MANUAL DE RETINA - media.axon.esmedia.axon.es/pdf/116327.pdf · Manual de retina médica y...

Manual de retina médica y quirúrgica concentra el conocimiento y laexperiencia profesional de los principales líderes de opinión en la materia enHispanoamérica y cuenta con colaboraciones de especialistas destacados de Estados Unidos de América. Este manual tiene como fin proveer al profesional de la salud visual, en funciones o en entrenamiento, de un recurso portable con información concisa y confiable sobre el enfoque actual del diagnóstico y de la conducta terapéutica empleada en la atención de las principales condiciones que afectan a la retina y a sus estructuras asociadas. La obra se divide en tres secciones: la primera aborda las bases de la especialidad, la segunda se enfoca en los padecimientos de índole no quirúrgica y la última, en aquellos cuyo abordaje terapéutico principal es el intervencionista.Además, incluye recursos disponibles en línea encaminados a complementar la experiencia del lector. En cada capítulo se ha hecho un abordaje conciso e integral de la patología retiniana y se incluyen tópicos clave como la prevención y rehabilitación visual y la inclusión de los avances terapéuticos más recientes como la terapia génica.

Características destacadas:

• Más de 200 imágenes y 50 ilustraciones diseñadas de forma exclusiva para esta obra y que permiten mejorar el aprendizaje de manera visualy precisa

• Cobertura integral del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de lapatología retiniana de índole médica y quirúrgica

• Abordaje de las técnicas de vanguardia en el diagnóstico por imagende la retina

• Contenido desarrollado por autoridadesen la materia en Hispanoamérica

• Recursos adicionales disponibles en línea:• Banco de imágenes• Lecturas recomendadas y referencias

bibliográficas complementarias• Clips de video con procedimientos

quirúrgicos

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Sergio Rojas JuárezJorge A. Sánchez Ramos

RojasSánchez Incluye

contenido

adicional

en línea7819117884169

ISBN 978-84-16781-91-1

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MANUAL DE RETINA MÉDICA Y QUIRÚRGICA

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Sergio Rojas Juárez

Médico Cirujano Oftalmólogo con Alta Especialidad en Retina y Vítreo en el Hospital Nuestra Señora de la Luz, IAP y Training en Cirugía Macular

en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary, en Cleveland Clinic y en el Emory University Hospital

Profesor adjunto al Curso de Alta Especialidad de Retina y Vítreo, UNAM y Jefe de Enseñanza del Departamento de Retina y Vítreo, Hospital de la Luz, IAP

Delegado por México para la ASRS, International Affairs Committee

Expresidente de la Asociación Mexicana de Retina y del Colegio de Oftalmólogos de Morelos

Miembro de American Society of Retina Specialists (ASRS), Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo (SPRV), Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO),

Asociación Mexicana de Retina (AMR), Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO),

del Consejo Mexicano de Oftalmología (CMO) y American Academy of Ophthalmology (AAO)

Jorge Arturo Sánchez Ramos

Médico Cirujano Oftalmólogo con Alta Especialidad en Retina y Vítreo en el Hospital Nuestra Señora de la Luz, IAP

Profesor adjunto al Curso de Alta Especialidad de Retina y Vítreo, UNAM

Miembro de Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), Consejo Mexicano de Oftalmología (CMO),

Asociación Mexicana de Retina (AMR) y American Academy of Ophthalmology (AAO)

MANUAL DE RETINA MÉDICA Y QUIRÚRGICA


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Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio DCiutat de la Justícia08902 L’Hospitalet de LlobregatBarcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: [email protected]

Dirección editorial: Carlos MendozaEditora de desarrollo: Cristina Segura FloresGerente de mercadotecnia: Juan Carlos GarcíaCuidado de la edición: Alberto S. Fernández-MolinaDiseño de interiores: Cicero Diseño Editorial / Edith Jiménez Garibaldi Diseño de portada: Jesús Mendoza M.Ilustraciones: Jesús Mendoza M.Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son respon-sables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, in-tegridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimen-tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transforma-ción, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2018 Wolters KluwerISBN edición en español: 978-84-16781-91-1Depósito legal: M-15013-2017

Two Commerce Square2001 Market StreetPhiladelphia, PA 19103 USA


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Dedicatoria

“No estudio por saber más, sino por ignorar menos”Sor Juana Inés de la Cruz

A los pacientes, por darnos parte de su tiempo y permitirnos trabajar en ellosA los especialistas en Oftalmología y docentes, por ayudar y enseñar a ver

A los colaboradores de este libro, por su dedicación y entrega en la obraA mis hijos, Bruno y Gael, que dan esencia a mi vida

A Dios, por darnos la oportunidad


“En todo amar y servir”San Ignacio de Loyola

A mi familia, por su apoyo incondicional A mis maestros, por su paciencia A los pacientes, por su confianza

Jorge Arturo Sánchez Ramos


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Colaboradores

Thomas Albini, MD [58-63]Associate Professor of Clinical Ophthalmology Bascom Palmer Eye InstituteUniversity of Miami, Florida, USA

Arturo Alezzandrini, MD PhD [35, 36, 84]Médico Oftalmólogo, Universidad de Buenos AiresDirector de Oftalmos Instituto Oftalmológico de Alta ComplejidadJefe del Servicio de Oftalmología, Sanatorio OtamendiJefe del Servicio de Oftalmología, Hospital Federico LeloirDocente de Oftalmología, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina, Argentina

Micol Alkebes, MD [46]Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità SCDO, OculisticaNovara, Italia

J. Fernando Arévalo, MD FACS [39]Edmund F. and Virginia B. Ball Professor of OphthalmologyHead of Department of OphthalmologyJohns Hopkins Bayview Medical CenterRetina Division, Wilmer Eye InstituteThe Johns Hopkins University School of MedicineBaltimore, MD, USA

Dra. Ana María Beauregard Escobar [80]Jefa del Servicio de Visión Baja, Instituto de Oftalmología Fundación Conde de ValencianaCiudad de México, México

Dra. María H. Berrocal, MD [87]Berrocal & AsociadosUniversidad de Puerto Rico

Dr. Benito Celis Suazo [54]Alta Especialidad en Retina y VítreoMédico adscrito al Servicio de Retina en Hospital Nuestra Señora de la Luz Expresidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología Expresidente de la Asociación Mexicana de Retina

Steve Charles, MD FACS FICS [86]Founder of Charles Retina InstituteClinical Professor of Ophthalmology, University of Tennessee, USA

Dra. Luz Elena Concha del Río [53, 78]Alta Especialidad en Enfermedades Inflamatorias OcularesAlta Especialidad en Metodología de la Investigación en OftalmologíaJefa de Servicio, Clínica de Enfermedades Inflamatorias OcularesAsociación para Evitar la Ceguera en México


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Colaboradores vii

Dr. José Dalma-Weiszhausz [50]Médico adjunto, Servicio de RetinaAsociación para Evitar la Ceguera en MéxicoSocio de Dr. Alejandro Dalma y Asociados, SC

Dra. Itzel Espinosa Soto [55, 56]Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la LuzCiudad de México

Baruch D. Kuppermann, MD PhD [25-27]Professor of Ophthalmology and Biomedical EngineeringChair, Department of Ophthalmology Director, Gavin Herbert Eye InstituteUniversity of California, Irvine, USA

Jans Fromow-Guerra, MD MSc PhD [7, 41]Médico Cirujano Oftalmólogo Especialista en Retina y Vítreo Departamento de Retina, Comité de Investigación, Asociación para Evitar la Ceguera en MéxicoSNI I

Dr. Gerardo García Aguirre [10, 11]Médico adscrito al Servicio de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en MéxicoProfesor de Oftalmología, Escuela Nacional de MedicinaProfesor clínico de Oftalmología, Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, Ciudad de México, México

Dra. Renata García Franco [9]Jefa del Servicio Retina y Vítreo Instituto Mexicano de Oftalmología, IMO Querétaro, México

Dra. Roser González Duarte [10]Lic. Ciencias Químicas y Dra. en Biología, Universidad de BarcelonaCatedrática y exdirectora del Departamento de Genética, Universidad de BarcelonaExdirectora del Máster Universitat-Empresa en BiotecnologíaExpresidente de la Sociedad Española de Genética

Dr. Federico Graue Wiechers [43, 44]Especialista en Retina por la Universidad de Essen, AlemaniaProfesor de pre y posgrado Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de MéxicoJefe de Servicio de Retina, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de ValencianaPresidente del Patronato de la Fundación Hospital Nuestra Señora de la LuzCiudad de México, México

Dr. Sergio E. Hernández Da Mota [64-66]Alta Especialidad en Retina, Maestría en Salud PúblicaJefe del Servicio de Retina, Clínica David, Unidad OftalmológicaCatedrático de Oftalmología, Universidad Michoacana, Morelia, Michoacán

Dra. Ángeles Yahel Hernández Vázquez [12, 16, 17, 18]Alta especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México

Dr. Gilberto Islas De la Vega [8]Cirujano Oftalmólogo, profesor eméritoServicio de Ecografía, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana


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viii Colaboradores

Dr. Andrés Kychenthal B. [37]Cirujano Vítreo-Retinal, Fundación KYDOFTSantiago, Chile

Dr. Antonio López Bolaños [2]Especialista en Retina y Vítreo Médico adscrito al Servicio de Retina, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de ValencianaCiudad de México

Dr. David Lozano Rechy [42, 45]Director médico y cirujano adscrito al Servicio de Retina, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de ValencianaProfesor de Oftalmología, Universidad Nacional Autónoma de México Profesor titular de Oftalmología, Universidad AnáhuacExpresidente de la Asociación Mexicana de RetinaCiudad de México

Mauricio Maia, MD PhD [83]Profesor asistente de Oftalmología, Cirugía Vitreorretiniana, Universidade Federal de São PauloSecretary of Pan-American Association of OphthalmologyDirector of Vitreoretinal Surgery Unit, Brazilian Institute of Fight Against Blindness, Assis and Presidente Prudente, SP, Brazil

Dr. Francisco G. Martínez Castro [81]Director Regional IAPB LatinoaméricaCoordinador Médico, Centro de Rehabilitación Visual (CADIVI)Fundación Hospital Nuestra Señora de la LuzExpresidente de la Sociedad Mexicana de OftalmologíaExpresidente del Consejo Mexicano de Oftalmología

Dra. María Ana Martínez Castellanos [37]Médico adjunto al Servicio de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en MéxicoHospital Luis Sánchez Bulnes, IAP

Carlos Mateo, MD [46]Instituto de Microcirugía Ocular, Barcelona, España

Dr. Virgilio Morales Cantón [82]Alta Especialidad en Retina y VítreoJefe del Departamento de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera (APEC) Vicepresidente de la Asociación Panamericana de Retina y Vítreo

Dr. Daniel Moreno Páramo [69-73]Alta Especialidad en Retina y Vítreo, Clínica de Tumores OcularesHospital General de México

Dra. Carla Rocío Pérez Montaño [13, 14, 19]Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México

Dante J. Pieramici, MD [88]Partner, California Retina ConsultantsDirector, California Retina Research Foundation, USA

Dr. Carlos Quezada Ruiz [3, 88]Retinólogo, Clínica de Ojos Garza Viejo, Monterrey, México Medical Director, Ophthalmology, Genentech, South San Francisco, USA


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Colaboradores ix

Dr. Hugo Quiroz Mercado [31-34]Director de Investigación, Asociación para Evitar la Ceguera en MéxicoProfessor of Ophthalmology, University of Colorado, Denver, USA

Dr. J. Abel Ramírez Estudillo [48, 51, 52]Alta Especialidad en Retina y Vítreo Jefe del Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Presidente de la Asociación Mexicana de RetinaCiudad de México, México

Dr. José Antonio Roca Fernández [47, 57]Profesor asociado, Universidad Peruana Cayetano HerediaClínica Ricardo PalmaLima, Perú

Dr. José Luis Rodríguez Loaiza [1]Alta Especialidad en Retina y VítreoMédico adscrito al Servicio de RetinaSubdirector médico, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de ValencianaCiudad de México

José Mª Ruiz Moreno, MD PhD [5, 6]Presidente de la Sociedad Española de Retina y Vítreo Profesor de Oftalmología, Universidad Castilla La Mancha Director del Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario de Puerta de Hierro, Madrid, España

Dr. Mario Saravia, PhD [28-30, 40]Jefe de Servicio de OftalmologíaHospital Universitario Austral, Argentina

Dra. Aleyda M. Soler Alcántara [80] Alta Especialidad en Rehabilitación Visual, Instituto Contra la Ceguera por Glaucoma INCOCEGLA Santo Domingo, República Dominicana

Dr. Raúl Vélez Montoya [67, 68]Médico adscrito al Departamento de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en México Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, IAPCiudad de México

Dra. Stephanie Voorduin [74-77]Jefa del Departamento de Enfermedades Inflamatorias Oculares Fundación Hospital Nuestra Señora de la LuzCiudad de México, México

Dr. Lihteh Wu, MD [79, 89]Asociados de Mácula, Vítreo y Retina de Costa RicaSan José, Costa Rica

Dr. Marcelo Zas [20-23, 33-34]Jefe de la Sección Retina Profesor de cátedra de Oftalmología Hospital de Clínicas José de San MartínUniversidad de Buenos Aires, Argentina


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Prólogo

Es para mí un gran honor realizar el prólogo del Manual de retina médica y quirúrgica en su primera edición, ya que es una obra muy destacable científicamente por tres motivos.

El primero de ellos es haber reunido en una obra a los líderes de opinión de retina médica y quirúrgica de Hispanoamérica, Brasil y Estados Unidos. En segundo lugar, con la coordina-ción de los doctores Sergio Rojas como editor y Jorge Sánchez como coeditor, este manual realiza una revisión completa y exhaustiva, pero de una manera eminentemente práctica, como no podía ser de otro modo en un manual de toda la patología de la retina.

Tras realizar una introducción de la anatomía, fisiología y técnicas de exploración de la retina, se abordan en el apartado de retina médica las distrofias y degeneraciones de la retina, la retinopatía diabética y edema macular diabético, oclusiones vasculares y otras enferme-dades vasculares de la retina, la degeneración macular relacionada con la edad y patologías maculares como agujero macular, membrana epirretiniana y maculopatía miópica.

El manual continúa con un repaso de las enfermedades inflamatorias e infecciosas, tumo-res intraoculares y síndromes de puntos blancos. En el apartado de retina quirúrgica se tratan los nuevos sistemas de visualización, de vitrectomía y técnicas auxiliares como las tinciones vitales, para hacer un repaso de la cirugía en el desprendimiento de retina regmatógeno, la vitreorretinopatía proliferativa, retinopatía diabética y traumatismos oculares.

El tercer motivo que hace destacable esta obra es que la publicación de un manual de retina sin lugar a dudas es una necesidad absoluta, dados los cambios continuos a los que se ve sometida nuestra subespecialidad. Los constantes y rapidísimos cambios impuestos por la mejora de la tecnología empleada en el diagnóstico por imagen y la gran evolución experimentada por la farmacología en nuestro terreno hacen de esta obra un libro impres-cindible para uso de oftalmólogos retinólogos y no retinólogos y, cómo no, para residentes en formación.

El Manual de retina médica y quirúrgica trata con conocimientos básicos, pero también de un modo exhaustivo las patologías retinianas más frecuentes, facilita un diagnóstico más preciso y orienta hacia el tratamiento más novedoso y eficaz en cada caso. Para ello los edi-tores han aglutinado a compañeros expertos en cada uno de los temas, que han brindado sus conocimientos de manera desinteresada para este libro y que, como dijimos en nuestro Ma-nual de retina SERV, deberemos y nos gustaría verlo en el bolsillo de la bata de los facultativos y no en la biblioteca llenando un hueco más; no debe perdurar sino ser cambiante, obligados por el dinamismo de nuestra subespecialidad, la retina.

Esta obra se la debemos a la labor minuciosa y entusiasta de dos grandes profesionales de la retina como son Sergio Rojas y Jorge Sánchez.

El Dr. Sergio Rojas, amigo personal y gran profesional de la retina con una brillante carrera, efectuó tras acabar su especialidad de oftalmología un fellow de retina en el Hospital Nuestra Señora de la Luz en la Ciudad de México, para después completar su formación realizando un rotatorio durante un año en cirugía de la mácula en prestigiosas clínicas de Estados Uni-dos en Cleveland Clinic, New England Medical Center, Mass Eye and Ear Boston y Emory University, en Atlanta. Actualmente desarrolla su labor en el Hospital Nuestra Señora de la Luz en Ciudad de México, donde además es el Jefe de Enseñanza en Retina. No es una sorpresa este libro para los que le conocemos, sino que continúa su trayectoria como editor


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Prólogo xi

después del libro Retina, segunda edición, de la Asociación Mexicana de Retina de 2011 y Oftalmología, primera edición, uno de los libros más vendidos para estudiantes de pregrado y oftalmología básica en 2014. Además, ha colaborado en cinco libros y tiene más de 20 publicaciones indexadas.

El doctor Jorge Sánchez, también retinólogo del Hospital de la Luz en Ciudad de México, egresado hace 2 años del mismo servicio cuenta con 10 artículos publicados y ha colaborado en dos libros.

Sin ninguna duda recomiendo la lectura y el “uso” de este Manual de retina médica y quirúrgica como obra de consulta diaria, sabiendo con toda seguridad que el lector queda-rá plenamente satisfecho y le será de gran ayuda en el ejercicio diario de nuestra preciosa y dif ícil especialidad, la retina.

Profesor José María Ruiz Moreno Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Castilla-La Mancha

Jefe de Servicio de Oftalmología, Hospital Puerta de Hierro-MajadahondaDirector Médico de la Corporación Vissum


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Prefacio

Se conoce como luz la parte de la radiación electromagnética que puede ser percibida por el ojo humano y para esto, tiene que llevarse a cabo el maravilloso momento de la

fototransducción en el corazón de la retina, para después emprender su recorrido hasta la corteza occipital, donde interpretaremos los momentos por medio de imágenes para dar lugar al fenómeno de la visión, responsable de 70% de las afecciones sensitivas y al mismo tiempo vulnerable a dañarse por enfermedades o agresiones externas.

Todos los colaboradores han puesto su entusiasmo para hacer posible esta obra; cada uno de ellos fue seleccionado por su profesionalismo, pasión por mantener la salud del vítreo y la retina y al mismo tiempo por ser líderes de opinión en sus lugares de trabajo. Han escrito desde los extremos de la Patagonia Argentina y Chilena hasta el norte de América, Estados Unidos, así como desde el otro lado del Atlántico, desde nuestra querida España. El logro fue conjuntar y uniformar el conocimiento en el Manual de retina médica y quirúrgica, que por la universalidad de sus escritores es un manual de retina iberoamericano.

Este libro se divide en tres partes, la primera, “Fundamentos”, abarca desde los princi-pios básicos como anatomía y fisiología, técnicas de exploración y estudios auxiliares para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades retinianas, tales como la to-mograf ía de coherencia óptica, que tanto ha revolucionado la especialidad de retina y vítreo desde 1996, hasta lo más vanguardista, que es la inserción de la angiograf ía a la tomograf ía de coherencia óptica sin necesidad de colorantes y que seguramente será la nueva forma de estudio en las patologías vasculares.

La segunda parte “Retina médica” encierra todas las patologías de la retina y el vítreo, las vasculares, las de la interfaz vítreo-macular, las infecciosas, así como las de origen autoinmu-ne, además de un capítulo especial para los tumores intraoculares.

La tercera parte “Retina quirúrgica” se trata de los métodos y técnicas quirúrgicas de to-dos los procedimientos realizados dentro del globo ocular para reparar y restaurar en medida de lo posible la tan apreciada retina. La obra se compone de 90 capítulos.

El material didáctico y fotográfico es, sin duda, un gran apoyo visual, por lo que se ha seleccionado meticulosamente con el propósito de infundir mayor valor a la obra. Por ser un manual, el tamaño del libro es ideal para que sea llevado en la bolsa de la bata o en el portafolios, y posibilitar así la consulta rápida y práctica de los conceptos del capítulo de interés.

Además, el lector podrá complementar sus conocimientos con el contenido dispuesto en línea, el cual incluye videos de procedimientos quirúrgicos, un banco de imágenes con las ilustraciones impresas en el libro y otras más totalmente nuevas que complementan los te-mas de una manera atractiva y didáctica; así como lecturas recomendadas adicionales todas ellas actuales y en general de libre acceso, lo que le permite al lector contar con referencias que ahonden en cada uno de los temas.

Agradezco en gran medida a mi coeditor, el doctor Jorge Arturo Sánchez, por la gran disposición y tiempo dedicado a la elaboración y recolección del material. También mani-fiesto mi agradecimiento a la editorial Wolters Kluwer, en especial al doctor Carlos Mendoza, director editorial, por creer en nosotros y en el proyecto.


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Prefacio xiii

Expreso mi enorme agradecimiento a Érika Ornelas, Cecilia López y María Ernestina Ál-varez, miembros del Departamento de Imagenología del Hospital Nuestra Señora de la Luz, por todo su amor, amistad y dedicación en la toma y búsqueda de imágenes para el libro.

Mi sincero agradecimiento también a mi querido Hospital Nuestra Señora de la Luz por permitirme desarrollarme profesionalmente, a mis compañeros y amigos de trabajo y a los becarios de retina y residentes por ser el motor de nuestra pasión por la docencia.

Asimismo, agradezco a todos los colaboradores, a quienes en lo personal considero mis amigos, y con quienes vivo agradecido por darme la oportunidad de brindarnos su tiempo y experiencia para plasmarlos en nuestro libro.

Espero que el Manual de retina médica y quirúrgica en su primera edición sea de suma utilidad y tenga el interés suficiente de los lectores para que logre perdurar en el tiempo y podamos hacer futuras reediciones.



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Contenido

PARTE I. FUNDAMENTOSSECCIÓN I. INTRODUCCIÓN

1 Anatomía de la retina ..................................................................................................................................... 12 Fisiología de la retina ...................................................................................................................................... 73 Técnicas de exploración de la retina .................................................................................................. 134 Fluorangiografía retiniana ........................................................................................................................ 185 Tomografía de coherencia óptica ....................................................................................................... 216 Angiografía con tomografía de coherencia óptica .................................................................. 277 Autofluorescencia ......................................................................................................................................... 368 Ecografía (USG) ................................................................................................................................................ 399 Electrorretinograma y electrooculograma .................................................................................... 45

PARTE II. RETINA MÉDICASECCIÓN I. DISTROFIAS Y DEGENERACIONES DE LA RETINA

10 Terapia génica en patologías retinianas .......................................................................................... 50 11 Retinitis pigmentosa .................................................................................................................................... 53 12 Distrofia de conos ......................................................................................................................................... 57 13 Coroideremia .................................................................................................................................................... 62 14 Atrofia girata ..................................................................................................................................................... 65 15 Bestrofinopatías .............................................................................................................................................. 68 16 Enfermedad de Stargardt ......................................................................................................................... 73 17 Retinosquisis juvenil ligada al X ............................................................................................................ 77 18 Vitreorretinopatía exudativa familiar ................................................................................................. 81 19 Síndrome de Stickler .................................................................................................................................... 84

SECCIÓN II. RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO 20 Epidemiología de la retinopatía diabética ..................................................................................... 89 21 Fisiopatología de la retinopatía diabética ...................................................................................... 93 22 Clasificación de la retinopatía diabética .......................................................................................... 98 23 Tratamiento de la retinopatía diabética ....................................................................................... 103 24 Edema macular diabético ..................................................................................................................... 108

SECCIÓN III. OCLUSIONES VASCULARES 25 Oclusión de la vena central de la retina ....................................................................................... 118 26 Oclusión de rama de la vena retiniana .......................................................................................... 122 27 Edema macular secundario a oclusión de venas retinianas ............................................ 125 28 Oclusión de la arteria central de la retina .................................................................................... 131 29 Oclusión de rama arterial de la retina ............................................................................................ 135 30 Oclusión de arteria ciliorretinal .......................................................................................................... 138


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Contenido xv

SECCIÓN IV. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 31 Síndrome isqúemico ocular ................................................................................................................. 140 32 Telangiectasias yuxtafoveales ............................................................................................................. 143 33 Macroaneurisma arterial retiniano adquirido ........................................................................... 148 34 Enfermedad de Coats .............................................................................................................................. 153 35 Enfermedad de Eales ................................................................................................................................ 157 36 Retinopatía en anemia por células falciformes ........................................................................ 162 37 Retinopatía del prematuro ................................................................................................................... 165

SECCIÓN V. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA CON LA EDAD 38 Degeneración macular asociada con la edad............................................................................ 172 39 Degeneración macular asociada con la edad seca ............................................................... 182 40 Angiogénesis, antiangiogénicos y esquemas de tratamiento

de la DMAE ..................................................................................................................................................... 187 41 Vasculopatía coroidea polipoidal ..................................................................................................... 194 42 Proliferación angiomatosa retiniana ............................................................................................... 197

SECCIÓN VI. PATOLOGÍAS MACULARES 43 Agujero macular .......................................................................................................................................... 201 44 Membrana epirretiniana ........................................................................................................................ 207 45 Síndrome de tracción vitreomacular .............................................................................................. 212 46 Maculopatía traccional miópica ........................................................................................................ 217 47 Edema macular cistoide ......................................................................................................................... 225 48 Coroidopatía serosa central ................................................................................................................. 232 49 Foseta del nervio óptico ......................................................................................................................... 239 50 Toxicidad por cloroquina e hidroxicloroquina ......................................................................... 244

SECCIÓN VII. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS 51 Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada ........................................................................................ 247 52 Síndrome de efusión uveal ................................................................................................................... 253 53 Uveítis intermedia y pars planitis ...................................................................................................... 257 54 Escleritis posterior ...................................................................................................................................... 260 55 Sarcoidosis ...................................................................................................................................................... 264 56 Coroiditis multifocal idiopática .......................................................................................................... 268 57 Oftalmia simpática ..................................................................................................................................... 272

SECCIÓN VIII. ENFERMEDADES INFECCIOSAS 58 Toxoplasmosis ocular ............................................................................................................................... 276 59 Toxocariasis ocular ..................................................................................................................................... 280 60 Síndrome presunto de histoplasmosis ocular .......................................................................... 283 61 Retinitis por citomegalovirus .............................................................................................................. 286 62 Necrosis retiniana externa progresiva ............................................................................................ 288 63 Necrosis retiniana aguda ....................................................................................................................... 290

SECCIÓN IX. LESIONES Y TUMORES INTRAOCULARES 64 Hiperplasia e hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina ............. 294 65 Hamartoma astrocítico de retina ...................................................................................................... 296 66 Asas arteriales y venosas prepapilares ........................................................................................... 298 67 Drusas del nervio óptico ........................................................................................................................ 300 68 Nevo coroideo .............................................................................................................................................. 304


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xvi Contenido

69 Melanoma coroideo ................................................................................................................................. 307 70 Hemangioma coroideo .......................................................................................................................... 312 71 Hemangioma capilar ................................................................................................................................ 315 72 Tumor vasoproliferativo de retina .................................................................................................... 319 73 Hemangioma racemoso ........................................................................................................................ 323

SECCIÓN X. SÍNDROME DE PUNTOS BLANCOS 74 Epiteliopatía placoide multifocal pigmentada posterior aguda ................................... 325 75 Retinocoroidopatía de Birdshot ........................................................................................................ 328 76 Neurorretinitis subaguda difusa unilateral ................................................................................. 331 77 Síndrome de puntos blancos evanescentes ............................................................................. 334 78 Coroiditis serpiginosa ............................................................................................................................... 337 79 Retinopatía externa zonal oculta aguda ...................................................................................... 340

SECCIÓN XI. REHABILITACIÓN VISUAL Y NUEVOS HORIZONTES EN RETINA 80 Rehabilitación visual en enfermedades de la retina ............................................................. 344 81 Nuevos horizontes en la práctica de alta especialidad

en retina y vítreo ......................................................................................................................................... 349

PARTE III. RETINA QUIRÚRGICASECCIÓN I. TEMAS DE CIRUGÍA

82 Sistemas de visualización y aparatos de vitrectomía ........................................................... 352 83 Cromovitrectomía ...................................................................................................................................... 362 84 Métodos de taponamiento en cirugía retiniana ..................................................................... 366 85 Desprendimiento de retina regmatógeno y lesiones predisponentes .................... 375 86 Vitreorretinopatía proliferativa ........................................................................................................... 382 87 Consideraciones quirúrgicas de la retinoptía diabética ..................................................... 395 88 Traumatismos: manejo de las lesiones oculares con globo abierto ........................... 399 89 Endoftalmitis: abordaje quirúrgico ................................................................................................. 415 90 Avances en sistemas de visualización en vitrectomía ......................................................... 420

Siglario ...................................................................................................................... 423

Índice alfabético de materias .................................................................................. 426


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JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ LOAIZA

Anatomía de la retina

ANATOMÍA CLÍNICA • La retina es un tejido neuroepitelial que comprende una porción neurosensorial en la

parte interna y el epitelio pigmentado de retina en la parte externa. Recubre las tres cuar-tas partes del interior del globo ocular y tiene un área de 1 206 mm2. Su límite anteriores la ora serrata, la cual se ubica en promedio a 7 mm posterior al limbo corneal del lado temporal y a 6 mm en el lado nasal. La ora serrata mide 2.1 mm en el sector temporal yde 0.7 a 0.8 mm en el sector nasal (figura 1-1).

• La retina es el origen de las fibras nerviosas que se dirigen hacia el disco óptico para for-mar el nervio óptico.

• El espesor de la retina es de 0.11 mm en la ora serrata, 0.18 mm en el ecuador, 0.10 mm en la fóvea y 0.23 mm en la región perifoveal. A nivel del ecuador, la retina tiene un diámetro vertical y horizontal aproximados de 24 mm.

Mácula • El área central de la retina recibe el nombre de mácula lútea. Los límites de la mácula coin-

ciden con las arcadas vasculares temporales, con un diámetro aproximado de 5.5 a 6 mm.La mácula presenta una mayor concentración de conos y posee dos o más capas decélulas ganglionares, a diferencia del resto de la retina. En ella se encuentra una canti-dad importante de pigmentos xantófilos, como la luteína y la zeaxantina, cuya función es absorber las longitudes de onda azules (figura 1-2).

Figura 1-1. Anatomía de la retina. Figura 1-2. Anatomía macular.

1.5mm

1.5mm

Umbo

Foveola

Fóvea

Zonaparafoveal

Zonaperifoveal

0.5mm

0.5mm0.35 mm

1.55 mm

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2 Parte I · Fundamentos Sección I · Introducción

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Fóvea • La fóvea es un área de aproximadamente 1.5 mm de diámetro que se encuentra en el

centro de la mácula y contiene alrededor de 120 000 conos por mm2. Presenta rela-ción celular de uno a uno entre células del epitelio pigmentado de la retina, conos, células bipolares y células ganglionares.

Fovéola • La fóvea presenta, en el área central, una depresión de 350 μm llamada fovéola, la cual

es resultante de una distribución centrífuga de las células bipolares y ganglionares. Esta zona es avascular, ya que carece de las estructuras internas de la retina.

Umbo • La porción de 150 a 200 μm más central de la fovéola se llama umbo, es el área de retina

que proporciona la mejor agudeza visual, ya que es donde se encuentra la mayor concen-tración de conos, con una densidad de 385 000 por mm2.

Parafóvea • La parafóvea es la región de 0.5 mm alrededor del margen foveal. En esta área la retina es

más gruesa ya que las células bipolares y ganglionares se distribuyen en múltiples capas. Perifóvea

• La perifóvea es la región de 1.5 mm que rodea la parafóvea. Su borde anterior marca el límite de la mácula.

Periferia • La periferia de la retina se encuentra dividida en cuatro sectores con distribución

anular. La periferia posterior o cercana es el sector más próximo al polo posterior, con un ancho de 1.5 mm. La periferia media o ecuador mide 3 mm de ancho y la periferia lejana mide aproximadamente 6 mm; se extiende del límite anterior de la periferia media a la ora serrata y sus medidas pueden variar dependiendo del tamaño del globo ocular y el defecto refractivo. La periferia extrema se refiere a la ora serrata y la pars plana.

• La periferia retiniana se divide en 12 meridianos que corresponden a 5 a 6 mm de la circunferencia (figura 1-3).

Figura 1-3. Periferia de retina.

Poloposterior

Periferiaposterior

Periferiamedia

Periferialejana

Periferia extrema

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Capítulo 1 Anatomía de la retina 3

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Circulación • La retina recibe irrigación de dos sistemas circulatorios; los vasos retinianos y los va-

sos coroideos. Ambos sistemas derivan de la arteria oftálmica, que es rama de la arteriacarótida interna.

• La arteria oftálmica tiene dos divisiones que contribuyen a la circulación retiniana: laarteria central de la retina y las arterias ciliares posteriores, que por lo general son dos,una medial y una lateral.

Circulación coroidea • Las arterias ciliares posteriores (ACP) se dividen en dos arterias largas y múltiples cor-

tas. Las ACP cortas penetran la coroides en la región peripapilar y macular, y son res-ponsables de la circulación coroidea posterior. Las ACP largas penetran a poca distancia del nervio óptico, discurren hacia adelante a lo largo del globo ocular y son responsables de la circulación coroidea anterior en conjunto con ramas recurrentes de las arteriasciliares anteriores.

• El drenaje de la circulación coroidea se lleva a cabo a través de las venas vorticosas. Porlo común existen de 4 a 7 vorticosas localizadas en el ecuador, las cuales drenan hacialas venas orbitarias superior e inferior, que a su vez drenan en el seno cavernoso y plexo pterigoideo, respectivamente.

Circulación retiniana • La arteria central de la retina discurre por dentro de la vaina dural del nervio óptico y lo

penetra a 12 mm por detrás de la pared del globo ocular, aportando la circulación papi-lar. Anterior a su emergencia por el disco óptico, la arteria central de la retina se bifurcapara originar la rama papilar superior e inferior que, a su vez, originan las ramas temporal y nasal, respectivamente.

• Alrededor de 10% de la población presenta una variación anatómica en la cual el hazpapilomacular y una porción de la mácula se encuentran irrigados por la arteria ciliorreti-niana, que es independiente de la arteria central de la retina.

• Las arterias y arteriolas retinianas permanecen en las capas internas de la retina y sedistribuyen en dos plexos, el plexo superficial, que se encuentra por debajo de la capa de fibras nerviosas, y el plexo profundo, que está formado por capilares que profundizanhasta la capa nuclear interna.

• El drenaje venoso retiniano por lo general sigue el trayecto de la circulación arterial. Lasvenas retinianas se fusionan en la papila para formar la vena central de la retina. La vena central de la retina suele drenar de manera directa en el seno cavernoso, pero en algunaspersonas puede unirse a la vena oftálmica superior previamente como variante anatómica.

ANATOMÍA HISTOLÓGICA • Desde el punto de vista histológico la retina se divide en 10 capas, que pueden clasificarse

en dos partes: la neurorretina y el epitelio pigmentado de retina (figura 1-4).

Epitelio pigmentado de retina • Es la porción más externa y consiste en una monocapa de células hexagonales que miden

16 μ de diámetro por 10 a 14 μ de altura y tienen uniones estrechas entre sí (zonulae occludens). Se le llama epitelio pigmentado porque contiene altas concentraciones de me-lanina en forma de gránulos intracitoplasmáticos llamados melanosomas. Las funcionesdel epitelio pigmentado de retina incluyen: contribución en la formación de la barrerahematorretiniana, síntesis y regeneración de fotopigmentos, absorción de luz dipersa,síntesis y modulación de factores de crecimiento, fagocitosis de materiales de desecho de los fotorreceptores, homeostasis eléctrica y adhesión retiniana.

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Neurorretina • La neurorretina es el sitio donde se lleva a cabo la conducción de las respuestas provo-

cadas por un estímulo eléctrico. • Las nueve capas que la conforman del exterior (en relación con el EPR) hacia el interior

(con respecto al humor vítreo) son: capa de conos y bastones, limitante externa, nuclear externa, plexiforme externa, nuclear interna, plexiforme interna, de células ganglionares, de fibras nerviosas y limitante interna (figura 1-3).

Capa de segmentos externos de conos y bastones • Los fotorreceptores son las células encargadas de recibir el estímulo luminoso, tienen

un segmento externo delgado y uno interno más grueso, ambos están unidos por un cilio conector. El segmento externo está formado por discos superpuestos rodeados por una membrana y es el sitio en el que los fotones entran en contacto con fotopigmentos y provocan cambios que dan como resultado la activación del potencial de membrana. En el segmento interno se observa actividad metabólica importante, es el sitio primario de síntesis de proteínas necesarias en el ciclo visual; se describen dos porciones importantes: la porción elipsoide con mitocondrias abundantes y la porción mioide que contiene de forma característica el aparato de Golgi y el retículo endoplásmico.

• Los fotorreceptores se clasifican en conos y bastones (figura 1-5).

Figura 1-4. Capas de la retina. Corte esquemático de retina, EPR y coroides.

Membrana interna limitanteCapa de ÿbrasdel nervio

Capa de célulasganglionares

Capa plexiformeinterna

Capa nuclearinterna

Capa plexiformeexternaCapa nuclearexternaSegmentosinterno y externode conos y bastonesEpitelio pigmentarioretiniano

Membranade Bruch

Coroides

MB

CFN

CCG

CPI

CNI

CPE

CNE

MLE

SI/SE

EPR

Ganglionares

Amacrinas

Bipolares

Horizontales

De Müller

Bastones

Conos

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Capítulo 1 Anatomía de la retina 5

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• Los bastones son los más abundantes con aproximadamente 92 millones distribuidos en toda la retina, a excepción de la fovéola; son delgados, cilíndricos y no distinguen colores, son muy sensibles y se considera que su función más importante es en condiciones de baja iluminación.

• Los conos son cortos y gruesos, en la fóvea toman una posición oblicua y en la fovéola se hacen largos y se parecen a los bastones. Existen en promedio 5 millones de conos en la retina y se dividen en tres grupos desde el punto de vista de su sensibilidad a las diferen-tes longitudes de onda de la luz, los de sensibilidad máxima para las longitudes largas son los conos rojos; los de longitudes medias, los verdes; y los de longitudes cortas, los azules.

Limitante externa • Es una membrana delgada que presenta las uniones entre los segmentos internos de los

conos y bastones con los procesos apicales de las células de Müller. Las células de Müller son células gliales, tienen un papel relevante en el soporte estructural de la retina.

Capa nuclear externa • Es la capa donde se encuentran los cuerpos celulares y núcleos de los conos y bastones.

En la parafóvea contiene de 8 a 10 filas de núcleos y en el resto de la retina únicamente cinco filas de núcleos.

Capa plexiforme externa • Capa en la que se encuentran las conexiones de los conos y bastones con las células

bipolares y horizontales. Los axones de los conos terminan en pedículos y los de los bastones en esférulas. En la región macular esta capa se encuentra en forma radiada, tiene como centro la fovéola y se le denomina capa de Henle.

Figura 1-5. Conos y bastones.

Bastón

ConoPedículo

Fibrainterna

Segmentointerno

Segmentoexterno

Epitelio pigmentario de la retina

Fibrainterna

Núcleo

Laminillasináptica

Núcleo

Aleta

AletaAparatode Golgi

Mitocondrias

Prolongación calicial

Fibraexterna

Segmentointerno

Segmentoexterno

Luz

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Capa nuclear interna • Está formada por cuerpos celulares y núcleos de las células bipolares, horizontales, ama-

crinas, interplexiformes y de Müller. • Las células bipolares tienen como función recibir los estímulos de fotorreceptores y

conducirlos hacia capas más internas de la retina. Existen alrededor de 10 tipos. • Las células horizontales se encuentran en la porción externa y hacen conexión con los

axones terminales de los fotorreceptores, tienen función moduladora de señales. Existen dos tipos.

• Las células amacrinas se encuentran en la parte interna y están en contacto con las células bipolares y ganglionares, tienen función moduladora de señales, hay alrededor de 30 tipos.

• Las células interplexiformes tienen ramificaciones a la plexiforme externa; hacen sinap-sis con los pedículos de los conos y dendritas de las células bipolares, y al parecer tienen función de retroalimentación de señales (de retina interna a retina externa).

• Las células de Müller se describieron con anterioridad; tienen prolongaciones que recorren casi todo el grosor de la retina neurosensorial.

Plexiforme interna • Es una red de axones y dendritas con sinapsis entre células bipolares, amacrinas y gan-

glionares.Capa de células ganglionares

• En ella se encuentran los cuerpos celulares y núcleos de las células ganglionares, estas son neuronas que establecen sinapsis con células bipolares y se encargan de la transmisión de señales hacia el sistema nervioso central. Existen de 15 a 20 diferentes tipos y están orga-nizadas en una sola fila, excepto alrededor de la fovéola, donde pueden ser hasta 10 filas.

Capa de fibras nerviosas • Está constituida por los axones de las células ganglionares que terminan formando el

nervio óptico, el cual por fuera del globo ocular se mieliniza y llega hasta el cuerpo geniculado externo. No existe en la fóvea avascular ni en la ora serrata. En esta capa se encuentran abundantes células de la glía llamadas astrocitos.

Limitante interna • Recubre la retina en su superficie interna y la separa del vítreo. Está formada por las par-

tes internas de las células de Müller y los astrocitos.

Asociación Mexicana de Retina, Rojas-Juárez S, Saucedo-Castillo A. Retina y vítreo. México: El Manual Moderno; 2012.

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