Manual Del Participante Psicoterapia Breve 2016 (17-23)

7/26/2019 Manual Del Participante Psicoterapia Breve 2016 (17-23)

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Psicoterapia Breve Pgina 17

Manual del ParticipanteFacilitador: M.T.F. Francisco J. Rincn T.

Tema 3

Terapia breve estratgica

Objetivo:

Aplique los conocimientos de la terapia breve estratgicaen la prctica teraputica.

Texto 1

Ideas preliminares

Nardone y Watzlawick (1999) sealan que en sus racesla terapia estratgica presenta tres grandes fuentes:

Una perspectiva interaccionista o de la pragmtica dela comunicacin que se basa en una epistemologasistmica-ciberntica. Este enfoque terico presentacomo principal exponente a Gregory Bateson.

El constructivismo, prcticamente inseparable de loanterior, que permite entender el modo particular dever las cosas del sujeto, abandonando la visin realistatradicional en cuanto a que las cosas y la realidadexisten independientemente del observador.

La hipnosis ericksoniana, la que, con su perspectiva

relacional, ensambla muy bien con la teora yanombrada, encontrando formas eficientes de aplicacinen el mbito clnico.

Sobre el constructivismos podramos aportar que elconstructivismo es una familia de teoras y terapias queenfatiza tres principios:

Los seres humanos son participantes proactivos en supropia experiencia.

Los procesos de ordenamiento operan a nivelinconsciente o tcito.

La experiencia humana y el desarrollo psicolgico

personal implican una operacin continua deautorganizacin que tiende a favorecer elmantenimiento por sobre la modificacin de lospatrones experienciales.

En el mbito clnico, las intervenciones que se pudieranhacer dependern de la consideracin de la idiosincrasia delpaciente. Cualquier arreglo que se quiera hacer necesitar elpaisaje propio del sujeto. Es esperable que una modificacinde las pautas de interaccin traiga nuevos modos de percibirla realidad, en la medida que se incorporen las visiones del

paciente. Esta es, sin duda, la fuente primordial deposibilidades. Se trata de crear una realidad funcional parael sujeto y no de llevarlo a una forma correcta de conducta.

Lo anterior explica el gran uso de la tcnica delreencuadre en la terapia sistmica, enfatizndose en laactualidad su adecuacin a la realidad del paciente. La terapiaes una construccin de significados que otorgan mayorbienestar a la persona.

La psicoterapia ericksoniana constituye un verdaderopuente entre la hipnoterapia de Erickson y la terapia

estratgica. Trabajar como terapeuta ericksoniano implicaseguir un proceso que, de acuerdo a OHanlon (1993) sedivide en seis etapas:

1. establecer un rapport y compromiso,

2. reunir informacin,

3. interferir o eludir las limitaciones y creencias9,

4. evocar o construir aptitudes,


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5. unir aptitudes con el contexto-problema,

6. trmino y seguimiento.

Dentro del vasto mundo de la terapia ericksoniana, que

incluye distintos caminos, como la hipnoterapia, el uso demetforas, etc., existe la modalidad estratgica. Estamodalidad se puede resumir en los siguientes aspectos(Pacheco, 2002):

concepcin relacional en la terapia,

utilizacin del marco de referencia del sujeto,

potenciar el cambio indirecto e inconsciente,

focalizacin en el problema y los sntomas,

observacin e intervencin en la pauta que mantiene el

problema, prescindencia terica, actitud prctica,

cambio en el ms breve plazo.

Modelo de intervencin

Para entender las tcnicas y pensar estratgicamente espreciso aplicar la epistemologa sistmica-ciberntica-constructivista a la clnica. Los problemas de las personasresisten el cambio, la pauta persiste a pesar de todos losintentos de solucin.

Quejas, dif icultades y pro blemas

Lo que las personas plantean en la consulta sonquejas, por ejemplo: que se siente deprimida, que hace dasque no concilia el sueo o que tiene problemas matrimoniales.Corresponde a un relato que muestra los sntomas ymanifestaciones ms claras y evidentes para el sujeto. Esto no

es el problema. Para entender el problema es necesariointroducir otro concepto: la dificultad.

Las dificultades representan pequeos o grandes

obstculos que se nos presentan en la vida, los cualesmuchas veces demandan respuestas que permitan recobrarnuestro equilibrio y bienestar. No representan necesariamenteuna condicin crtica o frecuente, ni a un sujeto condeterminadas caractersticas. Es muy normal tenerlas, ya queson inherentes a la vida.

La movilizacin al cambio se da como resultado de unadesviacin respecto de una norma. El sentido comn y lalgica dirn que, a mayor desviacin, mayor deber ser laaccin correctora. Si un sujeto est estresado o nervioso laaccin lgica ser la relajacin, tanto como el calor es

necesario para el fro. Este enfoque de los problemas permitedar cuenta de que muchos de ellos se originan o se complicanpor dichas acciones correctoras, lo que indudablemente sepuede dar en distintos niveles: individual, marital, grupal,familiar, etc. (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1995)

Desde el punto de vista ciberntico se produce ms de lomismo, un feed back negativo, es decir, acciones correctorasque mantienen la estabilidad interna del sistema. De acuerdoa la teora sistmica-ciberntica hay una morfoestasis. Estoexplicara que, a pesar de todos los esfuerzos tendientes a la

solucin del problema, persiste una insatisfaccin en losresultados y se mantiene inmodificada la estructura delsistema.

Cambio

De los modelos tericos descritos se puede extraer unaconclusin atingente a la terapia, esta es, que hay dos tipos decambio (Watzlawick et al., 1995):


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a) El Cambio 1, que se da dentro del sistema en cuantoa reglas y elementos, los que permaneceninmodificados, siendo, en definitiva, unapersistencia.

b) El Cambio 2, que implica la alteracin y cambiomismo del sistema, un cambio de reglas, contexto ymarco de referencia, siendo el verdadero cambio.

El Cambio 2 siempre proviene del exterior y resultaincomprensible e ilgico desde el marco del Cambio 1, esdecir, son cambios en las reglas que rigen al sistema, en laspremisas que rigen su funcionamiento y en el sistema comouna totalidad.

Lo anterior ratifica el hecho de que muchos problemasaparentemente no tienen solucin, ya que en virtud de laspremisas y las soluciones intentadas esta se impide. Todoproblema tiene su marco de referencia, por lo tanto, es precisosubir de nivel y ver lo que pareca un todo como una simplealternativa, con ello se ampla el marco de referencia. Loque pareca imposible se vuelve soluble, lo cual explicara,por ejemplo, por qu en algunos casos el abandonar la ideade esfuerzo o control abre nuevas soluciones que permitenque las cosas se resuelvan solas.

La accin teraputica, entonces, consiste en introduciruna experiencia en el sujeto que restablezca la

homeodinamia colocando la suficiente entropa quedesordene las reglas y organizacin de la pauta. Laentropa permite que el sistema se reorganice en un nivelsuperior, no colapsando. La accin teraputica debereducir los niveles de complejidad y hacer volver elproblema a su condicin de dificultad. Las tcnicas deintervencin deben permitir crear un nuevo contexto queincluya al problema, posibilitando mayores opciones alsujeto y la libertad de poder renunciar al sntoma.

Las fases de la terapia

Para este tema, revisaremos a Giorgio Nardone yClaudette Portelli con el libro Conocer a travs del cambio

Desde su origen, a principios de los aos setenta, laterapia breve estratgico-constructivista ha experimentadouna evolucin constante y progresiva: desde un modelogeneral de terapia, hasta la formulacin de protocolosespecficos de tratamiento para patologas particulares,hasta el actual modelo avanzado.

Un aspecto esencial que hace que el modelo avanzadosea diferente de los anteriores modelos histricos es que vams all de la idea de que los sistemas puedenreorganizarse a s mismos de forma espontnea y establecerun equilibrio no patgeno una vez que el equilibrio patolgico

se ha roto. Esta idea impone la interrupcin de la terapia tanpronto como se ha alcanzado el desbloqueo del trastorno.Ms de quince aos de experiencia clnica nos han hecho

dar cuenta de que en la mayora de los casos,especialmente cuando las patologaspersisten durante aos, lareorganizacin espontnea del sistemaa menudo inicia y reestablece msequilibrios patgenos. Por lo tanto,llegamos a un conocimiento fundamentalque aplicamos al modelo avanzado: unafase teraputica de consolidacin delresultado de desbloqueo es necesariapara constituir un nuevo equilibrio nopatgeno dentro del sistema humano,basado en sus caractersticas individualesy recursos que fueron desbloqueadosdurante las precedentes intervencionesteraputicas.


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El modelo avanzado consiste en cuatro fases:

Etapa 1: Comienzo del juego.

Etapa 2: Desbloqueo de la patologa.

Etapa 3: Consolidacin y reorganizacin de las reglasdel juego.

Etapa 4: Final del juego.

No es coincidencia que con esta metodologa queincluye un nmero de sesiones especficas despus dedesbloquear la sintomatologa el nmero de recadasdespus del final de la terapia haya bajado finalmente hastacerca de cero (Nardone y Watzlawick, 2004).

As, aunque en la terapia breve estratgica avanzadaaumentamos el nmero de sesiones, esto se equilibra por elhecho de que alcanzamos una eficacia teraputica real. Enesta va, incluso la crtica histrica de que las terapias brevesson intervenciones superficiales o meros maquillajessintomticos queda desacreditada.

Adems, el actual proceso de desbloqueo de lasintomatologa tambin se acelera. De hecho, la mayora delos casos muestra una reduccin drstica de sus sntomasinvalidantes dentro de las tres primeras sesiones y cerca deun sesenta por ciento de los casos tratados tiene unareduccin significativa de la sintomatologa poco despus dela primera sesin.

Sera bueno sealar que el proceso teraputico en elpresente modelo, adems de estar caracterizado por lascuatro fases deproblem solving, abarca una particular formade comunicacin para vencer la resistencia y activar elcambio, a la cual nos referimos como dilogo estratgico.Este instrumento hace la intervencin estratgica an msfactible.

Se presenta un esquema secuencial de las cuatro fasesdel modelo avanzado de terapia breve, que ensea los

respectivos objetivos, las estrategias y el estilo decomunicacin.

Esquema secuencial del modelo avanzado

Comienzo del juego

Objetivos:

1. Definicin del problema.

2. Identificacin de las formas especficas deresistencia, captura sugestiva del paciente,establecimiento de una relacin teraputica de plenaconfianza y colaboracin.

3. Investigacin de las soluciones intentadas fallidasy ruptura del rgido sistema perceptivo-reactivo.

4. Acuerdo sobre los objetivos.5. Primeras maniobras teraputicas (intervencin,

preguntas discriminantes, parfrasis, reestructuraciny prescripciones).

Estrategias:

1. Dilogo estratgico (intervencin, preguntasdiscriminantes y parfrasis interrogativa).

2. Reestructuracin de la persistencia del problema.

3. Reestructuracin orientada al cambio del sistemaperceptivo-reactivo y de las soluciones intentadas

fallidas.4. Prescripciones.

Comunicacin:

Lenguaje hipntico (sin trance) sugestivo; lenguajeconminatorio-performativo; preguntas con ilusin dealternativas. Tcnica de sincronizacin (utilizando la lgicadel paciente).


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Desb loq ueo d e la patolo ga

Objetivos:

1. Redefinicin del primer cambio.

2. Estimulacin a posteriores cambios progresivos.3. Si no se produce ningn cambio, utilizar estrategias

bien calibradas para detener las solucionesintentadas fallidas y empezar a cambiar el rgidosistema perceptivo-reactivo.

Estrategias:

1. Uso de la reestructuracin (cognitiva, paradjica,provocadora, introduccin de dudas).

2. Prescripciones de comportamiento (directas,indirectas, paradjicas).

3. Uso de metforas, ancdotas, historias, aforismos,redefiniciones explicativas.

4. Redefinicin de los cambios obtenidos.

Comunicacin

Lenguaje hipntico (sin trance) sugestivo; lenguajeconminatorio-performativo.

Consol idacin y r eorganizacin de las reglas

Objetivos:

1. Medicin de los efectos, consolidacin de resultados

o posibles modificaciones de la estrategia.2. Posteriores cambios progresivos hasta que se

alcancen los objetivos determinados.

3. Adquisicin de una percepcin de la realidad y deuna reaccin ante ella flexibles.

Estrategias:

1. Redefiniciones explicativas de los cambios obtenidosy posteriores incentivos hacia la autonoma personal.

2. Percepciones de comportamiento directas oindirectas (utilizando gradualmente un estilo menosconminatorio).

3. Reestructuracin.

Comunicacin:

El lenguaje se vuelve gradualmente menos hipntico ymenos conminatorio para favorecer, indirectamente, laautonoma personal.

Final del juego

Objetivos:

1. Completa asuncin de la autonoma personal.

2. nfasis en los recursos y responsabilidades delpaciente de superar y solucionar el problema.

3. Cierre de la intervencin que incluye tresseguimientos posteriores despus de tres meses,seis meses y un ao.

Estrategias:

Explicacin detallada del trabajo realizado y aclaracinde los procesos de cambio que han tenido lugar.

Comunicacin:

El lenguaje es ms indicativo, descriptivo y coloquial.

En la primera y segunda fases, cuando la primera tarea

del terapeuta es la de capturar al paciente y conducirle atravs de eventos casuales planificados (Watzlawick,1981) hacia la primera experiencia emocional-correctivaexplosiva, el lenguaje utilizado debera ser fuertementehipntico-sugestivo y conminatorio, de otro modo seraextremadamente difcil establecer una relacin teraputicafavorable. ste es un elemento fundamental que dicta si elpaciente cumplir o no las prescripciones teraputicas. Elpunto de vista del paciente sobre la relacin es crucial para


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el resultado de la terapia. Los pacientes que perciben quetienen una buena relacin teraputica es ms probableque tengan xito en alcanzar los objetivos determinados(Hubble, Duncan y Miller, 1999). La terapia se ha de percibir,

tanto por el terapeuta como por el paciente, como unaasociacin para el cambio. Duncan, Hubble y Miller (1997)afirman que, en relacin con lo crnico, intratable oimposible que pueda parecer un caso, si el punto de vistadel paciente sobre la relacin es favorable, es ms probableque se produzca el cambio.

Sin embargo, para construir una fuerte relacin con lospacientes, el terapeuta debera poder determinar y tomar enconsideracin las clases de resistencia al cambio de lospacientes. Clases diferentes de resistencia requierenestratagemas y tcticas diferentes de comunicacin. Una

amplia investigacin en contextos clnicos, empresariales yeducativos ha llevado a la identificacin de cuatro tiposdiferentes de resistencia al cambio (Watzlawick, Nardone,2004).

1. La persona colaboradora: sta es una persona quedesde el mismo inicio no es antagonista, no invalida elproceso, est altamente motivada para cambiar y poseerecursos cognitivos para superar su problema. Con estaclase de persona, la comunicacin demostrativa y racionales la ms apropiada. Procedemos de forma cartesiana,discutiendo las perspectivas sobre la realidad de la

persona de una manera lgica y racional hasta quecomprenda lo que es disfuncional de esta perspectiva yentonces se realice un cambio consciente.

Por nuestra experiencia hemos llegado a comprender queesta categora, por desgracia, comprende a una pequeaporcin de las personas que solicitan ayuda teraputica.Cuando un paciente muestra el deseo de colaborar, elterapeuta aceptar esta colaboracin, pero la medirgradualmente para ver si se apoya con los hechos. Sin

embargo, es aconsejable construir un pequeo acuerdoinicial, luego otro y otro, hasta que se alcance un acuerdogeneral.

2. Otra categora comprende aquellos pacientes quequisieran colaborar, pero son incapaces de hacerlo. Ungran porcentaje de los pacientes que buscan ayudaespecializada posee una fuerte motivacin y una grannecesidad de cambio, pero son incapaces de actuar loms mnimo en este sentido. Esto es tpico de laspersonas que estn atrapadas en una rgida percepcinde la realidad, hasta el punto de que, a un nivel racional,entienden lo que deberan hacer para cambiar, pero sonincapaces de llevarlo a cabo a un nivel prctico.Usualmente, estas personas sufren bloqueosemocionales y conductuales o tienen fuertes restricciones

morales o religiosas que les impiden actuar de unamanera que ellas mismas consideraran ms funcional.

En estos casos, las estratagemas ms efectivas resultanser maniobras indirectas con fuertes elementosevocadores que tienen como objetivo llevar al paciente alcambio sin que se d cuenta de ello. En otras palabras,en estos casos utilizamos la estratagema de surcar elmar sin que el cielo lo sepa (Annimo, 1990). Al seguiresta maniobra, el proceso puede continuar a lo largo delneas ms cartesianas y racionales con el fin de conducira la persona a que recupere conscientemente sus

recursos y destrezas.3. No colaboradoras y abiertamente opuestas: Estos

pacientes invalidan, protestan y dejan de seguirdeliberadamente nuestras instrucciones. El modo depersuasin retricamente ms efectivo se basa en utilizarla resistencia y las maniobras paradjicas. Prescribir laresistencia al cambio coloca a la persona que se oponeen la situacin paradjica de tener que cumplir lasinstrucciones; en otras palabras, la resistencia se


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transforma en obediencia. Incluso en este caso, despusde obtener los primeros cambios a travs de un procesode influencia y persuasin basado en la paradoja,trabajamos sobre la reelaboracin cognitiva del proceso

de cambio.4. La ltima categora abarca a aquellas personas que

no son capaces ni de colaborar deliberadamente ni deoponerse: son pacientes cuya narracin personal estfuera de cualquier sentido razonable de la realidad o cuyarigidez mental limita por completo su punto de vista de larealidad.

En estos casos, nuestra intervencin ha de calibrarse muybien. Necesitamos asumir la lgica no ordinaria delpaciente, los cdigos de lenguaje y las atribuciones, almismo tiempo que evitamos cualquier contradiccin o

menosprecio de las construcciones de la persona. Elterapeuta debera seguir con mucha cautela las huellasdel historial de la persona, mientras cambia el cursodel sistema de representacin de la persona sin negar suvalidez. La nueva direccin introducida dentro del sistemamental de la persona trastornar finalmente este sistema.

As es como ocurre en los sistemas fsicos, donde laentropa con posibilidad de evolucin los conduce haciasu autodestruccin. En las artes marciales chinas, seutiliza la fuerza del adversario para llevarlo hacia supropia derrota; de la misma forma, en terapia, una vez

que hemos identificado el tipo de resistencia del pacienteno luchamos contra ella sino que la utilizamos paraproducir el cambio.

En la tercera fase, cuando el terapeuta consolida losresultados obtenidos y gua al paciente a adquirir confianzaen sus recursos y capacidades, el lenguaje utilizadodisminuye gradualmente en sugestin, para convertirse enun autntico dilogo. Esta es una fase fundamental, en laque el terapeuta trabaja con el paciente para consolidar los

resultados obtenidos. Las estrategias teraputicas seenfocan en el mantenimiento y la consolidacin de lasmejoras alcanzadas hasta aqu y al mismo tiempo se dirigena anticipar los retos que podran provocar recadas. En la

fase de consolidacin, el cambio es continuo.En la cuarta fase, la ltima sesin, el paciente y el

terapeuta aadirn un marco al trabajo terminado. Elterapeuta har al paciente partcipe de lo que ha tenido lugardurante la terapia, mientras enfatiza los recientes recursos yresponsabilidades de superar y de solucionar el problema.Es importante que los pacientes vean el cambio comoresultado de sus esfuerzos y recursos redescubiertos.

En este punto, los pacientes deberan percibir unarelacin entre sus propios esfuerzos y el acontecimiento delcambio (Hubble, Duncan y Miller, 1999). Incluso si los

pacientes atribuyen el cambio al destino, la suerte, laexperiencia del terapeuta, o la medicacin, deberan serdirigidos a valorar su irremplazable implicacin en el cambioresultante y habra que darles la completa responsabilidadpor haber tenido tanto xito en adoptar las estratagemassugeridas por el terapeuta en su vida diaria.

Durante la ltima sesin, el terapeuta y el pacientellevarn a cabo la evaluacin final de los resultadosobtenidos y del mtodo utilizado. As, el ahora ex paciente esconsciente de haber sido sujeto activo en el proceso decambio y no un mero objeto que sigue indicaciones. Esto

reestablece e incrementa definitivamente la autoestima de lapersona y su autonoma personal. La gente que se percibe as misma como capaz de influenciar y modificar el curso delos eventos de la vida aguanta mejor y se adapta con msxito a las adversidades que sta le presenta (Taylor,Wayment y Collins, 1993).

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