PRECAUCIONES UNIVERSALES

Las PRECAUCIONES UNIVERSALES, se refieren a las medidas para evitar la difusión de aquellas enfermedades que se transmiten por la sangre y líquidos corporales, especialmente HEPATITIS B, HEPATITIS C Y HIV.

Los agentes productores de la Hepatitis B y el HIV, fueron aislados en múltiples líquidos orgánicos, pero se ha demostrado que solo la sangre, el semen y las secreciones vaginales ( y eventualmente la leche materna), tienen capacidad de infectar.La posibilidad de contaminación, es mucho mayor para la Hepatitis B que para el HIV. En ambos casos, las medidas son las mismas.

Las PRECAUCIONES UNIVERSALES consideran infectante la sangre y fluidos corporales de TODOS los pacientes. Son utilizadas con éxito en muchos países del mundo están científicamente recomendadas puesto que los integrantes del equipo de salud, deben enfrentarse con pacientes cuyo diagnostico desconocen y que pueden padecer enfermedades transmisibles por via sanguinea.

Las PRECAUCIONES UNIVERSALES han pasado a denominarse actualmente PRECAUCIONES STANDARD, puesto que, excepto el sudor, consideran infectante TODOS LOS FLUIDOS ORGANICOS provenientes de TODOS LOS PACIENTES.

IDEA CLAVE

LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES O STANDARD DEBEN EXTENDERSE A TODOS LOS PACIENTES.

A los efectos de conseguir una adecuada proteccion, es importante la colaboracion de TODO el personal del hospital o/u sanatorio, en lo que respecta a la puesta en practica y cumplimiento de las PRECAUCIONES UNIVERSALES o STANDARD.Es importante que se produzca un verdadero cambio entre los integrantes del equipo de salud, basado en la toma de CONCIENCIA del RIESGO que corremos y del DAÑO que podemos ocasionar a otros, por ejemplo cuando descartamos elementos corto-punzantes en lugares inadecuados. Debemos practicar la SOLIDARIDAD con nosotros mismos, los integrantes del equipo de salud. Una aguja olvidada u arrojada en un lugar incorrecto (mesadas, piletas, pisos) puede ser causa de un accidente para quien debe manejar residuos o limpiar superficies. Por otra parte, resulta tambien importante TRABAJAR CON TRANQUIILIDAD, dado que el STRESS, APURO y la FALSA

SENSACION DE SEGURIDAD, llevan implicito el riesgo de corte o puncion.El personal que brinda atencion directa e indirecta a los pacientes debe contar con inmunizacion para la Hepatitis B.

PRECAUCIONES UNIVERSALES:

1) LAVADO DE MANOS: antes de iniciar los procedimientos, entre paciente y paciente, cada vez que se contaminen con sangre u otros fluidos corporales, etc.

2) USO DE GUANTES: los guantes deben estar limpios, pero no siempre es necesario que esten esteriles, ya que son una proteccion para el personal que tiene que:

Tocar sangre, liquidos corporales, mucosas o piel no intacta de TODOS los pacientes. Manipular sustancias o superficies contaminadas con sangre o fluidos corporales. Efectuar procedimientos de acceso vascular: venoso y arterial.

De acuerdo con caracteristicas e indicaciones de las tecnicas o condiciones del paciente ( en Aislamineto de Proteccion, para toma de muestras, ej. hemocultivos) sera necesario el uso de GUANTES ESTERILES.Finalizado el procedimiento, los guantes, tanto los de EXAMINACION como los ESTERILES, se descartan como residuos biopatogenicos, en los cestos de residuos con bolsas rojas, que se encuentran en cada sector.

*IMPORTANTE: - Despues de retirarse los guantes, debe procederse nuevamente al LAVADO DE MANOS.

Las mucamas utilizaran guantes resistentes de goma para la realizacion de sus tareas.

3) USO DE BARBIJO Y PROTECCION OCULAR:

Deben usarse durante Procediminetos que puedan generar gotitas de sangre u otros fluidos corporales para prevenir la exposicion de la mucosa de la boca, nariz y ojos.Los anteojos o antiparras no requieren esterilizacion. Se lavan con agua jabonosa, se enjuagan y secan. Si se hubiera manchado con sangre se sumergen en una cubeta con detergente enzimatico o hipoclorito de

sodio al 1% durante 10(diez) minutos. Se enjuagan y secan.

4) USO DE CAMISOLINES O DELANTALES PLASTICOS: estan especialmente indicados en procedimientos quirurgicos. Se recomienda tambien su uso en circunstancias en que el procedimiento que vaya a realizarse pueda implicar salpicaduras importantes de sangre y/o fluidos corparales. Los camisolines de tipo quirurgico que son descartables y a prueba de liquidos, se descartan luego de su uso en la bolsa de residuos de color rojo. Los camisolines de tela, se embolsan y se envian a Lavadero para su reprocesamiento.

5) PREVENCION DE LESIONES: deben utilizarse cuidadosamente los elementos cortopunzantes, tanto cuando se usan como cuando se descartan.

6) MANEJO DE AGUJAS: no doblar, no encapuchar ni romper con las manos. Las agujas y los elementos cortantes de cualquier tipo, deben descartarse en recipientes CONTENEDORES RIGIDOS, resistentes y seguros para su posterior transporte. EXEPCION: las agujas de las cajas de puncion lumbar, de medula osea, biopsias, etc. y cuando NO SEAN DESCARTABLES, se sumergen en cubetas con detergentes enzimatico o hipoclorito de sodio al 1% durante 10(diez) minutos. Luego con extrema precaucion y uso de guantes protectores se procedera su lavado, enjuague y preparado para enviar a Esterilizacion.

Requerimientos del Paciente al Ingreso, Traslado y Alta

PRESENTACION AL PACIENTE Y/O FAMILIA.

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL INGRESO

OBJETIVO: Conseguir la adaptación del paciente y/o familia al medio hospitalario en el menor

tiempo posible, con un trato personalizado y humano.

Ofrecer la información que precise el paciente y/o familia.

Material: - Brazaletes de identificación del paciente cuando se precise.

- Compresas tocoginecológicas según necesidades detectadas.

- Cubrecamas.

- Esponja.

- Información: normas de la unidad (boletín informativo).

- Pañales.

- Papel higiénico.

- Pastilla de jabón.

- Peine.

- Registros de Enfermería.

- Vaso de u.s.u.

Equipo: - Cama cerrada

- Cuña.

- Habitación y armario limpios.

- Historia completa.

- Libro de registros de la unidad.

- Mesita auxiliar, sillón, silla, luz y timbre en perfectas condiciones.

- Orinal caballero.

- Palangana.

- Ropa: pijama o camisón, toalla.

PROCEDIMIENTO

1. Acompañar y acomodar al paciente y familia en la habitación, confirmando

identidad.

2. Presentarse al paciente y /o familia.

3. Entregar el boletín informativo de la unidad, aclarando posibles dudas tanto

al paciente como a la familia.

4. Mostrar el medio físico al paciente y enseñarle su correcta utilización.

5. Proporcionar utensilios de aseo personal y pijama o camisón.

6. Confeccionar la historia del paciente según protocolo de la unidad.

7. Anotar en el libro de registro: fecha, hora, nombre completo, unidad de pro-

cedencia, especialidad a la que se destine y no de historia

8. La Supervisora de Enfermería se presentará al paciente y/o familia dentro de

las primeras 24 - 48 horas después del ingreso, quedando registrado en la

hoja evolución de Enfermería.

9. Registrar en la hoja de evolución de Enfermería la cumplimentación de este

procedimiento.

OBSERVACIONES: - El contenido de la información debe de estar coordinado entre los profesiona-

les del equipo de salud para evitar contradicciones en el proceso informativo.

- En las ocasiones que se requiera se identificará al paciente con una pulsera

colocada en la muñeca. (Ej.: neonatos, lactantes, niños,

puérperas...).Recomendado siempre.

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD

OBJETIVO

Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital en condiciones de seguri-

dad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

Material

- Bolsa para residuos.

- Historia del Paciente.

- Impreso de traslado.

- Impreso para Ambulancia.

- Impresos a Cocina y Farmacia.

- Material de Cama cerrada .

- Material de oxigenoterapia, si precisa. - Material de sueroterapia, si precisa.

Equipo

- Carro de ropa sucia.

- Enseres del paciente.

- Equipo de Cama cerrada

- Equipo de oxigenoterapia si precisa

- Equipo de sueroterapia , si precisa

- Libro de registro de la unidad.

- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según estado del paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Comunicar al paciente y familiares el traslado y causas del mismo con suficien-

te antelación.

2. Cursar el impreso de traslado al Servicio de Admisión.

3. Cursar el impreso de ambulancia, si precisa.

4. Recopilar Historial Clínico y anotar en Registro de Enfermería las Pruebas com-

plementarias pendientes de realizar o recibir resultados.

5. Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte.

6. Comprobar el buen estado de higiene del paciente y cama. Revisar drenajes,

sondas, sueros, etc. si los tuviera.

7. El celador trasladará al paciente acompañado por el personal de Enfermería,

según prescripción facultativa .

8. Entregar Historia Clínica en la Unidad receptora.

9. Cumplimentar el libro de registro de la unidad de procedencia.

10. Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicación de monodosis

(si la hubiera).

11. Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente.

12. Recoger y limpiar la habitación.

13. Realizar procedimiento de cama cerrada (B - 1).

14. Comunicar al Servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,

EXPLORACIONES E INTERVENCIONES

OBJETIVO

Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarán

pruebas complementarias, exploraciones o intervenciones) en condiciones de seguri-

dad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

Material

- Autorización para la prueba solicitada.

- Historia clínica completa.

- Impreso de petición de ambulancia, si precisa.

- Impreso de solicitud de la prueba.

- Material de oxigenoterapia , si precisa.

- Material de sueroterapia, si precisa.

Equipo

- Equipo de oxigenoterapia, si precisa.

- Equipo de sueroterapia, si precisa.

- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según el paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba soli-

citada.

2. Informar al paciente y/o familia.

3. Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.

4. Cursar impreso de ambulancia, si precisa.

5. Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.

6. Preparar al paciente para su traslado.

7. Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de perfusión.

8. Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si

fuera necesario.

9. Adjuntar documentación precisa según protocolo de la prueba.

10. El celador trasladará al paciente acompañado del personal de Enfermería, se-

gún prescripción facultativa.

11. El personal del Servicio o Unidad de recepción asumirá la responsabilidad de

los cuidados del paciente durante la realización de la prueba. Registrará los

cuidados realizados durante la misma.

12. Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc., a

la vuelta del paciente a la unidad.

Registros de Enfermería

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica de un paciente es un documento asistencial que sirve de instrumento para planificar y contribuir a la atención continua de las personas, al mismo tiempo un medio de comunicación entre todo el personal que brinda asistencia, que proporciona evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento del paciente, base fundamental para la revisión, estudio y evaluación de la calidad de la atención prestada, recursos utilizados, investigación y docencia.

La historia clínica protege los intereses legales del paciente, de la institución prestadora de servicios y de los profesionales del equipo de salud que asisten o asistieron al paciente.

La Historia clínica es propiedad del paciente y es resguardada por el Hospital, por lo tanto sólo se podrá otorgar una copia de la misma a quien el paciente autorice.

Las anotaciones en la historia clínica podrán ser realizadas por quienes tengan esos derechos o privilegios siendo las mismas sólo de índole asistencial. Sin embargo es posible archivar documentación de tipo administrativo con el objetivo de mantener evidencia de lo utilizado como constancia para el área de auditoria medica.

La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y la identificación de los profesionales del equipo de salud que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica del paciente, al menos, en el ámbito de cada institución.

REGISTRO DE ENFERMERÍA

El registro de enfermería es un documento específico que es parte de la historia clínica en el cual se debe:

Describir cronológicamente la situación Evolucionar el estado de salud Registrar las intervenciones, las acciones de prevención de la enfermedad tratamiento y rehabilitación que los profesionales de enfermería brindan a la persona.

Históricamente, se ha creído que cuanto más información se anote mejor será la protección legal en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad se reconoce que un sistema de registro completo y coordinado puede, en realidad, recoger más datos en menos tiempo y espacio.

Enfermería ha tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada.

La enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería.

Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y prescripciones de enfermería.

Las prescripciones médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral ¿por qué SI los registros de enfermería? …

Los registros de enfermería son el soporte documental donde queda la evidencia de toda la información sobre la actividad de enfermería referente a una persona concreta:

Valoración Tratamiento recibido Evolución Su principal finalidad es la asistencial, enfocada a prestar cuidados de la máxima calidad, además de la finalidad docente-investigadora y de gestión, permitiendo el análisis estadístico que contribuye al desarrollo de la profesión y la mejora de los cuidados. Otra de sus finalidades es jurídico-legal, pues los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales.

En la actualidad, se debe adaptar al paso del soporte en papel al soporte informático. La incorporación de la informática está produciendo importantes cambios en las formas de trabajo.

Programas diseñados para su utilización diaria son, desde hace algunos años, una realidad en el Hospital. La computadora ha sustituido, en parte, al teléfono, a los papeles y se ha convertido en una herramienta que facilita el trabajo, no se puede seguir dando la espalda a esta realidad y aunque pudiera parecer hace unos años que la informática y la enfermería eran disciplinas distantes, ahora es una realidad.

El registro es fundamental para enfermería porque:

No es posible crear un propio campo de conocimiento si no se registra el trabajo. No se puede reflejar la carga de trabajo y los cuidados si no están escritos. Es la mejor y más segura forma de trasmitir la información de los cuidados Una profesión no puede evolucionar si no investiga, si no avanza en la docencia y todo esto es imposible si no consta evidencia documentada. Si enfermería no registra su ACTIVIDAD, es imposible constatar el aporte específico a la atención de la salud de la disciplina enfermera: CUIDAR.

CARACTERÍSTICAS DE UN REGISTRO DE CALIDAD

Para que un registro sea considerado de calidad debe responder a:

Porqué Registrar

Responsabilidad jurídica: Por imperativo legal se debe registrar al menos: la valoración, ejecución y evolución de enfermería. La historia es el documento testimonial ante la autoridad judicial, es la documentación legal de nuestros cuidados. En la reglamentación del artículo N°1 de la Ley 24.004 se destaca que es deber del profesional adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen los registros adecuados para la documentación. Responsabilidad moral: por respeto a los derechos de los pacientes y a la contribución del desarrollo de la enfermería y su responsabilidad profesional. Todo paciente tiene derecho a que quede constancia escrita o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales.

Razones asistenciales: El registro de toda la información referida al proceso del paciente va a contribuir a la mejora y a la calidad de lo cuidados que se

brindan y aumenta la calidad percibida por el paciente que constatará la continuidad de los cuidados independientemente de cual sea el profesional que lo asiste. Investigación: Toda la información que proporciona la historia puede ser la base para la investigación de los trabajos de enfermería, proporcionar datos para el análisis estadístico que permita conocer la mejor evidencia científica que permita la mejora continua de los cuidados, por tanto, los cuidados deben ser parte de la historia clínica y servir de base para la mejora de su calidad a través de su análisis y valoración. Gestión: El desarrollo de los registros permitirá a los gestores determinar las cargas de trabajo y las necesidades derivadas de estas y la adecuación de los recursos asistenciales. Formación y docencia: Los registros en la historia son una fuente de información para los alumnos de enfermería y para la educación continua.

Para qué Registrar

La razón fundamental de registrar es cumplir el imperativo legal, pero también:

Mejorar la calidad científico-técnica, el intercambio de la información que suministran unos buenos registros mejora la calidad en la atención prestada. Disminuir la variabilidad indeseada de los cuidados, garantizando su continuidad. Permitir la investigación y docencia. Legitimidad y reconocimiento social e institucional. Cuándo hay que registrar

En todo el conjunto de actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención. Respecto al momento de registro, deben realizarse lo antes posible, su demora puede tener como consecuencia la omisión u olvido de alguna anotación. Es conveniente recordar el adagio popular de los abogados en un juicio “Lo que no está escrito no está hecho”. Si por alguna razón tiene que dejar el sector antes de completar la valoración, asegúrese de anotar los datos más importantes.

Cómo hay que registrar

Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando abreviaturas que no sean de uso universal, tachaduras, etc. Los registros informatizados ayudan a salvar estas dificultades. Escribir con letra clara, incluso cuando tenga prisa. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe, si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó ese día. Usar tinta de color negro o azul intenso (facilita el fotocopiado). No borrar, no usar líquido corrector, ni tachar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y firmar y sellar, colocar horario de la corrección. No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Departamento de Enfermería – Plan de Capacitación

Cuánto registrar

Registrar la información de manera rápida, clara y concisa. Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan. Evitar la repetición de los datos. Facilitar datos a la investigación. Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo. Una regla tradicionalmente repetida dice que se debe registrar todo lo que es preciso comunicar, para que esta comunicación permita la continuidad de los cuidados además de su perduración en el tiempo.

Quién debe registrar

Los profesionales sanitarios tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa que guarden relación cono los procesos clínicos. Evaluaciones periódicas que permita identificar grado de cumplimiento de los estándares y oportunidades de mejora. Qué se debe registrar: contenido de los registros

Cada registro debe contener datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente (valoraciones del propio

personal y aquellas informaciones aportadas por los pacientes).

La constancia escrita de los cuidados prestados, forma parte del cuidado mismo, siendo necesario incorporar a los registros las opiniones, percepciones y sentimientos de los pacientes, transcribiendo literalmente sus palabras, evitando así prejuicios, para que puedan hablarse de calidad.

Recordar…

El registro debe ser objetivo y completo. Se debe registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado. Mencionar los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas. Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas directas. Un ejemplo correcto sería: la Sra. XX refiere: “no voy a la iglesia”, y uno incorrecto: no es religiosa. Evitar los términos con una connotación negativa. Ser específico, no usar términos vagos. Ser preciso, los registros deben proporcionar la descripción y la secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas ¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?. Conclusión

En gran parte, la calidad de atención al cliente depende de la capacidad de los profesionales para comunicarse entre sí. Enfermería, como todo miembro del equipo de salud, necesita comunicar la información sobre los clientes de forma precisa, oportuna y efectiva al resto del equipo asistencial, también, en lo que respecta a la forma documentada.

Todos los miembros del equipo de salud necesitan la misma información sobre los clientes de forma que puedan diseñar un plan de cuidados organizado y completo.

La documentación se ha convertido en un vínculo fundamental entre prestación y evaluación de la atención. La documentación efectiva refleja la calidad del cuidado y proporciona evidencia de la responsabilidad de cada uno de los miembros del equipo de salud.

¿Qué datos debe contener los registros de enfermería? Los enfermeros deben dejar registrado en la “hoja de enfermería” los siguientes datos:

Encabezado completo (nombre y apellido, número de cama o habitación, número de matrícula, fecha) Valoración de enfermería a la toma de guardia o al ingreso del beneficiario. Evolución de enfermería (registrar los problemas del paciente y todas las acciones realizadas por enfermería). Firma legible y número de matrícula o sello del enfermero. En la hoja de “prescripción médica” deben registrar:

La administración de drogas prescriptas por el médico. El control de signos vitales (FC, FR, PA, Tax). En internación general, como mínimo una vez por turno y cuando el enfermero lo considere necesario según su criterio profesional. Control de glucemia, según prescripción médica y según criterio del enfermero. El control de ingresos (vía enteral y parenteral) y egresos (diuresis, drenajes, etc.) de líquidos. Material descartable utilizado en el turno. Firma legible y número de matrícula o sello del enfermero. Departamento de Enfermería – Plan de Capacitación

Enfermería debe:

Utilizar la Hoja Estandarizada. Completar el encabezado (Nombre y apellido del usuario, N° de Historia Clínica, N° de cama/habitación, Fecha) Completar el check list de la Hoja de Valoración de Enfermería al inicio del turno o al ingreso del usuario. Registrar la evolución en forma narrativa. Describir con precisión los síntomas relatados por el usuario. No utilizar abreviaturas, excepto que esté seguro de su significado y sean de uso común entre todos los miembros del equipo de salud. Documentar las acciones de enfermería realizadas para corregir el problema, no solamente el problema. Registrar los procedimientos de enfermería después y de forma inmediata de haberlos realizado. Confeccionar el informe en forma organizada, clara, fácil de comprender e interpretar. Al finalizar cada registro no dejar espacios libres, firmar inmediatamente o cerrar el informe trazando una línea. La firma debe incluir aclaración y número de matrícula o en caso contrario estampar su sello.

No registrar en nombre de otro, ni dejar que nadie registre por uno. Una anotación incompleta induce a pensar en cuidados de enfermería incompletos o que no se realizaron. Aceptar prescripciones médicas verbales puede comprometer al paciente, dado que, el enfermero puede entender una palabra por otra o un paciente por otro… El médico, también, puede confundirse y decir una palabra por otra o pensar que se trata de un paciente y en realidad se trata de otro…

Para evitar riesgos a los pacientes y compromisos legales y laborales NO acepte PRESCRIPCIONES VERBALES, excepto en caso de EMERGENCIAS, en cuyo caso el médico deberá realizar el registro de las prescripciones una vez finalizado dicho evento.

Recuerde que…

La confección de la Hoja de Prescripción Médica es responsabilidad del MÉDICO, pero usted debe conocer cuáles son los requisitos legales para poder ejecutar estas acciones interdependientes. Debe contener los siguientes datos:

Nombre y apellido del paciente

Número de Historia Clínica del paciente

Número de cama o habitación del paciente

Fecha

Prescripción (droga, dosis, frecuencia y vía de administración)

Departamento de Enfermería – Plan de Capacitación

Firma del médico legible y número de matrícula o sello. El cambio de la hoja de prescripción médica y de enfermería se realiza a las

14hs. Las prescripciones médicas deben ser actualizadas como mínimo cada 24 horas. Las prescripciones médicas, así como la evolución de enfermería deben ser confeccionadas con letra legible. Departamento de Enfermería – Plan de Capacitación

Libro de comunicaciones

El libro de comunicaciones es un libro foliado que se completa los 365 días de año y en todos los turnos. ¿Qué datos debe contener el libro de comunicaciones? Los enfermeros deben dejar registrado, como mínimo, en el libro de comunicaciones los siguientes datos: Total de pacientes

Nombre y apellido de pacientes que ingresen y egresen (pase a otro sector, alta hospitalaria u óbito) en el turno. Estado de inspección del carro de emergencias en el pase de guardia. Los equipos de medición que se encuentren fuera de funcionamiento. Nombre y apellido de los enfermeros que se desempeñaron en el turno. En caso de haber una emergencia, nombre y apellido del paciente.

PASE DE GUARDIA

Introduccion :

El pase de guardia o de turno se encuentra comprendido dentroi de los sistemas de comunicación que sustentan la cobertura secuencial de un servicio. Es la comunicación directa cara a cara, la que asegura la verificacion simultanea del mensaje transmitido, permitiendo su confirmacion, aclaracion o reformulacion.

Este debe estar respaldado por un sistema de registros que convalide la informacion ofrecida. La calidad del pase de guardia determina que la actividad a desarrollar se articule de manera congruente, oportuna y asegura la secuencia de los cuidados requeridos por el paciente.

Objetivos:

Ofrecer los elementos necesarios para organizar el trabajo. Establecer prioridades de atencion. Administrar mejor el tiempo. Actuar con seguridad y competencia favoreciendo la continuidad del

cuidado.

Desarrollo:

¿Cuándo debe realizarse un pase de guardia?

Al finalizar la jornada laboral Al ausentarse momentaneamente del servicio para asistir:

º Comedor º Reuniones de personal

ºActividades educacionales

Algunas dificultades que impiden un buen pase de guardia

1) Impuntualidad del personal para la toma de guardia: generalmente el pase establecido para el pase de información comprende 10 a 15 minutos finales del turno saliente y a los 10 a 15 minutos primeros del turno que ingresa.

2) Interrupciones y distracciones habituales en los cambios de turno ( visita medica, llamado de pacientes, consultas, etc.)3) Abundancia de información.4) Cansancio físico del enfermero que pasa la guardia.5) Suposicion del conocimiento: presumir el conocimiento de la informacion.6) Interferencias propias de la comunicación: emisor, mensaje, receptor.7) Conflictos interpersonales o interturno.

Pase de guardia: procedimientos

La formalidad que se otorga a esta instancia habla del grado de responsabilidad asumida en la prestacion del servicio. Se debe propiciar la asistencia de todo el personal involucrado directamente en la actividad del sector tanto del turno entrante como del turno saliente. Corresponde al turno saliente atender las demandas de llamados y/o consultas, durante el pase de guardia. Es importante mantener un ambiente cordial y de mutuo respeto.

La informacion a transmitir basica e imprescindible es:- Nombre del paciente- Ubicación - Diagnóstico médico- Días de internación- Situación problema- Tratamiento- Estudios pendientes o en curso de realización

Riesgos legales , respecto del pase de guardia:

Pase de guardia a la cabecera del paciente:

Ventajas: Al confirmar el informe del turno anterior, usted puede asumir con confianza su responsabilidad. Mejora la comunicación. Al trabajar en equipo, usted y sus colegas resaltan la imagen profesional de enfermería, entre los pacientes y sus familiares. Usted, su colega y los usuarios se sienten menos ansiosos.

Al tener en cuenta estas ventajas, usted puede ver la importancia que tiene el hecho de realizar el informe de cambio de turno en la habitacion del paciente.

Conclusión: al verificar la informacion general recibida evita preocupaciones, advierte los posibles problemas, contribuye a la continuidad de los cuidados de enfermería y reduce los riesgos de incurrir en responsabilidades legales.

ASPECTOS LEGALES

uno de los aspectos mas importantes del pase de guardia es posibilitar la continuidad de la asistencia.Sin embargo, queremos analizar las implicancias legales que tiene el pase de guardia.

El pase de gurdia es el momento en que usted:

Transfiere verbalmente y por escrito, a un colega toda la responsabilidad de la atencion de los enfermos. Conoce a sus pacientes y familiares y ellos la conocen a usted. Verifica el estado de los enfermos y observa sus necesidades mas urgentes

Observa las prestaciones que ha recibido el enfermo durante el turno saliente y planifica las acciones que deberá recibir en su turno.

A partir de lo expuesto en el cuadro anterior, la unica posibilidad que permite lograr lo descripto es pasar la guardia paciente por paciente.

No existe un lugar donde usted pueda lograr lo enunciado en el cuadro, que no sea junto al paciente.

Existe una tendencia, de realizar el pase de guardia en el office de enfermeria, en un pasillo o lugares similares.

Sin embargo usted debe pensar que esta asumiendo RESPONSABILIDADES QUE NO VE.

Una vez que el enfermero saliente finaliza el pase de guardia, el unico responsable de la asistencia es USTED.

Es probable que la situacion que le describieron en pase realizado en el office no sea exactamente la misma, que la que usted detecta cuando concurre a la habitacion.

Muchos enfermeros y auxiliares, cuestionan el pase de guardia frente al paciente porque temen que los comentarios que surjan inquieten o preocupen al mismo.Al respecto, cabe aclarar que no es necesario hablar frente al enfermo cuestiones que usted cree son inconvenientes, pero la mayoria resultan imprescindibles, por ejemplo:

Conocer al paciente y sus familiares. Observar su estado general. Detectar sus necesidades mas urgentes. Observar las prestaciones recibidas en el turno saliente y comenzar las planificaciones de las acciones a desarrollar en su turno.

EVITE IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON UN NUMERO

Piense ….........................Usted hoy, es la Srta. Marisa Gonzalez

Mañana, si se interna por cualquier situación, usted se convierte en ….......la de cama 18.

Cometer ese error, no solo DESPERZONALIZA al paciente, sino que puede ser la causa de riesgos importantisimos.

Recuerde que SIEMPRE antes de ir al comedor debe pasar la guardia a un enfermero el cual se hace responsable de la asistencia de sus enfermeros en su totalidad.

El pase de guardia en estas ocasiones debe ser tan completo, como cualquier pase de guardia.

No asuma la responzabilidad de pacientes que no conoce.Si usted no puede asumir la responsabilidad que le delega alguien que se retira al comedor o si, el que baja no le pasa la guardia con absoluta responsabilidad y seriedad, informe a su jefatura.

No olvide que mientras la persona que bajo al comedor este ausente el unico responsable de la asistencia de los enfermeros es USTED.

ENTREGA DE GUARDIA ORAL Y ESCRITA

Objetivo: Mantener una continuidad en la atencion del niño. Informar sobre los detalles relativos a los pacientes, especialmente de los

datos mas importantes referentes a:

- Evalucion del paciente.- Tratamiento general.- Estudios especiales.- Evolucion de su estado.

INFORME ORAL: estara a cargo de las enfermeras del turno que finaliza.Las enfermeras que llegan deben estar uniformadas 5 o 10 minutos antes de su horario de entrada. Recorreran habitacion por habitacion, comentandose los detalles mas significativos con carpeta en mano y verificando el estado general del paciente al que identificara por su apellido y no por su numero de habitacion. Cada enfermera se ocupara de los pacientes asignados por el asistente de jefatura, para brindar cuidados integrales de enfermería.

INFORME ESCRITO: sera realizado por la enfermera encargada del paciente. La observacion cuidadosa del paciente es una de las responsabilidades principales de la enfermera, por ser el miembre del equipo que permanece mas horas con el paciente.

OBSERVACIONES Y REGISTRO DE ENFERMERIA: para registrar los datos clinicos del paciente se utilizan los formularios existentes en la unidad, con el objetivo de brindar informacion al resto de los integrantes del equipo:

A) Hoja de Enfermería: donde se registran las observaciones que resulten de interes. Ejemplos: signos y sintomas caracteristicos de su enfermedad, molestias, color de piel y mucosas, cefaleas, edemas, dolor de oidos, supuracion, distencion o dolor abdominal, diarrea, vomitos, cambios en los signos vitales, etc. Cualquier anormalidad debe comunicarlo de inmediato al medico, debiendo para ello vigilar estrechamente al paciente. Los registros firmados, aclarando nombre y apellido.

Signos vitales: se anotara en la planilla correspondiente: temperatura, si es axilar o rectal; frecuencia respiratoria, tipo y cambios producidos; presion arterial, teniendo en cuenta los peores registros hemodinamicos para poder realizar el PRISM ( Indice Pediatrico de Riesgo de Mortalidad ) Frecuencia cardíaca y Pulso, aumento o disminucion, tipo, regularidad.Se anotara en forma horaria parametros de ventilación, circulación y se realizara Escala de Glasgow, reaccion pupilar y escala de tamaño en mm.

Medicación y material descartable: se realizara de acuerdo a la indicación medica, en forma clara y completa ( letra legible, dosis, vía ) se limitaran las ordenes verbales solo a las urgencias, debiendo luego pedir su asentamiento en la hoja medica.Al tratamiento no registrado, se lo considera como no cumplido; si por error u omision, se le administra la medicacion de otro paciente o no la recibe, se le debe de comunicar de inmediato al medico y al asistente de jefatura de enfermería.Se debera realizar por turno pedido de medicacion en hoja de farmacia ( ver anexo, pedido y devolucion a la farmacia ).El material descartable sera tildado por turno en hoja de enfermeria, teniendo en cuenta los procedimientos que llevan material en el set.

B) Hoja de balance: donde se registran los ingresos y egresos por las distintas vias permitiendo realizar un balance hidrico horario.Ingresos: cristaloides, coloides, enterales ( v.o.s.n.g./a.e.c.-otros)Egresos: orina, deposicion, s.n.g., vomito, drenajes, otros.

Se realizara en forma acumulativa con balances totales y parciales de 24hs.La hoja será firmada por el Enfermero de turno noche que finaliza a las 06:00 hs. El enfermero de turno mañana abrira una nueva hoja a las 07:00 hs. Consignando en la misma todos los datos del paciente (nombre, fecha, nº de cama, historia clinica).