Manual operativo Mtcos Validador de

Prestaciones Medicas

Para iniciar el nuevo sistema de validaciones de prestaciones médicas de Os.Pe.Pri. Se debe hacer clic en el icono que se

encuentra en el escritorio. Es importante recordar que una vez abierto el sistema y al minimizarlo este queda activo en la

bandeja de sistema.

Luego se procede a iniciar sesión con el usuario y contraseña provistos por la obra social.

En primer lugar se encuentra la opción reducida para generar validaciones ambulatorias, en la que al hacer clic en

“Validaciones Rápidas Ambulatorias” se accede a un combo en el que se selecciona el tipo de validación a realizar como

se muestra en las siguientes imágenes.

Luego se debe seleccionar a la entidad a la cual se valla a facturar

Luego la clase de validación rápida que se desea seleccionar

Una vez seleccionado el tipo de validación a realizar se debe ingresar el DNI del beneficiario, el cual figura en la

credencial de la obra social (También se puede buscar el beneficiario por Apellido, Nro. de Afiliado y Cuil), y luego al

presionar la tecla ENTER aparecerán los datos del beneficiario (nombre y Apellido, plan/es, nro. de beneficiario), Luego

se debe completar el campo Diag(Que es de carácter obligatorio). Que corresponde al diagnóstico de la prestación,

Prestador Solicitante que sería quien prescribe la práctica, y Prestador Efector que sería quien la está validando. (Es

importante saber que en el campo prestador solicitante se podrá seleccionar cualquier prestador activo en la obra social,

mientras que en prestador efector solo se podrán seleccionar los que estén activos y tengan declarada su actividad dentro

de la entidad correspondiente). Y por último en la cabecera de la validación existe el campo Obs. Que se encuentra abierto

para dejar cualquier observación si se desea sobre la validación en curso.

Luego como se muestra en la siguiente imagen al hacer clic en el botón GUARDAR se auto cargan las prestaciones

asociadas al tipo de Validación Rápida con los valores en convenio para la entidad registrada.

Luego para terminar de validar la transacción es NECESARIO hacer clic en el botón APLICAR con lo que la transacción

pasaría a estado autorizado. Puede que en algunos casos la validación necesite autorización de un auditor médico, los

cuales validan en tiempo real las solicitudes, en este caso un cartel de alerta anunciara lo siguiente:

Para esto se debe ir al segundo punto de menú “Validaciones ambulatorias”

Donde haciendo clic en buscar se encuentran todas las validaciones del día, también se puede modificar el rango de

fechas y demás filtros como para precisar una búsqueda acorde a las necesidades. En el caso de la siguiente captura se

puede ver que el estado de la validación es P o sea Pendiente (Que será de un color amarillo), otros posibles estados

son Nueva (N) que es cuando se inicia la validación, es un estado completamente editable donde se mantiene hasta hacer

clic en Aplicar, Autorizada (A) el cual es el estado final de una orden validada, Este también puede estar dado como

Autorizada(A) pero de color Rojo el mismo indica que la validación cuenta con alguna practica cancelada y por ultimo

Cancelada (C) sería una orden que por determinado motivo es anulada por el prestador o puede que se trate de una orden

que no es aprobada por auditoria médica o por el motor de validaciones.

En el caso de tener ordenes en estado pendiente se puede saber de su resolución mediante una ventana emergente que

anuncia que determinado número de validación fue tratado y ya está disponible para consultarse o activarse.

Para esto volvemos a la ventana de validaciones ambulatorias y le damos actualizar a la grilla de prestaciones (o hacemos

clic en buscar nuevamente) para ver el estado actual de la orden. En caso de estar en estado N se puede proceder a activar

la orden para saber si corresponde se le cobre algún coseguro al afiliado. (En el proceso de cierre el coseguro será

descontado de la presentación a OSPEPRI)

Al entrar y hacer clic en activar vemos el coseguro a cobrar, el nro. de Autorización corresponde a un registro de

intervención del auditor.

En caso de que alguna de las practicas sea cancelada o siga en estado pendiente puede que el auditor le haya enviado un

mensaje con alguna solicitud de información u observación, para ver los Mensajes de Auditoria se debe hacer doble clic

en MENSAJES y dentro hacer doble clic en el mensaje para ver su contenido, también haciendo clic en la grilla con el

botón derecho del mouse se podría agregar un mensaje para enviar al auditor, o se podría marcar como leído un mensaje.

En las siguientes imágenes se muestra este procedimiento.

Luego se selecciona la opción Aceptar y el mensaje es enviado

También el medico Auditor podrá hacer alguna Observación. La misma podrá verse haciendo clic derecho sobre la

práctica. Y Luego seleccionando la opción Logs

Para anular una validación se debe hacer clic en CANCELAR, luego el sistema solicita una confirmación y la

introducción de un código de verificación. Estas medidas de seguridad son para evitar que las órdenes sean anuladas

accidentalmente. En las siguientes capturas se muestra el procedimiento.

Se completa el código de cancelación y luego se pone aceptar

Las Validaciones autorizadas que contengan una práctica cancelada figuraran de la siguiente manera en la grilla de

validaciones:

AGREGAR PRÁCTICAS AMBULATORIAS DE MANERA MANUAL Para agregar practicas ambulatorias a una validación que no estén incluidas en el combo de validaciones rápidas se debe

acceder al segundo punto de menú, “VALIDACIONES AMBULATORIAS”, dentro de la cual al hacer clic con el botón

derecho del mouse dentro de la grilla y seleccionar Agregar.

Luego se deberá seleccionar la entidad a la cual se va a facturar

El método de carga de esta parte es igual a la de validaciones rápidas donde se debe ingresar el DNI del beneficiario, el

cual figura en la credencial de la obra social (También se puede buscar el beneficiario por Apellido, Nro. de Afiliado y

Cuil), Luego se debe completar el campo Diag. que corresponde al diagnóstico de la prestación, Prestador Solicitante que

sería quien prescribe la práctica, y Prestador Efector que sería quien la está validando. (Es importante saber que en el

campo prestador solicitante se podrá seleccionar cualquier prestador activo en la obra social, mientras que en prestador

efector solo se podrán seleccionar los que estén activos y tengan declarada su actividad dentro de la entidad

correspondiente). Y por último en la cabecera de la validación existe el campo Obs. Que se encuentra abierto para dejar

cualquier observación si se desea sobre la validación en curso. Lugo al hacer clic en GUARDAR se habilita el sector para

cargar las practicas que componen la validación. Como se muestra en las sig. imágenes. Todos los campos que figuran en

Negritas son de orden obligatorio

Se prefija

la

busqueda

Una vez grabada la cabecera se procede a cargar el prestador que realiza la práctica, a nombre del cual iría esta prestación

al momento de liquidarla, para esto se lo puede buscar por apellido y luego presionando ENTER (en caso de haber más

de una coincidencia se puede seleccionar del combo el que corresponda)

Luego se deberá cargar las practicas que componen la orden, para esto se las busca por nombre o por código

seleccionando la opción en el combo, se introduce en este caso el código 170101 y al presionar ENTER se recupera la

descripción de la practica con su/s correspondiente/s galeno/s en convenio y su valor (en caso de buscar por nombre o si

se encuentra más de una coincidencia estas podrán ser seleccionadas en el combo que contiene la descripción de la

práctica, para lo que luego de seleccionarla se debe hacer clic en el botón “seleccionar” que se encuentra a su derecha).

El valor expresado en la validación luego será usado para la presentación de la facturación mensual. (Es importante

conocer como fue pactada cada prestación por su entidad representante para poder seleccionar en caso que haya más de

un arancel o si se tratase de una práctica con valor fijo la que corresponda.)

Se prefija

la

busqueda

Por ultimo con estos datos cargados se hace clic en el botón (+) para incluir la práctica a la orden y ya estaría en

condiciones de agregar otra práctica o en caso de estar terminada hacer clic en el botón “APLICAR” para proceder a

validar la orden. (Una orden podría contener hasta 10 prácticas distintas).

Al aplicar dicha validación la misma mostrara un reporte que puede ser impreso. Este reporte se podrá ver las veces que

uno quiera. Para ello se tendrá que selección la opción reporte que se encuentra dentro de dicha validación

Vale destacar que también Existe la opción de Aplicar y Repetir:

Que tiene como función duplicar la cabecera extrayendo los datos del beneficiario para generar una nueva práctica.

Ambulatorias Especiales En esta versión existen planes especiales

Uno se da cuenta que el beneficiario tiene un plan especial por la leyenda que figura en pantalla

De ser ha si se tendrá que cargar las validaciones en la pestaña de validaciones especiales

Las mismas se generan de igual manera que las validaciones tradicionales

Si el beneficiario no cuanta con lotes por gastar se tendrá que ir a la pestaña de validaciones ambulatorias

Recuperación de una validación. Homoclave Desde la obra social se podrá emitir una validación que luego podrá ser recuperada desde el consultorio o centro medico

Para lograr recuperar una validación (Homoclave) se deberá hacer clic derecho sobre la ventana de validación y

seleccionar la opción Recuperar. Luego se deberán completar los diferentes datos que figuran en el boleto impreso.

Bono expedido

Luego se completan los datos con la información de la validación generada. Dichos datos figuran en el bono

Luego se deberá completar con el nombre del médico.

Una vez completados todos los datos se da clic en aceptar

Se recuerda que no se puede agregar ítems pero si borrar a los mismos.

Otra función que se puede hacer a la hora de recuperar una homoclaves es la de cambiar el medico efector. Para ello lo

que se debe hacer es lo siguiente.

Se agregar el medico a cambiar en este caso es pacheco. Luego se hace clic en reasignar efector

Luego se da aceptar.

Una vez cambiado el medico si es que se desea. Lo que queda por realizar en aplicar. Y la validación pasa a ser del

médico que la recupero

CIERRE Y REPORTES

Para realizar el cierre de prestaciones ambulatorias lo que se deberá hacer es lo siguiente.

Primero se tendrá que filtrar por rango de fechas

Una vez que se haya filtrado por rango de fechas (la misma corresponderá al periodo para el cual se quiera realizar el

cierre) se deberán seleccionar todas las validación a las cuales se les desea realizar el cierre. Un dato a tener en cuenta es

que solo se podrá realizar el cierre de aquellas que están en estado A. Por ejemplo la siguiente imagen muestra

validaciones a las cuales se les puede efectuar el cierre.

Existen dos tipos de cierres:

Cierre parcial: Es aquel que se puede realzar tantas veces como uno quiera para un determinado periodo

Cierre General: Es aquel que contiene el conjunto de cierres parciales. El mismo pide el número de factura a la hora de

realizarlo.

Por ej. Tenemos las validaciones 1, 2, 3, 4. En estado A. Seleccionamos la 1 y 3 y ejecutamos un cierre parcial. El sistema

nos da el número de cierre 100. Luego seleccionamos la 2 y 4 y ejecutamos cierre parcial. El sistema nos da el número de

cierre parcial 101.

Luego seleccionamos las 4 validaciones y ejecutamos un cierre general. El sistema nos da el Nro de cierre 102 por

ejemplo. En este caso se nos pide el Nro de factura

cv

cv

Una vez realizado el cierre parcial se puede realizar el cierre general. El el cual va a pedir el número de factura

Una vez que se cargue el número de factura nos dará un nuevo número de cierre correspondiente al cierre general

cv

Para ver los diferentes reportes se tendrá que ir a la pestaña Reportes que se encuentra en la parte superior de la pestaña

validaciones ambulatorias.

Un factor a tener en cuenta es que los reportes van a depender del rango de fechas que se parametrice el motor de

busqueda.

Existen tres tipos de reportes.

Un denominado reporte que muestra un detalle de todas las validaciones realizadas para una determinada fecha ,otro

reporte denominado reporte agrupado por cierre. El mismo muestra todas las validaciones que están ligadas algún

cierre y por último reporte agrupado por cierre detallado. Asocial el cierre con prácticas y medicos

Reporte

Reporte agrupado por cierre.

Reporte agrupado por cierre detallado