando un esfuerzo para contrarrestar el desequi-librio. La respuesta de estrs es extraordinaria, implica esfuerzo y produce una sensacin subjetiva de tensin (presin). Esto suele suponer, adems, un incremento de la activacin o inhibicin y, por tanto, un cambio en los estados emocionales (Sandn, 1989, p. 54).

El problema de algunos enfoques del estrs centrados en la respuesta ha consistido en entender que sta es nicamen-te orgnica (las respuestas de estrs implican tanto a los fac-tores fi siolgicos y conductuales como a los cognitivos). Lo que s parece claro es que el estrs implica un proceso de reaccin especial (sobreesfuerzo) ante demandas fundamen-talmente de naturaleza psicolgica.

B. TEORAS BASADAS EN EL ESTMULO

Las defi niciones basadas en el estmulo interpretan y entien-den el estrs en trminos de caractersticas asociadas a los estmulos del ambiente, interpretando que stos pueden perturbar o alterar el funcionamiento del organismo. Aqu, en contraste con los modelos centrados en la respuesta, el estrs se localiza fuera del individuo, siendo el strain (efecto

producido por el estrs) el aspecto correspondiente a la per-sona (vase la Figura 1.3).

Esta aproximacin trata el estrs como una variable in-dependiente (al contrario que el enfoque anterior donde se considera como variable dependiente). Como ha referido Cox (1978), los modelos focalizados en el estmulo son esencialmente una analoga del modelo de la ingeniera ba-sado en la ley de la elasticidad de Hooke. Esta ley fsica des-cribe cmo las fuerzas (carga) producen deformacin en los metales. La principal idea de la ley de Hooke es que el estrs (la carga o demanda que se ejerce sobre el metal) produce deformacin (distorsin) del metal (es decir, strain). La ley establece que si el strain producido por un determinado es-trs cae dentro de los lmites de elasticidad del metal, cuan-do el estrs desaparece el material retorna a su estado origi-nal. Sin embargo, si el strain sobrepasa dichos lmites, entonces aparecen daos permanentes. Por analoga con los sistemas fsicos, se entiende que la gente posee tambin unos ciertos lmites de tolerancia al estrs (como fuerza externa), pudiendo variar de unos individuos a otros. Por encima de tales lmites el estrs empieza a hacerse intolerable y apare-cen los daos fi siolgicos y/o psicolgicos. La orientacin basada en el estmulo es la que ms se acerca a la idea popu-lar del estrs.

Un importante problema que se plantea al subsumir esta perspectiva terica es la delimitacin de las situaciones que puedan ser consideradas de estrs o estresantes. Lgica-mente, un inconveniente es que una situacin puede ser muy estresante para una persona, pero muy poco a nada para otra (Sandn 2008a). En 1970, J. Weitz (citado por Cox, 1978) revis esta cuestin y trat de clasifi car los dife-rentes tipos de situaciones que han sido considerados como estresantes en la investigacin; seal las ocho categoras si-guientes:

1) procesar la informacin velozmente;2) estmulos ambientales dainos;

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3) percepcin de amenaza;4) funcin fi siolgica alterada (por ejemplo, como resul-

tado de enfermedad, prdida de sueo, drogas, etc.);5) aislamiento y confi namiento;6) bloquear, obstaculizar;7) presin grupal, y8) frustracin.

Los modelos del estrs basados en el estmulo han tenido gran infl uencia en psicopatologa durante las dos ltimas dcadas. En trminos generales, pueden circunscribirse en la perspectiva conocida como enfoque psicosocial del estrs o enfoque de los sucesos vitales (Sandn, 2008b). El grupo de T. H. Holmes es, sin duda, uno de los principales responsa-bles del desarrollo, al menos en su fase inicial, de esta orien-tacin del estrs. (Ms adelante abordaremos el estrs desde el punto de vista de la relevancia que poseen las caractersti-cas asociadas a la situacin o ambiente.)

C. TEORAS BASADAS EN LA INTERACCIN

La principal teora y mximo exponente de la perspectiva interaccional del estrs corresponde a Richard S. Lazarus (1966, 1993; Lazarus y Folkman, 1984). Las teoras interac-tivas o transaccionales tienden a maximizar la relevancia de los factores psicolgicos (bsicamente cognitivos) que me-dian entre los estmulos (estresores o estresantes) y las res-puestas de estrs. Es cierto que los dos enfoques analizados atrs atienden y entienden la relevancia de los factores psi-colgicos como elementos determinantes en gran medida de las respuestas de estrs; sin embargo, tambin es cierto que en general tienden a ver a la persona como algo pasivo en el proceso del estrs (suelen ignorar el rol activo de la persona en la ocurrencia del estrs). En cambio, en la pers-pectiva interaccional se especifi ca que el estrs se origina a travs de las relaciones particulares entre la persona y su en-torno. Basndose en esta idea de interaccin, Lazarus y Folk-man (1984) defi nen el estrs como un conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situacin, siendo sta valorada por la persona como algo que grava o excede sus propios re-cursos y que pone en peligro su bienestar personal.

La idea central de la perspectiva interaccional, o mejor aproximacin mediacional cognitiva (Lazarus, 1993a), se fo-caliza en el concepto cognitivo de evaluacin (appraisal). La evaluacin es defi nida por este autor como el mediador cog-nitivo de las reacciones de estrs (elemento mediador de las respuestas personales de estrs a los estmulos relevantes). La evaluacin cognitiva es un proceso universal, mediante el cual las personas valoran constantemente la signifi cacin de lo que est ocurriendo, relacionado con su bienestar perso-nal. La teora de Lazarus distingue tres tipos de evaluacin: primaria, secundaria y reevaluacin. La evaluacin primaria se produce en cada encuentro o transaccin con algn tipo de demanda externa o interna. Es el primer mediador psico-lgico del estrs y puede dar lugar a cuatro modalidades de evaluacin:

1. Amenaza. Anticipacin de un dao que, aunque an no se ha producido, su ocurrencia parece inminente.

2. Dao-prdida. Se refi ere a un dao psicolgico que ya se ha producido (por ejemplo, una prdida irreparable).

3. Desafo. Hace referencia a la valoracin de una situa-cin que implica a la vez una posible ganancia positiva y una amenaza. Resulta de demandas difciles, ante las que el sujeto se siente seguro de superarlas siempre que movilice y emplee adecuadamente sus recursos de afrontamiento.

4. Benefi cio. Este tipo de valoracin no inducira reac-ciones de estrs.

Un aspecto importante que se infi ere de la teora de La-zarus es que, a partir de las tres primeras formas de evalua-cin, se pueden deducir tres tipos de estrs (de amenaza, prdida y desafo). Otra consecuencia, no menos importan-te, derivada de la plurifactorialidad de la valoracin prima-ria es que el estrs no es un fenmeno unitario; esto llev a Lazarus a desterrar defi nitivamente la idea de que el estrs es meramente una forma de activacin.

Los dos tipos restantes de evaluacin ocurren temporal-mente despus de la primaria. La evaluacin secundaria se refi ere a la valoracin de los propios recursos para afrontar la situacin. Se sugiere que la reaccin del estrs depende sus-tancialmente de la forma en que el sujeto valora sus propios recursos de afrontamiento. La valoracin de los recursos personales determina en gran proporcin que el individuo se sienta asustado, desafi ado u optimista. Los recursos de afrontamiento incluyen las propias habilidades de coping (por ejemplo, habilidades de solucin de problemas), el apoyo social y los recursos materiales. Finalmente, la reeva-luacin implica los procesos de feedback que acontecen a medida que se desarrolla la interaccin entre el individuo y las demandas externas o internas. La reevaluacin permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones previas; por ejemplo, tras ser valorados los recursos de afrontamien-to, una demanda puede reevaluarse con mucho menor gra-do de amenaza.

Lo que diferencia al modelo mediacional cognitivo de Lazarus de otras aproximaciones referidas ms atrs es la gran relevancia que se asigna a la evaluacin cognitiva. En gran parte, es el factor determinante de que una situacin potencialmente estresante llegue o no a producir estrs en el sujeto. Esto supone, por otra parte, enfatizar la importancia de la persona como algo activo, interactuando con el medio ecolgico. No se trata, por tanto, ni de un modelo situacio-nal ni organsmico, sino relacional; se trata, en ltimo tr-mino, de un modelo procesual. El estrs es un proceso inter-accional, es una relacin particular entre la persona y la situacin que se produce cuando la persona valora que las demandas gravan o exceden sus recursos de ajuste y hacen que peligre su bienestar (Lazarus y Folman, 1984). Una de-fi nicin equivalente es sugerida por DeLongis, Lazarus y Folkman (1988) cuando dicen que el estrs en s mismo no es una variable simple, sino un sistema de procesos interde-pendientes, incluidos la evaluacin y el afrontamiento, que median en la frecuencia, intensidad, duracin y tipo de las


respuestas psicolgicas y somticas. (Vase Snchez-Cno-vas, 1991a, para un anlisis ms especfi co sobre el concepto y operacionalizacin del modelo de Lazarus.)

Algunos autores han venido proponiendo otros modelos de ndole interaccional ms o menos alternativos al de Laza-rus, pero en esencia no muy diferentes del sugerido por ste. Uno de stos es el modelo transaccional del estrs de Cox y Mackay (Cox, 1978). Se trata de un modelo organizado en varias etapas constitutivas de un sistema general que des-cribe la forma en que acta el estrs. Los autores entienden el estrs como parte de un sistema ciberntico dinmico (mecanismos de feedback). Cox y Mackay establecen que el estrs se produce cuando se rompe el balance entre la per-cepcin de la demanda y la percepcin de su propia capaci-dad para hacer frente a la demanda (percepcin de la capa-cidad de afrontamiento). Los autores resaltan que lo realmente importante es la evaluacin cognitiva de la poten-cialidad estresante de la situacin y de su habilidad para afrontarla.

D. MODELO PROCESUAL DEL ESTRS

El estrs, lejos de ser un concepto simple y esttico, implica un conjunto complejo de variables que funcionan a diferen-tes niveles y que interaccionan entre s diacrnicamente. Puede deducirse que el estrs implica ciertos elementos esenciales como la presencia de agentes externos o internos, procesos de evaluacin cognitiva, estrategias de afronta-miento, y un complejo de respuestas psicolgicas y fi siolgi-cas que suelen defi nirse como reaccin de estrs, amn de la infl uencia de variables moduladoras asociadas a elemen-tos predisposicionales (por ejemplo, tipos de personalidad) y demogrfi cas (por ejemplo, sexo).

En 1995, fecha en que apareci la primera edicin de este Manual de psicopatologa, present un modelo que de-nomin modelo procesual del estrs, mediante el cual pre-tenda organizar las distintas variables bsicas que directa o indirectamente se relacionan con el estrs, y que tienen que ver de forma importante con la psicopatologa del estrs. El xito y aceptacin que este modelo ha tenido en la comuni-dad cientfi ca ha superado con mucho mis expectativas (se ha utilizado en tesis doctorales y en muchos otros trabajos de investigacin), pues nicamente pretenda disponer de un marco de referencia para llevar a cabo nuestro anlisis sobre los diferentes componentes del estrs, sus interrelacio-nes y sus mecanismos psicopatolgicos. No pretenda, por tanto, aadir un modelo ms a los muchos existentes.

Recientemente (Sandn, 2008a) presentamos una revi-sin a nuestro modelo, fruto de la evidencia de la investiga-cin sobre el estrs generada durante estos ltimos aos. Di-cho modelo, que presentamos en la Figura 1.4, es una forma revisada del modelo original publicado en 1995. Los princi-pales cambios hacen referencia a diferentes componentes del modelo, entre los que se incluyen la evaluacin cogniti-va, las demandas psicosociales, y los factores sociales, ade-ms de diferenciar entre las variables mediadoras y modula-

doras de las respuestas de estrs y del estado de salud. Aunque en la versin inicial del modelo incluamos, en l-nea con el modelo transaccional de Lazarus, la separacin entre evaluacin primaria y secundaria como concepto cen-tral de la evaluacin psicolgica del estrs, el modelo actual sustituye tal concepto (a mi entender, un concepto artifi -cial) por la integracin entre el tipo de amenaza (prdida, dao, etc.) y las caractersticas cognitivas de la demanda psi-cosocial (control, predecibilidad, independencia, etc.).

El modelo se estructura sobre la base de las siete etapas siguientes:

1. Demandas psicosociales. Se refi ere a los agentes exter-nos causales primariamente del estrs. En principio, esta di-mensin podra incluir no slo los factores psicosociales, sino tambin los agentes ambientales naturales (por ejem-plo, radiacin, electricidad atmosfrica, fro, calor, viento, humedad, magnetismo, etc.) y artifi ciales (ruido, contami-nacin atmosfrica, radiaciones, etc.). Este tipo de estreso-res se han denominado estresores ambientales y, posiblemen-te, no sean menos importantes que los psicosociales. El ruido de la ciudad, la congestin del trfi co o la elevada densidad de poblacin se han sugerido como agentes alta-mente patgenos para la salud somtica y psicolgica (vase Cohen, Evans, Stokols y Krantz, 1986; Sandn, 1984). Es-pecfi camente hablando, cuando aludimos al estrs psicoso-cial nos referimos a los sucesos mayores o sucesos vitales (por ejemplo, prdida de trabajo), a los sucesos menores (es-trs diario) y al estrs crnico (por ejemplo, estrs laboral). Un factor importante relacionado con las demandas psico-sociales es el estatus socioeconmico (generalmente un esta-tus socioeconmico bajo suele asociarse a ms estresores psi-cosociales, a peor apoyo social y a caractersticas personales negativas) (Sandn, 2008a).

2. Evaluacin cognitiva. Se refi ere a la valoracin cogni-tiva que efecta el individuo con respecto a la situacin o demanda psicosocial. La evaluacin cognitiva suele ser cons-ciente, aunque tambin puede no serlo, y suele implicar siempre alguna forma de amenaza para el individuo. Estu-dios acumulados en los ltimos aos sugieren que al menos existen dos tipos de facetas relacionadas con la evaluacin cognitiva del agente estresor relevantes para el estrs. Una viene dada por el tipo de amenaza suscitado por la demanda psicosocial, la cual puede ser de prdida (por ejemplo, por la desaparicin de un ser querido), de un peligro ms o menos inminente (por ejemplo, porque la situacin se asocie a un posible dao o atente contra la integridad del individuo), o de desafo (por ejemplo, porque suponga un reto personal). Estos tres tipos generales de valoracin de la situacin estre-sora pueden depender fundamentalmente de la naturaleza propia de la demanda, de las caractersticas del individuo (variables personales), o de ambas cosas. Asimismo, la eva-luacin de la demanda psicosocial puede implicar que sta se valore segn diversas caractersticas (caractersticas de la demanda), tales como la valencia (la demanda puede ser va-lorada como algo negativo o positivo), la independencia (la demanda puede valorarse como independiente o depen-


diente de las acciones del individuo), la predecibilidad (la demanda puede ser esperada o puede ocurrir de forma ines-perada para el individuo), y la controlabilidad (el individuo puede percibir que puede controlar o no la demanda psico-social). (Para ms informacin sobre la relevancia de estas dimensiones vase Sandn, 2008a.)

3. Respuesta de estrs. Incluye en primer lugar el comple-jo de respuestas fi siolgicas, tales como las neuroendocrinas y las asociadas al sistema nervioso autnomo. A esta tercera fase incorporamos tambin las respuestas psicolgicas que contribuyen a constituir la respuesta de estrs, tales como las respuestas emocionales. Aparte de estas ltimas, existen tambin componentes cognitivos y motores, muchas veces difciles de separar de los emocionales. No obstante, al defi -nir la respuesta de estrs, los autores suelen estar totalmente de acuerdo en lo que respecta a las reacciones fi siolgicas, pero no tanto con las reacciones psicolgicas. Las respuestas fi siolgicas implican sobre todo al sistema neuroendocrino (liberacin de catecolaminas y cortisol fundamentalmente) y al sistema nervioso autnomo (activacin del simptico e inhibicin del parasimptico (Sandn, 2001). Las respuestas psicolgicas relacionadas con el estrs son fundamental-mente de tipo emocional, y particularmente suelen tratarse de respuestas de ansiedad y/o depresin.

4. Afrontamiento. Se refi ere a los esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto para hacer frente a las de-mandas estresantes, as como tambin para suprimir el esta-do emocional del estrs. En realidad, sta es la ltima etapa del proceso del estrs propiamente dicho. Estas cuatro fases,

no obstante, interaccionan constantemente en un proceso dinmico. As, por ejemplo, un afrontamiento efi caz del es-trs podra infl uir por feedback negativo sobre la valoracin cognitiva de la situacin, as como sobre la propia situacin psicosocial. Una relacin muy estrecha ocurre entre el afrontamiento y los componentes psicolgicos y fi siolgi-cos de la respuesta de estrs (en el grfi co indicamos esta relacin particular). De hecho, en ciertas circunstancias re-sulta difcil separar una reaccin emocional o cognitiva y un proceso de afrontamiento (por ejemplo, la conducta de descargar el mal humor con los dems). El afrontamiento, al igual que la evaluacin cognitiva, es una variable media-dora de la respuesta de estrs (las variables mediadoras in-tervienen por s mismas activando o reduciendo las respues-tas de estrs, es decir, median los efectos de los estresores sobre las respuestas; las variables moderadoras o modulado-ras actan sobre las variables mediadoras, moderando (mo-dulando) dichas respuestas (Sandn, 2008a). Una descrip-cin de las diferentes formas de afrontamiento que suele utilizar la gente para afrontar el estrs se encuentra en el Cuestionario de Afrontamiento del Estrs de Sandn y Cho-rot (2003). El afrontamiento, con independencia de cul sea la naturaleza del estresor, sirve, bien para cambiar la si-tuacin de la que emergen los estresores, bien para modifi -car el signifi cado de la situacin para reducir su grado de amenaza, o bien para reducir los sntomas del estrs. Por tanto, podra decirse que el afrontamiento constituye el ele-mento esencial que emplea el individuo para hacer frente al estrs, pudiendo dirigir su accin tanto a los estresores (tra-

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Figura 1.4. Modelo procesual del estrs y principales relaciones entre los siete componentes bsicos: (1) demandas psicosociales (comnmente estrs psicosocial), (2) evaluacin cognitiva, (3) respuesta de estrs, (4) afrontamiento, (5) caractersticas personales, (6) caractersticas sociales (apoyo social y nivel socioeconmico), y (7) estatus de salud (en lnea discontinua se indican relaciones de feedback). Las fl echas gruesas indican relaciones de

mediacin (lneas continuas) y modulacin (lneas discontinuas). Adaptado de Sandn (2008), El estrs psicosocial: Conceptos y consecuencias clnicas. Madrid: Klinik, p. 21).


tando de eliminarlos o reducir su nivel de amenaza) como a sus propias respuestas fi siolgicas, psicolgicas o sociales (Sandn, 2003, 2008).

5. Caractersticas personales. Incluye todo un conjunto de variables que pueden infl uir sobre las cuatro etapas ante-riores. Pertenecen a este nivel variables como los tipos de personalidad, los factores hereditarios en general, el sexo, la raza, etc. Son variables relativamente estables en el indivi-duo, y que diferencian a unos individuos de otros. Las per-sonas no slo pueden percibir de forma diferente las amena-zas de las situaciones estresantes, sino que tambin pueden emplear diferentes habilidades, capacidades y recursos, tan-to personales como sociales (familia, amigos, etc.) para ha-cer frente a las condiciones potencialmente estresantes (Sandn, 2003). Las caractersticas personales pueden deter-minar en gran medida la evaluacin que el individuo haga de la demanda psicosocial, pero tambin infl uyen en las estrategias de afrontamiento (existen disposiciones perso-nales para responder al estrs ms con unas estrategias que con otras), razn por la cual dichas caractersticas constitu-yen en todos los sentidos los principales recursos personales del afrontamiento ante el estrs (Sandn, 2003) (los recur-sos refl ejan una dimensin latente del afrontamiento, ya que son algo potencial para la accin, pero no la accin en s misma). Se han sealado en la literatura cientfi ca dife-rentes formas de recursos individuales de afrontamiento, tales como el locus de control, la percepcin de control, la autoefi cacia, la autoestima, el sentido del optimismo, la re-siliencia, etc. (Becoa, 2006). Parece indudable que todas estas variables personales pueden mediar las respuestas del estrs a travs de su accin sobre los mecanismos de afron-tamiento y otros niveles del proceso del estrs (vase Pele-chano, 2008).

6. Caractersticas sociales. Las caractersticas sociales re-levantes para el estrs son el apoyo social, el nivel socioeco-nmico y las redes sociales. El apoyo social puede ser consi-derado como un recurso (social) del afrontamiento del estrs (Sandn, 2003). En este sentido, el apoyo social sera como un fondo del que la gente puede disponer cuando necesita hacer frente a los estresores. El apoyo social generalmente hace referencia a las acciones llevadas a cabo a favor de un individuo por otras personas, tales como los amigos, los fa-miliares y los compaeros de trabajo, los cuales pueden pro-porcionar asistencia instrumental, informativa y emocional. Aunque el apoyo social puede consistir tanto en ayuda per-cibida como en ayuda recibida, los efectos del apoyo social percibido parecen ser ms signifi cativos que los del apoyo social recibido. El apoyo social no debe confundirse con las redes sociales. Mientras que stas pueden ser consideradas como la totalidad de los recursos sociales de los que un in-dividuo puede potencialmente disponer, el apoyo social re-presenta los recursos que en realidad utiliza para hacer fren-te a los problemas y difi cultades de la vida. Un aspecto importante consistira en integrar la implicacin conjunta de estos componentes, es decir, tanto el apoyo social perci-bido (y recibido) por el individuo como la estructura y redes sociales en que se articula dicho apoyo social. La pertenen-

cia al grupo ayuda a los individuos a manejar la informacin relacionada con el estrs, as como tambin a incrementar su nivel de autoestima y de resistencia a los efectos de ste. (Sandn, 2003). Recientemente se ha aportado evidencia so-bre la enorme relevancia del nivel socioeconmico en los di-versos procesos relacionados con el estrs (demandas psico-sociales, formas de afrontamiento, etc.; vase Sandn y Valiente, 2008).

7. Estatus de salud. Ms que una fase del proceso del estrs se trata de un resultado del mismo. Este estado de sa-lud, tanto psicolgico como fi siolgico, depende del funcio-namiento de las fases anteriores. Un afrontamiento inapro-piado (por ejemplo, fumar, autoaislamiento, reduccin del ejercicio fsico, etc.) puede ser nocivo para la salud. La psi-copatologa del estrs trata de explicar los mecanismos del estrs, en sus diferentes niveles de actuacin, relacionados con la alteracin de la salud. Al abordarse este problema, generalmente cada autor, si bien suele tratar de integrar en mayor o menor grado los diferentes componentes, princi-palmente toma como marco de referencia un aspecto o fase del proceso del estrs. As, nos encontramos con autores que ponen el mayor nfasis en los sucesos vitales, otros desarro-llan modelos a partir de las variables de personalidad, algu-nos se centran en el afrontamiento (por ejemplo, activo o pasivo), y no pocos en las reacciones emocionales (por ejem-plo, ira, depresin, desesperanza, etc.).

A continuacin nos centraremos en el anlisis psicopa-tolgico ms pormenorizado sobre cada una de estas etapas o componentes del estrs. Al hacer este anlisis, y siempre que sea pertinente, haremos referencia a algn modelo o teora psicopatolgica relevante formulada a la sombra de cada orientacin. Al hacerlo de esta forma, no obstante, no asumimos que dichas etapas acten independientemente. Pretendemos con ello, en cambio, ofrecer al lector una vi-sin ms clara y ms ajustada a la forma en que se ha inves-tigado el estrs segn los diferentes puntos de vista te-ricos.

III. DEMANDAS PSICOSOCIALES (ESTRS PSICOSOCIAL)

Corresponde a la primera fase del modelo que hemos pre-sentado en la Figura 1.4. Se centra en los agentes externos (psicosociales) estresantes. Mantenemos el trmino de es-trs psicosocial porque en esta perspectiva se entiende que los acontecimientos estresantes constituyen el estrs, los cuales producen alteracin (strain) en el funcionamiento psicolgico y somtico del organismo. Incluimos en este apartado dos tipos diferenciados de demandas psicosociales o estrs psicosocial, uno centrado en los denominados suce-sos vitales (life events), o sucesos vitales mayores, y otro cono-cido como estrs diario, o sucesos menores (tambin mi-croeventos). Un anlisis reciente ms amplio sobre esta cuestin, en la que tambin se aborda el estrs crnico, pue-de encontrarla el lector en Sandn (2008).


A. SUCESOS VITALES

1. El enfoque de los sucesos vitales: Nuevo marco terico del estrs

El desarrollo de la aproximacin conocida como enfoque de los sucesos vitales se debe indudablemente al grupo de Th omas H. Holmes. Sin embargo, las ideas de dos defenso-res de la conceptuacin de la enfermedad como un proceso biopsicosocial, Harold G. Wolff y Adolf Meyer, infl uyeron signifi cativamente en la orientacin cientfi ca de aqul. De forma particular Meyer, interesado por la interrelacin entre la biologa, la psicologa y la sociologa, en relacin con los procesos de salud y enfermedad, desarroll durante las dca-das de los aos veinte y treinta lo que denomin life chart (historia vital). Mediante esta fi cha personal, en cada pa-ciente se describan sus situaciones vitales ordenadas crono-lgicamente. Dichas situaciones vitales eran experiencias de la persona, bien relativas a su estilo de vida (por ejemplo, problemas con la ley) o bien porque le implicaban de alguna forma (por ejemplo, muerte de un familiar). Meyer preten-da con esto conocer el contexto psicosocial en el que apare-can las enfermedades.

Basndose en gran medida en estas ideas, Holmes co-menz a desarrollar un nuevo marco terico y metodolgico para investigar las relaciones entre el estrs y la enfermedad basada en los fenmenos psicosociales. Su primera idea a este respecto, que llev a cabo con el socilogo Norman Hawkins, consisti en transformar la historia personal en una prueba de autoinforme, dando lugar a la Schedule of Recent Experience (SRE) (Inventario de Experiencia Recien-te). Con la primera versin de la SRE (alrededor de 1956), Holmes intent refl ejar el gravamen psicosocial a que es-tn sometidos los individuos (en particular los que padecen alguna enfermedad) para relacionarlo con la salud. La SRE consista en tems sobre sucesos vitales (life events). Estos no fueron seleccionados de forma arbitraria o especulativa; slo se seleccionaron los que haban resultado ser signifi cativos en las historias personales, y que parecan asociarse con el inicio de las enfermedades. Los sucesos vitales son defi nidos por Holmes como eventos sociales que requieren algn tipo de cambio respecto al habitual ajuste del individuo. Se asu-me, por tanto, que los sucesos vitales pueden evocar prima-riamente reacciones psicofi siolgicas. De este modo, los suce-sos vitales podran denominarse igualmente como cambios vitales. A mayor cambio (por ejemplo, por la suma de va-rios sucesos vitales), mayor probabilidad de enfermar. Esta aproximacin supona un cambio radical respecto a la tradi-cional orientacin mdica, sustituyendo el clsico modelo que entiende la causa de la enfermedad unifactorialmente (agente patgeno) por un enfoque ms complejo y multidis-ciplinar (bio-psico-social). Este fenmeno tal vez es uno de los aspectos ms importantes de la orientacin psicosocial del estrs.

El grupo de Holmes public el primer mtodo escalado para cuantifi car el estrs psicosocial (impacto psicosomtico potencial) (Holmes y Rahe, 1967). A partir de aqu univer-

saliz toda una lnea de investigacin sobre el estrs y la sa-lud que sigue vigente en el momento actual. Los sucesos vitales son defi nidos como experiencias objetivas que alte-ran o amenazan con alterar las actividades usuales del indi-viduo, causando un reajuste sustancial en la conducta de dicho individuo (Sandn, 2008b; Th oits, 1983). De hecho, como se ha sugerido en diversas publicaciones (Dohrenwend y Dohrenwend, 1984; Sandler y Guenther, 1985), la princi-pal propiedad aceptada como defi nitoria de los sucesos vita-les es el cambio; los sucesos vitales son aquellos aconteci-mientos que implican cambio en las actividades usuales de los individuos que los experimentan (el potencial estresante de un suceso vital est en funcin de la cantidad de cambio que conlleva). Tales sucesos vitales pueden ser extraordina-rios y extremadamente traumticos, pero a veces son even-tos ms o menos normativos, tales como el matrimonio, el divorcio, la prdida de trabajo o las pequeas violaciones de la ley. Puesto que los sucesos vitales se asumen como fen-menos que inducen reacciones fi siolgicas y/o psicolgicas perturbadoras, es frecuente encontrarlos en la bibliografa cientfi ca bajo la denominacin de sucesos vitales estresan-tes. No obstante, algunos autores han sugerido que esta denominacin debera evitarse, ya que la frase implica una tautologa, esto es, que los sucesos vitales son identifi cados por las respuestas que evocan (los sucesos vitales estresantes son aquellos que producen estrs) (Sandn, 2008b; Th oits, 1983).

2. Sucesos vitales mltiples

A veces se ha investigado el efecto de sucesos vitales nicos (aproximacin de evento nico) sobre la salud. En estos casos generalmente se selecciona un caso o un grupo de casos que han sufrido un acontecimiento vital altamente traumtico. En estos tipos de investigacin se hace un estudio psicopa-tolgico intensivo sobre el caso o grupo de sujetos. Esta mo-dalidad de investigar el estrs se ha basado en diversos tipos de eventos, sobre los cuales podran destacarse las siguientes siete categoras (Sandn, 1993):

1) trabajos relacionados con situaciones blicas (prisio-neros en campos de concentracin, veteranos del Vietnan, etc.);

2) vctimas del terrorismo;3) vctimas de la violencia en general (violacin, nio

maltratado, etc.);4) personas con enfermedades terminales u operaciones

quirrgicas mayores;5) casos de migraciones;6) desastres naturales (terremotos, inundaciones, etc.),

y7) sucesos vitales altamente traumticos (divorcio, pr-

dida, etc.).

Sin embargo, Holmes introdujo la aproximacin basada en el estudio de sucesos mltiples. Las directrices de esta lnea


se han basado en estudiar el impacto de los sucesos vitales recientes (evaluados generalmente de forma retrospectiva; por ejemplo, los correspondientes a los dos ltimos aos) sobre la salud. Esta orientacin es la que ha tenido un desa-rrollo ms signifi cativo durante las dos ltimas dcadas, sobre todo por haber desarrollado un nuevo mtodo de eva-luacin del estrs, centrado en esta aproximacin multi-evento. Holmes parti de la idea de que el estrs que experi-menta una persona en la vida real debe obedecer a mltiples sucesos, ya que raramente los individuos estn expuestos al efecto de un solo evento durante un perodo de tiempo ms o menos largo.

El Inventario de Experiencia Reciente (Schedule of Recent Experience; SRE) es el primer instrumento psicomtrico de-sarrollado por el grupo de Holmes; incluye una lista de su-cesos vitales en la que el sujeto debe sealar los que le han ocurrido en un perodo de tiempo reciente (generalmente hasta los dos o tres ltimos aos). En 1967, Holmes y Rahe publican la Escala de Estimacin del Reajuste Social (Social Readjustment Rating Scale, SRRS); consiste en un mtodo psicomtrico estndar de estimacin del reajuste social me-diante unidades de cambio vital (UCV). Se trata de asignar un valor (ponderacin) a cada suceso vital. Cada valor de la escala representa una estimacin del cambio vital o grado de cambio y reajuste impuesto por el suceso vital. La construc-cin de la SRRS la llevaron a cabo siguiendo un procedi-miento de escalamiento basado en la psicofsica. La SRRS tena como fi nalidad servir de referencia para cuantifi car el estrs (en unidades de cambio vital) correspondiente a los sucesos registrados en la SRE. La SRRS incluye una lista de 43 sucesos ordenados segn su valor en UCV. As, por ejem-plo, el primer suceso de la jerarqua es el correspondiente a la muerte del esposo/a, con un valor de 100, el suceso vital matrimonio ocupa el sptimo lugar con 50 UCV, y las pequeas violaciones de la ley ocupan el ltimo lugar con 11 UCV (la lista de la SRRS aparece reproducida con mu-cha frecuencia en las publicaciones sobre el estrs).

Mediante este procedimiento, Holmes y cols. llevaron a cabo amplios estudios en los que demostraban que muchos de estos sucesos precedan al desarrollo de los trastornos, tanto fsicos como psicolgicos (Holmes y David, 1989). Esta idea ha sido apoyada por muchos otros autores que han empleado la SRE o derivaciones de sta (vanse Barret, 1979; Fisher y Reason, 1988; Holmes y David, 1989). Las escalas SRE y SRRS han ejercido una gran infl uencia sobre los mtodos actuales de evaluacin del estrs psicosocial. Recientemente indicamos a este respecto lo siguiente:

Prcticamente la totalidad de los cuestionarios actuales sobre sucesos vitales, que por cierto son muchos, se fundamentan o solapan de forma ms o menos explci-ta con la SRE. Este cuestionario sufri con el tiempo modifi caciones efectuadas por autores asociados al pro-pio grupo de Holmes, bien por necesidades de adaptar-lo a poblaciones especfi cas (por ejemplo, militares), o bien por la conveniencia de incorporar un sistema de escalamiento individualizado de las unidades de cam-bio vital (percepcin personal). La SRE ha sido adapta-

da a los idiomas ms importantes del mundo y se ha aplicado a diferentes tipos de razas y contextos socio-culturales. Tambin se ha aplicado a modo de entrevis-ta estructurada. A pesar de la enorme proliferacin actual de escalas de sucesos vitales, la SRE, en alguno de sus diversos formatos o adaptaciones, sigue siendo el instrumento de evaluacin del estrs psicosocial ms empleado en el momento presente (Sandn y Chorot, 1996, p. 627).

Al margen de la infl uencia de esta aproximacin meto-dolgica y terica, varios autores sealaron algunos proble-mas inherentes a este modelo. Entre las principales obje-ciones caben destacarse: 1) las relacionadas con el mtodo de ponderacin (no tiene en cuenta el impacto diferen-cial de los sucesos sobre los distintos individuos); 2) la rela-tiva ambigedad en la descripcin de los sucesos vitales (las descripciones son demasiado simples); 3) la limitacin del muestreo (se ha indicado que la lista de sucesos vitales es demasidado corta y, por tanto, poco representativa de los sucesos que ocurren en la vida real), y 4) los sesgos indivi-duales (contaminacin retrospectiva, necesidad de buscar una explicacin a la enfermedad eff ort after meaning, etctera).

Todo esto motiv el desarrollo de varios esfuerzos dirigi-dos a mejorar la validez (y fi abilidad) de evaluacin del es-trs mediante el mtodo multieventos. El resultado fue que aparecieron nuevos cuestionarios con el propsito de subsa-nar los principales problemas imputados al SRE. As, algu-nos autores contruyen cuestionarios siguiendo el procedi-miento escalar de Holmes, pero incluyendo mayor nmero de tems, como ocurre en las escalas de Dohrenwend, Kras-noff , Askenasy y Dohrenwend (1978) y de Gonzlez de Ri-vera y Morera (1983). Otros abandonan el sistema de esca-lamiento y subsiguiente ponderacin, pero introducen sistemas de valoracin del propio sujeto. En este segundo enfoque se trata, por tanto, de registrar los sucesos vitales pero evaluando tambin el impacto diferencial en dimensio-nes como el nivel de estrs, malestar emocional, control, im-pacto negativo, etc. Son ejemplos de este enfoque la Life Experiences Survey (LES Escala de Experiencias Vitales) (Sarason, Jonhson y Siegel, 1978) y el Cuestionario de Suce-sos Vitales (CSV) de Sandn y Chorot (2008; Sandn, Valien-te y Chorot, 2008). Otra alternativa se ha dirigido a mejorar el procedimiento descriptivo de los sucesos y el sistema de registro, surgiendo mtodos de entrevista estructurada con-textual (se evala todo el contexto del suceso vital) como la de Brown y Harris (1989), o de entrevista semiestructurada como la de Paykel, Prusoff y Uhlenhuth (1971).

Nuestro cuestionario (CSV) ha sufrido algunas transfor-maciones desde su confeccin original en 1987. En su for-ma actual consta de una lista de 60 sucesos vitales referidos a las siguientes 9 reas: 1) trabajo; 2) acadmico; 3) salud; 4) amor/matrimonio/pareja; 5) familia/hijos; 6) social; 7) le-gal; 8) fi nanzas, y 9) residencia. El cuestionario permite me-dir la ocurrencia de sucesos vitales, el grado de estrs perci-bido, y la valoracin de los sucesos como positivo/negativo, y esperado/inesperado (vase, Sandn y cols., 2008).


3. Sucesos vitales y salud

La cuantifi cacin del estrs se lleva a cabo, como hemos vis-to, a travs de la medida de los sucesos vitales. Estos pueden evaluarse simplemente en cuanto a su ocurrencia; pueden tambin ponderarse sobre la base de sistemas escalados (se-gn UCV), o pueden ser ponderados por el propio indivi-duo (evaluacin del impacto negativo, evaluacin de UCV, etctera). Se entiende que a mayor puntuacin en UCV existir mayor riesgo de desarrollar un trastorno (fsico o psicolgico). El grupo de Holmes ha sugerido el siguiente criterio tomando como referencia el ltimo ao transcurrido:

1) 300 o ms UCV = 80% de posibilidad de enfermar en el futuro cercano;

2) 150-299 UCV = 50% de posibilidad de enfermar en el futuro cercano;

3) menos de 150 UCV = 30% de posibilidad de enfer-mar en el futuro cercano.

Aunque en un principio las UCV se cuantifi caban ni-camente de forma objetiva (ponderacin estndar), muy pronto los seguidores de Holmes (por ejemplo, Rahe y Ar-thur, 1978) incluyen variables psicolgicas mediadoras como la percepcin que tiene el sujeto del suceso. De he-cho, Rahe y Arthur desarrollaron una versin modifi cada de la SRE para evaluar las UCV subjetivas (valoradas por el individuo). Esta idea que asume los componentes mediado-res cognitivos, se evidencia en el modelo que han presenta-do estos autores sobre la relacin entre los cambios vitales (sucesos vitales) y la enfermedad (vase la Figura 1.5).

La inspeccin de la Figura sugiere que los sucesos vitales son en primer lugar (etapa 1) codifi cados por la percepcin del sujeto, dependiendo de esto el que sean o no relevantes para la salud (esta etapa tiene cierta equivalencia con la va-loracin cognitiva sealada por Lazarus). Posteriormente (etapa 2), si el suceso es percibido como signifi cativo se po-nen en marcha los mecanismos de defensa del individuo

(cierta correspondencia con el afrontamiento), los cuales determinarn los niveles de respuestas psicofi siolgicas (eta-pa 3). La etapa 4 hace alusin a las conductas que lleva a cabo el individuo para reducir las respuestas psicofi siolgi-cas; los autores incluyen aqu un conjunto muy dispar de respuestas, la mayora de las cuales podran conceptuarse como estrategias de afrontamiento (por ejemplo, ejercicio fsico, evitacin cognitiva, medicacin, relajacin, etc.). Las dos ltimas etapas del modelo se refi eren a que la enferme-dad aparezca (etapa 5) ante, por ejemplo, un manejo de los sntomas inefectivo y a su cuantifi cacin mediante el diagnstico clnico (etapa 6).

Un enfoque complementario, que ha sido muy destacado en el marco del estrs psicosocial, es el que se conoce como role strain (por ejemplo, Pearlin, Lieberman, Meneghan y Mullan, 1981). Segn este enfoque los sucesos vitales, ms que generar un cambio en el organismo, producen un cam-bio en los patrones (circunstancias, pensamientos, etc.) en curso de la vida de la gente. Especfi camente, el role strain (podra traducirse como tensin, presin o estrs de rol) es defi nido como difi cultades o problemas de la vida en curso (por ejemplo, problemas econmicos, maritales, etc.). Suele asumirse que los sucesos vitales producen las difi cultades en curso; por ejemplo, la prdida de empleo puede generar difi -cultades econmicas. Este modelo entiende, pues, que los sucesos actan sobre la salud a travs de los problemas o difi -cultades, no de forma directa. A mi juicio, esta orientacin es equivalente a la nueva corriente sobre el estrs diario origina-da a partir de los trabajos del grupo de Lazarus, en el sentido de que los sucesos vitales pueden inducir incrementos en la ocurrencia de acontecimientos diarios (estrs diario).

B. SUCESOS MENORES (ESTRS DIARIO)

La perspectiva centrada en los sucesos vitales ha sido a veces criticada por no explicar sufi ciente varianza respecto a salud y por circunscribirse predominantemente a estudios retros-

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Figura 1.5. Relacin entre estrs psicosocial y enfermedad (segn Rahe y Arthur, 1978).


pectivos. Lazarus y cols. han llamado la atencin sobre otro tipo de sucesos de menor impacto o menos salientes, pero mucho ms frecuentes (ocurrencia diaria o casi diaria) y ms prximos temporalmente al individuo (DeLongis y cols., 1988; Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus, 1981). Se trata de sucesos diarios, que por tanto ocurren con cierta cotidia-nidad, como las pequeas disputas familiares, problemas econmicos, etc. Tambin se han defi nido como mi-croeventos o sucesos menores.

Estos autores sugirieron que tanto el estrs menor (o diario) como las satisfacciones que caracterizan la vida coti-diana poseen mayor signifi cado para la salud que los sucesos vitales. En concreto defi nieron estos dos tipos de eventos como hassles (fastidios, contrariedades o sucesos negativos) y uplifts (placeres, satisfacciones). Los hassles consisten en de-mandas irritantes, frustrantes y estresantes (malestar emo-cional) que caracterizan nuestras transacciones cotidianas con el medio. Incluyen, por ejemplo, 1) problemas prcti-cos fastidiosos como perder o romper cosas, atascos de trfi -co, no disponer de dinero, etc; 2) sucesos fortuitos como las inclemencias del tiempo, y 3) contrariedades de interrela-cin social como discusiones, problemas familiares, decep-ciones, etc.

Las satisfacciones (uplifts en cambio, son experiencias positivas, como las derivadas de manifestaciones amorosas, recibir buenas noticias, etc. Kanner y cols. (1981) asumen que los sucesos positivos deberan estar relacionados con la salud porque, al tratarse de experiencias de valencia positi-va, podran actuar como amortiguadores emocionales del estrs. Sin embargo, los datos empricos basados en este tipo de sucesos han resultado ser escasamente consistentes.

Mucho ms relevantes han sido los datos obtenidos a partir de sucesos diarios negativos (Santed, Sandn, Chorot y Olmedo, 2000). Algunos trabajos han sealado que este tipo de estrs es mejor predictor de los trastornos fsicos y psicolgicos que los sucesos vitales (Depue y Monroe, 1986; Kanner y cols., 1981). Sin embargo, lo que parece ajustarse ms a la realidad es que ambos tipos de sucesos, es decir, sucesos vitales y estrs diario (sucesos menores negativos), contribuyen de forma interactiva; recientemente hemos presentado evidencia en favor de esta hiptesis (Sandn, Chorot, Santed y Valiente, 2002). Los sucesos vitales pue-den inducir nuevos sucesos diarios; en tal circunstancia, es-tos ltimos actuaran como agentes mediadores entre los sucesos vitales y las respuestas de estrs del organismo, por lo que no tiene mucho sentido decir que los sucesos diarios sean ms o menos importantes que los sucesos vitales.

Aparte de las propias escalas del grupo de Lazarus (Kan-ner y cols., 1981; DeLongis y cols., 1988), recientemente se han desarrollado otros cuestionarios alternativos (vase San-dn, Chorot y Santed, 2008), tanto para poblaciones de adultos como infantiles/juveniles. Nuestro grupo desarroll el Cuestionario de Estrs Diario (Santed, Chorot y Sandn, 1996) para su aplicacin a la poblacin espaola. Est cons-tituido por una lista de 44 sucesos, y tanto su estructura como su concepcin general estn inspiradas en la escala de DeLongis y cols. (1988).

Desde el punto de vista psicopatolgico, la investigacin basada en el empleo conjunto de ambas estrategias (sucesos mayores y menores) permitir obtener una idea ms exacta respecto a los mecanismos implicados en los efectos del es-trs psicosocial sobre la alteracin de la salud. La evaluacin del estrs diario facilitar la obtencin de datos de forma logitudinal, lo cual ser de enorme utilidad para poder esta-blecer relaciones causales entre el estrs y los problemas de salud. Tambin podrn llevarse a cabo estudios de covaria-cin entre los sucesos diarios y las variaciones en las respues-tas asociadas al estrs, tanto fi siolgicas (por ejemplo, cam-bios endocrinos) como psicolgicas (ansiedad, depresin, conductas de enfermedad, etc.).

Un pequeo problema metodolgico, que puede ser im-portante si no se controla adecuadamente, es que en una cierta banda de dispersin de los sucesos asociados al estrs a veces resulta difcil distinguir si se trata de un suceso vital o de un suceso diario. De hecho, esto suele producir ciertos solapamientos entre ambos tipos de escalas; por ejemplo, tems como los relacionados con problemas con los hijos, problemas econmicos, discusin con vecinos, etc., pueden encontrarse

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