MANUAL PARA EL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL …

PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD - PAMEC

Código: MAN-0079-003

Versión: 06

Vigencia: 28/04/2020

Calidad

MANUAL PARA EL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD - PAMEC

E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL

SANTA ROSA DE CABAL

Abril 2020

2



Versión: 04


Calidad

TABLA DE CONTENIDO

1. UBICACIÓN GEOGRAFICA Y ZONA DE INFLUENCIA ................................................. 3

2. PLATAFORMA ESTRATEGICA ........................................................................................ 4

3. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 6

3.1. OBJETIVO GENERAL.................................................................................................. 6 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 6

4. ALCANCE ............................................................................................................................. 9

5. CONTENIDO ........................................................................................................................ 9

5.1. LA AUDITORÍA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD (MARCO LEGAL) .......................................................................................................................... 9

5.2. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORÍA .............................................................. 10 5.3. PROCESOS DE AUDITORÍA POR TIPO DE AUDITORÍA ...................................... 11

5.3.1. ATENCIÓN AL USUARIO ........................................................................................................... 11 5.4. SEGUIMIENTO A EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES. ................................... 12 5.5. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS: .................................................................... 12 5.6. ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS: ..................................................................... 12

6. DESARROLLO DE RUTA CRITICA PAMEC ................................................................. 14

6.1. DESCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN ....................................................................... 14 6.2. AUTOEVALUACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ............. 14 6.3. ESTRUCTURA DE LOS EQUIPOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ....... 15 6.4. AUDITORÍA DE LA ATENCIÓN AL USUARIO ........................................................ 16 6.5. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS INSTITUCIONALES................................ 17 6.6. PRIMER PASO AUTOEVALUACIÓN ........................................................................ 17 6.7. INDICADORES DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN ................................................ 18 6.8. SEGUNDO PASO: DEFINICIÓN DE PRIORIDADES .............................................. 18 6.9. PRIORIZACIÓN DE LOS PROCESOS ...................................................................... 18 6.10. CATEGORIZACIÓN DE PROCESOS DE ACUERDO AL RESULTADO ............... 18 6.11. PROCESOS PRIORIZADOS ...................................................................................... 20 6.12. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA ............................................................. 21 6.13. DEFINICION DE LOS INDICADORES DE MEDICIÓN DE LA MEJORA ............... 21 6.14. PLAN DE MEJORAMIENTO ....................................................................................... 21 6.15. EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO: ................................................................................. 22 6.16. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL ......................................................................... 22

7. ANEXOS ............................................................................................................................. 23

DOCUMENTO DE REFERENCIA................................................................................................ 23 REGISTROS .................................................................................................................................. 23 GLOSARIO .................................................................................................................................... 23 NOTAS DE CAMBIO .................................................................................................................... 24 CONTROL DE EMISIÓN .............................................................................................................. 25

3



Versión: 04


Calidad

UBICACIÓN GEOGRAFICA Y ZONA DE INFLUENCIA

La Ciudad de las Araucarias como es conocida tiene una superficie de 564 km² y se sitúa en la región andina colombiana, específicamente la región cafetera. Tiene un clima templado de montaña, con temperatura promedio de 19°C. Santa Rosa de Cabal, cuenta con una población de 72.000 habitantes según población DANE para el 2017 está ubicado. Los límites del municipio y su zona de influencia son principalmente:

Al norte con Palestina, Chinchiná, Manizales y Villamaría,

Al sur con los municipios de Pereira y Dosquebradas;

Por el oriente con el Parque Nacional Natural de los Nevados y Santa Isabel (Tolima);

Por el occidente con los municipios de Pereira, Marsella y Dosquebradas.

https://es.wikipedia.org/wiki/Eje_cafetero

https://es.wikipedia.org/wiki/Palestina_(Caldas)

https://es.wikipedia.org/wiki/Chinchin%C3%A1

https://es.wikipedia.org/wiki/Manizales

https://es.wikipedia.org/wiki/Villamar%C3%ADa

https://es.wikipedia.org/wiki/Pereira

https://es.wikipedia.org/wiki/Dosquebradas

https://es.wikipedia.org/wiki/Tolima

https://es.wikipedia.org/wiki/Pereira

https://es.wikipedia.org/wiki/Marsella_(Risaralda)

https://es.wikipedia.org/wiki/Dosquebradas

4



Versión: 04


Calidad

1. PLATAFORMA ESTRATEGICA

MISIÓN Prestar servicios de salud con calidad, comprometidos en promover el autocuidado, la prevención de la enfermedad y recuperación de la salud de los habitantes de Santa Rosa de Cabal y áreas de influencia, contribuyendo en la formación del talento humano y el desarrollo de investigación en salud. VISIÓN Somos la institución preferida por la población Santarrosana para la prestación de servicios de salud por la calidad, seguridad en la atención y reconocida en el departamento como modelo en la implementación de la estrategia A.P.S. VALORES Honestidad, Respeto, Tolerancia, Responsabilidad, Amabilidad. POLITICAS INSTITUCIONALES

POLÍTICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN (Calidad, Seguridad y Salud en el Trabajo y Ambiental)

La E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, como entidad prestadora de servicios de salud garantiza la calidad de la atención del paciente, su familia y los colaboradores, en un ambiente de trabajo seguro y saludable, fundamentado en una cultura de mejora continua en la gestión de los procesos de calidad, salud y seguridad en el trabajo, la protección ambiental y humanización del servicio para la atención segura, la generación del autocuidado y gestión de riesgos, cumpliendo los requisitos legales aplicables, vinculando a las partes interesadas pertinentes; además de destinar el recurso físico y financiero que permitan el crecimiento institucional, la sostenibilidad económica, social y la satisfacción de sus usuarios.

POLÍTICA DE PRESTACIÓN DE

SERVICIOS EN SALUD Y RESPONSABILIDAD

SOCIAL

Las directivas y los servidores públicos de la E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, como institución socialmente responsable se comprometen a la prestación servicios de salud orientando todas las decisiones, objetivos y acciones a la atención de primer nivel, mediante la implementación de un modelo de atención integral en salud, basado en la aplicación de estrategias de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, buscando alcanzar resultados positivos que reflejen beneficios a las partes interesadas pertinentes.

5



Versión: 04


Calidad

POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN DEL

SERVICIO Y LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE

La gerencia de la E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, y sus colaboradores se comprometen con el mejoramiento continuo, generando condiciones humanas y seguras para sus pacientes, familia y comunidad, a través de un equipo de trabajo ético y competente, capaz de brindar una atención integral en salud, mediante la implementación de prácticas seguras en sus procesos asistenciales y administrativos para minimizar la ocurrencia de eventos adversos, fomentando la cultura del autocontrol, reporte y la gestión de riesgos en un ambiente de confidencialidad, respeto y confianza, dando cumplimiento a la normatividad vigente.

POLÍTICA DE PREVENCIÓN DEL

CONSUMO DE SUSTANCIAS

PSICOACTIVAS

La E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, se compromete a mantener y mejorar el grado de bienestar laboral de sus trabajadores además de prevenir el consumo de Sustancias Psicoactivas de tal manera que se eviten los problemas que afectan la salud, además de evitar repercusiones negativas en aspectos como la eficiencia, productividad y seguridad en la atención en salud y el bienestar de los funcionarios.

POLÍTICA DE PREVENCIÓN DEL DAÑO

ANTIJURIDICO Y DEFENSA DE LOS

INTERESES LITIGIOSOS

La E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, se compromete con la prevención del daño antijurídico y defensa de los intereses litigiosos de la institución a través de la determinación de las causas de manera que permitan definir los parámetros preventivos y evitar que las actuaciones asistenciales y administrativas pudieren generar hechos u omisiones que afecten los intereses de la entidad.

POLÍTICA DEL SISTEMA DE ADMINISTRACION

DEL RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y

FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO SARLAFT

La política de Prevención y Control del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo - SARLAFT que adopta la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, responde a la necesidad de preservar la confianza y transparencia de los recursos invertidos en el SGSSS, previniendo, detectando y reportando oportuna y eficazmente los eventos de riesgos que podrían amenazar la supervivencia de la entidad.

POLÍTICAS DE TRATAMIENTO DE

DATOS PERSONALES

La E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL DE SANTA ROSA DE CABAL, realiza la recolección, uso, tratamiento de los datos personales, previa autorización otorgada para dicho fin, conforme a lo previsto en el art. 15 de la Constitución Política de Colombia y de la legislación aplicable, dicha responsabilidad hace referencia a la privacidad y protección de los datos personales de los pacientes, familiares y demás personas que acuden a la Institución así como la información de terceros que tengan una relación comercial o jurídica con la misma.

6



Versión: 04


Calidad

POLÍTICA DE ADMINISTRACIÓN DEL

RIESGO

La E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL DE SANTA ROSA DE CABAL se compromete a controlar el riesgo, mediante la aplicación de los controles establecidos, el seguimiento permanente a los mismos y la aplicación oportuna de las acciones programadas en el mapa de riesgos institucional.

POLÍTICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

La ESE Hospital San Vicente de Paúl se compromete a realizar una adecuada gestión de las tecnologías en salud para la atención documentando el proceso de gestión de las mismas, buscando disminuir el riesgo para el paciente, familia, colaborador y el medio ambiente, cumpliendo los requisitos de ley y partes interesadas.

FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO

- Factores técnicos y/o tecnológicos: todas aquellas herramientas que facilitan la automatización de las tareas al interior de los entes productivos.

- Factores humanos: hacen referencia a todas las relaciones que se generan con las partes interesadas a nivel interno y externo (empleados, proveedores y vinculados).

- Factores económicos: involucran todas las estrategias para el manejo de los recursos de forma eficaz y eficiente.

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Definir las acciones que harán parte del programa de Auditoría para el mejoramiento

de la calidad PAMEC

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a. Identificar los procesos institucionales

b. Establecer la correlación existente entre Procesos institucionales y estándares de

Acreditación en Salud

c. Realizar autoevaluación del cumplimiento de estándares de Acreditación, comparando

con la evaluación anterior.

d. Identificar las fortalezas y oportunidades de mejora para cada uno de los estándares

de acreditación

e. Realizar priorización de las oportunidades de mejora identificadas

7



Versión: 04


Calidad

f. Realizar balance de ejecución del PAMEC

g. Identificar los procesos prioritarios acorde con los resultados de la autoevaluación y

priorización de las acciones de mejora.

h. Elaborar plan de mejoramiento acorde con la priorización realizada

i. Determinar los indicadores de resultados frente a los planes de mejoramiento

establecidos

j. Elaborar tablero de control PAMEC

k. Lograr la implementación de procesos de atención seguros

l. Lograr índices de satisfacción del usuario por encima del 90%

m. Contribuir a la mejora del sistema de gestión y a su desempeño

n. Evaluar la compatibilidad y la alineación de los objetivos del Sistema de gestión y los

objetivos globales de la organización.

PORTAFOLIO DE SERVICIOS

8



Versión: 04


Calidad

9



Versión: 04


Calidad

3. ALCANCE

Estos procedimientos aplican a todos los procesos institucionales ya que todos son sujeto de

auditoría para el mejoramiento de la calidad.

4. CONTENIDO

El documento contiene las definiciones y lineamientos básicos de la elaboración de planes de

mejoramiento acordes con el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud y la

NTC- ISO 19011, así como las acciones de auditoría necesarias para la realización del

seguimiento a la ejecución de dichos planes y el logro de sus objetivos.

4.1. LA AUDITORÍA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD

(MARCO LEGAL)

La auditoría se concibe como un componente del sistema obligatorio de garantía de calidad,

al igual que el Sistema Único de Habilitación, el Sistema Único de Acreditación y el sistema

de información a usuarios, sistema en el cual ninguno de los instrumentos tiene más

importancia que el otro, es de recordar que no son absolutos y no son los únicos que existen

para promover la garantía de calidad.

Según el Decreto 780 de 2016, Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario

del Sector Salud y Protección Social

1. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como

prioritarios

10



Versión: 04


Calidad

2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar

previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas

3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las

desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a

mantener las condiciones de mejora realizadas.

La función de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud cumpla

con su razón de ser implica, para la organización, la realización de las siguientes actividades:

• Identificación de problemas de calidad (procesos prioritarios) con base en el seguimiento a

riesgos del sistema único de habilitación, la autoevaluación realizada frente a los estándares

de acreditación, los indicadores y los eventos adversos trazadores del sistema de

información para la calidad.

• Establecimiento de la meta respectiva: definición de la calidad esperada.

• Medición y seguimiento del desempeño de los procesos prioritarios: identificación de la

calidad observada.

• Aplicación y seguimiento de Acciones de Mejoramiento consistentes, tendientes a disminuir

la brecha entre la calidad esperada y la calidad observada.

• Aprendizaje organizacional para actualizar la planeación de la calidad en el proceso de

mejoramiento continuo (Cierre del Ciclo PHVA).

4.2. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORÍA

La norma reglamentaria del sistema obligatorio de garantía de calidad reconoce tres tipos de

acciones de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud.

El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el conjunto de

procedimientos, actividades o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios

definidos por la entidad, que deben realizarse en forma previa a la atención de los usuarios

para garantizar la calidad de la misma.

11



Versión: 04


Calidad

El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO- MEJORA, las cuales se refieren

al conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría, que se deben realizar

durante la prestación de servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios para

garantizar su calidad. Se trata, básicamente, de aquellas acciones de control realizadas en lo

más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el

desempeño de los mismos. Por definición, la aplicación de las acciones de seguimiento en el

día a día son una responsabilidad del nivel de autocontrol, en otras palabras, son acciones

de control principalmente de primer orden.

Esta es la razón por la cual el modelo de auditoría contempla la realización de las llamadas

ACCIONES COYUNTURALES- CORRECTIVAS, definidas como el conjunto de

procedimientos, actividades o mecanismos de auditoría que se deben realizar

retrospectivamente para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no

esperados en los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones

orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su

recurrencia.

4.3. PROCESOS DE AUDITORÍA POR TIPO DE AUDITORÍA

4.3.1. ATENCIÓN AL USUARIO

El sistema obligatorio de garantía de calidad tiene como fundamento el usuario, motivo por el

cual el establecer un mecanismo claro, deliberado y sistemático para evaluar la satisfacción

del cliente con los procesos de atención en salud se convierte en obligatorio del sistema.

Mecanismos que deberán ser no sólo de tipo retrospectivo, como los sistemas de quejas y

reclamos, encuestas y entrevista de satisfacción que tienen como objetivo primordial conocer

la percepción del usuario posterior al recibir el servicio, sino la implementación de aquellos

que permitan conocer las necesidades y expectativas que tienen los usuarios de los servicios

a recibir. Los primeros son mecanismos que permiten implementar acciones de seguimiento

y coyunturales y los segundos acciones preventivas.

Aspectos que podrían ser parte de los procesos de satisfacción de los usuarios son aquellos

relacionados con el acceso, la oportunidad, la seguridad, la eficiencia, la oportunidad, entre

otros.

12



Versión: 04


Calidad

4.4. SEGUIMIENTO A EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES.

La institución debe monitorizar periódicamente la presentación de eventos adversos, para

ello implementará un programa para la vigilancia constante de los eventos mediante la

notificación y evaluación, así como la implementación de acciones de mejora

correspondientes con las fallas en la seguridad identificadas

4.5. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS:

La institución ha implementado el software aportado por el Ministerio de la Protección Social

para el reporte y análisis de eventos adversos

4.6. ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS:

La institución ha adoptado el modelo sugerido por el Ministerio de la Protección Social para el

análisis de eventos adversos teniendo claro que la identificación de la causa Raíz y el

Análisis a Modo de Fallos son las metodologías principales para lograr la identificación de

acciones de mejora frente a ellos.

EL MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS se basa

en el modelo organizacional de accidentes de JAMES REASON

Figura 1. Modelo organizacional de causalidad de incidentes clínicos.

13



Versión: 04


Calidad

De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial

de la organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales y

finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar

conductas inseguras de diversa índole.

Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas.

Estas pueden ser de tipo físico, como las barandas; natural, como la distancia; acción

humana, como las listas de verificación; tecnológico, como los códigos de barras; y control

administrativo, como el entrenamiento y la supervisión.

Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera

Detalladamente y por separado, teniendo en cuenta el siguiente orden:

1. Acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar las

tareas. Las acciones inseguras son acciones u omisiones que tienen al menos el

potencial de causar un accidente o evento adverso.

2. La cultura y procesos organizaciones. Considerar el contexto institucional general y

las circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como

factores contributivos. condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras

relacionadas con carga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experiencia

inadecuados; supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante; cambios

rápidos al interior de la organización; sistemas de comunicación deficientes; mala o

equivocada planeación o programación de turnos; mantenimiento insuficiente de

equipos e instalaciones. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el

desempeño de las personas, precipitar errores y afectar los resultados para el

paciente. A cabeza de los factores contributivos están los del paciente. En cualquier

situación clínica las condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante

sobre el proceso de atención y sus resultados. Otros factores del paciente son su

personalidad, lenguaje, creencias religiosas y problemas psicológicos, todos los

cuales pueden interferir la comunicación adecuada con los prestadores.

14



Versión: 04


Calidad

5. DESARROLLO DE RUTA CRITICA PAMEC

RUTA CRITICA

5.1. DESCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN

NOMBRE: E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL DE SANTA

ROSA DE CABAL

UBICACIÓN: SANTA ROSA DE CABAL

5.2. AUTOEVALUACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Siguiendo la metodología para autoevaluación de estándares de Acreditación del ICONTEC

se designa el siguiente esquema de estructura para los equipos de mejoramiento continuo de

15



Versión: 04


Calidad

la calidad que desarrollan el proceso de preparación para la acreditación, con unos objetivos

específicos

5.3. ESTRUCTURA DE LOS EQUIPOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

1. PRIMER NIVEL

EQUIPOS PRIMARIOS DE MEJORAMIENTO

Objetivo: Implementar y monitorear el cumplimiento de las acciones u oportunidades del plan

de mejoramiento del grupo de estándares correspondiente, aplicables a las áreas o servicios

que representan.

2. SEGUNDO NIVEL

EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN

Objetivo: Planear, gestionar, monitorear y mantener los avances del plan de mejoramiento de

cada Grupo de Estándares, alineados con el Mejoramiento Continuo Institucional

3. TERCER NIVEL

16



Versión: 04


Calidad

EQUIPO DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL:

Objetivo: Planear, implementar, monitorear, comunicar y mantener el mejoramiento sistémico

y continuo de calidad institucional en el marco de los estándares 154, 155, 156, 157 y 158.

Para la realización de la autoevaluación se realizaron reuniones con los equipo analizando el

avance en la implementación de acciones de mejora basados en estándares del Sistema

único de Acreditación en Salud, siguiendo la metodología del Ministerio de la Protección

Social, se realizó comparación del enunciado del estándar con el estado institucional

identificando las fortalezas y oportunidades de mejora y evaluando todos los aspectos

definidos en la guía metodológica ENFOQUE, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS. De

esta autoevaluación se generaron unas oportunidades de mejora.

Autoevaluación del cumplimiento de estándares de Acreditación

Se utilizaron las herramientas definidas por el Ministerio de la Protección Social trasladadas.

Para la realización de los planes de mejoramiento se tomó como base el modelo de plan

entregado por el Ministerio de la Protección Social considerando además las barreras de

mejoramiento y los indicadores de evaluación de la efectividad de las acciones.

5.4. AUDITORÍA DE LA ATENCIÓN AL USUARIO

Las entidades prestadoras de servicios de salud deben identificar y desarrollar mecanismos

eficientes y efectivos para conocer la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios

17



Versión: 04


Calidad

recibidos e implementar acciones de tipo coyuntural y de seguimiento para logar el

mejoramiento o sostenimiento de los resultados esperados.

Los aspectos que pueden evaluarse son: acceso, oportunidad en la prestación del servicio,

trato por el personal asistencial y administrativo de la institución, oportunidad y calidad en la

información recibida por el equipo de salud que es responsable de su atención.

5.5. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS INSTITUCIONALES

Los procesos institucionales se resumen en el cuadro inferior:

PROCESOS

SALUD PÚBLICA

RECUPERACIÓN DE LA SALUD Y REHABILITACIÓN

APOYO DIAGNÓSTICO

SIAU

GESTIÓN RELACIÓN DOCENCIA SERVICIO

DIRECCIONAMIENTO

GESTION GERENCIAL

GESTIÓN ADMINISTRATIVA

GESTIÓN FINANCIERA

GESTIÓN LOGÍSTICA

GESTIÓN DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN

CONTROL INTERNO

ASESORÍA JURÍDICA

REVISORÍA FISCAL

AUDITORÍA

5.6. PRIMER PASO AUTOEVALUACIÓN

Una vez conformados los grupos y realizada la reinducción en la metodología de

autoevaluación del cumplimiento de estándares de Acreditación se procedió a realizar

metodológicamente la evaluación y a consignar la evaluación cualitativa y cuantitativa.

Para la realización de la autoevaluación se realizaron reuniones con el equipo analizando

cada estándar e identificando si este contribuía a los procesos considerados prioritarios y,

siguiendo la metodología del Ministerio de la Protección Social, se identificaron las acciones

requeridas frente al enfoque, implementación y resultados. De esta actividad se generaron

unas oportunidades de mejora.

18



Versión: 04


Calidad

5.7. INDICADORES DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN

La E.S.E. reportará de manera oportuna los indicadores del Sistema de Información

contenidos en la resolución 256 que le son aplicables.

5.8. SEGUNDO PASO: DEFINICIÓN DE PRIORIDADES

Una vez identificadas las oportunidades de mejora se calificó el costo, riesgo y volumen que

implicaría la no ejecución de las acciones de mejora sobre el proceso. De esta manera se

pudo definir las acciones de mejora prioritarias.

5.9. PRIORIZACIÓN DE LOS PROCESOS

Como primer paso se procedió a identificar los procesos institucionales y a elaborar el mapa

de procesos.

Para la asignación de puntaje en cuanto a costo, riesgo y volumen se utilizaron los siguientes

parámetros:

5.10. CATEGORIZACIÓN DE PROCESOS DE ACUERDO AL RESULTADO

CONCEPTO INTERVALO

19



Versión: 04


Calidad

NO PRIORITARIO PARA MEJORAR 25

MEDIANAMENTE PRIORITARIO PARA MEJORAR Entre 26 Y 75

MUY PRIORITARIO PARA MEJORAR 76 a 125

Una vez identificadas las oportunidades de mejora se procedió a identificar qué procesos

institucionales que se mejorarían, de esta manera se identificaron los procesos a mejorar, se

realizó además calificación de priorización en cuanto a los parámetros de costo, riesgo y

volumen. Se pudo concluir que aquellos procesos con mayor cantidad de oportunidades de

mejora priorizadas constituyen los procesos prioritarios para la institución. De esta manera se

definieron los siguientes procesos prioritarios:

GRUPO DE ESTÁNDAR SUA PROCESO QUE MEJORA

CO

ST

O

RIE

SG

O

VO

LU

ME

N

TO

TA

L

Derechos de los pacientes Recuperación de la salud y rehabilitación,

Salud pública, apoyo diagnóstico, SIAU 5 3 3 45

Seguridad del paciente Recuperación de la salud y rehabilitación,


Evaluación de necesidades al ingreso Recuperación de la salud y rehabilitación,


Planeación de la atención Recuperación de la salud y rehabilitación,


20



Versión: 04


Calidad

GRUPO DE ESTÁNDAR SUA PROCESO QUE MEJORA

CO

ST

O

RIE

SG

O

VO

LU

ME

N

TO

TA

L

Proceso de atención Recuperación de la salud y rehabilitación,


Referencia y contrarreferencia Recuperación de la salud y rehabilitación,


Entrega de resultados Recuperación de la salud y rehabilitación,


MEJORAMIENTO

Diseño Gestión gerencial, auditoría, control interno 5 5 5 125

Difusión Gestión gerencial, auditoría, control interno 5 5 5 125

Seguimiento Gestión gerencial, auditoría, control interno 5 5 5 125

5.11. PROCESOS PRIORIZADOS

GRUPO DE ESTÁNDAR SUA PROCESO QUE MEJORA C O S T O

R I E S G O

V O L U M E N

T O T A L

Seguridad del paciente Recuperación de la salud y rehabilitación, Salud pública,

apoyo diagnóstico, SIAU 5 5 5 125

Acceso Recuperación de la salud y rehabilitación, Salud pública,


Registro e ingreso Recuperación de la salud y rehabilitación, Salud pública,


Planeación de la atención Recuperación de la salud y rehabilitación, Salud pública,


Proceso de atención Recuperación de la salud y rehabilitación, Salud pública,


21



Versión: 04


Calidad

MEJORAMIENTO

Diseño Gestión gerencial, auditoría, control interno 5 5 5 125

Difusión Gestión gerencial, auditoría, control interno 5 5 5 125

Seguimiento Gestión gerencial, auditoría, control interno 5 5 5 125

5.12. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Para cada uno de los procesos priorizados la calidad esperada corresponde a lo definido en

los estándares de Acreditación priorizados y que se asocian a los procesos priorizados.

En el cuadro anexo se encuentra en la primera columna el estándar de acreditación que

corresponde a la calidad esperada, el proceso institucional que mejora, el cual corresponde a

los priorizados, las acciones de mejoramiento que se implementarán para lograr la calidad

esperada y los indicadores que medirán el logro de la meta establecida

5.13. DEFINICION DE LOS INDICADORES DE MEDICIÓN DE LA MEJORA

De acuerdo a lo establecido en el plan de mejora, se define que el indicador es el resultado

de la ejecución del plan de mejoramiento.

Para el análisis de datos y definición de las acciones de mejora se seguirá lo definido en el

proceso de medición, análisis y mejora, teniendo en cuenta el resultado del año

inmediatamente anterior.

5.14. PLAN DE MEJORAMIENTO

La metodología definida para la elaboración de los planes de mejoramiento se utilizó el

esquema definido por el Ministerio de Salud

Lo anterior complementado con calidad esperada que corresponde al estándar de

acreditación, el proceso que mejora y el indicador que medirá el logro del objetivo

22



Versión: 04


Calidad

5.15. EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO:

Para realizar seguimiento a la ejecución del PAMEC se llevarán a cabo auditorías al

cumplimiento de los procesos y procedimientos relacionados con las acciones de

mejoramiento y que se encuentran contenidos en ellas de acuerdo a la programación

realizada, además se realizará bimensual de las actividades programadas en el plan de

mejoramiento, resultados que serán analizados y de donde se derivarán nuevas acciones de

mejoramiento.

El responsable del seguimiento estará distribuido de la siguiente manera:

1. Jefe de Calidad

2. Comité de seguridad del paciente

Responsable de la ejecución de las acciones:

Líder de cada proceso

El formato de seguimiento está basado en el control de ejecución de las acciones.

5.16. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Los mecanismos utilizados para lograr el aprendizaje organizacional son:

1- Análisis conjunto de los resultados obtenidos de los indicadores en comités

2- Definición conjunta de las acciones de mejora implementadas

3- Análisis conjunto de los resultados obtenidos de las acciones de mejora

4- Publicación de resultados de indicadores

23



Versión: 04


Calidad

6. ANEXOS

DOCUMENTO DE REFERENCIA

Código Referencia Lugar de Archivo Clasificación

DEC-001 Decreto 780 de 2016 Calidad y

Auditoría

Medio

Magnético

DOC-001

Pautas de auditoría para el mejoramiento

de la calidad – Ministerio de la Protección

Social

Calidad y

Auditoría

Medio

Magnético

DOC-002

Guías Básicas para la Implementación

de las Pautas de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención

en Salud

Calidad y

Auditoría

Medio

Magnético

REGISTROS

Código Referencia Lugar de Archivo Clasificación

Registros varios de los resultados de

las auditorías, herramientas de

auditoría

Medio

Magnético

GLOSARIO

TERMINO DEFINICIÓN

PAMEC Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad

ACCIONES

PREVENTIVAS

Conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoría sobre

los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizarse en

forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la

misma

ACCIONES DE

SEGUIMIENTO

Conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría, que se

deben realizar durante la prestación de servicios, sobre los procesos

definidos como prioritarios para garantizar su calidad.

24



Versión: 04


Calidad

TERMINO DEFINICIÓN

ACCIONES

COYUNTURALES

Conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoría que se

deben realizar retrospectivamente para detectar, informar y analizar la

ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de atención en

salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución

inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia

NOTAS DE CAMBIO

Versión Fecha de

Actualización Descripción del cambio

1 2009 Elaboración del Documento

2 2013 Revisión general del documento sin cambios substanciales

3 2014 Actualización de metodología de priorización de procesos y

autoevaluación con estándares de Resolución 123

4 Julio de 2014 Actualización de procesos prioritarios con nuevo mapa de procesos

institucional

5 Abril de 2016 Actualización de tabla de calificación de priorización con calificación de

1 a 5 con máximo de 125.

5 Enero 2017 Revisión general del documento sin cambios substanciales

6 08/02/2019 Actualización de metodología de análisis de eventos adversos y

conformación de equipos por niveles

7 28/04/2020

Se incluyeron datos de ubicación, plataforma estratégicapolíticas

institucionales, relación de servicios habilitados, actualización de

priorización procesos y acciones de mejora.

25



Versión: 04


Calidad

CONTROL DE EMISIÓN

Elaboró Revisó Aprobó

Nombre Diana Lucero Blandón

Arenas

Diana Lucero Blandón

Arenas

Javier de Jesús Cárdenas

Pérez

Cargo Jefe de Calidad Jefe de Calidad Gerente

Firma

Fecha 28/04/2020 28/04/2020 28/04/2020

MANUAL PARA EL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL …

Documents

Transcript of MANUAL PARA EL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL …