Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Ministerio de Salud. Gua Clnica para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos con Depresin. Santiago: MINSAL, 2013. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN ........... Fecha 1 edicin y publicacin: junio 2013.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 INDICE FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AOS CON DEPRESIN ............................................................ 5

RECOMENDACIONES CLAVE ................................................................................................................................................................................... 6

1. INTRODUCCIN ......................................................................................................................................................................................................... 8

1.1. Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................................................................. 8

1.2. Alcance de la gua ..................................................................................................................................................................................... 16

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ...................................................................... 16

b. Usuarios a los que est dirigida la gua.................................................................................................................................... 16

1.3. Declaracin de intencin ...................................................................................................................................................................... 17

2. OBJETIVOS ............................................................................................................................................................................................................... 18

3. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 19

3.1. Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica..................................................................................................... 19

a) Preguntas clnicas abordadas en la gua .................................................................................................................................. 19

b) Sntesis de evidencia ........................................................................................................................................................................... 19

3.2. Diagnstico Integral ................................................................................................................................................................................ 31

3.3. Tratamiento .................................................................................................................................................................................................. 35

3.3.1. Intervenciones psicosociales .................................................................................................................................................. 35

3.3.2. Intervenciones farmacolgicas ............................................................................................................................................. 35

3.3.3. Consideraciones especficas .................................................................................................................................................... 35

3.3.4. Consideraciones especficas .................................................................................................................................................... 64

3.4. Suicidio en adolescentes con depresin ..................................................................................................................................... 74

4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 81

4.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las

recomendaciones. .............................................................................................................................................................................................. 81

4.2. Diseminacin ................................................................................................................................................................................................ 81

5. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................ 82

5.1. Grupo de trabajo ........................................................................................................................................................................................ 82

5.2. Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................................ 85

5.3. Revisin sistemtica de la literatura ............................................................................................................................................ 85

5.4. Formulacin de las recomendaciones .......................................................................................................................................... 87

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013

5.5. Validacin de la gua ............................................................................................................................................................................... 87

5.6. Vigencia y actualizacin de la gua ................................................................................................................................................ 87

ANEXO 1. Flujogramas de Manejo de Adolescentes con Depresin .......................................................................................... 89

ANEXO 2. Clasificaciones Diagnosticas ........................................................................................................................................................ 93

ANEXO 3. Abreviaturas y Glosario de Trminos ................................................................................................................................... 105

ANEXO 4. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ..................................................................................................... 109

ANEXO 5. Cuestionario Deteccin Depresin Infantil de Birleson ........................................................................................... 110

REFERENCIAS ............................................................................................................................................................................................................. 111

BIBLIOGRAFA ............................................................................................................................................................................................................ 129

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AOS CON DEPRESIN

PESQUISA, SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNSTICA

Ver Flujograma Respectivo

Deteccin de Factores de Riesgo y/o sintomatologa presuntiva de

Depresin Controles de Salud

Consulta de Morbilidad Atenciones de Urgencia

Presencia de sintomatologa presuntiva de

Depresin

Consulta a Mdicos Generales, familiares,

Pediatras o Adolescentlogos

Sospecha de Depresin

Controles de salud general con exploracin

de sintomatologa depresiva

Consulta a Psiquiatra

Infantoadolescente

Confirma Diagnstico de

Depresin

Tratamiento segn tipo de Depresin

SI

SI

SI

NO

NO

NO

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 RECOMENDACIONES CLAVE

Recomendacin Nivel de

Evidencia Grado de

Recomendacin Sospecha diagnstica y tamizaje

Se debe aplicar tamizaje de depresin a todos los adolescentes que asistan a control de salud.

2 A

Para que el proceso de cribado sea completo, se recomienda que el adolescente y algn adulto significativo, por separado, respondan un instrumento de tamizaje, con el fin de minimizar los falsos positivos y falsos negativos.

2 A

Se debe evaluar anualmente la presencia de depresin en adolescentes cuyas madres y/o padres tengan diagnstico de depresin, ya que tienen de 3 a 4 veces ms probabilidades de desarrollar el trastorno.

1 A

Se debe evaluar anualmente la presencia de depresin a adolescentes con antecedentes de VIF, abuso o negligencia.

1 A

Diagnstico integral Ante la presencia de factores presuntivos de depresin en adolescentes entre 10 y 14 aos, derivar a psiquiatra para confirmacin diagnstica.

3 A

La derivacin a confirmacin diagnstica, debe incorporar el resultado de la aplicacin del instrumento de tamizaje.

3 A

El proceso diagnstico deber incluir la evaluacin de factores de riesgo y protectores para el trastorno depresivo en adolescentes.

1 A

Son exmenes recomendados para diagnstico integral: hemograma, prueba de funcin tiroidea (TSH, T3, T4 libre), perfil bioqumico y screening de consumo de drogas.

1 A

El diagnstico clnico y la severidad del trastorno depresivo, deber realizarse siguiendo los criterios para depresin de CIE-10, segn ejes.

1 A

Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico con antidepresivos se debe descartar que los sntomas se deban a una depresin bipolar.

1 A

Tratamiento Como parte de la intervencin teraputica e recomienda la promocin de estilos de vida saludables, como actividad fsica regular, alimentacin sana y horarios de sueo adecuados.

4 A

Las intervenciones escolares deben realizarse previa autorizacin de los padres o tutores, as como el asentimiento del adolescente, respetando el derecho a la privacidad

4 A

Se realizar psicoeducacin frente a sospecha o diagnstico de depresin a adolescentes y sus padres.

1 A

Las intervenciones psicoteraputicas de primera lnea son las realizadas bajo los enfoques cognitivo-conductual e interpersonal manualizadas.

1 A

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Los frmacos recomendados para el manejo de la depresin en adolescentes entre 10 y 14 aos son la Fluoxetina y el Escitalopram a partir de los 12 aos.

1 A

El tratamiento farmacolgico requerir de un perodo de ensayo clnico de 6 a 8 semanas para evaluar la respuesta o ausencia de sta con cada frmaco utilizado.

1 A

El tratamiento farmacolgico debe mantenerse entre 6 y 12 meses despus de la remisin total de sntomas.

1 A

El tratamiento de adolescentes con depresin deber realizarse en tres fases: aguda, de continuacin y de mantencin, con el fin de consolidar la respuesta y prevenir nuevos episodios.

1 A

Frente a la presencia de comorbilidades al cuadro depresivo se debe dar tratamiento a las patologas presentes, ya que esto puede ayudar a mejorar los resultados del tratamiento.

2 A

Se recomienda la intervencin combinada, incorporando al tratamiento farmacolgico y la terapia psicoterapia (ej. cognitivo conductual), en todos los tipos de depresin, excepto en la leve, en la que no estn indicados los antidepresivos.

1 B

En cada control de salud mental evaluar la presencia de ideacin suicida, efectos adversos a los frmacos como acatisia, sndrome serotoninrgico o sndrome de discontinuacin.

1 A

El trmino del tratamiento farmacolgico debe ser gradual, disminuyendo las dosis de forma progresiva.

1 A

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 1. INTRODUCCIN

1.1. Descripcin y epidemiologa del problema de salud

La depresin es un trastorno del humor y del estado de nimo que se manifiesta a partir de una serie de sntomas que incluyen cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta de entusiasmo y una sensacin de congoja o angustia que trasciende a lo que se considera como normal. Puede implicar la prdida de inters en actividades hasta entonces placenteras, as como cambios cognitivos, como pensar ineficiente y elevada auto-crtica. Es definida operacionalmente por el Ministerio de Salud de Chile [1] como una alteracin patolgica del estado de nimo, caracterizada por un descenso del humor que termina en tristeza, acompaado de diversos sntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con varios episodios, adquiriendo un curso recurrente con tendencia a la recuperacin entre episodios. Por esas razones, la depresin es la principal causa de discapacidad en el mundo, en trminos de nmero total de aos perdidos por discapacidad [2]. La depresin en la adolescencia incluye el Trastorno Depresivo Mayor y la Distimia [3], en tanto, estos trastornos provoquen alteraciones en el funcionamiento biopsicosocial en una o ms reas de su vida. Actualmente, existe un considerable, aunque todava incompleto cuerpo de conocimiento sobre la ocurrencia, curso y tratamiento de la depresin en la infancia y adolescencia, que ha seguido evolucionando [4]. Los trastornos depresivos en la adolescencia deben ser tomados seriamente, debido a las complicaciones potenciales que conllevan y porque constituyen un riesgo de salud para los nios y adolescentes que los padecen. Este es un trastorno que implica dificultades de adaptacin psicosocial prolongada con alto riesgo de suicidalidad, afectando directa e indirectamente a un alto porcentaje de la poblacin [5]. El costo econmico de no tratar precozmente los trastornos depresivos en la adolescencia sobrepasan con creces los del tratamiento, sea slo farmacolgico o integral [6]. A mediano plazo, el mayor costo econmico se produce, entre otros, por hospitalizaciones repetidas, mientras que a la larga son los das perdidos de trabajo adulto, as como de las licencias mdicas prolongadas. Kieling et al (2011), evidencian que la inversin en salud mental en la infancia y adolescencia tiene altos retornos en trminos de potencial desarrollado en tales etapas, en prevencin de

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 enfermedades en los adultos o en que las patologas se presenten con menor severidad y en trminos de ventajas econmicas a observadas a nivel individual [7]. Estudios prospectivos [8] han mostrado que la depresin del adolescente se correlaciona con mayor frecuencia de psicopatologa en la vida adulta, especialmente nuevos episodios de depresin [9]. sto, junto al uso de servicios especializados de salud mental, es costoso tanto desde el punto de vista emocional como econmico. Epidemiologa Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud [10], 350 millones de personas padecen depresin en el mundo. Esta cifra alarmante es una llamada de atencin para hacer frente a este problema mundial de enfermedades no transmisibles. En Chile, segn la Encuesta Nacional de Salud (2011) [11], el 25.7% de las mujeres mayores de 15 aos y el 8.5% de los hombres, presentaron sintomatologa depresiva. La Depresin tiene una prevalencia de un 2% en la niez y entre 4% a 8% en la adolescencia, aumentando a medida que se avanza en el periodo evolutivo (riesgo de 2 a 4 veces mayor despus de la pubertad, especialmente en mujeres). La relacin entre mujeres y hombres es de 1:1 en menores 10 aos y de 2:1 en la adolescencia. Existen cuadros sub-sindromticos que pueden afectar entre un 5% a un 10% de nios y adolescentes. La prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor vara desde 3.3% a 12.4% y para Distimia desde 2.0% a 6,4% [12]. En 2012, Vicente y cols. [13], publicaron un estudio epidemiolgico de prevalencia de trastornos mentales en nios y adolescentes chilenos. Encontraron que la prevalencia total de trastornos afectivos (depresin mayor y distimia), alcanzaba a un 6.1% de la poblacin nacional entre los 4 y 18 aos de edad. Consistentemente con los hallazgos internacionales, la prevalencia es mayor entre las mujeres (8.6%) que los hombres (3.7%) y en el rango entre los 12 a 18 aos que entre los 4 y 11 aos de edad (8.6% y 3.8% respectivamente). Los autores tambin encontraron ms prevalente al trastorno depresivo mayor que la distimia, por grupos de edad y por sexo (total prevalencia de trastorno depresivo mayor 5.9%; distimia 0.2%). Ciertos subgrupos de nios, nias y adolescentes tienen tasas mucho ms altas de depresin que las sealadas anteriormente [4]. Las adolescentes con enfermedades crnicas o frecuentes quejas somticas tambin pueden estar en mayor riesgo [14]. Los individuos con retrasos en el desarrollo y otras necesidades especiales son otra importante poblacin con tasas notables de depresin que a menudo se pasan por alto [15] [4].

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Conducta suicida y depresin en adolescentes Una de las metas sanitarias de la Estrategia Nacional de Salud [16], es la reduccin de los suicidios en adolescentes. En el grupo de adolescentes de 10 a 14 aos de ambos sexos, el suicidio ha aumentado en forma sostenida entre el 2000 al 2005 (desde 1 por 100.000- 14 casos- a 2,6 por 100.000- 25 hombres y 14 mujeres [16]). Por ello, es importante reconocer los signos y sntomas de trastornos depresivos y de ideacin suicida en esta poblacin. Es conocida la multicausalidad del comportamiento suicida en adolescentes y jvenes, entre las cuales la enfermedad mental es una de las ms preponderantes. Dentro de los trastornos ms frecuentemente asociados al comportamiento suicida se encuentra la depresin [16]. Sumado a lo anterior, los eventos estresantes como rupturas, prdida de seres queridos, conflictos con amigos, o relacionados con trabajo o escuela, as como eventos vinculados a estigma, humillacin y vergenza, pueden asociarse a tentativas de suicidio. Esto ltimo se hace particularmente relevante en adolescentes vctimas de situaciones de abuso y/o violencia en el entorno escolar [16]. Criterios diagnsticos Las siguientes tablas presentan los criterios para depresin segn los sistemas de clasificacin diagnstica CIE 10 [17]y DSM IV-TR [18]: Tabla N 1 Criterios diagnsticos para Episodio Depresivo, CIE-10(*)

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. No ha habido sntomas hipomaniacos o maniacos suficientes para cumplir los criterios del

episodio hipomaniaco o maniaco en ningn perodo de la vida del individuo. C. Criterio de exclusin con ms frecuencia: El episodio no es atribuible a abuso de sustancias

psicoactivas o a trastorno mental orgnico. Sndrome Somtico Comnmente se considera que algunos sntomas depresivos, de aqu denominados somticos tienen un significado clnico especial (en otras clasificaciones se usan trminos como biolgicos, vitales, melanclicos o endogenomorfos). Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia del sndrome somtico. Para poder codificar el sndrome somtico deben estar presentes cuatro de los siguientes sntomas:

(1) Prdida de inters o capacidad para disfrutar importantes, en actividades que normalmente eran placenteras.

(2) Ausencia de reaccione emocionales ante acontecimientos o actividades que normalmente provocan una respuesta emocional.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013

(3) Despertarse en la maana dos o ms horas antes de la hora habitual (4) Empeoramiento matutino del humor depresivo. (5) Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitacin (observada o referida por terceras

personas) (6) Prdida marcada de apetito (7) Prdida de peso (5% o ms del peso corporal en el ltimo mes) (8) Notable disminucin la lbido.

Fuente: Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin, CIE-10. OMS.

Tabla N 2 Criterios para el Episodio Depresivo Mayor, DSM-IV-TR A. Cinco o ms de los sntomas siguientes han estado presentes durante un perodo de dos semanas y

representen un cambio respecto del funcionamiento previo; al menos uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o placer. Nota: no incluye sntomas que se explican claramente por una condicin mdica general, estado de nimo incongruente, delirios o alucinaciones. (9) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el sujeto (ej.

Sentirse triste o vaco) u observado por otros (ej. Apariencia llorosa). Nota: en nios y adolescentes puede ser humor irritable

(10) Marcada disminucin del inters o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del da, casi todos los das (sealada por el sujeto o por la observacin de otros)

(11) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo de peso (ej. variacin del 5% del peso corporal en un mes), o bien una disminucin o aumento del apetito casi todos los das. Nota: en nios considere no alcanzar la ganancia de peso esperada

(12) Insomnio o hipersomnia casi todos los das. (13) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das (observado por otros, no simplemente la

sensacin subjetiva de cansancio o de estar enlentecido). (14) Fatiga o prdida de energa casi todos los das. (15) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva inapropiados (que pueden ser delirantes)

casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo). (16) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (sealada por el

sujeto o por la observacin de otros). (17) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin

plan especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social,

laboral o en otras esferas importantes. D. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej. Abuso de drogas,

medicamentos), ni a una enfermedad mdica general (ej. Hipotiroidismo) E. Los sntomas no son mejor explicados por un duelo. Es decir que tras la prdida de un ser querido, los

sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por un marcado deterioro funcional, preocupacin insana con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor.

Fuente: Traduccin de: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders, Fourth edition, text revision. Washington, DC, American psychiatric association, 2000

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013

Tabla N 3 Criterios para la Distimia, DSM-IV-TR A. Humor depresivo la mayor parte del da, la mayora de los das, indicado por el sujeto o por la

observacin de otros, por al menos 2 aos. Nota: en nios y adolescentes el humor puede ser irritable y la duracin puede ser de 1 ao.

B. Mientras est deprimido se presentan 2 (o ms) de los sntomas siguientes (1) Falta de apetito o comer en exceso (2) Insomnio o hipersomnia (3) Baja energa o fatiga (4) Baja autoestima (5) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones (6) Sentimientos de desesperanza

C. Durante un perodo de 2 aos (1 para nios y adolescentes) del malestar, la persona nunca ha estado ms de 2 meses sin los sntomas de los criterios A y B

D. No se ha presentado un episodio depresivo mayor (ver anterior) en los 2 aos de molestias (1 para nios y adolescentes). Es decir, las molestias no se explican mejor por un trastorno depresivo crnico o un episodio depresivo mayor en remisin parcial.

Nota: puede haber habido un episodio depresivo mayor siempre que haya tenido una remisin total (ausencia de signos y sntomas significativos por ms de 2 meses), antes de desarrollar el trastorno distmico. Adems, luego de los 2 aos iniciales del trastorno distmico (1 para nios y adolescentes) pude haber superposicin con episodios de trastorno depresivo mayor, en cuyo caso ambos diagnsticos pueden ser dados cuando se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca se ha producido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco y nunca se han cumplido los

criterios para un trastorno ciclotmico.

F. Las molestias no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastornos psictico crnico, como esquizofrenia o un trastorno delirante.

G. Los sntomas no se deben a un efecto psicolgico directo de sustancias (ej. Abuso de drogas, medicamentos), ni a una enfermedad mdica general (ej. Hipotiroidismo)

H. Los sntomas causan malestar o discapacidad significativos en los mbitos sociales, ocupacionales u otras reas importantes del funcionamiento.

Especifique si es de: Comienzo temprano: si el inicio fue antes de los 21 aos Comienzo tardo: si el inicio fue posterior a los 21 aos. Especifique si los 2 aos ms recientes de trastorno distmico incluyen caractersticas atpicas Fuente: Traduccin de: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders, Fourth edition, text revision. Washington, DC, American psychiatric association, 2000

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Tabla N 4 Criterios para la Distimia, CIE-10 A. Presencia de al menos dos aos de humor depresivo constante o constantemente recurrente. Los

perodos intermedios de estado de nimo normal raramente duran ms que pocas semanas y no hay episodios de hipomana.

B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresin en este perodo de dos aos debe ser lo suficientemente severo o prolongado para cumplir los criterios de episodio depresivo recurrente leve.

C. Presencia de por lo menos 3 de los siguientes sntomas durante, al menos, alguno de los perodos de

depresin: (1) Disminucin de la energa o la actividad (2) Insomnio (3) Prdida de la confianza en s mismo o sentimientos de inferioridad (4) Dificultad para concentrarse (5) Llanto fcil (6) Prdida de inters o satisfaccin por el sexo u otras actividades placenteras (7) Sentimientos de desesperacin o desesperanza (8) Percepcin de incapacidad para afrontar responsabilidades rutinarias de la vida diaria (9) Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado (10) Aislamiento social (11) Disminucin de la locuacidad

Fuente: Gua de Bolsillo, Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin, CIE-10. OMS.

Esta Gua adopta los criterios de clasificacin diagnstica para la depresin contenidos en la Dcima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) [17]. En todas las edades, las caractersticas prominentes de los trastornos depresivos incluyen alteraciones en el estado de nimo, depresin o irritabilidad, cambios concomitantes en el sueo, desinters en las actividades, sentimientos de culpa, prdida de energa, problemas de concentracin, cambios en el apetito, el procesamiento psicomotor (retraso o agitacin), e ideacin suicida. En comparacin con los nios pre-pberes, los adolescentes deprimidos pueden ser ms propensos a experimentar anhedonia, definida como una profunda falta de disfrute en la vida y actividades, hipersomnia, aumento de peso significativo y desesperanza [4]. Los criterios diagnsticos para depresin en adolescentes son esencialmente los mismos que para los adultos, aunque muchos adolescentes tienen dificultades para describir sus estados anmicos internos [19]. Los adolescentes podrn manifestar los sntomas depresivos segn la capacidad que tengan para vivenciar la patologa depresiva, es decir, la capacidad de describir y

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 reconocer el tipo de nimo depresivo as como la capacidad de conectar los afectos y sentimientos depresivos con sus experiencias cotidianas [20]. A nivel cerebral, el sistema lmbico controla las emociones y la regulacin del estado de nimo, desempeando el hipocampo un papel crtico en la regulacin de la motivacin y la emocin, y la amgdala en la interpretacin de las experiencias emocionales y motivacionales. Ambos son las regiones del cerebro en las que se cree que estn las bases de la disfuncin afectiva y los procesos cognitivos de la depresin [21]. Videbech y Ravnkilde (2004) [22] realizaron un meta-anlisis en el que se confirm la disminucin de volumen del hipocampo en pacientes con depresin y una correlacin significativa entre el nmero de episodios depresivos y el volumen del hipocampo derecho. Campbell y MacQueen [23] en una revisin cuyo objetivo fue examinar si hay caractersticas demogrficas o clnicas de las personas con trastornos del estado de nimo que se asocian con cambios en volmenes de distintas regiones cerebrales, encontraron una disminucin del volumen del hipocampo entre los sujetos deprimidos sin alteraciones en el volumen de la amgdala. Ambas revisiones sugieren un menor volumen del hipocampo en pacientes con depresin recurrente, ajustando por edad y sexo [21]. Tipos de Depresin Segn su intensidad, los Trastornos Depresivos se clasifican en leves, moderados o graves. Para ambos sistemas de clasificacin diagnstica, la gravedad de los episodios est dada por el nmero, el tipo y la intensidad de los sntomas, as como en el deterioro funcional. Siguiendo lo planteado por Zuckerbrot et al. [24], la depresin leve puede identificarse cuando la persona obtiene puntuaciones bajas en las escalas estandarizadas de depresin, breve duracin de sntomas o criterios mnimos para la depresin. El DSM IV seala que la depresin leve puede definirse como la presencia de entre 5 a 6 sntomas leves, adems de experimentar slo un leve deterioro en su funcionamiento. Los autores consideran que la depresin puede ser grave si el paciente presenta todos los sntomas depresivos listados, si sufre un grave deterioro en su funcionamiento (como no poder salir de casa), si presenta un plan de suicidio especfico, la intencin clara, un intento reciente o sntomas psicticos. Esta Gua adopta los criterios de clasificacin diagnstica para la depresin contenidos en la Dcima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10)(27), para el Episodio Depresivo (F32) leve (F 32.0), moderado (F32.1), grave sin sntomas psicticos (F32.2), grave con sntomas psicticos (F32.3), otros episodios depresivos (F32.8), episodio depresivo sin especificacin (32.9). De la misma forma se incluyen los trastornos depresivos recurrentes (F33) episodio actual leve (F33.0), moderado (F33.1), grave sin sntomas psicticos (F33.2), grave con

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 sntomas psicticos (F33.3), actualmente en remisin (F33.4), otros trastornos depresivos recurrentes (F33.8), trastornos depresivos recurrentes sin especificacin (F33.9). En el marco de los trastornos afectivos recurrentes (F34) se incluye el diagnstico y tratamiento de la Distimia (F34.2). Los criterios diagnsticos de los trastornos antes mencionados, as como los criterios de trastorno bipolar, ciclotimia, episodios manacos y otros relevantes para el diagnstico diferencial, se detallan en el anexo 2. Curso y pronstico: El episodio depresivo tiene un curso clnico prolongado asociado a una elevada carga familiar para trastornos del nimo y otros trastornos psiquitricos. La mayora de los jvenes deprimidos se recuperan del episodio ndice, sin embargo, es importante realizar un tratamiento oportuno y continuo, dado que este trastorno se acompaa de efectos negativos sobre el desarrollo normal, el funcionamiento acadmico y familiar, aumentando el riesgo para recurrencias, conducta suicida y otras condiciones psiquitricas como el abuso de sustancias [25]. La duracin media del episodio depresivo en adolescentes es de aproximadamente 8 meses. Alrededor del 10% de los nios y adolescentes con depresin se recuperan espontneamente en el plazo de 3 meses y otro 40% se recupera dentro del ao. A los 12 meses, el 50% mantiene el cuadro clnico y entre un 20 y un 30% se mantiene con depresin a los 24 meses [26] [27]. Si bien la mayora de los adolescentes se recuperan de su primer episodio depresivo, estudios longitudinales han mostrado una recurrencia de entre un 20 y 60% en el plazo de 1 2 aos, desde la remisin de los sntomas, lo cual aumenta al 70% luego de 5 aos [28] [29]. La recurrencia puede persistir en el transcurso de la vida y una proporcin importante de nios y adolescentes con depresin, presentarn el trastorno en la edad adulta. La psicosis puede ocurrir como parte de un episodio depresivo y puede sugerir una mayor probabilidad de desarrollar enfermedad bipolar a una edad ms avanzada [30] [4]. Alrededor de un 20 a 40% puede virar hacia bipolaridad, particularmente si presentan los factores de riesgo asociados [31]. La complicacin ms seria de la depresin es el suicidio con un riesgo cercano al 3% durante los 10 aos siguientes a la aparicin del trastorno [32]. Es entonces necesario evaluar el riesgo suicida en todo adolescente con depresin, tanto al momento de la confirmacin diagnstica como durante el tratamiento e incluir en ste, acciones de prevencin del suicidio [33], [34]. Aunque haya algunas diferencias, en general los predictores de recuperacin, recada y recurrencia se superponen. As, se asocian a una mayor severidad del cuadro la cronicidad o los episodios de recurrencia mltiples, comorbilidad, presencia de sntomas subsindromales

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 residuales, el estilo cognitivo negativo, presencia de problemas al interior de la familia, un bajo nivel socioeconmico y la exposicin a eventos negativos (abuso, maltrato). 1.2. Alcance de la gua a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Esta Gua aborda la atencin de adolescentes entre 10 y 14 aos con un episodio de depresin mayor o distimia, en todos los niveles de atencin, ambulatoria y cerrada. La atencin comprende la pesquisa activa, la deteccin y el manejo clnico asistencial de la depresin leve, moderada y/o severa. Contempla recomendaciones para el tratamiento de adolescentes embarazadas con depresin. De la misma forma incorpora orientaciones respecto del diagnstico y tratamiento de la depresin con comorbilidad, as como para la pesquisa, prevencin y tratamiento de conducta suicida, complementario al documento Orientaciones Tcnicas para la Implementacin de un Programa Nacional de Prevencin del Suicidio [35]. No incluye informacin respecto de episodios depresivos en el marco de un trastorno bipolar, ya que son materia de la Gua de Prctica clnica para el manejo del Trastorno Bipolar, ni el manejo de la depresin postparto en adolescentes, contemplado en la Gua de prctica Clnica para el tratamiento de personas con depresin sobre 15 aos. b. Usuarios a los que est dirigida la gua Esta Gua de Prctica Clnica est dirigida a todos los profesionales de atencin primaria y de especialidad, del sistema de salud pblico o privado, en atencin abierta o cerrada que entreguen atencin a adolescentes con sospecha o diagnstico de depresin y/o conductas suicidas:

- Mdicos Generales - Mdicos Familiares - Psiquiatras - Neurlogos - Pediatras - Mdicos Adolescentlogos - Enfermeras - Psiclogos - Terapeutas Ocupacionales - Asistentes Sociales

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 1.3. Declaracin de intencin

Esta gua busca apoyar a los equipos profesionales en la toma de decisiones clnicas. Sin embargo no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para adolescentes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso. Est sujeta a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionen los patrones de atencin.

En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada adolescente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella, sean debidamente fundadas en los registros del adolescente.

En algunos casos, las recomendaciones desarrolladas no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 2. OBJETIVOS Esta Gua de Prctica Clnica es una referencia para la atencin de adolescentes entre 10 y 14 aos, con sospecha y/o diagnstico de depresin, bajo el rgimen de Garantas Explcitas en Salud. En ese contexto sus objetivos son: - Entregar recomendaciones a equipos, de nivel primario y de especialidad, respecto de la

deteccin de factores de riesgo y factores protectores para desarrollar depresin en adolescentes entre 10 y 14 aos.

- Entregar orientaciones para el diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado de la depresin, segn gravedad, con el fin de reducir la probabilidad de complicaciones y psicopatologa futura, en adolescentes entre 10 y 14 aos.

- Contribuir con recomendaciones a los equipos de salud general y de especialidad sobre el manejo de adolescentes entre 10 y 14 aos con riesgo y/o conducta suicida.

- Favorecer el uso racional de recursos mediante recomendaciones de intervenciones costo-efectivas para el tratamiento de adolescentes con depresin.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 3. RECOMENDACIONES 3.1. Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica. a) Preguntas clnicas abordadas en la gua

1. Cules son los factores de riesgo para desarrollar depresin en adolescentes entre 10 y 14 aos?

2. Qu factores de riesgo son ms predictivos de depresin en adolescentes?

3. Qu escalas de tamizaje se recomienda aplicar?

4. Cules son los sntomas presuntivos de depresin en adolescentes de 10 a 14 aos? b) Sntesis de evidencia Factores de riesgo La depresin en adolescentes es una patologa compleja, con mltiples factores de riesgo, que en ocasiones interactan entre s y pueden tener un efecto acumulativo [36]. Actualmente se sabe que en el desarrollo de la depresin, interactan factores genticos y ambientales [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43], siendo la carga familiar para el trastorno, el principal factor de riesgo predictivo [44]. Es improbable que un nico factor pueda explicar el desarrollo de la depresin, reducir la probabilidad de ocurrencia o que su control sea suficiente para prevenir la depresin [45] [46]

[36]. Factores familiares: a) Psicopatologa de la madre y/o el padre La depresin de uno o ambos padres es considerada un importante factor de riesgo, asociado con depresin en los hijos [36] [45] [33] [24] [47]. Los hijos de madres con depresin tienen entre tres y cuatro veces ms probabilidades de desarrollar un trastorno del humor (nimo) [46] [48][50].

Un factor de riesgo es todo evento o entorno que eleva las probabilidades de ocurrencia de un evento adverso o de desarrollar una enfermedad 1.

Los factores de riesgo no son las causas, necesariamente, sino que se asocian con el evento y dado que tienen valor predictivo, pueden utilizarse para disear programas de prevencin (Argimon y Jimenez, 2000; Sackett, Haynes, Guyatt y Tugwell, 1994)1.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 El alcoholismo familiar tambin se ha asociado a una mayor probabilidad de depresin, mientras que la psicopatologa materna se considera un predictor de depresin en el nio [49]. Tully, Iacono y McGue en 2008 [50], realizaron un estudio respecto de la influencia de la depresin de cualquiera o ambos padres, sobre adolescentes adoptados o no adoptados, con el fin de evaluar el grado de influencia gentica de la psicopatologa de los padres. En ambos grupos de adolescentes, la madre o ambos padres con depresin mayor se asociaron con un riesgo significativamente mayor de depresin mayor y trastornos de comportamiento disruptivo en los adolescentes, no as cuando nicamente el padre se encontraba deprimido. De esta forma, la depresin materna no es slo un factor gentico de depresin, sino tambin un factor ambiental que muestra asociacin con la depresin de los hijos adolescentes, necesario de evaluar. b) Relaciones familiares y Estilos de crianza Sheeber, Hops, Alpert, Davis y Andrews (1997) sealan que estudios de adultos depresivos, hijos de padres depresivos, y adolescentes depresivos han evidenciado que sus interacciones familiares se caracterizan por presentar ms conflictos, ms rechazo, menos expresin de afectos, ms problemas en la comunicacin, ms abuso parental, y menos apoyo familiar [51]. En Chile, Vicente y cols. [13], encontraron que bajos niveles de funcionamiento familiar (medido con la versin en espaol del Family Assessment Device) se asociaron con la presencia de trastornos emocionales en nios y adolescentes. Un estudio indica que las familias con menores grados de apoyo, cohesin, afectividad y ms crticas, hostiles, tensas, y rechazantes se asocian con depresin en la niez y adolescencia [52]. Un seguimiento de 40 aos [53] para evaluar los efectos del apego y el cuidado parental sobre algunos procesos adaptativos en el nio, encontr que los principales predictores tempranos (primeros 3 aos de vida) de la depresin durante la niez y adolescencia son:

- Alguna forma de abuso parental - Falta de apoyo en la crianza - Haber experimentado algn evento estresante en el contexto familiar - Falta de apoyo afectivo por parte de la madre - Depresin materna

Entre otras variables familiares, el divorcio parece generar una serie de estresores secundarios que contribuyen a la depresin en la adolescencia. Vicente y cols. (2012) [13] encontraron que, entre nios chilenos, vivir con un padre o en una estructura familiar distinta de la biparental estaba fuertemente asociado con la presencia de trastornos afectivos en nios y adolescentes, as como con comorbilidad de 2, 3 ms diagnsticos psiquitricos.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Ballesteros et. al [54] sealan diversas investigaciones epidemiolgicas que demuestran que vivenciar negligencia, abuso fsico o sexual en la infancia constituyen un factor de riesgo importante para desarrollar depresin [55] [56] [57] [58] [59] [60]. Factores contextuales: a) Grupos de pares

Tener pocos amigos tiene mayor asociacin al desarrollo de depresin en nios y adolescentes, as como la presencia de trastornos de conducta y mayor aislamiento social [45]. El acoso o bullying, la humillacin, el trato indigno, las burlas o el sentirse ignorado son tambin factores de riesgo de depresin [61]. b) Factores sociodemogrficos

Ni en poblacin chilena ni en estudios extranjeros, parece existir asociacin entre vivir en el medio rural o urbano y el desarrollo de depresin en la adolescencia [62] [13]. Aquellos nios y adolescentes sin hogar, internos en centros de acogida, refugiados y/o con antecedentes delictuales, en especial los recluidos en instituciones de seguridad, deben considerarse con riesgo elevado de presentar trastornos mentales, incluida la depresin [36] [45]. Un estudio mostr, mediante modelos de regresin multinivel, que tanto los ingresos del hogar (p < 0,01) como los ingresos medios de la escuela (p

Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Factores individuales: a) Edad y Sexo En poblacin chilena, Vicente y cols. (2012) [13] encontraron asociaciones entre el desarrollo de trastornos afectivos, sexo femenino y edades entre 12 y 18 aos, en poblacin chilena. b) Factores psicolgicos

La afectividad negativa conlleva una mayor reactividad frente a los estmulos negativos, y se asocia a una mayor probabilidad de trastornos emocionales, sobre todo en nias [46]. Frente a eventos vitales estresantes, caractersticas cognitivas asociadas a la afectividad negativa, as como un estilo cognitivo rumiativo, pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de sufrir depresin, respecto de individuos sin dichas caractersticas [36] [45] [46].

Nios(as) y adolescentes con discapacidades fsicas o de aprendizaje [36], dficit atencional, hiperactividad o problemas de conducta, tienen tambin mayor riesgo de depresin [46] [3] [65].

Siguiendo lo sealado por el National Health Service [45] y por el Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia [36], a continuacin se presenta una tabla que resume los principales factores personales implicados en la depresin en nios y adolescentes, clasificados como factores de vulnerabilidad, de activacin y protectores.

Afectividad negativa: la tendencia a experimentar estados emocionales

negativos, que se acompaan de caractersticas cognitivas y conductuales, como la inhibicin y el retraimiento social.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Tabla N 5: Factores de vulnerabilidad, activacin y proteccin en la depresin de nios y adolescentes

Factores de Vulnerabilidad Factores genticos Historia de trastorno afectivo de los padres Sexo Femenino Edad Post-puberal Antecedentes de sntomas depresivos Antecedentes de abuso sexual en la infancia

(especialmente en mujeres) Afectividad Negativa Pensamientos de tipo rumiativo

Incrementan la predisposicin general, pero rara vez provocan directamente la

enfermedad

Factores de Activacin (gatillantes)

Conflictos Conyugales Desestructuracin familiar Acoso o humillacin Situaciones de abuso: fsico, emocional o sexual Consumo de txicos

Directamente implicados en el comienzo de la depresin y en presencia de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser

mayores. Suelen ser acontecimientos no deseados que dan lugar a cambios

permanentes en las relaciones familiares y de amistad

Factores de Proteccin Buen sentido del humor Buenas relaciones de amistad Relaciones estrechas con uno o ms miembros de la

familia Logros personales valorados socialmente Nivel de inteligencia normal-alto Prctica de algn deporte o actividad fsica Participacin en clubes escolares/sociales o en

voluntariado

Reducen la probabilidad de depresin en presencia de factores de vulnerabilidad o de

activacin

Fuente: Adaptado de Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009) [36]

En la Tabla N 6 se enuncian algunos de los principales factores de riesgo individuales, familiares y contextuales asociados a depresin en adolescentes Tabla N 6: Factores de Riesgo para Depresin en Adolescentes

INDIVIDUALES FAMILIARES CONTEXTUALES Estilo atribucional estable,

negativo e interno. Baja autoestima Competencia social limitada. Presencia de trastornos

comrbidos: ansiosos, abuso

Madre con antecedentes de depresin Historial de depresin en la familia Maltrato fsico Abandono Negligencia Abuso sexual

Pobreza Hacinamiento Alta movilidad

residencial

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013

de sustancias, dficit atencional con o sin hiperactivdad, de la conducta, del aprendizaje, trastornos de la alimentacin, enfermedades mdicas crnicas se asocia al desarrollo y mantencin de sntomas depresivos.

Crianza sin apoyo Hostilidad Rechazo Falta de comunicacin afectiva. Patologa psiquitrica de los padres

(incluido el abuso de sustancias, los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad en general).

Haber sufrido

violencia escolar por ms de 3-6 meses.

Fuente: Elaboracin propia con datos [66] [67] [68] [69] [70] [71]:

Escalas de tamizaje Segn estudios en Estados Unidos, slo la mitad de los adolescentes con depresin son diagnosticados antes de llegar a la edad adulta y dos de cada tres jvenes con depresin no se detectan en atencin primaria [24]. En Chile, segn datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud [11] la poblacin entre 15 y 17 aos con sntomas depresivos, el 50% dice haber sido diagnosticado alguna vez en la vida. Los instrumentos de tamizaje tienen por fin aumentar la deteccin precoz de pacientes con depresin, con el fin de que ms personas reciban tratamiento adecuado, as como para realizar intervenciones preventivas en aquellos pacientes con mayor riesgo [72]. En todo caso, los instrumentos de cribado serviran nicamente para detectar una posible depresin, y ser necesario realizar posteriormente un diagnstico mediante entrevista clnica [3] [24]. Para lograr los mejores resultados, existe consenso respecto de que es necesario preguntar sobre los sntomas y los problemas actuales tanto a los nios como a sus padres, de forma independiente, combinando ambos grupos de respuesta para lograr una mejor estimacin [45] [3] [24] [72], fundamentalmente, en edades por debajo de los 14 aos [72]. Con respecto al tamizaje en el mbito escolar, en un ensayo clnico aleatorizado y controlado se observ que el entrenamiento de profesores para detectar la depresin en adolescentes no mejor su habilidad para reconocer esta patologa entre los alumnos [73].

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Respecto de si la realizacin de cribados mejoran los resultados de nios y adolescentes con depresin [72] [74] y si debera realizarse a la poblacin general o limitada nicamente a pacientes que presenten factores de riesgo, algunos autores proponen que los mdicos de atencin primaria deben realizar un cribado a los adolescentes con riesgo elevado de depresin durante las visitas a la consulta, mientras que otros [75] [76] consideran que la evidencia cientfica actual es insuficiente para recomendar o no esta prctica. Especficamente para nios y adolescentes est validada en Chile [77] la escala CDI (Childrens Depression Inventory) de Kovaks [78], que es una modificacin del BDI (Beck Depression Inventory) original. Fue validada como escala autoaplicada para nios y adolescentes entre 7 y 17 aos y existe en versin larga con 27 tems y en versin corta con 10 tems, adems de las versiones para padres y profesores. Cada tem en la escala recibe un puntaje de 0 a 2 segn la presencia o ausencia de sntomas en las dos semanas anteriores: 0 indica ausencia del sntoma, 1 indica sntomas leves, y 2 indica sntomas marcados. El puntaje final se obtiene de la suma de los puntajes obtenidos en cada tem. Un puntaje total mayor de 17 en la forma larga o mayor de 7 en la forma corta indica posible presencia de depresin. No obstante, este cuestionario tiene algunas limitaciones, entre las que destaca la ausencia de tems relacionados con aspectos conductuales y biolgicos, puesto que se centra en aspectos cognitivos [79]. El inventario de depresin de Beck II fue validado para adolescentes chilenos [80]. La muestra clnica de la validacin estuvo compuesta por 78 adolescentes entre 11 y 20 aos, con un promedio de edad de 16.45 aos. El grupo de muestra control fueron 78 adolescentes entre 15 y 20 aos. Finalmente, un tercer grupo, representativo de alumnos de enseanza media de la ciudad de Concepcin, consistente en 737 estudiantes de entre 14 y 20 aos de edad (promedio 16.08 aos). Las caractersticas de la muestra no permiten afirmar que el instrumento efectivamente discrimina la presencia o ausencia de depresin en el rango de entre 10 y 14 aos de edad. lvarez, Guajardo y Messen, en 1986 validaron una escala de autoevaluacin para la depresin entre 9 y 18 aos [81], encontrando una sensibilidad de 87.5%, una especificidad de 93% y un valor predictivo de 50%. Este instrumento se anexa. De la revisin publicada en 2010 por la revista Pediatrics [82] se extrae la siguiente tabla, que resume algunos de los instrumentos disponibles para el tamizaje de depresin en adolescentes entre 10 y 14 aos, con versin en espaol.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Sintomatologa depresiva

Tabla 7: instrumentos de tamizaje de depresin Nombre Instrumento Rango edad Tiempo aplicacin Costo Validacin en Chile

Pediatric Symptom Check List 17 tems

4 a 16 aos < 5 minutos Gratuito No

Pediatric Symptom Check List 35 tems

4 a 16 aos 20 [83]

Kutcher Adolescent Depression Scale

12 a 17 5 minutos Gratuito No

Center of Epidemiological Studies- Depression scale

6 a 17 5 a 10 minutos Gratuito No

Columbia Diagnostic Interview for children diagnostic Predictive Scale

9 a 17 Depende de los tems

aplicados Gratuito S

Child Depression Inventory 7 a 17 5 a 10 minutos US 450 3 aos

S

Short Mood and Feelings Questionnaire?

8 a 16

Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Sntomas Presuntivos An cuando los sntomas y signos centrales de la depresin son los mismos para nios, adolescentes y adultos, la prominencia de algunos de stos puede cambiar segn la edad. A menudo los adolescentes con depresin se presentan a la consulta con un problema de expresin conductual, lo cual dificulta la deteccin de la depresin. Los sntomas de depresin se expresan por lo general en un cambio brusco en su comportamiento, descenso del rendimiento escolar, notas o fracaso acadmico, as como en problemas de concentracin, fatiga, aislamiento y ausentismo escolar, incremento de la irritabilidad con discusiones o peleas en casa o con profesores o compaeros. Los adolescentes muchas veces no quieren ir al colegio, no desean estar en su casa y pasan mucho tiempo fuera. Suelen presentarse sentimientos de que nadie los quiere. Tambin puede presentarse conductas de robo como refuerzo emocional, conductas de bsqueda de contacto sexual, especialmente en nias, como forma de obtener atencin y afecto, las que se relacionan con baja autoestima y poca confianza en el futuro. Es posible identificar elementos clnicos de la depresin en los diversos ambientes o contextos de un adolescente. La Tabla N 10 muestra los principales sntomas en las reas: afectiva, psicomotora, cognitiva, conductual, relacional y de los ciclos bilgicos, segn el contexto donde se desenvuelve el adolescente [84]. Tabla 10: sintomatologa depresiva en el adolescente, segn reas.

ADOLESCENTE FAMILIA COLEGIO Sntomas Afectivos

Tristeza La familia se queja de las variaciones de nimo y de la irritabilidad

En el colegio pueden verse ms aislados, poco participativos en clases

Labilidad emocional Irritabilidad

Pueden reconocer comportamientos evitativos asociados a la ansiedad

Ansiedad Perciben mayor nerviosismo e impaciencia

Sntomas del nimo Desnimo Apata Desgano Anhedonia

La familia identifica las dificultades para mantener en funcionamiento las actividades normales

El colegio informa escasa participacin en clases, poco inters, distractibilidad y desatencin

Algunos padres tienen problemas en la comprensin de los sntomas depresivos cuando el adolescente manifiesta inters

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Baja de la libido

por actividades sociales o por labores que demanden menor esfuerzo en comparacin con las actividades escolares o domsticas Las parejas de los adolescentes pueden

reconocer el cambio en el inters Sntomas de los Ciclos Biolgicos

Insomnio de conciliacin, medio y de despertar precoz

Menos sensible de ser detectado por los padres

En el colegio se les ve cansados

Algunos se quejan de la prolongacin de las actividades nocturnas, tales como uso del computador y otros

Pueden haber inasistencias debidas al mal dormir Pueden reportar que se duermen en clases

Hipersomnia diurna (Ms frecuente en mujeres con otros elementos atpicos)

La familia se queja del bajo inters por estudiar, hacer los trabajos o participar en otras actividades familiares por el exceso de sueo

dem

Cambios en el patrn alimentario

La familia registra los aumentos del apetito como ansiedad por comer

Algunos pueden percibir la baja de energa

Aumento o disminucin del apetito

Menor rendimiento en las actividades fsicas

Aumento o disminucin del peso

Sntomas Psicomotores Agitacin psicomotora Cambios en el nivel de actividad

que aparece junto a estado de nimo variable

Pudiera manifestarse como episodios conductuales o disruptivos en el colegio

Retardo psicomotor Se los ve cansados dem Los padres se quejan del

enlentecimiento para realizar las actividades domsticas o los estudios

Sntomas Cognitivos Baja concentracin Evitan el estudio Mal rendimiento

Olvidan los trabajos Impresionan desinteresados en los aprendizajes

Sentimientos de inseguridad, incompetencia, inutilidad

En la familia pueden mostrarse evitativos y rechazantes a realizar las actividades normales

Poca participacin en las actividades regulares

Los padres se preocupan de la

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013

expresin de emociones autodepreciativas

Pensamientos suicidas No aparecen abiertamente en la familia

No aparecen abiertamente

Pensamientos asociados con la muerte

A veces el adolescente los reporta ante una situacin vivida con mayor frustracin

Pares cercanos al adolescente pueden tomar la iniciativa de contarle a profesores u orientadores

Sentimientos de culpa No aparecen abiertamente No aparecen abiertamente Sntomas Conductuales

Comportamiento agresivo Episodios de autoagresin pueden tardar meses en ser reconocidos por los padres

Pudieran mostrarse primeramente en el contexto escolar Auto o heteroagresividad

Consumo de alcohol u otras sustancias

Pueden pasar inadvertidos Pueden aparecer complicaciones derivadas del consumo, tales como cambios de nimo, baja del rendimiento, problemas mayores de conducta

Sntomas Relacionales Menor inters en las relaciones interpersonales

Los padres describen el aislamiento y retraimiento en las casas

En el colegio se los puede describir como replegados sobre s mismo y con tendencia al aislamiento

Notan el cambio en el inters para salir e interactuar con los pares

Mayor conflictividad en las relaciones interpersonales

Aparecen importantes problemas dentro de las familias

Pueden aparecer expresiones de negativismo, desafo y pasividad en la sala de clases

Los padres se quejan de mayor oposicionismo y falta de participacin en las actividades regulares familiares

Puede rechazar la participacin en las actividades con el grupo curso, por ejemplo, salidas, fiestas, viaje de estudio

Fuente: (*) Elaborado por Dra. Muriel Halpern para esta Gua Clnica [84]

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Sntomas Presuntivos de Depresin en Adolescentes:

Puesto que los adolescentes se encuentran insertos en sus familias y en la comunidad escolar, la deteccin de los cambios asociados al trastorno depresivo puede ser efectuada en estos contextos. Cambios conductuales, disminucin del rendimiento escolar o alteraciones fisiolgicas, son algunos de los elementos clnicos que deben generar una alerta en las personas que se encuentran prximas a los adolescentes.

Junto con los elementos categoriales que permiten establecer el diagnstico de los trastornos depresivos en la adolescencia, es necesario integrar los enfoques ecosistmicos y evolutivos, que van a permitir enriquecer la evaluacin y por lo tanto, las intervenciones preventivas, promotoras y de diagnstico integral, implicando mejoras en el tratamiento de este grupo particular.

En la tabla N 11 se presenta un resumen de los principales sntomas asociados a la depresin en adolescentes.

Tabla N 11: Resumen principales sntomas asociados a depresin en adolescentes EMOCIONALES SOMTICOS RELACIONALES

- Animo bajo - Ansiedad, angustia - Prdida del inters o del placer - Variaciones en el estado emocional - Tristeza - Ideacin, amenazas e intentos suicidas - Baja del rendimiento escolar y la

concentracin en clases - Rechazo escolar - Irritabilidad, mal humor - Fobias aisladas

- Alteraciones en la alimentacin y en el sueo

- Quejas somticas o fsicas

- Dificultades en la relacin con la familias y con los pares

- Aislamiento

- Labilidad emocional

- Pensamientos suicidas

Recomendaciones

Recomendacin Nivel de

evidencia Grado de

recomendacin Se debe aplicar tamizaje de depresin a todos los adolescentes que asistan a control de salud.

2 A

Para que el proceso de cribado sea completo, se recomienda que el adolescente y algn adulto significativo, por separado, respondan un instrumento de tamizaje, con el fin de minimizar los falsos positivos y falsos negativos.

2 A

Se debe evaluar anualmente la presencia de depresin en adolescentes cuyas madres y/o padres tengan diagnstico de depresin, ya que tienen entre 3 y 4 veces ms probabilidades de desarrollar el trastorno.

1 A

Se debe evaluar anualmente la presencia de depresin a adolescentes con antecedentes de VIF, abuso o negligencia.

1 A

30

Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 3.2. Diagnstico Integral a) Preguntas Clnicas abordadas

1. Qu factores se deben considerar en el diagnstico integral de depresin en nios y

adolescentes? 2. Cules son las comorbilidades ms frecuentemente asociadas? 3. Qu patologas se deben considerar en el diagnstico diferencial de la depresin de

adolescentes entre 10 y 14 aos? 4. Cul es el patrn evolutivo de la enfermedad a corto y largo plazo?

b) Sntesis de evidencia (Pregunta 1) El enfoque ecosistmico permite el reconocimiento de la patologa, as como su abordaje con un criterio integral de salud general y de salud mental. La comprensin evolutiva o del desarrollo permitir establecer un diagnstico individual de riesgo o proteccin para la continuidad de la patologa o para el impacto en el desarrollo ulterior [85]. En general, la clnica es similar a la Depresin en el adulto, sin embargo las manifestaciones sintomticas van a estar moduladas por el nivel de desarrollo en que se encuentre el adolescente [3], el cual puede ser evaluado segn las diferentes reas de funcin. En la Tabla N 12 se presentan las distintas reas de funcin y los aspectos incluidos en cada una de ellas.

La atencin de salud integral del adolescente es aquella que permite evaluar su estado de salud, as como el crecimiento y normal desarrollo, fomentando precozmente los factores y conductas protectores e identificando precozmente los factores y conductas de riesgo, as como los problemas de salud, con objeto de intervenir en forma oportuna, integrada e integral, con enfoque anticipatorio, participativo y de riesgo (Orientaciones Tcnicas Para El Control De Salud Integral De Adolescentes, MINSAL 2011).

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Tabla N 12: Aspectos comprendidos en las distintas reas de funcin en el desarrollo del

adolescente REA DE FUNCIN ASPECTOS QUE COMPRENDE

Desarrollo biolgico - La etapa de desarrollo en que se encuentra el sistema nervioso central - El nivel de desarrollo puberal (puede evaluarse segn la clasificacin de

Tanner)

Desarrollo afectivo - La maduracin de los sistemas de regulacin emocional y del control de

impulsos Desarrollo social - Los niveles de ajuste interpersonal y los vnculos del adolescente

Desarrollo cognitivo - El nivel de pensamiento que tiene el adolescente - El desempeo intelectual o nivel de inteligencia - El ajuste y rendimiento acadmicos

Desarrollo moral - La capacidad emptica, la toma de perspectiva social y los valores ticos

personales o sociales Fuente: Elaboracin propia

Entre los factores a considerar en el diagnstico integral se encuentran la historia familiar de depresin, el abuso o descuido infantiles, los eventos vitales traumticos y las enfermedades crnicas. As mismo, existen factores de riesgo asociados a un peor pronstico del cuadro depresivo, tales como el sexo femenino, elevados niveles de culpa, episodios depresivos previos y psicopatologa parental. Adems, para el diagnstico integral, habr que indagar respecto de los factores de activacin y proteccin sealados en la tabla N 5 (pag. 24), con el fin de articular un plan de tratamiento incorpore la modificacin de aspectos de riesgo, as como el fortalecimiento de mbitos protectores del adolescente. Comorbilidades frecuentemente asociadas Tanto los estudios realizados en servicios de especialidad como aquellos realizados en la comunidad muestran que la depresin en los adolescentes rara vez se presenta como una entidad nica, siendo frecuente la comorbilidad con uno o ms trastornos. Entre el 40 y el 70% presentan trastornos mentales asociados a la depresin y entre el 20 y el 50% han sido diagnosticados de dos o ms patologas. En Chile, Vicente y cols. (2012) [13] hallaron que la comorbilidad, sin impedimentos alcanz al 26,6% de los nios que cumplieron criterios diagnsticos de trastornos mentales. Cabe destacar que no se presentan, en esta publicacin, las comorbilidades especficamente asociadas con depresin. Segn la literatura internacional, en un nmero importante de casos se encuentran sntomas asociados a ansiedad y alteraciones del comportamiento y entre un 50% y 80% de los

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 adolescentes con depresin tambin cumplen con criterios para otra psicopatologa [86] [87] [88] [89]. La comorbilidad ms frecuente son los trastornos de ansiedad, seguidos por los trastornos de dficit atencional e hiperactividad y abuso de sustancias. La depresin se manifiesta generalmente despus del inicio de otros trastornos psiquitricos, pero a su vez la depresin incrementa el riesgo de desarrollarlos [90] [91] [92] [93] [94] [37]. Segn seala el Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009) [36], otros estudios extranjeros [95] [96] [97] [98] muestran que los diagnsticos comrbidos ms frecuentemente asociados son la distimia y los trastornos de ansiedad (ambos entre un 30 y un 80%), abuso de sustancias (20-30%) y trastornos de conducta (10-20%). Excepto para el abuso de sustancias, el trastorno depresivo mayor es ms probable que ocurra despus del comienzo de los otros trastornos [99]. La presencia de comorbilidades incide en forma importante en la aparicin de depresin resistente, la duracin del episodio, ideacin o comportamientos suicidas, nivel de funcionamiento cotidiano o respuesta al tratamiento [100] [101]. Diagnstico diferencial El diagnstico de depresin puede hacerse si los sntomas depresivos no son atribuibles solamente a enfermedades o medicaciones y si el adolescente satisface los criterios para depresin (DSM-IV CIE-10). Es importante considerar que algunos adolescentes con depresin acuden a consultar al nivel primario por dolores fsicos de diversa ndole, como por ejemplo cefaleas, epigastralgia, dolor lumbar o de extremidades. La depresin deber explorarse frente a la sospecha de condiciones psiquitricas como ansiedad, distimia, trastorno opsicionista desafiante y disocial, trastornos del desarrollo, abuso de sustancias, duelos patolgicos, reacciones adaptativas, trastorno de estrs post traumtico, as como algunas condiciones mdicas como hipotiroidismo, mononucleosis, anemia, ciertos cnceres, enfermedades autoinmunes, sndrome premenstrual y sndrome de fatiga crnica, ya que pueden confundirse con depresin en el adolescente. Adems, los sntomas de estos trastornos pueden encubrir los sntomas de la depresin (por ejemplo, cansancio, disminucin de la concentracin, alteraciones del sueo y del apetito), complicando an ms el diagnstico diferencial. Algunos medicamentos pueden producir sintomatologa similar a la depresin. La tabla N 13 condiciones a explorar en el diagnstico diferencial de depresin en adolescentes:

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Tabla N 13: Aspectos a considerar en el diagnstico diferencial del trastorno depresivo mayor en adolescentes:

PATOLOGAS FRMACOS CONSUMO DE DROGAS Endocrinas: anemia, enfermedad

de Addison, Hipotiroidismo. Neurolgicas: sndrome

postcontusional, epilepsia. Metablicas: diabetes, dficit

vitamina B12. Autoinmunes: lupus eritematoso

sistmico (LES), sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA)

Glucocorticoides sistmicos

Anticonvulsionantes Neurolpticos Estimulantes Anticonceptivos orales

Alcohol Cocana Pasta base de cocana Anfetaminas Marihuana

Fuente: adaptado de Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009)

Recomendaciones

Recomendacin Nivel de

evidencia Grado de

recomendacin Ante la presencia de sntomas presuntivos de depresin en adolescentes entre 10 y 14 aos, derivar a psiquiatra para confirmacin diagnstica.

3 A

La derivacin a confirmacin diagnstica, debe incorporar el resultado de la aplicacin del instrumento de tamizaje.

3 A

La entrevista clnica es la herramienta fundamental y la accin de eleccin para la realizacin del diagnstico integral

3 A

El proceso diagnstico deber incluir la evaluacin de factores de riesgo y protectores para el trastorno depresivo en adolescentes.

4 A

El diagnstico diferencial deber descartar la presencia de otras condiciones que pudieran estar a la base de la sintomatologa (otras patologas, a la ingesta de frmacos y/o al consumo de drogas).

1 A

Son exmenes recomendados para diagnstico integral: hemograma, prueba de funcin tiroidea (TSH, T3, T4 libre), perfil bioqumico y screening de consumo de drogas.

1 A

El diagnstico clnico y de la severidad del trastorno depresivo, deber realizarse siguiendo los criterios para depresin de CIE-10, segn ejes.

1 A

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 3.3. Tratamiento

a) Preguntas clnicas abordadas en la gua

3.3.1. Intervenciones psicosociales

1. Cul es el efecto de la psicoeducacin en el tratamiento de la depresin en adolescentes 10 y 14 aos?

2. Es efectivo que el ejercicio fsico ayuda en la reduccin de sntomas de adolescentes con

depresin mayor? 3. Son efectivas las intervenciones en el mbito familiar, social, escolar y del entorno?

4. Cul es la eficacia de los distintos tipos de psicoterapia en el tratamiento de depresin

mayor de nios y adolescentes? 5. Hay algn tipo de psicoterapia ms efectiva que otra segn el grado de gravedad de la

depresin? 3.3.2. Intervenciones farmacolgicas 6. Qu frmacos son efectivos para el tratamiento de la depresin en nios/adolescentes entre

10 y 14 aos? 7. Cul es la seguridad del tratamiento farmacolgico y cul es su relacin con la conducta

suicida?

8. Cules son las dosis recomendadas de cada uno de los frmacos que se utilizan para el tratamiento de la depresin en adolescentes de 10 a 14 aos?

9. Cul es el papel del tratamiento combinado en la depresin de adolescentes entre 10 y 14 aos?

3.3.3. Consideraciones especficas

10. Cules son y en qu consisten las fases de tratamiento de depresin de adolescentes?

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 11. Cmo evaluar la mejora de la depresin en adolescentes? 12. Qu estrategias pueden seguirse en la depresin resistente?

13. Qu estrategias pueden seguirse en el tratamiento de comorbilidades?

14. Qu estrategias de tratamiento pueden aplicarse con adolescentes con depresiones

sntomas psicticos?

15. Son necesarias y cules seran la recomendaciones especficas para tratamiento de la depresin en adolescentes embarazadas?

16. Son efectivos los programas de tratamiento de adolescentes con depresin en el nivel

primario? Los sntomas depresivos siempre exigen un tratamiento multimodal, incluyendo psicoeducacin e intervenciones psicoteraputicas [102]. El objetivo del tratamiento es la remisin del trastorno depresivo. La eleccin de tratamiento depender de una serie de factores especficos tales como la etapa de desarrollo, la gravedad de la depresin, las caractersticas clnicas del caso, recursos disponibles, la historia de respuestas al tratamiento, trastornos comrbidos, las dinmicas familiares y ambientales as como las preferencias del paciente y su familia [103] [104]. La psicoeducacin, terapia de apoyo, terapias cognitivo-conductual, interpersonal, contextual de regulacin emocional, sociales y farmacolgicas son elementos importantes de considerar en la formulacin del plan de tratamiento de un adolescente deprimido ya que puede ser til para los jvenes con depresin [103] [104] [4]. Decidir cul es el nivel de la atencin o qu modalidad de tratamiento es la indicada, por ejemplo, psicoterapia y/o tratamiento farmacolgico, as como el desarrollo de un plan de contencin de crisis son componentes importantes de la evaluacin y la intervencin temprana. Tambin es importante determinar qu parte de la atencin y del tratamiento podr proporcionarse por los profesionales y equipos de salud general en la atencin primaria [4]. b) Sntesis de evidencia Intervenciones psicosociales (preguntas 1 a 6) Uno de los propsitos de la psicoeducacin es el de compartir el proceso de tratamiento y la toma de decisiones adems de posicionar a los padres/cuidadores y al adolescente como colaboradores en su propio cuidado.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Mediante material escrito o un sitio web confiable, los padres y sus hijos pueden aprender sobre depresin y su tratamiento, ayudar a y supervisar el progreso del adolescente y, si el adolescente est tomando medicamentos, los posibles efectos secundarios emergentes. Algunos autores sealan que la psicoeducacin parece mejorar la adherencia al tratamiento y facilitar la recuperacin [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111]. No obstante, un ensayo pequeo con mujeres adolescentes encontr que, en comparacin con la terapia cognitivo-conductual, la psicoeducacin es menos efectiva en la reduccin de la sintomatologa depresiva [112]. El Estudio ADAPT [113] realizado en Inglaterra y descrito ms adelante, entre sus conclusiones seala que la intervencin psicoeducativa de dos semanas de duracin puede ser efectiva en cerca de un 25% de los adolescentes que son derivados al servicio especializado de salud mental por depresin mayor moderada-grave. Por ello, antes de comenzar con intervenciones especficas, el equipo a cargo del estudio sugiere comenzar con estas intervenciones por un lapso de entre 1 a 4 semanas, dado que pueden ser suficientes para la remisin sintomtica de la depresin [36] [114] [115]. El ejercicio fsico Hay varias ventajas asociadas al uso de ejercicio como intervencin. Tiene bajo costo, puede ser auto-sostenible dado que el individuo puede mantener las competencias bsicas una vez aprendidas [116], el ejercicio moderado tiene pocos efectos negativos e incluso podra tener efectos secundarios positivos. Se ha asociado con mayor calidad de vida y mejores resultados en salud fsica y mental [117] en poblacin general, sin embargo, en poblacin infanto-adolescente existen pocos estudios y con resultados poco concluyentes. Larn et. al [118] realizaron una revisin sistemtica para (1) determinar si las intervenciones basadas en ejercicios ayudan a reducir o prevenir la ansiedad o la depresin en nios y adolescentes, en comparacin con otras intervenciones o ningn tratamiento y (2) si muestran efectos, determinar cules son las caractersticas de las intervenciones ms eficaces. Slo incluyeron Ensayos Clnicos Randomizados, donde participaran nios y jvenes de 0 a 20 aos, con o sin diagnstico de ansiedad y/o depresin, en cualquier entorno de intervencin. Se excluyeron los ensayos que involucraron a nios y jvenes con trastornos psicticos o limtrofes, autismo, discapacidad fsica, trastornos alimentarios o enfermedades crnicas somticas.

La psicoeducacin se refiere a la educacin de los miembros de la familia y del adolescente sobre las causas, sntomas, curso, y los diferentes tratamientos de la depresin y los riesgos asociados a estos tratamientos. Es parte de las tcnicas de la terapia cognitivo conductual (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia, 2009).

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Luego de la bsqueda y evaluacin de los ensayos, se incluyeron un total de 16 estudios en idioma ingls, publicados entre los aos 1983 y 2005. La calidad de todos los estudios estuvo entre baja y moderada. Si bien la gran mayora de los estudios fueron estadounidenses (13), uno provena de Chile (Bonhauser, 2002) [119]. Trece fueron estudios de prevencin (1108 participantes); 7 incluyeron nios y adolescentes de poblacin general y 6 a poblacin en riesgo, reclutados en hospitales, instituciones de delincuentes (infractores de ley) juveniles y escuelas de educacin especial. Un estudio incluy estudiantes universitarios con sntomas depresivos moderados, 3 incluyeron nios en tratamiento (n=83), reclutados en instituciones de salud mental y psiquiatra. Respecto de las intervenciones, los tipos de ejercicios incluyeron ejercicio aerbico (12) o levantamiento de pesas (4). El perodo de las intervenciones vari entre las 6 a las 40 semanas. El ejercicio vigoroso se compar con: (a) Ninguna intervencin: ningn tratamiento, lista de espera o actividad fsica regular, como la

realizada en la escuela o en alguna institucin. (b) Ejercicio de baja intensidad: como clases de relajacin o yoga. (c) Intervenciones psicosociales: como grupos de discusin o consejera grupal.

Slo dos estudios informaron resultados post intervencin (entre 6 y 8 semanas). Entre los principales resultados encontrados respecto de depresin: Los resultados generales de 5 estudios de baja calidad (Beffert 1994; Berger 1988; Goodrich 1984; Hilyer 1982; Roth 1987), que incluyeron 145 participantes, mostraron una diferencia estadsticamente significativa (p =0,03) a favor del grupo de intervencin (modelo de efectos fijos -0.66, 95% CI -1.25 a -0.08) luego del tratamiento. Dado que la prueba de Chi- cuadrado indic una heterogeneidad significativa entre los ensayos (Chi-cuadrado= 80%), se analizaron slo las intervenciones de ejercicio aerbico. Esto gener un cambio en los resultados, no favoreciendo al grupo de intervencin (DME modelo de efectos fijos -0,11, IC del 95%: -0,40 a 0,18), pero disminuy la heterogeneidad (Chi-cuadrado= 0%). El nico estudio basado en entrenamiento con pesas (n=44) encontr una diferencia estadsticamente significativa (p = 0,04) a favor del grupo de tratamiento (DMP (modelo de efectos fijos) -3,64, 95% IC -7,12 a -0,16). A la octava semana de seguimiento, un estudio (Roth, 1987), de 28 participantes, no encontr

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 diferencia estadsticamente significativa (P = 0,10) a favor del grupo de intervencin (DME (fija) -0,65, IC del 95%: -1,42 a 0,12). En trminos especficos, al comparar los resultados entre ejercicio fsico y ninguna intervencin, en nios en tratamiento por depresin, un estudio de baja calidad (Brown 1992), con 11 participantes no mostr diferencias estadsticamente significativas (p = 0.2) en favor del grupo control. (Modelo de efecto fijo 0.78, 95% CI -0.47 to 2.04). La intervencin consider ejercicio aerbico. La comparacin entre ejercicio versus ejercicio de baja intensidad o relajacin en poblacin general, dos estudios pequeos y de baja calidad no mostraron diferencias entre ambas intervenciones. Ejercicio versus ejercicio de baja intensidad en nios en tratamiento: los puntajes de depresin en dos estudios (Kanner 1991; Cohen-Kahn 1995) de moderada y baja calidad respectivamente, no mostraron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de intervencin y control, luego de un perodo de intervencin de 8 semanas. La intervencin compar ejercicio aerbico (Kanner 1991) o levantamiento de pesas (Cohen-Kahn 1995). Ejercicio aerbico versus intervenciones psicosociales en poblacin general: dos estudios de baja (Berger 1988) y moderada (McArthur 1989) calidad metodolgica, con un total de 161 participantes, no encontraron al final del tratamiento diferencias significativas entre ambos grupos. Finalmente, el estudio que compar el ejercicio versus las intervenciones psicosociales en nios en tratamiento (Kanner 1991), de baja calidad, con n=53, examin el efecto sobre la depresin cuando el ejercicio se compar con terapia recreacional, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos. Mientras que en la poblacin general de nios y adolescentes, parece haber un pequeo efecto a favor del ejercicio en la reduccin de la depresin, el escaso nmero de estudios incluidos y la diversidad clnica de los participantes, las intervenciones y los mtodos de medicin limitan las conclusiones a las que se puede llegar. Para los nios y jvenes en tratamiento la evidencia es escasa, pero dado que el ejercicio no tiene altos efectos negativos y considerables efectos positivos conocidos sobre la salud fsica y es una intervencin de menor costo que muchas otras, podra ser un instrumento importante en el tratamiento de nios y adolescentes. No parece tener demasiada importancia la intensidad del ejercicio realizado y si ste es de carcter aerbico o de levantamiento de peso.

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 Intervenciones en el mbito familiar, social, escolar y del entorno Parece haber evidencia a favor de las intervenciones psicolgicas tempranas y del tamizaje en el mbito escolar, en las tasas de reduccin de la depresin o de la sintomatologa depresiva. En un metanlisis publicado en 2006 por Cuijpers et. al [120] respecto de intervenciones psicolgicas tempranas en el mbito escolar, basadas en aplicacin de instrumentos de tamizaje y resultados positivos, los resultados medidos fueron el efecto medio de las intervenciones y el nmero necesario de tamizar, entendido como el nmero de sujetos a quienes se debe aplicar un tamizaje para obtener un resultado positivo, en este caso, una persona tratada exitosamente por depresin. Los autores encontraron que el nmero necesario a tamizar fue de 31 (95% IC: 27-32). El efecto medio de las intervenciones fue de 0.55 (95% IC: 0.35-0.76), lo cual puede considerarse entre medio y alto. El artculo no profundiza en la descripcin de las intervenciones. Young et al., (2006) [121], evaluaron un programa de terapia interpersonal en el ambiente escolar, con una pauta de 10 sesiones (2 individuales y 8 grupales) de frecuencia semanal, de 90 minutos, que se compararon con un grupo control que recibi counseling escolar. Los resultados concluyeron que el counseling fue menos efectivo que la terapia interpersonal en la reduccin de sintomatologa depresiva, con o sin comorbilidad con ansiedad, lo cual se mantuvo en el seguimiento (3 y 6 meses). Respecto de las intervenciones en el mbito familiar, slo se encontr evidencia para la psicoeducacin a la familia y algunos tipos de terapia psicolgica que incorpora a la familia, como ya se ha revisado anteriormente. Desde el mbito social de intervencin se evidencia un vaco en la sistematizacin de su labor (comunitarias o aquellas destinadas al uso del tiempo libre), dado que no se encuentran acciones de tratamiento en este entorno. No podemos afirmar que las intervenciones psicosociales familiares y del entorno no sean efectivas, dado que no se encontraron estudios en estas materias para el tratamiento de adolescentes con depresin, sin embargo, las intervenciones en el mbito escolar, asociadas al tamizaje de depresin en adolescentes, s han demostrado ser efectivas, al menos en un metanlisis. Psicoterapia La eficacia de intervenciones psicoteraputicas para el tratamiento de la depresin en poblacin adolescente tiene evidencia de resultados positivos en la remisin sintomtica [122]. No obstante, la psicoterapia se desarrolla en enfoques diversos, diferenciados en sus bases tericas,

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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 aos, 2013 tipo de actividades e implementacin, duracin y frecuencia del tratamiento o participacin de otras personas en la terapia [36]. Las intervenciones psicoteraputicas en este grupo con mayor evidencia son la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal para adolescentes, especialmente en la prepubertad [123]. Segn varios autores [124] [125] [126] [127] [106] la evidencia en relacin con la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de nios y adolescentes con depresin, permiten concluir que: - La eficacia de los tratamientos suele ser independiente del contexto donde se realiza la

intervencin.

- Las intervenciones en las que se utiliza manual y que son estructuradas, suelen obtener resultados positivos ms significativos.

- Los programas de intervencin deben considerar la etapa del desarrollo, los factores culturales,

el gnero, y la presencia de comorbilidad en el tratamiento de los adolescentes deprimidos. - Los programas con modalidad grupal de slo adolescentes con enfoque cognitivo conductual y

aquellos con modalidad individual con enfoque interpersonal fueron clasificados con eficacia bien establecida [128].

- Entre los programas manualizados clasificados como probablemente eficaz se incluyen Self-

Control Therapy; Coping with Depresin CWD-A; Interpersonal Psychotherapy for Adolescents IPT-A; programas con modalidades individuales y modalidades individual+parental, as como la Terapia Conductual.

- Respecto de la depresin leve, el manejo ambiental en comparacin con la psicoterapia

cognitivo-conductual, es igualmente eficaz para el tratamiento de adolescentes. La efectividad de